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Difficultés diagnostiques en cytopathologie thyroïdienne : à propos de deux cas de tumeur trabéculaire hyalinisante
Annales de pathologie (2011) 31, 307—311
CAS ANATOMOCLINIQUE
Difficultés diagnostiques en cytopathologie thyroïdienne : à propos de deux cas de tumeur trabéculaire hyalinisante Cytological diagnostic challenge: Two hyalinizing trabecular tumor case reports Flore Tabareau a,∗, Rémy Kerdraon a, Patrick Lebas b, Patrick Michenet a a
Service d’anatomie et cytologie pathologiques, CHR d’Orléans, 14, avenue de l’Hôpital, 45100 Orléans, France b Service de radiologie, CHR d’Orléans, 1, rue Porte-Madeleine, 45000 Orléans, France Accepté pour publication le 10 mai 2011 Disponible sur Internet le 8 juillet 2011
MOTS CLÉS Thyroïde ; Tumeur trabéculaire hyalinisante ; Carcinome papillaire ; Immunocytochimie
KEYWORDS Thyroid; Hyalinizing trabecular tumor; Papillary carcinoma; Immunocytochemistry
∗
Résumé Les tumeurs trabéculaires hyalinisantes (TTH) sont des tumeurs rares de la thyroïde, atteignant les femmes d’âge moyen. Leur diagnostic est difficile en cytologie et le diagnostic de carcinome papillaire est fréquemment porté à tort du fait des similitudes cytologiques observées dans ces deux tumeurs : anisocaryose, incisures, chevauchement nucléaire et pseudoinclusions. Nous rapportons deux cas de TTH, suspects de carcinome papillaire sur la cytologie préopératoire, pour lesquelles des thyroïdectomies totales avec curages ont été réalisées. À partir de ces deux cas et d’une revue de la littérature, nous avons cherché des critères diagnostiques permettant d’augmenter la sensibilité diagnostique des TTH en cytologie thyroïdienne. Seule la reconnaissance du matériel fibrillaire et hyalin au sein des amas cellulaires dans les TTH nous semble discriminante entre les deux tumeurs, bien que d’interprétation difficile sur la cytologie en couche mince. Une aide majeure au diagnostic serait le marquage particulier du MIB1 membranaire et cytoplasmique en immunocytochimie, toutefois aucune étude n’a été réalisée en milieu liquide sur les TTH. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Hyalinizing trabecular tumors (HTT) are very rare thyroid tumors whose diagnosis is difficult, particularly in cytology. They are frequently diagnosed as papillary carcinomas due to the cytological similarities between those two tumors (anisocariosis, intranuclear cytoplasmic inclusions, nuclear grooves and nuclear overlapping). Here, we report two HTT cases which were initially diagnosed as papillary carcinoma, on the preoperative cytology and for which the patients underwent total thyroidectomy with lymph node dissection. From these two cases and a literature review, we have searched for diagnostic criteria which could increase the sensitivity
Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Tabareau).
0242-6498/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annpat.2011.05.007
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F. Tabareau et al. of HTT diagnosis in thin layer cytology. We have found that only the identification of the fibrillar and hyaline material within the cellular cluster of the HTT seems discriminating between both tumors, even though it is difficult to diagnose it is difficult to diagnose on thin layer cytology. One major help for the diagnosis would be the typical membranous and cytoplasmic MIB-1 immunostaining. However, no experiment has been undertaken with thin layer smears for HTT. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les tumeurs trabéculaires hyalinisantes (TTH) sont des tumeurs rares de la thyroïde, atteignant les femmes d’âge moyen, décrites pour la première fois en 1987 par Carney et al. [1], initialement nommées adénome trabéculaire hyalinisant puis tumeur trabéculaire hyalinisante par la dernière classification OMS de 2004 en raison du faible potentiel de malignité de ces tumeurs [2]. Il s’agit de tumeurs encapsulées bien limitées composées, de cellules acidophiles au cytoplasme finement granuleux, agencées en travées au sein d’un stroma fibrohyalin plus ou moins calcifié. Cytologiquement, il existe des atypies à type d’inclusions nucléaires intracytoplasmiques, des noyaux parfois clarifiés, nucléolés, souvent volumineux et aux contours irréguliers, voire incisurés, ainsi que des corps cytoplasmiques appelés « yellow bodies » [1,3]. Ces atypies miment celles observées dans les carcinomes papillaires. Nous rapportons ici deux cas de TTH pour lesquels la cytologie thyroïdienne en couche mince concluait initialement à deux nodules suspects de carcinome papillaire (CP).
Patients et résultats Sur une période de 18 ans, 4743 thyroïdectomies totales ou hémithyroïdectomies ont été effectuées dans notre centre hospitalier. Nous avons recensé six cas de TTH, soit 0,13 % des patients opérés pour thyroïdectomie. À chaque fois il s’agissait de femmes, l’âge moyen était de 51 ans (32—69 ans) et la présentation clinique variait d’un nodule unique à un goitre multinodulaire. Sur ces six cas, deux seulement avaient bénéficié d’une cytologie préopératoire conclusive, évocatrice de
carcinome papillaire, avec contrôle histologique. Par conséquent, seuls ces deux sont présentés.
Cas no 1 Une femme, âgée de 69 ans, présentait un nodule du lobe gauche de 15 mm, vascularisé, froid à la scintigraphie. La cytoponction de ce nodule, techniquée en couche mince (ThinPrep® ) et colorée au Papanicolaou, mettait en évidence des placards de cellules épithéliales aux noyaux volumineux nucléolés, à chromatine hétérogène avec des superpositions nucléaires et quelques inclusions cytoplasmiques intranucléaires, interprétés comme suspects de carcinome papillaire (Fig. 1a). La pièce de thyroïdectomie totale était adressée pour examen extemporané. Le nodule du lobe gauche, unique, était bien limité, il mesurait 17 mm et avait un aspect charnu grisâtre discrètement granité. L’examen extemporané avait porté sur des lames d’apposition cellulaire, colorées au MGG qui montraient des amas d’éléments atypiques avec de nombreuses vacuoles intranucléaires (Fig. 1b). Sur les coupes en congélation, les cellules étaient plus fusiformes et agencées en nid ou travées entourées d’un matériel « amyloid-like ». Ces aspects évoquaient soit un carcinome papillaire soit un carcinome médullaire. Il n’était pas proposé de diagnostic formel en extemporané et la chirurgie avait été complétée par un curage gauche. L’examen microscopique définitif mettait en évidence une prolifération tumorale d’architecture alvéolotrabéculaire d’aspect « paragangliome-like », cernée par une fine capsule. Les nids cellulaires étaient composés de cellules allongées dont les noyaux étaient souvent vacuolisés, rarement incisurés. Au centre des travées et nids, il existait des amas de substance fibrillaire ou hyaline, éosinophile (Fig. 2), qui étaient a posteriori également visibles sur les cytologies préopératoires et réalisées en extemporané
Figure 1. (Cas no 1). a : TTH, cytologie en couche mince (ThinPrep® ) : atypies nucléaires et amas de substance fibrillaire (Papanicolaou × 400) ; b : TTH, apposition cellulaire : amas « papillaire » et matériel éosinophile fibrohyalin (MGG × 200). a: HTT, thin layer cytology: cytological atypia and cluster of fibrillary material. (Papanicolaou × 400); b: HTT, cellular apposition: papillary cluster with hyalinized and fibrillary-type material (MGG × 200).
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Figure 2. (Cas no 1). a :TTH : prolifération alvéolotrabéculaire, stroma hyalin éosinophile « amyloid-like » intratrabéculaire (HES × 200) ; b : TTH : amas irrégulier hyalin éosinophile fibrillaire intratrabéculaire. Le stroma intertrabéculaire est collagénique mais fin. Volumineuse inclusion nucléaire. Noter la disposition perpendiculaire des noyaux par rapport à l’axe des travées (HES × 400). a: HTT: alveolar and trabecular proliferation, intratrabecular amyloid-like hyalinized stroma (HES × 200); b: HTT: irregular intratrabecular hyalinized cluster. The intertrabecular stroma is collagenic but thin. Huge nuclear inclusion. Notice the nuclear perpendicular disposition of the nuclei compare to the trabecular axis (HES × 400).
(Fig. 1). L’étude immuno-histochimique montrait une positivité cytoplasmique des cellules tumorales avec l’anticorps antithyroglobuline (anticorps polyclonal Dako) et anti-TTF1 (clone SPT24, Novocastra) ainsi qu’une positivité membranaire et cytoplasmique diffuse pour le KI67 (MIB1, Dako). Les cellules n’étaient pas marquées avec les anticorps antichromogranine A (clone LK2H10, Ventana), anticalcitonine (anticorps polyclonal, Ventana), cytokératine 19 (clone RCK 108, Dako) et protéine S100 (clone 4C4.9, Ventana). Le diagnostic final de TTH était retenu.
Cas no 2 Une femme de 48 ans présentait un nodule isthmique de 15 mm. La cytoponction de ce nodule, techniquée en couche mince (ThinPrep® ) et colorée au Papanicolaou était peu cellulaire, mais il existait une anisocaryose. Des noyaux se chevauchaient, leurs contours étaient mal limités et irréguliers et quelques inclusions cytoplasmiques intranucléaires étaient visualisées. Le diagnostic d’un carcinome papillaire était suspecté. Une thyroïdectomie totale était réalisée, sans demande d’examen extemporané, avec un curage ganglionnaire récurrentiel bilatéral. Macroscopiquement, le nodule isthmique mesurait 15 mm, il était bien limité, finement encapsulé et avait un aspect charnu beige homogène. En
microscopie, il s’agissait de cellules agencées en travées au sein d’un stroma fibrohyalin comportant quelques calcosphérites (Fig. 3a). On observait les atypies décrites en cytologie : noyaux clarifiés aux contours irréguliers, incisurés, parfois vacuolisés et nucléolés. L’étude immunohistochimique réalisée avec l’anticorps anti-MIB1 montrait une positivité membranaire et cytoplasmique diffuse des cellules tumorales avec un marquage nucléaire inférieur à 5 % (Fig. 3b). Le parenchyme adjacent était le siège d’une thyroïdite lymphocytaire parfois marquée et il est découvert fortuitement un microcarcinome papillaire du lobe droit de 1 mm. Par ailleurs, parmi les ganglions isolés dans le curage à droite, deux étaient le siège de micrométastases, sous forme de quelques amas sous-capsulaires de cellules tumorales associées à des calcosphérites. Le diagnostic retenu était celui de TTH, associé un microcarcinome papillaire et deux micrométastases ganglionnaires.
Discussion Ces deux cas illustrent les difficultés diagnostiques des TTH de la thyroïde en cytologie. Les deux principaux diagnostics différentiels sont le carcinome papillaire et le carcinome
Figure 3. (Cas no 2). a : TTH : architecture trabéculaire à stroma hyalinisé fin intertrabéculaire et calcosphérite (HES × 200) ; b : TTH : immunomarquage caractéristique membranaire et cytoplasmique intense et diffus de MIB1 (× 200). a : HTT : trabecular architecture with thin intertrabecular stroma and psammoma bodies. (HES × 200) ; b : HTT: typical strong cytoplasmic and membranous MIB1 immunostaining (× 200).
310 médullaire. En effet, les anomalies nucléaires (incisures, inclusions, chevauchements nucléaires) font porter à tort le diagnostic de carcinome papillaire et la présence d’un matériel homogène fibrohyalin caractéristique du stroma tumoral des TTH peut être confondu avec la substance amyloïde visualisée dans le carcinome médullaire de la thyroïde [4—7]. Dans le cas no 1, après relecture, cette substance était mieux visible sur les appositions réalisées pendant l’examen extemporané (fibrohyaline, éosinophile) que sur la cytologie en couche mince préopératoire (fibrillaire, basophile). Dans le cas no 2, celle-ci n’était pas visualisée sur la cytologie en couche mince préopératoire, peu cellulaire. La reconnaissance de ce matériel paraît plus délicate en couche mince (Thin Prep® ), ce qui nous prive d’un élément diagnostic intéressant. Compte tenu du risque de faux positif en cytologie préopératoire, un contrôle par examen extemporané est recommandé car il peut permettre de redresser un diagnostic de carcinome papillaire, et ainsi d’éviter une totalisation et/ou un curage, bien que la TTH soit également de diagnostic délicat en extemporané. Une aide morphologique en cytologie est la reconnaissance des « yellow bodies ». Il s’agit de microvacuoles ou petites granulations intracytoplasmiques paranucléaires, réfringentes, dont la couleur varie du gris au jaune [3]. Ces corps intracytoplasmiques correspondent à des lysosomes géants et ils sont exceptionnellement retrouvés dans les carcinomes papillaires [8]. Ils n’étaient pas visualisés dans les cas rapportés, ni en couche mince, ni sur les appositions réalisées pendant l’examen extemporané. Ces corps bien qu’assez spécifiques des TTH sont néanmoins rarement observés. En microscopie, une aide diagnostique est la reconnaissance du matériel fibrohyalin au sein des travées. Ce matériel est de situation intratrabéculaire, amorphe, hyalin, métachromatique, parfois fibrillaire et de contours irréguliers, négatif au rouge Congo et positif au PAS [9]. En revanche, entre les travées le stroma est fin sans amas hyalin à la différence du carcinome médullaire, dans lequel les amas fibrohyalins sont à la fois intra- et intertrabéculaire. De même, le matériel accumulé dans les adénomes vésiculaires d’architecture trabéculaire ou dans les paragangliomes s’observe exclusivement entre les travées [10,11]. En immuno-histochimie, il est souhaitable d’avoir recours à un panel utile à la distinction des tumeurs neuroendocrines (carcinome médullaire et paragangliome) comme la synaptophysine, la chromogranine, la calcitonine et la protéine S100 ainsi qu’à un panel attestant la nature vésiculaire thyroïdienne (TTF1 et thyroglobuline). Une aide majeure au diagnostic est l’immunomarquage particulier membranaire et cytoplasmique des TTH avec l’anticorps MIB-1, décrit par Hirokawa et al. [12,13]. MIB-1 est un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène Ki-67, habituellement exprimé dans le noyau des cellules entrées en cycle cellulaire et utilisé de fac ¸on courante pour évaluer la prolifération cellulaire. Un tel marquage n’a pas été observé dans les autres tumeurs thyroïdiennes [12,13], mais il n’est toutefois pas totalement spécifique des TTH. En effet, il est également observé dans les hémangiomes sclérosants pulmonaires [14] et dans certains adénomes pléomorphes des glandes salivaires [15]. L’équipe de Casey et al. s’est intéressée au marquage des TTH avec MIB-1 sur la cytologie thyroïdienne [16]. À partir d’étalements conventionnels, retechniqués en utilisant la méthode « peel and stick » [17] pour éviter de décolorerrecolorer l’étalement original, l’équipe a obtenu dans 71 % des cas un marquage membranaire et cytoplasmique typique de TTH (17 sur 24 cas), un marquage évocateur
F. Tabareau et al. de TTH dans 12 % (trois cas) et l’absence de marquage dans 17 % (quatre cas). Les 20 témoins négatifs (carcinomes médullaires, carcinomes papillaires, carcinomes vésiculaires, adénomes oncocytaires) n’avaient aucun marquage avec MIB-1. L’immunocytochimie pourrait donc être une aide diagnostique supplémentaire des TTH. Toutefois, la méthode utilisée est de réalisation difficile en routine et seule une étude a porté sur des cytologies en milieu liquide, sans inclure des TTH [18]. Rossi et al. ont montré qu’une immunocytochimie à partir de prélèvements en milieu liquide s’avérait utile pour les proliférations vésiculaires avec le panel RET, HBME-1 et Galectin-3 [19], le MIB-1 n’a pas été testé. En raison de sa présentation très singulière, le cas no 2 nous a fait discuter la bénignité ou la malignité de cette tumeur en raison de la présence de micrométastases ganglionnaires. Toutefois, la capsule étudiée en totalité n’était jamais dépassée et il n’avait pas été visualisé d’emboles. L’immunomarquage des cellules métastatiques ganglionnaires avec MIB-1 n’était pas contributif, car les cellules tumorales n’étaient plus retrouvées sur les niveaux de coupe. Dans la littérature, nous avons recensé moins de dix cas de carcinome trabéculaire hyalinisant [20—22]. Tous comportaient une effraction capsulaire et/ou des emboles. Pour notre observation, la présence d’un microcarcinome papillaire homolatéral concomitant pouvait expliquer ces micrométastases ganglionnaires. La discussion sur la phyllogénèse entre la TTH et le CP n’est pas close. En effet, en plus de leur similitude cytologique, ces deux tumeurs sont fréquemment associées [23,24]. Sur le plan moléculaire, la translocation RET/PTC, retrouvée dans 20 à 40 % des carcinomes papillaires a été décrite dans quelques TTH [25,26]. En revanche, la mutation activatrice de BRAF identifiée dans 40 à 50 % des carcinomes papillaires n’est pas retrouvée dans les TTH [27,28].
Conclusion La TTH est une tumeur rare et de diagnostic difficile en cytologie en raison de similitudes morphologiques avec le carcinome papillaire. Le risque de faux positifs est donc important. La présence d’un matériel homogène fibrohyalin est assez caractéristique de cette tumeur mais il est observé de fac ¸on inconstante et semble mieux visible sur la cytologie conventionnelle que sur la cytologie en couche mince. Toutefois, l’avantage de la cytologie en couche mince serait la réalisation facile de l’immunocytochimie en couche mince ou sur cytobloc avec la possibilité de réaliser de la biologie moléculaire, bien qu’il n’existe pas encore de marqueurs spécifiques des TTH.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Service d’anatomie et cytologie pathologiques, CHR d’Orléans, 14, avenue de l’Hôpital, 45100 Orléans, France b Service de radiologie, CHR d’Orléans, 1, rue Porte-Madeleine, 45000 Orléans, France Accepté pour publication le 10 mai 2011 Disponible sur Internet le 8 juillet 2011
MOTS CLÉS Thyroïde ; Tumeur trabéculaire hyalinisante ; Carcinome papillaire ; Immunocytochimie
KEYWORDS Thyroid; Hyalinizing trabecular tumor; Papillary carcinoma; Immunocytochemistry
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Résumé Les tumeurs trabéculaires hyalinisantes (TTH) sont des tumeurs rares de la thyroïde, atteignant les femmes d’âge moyen. Leur diagnostic est difficile en cytologie et le diagnostic de carcinome papillaire est fréquemment porté à tort du fait des similitudes cytologiques observées dans ces deux tumeurs : anisocaryose, incisures, chevauchement nucléaire et pseudoinclusions. Nous rapportons deux cas de TTH, suspects de carcinome papillaire sur la cytologie préopératoire, pour lesquelles des thyroïdectomies totales avec curages ont été réalisées. À partir de ces deux cas et d’une revue de la littérature, nous avons cherché des critères diagnostiques permettant d’augmenter la sensibilité diagnostique des TTH en cytologie thyroïdienne. Seule la reconnaissance du matériel fibrillaire et hyalin au sein des amas cellulaires dans les TTH nous semble discriminante entre les deux tumeurs, bien que d’interprétation difficile sur la cytologie en couche mince. Une aide majeure au diagnostic serait le marquage particulier du MIB1 membranaire et cytoplasmique en immunocytochimie, toutefois aucune étude n’a été réalisée en milieu liquide sur les TTH. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Hyalinizing trabecular tumors (HTT) are very rare thyroid tumors whose diagnosis is difficult, particularly in cytology. They are frequently diagnosed as papillary carcinomas due to the cytological similarities between those two tumors (anisocariosis, intranuclear cytoplasmic inclusions, nuclear grooves and nuclear overlapping). Here, we report two HTT cases which were initially diagnosed as papillary carcinoma, on the preoperative cytology and for which the patients underwent total thyroidectomy with lymph node dissection. From these two cases and a literature review, we have searched for diagnostic criteria which could increase the sensitivity
Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Tabareau).
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F. Tabareau et al. of HTT diagnosis in thin layer cytology. We have found that only the identification of the fibrillar and hyaline material within the cellular cluster of the HTT seems discriminating between both tumors, even though it is difficult to diagnose it is difficult to diagnose on thin layer cytology. One major help for the diagnosis would be the typical membranous and cytoplasmic MIB-1 immunostaining. However, no experiment has been undertaken with thin layer smears for HTT. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les tumeurs trabéculaires hyalinisantes (TTH) sont des tumeurs rares de la thyroïde, atteignant les femmes d’âge moyen, décrites pour la première fois en 1987 par Carney et al. [1], initialement nommées adénome trabéculaire hyalinisant puis tumeur trabéculaire hyalinisante par la dernière classification OMS de 2004 en raison du faible potentiel de malignité de ces tumeurs [2]. Il s’agit de tumeurs encapsulées bien limitées composées, de cellules acidophiles au cytoplasme finement granuleux, agencées en travées au sein d’un stroma fibrohyalin plus ou moins calcifié. Cytologiquement, il existe des atypies à type d’inclusions nucléaires intracytoplasmiques, des noyaux parfois clarifiés, nucléolés, souvent volumineux et aux contours irréguliers, voire incisurés, ainsi que des corps cytoplasmiques appelés « yellow bodies » [1,3]. Ces atypies miment celles observées dans les carcinomes papillaires. Nous rapportons ici deux cas de TTH pour lesquels la cytologie thyroïdienne en couche mince concluait initialement à deux nodules suspects de carcinome papillaire (CP).
Patients et résultats Sur une période de 18 ans, 4743 thyroïdectomies totales ou hémithyroïdectomies ont été effectuées dans notre centre hospitalier. Nous avons recensé six cas de TTH, soit 0,13 % des patients opérés pour thyroïdectomie. À chaque fois il s’agissait de femmes, l’âge moyen était de 51 ans (32—69 ans) et la présentation clinique variait d’un nodule unique à un goitre multinodulaire. Sur ces six cas, deux seulement avaient bénéficié d’une cytologie préopératoire conclusive, évocatrice de
carcinome papillaire, avec contrôle histologique. Par conséquent, seuls ces deux sont présentés.
Cas no 1 Une femme, âgée de 69 ans, présentait un nodule du lobe gauche de 15 mm, vascularisé, froid à la scintigraphie. La cytoponction de ce nodule, techniquée en couche mince (ThinPrep® ) et colorée au Papanicolaou, mettait en évidence des placards de cellules épithéliales aux noyaux volumineux nucléolés, à chromatine hétérogène avec des superpositions nucléaires et quelques inclusions cytoplasmiques intranucléaires, interprétés comme suspects de carcinome papillaire (Fig. 1a). La pièce de thyroïdectomie totale était adressée pour examen extemporané. Le nodule du lobe gauche, unique, était bien limité, il mesurait 17 mm et avait un aspect charnu grisâtre discrètement granité. L’examen extemporané avait porté sur des lames d’apposition cellulaire, colorées au MGG qui montraient des amas d’éléments atypiques avec de nombreuses vacuoles intranucléaires (Fig. 1b). Sur les coupes en congélation, les cellules étaient plus fusiformes et agencées en nid ou travées entourées d’un matériel « amyloid-like ». Ces aspects évoquaient soit un carcinome papillaire soit un carcinome médullaire. Il n’était pas proposé de diagnostic formel en extemporané et la chirurgie avait été complétée par un curage gauche. L’examen microscopique définitif mettait en évidence une prolifération tumorale d’architecture alvéolotrabéculaire d’aspect « paragangliome-like », cernée par une fine capsule. Les nids cellulaires étaient composés de cellules allongées dont les noyaux étaient souvent vacuolisés, rarement incisurés. Au centre des travées et nids, il existait des amas de substance fibrillaire ou hyaline, éosinophile (Fig. 2), qui étaient a posteriori également visibles sur les cytologies préopératoires et réalisées en extemporané
Figure 1. (Cas no 1). a : TTH, cytologie en couche mince (ThinPrep® ) : atypies nucléaires et amas de substance fibrillaire (Papanicolaou × 400) ; b : TTH, apposition cellulaire : amas « papillaire » et matériel éosinophile fibrohyalin (MGG × 200). a: HTT, thin layer cytology: cytological atypia and cluster of fibrillary material. (Papanicolaou × 400); b: HTT, cellular apposition: papillary cluster with hyalinized and fibrillary-type material (MGG × 200).
Difficultés diagnostiques en cytopathologie thyroïdienne
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Figure 2. (Cas no 1). a :TTH : prolifération alvéolotrabéculaire, stroma hyalin éosinophile « amyloid-like » intratrabéculaire (HES × 200) ; b : TTH : amas irrégulier hyalin éosinophile fibrillaire intratrabéculaire. Le stroma intertrabéculaire est collagénique mais fin. Volumineuse inclusion nucléaire. Noter la disposition perpendiculaire des noyaux par rapport à l’axe des travées (HES × 400). a: HTT: alveolar and trabecular proliferation, intratrabecular amyloid-like hyalinized stroma (HES × 200); b: HTT: irregular intratrabecular hyalinized cluster. The intertrabecular stroma is collagenic but thin. Huge nuclear inclusion. Notice the nuclear perpendicular disposition of the nuclei compare to the trabecular axis (HES × 400).
(Fig. 1). L’étude immuno-histochimique montrait une positivité cytoplasmique des cellules tumorales avec l’anticorps antithyroglobuline (anticorps polyclonal Dako) et anti-TTF1 (clone SPT24, Novocastra) ainsi qu’une positivité membranaire et cytoplasmique diffuse pour le KI67 (MIB1, Dako). Les cellules n’étaient pas marquées avec les anticorps antichromogranine A (clone LK2H10, Ventana), anticalcitonine (anticorps polyclonal, Ventana), cytokératine 19 (clone RCK 108, Dako) et protéine S100 (clone 4C4.9, Ventana). Le diagnostic final de TTH était retenu.
Cas no 2 Une femme de 48 ans présentait un nodule isthmique de 15 mm. La cytoponction de ce nodule, techniquée en couche mince (ThinPrep® ) et colorée au Papanicolaou était peu cellulaire, mais il existait une anisocaryose. Des noyaux se chevauchaient, leurs contours étaient mal limités et irréguliers et quelques inclusions cytoplasmiques intranucléaires étaient visualisées. Le diagnostic d’un carcinome papillaire était suspecté. Une thyroïdectomie totale était réalisée, sans demande d’examen extemporané, avec un curage ganglionnaire récurrentiel bilatéral. Macroscopiquement, le nodule isthmique mesurait 15 mm, il était bien limité, finement encapsulé et avait un aspect charnu beige homogène. En
microscopie, il s’agissait de cellules agencées en travées au sein d’un stroma fibrohyalin comportant quelques calcosphérites (Fig. 3a). On observait les atypies décrites en cytologie : noyaux clarifiés aux contours irréguliers, incisurés, parfois vacuolisés et nucléolés. L’étude immunohistochimique réalisée avec l’anticorps anti-MIB1 montrait une positivité membranaire et cytoplasmique diffuse des cellules tumorales avec un marquage nucléaire inférieur à 5 % (Fig. 3b). Le parenchyme adjacent était le siège d’une thyroïdite lymphocytaire parfois marquée et il est découvert fortuitement un microcarcinome papillaire du lobe droit de 1 mm. Par ailleurs, parmi les ganglions isolés dans le curage à droite, deux étaient le siège de micrométastases, sous forme de quelques amas sous-capsulaires de cellules tumorales associées à des calcosphérites. Le diagnostic retenu était celui de TTH, associé un microcarcinome papillaire et deux micrométastases ganglionnaires.
Discussion Ces deux cas illustrent les difficultés diagnostiques des TTH de la thyroïde en cytologie. Les deux principaux diagnostics différentiels sont le carcinome papillaire et le carcinome
Figure 3. (Cas no 2). a : TTH : architecture trabéculaire à stroma hyalinisé fin intertrabéculaire et calcosphérite (HES × 200) ; b : TTH : immunomarquage caractéristique membranaire et cytoplasmique intense et diffus de MIB1 (× 200). a : HTT : trabecular architecture with thin intertrabecular stroma and psammoma bodies. (HES × 200) ; b : HTT: typical strong cytoplasmic and membranous MIB1 immunostaining (× 200).
310 médullaire. En effet, les anomalies nucléaires (incisures, inclusions, chevauchements nucléaires) font porter à tort le diagnostic de carcinome papillaire et la présence d’un matériel homogène fibrohyalin caractéristique du stroma tumoral des TTH peut être confondu avec la substance amyloïde visualisée dans le carcinome médullaire de la thyroïde [4—7]. Dans le cas no 1, après relecture, cette substance était mieux visible sur les appositions réalisées pendant l’examen extemporané (fibrohyaline, éosinophile) que sur la cytologie en couche mince préopératoire (fibrillaire, basophile). Dans le cas no 2, celle-ci n’était pas visualisée sur la cytologie en couche mince préopératoire, peu cellulaire. La reconnaissance de ce matériel paraît plus délicate en couche mince (Thin Prep® ), ce qui nous prive d’un élément diagnostic intéressant. Compte tenu du risque de faux positif en cytologie préopératoire, un contrôle par examen extemporané est recommandé car il peut permettre de redresser un diagnostic de carcinome papillaire, et ainsi d’éviter une totalisation et/ou un curage, bien que la TTH soit également de diagnostic délicat en extemporané. Une aide morphologique en cytologie est la reconnaissance des « yellow bodies ». Il s’agit de microvacuoles ou petites granulations intracytoplasmiques paranucléaires, réfringentes, dont la couleur varie du gris au jaune [3]. Ces corps intracytoplasmiques correspondent à des lysosomes géants et ils sont exceptionnellement retrouvés dans les carcinomes papillaires [8]. Ils n’étaient pas visualisés dans les cas rapportés, ni en couche mince, ni sur les appositions réalisées pendant l’examen extemporané. Ces corps bien qu’assez spécifiques des TTH sont néanmoins rarement observés. En microscopie, une aide diagnostique est la reconnaissance du matériel fibrohyalin au sein des travées. Ce matériel est de situation intratrabéculaire, amorphe, hyalin, métachromatique, parfois fibrillaire et de contours irréguliers, négatif au rouge Congo et positif au PAS [9]. En revanche, entre les travées le stroma est fin sans amas hyalin à la différence du carcinome médullaire, dans lequel les amas fibrohyalins sont à la fois intra- et intertrabéculaire. De même, le matériel accumulé dans les adénomes vésiculaires d’architecture trabéculaire ou dans les paragangliomes s’observe exclusivement entre les travées [10,11]. En immuno-histochimie, il est souhaitable d’avoir recours à un panel utile à la distinction des tumeurs neuroendocrines (carcinome médullaire et paragangliome) comme la synaptophysine, la chromogranine, la calcitonine et la protéine S100 ainsi qu’à un panel attestant la nature vésiculaire thyroïdienne (TTF1 et thyroglobuline). Une aide majeure au diagnostic est l’immunomarquage particulier membranaire et cytoplasmique des TTH avec l’anticorps MIB-1, décrit par Hirokawa et al. [12,13]. MIB-1 est un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène Ki-67, habituellement exprimé dans le noyau des cellules entrées en cycle cellulaire et utilisé de fac ¸on courante pour évaluer la prolifération cellulaire. Un tel marquage n’a pas été observé dans les autres tumeurs thyroïdiennes [12,13], mais il n’est toutefois pas totalement spécifique des TTH. En effet, il est également observé dans les hémangiomes sclérosants pulmonaires [14] et dans certains adénomes pléomorphes des glandes salivaires [15]. L’équipe de Casey et al. s’est intéressée au marquage des TTH avec MIB-1 sur la cytologie thyroïdienne [16]. À partir d’étalements conventionnels, retechniqués en utilisant la méthode « peel and stick » [17] pour éviter de décolorerrecolorer l’étalement original, l’équipe a obtenu dans 71 % des cas un marquage membranaire et cytoplasmique typique de TTH (17 sur 24 cas), un marquage évocateur
F. Tabareau et al. de TTH dans 12 % (trois cas) et l’absence de marquage dans 17 % (quatre cas). Les 20 témoins négatifs (carcinomes médullaires, carcinomes papillaires, carcinomes vésiculaires, adénomes oncocytaires) n’avaient aucun marquage avec MIB-1. L’immunocytochimie pourrait donc être une aide diagnostique supplémentaire des TTH. Toutefois, la méthode utilisée est de réalisation difficile en routine et seule une étude a porté sur des cytologies en milieu liquide, sans inclure des TTH [18]. Rossi et al. ont montré qu’une immunocytochimie à partir de prélèvements en milieu liquide s’avérait utile pour les proliférations vésiculaires avec le panel RET, HBME-1 et Galectin-3 [19], le MIB-1 n’a pas été testé. En raison de sa présentation très singulière, le cas no 2 nous a fait discuter la bénignité ou la malignité de cette tumeur en raison de la présence de micrométastases ganglionnaires. Toutefois, la capsule étudiée en totalité n’était jamais dépassée et il n’avait pas été visualisé d’emboles. L’immunomarquage des cellules métastatiques ganglionnaires avec MIB-1 n’était pas contributif, car les cellules tumorales n’étaient plus retrouvées sur les niveaux de coupe. Dans la littérature, nous avons recensé moins de dix cas de carcinome trabéculaire hyalinisant [20—22]. Tous comportaient une effraction capsulaire et/ou des emboles. Pour notre observation, la présence d’un microcarcinome papillaire homolatéral concomitant pouvait expliquer ces micrométastases ganglionnaires. La discussion sur la phyllogénèse entre la TTH et le CP n’est pas close. En effet, en plus de leur similitude cytologique, ces deux tumeurs sont fréquemment associées [23,24]. Sur le plan moléculaire, la translocation RET/PTC, retrouvée dans 20 à 40 % des carcinomes papillaires a été décrite dans quelques TTH [25,26]. En revanche, la mutation activatrice de BRAF identifiée dans 40 à 50 % des carcinomes papillaires n’est pas retrouvée dans les TTH [27,28].
Conclusion La TTH est une tumeur rare et de diagnostic difficile en cytologie en raison de similitudes morphologiques avec le carcinome papillaire. Le risque de faux positifs est donc important. La présence d’un matériel homogène fibrohyalin est assez caractéristique de cette tumeur mais il est observé de fac ¸on inconstante et semble mieux visible sur la cytologie conventionnelle que sur la cytologie en couche mince. Toutefois, l’avantage de la cytologie en couche mince serait la réalisation facile de l’immunocytochimie en couche mince ou sur cytobloc avec la possibilité de réaliser de la biologie moléculaire, bien qu’il n’existe pas encore de marqueurs spécifiques des TTH.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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