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Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles
Modele + JGYN-1243; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles Fertility after hysteroscopic resection of submucosal myoma in infertile women N. Ahdad-Yata a, H. Fernandez a,b,c, A. Nazac a,d, M. Lesavre a,c, A.-G. Pourcelot a, P. Capmas a,b,c,∗ a
Service de gynécologie obstétrique, hôpital Bicêtre, GHU Sud, AP—HP, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France b U1018 CESP-Inserm, Centre de recherché en épidémiologie et santé des populations, 82, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France c Faculté de médecine, université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France d Laboratoire de physique des interfaces et des couches minces, école polytechnique, 91128 Palaiseau, France Rec ¸u le 30 juillet 2014 ; avis du comité de lecture le 12 juin 2015 ; définitivement accepté le 18 juin 2015
MOTS CLÉS Fertilité ; Myomectomie hystéroscopique ; Myome sous-muqueux
Résumé Introduction. — Les myomes sont des tumeurs bénignes fréquentes qui peuvent avoir une influence négative sur la fertilité des patientes. Cinq à 10 % des infertilités sont associées à la présence de myomes et dans 1 à 3 % des cas, le myome est la seule cause d’infertilité retrouvée. Même si l’impact général de la myomectomie chez les patientes infertiles avec utérus myomateux est source de controverses, la myomectomie par hystéroscopie pour les myomes de type 0, 1 et 2 a montré un bénéfice évident. L’objectif de cette étude est d’évaluer la fertilité de patientes infertiles âgées de moins de 46 ans avec désir de grossesse, après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux. Patientes et méthodes. — C’est une étude rétrospective unicentrique réalisée dans le service de gynécologie d’un centre hospitalo-universitaire. Toutes les patientes infertiles ayant bénéficié d’une résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux entre mars 2009 et mai 2013 ont
∗ Auteur correspondant. Service de gynécologie obstétrique, hôpital Bicêtre, 78, avenue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (P. Capmas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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N. Ahdad-Yata et al. été incluses. Dans le but d’évaluer leur fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux, un questionnaire téléphonique et postal a été réalisé afin d’évaluer le taux de grossesse et leurs issues, le mode d’obtention de la grossesse et le délai entre la conception et la résection des myomes. Résultats. — Soixante et onze patientes avec désir de grossesse de plus d’un an ont eu une résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux. Après un suivi moyen de 28,7 mois, le taux de grossesse est de 33,8 % composé de 50 % de naissances vivantes, 41,6 % de fausses couches spontanées et 8,4 % de fausses couches tardives. Le délai moyen entre la résection de myomes et la conception est de 9,9 mois. Les grossesses étaient obtenues après une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA) chez 6 patientes (25 % des grossesses obtenues). Conclusion. — Cette étude rapporte une série de résections hysteroscopiques de myomes sousmuqueux chez des patientes infertiles avec un taux de grossesse de 33,8 % après traitement. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Fertility; Hysteroscopic myomectomy; Submucosal myoma
Summary Objectives. — Myoma is the most frequent benign uterine tumor and might have a negative impact on fertility. In 5 to 10% of cases, infertility is associated with myoma and in 1 to 3% myoma is the only infertility factor. Even if effect of myomectomy on fertility is controversial, benefit of hysteroscopic myomectomy for submucosal myoma on fertility has already been shown. The aim of this study is to evaluate fertility of infertile women less than 46 years old after hysteroscopic resection of submucosal myoma. Material and methods. — This retrospective unicentric study took place in the gynecologic unit of a teaching hospital. All infertile women with a hysteroscopic myomectomy for submucosal myoma between March 2009 and May 2013 were included. A phone questionnaire was conducted to evaluate pregnancy rate, eventual medical assistance, time between submucisal resection and pregnancy and issue of pregnancies. Results. — Seventy-one infertile women with a hysteroscopic resection of submucosal myoma were included. Pregnancy rate was 33.8% with 50% of live births, 41.6% of miscarriages and 8.4% of late fetal losses with a mean follow-up of 28.7 months. Mean time between hysteroscopic resection and pregnancy was 9.9 months. A medical assistance was necessary for 6 women (25% of pregnancy). Conclusion. — This study reports hysteroscopic resection of submucosal myoma for infertile women. The rate of pregnancy after treatment is 33.8%. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les myomes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes, leur incidence dans la population des femmes en âge de procréer est estimée entre 20 et 50 % [1]. Cette incidence augmente avec l’âge et varie en fonction des ethnies. Comme l’âge à la première grossesse est en augmentation depuis plusieurs années, les myomes sont plus fréquents dans la population de femmes avec désir de grossesse. Des myomes sont retrouvés chez 5 à 10 % des patientes infertiles, ils ne sont cependant considérés comme unique facteur d’infertilité que dans 1 à 3 % des cas [2,3]. Une association entre infertilité et présence de myomes a été démontrée. Les modifications anatomiques et physiologiques induites par la présence de myomes sont susceptibles de retentir sur la fertilité. Notamment la diminution de la contractilité utérine induite par les myomes pourrait perturber l’ascension des spermatozoïdes, le transfert et la nidation de l’ovocyte fécondé [4]. L’altération de la muqueuse utérine induite par des phénomènes mécaniques et hormonaux pourrait elle aussi gêner l’implantation
embryonnaire [5]. Enfin, les anomalies de la vascularisation utérine (ectasies veineuses qui peuvent intervenir en gênant le retour veineux [6,7], l’obstruction cornuale) [8] et un environnement hyperestrogénique pourraient également provoquer des cycles anovulatoires [2]. Les myomes doivent être définis précisément par leur localisation, leur taille et leur type (classification FIGO, Fig. 1). L’impact de la myomectomie sur la fertilité dépend de la localisation du myome. En effet, les myomes de type 6 et 7 (sous-séreux) n’ont que peu d’influence sur la fertilité et la myomectomie n’est pas indiquée dans ces situations [9]. Pour les myomes de type 3 à 5, l’association avec l’infertilité est démontrée sans que la myomectomie n’ait fait la preuve de son efficacité pour les myomes de moins de 5 cm. En revanche, pour les myomes de type 0, 1 et 2 (sous-muqueux), la myomectomie par hystéroscopie semble bénéfique pour la fertilité [9,10]. Selon les recommandations franc ¸aises de 2011, une résection hystéroscopique complète des myomes sous-muqueux même asymptomatiques est recommandée chez les patientes ayant un désir de grossesse [11].
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux
Figure 1 Classification des myomes sous-muqueux (FIGO 2011). Myoma classification.
L’objectif de cette étude est l’évaluation de la fertilité chez des patientes infertiles âgées de moins de 46 ans, porteuses de myomes de type 0, 1 et 2, après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux.
Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective unicentrique réalisée entre mars 2009 et mai 2013 dans le service de gynécologie d’un hôpital universitaire. L’étude a été validée par le Comité d’éthique de la recherche en obstétrique et gynécologique (CEROG 2013-GYN1202). Les patientes incluables ont été retrouvées grâce au logiciel de codage d’une part (ARCCAM) et au logiciel de programmation opératoire (IPOP) d’autre part. Les données des patientes ont ensuite été recueillies dans les dossiers médicaux informatisés (DIAM) et papier et complétées par un questionnaire téléphonique. Le questionnaire a été envoyé par courrier pour les patientes non joignables par téléphone pour diminuer le nombre de perdues de vue. Toutes les patientes avec désir de grossesse de plus d’un an et âgées de moins de 46 ans ont été incluses dans l’étude. Le bilan préopératoire comportait une échographie endovaginale et sus-pubienne souvent complétée par une
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hystéroscopie. La fertilité des couples n’a pas été évaluée pour l’ensemble des couples en préopératoire. Pour les couples ayant réalisé l’ensemble du bilan d’infertilité, il était composé de dosages hormonaux, d’un compte folliculaire pour évaluer la réserve ovarienne, d’une hystérosalpingographie pour évaluer la perméabilité tubaire et d’un spermogramme pour le conjoint. Un traitement préopératoire par agonistes de la GnRH a parfois été réalisé en cas de myomes de plus de 3 cm et/ou d’existence de deux ou plusieurs myomes intracavitaires. L’intervention a été réalisée en ambulatoire, sous anesthésie générale, avec un hystéroscope rigide, d’angle de for-obliquité de 30◦ et un diamètre de 9 mm. L’énergie bipolaire a été utilisée dans la majorité des cas. Pour certaines patientes, le courant monopolaire a été utilisé dans le cadre d’une étude clinique. Le milieu de distension utilisé était le sérum salé isotonique. Une antibioprophylaxie était systématiquement administrée lors de l’induction de l’anesthésie. La résection du myome se faisait à l’aide d’une électrode 24 Fr. Le temps d’intervention par hystéroscopie étant limité, en cas de myome volumineux ou de type 2, plusieurs temps opératoires étaient parfois nécessaires. Les patientes ont bénéficié d’une hystéroscopie de contrôle en consultation 6 à 8 semaines après l’intervention pour évaluation de la cavité utérine (présence de synéchies ou de myomes résiduels). En cas de synéchies lâches, une tentative de levée au cours de l’hystéroscopie diagnostique était réalisée. En cas d’échec de cette levée de synéchies ou en cas de synéchies serrées, un deuxième (voire un troisième) temps d’hystéroscopie opératoire était programmé. Le critère de jugement principal est le taux de grossesse après la résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux et les critères de jugement secondaires sont : le délai entre la résection et la conception, le taux de grossesses évolutives, le taux de fausses couches, le taux de synéchies postopératoires et l’intérêt de la mise en place de gel anti-adhérentiel. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel STATA/SE version 10 (STATA/SE 10.0, Stata Presse, Collège Station, TX, États-Unis). Il s’agit d’une analyse statistique descriptive principalement avec une analyse univariée par régression logistique incluant les facteurs de diminution connue de la fertilité (âge, autre cause d’infertilité, fréquence des rapports) pour l’obtention d’une grossesse et des tests de Chi2 pour l’analyse des grossesses obtenues en PMA.
Résultats Entre mars 2009 et mai 2013, 311 patientes ont bénéficié d’une résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux. Les patientes âgées de plus de 46 ans ont été exclues (n = 93), 71 patientes avec désir de grossesse depuis plus d’un an ont été incluses (Fig. 2). La durée moyenne du suivi des patientes a été de 28,7 mois [25,9—31,4]. L’âge moyen des patientes était de 38,4 ans [37,4—39,4]. Les extrêmes allant de 27 à 45 ans. La durée moyenne d’infertilité était de 4,3 ans [3,4—5,2]. Vingt-trois patientes (32,4 %) présentaient une infertilité primaire et 48 (67,6 %) une infertilité secondaire. Un autre facteur d’infertilité ou plus a été retrouvé dans 50,7 % des cas (36 patientes)
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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N. Ahdad-Yata et al.
Figure 2
Diagramme de flux des patientes. Flowchart.
(endométriose, infertilité tubaire, insuffisance ovarienne, infertilité masculine) mais une autre cause n’a pas été recherchée chez 19 patientes (26,7 %). Parmi les patientes prises en charge, 44 patientes (61,9 %) avaient des ménometrorragies associées (Tableau 1). Le bilan préopératoire était composé d’une échographie pelvienne pour 94,4 % des patientes (les 4 patientes sans échographie préopératoire ont été opérées sur les constatations de l’hystéroscopie diagnostique) et d’une hystéroscopie pour 64,8 %. Un bilan d’infertilité était disponible pour 47 patientes (66,2 %) et une hystérosalpingographie pour évaluer l’état tubaire pour 16 patientes (22,5 %), un spermogramme a été fait par le conjoint dans 53,5 % des cas. Un total de 96 myomes a été réséqué chez 71 patientes. Le myome réséqué était unique pour 57 patientes (80,3 %) et la taille moyenne du plus gros myome était de 2,8 cm [2,5—3,1]. Les extrêmes pour la taille des myomes allaient de 1 à 6 cm. Le type de myomes le plus fréquent était les myomes de type 2 (Tableau 1). Les données concernant l’intervention : taux de prise en charge par analogue en préopératoire, nombre de patientes avec intervention en plusieurs temps, taux d’utilisation d’un courant bipolaire, utilisation éventuelle d’un gel antiadhérentiel et enfin la réalisation d’une autre intervention dans le même temps opératoire (cure de synéchies, résection de polypes, épreuve au bleu. . .) sont présentées dans le Tableau 1. Aucune complication peropératoire ou postopératoire immédiate n’a été recensée. Six à 8 semaines après l’intervention, 62 patientes (87,3 %) ont eu une hystéroscopie diagnostique de contrôle. Neuf patientes n’ont pas honoré le rendez-vous de contrôle postopératoire. L’hystéroscopie était normale dans 56,5 % des cas mais a retrouvé des synéchies dans 16,1 % des cas (10 patientes) et un reliquat fibromateux (résection incomplète de myome ou présence d’un autre myome non traité) dans 38,7 % des cas (24 patientes). Les synéchies ont pu être levées lors de l’hystéroscopie diagnostique dans la moitié des cas (5 sur 10) et une hystéroscopie opératoire a été nécessaire dans les autres cas. Une ré-intervention a été réalisée pour 21 patientes (29,6 %) ; 5 en raison de synéchies
et 16 en raison de reliquat fibromateux. Huit patientes avec reliquat fibromateux n’ont pas voulu d’un deuxième temps opératoire. Le gel anti-adhérentiel a été utilisé chez 11 patientes (15,2 %). Parmi elles, 2 patientes ont développé des synéchies et 4 ont obtenu une grossesse sans différence significative par rapport aux patientes sans mise en place de gel. Le taux de grossesse après la myomectomie hystéroscopique était de 33,8 % (24 patientes) incluant pour la première grossesse suivant la résection : 16,9 % de naissances vivantes (12 patientes), 14,1 % de fausses couches spontanées (soit 10 grossesses) et 2,8 % de fausses couches tardives (deux grossesses). Aucune patiente n’a été perdue de vue pour l’évaluation des grossesses ultérieures. Le délai moyen entre la résection de myomes et la conception est de 9,9 mois [7,5—12,3]. Les grossesses étaient obtenues après une prise en charge en procréation médicalement assistée pour 25 % des grossesses obtenues après myomectomie (6 patientes). Cinq patientes ont eu une FIV/ICSI dont 3 avec un don d’ovocytes en raison d’une réserve ovarienne altérée et une patiente a eu une stimulation simple par des gonadotrophines. La grossesse est survenue spontanément pour les 18 autres patientes (75 %) (Tableau 2). L’âge moyen des patientes avec fausse couche spontanée est de 39,5 ans. Les facteurs pouvant avoir un impact sur la fertilité de ces patientes ont été évalués. Cette étude ne retrouve pas de différence significative en termes de grossesse que les patientes aient plus ou moins de 36 ans (p = 0,66). En présence d’un facteur d’infertilité associé ou plus, il n’y a pas de différence significative (p = 0,49). Les caractéristiques des myomes ont été également étudiées, le taux de grossesse n’est pas significativement différent après résection de myomes uniques ou multiples (p = 0,69), en fonction du type (p = 0,44) ou de la localisation du plus gros myome (p = 0,80) et en cas de résection de myome de plus ou moins de 3 cm même si une tendance à la significativité est observée (37,5 % versus 62,5 % de grossesse) (p = 0,078) (Tableau 3).
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Tableau 1 Caractéristiques de la population. Patients’ characteristics.
Tableau 2 Fertilité des patientes après myomectomie. Fertility after myomectomy.
Âge (années) Durée moyenne d’infertilité (années) Type d’infertilité Primaire Secondaire Présence d’un autre facteur d’infertilité Oui Non Non recherché Ménométrorragies Oui Non Nombre moyen de myomes Myome Unique Multiple Taille moyenne du plus gros myome (cm) Type des myomes Type 0 Type 1 Type 2 Type 3 Localisation des myomes Antérieur Postérieur Latéral Pré-ostial Fundique Isthmique Traitement préopératoire par analogues de GnRH Oui Non Nombre de temps opératoire Un temps opératoire Deux temps opératoires Trois temps opératoires Geste associé Oui Non Courant bipolaire Oui Non Gel anti-adhérentiel Oui Non
Taux de grossesses obtenues Délai moyen entre la conception et l’intervention (mois) Devenir des grossesses obtenues Grossesse évolutive FCS FCT Mode d’obtention de la grossesse Spontanée Après PMA Technique de PMA FIV/ICSI Don d’ovocytes IIU Stimulation simple
38,4 [37,4—39,4] 4,3 [2—5]
23 (32,4 %) 48 (67,6 %)
36 (50,7 %) 16 (22,5 %) 19 (26,7 %) 44 (61,9 %) 27 (38,1 %) 1,4 [1—5] 57 (80,3 %) 14 (19,7 %) 2,8 [2,5—3,1]
17 (18,3 %) 34 (36,6 %) 35 (37,6 %) 7 (7,5 %) 35 (36,4 %) 30 (31,3 %) 15 (15,6 %) 8 (8,3 %) 7 (7,3 %) 1 (1,1 %)
5 (7 %) 66 (93 %)
50 (70,4 %) 17 (23,9 %) 4 (5,7 %) 15 (21,1 %) 56 (78,9 %) 64 (90,1 %) 7 (9,9 %) 11 (15,5 %) 60 (84,5 %)
Discussion L’étude rapportée bien que rétrospective rapporte un taux de grossesse de 33,8 % après myomectomie par hystéroscopie chez des patientes ayant un désir de grossesse depuis un an ou plus. Plusieurs études dont la plupart sont rétrospectives ont démontré l’impact négatif des
24 (33,8 %) 9,9 [3,5—7,7—12]
12 (50 %) 10 (41,6 %) 2 (8,4 %)
18/24 (75 %) 6/24 (25 %) 2 3 0 1
PMA : procréation médicalement assistée ; FIV : fécondation in vitro ; IIU : insémination intra-utérine ; FCS : fausses couches spontanées ; FCT : fausses couches tardives ; ICSI : injection intra-cytoplasmique.
myomes sous-muqueux sur la fertilité et l’intérêt bénéfique de la myomectomie par voie hystéroscopique [12—19] (Tableau 4). Dans la série rétrospective de Fernandez et al., le taux global de grossesse était de 28 % après la résection hystéroscopie de fibrome sous-muqueux [16]. Dans l’étude de Casini et al., le taux de grossesse a doublé après résection par rapport à l’abstention avec 43,3 % de grossesses [9]. Dans une autre étude rétrospective, le taux de naissances vivantes est passé de 16,2 à 74,02 % (p = 0,001) et le taux de fausses couches précoces est passé de 69,1 à 23,3 % après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux [18]. Enfin, Shokeir et al. ont obtenu dans un essai randomisé 63,4 % de grossesse dans le groupe résection versus 28,2 % dans le groupe témoin [19]. Les techniques de procréation médicalement assistée permettent l’obtention d’un modèle pour l’évaluation de l’impact des myomes sur la fertilité. En effet, ces études permettent de comparer la fertilité des patientes avant et après résection de myomes, ce qui permet d’évaluer l’effet seul de la myomectomie. Dans le cadre de la prise en charge en AMP, les données publiées sont unanimes sur l’effet délétère des myomes sur la fertilité avec une diminution des taux de grossesse, du taux d’implantation, et de naissances vivantes et une augmentation des pertes fœtales. Dans une méta-analyse sur l’impact des myomes en fécondation in vitro, les patientes infertiles porteuses de myomes sous-muqueux ont un taux de grossesse plus bas (RR = 0,30 [0,13—0,70]) et un taux d’implantation plus bas (RR = 0,28 [0,10—0,72]) que les patientes infertiles sans myomes. Cette méta-analyse a également montré un effet positif de la myomectomie pour les myomes sous-muqueux puisque le taux de grossesse augmente après myomectomie (RR = 1,72 [1,13—2,58]) [10]. La méta-analyse de Donnez et al. retrouve également des taux de grossesse diminués
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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N. Ahdad-Yata et al. Tableau 3 Facteurs pouvant influencer la fertilité. Risk factors of fertility.
Âge des patientes < 36 ans ≥ 36 ans Facteur d’infertilité associé Oui Non Nombre de myomes Unique Multiple Taille du plus gros myome < 3 cm ≥ 3 cm Localisation du plus gros myome Antérieur Postérieur Latéral Pré-ostial Fundique Isthmique Type du plus gros myome Type 0 Type 1 Type 2 Type 3
Grossesse (n = 24)
Pas de grossesse (n = 47)
p
5 (20,8 %) 19 (79,2 %)
12 (25,5 %) 35 (74,5 %)
p = 0,66
23 (95,8 %) 1 (4,2 %)
43 (91,5 %) 4 (8,5 %)
p = 0,49
19 (79,2 %) 5 (20,8 %)
39 (83 %) 8 (17 %)
p = 0,69
15 (62,5 %) 9 (37,5 %)
19 (40,4 %) 28 (59,6 %)
p = 0,078
9 9 4 1 1 0
(37,5 %) (37,5 %) (16,6 %) (4,2 %) (4,2 %)
22 (46,8 %) 14 (29,7 %) 4 (8,5 %) 3 (6,4 %) 3 (6,4 %) 1 (2,2 %)
p = 0,80
7 7 7 1
(31,82 %) (31,82 %) (31,82 %) (4,55 %)
9 (19,15 %) 12 (25,53 %) 20 (42,55 %) 6 (12,77 %)
p = 0,44
Tableau 4 Synthèse des études sur l’impact des myomectomies hystéroscopiques sur la fertilité. Studies reporting reproductive outcome after hysteroscopic myomectomy. Étude
Type
Nombre de patientes
Âge PMA (moyenne)
Donnez et al., 1990 [1] Varasteh et al., 1999 [2] Fernandez et al., 2001 [3] Shokeir et al., 2005 [4] Casini et al., 2006 [5] Roy et al. 2010 [6] Étude présentée
Rétrospectif Rétrospectif Rétrospectif Prospectif Prospectif Rétrospectif Rétrospectif
24 36 59 29 30 186 71
— 37,2 36,6 31,4 31,4 28,4 38,4
Oui Oui/Non Oui/Non Oui/Non Non — Oui/Non
Taux de grossesse (%) 67 52,8 27 72,4 43,3 70,7 33,8
Courant utilisé
Taux de synéchie (%)
Monopolaire Monopolaire Monopolaire Monopolaire — Monopolaire Bipolaire
— — 8,5 — — 1,1 16,1
PMA : procréation médicalement assistée.
en cas de myome déformant la cavité (9 % versus 29,1 % en cas de myome sans déformation de la cavité utérine) [20]. Plusieurs autres méta-analyses confirment ces résultats [21—23]. Le taux global de grossesse après une résection hystéroscopique de myome sous-muqueux varie de 17 à 77 % dans la littérature avec un taux moyen de 45 % [24]. Cette grande variabilité des résultats est liée d’une part aux caractéristiques des patientes (âge, antécédents, autre cause d’infertilité associée. . .) et d’autre part aux caractéristiques des myomes (nombre, taille, localisation. . .).
Le taux de grossesse rapporté est un peu plus bas que la moyenne des résultats publiés. Différents facteurs peuvent expliquer cette différence. Tout d’abord l’âge moyen des patientes incluses dans l’étude est de 38,2 ans, supérieur à l’âge moyen de la plupart des études. Dans l’étude de Casini et al., l’âge moyen des patientes était de 31,4 ans et le taux de grossesse était de 43,3 % [9]. Dans la métaanalyse de Pritts et al., l’âge des patientes dans la majorité des études est inférieur à 38 ans [10]. Cependant, l’absence de différence du taux de grossesse avant et après 36 ans dans l’étude présentée ne corrobore pas cette hypothèse
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux mais cette absence de différence est peut-être le reflet d’un manque de puissance et d’un taux de grossesse trop faible pour étudier les facteurs influenc ¸ant la survenue d’une grossesse. Le taux de fausses couches spontanées est important dans cette série (41,6 % des grossesses) probablement aussi en raison de l’âge moyen des patientes de 39,5 ans en cas de fausse couche spontanée mais proche de celui de 31,5 % rapporté par Varasteh et al. [18] et de 50 % rapporté par Fernandez et al. [16]. La présence d’autres facteurs d’infertilité peut également influencer les résultats des études. Cependant, très peu d’études ont pris en compte la coexistence d’autres causes d’infertilité. Fernandez et al. confirment que la coexistence de facteurs d’infertilité diminue significativement le taux de grossesse de 41,6 % (en absence de facteur associé) à 26,3 % (un seul facteur associé) et 6,3 % (en cas de deux facteurs ou plus) [16]. Pour Jayakrishnan et al., le taux de grossesse est de 40 % en l’absence d’autres facteurs d’infertilité et de 22,7 % en cas d’infertilité multifactorielle sans différence significative [14]. Dans l’étude présentée, le taux de grossesse est plus bas en cas de présence d’un autre facteur d’infertilité ou plus mais la différence n’est pas significative avec un manque de puissance évident, notamment en raison de l’absence de bilan d’infertilité complet pour 19 patientes. Les caractéristiques des myomes ont été également étudiées par certains auteurs afin d’évaluer leur implication dans la diminution de la fertilité. Dans une étude rétrospective, Bernard et al. ne retrouvent pas de différence significative dans le taux de grossesses vivantes en fonction de la taille et la localisation des myomes [25]. Le type de myome pourrait également avoir un effet sur la fertilité même après résection hystéroscopique. Fernandez et al. ont évalué le retentissement de la taille du myome réséqué sur la fertilité et ne retrouve pas de différence significative dans le taux de grossesse [16]. Cette étude s’est aussi intéressée aux caractéristiques des myomes et leur impact sur la fertilité, elle ne retrouve pas de différence significative en termes de grossesses en fonction de la localisation, du type et du nombre de myomes réséqués. En revanche, une tendance est retrouvée en faveur d’un taux de grossesse plus élevé en cas de résection de myomes de moins de 3 cm. Afin d’optimiser les chances de grossesse, les synéchies postopératoires doivent être dépistées au décours de toute résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux [11]. Les données sur l’incidence des synéchies utérines sont peu nombreuses et ce d’autant qu’elles peuvent être asymptomatiques ou révélées tardivement par une infertilité. Le taux de synéchies postopératoires est de 31,3 % après une myomectomie unique et de 45,5 % en cas de résection multiple dans l’étude de Taskin et al. [26]. La réalisation précoce d’une hystéroscopie de contrôle permet de lever les adhérences fines présentes dans la cavité. Pour les adhérences serrées, un deuxième temps opératoire est alors proposé. Une hystéroscopie de contrôle a été réalisée pour 87,32 % des patientes dans l’étude présentée et a retrouvé un taux de synéchies de 16,1 %. Ce taux de synéchies est nettement inférieur à celui retrouvé par Taskin et al., une des hypothèses à cette différence est l’utilisation large de l’énergie bipolaire dans l’étude présentée alors que les
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résections étaient réalisées à l’énergie monopolaire dans l’étude de Taskin et al. [26]. L’utilisation de l’énergie bipolaire permettrait en effet de diminuer le risque d’adhérences postopératoires. Une étude rétrospective incluant 53 patientes infertiles porteuses de myomes sous-muqueux ayant eu une résection hystéroscopique de myome, en utilisant le courant bipolaire, a retrouvé à l’hystéroscopie postopératoire un taux de synéchie de 7,5 %, comparable à celui retrouvé dans l’étude présentée [27]. Le taux de reliquat myomateux est important dans cette série (40 %) supérieur au taux de 25 % rapporté par Fernandez et al. [16]. Cependant, la taille moyenne des myomes est légèrement supérieure dans cette série et elle inclus un nombre important de myomes de type 2 (37,6 %) rendant plus fréquentes les résections incomplètes. Shokeir et al. rapportent un taux de reliquat de 7 % mais leur série inclut uniquement des myomes de type 0 ou 1 [19]. L’utilisation des gels anti-adhérentiels comme le gel d’acide hyaluronique pourrait aussi diminuer le risque de synéchies. Un taux de synéchies postopératoire significativement diminué a été retrouvé en cas d’utilisation de gel d’acide hyaluronique lors des résections hystéroscopiques de 49 myomes (16 % vs 33,3 % ; p < 0,005) [28]. Une revue de la littérature a retrouvé une diminution du taux de synéchies postopératoires quel que soit le gel anti-adhérentiel utilisé (RR = 0,65 [0,45—0,93], p = 0,02) [29]. En revanche, ces études ne retrouvent pas de différence significative en termes de grossesse et de naissances vivantes après utilisation de ces gels. Les résultats de l’étude présentée concernent peu de patientes (15,5 %) mais aucune différence significative n’a été retrouvée, ni en termes de taux de grossesse ni en termes de taux de synéchies.
Conclusion La découverte d’un myome utérin chez une patiente en âge de procréer est une situation clinique fréquente qui nécessite de faire la part de la responsabilité du myome dans l’infertilité et d’envisager une prise en charge thérapeutique adéquate qui repose sur la chirurgie hystéroscopique pour les myomes de type 0, 1 ou 2. Cette étude rapporte une série de myomectomie par hystéroscopie en cas de myome de type 0, 1 ou 2 dans un contexte d’infertilité. Le taux de grossesse est de 33,8 % dans cette série avec des naissances vivantes dans la moitié des cas, soit 16,9 %. Le taux de fausse couche précoce est important (41,6 % des grossesses) en raison de l’âge avancé des patientes. Des études prospectives randomisées, prenant en compte les caractéristiques des myomes (taille, type, localisation. . .) ainsi que les autres causes d’infertilité sont nécessaires. Tout comme des études permettant l’évaluation de l’intérêt du gel anti-adhérentiel sur les taux de grossesse et les taux de synéchies.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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N. Ahdad-Yata et al.
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Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles Fertility after hysteroscopic resection of submucosal myoma in infertile women N. Ahdad-Yata a, H. Fernandez a,b,c, A. Nazac a,d, M. Lesavre a,c, A.-G. Pourcelot a, P. Capmas a,b,c,∗ a
Service de gynécologie obstétrique, hôpital Bicêtre, GHU Sud, AP—HP, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France b U1018 CESP-Inserm, Centre de recherché en épidémiologie et santé des populations, 82, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France c Faculté de médecine, université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France d Laboratoire de physique des interfaces et des couches minces, école polytechnique, 91128 Palaiseau, France Rec ¸u le 30 juillet 2014 ; avis du comité de lecture le 12 juin 2015 ; définitivement accepté le 18 juin 2015
MOTS CLÉS Fertilité ; Myomectomie hystéroscopique ; Myome sous-muqueux
Résumé Introduction. — Les myomes sont des tumeurs bénignes fréquentes qui peuvent avoir une influence négative sur la fertilité des patientes. Cinq à 10 % des infertilités sont associées à la présence de myomes et dans 1 à 3 % des cas, le myome est la seule cause d’infertilité retrouvée. Même si l’impact général de la myomectomie chez les patientes infertiles avec utérus myomateux est source de controverses, la myomectomie par hystéroscopie pour les myomes de type 0, 1 et 2 a montré un bénéfice évident. L’objectif de cette étude est d’évaluer la fertilité de patientes infertiles âgées de moins de 46 ans avec désir de grossesse, après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux. Patientes et méthodes. — C’est une étude rétrospective unicentrique réalisée dans le service de gynécologie d’un centre hospitalo-universitaire. Toutes les patientes infertiles ayant bénéficié d’une résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux entre mars 2009 et mai 2013 ont
∗ Auteur correspondant. Service de gynécologie obstétrique, hôpital Bicêtre, 78, avenue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (P. Capmas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028 0368-2315/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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N. Ahdad-Yata et al. été incluses. Dans le but d’évaluer leur fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux, un questionnaire téléphonique et postal a été réalisé afin d’évaluer le taux de grossesse et leurs issues, le mode d’obtention de la grossesse et le délai entre la conception et la résection des myomes. Résultats. — Soixante et onze patientes avec désir de grossesse de plus d’un an ont eu une résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux. Après un suivi moyen de 28,7 mois, le taux de grossesse est de 33,8 % composé de 50 % de naissances vivantes, 41,6 % de fausses couches spontanées et 8,4 % de fausses couches tardives. Le délai moyen entre la résection de myomes et la conception est de 9,9 mois. Les grossesses étaient obtenues après une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA) chez 6 patientes (25 % des grossesses obtenues). Conclusion. — Cette étude rapporte une série de résections hysteroscopiques de myomes sousmuqueux chez des patientes infertiles avec un taux de grossesse de 33,8 % après traitement. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Fertility; Hysteroscopic myomectomy; Submucosal myoma
Summary Objectives. — Myoma is the most frequent benign uterine tumor and might have a negative impact on fertility. In 5 to 10% of cases, infertility is associated with myoma and in 1 to 3% myoma is the only infertility factor. Even if effect of myomectomy on fertility is controversial, benefit of hysteroscopic myomectomy for submucosal myoma on fertility has already been shown. The aim of this study is to evaluate fertility of infertile women less than 46 years old after hysteroscopic resection of submucosal myoma. Material and methods. — This retrospective unicentric study took place in the gynecologic unit of a teaching hospital. All infertile women with a hysteroscopic myomectomy for submucosal myoma between March 2009 and May 2013 were included. A phone questionnaire was conducted to evaluate pregnancy rate, eventual medical assistance, time between submucisal resection and pregnancy and issue of pregnancies. Results. — Seventy-one infertile women with a hysteroscopic resection of submucosal myoma were included. Pregnancy rate was 33.8% with 50% of live births, 41.6% of miscarriages and 8.4% of late fetal losses with a mean follow-up of 28.7 months. Mean time between hysteroscopic resection and pregnancy was 9.9 months. A medical assistance was necessary for 6 women (25% of pregnancy). Conclusion. — This study reports hysteroscopic resection of submucosal myoma for infertile women. The rate of pregnancy after treatment is 33.8%. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les myomes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes, leur incidence dans la population des femmes en âge de procréer est estimée entre 20 et 50 % [1]. Cette incidence augmente avec l’âge et varie en fonction des ethnies. Comme l’âge à la première grossesse est en augmentation depuis plusieurs années, les myomes sont plus fréquents dans la population de femmes avec désir de grossesse. Des myomes sont retrouvés chez 5 à 10 % des patientes infertiles, ils ne sont cependant considérés comme unique facteur d’infertilité que dans 1 à 3 % des cas [2,3]. Une association entre infertilité et présence de myomes a été démontrée. Les modifications anatomiques et physiologiques induites par la présence de myomes sont susceptibles de retentir sur la fertilité. Notamment la diminution de la contractilité utérine induite par les myomes pourrait perturber l’ascension des spermatozoïdes, le transfert et la nidation de l’ovocyte fécondé [4]. L’altération de la muqueuse utérine induite par des phénomènes mécaniques et hormonaux pourrait elle aussi gêner l’implantation
embryonnaire [5]. Enfin, les anomalies de la vascularisation utérine (ectasies veineuses qui peuvent intervenir en gênant le retour veineux [6,7], l’obstruction cornuale) [8] et un environnement hyperestrogénique pourraient également provoquer des cycles anovulatoires [2]. Les myomes doivent être définis précisément par leur localisation, leur taille et leur type (classification FIGO, Fig. 1). L’impact de la myomectomie sur la fertilité dépend de la localisation du myome. En effet, les myomes de type 6 et 7 (sous-séreux) n’ont que peu d’influence sur la fertilité et la myomectomie n’est pas indiquée dans ces situations [9]. Pour les myomes de type 3 à 5, l’association avec l’infertilité est démontrée sans que la myomectomie n’ait fait la preuve de son efficacité pour les myomes de moins de 5 cm. En revanche, pour les myomes de type 0, 1 et 2 (sous-muqueux), la myomectomie par hystéroscopie semble bénéfique pour la fertilité [9,10]. Selon les recommandations franc ¸aises de 2011, une résection hystéroscopique complète des myomes sous-muqueux même asymptomatiques est recommandée chez les patientes ayant un désir de grossesse [11].
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux
Figure 1 Classification des myomes sous-muqueux (FIGO 2011). Myoma classification.
L’objectif de cette étude est l’évaluation de la fertilité chez des patientes infertiles âgées de moins de 46 ans, porteuses de myomes de type 0, 1 et 2, après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux.
Patientes et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective unicentrique réalisée entre mars 2009 et mai 2013 dans le service de gynécologie d’un hôpital universitaire. L’étude a été validée par le Comité d’éthique de la recherche en obstétrique et gynécologique (CEROG 2013-GYN1202). Les patientes incluables ont été retrouvées grâce au logiciel de codage d’une part (ARCCAM) et au logiciel de programmation opératoire (IPOP) d’autre part. Les données des patientes ont ensuite été recueillies dans les dossiers médicaux informatisés (DIAM) et papier et complétées par un questionnaire téléphonique. Le questionnaire a été envoyé par courrier pour les patientes non joignables par téléphone pour diminuer le nombre de perdues de vue. Toutes les patientes avec désir de grossesse de plus d’un an et âgées de moins de 46 ans ont été incluses dans l’étude. Le bilan préopératoire comportait une échographie endovaginale et sus-pubienne souvent complétée par une
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hystéroscopie. La fertilité des couples n’a pas été évaluée pour l’ensemble des couples en préopératoire. Pour les couples ayant réalisé l’ensemble du bilan d’infertilité, il était composé de dosages hormonaux, d’un compte folliculaire pour évaluer la réserve ovarienne, d’une hystérosalpingographie pour évaluer la perméabilité tubaire et d’un spermogramme pour le conjoint. Un traitement préopératoire par agonistes de la GnRH a parfois été réalisé en cas de myomes de plus de 3 cm et/ou d’existence de deux ou plusieurs myomes intracavitaires. L’intervention a été réalisée en ambulatoire, sous anesthésie générale, avec un hystéroscope rigide, d’angle de for-obliquité de 30◦ et un diamètre de 9 mm. L’énergie bipolaire a été utilisée dans la majorité des cas. Pour certaines patientes, le courant monopolaire a été utilisé dans le cadre d’une étude clinique. Le milieu de distension utilisé était le sérum salé isotonique. Une antibioprophylaxie était systématiquement administrée lors de l’induction de l’anesthésie. La résection du myome se faisait à l’aide d’une électrode 24 Fr. Le temps d’intervention par hystéroscopie étant limité, en cas de myome volumineux ou de type 2, plusieurs temps opératoires étaient parfois nécessaires. Les patientes ont bénéficié d’une hystéroscopie de contrôle en consultation 6 à 8 semaines après l’intervention pour évaluation de la cavité utérine (présence de synéchies ou de myomes résiduels). En cas de synéchies lâches, une tentative de levée au cours de l’hystéroscopie diagnostique était réalisée. En cas d’échec de cette levée de synéchies ou en cas de synéchies serrées, un deuxième (voire un troisième) temps d’hystéroscopie opératoire était programmé. Le critère de jugement principal est le taux de grossesse après la résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux et les critères de jugement secondaires sont : le délai entre la résection et la conception, le taux de grossesses évolutives, le taux de fausses couches, le taux de synéchies postopératoires et l’intérêt de la mise en place de gel anti-adhérentiel. L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel STATA/SE version 10 (STATA/SE 10.0, Stata Presse, Collège Station, TX, États-Unis). Il s’agit d’une analyse statistique descriptive principalement avec une analyse univariée par régression logistique incluant les facteurs de diminution connue de la fertilité (âge, autre cause d’infertilité, fréquence des rapports) pour l’obtention d’une grossesse et des tests de Chi2 pour l’analyse des grossesses obtenues en PMA.
Résultats Entre mars 2009 et mai 2013, 311 patientes ont bénéficié d’une résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux. Les patientes âgées de plus de 46 ans ont été exclues (n = 93), 71 patientes avec désir de grossesse depuis plus d’un an ont été incluses (Fig. 2). La durée moyenne du suivi des patientes a été de 28,7 mois [25,9—31,4]. L’âge moyen des patientes était de 38,4 ans [37,4—39,4]. Les extrêmes allant de 27 à 45 ans. La durée moyenne d’infertilité était de 4,3 ans [3,4—5,2]. Vingt-trois patientes (32,4 %) présentaient une infertilité primaire et 48 (67,6 %) une infertilité secondaire. Un autre facteur d’infertilité ou plus a été retrouvé dans 50,7 % des cas (36 patientes)
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Diagramme de flux des patientes. Flowchart.
(endométriose, infertilité tubaire, insuffisance ovarienne, infertilité masculine) mais une autre cause n’a pas été recherchée chez 19 patientes (26,7 %). Parmi les patientes prises en charge, 44 patientes (61,9 %) avaient des ménometrorragies associées (Tableau 1). Le bilan préopératoire était composé d’une échographie pelvienne pour 94,4 % des patientes (les 4 patientes sans échographie préopératoire ont été opérées sur les constatations de l’hystéroscopie diagnostique) et d’une hystéroscopie pour 64,8 %. Un bilan d’infertilité était disponible pour 47 patientes (66,2 %) et une hystérosalpingographie pour évaluer l’état tubaire pour 16 patientes (22,5 %), un spermogramme a été fait par le conjoint dans 53,5 % des cas. Un total de 96 myomes a été réséqué chez 71 patientes. Le myome réséqué était unique pour 57 patientes (80,3 %) et la taille moyenne du plus gros myome était de 2,8 cm [2,5—3,1]. Les extrêmes pour la taille des myomes allaient de 1 à 6 cm. Le type de myomes le plus fréquent était les myomes de type 2 (Tableau 1). Les données concernant l’intervention : taux de prise en charge par analogue en préopératoire, nombre de patientes avec intervention en plusieurs temps, taux d’utilisation d’un courant bipolaire, utilisation éventuelle d’un gel antiadhérentiel et enfin la réalisation d’une autre intervention dans le même temps opératoire (cure de synéchies, résection de polypes, épreuve au bleu. . .) sont présentées dans le Tableau 1. Aucune complication peropératoire ou postopératoire immédiate n’a été recensée. Six à 8 semaines après l’intervention, 62 patientes (87,3 %) ont eu une hystéroscopie diagnostique de contrôle. Neuf patientes n’ont pas honoré le rendez-vous de contrôle postopératoire. L’hystéroscopie était normale dans 56,5 % des cas mais a retrouvé des synéchies dans 16,1 % des cas (10 patientes) et un reliquat fibromateux (résection incomplète de myome ou présence d’un autre myome non traité) dans 38,7 % des cas (24 patientes). Les synéchies ont pu être levées lors de l’hystéroscopie diagnostique dans la moitié des cas (5 sur 10) et une hystéroscopie opératoire a été nécessaire dans les autres cas. Une ré-intervention a été réalisée pour 21 patientes (29,6 %) ; 5 en raison de synéchies
et 16 en raison de reliquat fibromateux. Huit patientes avec reliquat fibromateux n’ont pas voulu d’un deuxième temps opératoire. Le gel anti-adhérentiel a été utilisé chez 11 patientes (15,2 %). Parmi elles, 2 patientes ont développé des synéchies et 4 ont obtenu une grossesse sans différence significative par rapport aux patientes sans mise en place de gel. Le taux de grossesse après la myomectomie hystéroscopique était de 33,8 % (24 patientes) incluant pour la première grossesse suivant la résection : 16,9 % de naissances vivantes (12 patientes), 14,1 % de fausses couches spontanées (soit 10 grossesses) et 2,8 % de fausses couches tardives (deux grossesses). Aucune patiente n’a été perdue de vue pour l’évaluation des grossesses ultérieures. Le délai moyen entre la résection de myomes et la conception est de 9,9 mois [7,5—12,3]. Les grossesses étaient obtenues après une prise en charge en procréation médicalement assistée pour 25 % des grossesses obtenues après myomectomie (6 patientes). Cinq patientes ont eu une FIV/ICSI dont 3 avec un don d’ovocytes en raison d’une réserve ovarienne altérée et une patiente a eu une stimulation simple par des gonadotrophines. La grossesse est survenue spontanément pour les 18 autres patientes (75 %) (Tableau 2). L’âge moyen des patientes avec fausse couche spontanée est de 39,5 ans. Les facteurs pouvant avoir un impact sur la fertilité de ces patientes ont été évalués. Cette étude ne retrouve pas de différence significative en termes de grossesse que les patientes aient plus ou moins de 36 ans (p = 0,66). En présence d’un facteur d’infertilité associé ou plus, il n’y a pas de différence significative (p = 0,49). Les caractéristiques des myomes ont été également étudiées, le taux de grossesse n’est pas significativement différent après résection de myomes uniques ou multiples (p = 0,69), en fonction du type (p = 0,44) ou de la localisation du plus gros myome (p = 0,80) et en cas de résection de myome de plus ou moins de 3 cm même si une tendance à la significativité est observée (37,5 % versus 62,5 % de grossesse) (p = 0,078) (Tableau 3).
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux
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Tableau 1 Caractéristiques de la population. Patients’ characteristics.
Tableau 2 Fertilité des patientes après myomectomie. Fertility after myomectomy.
Âge (années) Durée moyenne d’infertilité (années) Type d’infertilité Primaire Secondaire Présence d’un autre facteur d’infertilité Oui Non Non recherché Ménométrorragies Oui Non Nombre moyen de myomes Myome Unique Multiple Taille moyenne du plus gros myome (cm) Type des myomes Type 0 Type 1 Type 2 Type 3 Localisation des myomes Antérieur Postérieur Latéral Pré-ostial Fundique Isthmique Traitement préopératoire par analogues de GnRH Oui Non Nombre de temps opératoire Un temps opératoire Deux temps opératoires Trois temps opératoires Geste associé Oui Non Courant bipolaire Oui Non Gel anti-adhérentiel Oui Non
Taux de grossesses obtenues Délai moyen entre la conception et l’intervention (mois) Devenir des grossesses obtenues Grossesse évolutive FCS FCT Mode d’obtention de la grossesse Spontanée Après PMA Technique de PMA FIV/ICSI Don d’ovocytes IIU Stimulation simple
38,4 [37,4—39,4] 4,3 [2—5]
23 (32,4 %) 48 (67,6 %)
36 (50,7 %) 16 (22,5 %) 19 (26,7 %) 44 (61,9 %) 27 (38,1 %) 1,4 [1—5] 57 (80,3 %) 14 (19,7 %) 2,8 [2,5—3,1]
17 (18,3 %) 34 (36,6 %) 35 (37,6 %) 7 (7,5 %) 35 (36,4 %) 30 (31,3 %) 15 (15,6 %) 8 (8,3 %) 7 (7,3 %) 1 (1,1 %)
5 (7 %) 66 (93 %)
50 (70,4 %) 17 (23,9 %) 4 (5,7 %) 15 (21,1 %) 56 (78,9 %) 64 (90,1 %) 7 (9,9 %) 11 (15,5 %) 60 (84,5 %)
Discussion L’étude rapportée bien que rétrospective rapporte un taux de grossesse de 33,8 % après myomectomie par hystéroscopie chez des patientes ayant un désir de grossesse depuis un an ou plus. Plusieurs études dont la plupart sont rétrospectives ont démontré l’impact négatif des
24 (33,8 %) 9,9 [3,5—7,7—12]
12 (50 %) 10 (41,6 %) 2 (8,4 %)
18/24 (75 %) 6/24 (25 %) 2 3 0 1
PMA : procréation médicalement assistée ; FIV : fécondation in vitro ; IIU : insémination intra-utérine ; FCS : fausses couches spontanées ; FCT : fausses couches tardives ; ICSI : injection intra-cytoplasmique.
myomes sous-muqueux sur la fertilité et l’intérêt bénéfique de la myomectomie par voie hystéroscopique [12—19] (Tableau 4). Dans la série rétrospective de Fernandez et al., le taux global de grossesse était de 28 % après la résection hystéroscopie de fibrome sous-muqueux [16]. Dans l’étude de Casini et al., le taux de grossesse a doublé après résection par rapport à l’abstention avec 43,3 % de grossesses [9]. Dans une autre étude rétrospective, le taux de naissances vivantes est passé de 16,2 à 74,02 % (p = 0,001) et le taux de fausses couches précoces est passé de 69,1 à 23,3 % après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux [18]. Enfin, Shokeir et al. ont obtenu dans un essai randomisé 63,4 % de grossesse dans le groupe résection versus 28,2 % dans le groupe témoin [19]. Les techniques de procréation médicalement assistée permettent l’obtention d’un modèle pour l’évaluation de l’impact des myomes sur la fertilité. En effet, ces études permettent de comparer la fertilité des patientes avant et après résection de myomes, ce qui permet d’évaluer l’effet seul de la myomectomie. Dans le cadre de la prise en charge en AMP, les données publiées sont unanimes sur l’effet délétère des myomes sur la fertilité avec une diminution des taux de grossesse, du taux d’implantation, et de naissances vivantes et une augmentation des pertes fœtales. Dans une méta-analyse sur l’impact des myomes en fécondation in vitro, les patientes infertiles porteuses de myomes sous-muqueux ont un taux de grossesse plus bas (RR = 0,30 [0,13—0,70]) et un taux d’implantation plus bas (RR = 0,28 [0,10—0,72]) que les patientes infertiles sans myomes. Cette méta-analyse a également montré un effet positif de la myomectomie pour les myomes sous-muqueux puisque le taux de grossesse augmente après myomectomie (RR = 1,72 [1,13—2,58]) [10]. La méta-analyse de Donnez et al. retrouve également des taux de grossesse diminués
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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N. Ahdad-Yata et al. Tableau 3 Facteurs pouvant influencer la fertilité. Risk factors of fertility.
Âge des patientes < 36 ans ≥ 36 ans Facteur d’infertilité associé Oui Non Nombre de myomes Unique Multiple Taille du plus gros myome < 3 cm ≥ 3 cm Localisation du plus gros myome Antérieur Postérieur Latéral Pré-ostial Fundique Isthmique Type du plus gros myome Type 0 Type 1 Type 2 Type 3
Grossesse (n = 24)
Pas de grossesse (n = 47)
p
5 (20,8 %) 19 (79,2 %)
12 (25,5 %) 35 (74,5 %)
p = 0,66
23 (95,8 %) 1 (4,2 %)
43 (91,5 %) 4 (8,5 %)
p = 0,49
19 (79,2 %) 5 (20,8 %)
39 (83 %) 8 (17 %)
p = 0,69
15 (62,5 %) 9 (37,5 %)
19 (40,4 %) 28 (59,6 %)
p = 0,078
9 9 4 1 1 0
(37,5 %) (37,5 %) (16,6 %) (4,2 %) (4,2 %)
22 (46,8 %) 14 (29,7 %) 4 (8,5 %) 3 (6,4 %) 3 (6,4 %) 1 (2,2 %)
p = 0,80
7 7 7 1
(31,82 %) (31,82 %) (31,82 %) (4,55 %)
9 (19,15 %) 12 (25,53 %) 20 (42,55 %) 6 (12,77 %)
p = 0,44
Tableau 4 Synthèse des études sur l’impact des myomectomies hystéroscopiques sur la fertilité. Studies reporting reproductive outcome after hysteroscopic myomectomy. Étude
Type
Nombre de patientes
Âge PMA (moyenne)
Donnez et al., 1990 [1] Varasteh et al., 1999 [2] Fernandez et al., 2001 [3] Shokeir et al., 2005 [4] Casini et al., 2006 [5] Roy et al. 2010 [6] Étude présentée
Rétrospectif Rétrospectif Rétrospectif Prospectif Prospectif Rétrospectif Rétrospectif
24 36 59 29 30 186 71
— 37,2 36,6 31,4 31,4 28,4 38,4
Oui Oui/Non Oui/Non Oui/Non Non — Oui/Non
Taux de grossesse (%) 67 52,8 27 72,4 43,3 70,7 33,8
Courant utilisé
Taux de synéchie (%)
Monopolaire Monopolaire Monopolaire Monopolaire — Monopolaire Bipolaire
— — 8,5 — — 1,1 16,1
PMA : procréation médicalement assistée.
en cas de myome déformant la cavité (9 % versus 29,1 % en cas de myome sans déformation de la cavité utérine) [20]. Plusieurs autres méta-analyses confirment ces résultats [21—23]. Le taux global de grossesse après une résection hystéroscopique de myome sous-muqueux varie de 17 à 77 % dans la littérature avec un taux moyen de 45 % [24]. Cette grande variabilité des résultats est liée d’une part aux caractéristiques des patientes (âge, antécédents, autre cause d’infertilité associée. . .) et d’autre part aux caractéristiques des myomes (nombre, taille, localisation. . .).
Le taux de grossesse rapporté est un peu plus bas que la moyenne des résultats publiés. Différents facteurs peuvent expliquer cette différence. Tout d’abord l’âge moyen des patientes incluses dans l’étude est de 38,2 ans, supérieur à l’âge moyen de la plupart des études. Dans l’étude de Casini et al., l’âge moyen des patientes était de 31,4 ans et le taux de grossesse était de 43,3 % [9]. Dans la métaanalyse de Pritts et al., l’âge des patientes dans la majorité des études est inférieur à 38 ans [10]. Cependant, l’absence de différence du taux de grossesse avant et après 36 ans dans l’étude présentée ne corrobore pas cette hypothèse
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux mais cette absence de différence est peut-être le reflet d’un manque de puissance et d’un taux de grossesse trop faible pour étudier les facteurs influenc ¸ant la survenue d’une grossesse. Le taux de fausses couches spontanées est important dans cette série (41,6 % des grossesses) probablement aussi en raison de l’âge moyen des patientes de 39,5 ans en cas de fausse couche spontanée mais proche de celui de 31,5 % rapporté par Varasteh et al. [18] et de 50 % rapporté par Fernandez et al. [16]. La présence d’autres facteurs d’infertilité peut également influencer les résultats des études. Cependant, très peu d’études ont pris en compte la coexistence d’autres causes d’infertilité. Fernandez et al. confirment que la coexistence de facteurs d’infertilité diminue significativement le taux de grossesse de 41,6 % (en absence de facteur associé) à 26,3 % (un seul facteur associé) et 6,3 % (en cas de deux facteurs ou plus) [16]. Pour Jayakrishnan et al., le taux de grossesse est de 40 % en l’absence d’autres facteurs d’infertilité et de 22,7 % en cas d’infertilité multifactorielle sans différence significative [14]. Dans l’étude présentée, le taux de grossesse est plus bas en cas de présence d’un autre facteur d’infertilité ou plus mais la différence n’est pas significative avec un manque de puissance évident, notamment en raison de l’absence de bilan d’infertilité complet pour 19 patientes. Les caractéristiques des myomes ont été également étudiées par certains auteurs afin d’évaluer leur implication dans la diminution de la fertilité. Dans une étude rétrospective, Bernard et al. ne retrouvent pas de différence significative dans le taux de grossesses vivantes en fonction de la taille et la localisation des myomes [25]. Le type de myome pourrait également avoir un effet sur la fertilité même après résection hystéroscopique. Fernandez et al. ont évalué le retentissement de la taille du myome réséqué sur la fertilité et ne retrouve pas de différence significative dans le taux de grossesse [16]. Cette étude s’est aussi intéressée aux caractéristiques des myomes et leur impact sur la fertilité, elle ne retrouve pas de différence significative en termes de grossesses en fonction de la localisation, du type et du nombre de myomes réséqués. En revanche, une tendance est retrouvée en faveur d’un taux de grossesse plus élevé en cas de résection de myomes de moins de 3 cm. Afin d’optimiser les chances de grossesse, les synéchies postopératoires doivent être dépistées au décours de toute résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux [11]. Les données sur l’incidence des synéchies utérines sont peu nombreuses et ce d’autant qu’elles peuvent être asymptomatiques ou révélées tardivement par une infertilité. Le taux de synéchies postopératoires est de 31,3 % après une myomectomie unique et de 45,5 % en cas de résection multiple dans l’étude de Taskin et al. [26]. La réalisation précoce d’une hystéroscopie de contrôle permet de lever les adhérences fines présentes dans la cavité. Pour les adhérences serrées, un deuxième temps opératoire est alors proposé. Une hystéroscopie de contrôle a été réalisée pour 87,32 % des patientes dans l’étude présentée et a retrouvé un taux de synéchies de 16,1 %. Ce taux de synéchies est nettement inférieur à celui retrouvé par Taskin et al., une des hypothèses à cette différence est l’utilisation large de l’énergie bipolaire dans l’étude présentée alors que les
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résections étaient réalisées à l’énergie monopolaire dans l’étude de Taskin et al. [26]. L’utilisation de l’énergie bipolaire permettrait en effet de diminuer le risque d’adhérences postopératoires. Une étude rétrospective incluant 53 patientes infertiles porteuses de myomes sous-muqueux ayant eu une résection hystéroscopique de myome, en utilisant le courant bipolaire, a retrouvé à l’hystéroscopie postopératoire un taux de synéchie de 7,5 %, comparable à celui retrouvé dans l’étude présentée [27]. Le taux de reliquat myomateux est important dans cette série (40 %) supérieur au taux de 25 % rapporté par Fernandez et al. [16]. Cependant, la taille moyenne des myomes est légèrement supérieure dans cette série et elle inclus un nombre important de myomes de type 2 (37,6 %) rendant plus fréquentes les résections incomplètes. Shokeir et al. rapportent un taux de reliquat de 7 % mais leur série inclut uniquement des myomes de type 0 ou 1 [19]. L’utilisation des gels anti-adhérentiels comme le gel d’acide hyaluronique pourrait aussi diminuer le risque de synéchies. Un taux de synéchies postopératoire significativement diminué a été retrouvé en cas d’utilisation de gel d’acide hyaluronique lors des résections hystéroscopiques de 49 myomes (16 % vs 33,3 % ; p < 0,005) [28]. Une revue de la littérature a retrouvé une diminution du taux de synéchies postopératoires quel que soit le gel anti-adhérentiel utilisé (RR = 0,65 [0,45—0,93], p = 0,02) [29]. En revanche, ces études ne retrouvent pas de différence significative en termes de grossesse et de naissances vivantes après utilisation de ces gels. Les résultats de l’étude présentée concernent peu de patientes (15,5 %) mais aucune différence significative n’a été retrouvée, ni en termes de taux de grossesse ni en termes de taux de synéchies.
Conclusion La découverte d’un myome utérin chez une patiente en âge de procréer est une situation clinique fréquente qui nécessite de faire la part de la responsabilité du myome dans l’infertilité et d’envisager une prise en charge thérapeutique adéquate qui repose sur la chirurgie hystéroscopique pour les myomes de type 0, 1 ou 2. Cette étude rapporte une série de myomectomie par hystéroscopie en cas de myome de type 0, 1 ou 2 dans un contexte d’infertilité. Le taux de grossesse est de 33,8 % dans cette série avec des naissances vivantes dans la moitié des cas, soit 16,9 %. Le taux de fausse couche précoce est important (41,6 % des grossesses) en raison de l’âge avancé des patientes. Des études prospectives randomisées, prenant en compte les caractéristiques des myomes (taille, type, localisation. . .) ainsi que les autres causes d’infertilité sont nécessaires. Tout comme des études permettant l’évaluation de l’intérêt du gel anti-adhérentiel sur les taux de grossesse et les taux de synéchies.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028
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Pour citer cet article : Ahdad-Yata N, et al. Fertilité après résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez des patientes infertiles. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.06.028