Résection hystéroscopique des myomes sous muqueux :résultats à long terme

Article original

Ann Chir 2001 ; 126 : 58-64 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394400004582/FLA

Résection hystéroscopique des myomes sous muqueux : résultats à long terme H. Fernandez*, O. Kadoch, S. Capella-Allouc, A. Gervaise, S. Taylor, R. Frydman Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France

RE´SUME´ But de l’étude : Évaluer les résultats du traitement hystéroscopique des myomes sous muqueux. Patientes et méthode : Entre janvier 1990 et décembre 1996, 200 patientes ont eu une résection hystéroscopique de 289 fibromes. Les indications étaient : ménométrorragies (n = 159), métrorragies postménopausiques (n = 22), cause unique d’infertilité (n = 19). Chez seize patientes, infertilité et ménométrorragies étaient associées. Résultats : La durée moyenne du suivi postopératoire a été de 33,4 mois (± 19,2). Vingt-trois patientes ont été perdues de vue. En raison du volume des myomes, 35 patientes ont eu une résection en deux ou trois temps, et 241 électrorésections ont été pratiquées. Douze complications ont été observées (5 %). Aucune d’entre elles n’a entraîné une réintervention, un séjour en réanimation ou un décès. Les ménométrorragies ont été contrôlées dans 74 % des cas. Le taux de récidives hémorragiques a été de 16,5 % et le taux de reprises chirurgicales de 13,6 %. Les facteurs prédictifs d’échecs étaient la taille du myome supérieure à 5 cm, le nombre de myomes intracavitaires supérieur à 3, le caractère polymyomateux de l’utérus, l’hystérométrie supérieure à 12 cm et les myomes de type II. Huit des 35 patientes infertiles ont obtenu une grossesse avec un taux de naissances de 2 sur 35 (5,8 %). Conclusion : La résection hystéroscopique des myomes sous muqueux est une technique sûre, efficace et reproductible dans le traitement des ménométrorragies. Les myomes à large composante intramurale type II et les myomes volumineux constituent les limites de la technique endoscopique. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS ménométrorragies / métrorragies postménopausiques / myome sous muqueux / résection hystéroscopique / stérilité

Reçu le 21 septembre 2000 ; accepté le 4 novembre 2000. * Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (H. Fernandez).

ABSTRACT Transcervical hysteroscopic resection of submucous leiomyomas: long-term results. Study aim: to evaluate the follow-up after operative hysteroscopic resection of submucous leiomyomas. Patients and methods: Between January 1990 and December 1996, 200 patients underwent operative hysteroscopic resection of 289 uterine leiomyomas. Indications were: menometrorrhagia (n = 159), postmenopausal metrorrhagia (n = 22), infertility (n = 19) as sole etiology. Sixteen patients had infertility and menometrorrhagia. Results: The mean follow-up was 33.4 ± 19.2 months. Twenty-three patients were lost to follow-up. Due to the large size of the leiomyomas, 35 patients had 2 or 3 resections and a total of 241 hysteroscopic resections were performed. Twelve complications (5%) occurred without death or need for intensive care. An improvement of clinical symptoms was observed in 74% of patients. The predictive factors of failure were: size (> 5 cm), number of intracavitary leiomyomas (> 3), hysterometry (> 12 cm), intramural myoma class 2 and association of leiomyomas. Eight of the 35 infertile patients subsequently became pregnant, but with only two live births (5.8%). Conclusion: Hysteroscopic myomectomy appears to be safe, effective and reproducible for the treatment of menstrual disorders. Intramural class 2 and larger leiomyomas constitute the limits of the endoscopic technique. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS hysteroscopic resection / infertility / menometrorrhagia/ postmenopausal metrorrhagia / submucous leiomyomas

Vingt pour cent des femmes en âge de procréer ont des fibromes utérins. La physiopathologie des fibromes utérins ou léiomyomes reste encore mal connue, mais plusieurs équipes ont montré que du fait de leur origine monoclonale, chaque fibrome se développait de manière indépendante.

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Myomectomie hystéroscopique

Les myomes sous muqueux se caractérisent chacun par leur taille, leur consistance et leur position par rapport au myomètre. C’est la position du plus grand diamètre transverse du myome par rapport au myomètre qui permet de les classer en trois familles. Les myomes sous muqueux, suivant la classification de Donnez et al., sont soit intracavitaires, soit intramuraux type ou classe 1 à plus grand diamètre intracavitaire, soit intramuraux type ou classe 2 à plus grand diamètre dans le myomètre [1]. Ces myomes sous muqueux peuvent être uniques ou multiples. Les fibromes sous muqueux ne peuvent être traités que chirurgicalement lorsqu’ils sont symptomatiques. En l’absence de symptomatologie clinique, excepté en cas d’infertilité imputée à la localisation sous muqueuse du fibrome, il n’existe pas d’indication opératoire. La résection hystéroscopique des fibromes sous muqueux décrite par Neuwirth et Amin en 1976 [2], a permis de réduire la morbidité, la durée d’hospitalisation, les coûts de prise en charge thérapeutique avec un taux de succès fonctionnels variant de 67 à 98 % pour les troubles hémorragiques [3-8] et de 21 à 60 % pour l’infertilité [9-16]. Le but de cette étude rétrospective était d’évaluer les résultats du traitement hystéroscopique des myomes sous muqueux chez des patientes opérées pour des troubles hémorragiques du cycle, avant ou après la ménopause, ou pour infertilité. PATIENTES ET MÉTHODES Deux cents patientes ont eu une résection hystéroscopique de fibromes de janvier 1990 à décembre 1996. Deux cent quatre-vingt-neuf fibromes ont été traités, soit 1,44 fibrome par patiente (extrêmes : 1–5). Dans les deux tiers des cas, le fibrome était unique. L’indication thérapeutique reposait sur les troubles hémorragiques du cycle chez 159 patientes (79,5 %) ayant soit des ménorragies (n = 25), soit des métrorragies (n = 58), soit des ménométrorragies (n = 76). Dans 17 cas (8,5 %) il existait une anémie inférieure à 8 g d’hémoglobine. Vingt-deux patientes avaient des métrorragies postménopausiques (11 %) survenant dans 14 cas au cours d’un traitement hormonal substitutif. Trente cinq patientes avaient une stérilité primaire (n = 10) ou secondaire (n = 25) ; parmi

Tableau I. Nombre de facteurs de stérilité associés.

Myome isolé 1 facteur 2 facteurs 3 facteurs Total

Nombre de cas

%

8 16 10 1 35

22,8 45,6 28,6 3 100

celles-ci, 19 avaient un fibrome comme cause unique d’infertilité, et chez 16 femmes la stérilité était associée à des troubles hémorragiques du cycle. Pour chaque patiente infertile, il a été pratiqué un dosage hormonal au 3e jour du cycle (FSH, LH, œstradiol), une hystérosalpingographie dans le but d’analyser la perméabilité tubaire, et un spermogramme. L’infertilité chez ces patientes était le plus souvent multifactorielle (tableau I). Une seule fois, un fibrome sous muqueux intracavitaire a été trouvé au décours d’un examen pour fausse-couche tardive. L’examen préopératoire de ces patientes comportait systématiquement une échographie pelvienne, une hystéroscopie diagnostique pratiquée en consultation au CO2 ou au sérum physiologique (cette dernière technique a été préférée lorsque la patiente était vue avec des ménométrorragies). Le volume utérin a été évalué par le produit de la longueur, de la largeur, de l’épaisseur et de π/6. Seules les patientes ayant une infertilité associée ont eu une hystérosalpingographie. Le nombre de fibromes par patiente et leur localisation dans la paroi utérine et dans la cavité sont rapportés dans les figures 1 et 2. La taille moyenne des myomes était de 29 mm ± 12,5 (extrêmes : 5–70) avec dans six cas un myome supérieur à 5 cm (tableau II). Matériel Le résectoscope utilisé avait un diamètre de 9 mm et une optique Fore-Oblique de 12° (Karl Storz Gmbh & co Tuttlingen, Allemagne). La cavité utérine était distendue avec une solution de glycine à 1,5 % (Uro 3 000 Glycocolle 1,5 % Laboratoires Aguettant). Un système d’irrigation automatique type Hysteromat à pression et débit variables assurait une régulation de la pression intra-utérine qui ne devait pas dépasser 80 à 100 mm de mercure avec un débit maximal de 250 mL/min. Le volume des entrées et des sorties

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H. Fernandez et al.

Tableau II. Répartition de la taille des fibromes. Taille < 3 cm 3–5 cm > 5 cm

Figure 1. Nombre de fibromes sous muqueux par patiente. Fibrome unique : 66,5 % des cas, utérus polymyomateux : 26,5 % des cas (> 4).

était calculé et un bilan négatif de plus de 1000 mL faisait interrompre immédiatement l’intervention. L’anse électrique utilisait un courant monopolaire et avait un diamètre de 4 mm. Technique opératoire L’intervention a été pratiquée sous anesthésie générale dans 97 % des cas et dans 3 % des cas sous anesthésie locorégionale. Une antibioprophylaxie a été systématiquement réalisée lors de l’induction anesthésique dans le but de prévenir le risque d’endométrite, avec l’association acide clavulanique–amoxicilline, deux grammes en perfusion.

Nombre de cas

%

126 40 34

63 20 17

Les temps successifs de la résection ont été la dilatation cervicale avec les bougies de Hegar jusqu’au diamètre 10, l’introduction du résecteur, l’inspection de la cavité et la résection du ou des myomes. Les copeaux étaient retirés à l’aide de l’anse de résection sous contrôle de la vue. Afin de limiter les complications, la résection était pratiquée sous contrôle visuel endoscopique permanent et la durée de l’intervention limitée habituellement à 45 minutes. La résection complète d’un volumineux myome ou d’un myome de classe II profondément enchâssé dans le muscle était parfois impossible en un seul temps opératoire et des résections en deux voire trois temps pouvaient être indiquées. Un traitement préopératoire a été instauré par agonistes de la LHRH dans 26 cas (13 %), d’une durée de deux mois. Les indications exclusives étaient l’existence d’un myome supérieur à 4 cm et/ou de deux ou plusieurs myomes intracavitaires. Les patientes stériles ont eu systématiquement une hystéroscopie deux mois après l’intervention, dans le but de dépister d’éventuelles synéchies postopératoires. Les autres hystéroscopies postopératoires ont été réalisées en cas de myomes résiduels en vue d’un deuxième temps opératoire.

Figure 2. Localisation des myomes.

Myomectomie hystéroscopique

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Le suivi a été assumé soit par l’étude du dossier chez les patientes régulièrement revues dans notre centre, soit par convocation, soit par contact téléphonique. RÉSULTATS La durée moyenne du suivi médical des patientes a été de 33,4 mois ± 19,2. Vingt-trois patientes ont été perdues de vue (11,5 %) et leur répartition est homogène en fonction des indications : 16 patientes avaient des troubles du cycle hémorragique, six étaient infertiles et une avait des métrorragies postménopausiques. L’âge moyen des 177 patientes suivies était de 42,2 ± 7,4 (extrêmes : 22–64). Le temps opératoire moyen a été de 41 minutes ± 17 (extrêmes : 10–65 min) avec une consommation moyenne de Glycocolle de 3,9 L ± 1,1 L. Aucune intervention n’a dû être interrompue en raison d’un déficit dans la surveillance des entrées et des sorties de Glycocolle. Quatre vingt-dix sept pour cent des patientes ont été traitées en hospitalisation ambulatoire stricte (moins de 12 heures). Toutes les hospitalisations supérieures à 12 heures étaient liées, soit à une complication, soit à l’existence d’un geste associé (cœlioscopie pour infertilité ou ligature des trompes). Chez les 143 patientes suivies pour un trouble du cycle hémorragique, une récidive a été observée dans 29 cas (20 %) (figure 3). La prise en charge ultérieure de ces échecs a été, pour six patientes la prescription d’un traitement progestatif, pour huit patientes une résection hystéroscopique itérative d’un myome, pour quatre patientes une myomectomie par voie abdominale et pour 11 une hystérectomie vaginale. Cent quinze patientes, soit 80 % de la population suivie, ont eu une normalisation de leurs règles ou une disparition de leurs troubles. Si l’on admet que les patientes perdues de vue sont toutes en échec thérapeutique, 72,3 % de la population initiale aurait un résultat favorable. L’analyse a montré comme facteurs d’échecs la taille du myome sous muqueux avec 94 % de succès fonctionnels lorsque le myome mesurait moins de 3 cm et 44 % lorsqu’il mesurait plus de 5 cm (figure 4). Le succès fonctionnel était de 88 % pour un seul myome, inférieur à 50 % à partir de quatre myomes et de 0 % pour cinq myomes (figures 5 et 6). Le succès fonctionnel était de 89 % pour les myomes

Figure 3. Résultat fonctionnel exprimé suivant le modèle d’une courbe de survie.

purement intracavitaires et de 76 % pour les myomes de classe 2. Les autres facteurs d’échecs étaient l’existence d’une hystérométrie supérieure à 120 mm et le caractère polymyomateux de l’utérus (avec plus de quatre fibromes à l’échographie). Dans la population des métrorragies postménopausiques, deux patientes ont été perdues de vue, soit 9 %, une patiente a eu une récidive hémorragique traitée par hystérectomie et 19 sur 22, soit 86 % de la population totale et 90 % de la population suivie, ont été guéries. Dans 60 % des cas, un traitement hormonal substitutif a été poursuivi sans autre trouble. Dans la population des femmes infertiles, 6 sur 35 ont été perdues de vue (17,1 %), 8 sur 28 (28 %) ont obtenu un total de dix grossesses mais seulement deux de ces grossesses sont arrivées à terme, soit un taux de naissances de 6 %. Les autres grossesses ont été cinq fausse-couches spontanées, deux grossesses extra-utérines et une interruption thérapeutique pour

Figure 4. Succès fonctionnel en fonction de la taille du myome.

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H. Fernandez et al.

Figure 5. Succès fonctionnel en fonction du nombre de myomes endocavitaires.

un syndrome polymalformatif. Les grossesses ont été obtenues sept fois sur dix par une assistance médicale à la procréation. Le contrôle hystéroscopique réalisé deux mois après l’intervention, a été pratiqué 85 fois soit chez les patientes traitées pour infertilité, chez les femmes jeunes susceptibles de procréer ultérieurement (n = 58), en raison de résection volontairement incomplète (n = 27). Huit synéchies muqueuses (9,4 %) ont été observées et toutes ont été effondrées par l’extrémité biseautée de l’hystéroscope diagnostique ; l’hystéroscopie a été pratiquée systématiquement dans ces circonstances à l’aide d’un hystéroscope rigide de 2,9 mm ou de 4,5 mm au début de la série. Trente-cinq patientes ont eu deux ou trois résections pour parvenir à une récupération ad integrum d’une cavité utérine normale. L’analyse systématique des copeaux a permis de trouver chez 59 patientes (29,5 %) des lésions associées : hyperplasie endométriale (n = 36) et polypes (n = 23).

Parmi les 241 résections pratiquées, 12 complications ont été observées (5 %). Quatre complications métaboliques ont été observées et, dans les quatre cas, la durée opératoire était de 60 ou 65 minutes pour des fibromes respectivement de 40, 40, 50 et 60 mm. Ces passages intravasculaires de Glycocolle ont tous été asymptomatiques et diagnostiqués par la réalisation d’un ionogramme sanguin qui est systématique lorsque le temps opératoire est supérieur à 45 minutes. L’hyponatrémie a toujours été supérieure à 125 mmol/L. Cette hyponatrémie s’est corrigée spontanément. Deux patientes chez lesquelles ces troubles ont disparu en moins de six heures, sont sorties le soir même de l’intervention, et deux sont sorties le lendemain. Trois perforations ont été observées, dont une lors de la dilatation cervicale. La patiente a été réopérée deux mois après sans autre complication. Dans deux cas la perforation a eu lieu lors de l’exérèse des copeaux par l’extrémité de l’anse utilisée sans courant électrique à ce moment. L’intervention a alors été arrêtée. Aucun contrôle cœlioscopique n’a été pratiqué dans cette indication car l’électricité n’était pas utilisée au moment de cette perforation. Une patiente sur les trois est restée hospitalisée la nuit même. Toutes les patientes ont eu une antibiothérapie durant une semaine. Deux patientes ont eu une endométrite huit jours après l’intervention. Une a été traitée en ambulatoire par une antibiothérapie per os. Deux complications anesthésiques ont été observées à type de bronchospasme rapidement résolutif lors de l’induction de l’anesthésie, et un trouble de la repolarisation résolutif. Une de ces patientes est restée le soir même. Une patiente a eu une hémorragie peropératoire ayant nécessité la transfusion de trois culots globulaires. Il s’agissait d’un myome pédiculé de 6 cm de diamètre, et lors de la section du pédicule, celui-ci s’est rétracté, ce qui a rendu l’hémostase difficile. Cette patiente est restée hospitalisée pendant trois jours. Aucun accident électrique n’a été observé dans cette série. DISCUSSION

Figure 6. Succès fonctionnel en fonction de la composante interstitielle du myome.

Ces résultats semblent comparables à ceux de Derman et al. [17], de Hart et al. [18] qui rapportent 80 % de succès avec un suivi de huit ans. Le tableau III groupe les principales séries qui ont un taux de succès de 75 à 88 % avec un recul moyen de huit mois à huit ans [1, 3-8, 13, 17, 19, 20]. Hallez

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Myomectomie hystéroscopique

Tableau III. Ménométrorragies et traitement hystéroscopique des myomes sous muqueux (principales séries). Nb de Patientes

Taille (cm)

Localisation SM*-IP*

Agoniste LHRH(A) Danazol(D)

Technique

Succès fonctionnel /succès anatomique

Récidives

Baggish et al. [3]

23

3

IP

D

80 %

?

?

?

Barbot et al. [4]

825

1à6

SM + IP

A si T > 4 cm

90 % // 82,3 %

4,9 %

8 à 84

5%

Corson et al. [5] Cravello et al. [6]

92 239

NP 0,5 à 6

NP SM + IP

8 à 17 30 (6-67)

17,4 % 16,3 %

108 376

NP <5

NP SM + IP

81 % // ? 81 % // 61,7 % 76 % // ? 94 % // 94 %

12 % 11,2 %

Derman et al. [17] Donnez et al. [1]

24,5 % 6,2 %

53 24

15,9 % ?

Hallez et al. [7]

274

1 à 6,5

SM + IP

A ou D A si T > 4 cm Non A si T > 4 cm ou D Non

Résection Laser Nd Yag Résection Laser Nd Yag Résection Résection

1,9 %

60

5,8 %

Loffer et al. [13] Mergui et al. [19]

43 111

> 1,5 1à5

SM SM + IP

A ou D A

Résection Résection

0 % à 1 an 0%

12 à 48 11

28,8 % 14,1 %

52 51

3,2 (1–9,5) NP

NP SM + IP

A Non

Ciseaux Résection

8% 6%

? 27,4 %

200

3 (1–7)

SM + IP

A si T > 4 cm

Résection

>3 20 (1034) 33

Valle et al. [20] Wamsteker et al. [8] Série personnelle

Résection Laser Nd Yag Résection

76,5 % // 76,5 % 93 % // ? 80 % // 64,8 % 80 % // ? 94 % // 90 % 74 %

16,50 %

Suivi Traitement (en mois) chirurgical complémentaire

13,60 %

NP : non précisé ; SM : sous muqueuse ; IP : interstitielle prédominante.

rapporte un taux d’échecs de 12 % à 36 mois et de 33 % à 84 mois [7]. Il n’existe pas de consensus sur l’influence de la taille des fibromes traités et beaucoup de séries ne la rapportent pas [17, 21]. Cependant, contrairement à ceux de Hart et al., nos résultats semblent altérés quand le diamètre du myome est supérieur à 5 cm [18]. La position des fibromes dans la cavité semble également un élément important puisque la composante intramurale rendant l’intervention techniquement plus difficile, altère les résultats. Dans cette situation il est fréquent de pratiquer une résection en deux temps, ce qui a été réalisé dans notre série chez 35 patientes, et surtout au début de notre expérience. Ces résultats sont concordants avec l’étude de Wansteker et al. qui montrent que dans les fibromes de classe 2, le recours à deux interventions est fréquent [8]. L’analyse des résultats fonctionnels selon une courbe de survie offre deux éléments de réflexion. D’une part, il existe un infléchissement de la courbe dans les six premiers mois en rapport probable avec de mauvaises indications du traitement hystéroscopique, surtout en cas d’utérus polymyomateux.

D’autre part, après 48 mois de suivi médical, on peut remarquer une horizontalisation de la courbe qui témoigne d’une guérison probable après ce délai. Notre option thérapeutique a toujours été de proposer aux patientes le traitement le plus conservateur possible et ce choix repose sur trois arguments : faible morbidité postopératoire de la résection endoutérine en comparaison avec celle de l’hystérectomie [22], prise en charge ambulatoire quasi systématique avec une convalescence courte et rapport coût/efficacité en faveur de la résection de fibrome comparée à l’hystérectomie. Le résultat anatomique évalué à deux mois montre cependant un taux de synéchies de l’ordre de 10 %. Ces synéchies apparaissent de stade I dans la classification de l’European Society of Human Reproduction. Pour ce risque de synéchies chez les patientes traitées pour infertilité, ou chez des patientes jeunes qui auront ultérieurement des enfants, il est probablement indiqué de proposer systématiquement à deux ou trois mois un contrôle hystéroscopique de manière à effondrer ces synéchies. Aucun traitement après la résection n’a montré un avantage quelconque pour prévenir ces synéchies.

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H. Fernandez et al.

La découverte de myomes sous muqueux symptomatiques chez des patientes ménopausées est une situation qui est loin d’être exceptionnelle. La conservation de l’utérus est discutable d’autant qu’une hystérectomie par voie vaginale peut être proposée d’emblée. Toutefois la morbidité de l’hystérectomie apparaît supérieure à celle de la chirurgie hystéroscopique et la résection hystéroscopique des myomes sous muqueux chez ces patientes semble donner des résultats satisfaisants avec la possibilité de poursuivre un traitement hormonal substitutif. Quand la myomectomie a été indiquée pour infertilité, les résultats dans notre série apparaissent de qualité médiocre. Ceci est en grande partie dû à l’âge des patientes dans cette série (37 ans ± 4,6) et au nombre fréquent de facteurs d’infertilité associés qui ont amené à proposer dans la majorité des cas, une assistance médicale à la procréation. Même si le lien entre myome et infertilité est discutable, la plupart des études actuelles sont en faveur de ce lien et la résection est indiquée. CONCLUSION Depuis l’apport de l’échographie pelvienne et vaginale et la réalisation d’hystéroscopies diagnostiques, la découverte de fibromes sous muqueux est devenue plus fréquente. La résection hystéroscopique de ces fibromes est une technique sûre et efficace ; en cas de fibrome unique ayant jusqu’à 3 cm de diamètre de siège intracavitaire ou de classe 1, le taux de succès à long terme est supérieur à 90 %. RE´ FE´ RENCES 1 Donnez J, Polet R, Smets M, Bassil S, Nisolle M. Hysterocopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 1995 ; 7 : 311-6. 2 Neuwith RS, Amin HK. Excision of submucus with hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol 1976 ; 126 : 95-9. 3 Baggish MS, Sze EHM, Morgan G. Hysteroscopic treatment of symptomatic submucous myomata uterine with the Nd YAG Laser. J Gynecol Surg 1989 ; 15 : 27-30. 4 Barbot J, Parent B. Échecs et/ou récidives après myomectomie par voie hystéroscopique. In : Dubuisson JB, Ed. Les fibromes utérins. Paris : Éditions Arnette ; 1994. p. 67-75.

5 Corson PG, Brooks MJ. Resectoscopic myomectomy. Fertil Steril 1991 ; 55 : 1041-4. 6 Cravello L, d’Ercole CL, Azoulay P, Boubli L, Blanc B. Le traitement hystéroscopique des fibromes utérins. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 : 374-80. 7 Hallez JP. Single-stage total hysteroscopic myomectomies : indications, techniques, and results. Fertil Steril 1995 ; 63 : 703-8. 8 Wamsteker K, Emanuel H, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding : results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993 ; 82 : 736-40. 9 Seoud MA, Patterson R, Muasher SJ, Coddington CC. Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization performance. J Assist Reprod Genet 1992 ; 9 : 217-21. 10 Narayan R, Rajat, Goswamy K. Treatment of submucous fibroids and outcome of assisted conception. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994 ; 1 : 307-11. 11 Ramzy AM, Saltar M, Amin Y, Mansour RT, Serour GI, Aboulgher MA. Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum Reprod 1998 ; 13 : 198-202. 12 Stovall DW, Parrish SB, Van Voorhis BJ, Kahn SJ, Sparks AET, Syrop CH. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles : results of a matched follow-up study. Hum Reprod 1998 ; 13 : 192-7. 13 Eldar-Geva T, Meagher S, Healy DL, MacLachlan V, Breheny S, Wood C. Effects of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil Steril 1998 ; 70 : 687-91. 14 Bulletti C, De Ziegler D, Polli V, Flamigni C. The role of leiomyomas in infertility. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999 ; 6 : 441-5. 15 Verasteh NN, Neuwirth FS, Levin B, Keltz MD. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 168-71. 16 Bernard G, Darai E, Poncelet C, Benifla JL, Madelenat P. Fertility after hysteroscopic myomectomy : effect of intramural fibroids associated. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 1 : 85-90. 17 Derman-Rehnstrom J, Neuwirth RS. The long-term effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia and leiomyomas. Obstet Gynecol 1991 ; 77 : 591-4. 18 Hart R, Molnar BG, Magos A. Long-term follow-up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynecol 1999 ; 106 : 700-5. 19 Mergui JL, Renolleau C, Perrot N, Salat-Baroux J. Traitement des fibromes par voie hystéroscopique. Réferences en gynécologie obstétrique 1994 ; 2 : 173-86. 20 Valle RF. Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas. J Gynecol Surg 1990 ; 6 : 89-96. 21 Loffer FD. Removal of large symptomatic intrauterine growths by the hysteroscopic resectoscope. Obstet Gynecol 1990 ; 76 : 836-40. 22 Sculpher, Bryan S, Dwyer N. An economic evaluation of transcervical endometrial resection versus abdominal hysterectomy for the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynecol 1993 ; 100 : 242-54.