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Disfagia cricofaríngea en paciente con cervicalgia crónica
Rehabilitación (Madr). 2012;46(1):64---67
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Disfagia cricofaríngea en paciente con cervicalgia crónica A.S. Jiménez Sarmiento ∗ , P. Díaz Borrego, A.M. Lagares Alonso, R. Ramos Moreno y B. Romero Romero Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na Recibido el 23 de enero de 2011; aceptado el 25 de mayo de 2011
PALABRAS CLAVE Disfagia orofaríngea; Acalasia; Acalasia cricofaríngea
KEYWORDS Oropharyngeal dysphagia; Achalasia; Cricopharyngeal achalasia
∗
Resumen La acalasia o disfagia cricofaríngea se refiere al fracaso de apertura del esfínter esofágico superior (EES), que produce principalmente disfagia a sólidos, regurgitaciones y/o aspiraciones. Se diagnostica por esofagograma, videofluoroscopia (VDF) y manometría. El tratamiento mayoritariamente es quirúrgico. Se presenta a un paciente que acude a consultas de aparato locomotor aquejado de cervicalgia crónica y dificultad deglutoria, que inicialmente relacionamos con la presencia de osteofitos que improntan en el esófago en radiografía. Ante la persistencia de disfagia, se solicita tránsito de bario que descarta nuestra hipótesis y concluye con el diagnóstico de espasmo cricofaríngeo con presencia de divertículo. Se pretende evidenciar la importancia de que el médico rehabilitador, por su formación en diferentes disciplinas como la foniatría, deba tener una visión global del enfermo, sin límites exploratorios de cara a la obtención de datos relevantes para la orientación diagnóstica. © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cricopharyngeal dysphagia in patient with chronic cervicalgia Abstract Achalasia or cricopharyngeal dysphagia refers to the failure to open the upper esophageal sphincter (UES), mainly producing dysphagia to solids, regurgitations and/or aspirations. It is diagnosed by esophagogram, videofluoroscopy (VDF) and manometry. Treatment is mainly surgical. We report the case of a patient who came to the Locomotive System Unit, with complaints of chronic cervicalgia and difficulties in swallowing, which was initially associated to the presence of osteophytes observed in the esophagus X-ray. Due to the persistence of dysphagia, barium transit tests were carried out, ruling out our hypothesis. The diagnosis of cricopharyngeal spasms accompanied by diverticula was finally established. This study aims to show the importance for the rehabilitation medical specialist, trained in different disciplines such as phoniatry, to have a global vision of each patient, without imposing exploratory limitations in order to obtain relevant data in the diagnostic approach. © 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.S. Jiménez Sarmiento).
0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2011.05.005
Disfagia cricofaríngea en paciente con cervicalgia crónica
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Introducción Se define disfagia como sensación de dificultad en el avance de la comida desde la boca hasta el estómago. Atendiendo a la fisiología de la deglución podría definirse como «trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución y que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea». Desde un punto de vista topográfico, la disfagia puede clasificarse en orofaríngea o esofágica y según su fisiopatología, en funcional (o motora) y mecánica (u obstructiva). La disfagia funcional suele ser variable, pudiendo presentarse tanto a sólidos como a líquidos, mientras que la mecánica es persistente, a veces progresiva y más marcada a sólidos. La anamnesis del médico es crucial para orientar el nivel y el mecanismo de la disfagia1 . Las complicaciones respiratorias suponen la principal causa de mortalidad. Hasta el 50% de los pacientes neurológicos y ancianos presentan alteraciones de la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones). Una elevada proporción tienen aspiraciones asintomáticas. Hasta un 50% de los que aspiran desarrollan neumonía con una mortalidad asociada de hasta el 50%2,3 . Una de las causas de disfagia orofaríngea funcional es la falta de relajación del músculo cricofaríngeo, que se conoce como disfunción cricofaríngea o acalasia cricofaríngea. Ocurre durante la fase faríngea, interrumpiéndose el paso del bolo a través del esfínter esofágico superior (EES). Para detectar esta anomalía es importante un conocimiento del proceso deglutorio y alta sospecha clínica4 . El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico, donde las sospechas iniciales orientaban el diagnóstico hacia patología degenerativa ---propia de las consultas de aparato locomotor--- y, sin embargo, finalmente se llega a otro diagnóstico para lo que se precisó la valoración del síntoma disfagia y la realización de las pruebas complementarias pertinentes.
Caso clínico Varón de 70 a˜ nos de edad, remitido al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación para valoración de cervicalgia crónica de larga evolución. Presentaba antecedentes personales de hipertensión arterial, ulcus duodenal, hernia de hiato y catarata senil. El paciente ya había acudido a rehabilitación en otras ocasiones por la misma clínica, con el diagnóstico de cervicalgia por cervicoartrosis severa, con marcados osteofitos. Recibió tratamiento mediante cinesiterapia y electroterapia analgésica en diferentes modalidades. En esta ocasión se queja de rigidez, dolor cervical y dificultad deglutoria, que refiere como sensación de «stop» en la deglución, tanto con sólidos como con líquidos. Investigando sobre el síntoma disfagia, el paciente no presentaba claros signos de alerta, haciendo hincapié en la dificultad propiamente dicha y en la presencia de regurgitaciones. En la exploración física se objetiva cuello sin masas, tiroides sin nódulos palpables, sin dolor a la palpación de espinosas ni interapofisario, balance articular discretamente limitado en rotaciones, con contractura muscular en trapecio derecho,
Figura 1 Proyección lateral de radiografía de columna cervical. Se pueden apreciar intensos signos degenerativos, más marcados a nivel C4-C5, con presencia de osteofitos y listesis degenerativa C3-C4.
reflejos osteotendinosos en miembros superiores presentes y simétricos y Spurling negativo. Ante la sospecha de patología degenerativa cervical y de disfagia mecánica secundaria, se decide solicitar radiografía anteroposterior y lateral de columna cervical, donde se aprecian importantes signos degenerativos con osteofitos intensos, sobre todo, a nivel C4-C5 que pudieran protruir en cara posterior de esófago cervical y listesis degenerativa a nivel de C3-C4 (fig. 1). En relación a estos hallazgos se complementa el estudio con resonancia nuclear magnética (RNM) y estudio de bario por la sospecha de disfagia faríngea mecánica. En RNM se informan cambios óseos degenerativos importantes sin otros hallazgos de interés. En el resultado del tránsito se informa estrechamiento del esófago cervical con bolsón por encima (figs. 2 y 3). En relación a los resultados obtenidos y ante la sospecha de patología funcional del EES se solicita interconsulta al Servicio de Aparato Digestivo, que tras la realización de una manometría faringoesofágica concluye con el diagnóstico de acalasia cricofaríngea y plantea tratamiento quirúrgico mediante miotomía.
Discusión La disfagia orofaríngea «per se» tiene una prevalencia alta y aumenta con la edad, llegando a afectar a un 60% de pacientes a˜ nosos institucionalizados2,3 , con clara repercusión socioeconómica y de morbimortalidad. Por el contrario, la prevalencia de alteraciones de apertura del EES como causa de disfagia orofaríngea es baja y se estima inferior al 5%3 . La acalasia cricofaríngea se calcula en torno al 7-10% de los mayores de 50 a˜ nos5 . Por su baja prevalencia, el término acalasia solo debería utilizarse cuando existe un diagnóstico
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A.S. Jiménez Sarmiento et al
Figura 2 Esofagograma con bario. Imagen de divertículo en esófago cervical.
Figura 3 Esofagograma con bario. Se puede observar estrechamiento del esófago cervical con bolsón por encima.
específicamente documentado6,7 , como en el caso que nos ocupa. Este tipo de disfagia se puede presentar sin otras evidencias de enfermedad neurológica o muscular, aunque suele estar en relación con desórdenes neuromusculares, Parkinson, infartos del tronco cerebral, divertículo de Zenker, etc.4 . Esta alteración motora da lugar a síntomas obstructivos en la región del EES que se manifiestan en forma de una relajación incompleta, o bien, como incoordinación faringoesofágica. Generalmente el síntoma principal es la disfagia a sólidos4,5 . La manifestación más frecuente es la aparición de un pliegue cricofaríngeo o divertículo hipofaríngeo. De forma estricta, la acalasia cricofaríngea ha sido definida como trastorno funcional con ausencia o incompleta relajación del cricofaríngeo en respuesta a la deglución5---7 . Helsper et al. dividen a esta entidad en dos tipos: primaria o idiopática y secundaria o disfunción. Esta última se observa en pacientes con tumores orales o faríngeos, laringuectomizados, con secuelas de poliomielitis, ictus, neuritis, tirotoxicosis, traumatismos o en la disfunción muscular propiamente dicha. En nuestro paciente al no existir antecedentes personales que llevasen a sospechar origen secundario, se tipificó como tipo idiopático o primario. La disfagia cricofaríngea como cualquier otra causa de disfagia orofaríngea, es una importante causa de morbilidad y mortalidad, que puede ocasionar deshidratación, desnutrición, neumonía por aspiración y obstrucción de la vía aérea5 . El diagnóstico se realiza mediante esofagograma de bario y deglución videofluoroscópica (VDF). El cricofaríngeo nunca es visualizado si el esófago actúa de forma normal, por lo que siempre se considera patológico encontrarlo en un estudio radiológico6 . Éstos, además de permitir el diagnóstico diferencial con otras patologías (tumores, divertículos, etc.), ayudan a observar el paso del medio de contraste a la vía aérea. La esofagoscopia es útil en el diagnóstico diferencial, en especial en neoplasias. Otro diagnóstico diferencial
sería la presencia de un osteofito cervical anterior ---que fue la primera sospecha diagnóstica---, por lo que se pueden recomendar pruebas funcionales como tránsitos baritados o VDF donde se observe la muesca a nivel de C5-C74,5 . En nuestro paciente, el esofagograma supuso «un antes y un después» en la orientación diagnóstica, ya que descartó la causa mecánica y evidenció causa funcional como origen del problema. La manometría faringoesofágica es la técnica de elección para el estudio de los mecanismos de apertura del EES3 . Sin embargo, en estos casos no muestra un patrón característico que permita recomendarla como prueba diagnóstica estándar. De hecho, este tipo de desorden raramente es demostrado manométricamente6---8 . En nuestro paciente se objetivó aumento de presión en el esfínter durante la deglución en el contexto de una acalasia del cricofaríngeo. En pacientes que sufren una hipertonía persistente del EES, éste puede ser permeabilizado mediante diferentes técnicas: dilatación mecánica, miotomía del esfínter cricofaríngeo e inyección de toxina botulínica1 . El tratamiento quirúrgico mediante la realización de una miotomía, a veces asociada a diverticulectomía, se ha considerado como el tratamiento de elección, pues a pesar de tratarse de una opción más agresiva, logra una permeabilización más persistente del EES, pudiendo ser realizada en forma abierta o endoscópica1,5,9,10 . Recientemente la miotomía transmucosa mediante cirugía endoscópica con láser de dióxido de carbono se presenta como una alternativa1,5 . La dilatación mecánica es un procedimiento de bajo riesgo, relativamente bien tolerado pero con efectividad limitada a largo plazo. Por otro lado, la inyección transcutánea de toxina botulínica en el EES con anestesia general o local y guiada por electromiografía, ha demostrado ser un procedimiento seguro y útil. Permite aliviar la calidad de vida de pacientes con alteraciones de la función del cricofaríngeo y seleccionar a aquellos que pudieran beneficiarse de
Disfagia cricofaríngea en paciente con cervicalgia crónica una miotomía como procedimiento más definitivo1,10 . Esta técnica se podría utilizar como herramienta de screening previa a la cirugía y la proponemos como futura línea de investigación. Es preciso mencionar, que este paciente tuvo que ser valorado por aparato digestivo y cirugía general, ya que el tipo de disfagia que presentaba no es competencia de rehabilitación, donde se valoran y tratan otros tipos de disfagia orofaríngea. De hecho, se presenta este caso por lo excepcional de su incidencia, dejando plausible la transcendencia de una correcta anamnesis y exploración física, que debemos conocer dada nuestra formación en foniatría para así alcanzar diagnósticos acertados, que en muchos casos como en éste precisan de tratamiento inminente.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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Bibliografía 1. Nazar G, Ortega A, Fuentealba I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. Rev Med Clin Condes. 2009;20:449---57. 2. Ekberg O, Feinberg MJ. Altered swallowing function in elderly patients without dysphagia: radiologic findings in 56 cases. AJR. 1991;156:1181---4. 3. Clavé P, Arreola V, Velasco M, Quer M, Castellví JM, Almirall J, et al. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea funcional. Aspectos de interés para el cirujano digestivo. Cir Esp. 2007;82:62---76. 4. Ugalde J. Diagnóstico radiológico de la disfunción del músculo cricofaríngeo (reporte de caso y revisión bibliográfica). Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. 2010;593:277---80. 5. Martínez JD. Barra cricofaríngea (acalasia cricofaríngea). Informe de un caso. Rev Col Gastroenterol. 2006;21:306---8. 6. Torres W, Clements J, Austin G, Knight K. Cricopharyngeal muscle fypertrophy: radiologic-anatomic correlation. AJR. 1984;141:927---30. 7. Ellis FH, Crozier RE. Cervical esophageal dysphagia. Indications for and results of cricopharyngeal myotomy. Ann Surg. 1981;194:279---88. 8. Mason RJ, Bremner CG, DeMeester TR, Croockes PF, Peters JH, Hagen JA, et al. Pharyngeal swallowing disorders. Selection for and outcome after myotomy. Ann Surg. 1998;228:598---608. 9. Migliore M, Payne HR, Jeyasingham K. Pharyngo-oesophageal dysphagia: surgery based on clinical manometric data. Eur J Cardio-Thorac Surg. 1996;10:365---71. 10. Liu LWC, Tarnopolsky M, Armstrong D. Injection of botulinum toxin A to the upper esophageal sphincter for oropharyngeal dysphagia in two patients with inclusion body myositis. Can J Gastroenterol. 2004;18:397---9.
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Disfagia cricofaríngea en paciente con cervicalgia crónica A.S. Jiménez Sarmiento ∗ , P. Díaz Borrego, A.M. Lagares Alonso, R. Ramos Moreno y B. Romero Romero Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espa˜ na Recibido el 23 de enero de 2011; aceptado el 25 de mayo de 2011
PALABRAS CLAVE Disfagia orofaríngea; Acalasia; Acalasia cricofaríngea
KEYWORDS Oropharyngeal dysphagia; Achalasia; Cricopharyngeal achalasia
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Resumen La acalasia o disfagia cricofaríngea se refiere al fracaso de apertura del esfínter esofágico superior (EES), que produce principalmente disfagia a sólidos, regurgitaciones y/o aspiraciones. Se diagnostica por esofagograma, videofluoroscopia (VDF) y manometría. El tratamiento mayoritariamente es quirúrgico. Se presenta a un paciente que acude a consultas de aparato locomotor aquejado de cervicalgia crónica y dificultad deglutoria, que inicialmente relacionamos con la presencia de osteofitos que improntan en el esófago en radiografía. Ante la persistencia de disfagia, se solicita tránsito de bario que descarta nuestra hipótesis y concluye con el diagnóstico de espasmo cricofaríngeo con presencia de divertículo. Se pretende evidenciar la importancia de que el médico rehabilitador, por su formación en diferentes disciplinas como la foniatría, deba tener una visión global del enfermo, sin límites exploratorios de cara a la obtención de datos relevantes para la orientación diagnóstica. © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cricopharyngeal dysphagia in patient with chronic cervicalgia Abstract Achalasia or cricopharyngeal dysphagia refers to the failure to open the upper esophageal sphincter (UES), mainly producing dysphagia to solids, regurgitations and/or aspirations. It is diagnosed by esophagogram, videofluoroscopy (VDF) and manometry. Treatment is mainly surgical. We report the case of a patient who came to the Locomotive System Unit, with complaints of chronic cervicalgia and difficulties in swallowing, which was initially associated to the presence of osteophytes observed in the esophagus X-ray. Due to the persistence of dysphagia, barium transit tests were carried out, ruling out our hypothesis. The diagnosis of cricopharyngeal spasms accompanied by diverticula was finally established. This study aims to show the importance for the rehabilitation medical specialist, trained in different disciplines such as phoniatry, to have a global vision of each patient, without imposing exploratory limitations in order to obtain relevant data in the diagnostic approach. © 2011 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.S. Jiménez Sarmiento).
0048-7120/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2011.05.005
Disfagia cricofaríngea en paciente con cervicalgia crónica
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Introducción Se define disfagia como sensación de dificultad en el avance de la comida desde la boca hasta el estómago. Atendiendo a la fisiología de la deglución podría definirse como «trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución y que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea». Desde un punto de vista topográfico, la disfagia puede clasificarse en orofaríngea o esofágica y según su fisiopatología, en funcional (o motora) y mecánica (u obstructiva). La disfagia funcional suele ser variable, pudiendo presentarse tanto a sólidos como a líquidos, mientras que la mecánica es persistente, a veces progresiva y más marcada a sólidos. La anamnesis del médico es crucial para orientar el nivel y el mecanismo de la disfagia1 . Las complicaciones respiratorias suponen la principal causa de mortalidad. Hasta el 50% de los pacientes neurológicos y ancianos presentan alteraciones de la seguridad de la deglución (penetraciones y aspiraciones). Una elevada proporción tienen aspiraciones asintomáticas. Hasta un 50% de los que aspiran desarrollan neumonía con una mortalidad asociada de hasta el 50%2,3 . Una de las causas de disfagia orofaríngea funcional es la falta de relajación del músculo cricofaríngeo, que se conoce como disfunción cricofaríngea o acalasia cricofaríngea. Ocurre durante la fase faríngea, interrumpiéndose el paso del bolo a través del esfínter esofágico superior (EES). Para detectar esta anomalía es importante un conocimiento del proceso deglutorio y alta sospecha clínica4 . El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico, donde las sospechas iniciales orientaban el diagnóstico hacia patología degenerativa ---propia de las consultas de aparato locomotor--- y, sin embargo, finalmente se llega a otro diagnóstico para lo que se precisó la valoración del síntoma disfagia y la realización de las pruebas complementarias pertinentes.
Caso clínico Varón de 70 a˜ nos de edad, remitido al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación para valoración de cervicalgia crónica de larga evolución. Presentaba antecedentes personales de hipertensión arterial, ulcus duodenal, hernia de hiato y catarata senil. El paciente ya había acudido a rehabilitación en otras ocasiones por la misma clínica, con el diagnóstico de cervicalgia por cervicoartrosis severa, con marcados osteofitos. Recibió tratamiento mediante cinesiterapia y electroterapia analgésica en diferentes modalidades. En esta ocasión se queja de rigidez, dolor cervical y dificultad deglutoria, que refiere como sensación de «stop» en la deglución, tanto con sólidos como con líquidos. Investigando sobre el síntoma disfagia, el paciente no presentaba claros signos de alerta, haciendo hincapié en la dificultad propiamente dicha y en la presencia de regurgitaciones. En la exploración física se objetiva cuello sin masas, tiroides sin nódulos palpables, sin dolor a la palpación de espinosas ni interapofisario, balance articular discretamente limitado en rotaciones, con contractura muscular en trapecio derecho,
Figura 1 Proyección lateral de radiografía de columna cervical. Se pueden apreciar intensos signos degenerativos, más marcados a nivel C4-C5, con presencia de osteofitos y listesis degenerativa C3-C4.
reflejos osteotendinosos en miembros superiores presentes y simétricos y Spurling negativo. Ante la sospecha de patología degenerativa cervical y de disfagia mecánica secundaria, se decide solicitar radiografía anteroposterior y lateral de columna cervical, donde se aprecian importantes signos degenerativos con osteofitos intensos, sobre todo, a nivel C4-C5 que pudieran protruir en cara posterior de esófago cervical y listesis degenerativa a nivel de C3-C4 (fig. 1). En relación a estos hallazgos se complementa el estudio con resonancia nuclear magnética (RNM) y estudio de bario por la sospecha de disfagia faríngea mecánica. En RNM se informan cambios óseos degenerativos importantes sin otros hallazgos de interés. En el resultado del tránsito se informa estrechamiento del esófago cervical con bolsón por encima (figs. 2 y 3). En relación a los resultados obtenidos y ante la sospecha de patología funcional del EES se solicita interconsulta al Servicio de Aparato Digestivo, que tras la realización de una manometría faringoesofágica concluye con el diagnóstico de acalasia cricofaríngea y plantea tratamiento quirúrgico mediante miotomía.
Discusión La disfagia orofaríngea «per se» tiene una prevalencia alta y aumenta con la edad, llegando a afectar a un 60% de pacientes a˜ nosos institucionalizados2,3 , con clara repercusión socioeconómica y de morbimortalidad. Por el contrario, la prevalencia de alteraciones de apertura del EES como causa de disfagia orofaríngea es baja y se estima inferior al 5%3 . La acalasia cricofaríngea se calcula en torno al 7-10% de los mayores de 50 a˜ nos5 . Por su baja prevalencia, el término acalasia solo debería utilizarse cuando existe un diagnóstico
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A.S. Jiménez Sarmiento et al
Figura 2 Esofagograma con bario. Imagen de divertículo en esófago cervical.
Figura 3 Esofagograma con bario. Se puede observar estrechamiento del esófago cervical con bolsón por encima.
específicamente documentado6,7 , como en el caso que nos ocupa. Este tipo de disfagia se puede presentar sin otras evidencias de enfermedad neurológica o muscular, aunque suele estar en relación con desórdenes neuromusculares, Parkinson, infartos del tronco cerebral, divertículo de Zenker, etc.4 . Esta alteración motora da lugar a síntomas obstructivos en la región del EES que se manifiestan en forma de una relajación incompleta, o bien, como incoordinación faringoesofágica. Generalmente el síntoma principal es la disfagia a sólidos4,5 . La manifestación más frecuente es la aparición de un pliegue cricofaríngeo o divertículo hipofaríngeo. De forma estricta, la acalasia cricofaríngea ha sido definida como trastorno funcional con ausencia o incompleta relajación del cricofaríngeo en respuesta a la deglución5---7 . Helsper et al. dividen a esta entidad en dos tipos: primaria o idiopática y secundaria o disfunción. Esta última se observa en pacientes con tumores orales o faríngeos, laringuectomizados, con secuelas de poliomielitis, ictus, neuritis, tirotoxicosis, traumatismos o en la disfunción muscular propiamente dicha. En nuestro paciente al no existir antecedentes personales que llevasen a sospechar origen secundario, se tipificó como tipo idiopático o primario. La disfagia cricofaríngea como cualquier otra causa de disfagia orofaríngea, es una importante causa de morbilidad y mortalidad, que puede ocasionar deshidratación, desnutrición, neumonía por aspiración y obstrucción de la vía aérea5 . El diagnóstico se realiza mediante esofagograma de bario y deglución videofluoroscópica (VDF). El cricofaríngeo nunca es visualizado si el esófago actúa de forma normal, por lo que siempre se considera patológico encontrarlo en un estudio radiológico6 . Éstos, además de permitir el diagnóstico diferencial con otras patologías (tumores, divertículos, etc.), ayudan a observar el paso del medio de contraste a la vía aérea. La esofagoscopia es útil en el diagnóstico diferencial, en especial en neoplasias. Otro diagnóstico diferencial
sería la presencia de un osteofito cervical anterior ---que fue la primera sospecha diagnóstica---, por lo que se pueden recomendar pruebas funcionales como tránsitos baritados o VDF donde se observe la muesca a nivel de C5-C74,5 . En nuestro paciente, el esofagograma supuso «un antes y un después» en la orientación diagnóstica, ya que descartó la causa mecánica y evidenció causa funcional como origen del problema. La manometría faringoesofágica es la técnica de elección para el estudio de los mecanismos de apertura del EES3 . Sin embargo, en estos casos no muestra un patrón característico que permita recomendarla como prueba diagnóstica estándar. De hecho, este tipo de desorden raramente es demostrado manométricamente6---8 . En nuestro paciente se objetivó aumento de presión en el esfínter durante la deglución en el contexto de una acalasia del cricofaríngeo. En pacientes que sufren una hipertonía persistente del EES, éste puede ser permeabilizado mediante diferentes técnicas: dilatación mecánica, miotomía del esfínter cricofaríngeo e inyección de toxina botulínica1 . El tratamiento quirúrgico mediante la realización de una miotomía, a veces asociada a diverticulectomía, se ha considerado como el tratamiento de elección, pues a pesar de tratarse de una opción más agresiva, logra una permeabilización más persistente del EES, pudiendo ser realizada en forma abierta o endoscópica1,5,9,10 . Recientemente la miotomía transmucosa mediante cirugía endoscópica con láser de dióxido de carbono se presenta como una alternativa1,5 . La dilatación mecánica es un procedimiento de bajo riesgo, relativamente bien tolerado pero con efectividad limitada a largo plazo. Por otro lado, la inyección transcutánea de toxina botulínica en el EES con anestesia general o local y guiada por electromiografía, ha demostrado ser un procedimiento seguro y útil. Permite aliviar la calidad de vida de pacientes con alteraciones de la función del cricofaríngeo y seleccionar a aquellos que pudieran beneficiarse de
Disfagia cricofaríngea en paciente con cervicalgia crónica una miotomía como procedimiento más definitivo1,10 . Esta técnica se podría utilizar como herramienta de screening previa a la cirugía y la proponemos como futura línea de investigación. Es preciso mencionar, que este paciente tuvo que ser valorado por aparato digestivo y cirugía general, ya que el tipo de disfagia que presentaba no es competencia de rehabilitación, donde se valoran y tratan otros tipos de disfagia orofaríngea. De hecho, se presenta este caso por lo excepcional de su incidencia, dejando plausible la transcendencia de una correcta anamnesis y exploración física, que debemos conocer dada nuestra formación en foniatría para así alcanzar diagnósticos acertados, que en muchos casos como en éste precisan de tratamiento inminente.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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Bibliografía 1. Nazar G, Ortega A, Fuentealba I. Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea. Rev Med Clin Condes. 2009;20:449---57. 2. Ekberg O, Feinberg MJ. Altered swallowing function in elderly patients without dysphagia: radiologic findings in 56 cases. AJR. 1991;156:1181---4. 3. Clavé P, Arreola V, Velasco M, Quer M, Castellví JM, Almirall J, et al. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea funcional. Aspectos de interés para el cirujano digestivo. Cir Esp. 2007;82:62---76. 4. Ugalde J. Diagnóstico radiológico de la disfunción del músculo cricofaríngeo (reporte de caso y revisión bibliográfica). Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. 2010;593:277---80. 5. Martínez JD. Barra cricofaríngea (acalasia cricofaríngea). Informe de un caso. Rev Col Gastroenterol. 2006;21:306---8. 6. Torres W, Clements J, Austin G, Knight K. Cricopharyngeal muscle fypertrophy: radiologic-anatomic correlation. AJR. 1984;141:927---30. 7. Ellis FH, Crozier RE. Cervical esophageal dysphagia. Indications for and results of cricopharyngeal myotomy. Ann Surg. 1981;194:279---88. 8. Mason RJ, Bremner CG, DeMeester TR, Croockes PF, Peters JH, Hagen JA, et al. Pharyngeal swallowing disorders. Selection for and outcome after myotomy. Ann Surg. 1998;228:598---608. 9. Migliore M, Payne HR, Jeyasingham K. Pharyngo-oesophageal dysphagia: surgery based on clinical manometric data. Eur J Cardio-Thorac Surg. 1996;10:365---71. 10. Liu LWC, Tarnopolsky M, Armstrong D. Injection of botulinum toxin A to the upper esophageal sphincter for oropharyngeal dysphagia in two patients with inclusion body myositis. Can J Gastroenterol. 2004;18:397---9.