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Disfonía. Laringitis aguda y crónica
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Disfonía. Laringitis aguda y crónica E. Mora Rivas, I. Cobeta Marco
DISFONÍA INFANTIL El término disfonía, definido clásicamente por Aronson, hace referencia a la alteración de la voz de un individuo cuando esta voz difiere de las voces de otras personas del mismo sexo, similar edad y grupo cultural en timbre, tono, volumen y flexibilidad en la dicción. En el caso de la edad infantil abarca multitud de situaciones en las que bien el propio niño o bien sus padres no están satisfechos con la calidad vocal del niño, refiriendo la voz como ronca o débil.
Etiología y manejo de disfonía en edad pediátrica Aunque la causa más frecuente de disfonía en la edad pediátrica es, de forma global, el abuso vocal, es necesario conocer otras posibles etiologías. Por franja etaria, en los niños menores de dos años la causa más frecuente de disfonía es la iatrogénica (bien por cirugías laríngeas, cervicales o cardiotorácicas); entre dos y 6 años, el abuso vocal seguido de las lesiones congénitas (bien laríngeas o bien cervicotorácicas), y en mayores de 7 años el abuso vocal seguido de las lesiones inflamatorias. De forma resumida, las principales causas de disfonía en la edad pediátrica son las siguientes: 1. Abuso vocal: es la causa del 45% de los casos de disfonía en la edad pediátrica. (a) Nódulos: son la lesión laríngea más frecuente en la infancia, llegando a suponer el 77% de los casos de disfonía. 2. Infecciosa: (a) Infección respiratoria de vías altas. (b) Papilomatosis: alto riesgo de obstrucción de la vía aérea, potencial de transformación maligno. 3. Anatómica. 4. Congénita: 7%, suelen manifestarse mediante ronquera y llanto débil al nacimiento: (a) Proceso cervical expansivo: higroma quístico. (b) Patología cardiaca. (c) Lesiones laríngeas: membrana anterior, lesiones intracordales (sulcus, quistes), parálisis laríngea congénita unilateral. © 2012. ELSEVIER España, S.L. Reservados todos los derechos.
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5. Inflamatoria: (a) Reflujo faringolaríngeo: no se sabe si la presencia de Helicobacter pylori puede tener alguna influencia en la aparición de disfonía en el niño; en el adulto hay algunos estudios preliminares que la relacionan con los pólipos laríngeos. Se ha visto que entre el 36 y el 43% de los niños con disfonía presentan signos laríngeos de laringitis por reflujo, y entre el 49 y el 82% de ellos tienen nódulos laríngeos. (b) Rinosinusitis crónica. 6. Neoplásica: (a) Proceso expansivo en fosa craneal posterior. (b) Proceso cervical expansivo: neurofibroma del nervio vago. (c) Patología mediastínica. (d) Tumores de base de cráneo. 7. Neurológica: (a) Malformación de Arnold-Chiari: estridor, obstrucción de la vía aérea, disfagia. (b) Hidrocefalia. 8. Traumática: parto distócico, lesiones postintubación prolongada, sobre todo en neonatos (úlceras en aritenoides y comisura posterior, erosión de cartílago, disfunción aritenoidea). 9. Iatrogénica: causa el 11% de las disfonías en edad pediátrica: (a) Cirugía previa: estenosis subglótica, cardiotorácica, cervical, esofágica. (b) Intubación orotraqueal previa: granuloma. (c) Esteroides inhalados (pacientes alérgicos y/o asmáticos). A continuación comentaremos las principales lesiones laríngeas que aparecen en la edad infantil, así como su manejo terapéutico.
Lesiones mucosas
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Nódulos Constituye la causa más frecuente de disfonía infantil, aparecen más en niños que en niñas y se localizan, de forma bilateral, en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la cuerda vocal (punto de mayor amplitud de vibración). El traumatismo repetido entre las cuerdas vocales debido al abuso vocal (por ejemplo cuando se grita) causa una reacción inflamatoria con cicatrización fibrótica posterior que podemos observar, causando desde pequeñas lesiones hiperqueratósicas sobreelevadas (figura 36-1), que producen una leve rasposidad de la voz, hasta lesiones de amplia implantación, que dificultan el cierre glótico, produciendo voz aérea (figura 36-2). Pueden aparecer asociados a los nódulos hemorragias, ectasias vasculares o hematomas. El tratamiento más aceptado es la rehabilitación vocal, que lleva a la resolución del cuadro entre tres y seis meses. Si persisten o producen una gran limitación funcional pueden resecarse mediante fonomicrocirugía.
Pólipos No son frecuentes en niños. El traumatismo entre las cuerdas vocales, la irritación crónica, el reflujo, el tabaco y la disfonía por tensión muscular causan lesiones de contenido serofibri-
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IV. Laringe y tráquea
FIGURA 36-1. Nódulos vocales (izquierda: inspiración, derecha: fonación).
noso que se localizan en la capa superficial de la lámina propia en el borde libre de la cuerda vocal, en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores. Se manifiestan con disfonía, diplofonía (presencia simultánea de dos tonos dieferentes), rasposidad y voz aérea. El tratamiento suele ser fonomicrocirugía, aunque en ocasiones se prueba antes terapia vocal.
Disfonía por tensión muscular La musculatura laríngea se contrae de forma excesiva tratando de compensar alguna lesión mucosa de las cuerdas vocales (o en ocasiones malformaciones laríngeas congénitas), puede llevar a un círculo vicioso de microtraumatismos repetidos de las cuerdas vocales con disfonía secundaria, que llevará a su vez a la adquisición de hábitos vocales incorrectos caracterizados por una voz tensa y con una contracción glótica y supraglótica elevada (lateral, antero-
FIGURA 36-2. Kissing Nodes (nódulos vocales).
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posterior o en esfínter). Estos pacientes presentan fatiga vocal temprana. El tratamiento más adecuado es rehabilitación vocal y cambio de hábitos vocales.
Sulcus vocalis y estria vocal «vergerture» El sulcus vocalis es una invaginación del epitelio vocal que se adhiere al ligamento vocal, y puede originarse en un quiste epidermoide abierto; la estría vocal presenta una mucosa adelgadazada que tiende a unirse al ligamento vocal; es más frecuente en varones. Estas lesiones producen una cuerda vocal atrófica, arqueada y que determina un defecto de cierre glótico en huso, lo cual se manifiesta con fatiga vocal. La voz es rasposa, con un timbre apagado (no tiene armónicos), y una frecuencia fundamental y tono altos. Estas lesiones se objetivan bien con laringoscopia como una fisura blanquecina paralela al borde libre de la cuerda vocal, con onda mucosa disminuida y que le da rigidez a la cuerda vocal, o bien en quirófano a la palpación de la cuerda vocal. El tratamiento puede ser bien quirúrgico (cordotomía con liberación de sulcus o estría) o bien de inyección cordal (grasa, hidroxiapatita cálcica) para aumentar el volumen glótico y disminuir el defecto de cierre.
Puente mucoso Brida mucosa unida anterior y posteriormente a lo largo de un fragmento del borde libre de la cuerda vocal (figura 36-3). Puede ser resultado de la apertura de un quiste mucoso. La clínica es similar al sulcus. El tratamiento puede ser bien la resección de las dos bridas o la resección del puente mediante cordotomía.
Quiste epidermoide
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Lesión submucosa blanquecina localizada en cara superior de la cuerda vocal, con hipervascularización transversa que señala la lesión. Limitado por epitelio escamoso, descansa sobre
FIGURA 36-3. Puente mucoso bilateral .
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IV. Laringe y tráquea
la membrana basilar y contiene cristales de colesterol. Se manifiesta con disfonía leve sobre todo en tonos graves, y a la estroboscopia determina una onda mucosa disminuida. Se trata mediante cordotomía y extirpación del quiste.
Granulomas laríngeos Se da en pacientes con intubación prolongada, con traumatismos laríngeos (intubación), enfermedad por reflujo gastroesofágico, carraspeo frecuente o mal uso vocal que pueden presentar lesiones muy vascularizadas de tejido granulomatoso inespecífico, sobre todo en la parte posterior de la glotis. Estos niños presentan disfonía, diplofonía, voz aérea, disfagia, fatiga vocal, tos o globo faríngeo. El tratamiento dependerá de la causa que lo origine.
Parálisis laríngeas Son frecuentes en los niños,tanto las uni como las bilaterales. Las causas más frecuentes son: iatrogénicas (cirugía cardiotorácica, tiroidectomía, fístula traqueoesofágica), idiopáticas (de probable origen en infecciones víricas o enfermedades autoinmunes), neurológicas (malformación de Arnold-Chiari, tumores de fosa posterior, mielomeningocele, hidrocefalia), lesión del nervio recurrente (distensión cervical en el parto de nalgas, lesiones intratorácicas, grandes vasos aberrantes, insuficiencia cardiaca). En las parálisis unilaterales los síntomas principales derivan de la alteración de las principales funciones de la laringe: fonación (voz aérea, débil y rasposa en relación al cierre glótico incompleto), protección de la vía aérea (aspiraciones en relación con la falta de competencia del esfínter glótico, con tos durante la deglución y neumonías recurrentes) y producción de la tos (acúmulo de secreciones en la vía aérea). Además se suele afectar también el llanto, siendo éste débil o incluso ausente. En las parálisis bilaterales la voz y el llanto suelen ser normales, pero existe disnea, incluso estridor, sobre todo cuando la actividad del niño es alta o se asocia infección de las vías aéreas superiores. Para esclarecer la etiología de la parálisis deben realizarse exploraciones complementarias, además de la exploración laríngea: tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética nuclear (RMN) craneocervicotorácicas (estudio neurológico y de anomalías torácicas), electromiografía laríngea (enfermedades neuromusculares e información pronóstica). El tratamiento de la parálisis unilateral varía desde la rehabilitación vocal para compensar con la hemilaringe sana, en casos de sintomatología leve, hasta medialización de la cuerda vocal paralizada en casos de aspiración relevante e incapacidad vocal severa; dependiendo del pronóstico de la parálisis pueden realizarse desde inyecciones de la cuerda vocal con diferentes sustancias (grasa autóloga, colágeno, ácido hialurónico, hidroxiapatita cálcica) cuando se prevee una parálisis reversible a corto plazo, hasta tiroplastia de medialización (adducción de la cuerda afecta con silicona o Goretex®, a través de una ventana en el cartílago laríngeo) cuando se prevee una parálisis de larga duración. Las parálisis bilaterales, que suelen ser en adducción, requieren asegurar la vía aérea bien mediante traqueotomía, aritenoidectomía, cordectomía parcial o lateralización laríngea.
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Reflujo gastroesofágico La enfermedad por reflujo gastroesofágico y el reflujo faringolaríngeo causan en el niño disfonía, disfagia, tos crónica, vómito, carraspeo, globo faríngeo, sabor amargo en la cavidad oral y ocasional disnea por laringoespasmo. En la laringe podemos encontrar edema laríngeo difuso (incluyendo subglotis), hiperemia mucosa, hipertrofia de comisura posterior, mucosidad espesa y granulomas. En el tratamiento, además de medidas higiénico-dietéticas, pueden incluirse antihistamínicos (anti H2 [ranitidina]), antiácidos como el alginato e inhibidores de la bomba de protones.
Anomalías congénitas Membrana laríngea Son raras lesiones originadas por la falta de reabsorción parcial o total de la capa epitelial que oblitera la laringe en el desarrollo embrionario. Pueden localizarse anteriores o posteriores en la laringe y un 10% asocian otras lesiones del tracto respiratorio superior (estenosis subglótica, paladar hendido), cardiacas (comunicaciones interventriculares) o alteraciones cromosómicas, como el síndrome de Di George o síndromes velocardiofaciales. La clínica consiste en disnea desde el nacimiento, con estridor dependiendo del grado de obstrucción; llanto débil y ronco y disfonía si las cuerdas están afectas. El tratamiento es quirúgico, bien con láser o bien con cirugía convencional. Las pequeñas membranas que no se resecan pueden favorecer la aparición de nódulos en el adulto.
Hendidura laríngea
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Son lesiones derivadas del fallo de fusión entre el cricoides y el septo traqueoesofágico, que puede afectar desde la región interaritenoidea de forma aislada hasta la comisura posterior, cricoides, subglotis y tráquea en su totalidad. Pueden manifestarse con disfonía, distrés respiratorio, aspiración en infecciones pulmonares recurrentes, estridor y retraso del desarrollo ponderoestatural. En el diagnóstico incluimos tránsito esofágico baritado, que nos muestra fugas de bario a la vía aérea. El tratamiento va desde control del reflujo gastroesofágico y de la aspiración hasta abordajes quirúrgicos combinados laringo-torácicos.
Hemangioma Son hamartomas de origen vascular y suelen localizarse en subglotis. En un 50% de los casos aparecen asociados hemangiomas de la piel (nevus capilares) en cara o cuello. Pueden producir estridor y disnea, que típicamente empeora con el llanto. Pueden regresar espontáneamente o tratarse con corticoides o resección quirúrgica.
Quiste congénito supraglótico Puede ser quiste mucoso y localizarse en epiglotis, bandas o ventrículos o bien ser quistes derivados del II o III arcos branquiales. La clínica es de obstrucción de las vías respiratorias altas y, si crecen disnea y disfagia, llanto débil e incluso afónico. Tratamiento: escisión del quiste.
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Síndrome del maullido de gato Enfermedad genética por pérdida parcial del brazo corto del cromosoma B5; se caracteriza por llanto débil asociado a estridor inspiratorio. Epiglotis larga y flácida, laringe estrecha en forma romboidal en inspiración y triangular en fonación (probable parálisis del músculo interaritenoideo). Microcefalia, hipertelorismo, hipotonía generalizada, retraso mental severo, orejas bajas, epicanto, estrabismo.
Laringomalacia Es la causa más frecuente de estridor en los niños, cursa con disnea en la inspiración, ya que se colapsa la supraglotis por inmadurez del cartílago laríngeo; aunque actualmente se postula también la disfunción neurológica como causa. Se clasifica en función del tejido que causa la obstrucción supraglótica:
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Tipo 1: el más frecuente, prolapso de la mucosa que recubre los aritenoides. Tipo 2: acortamiento de los pliegues aritenoepiglóticos. Tipo 3: prolapso posterior de la epiglotis. Puede asociar otras patologías de la vía aérea, por lo que debe completarse estudio con broncoscopia. Suele resolverse de manera espontánea en el primer año de vida; si cursa con episodios de apnea o altera el desarrollo ponderoestatural debe intervenirse quirúrgicamente mediante supraglotoplastia.
Disfonía psicógena Suele manifestarse con afonía, susurro, voz muy aguda con quiebros o voz tensa. Se relaciona con ansiedad, depresión, traumas, personalidades patológicas o reacciones conversivas. Típicamente su llanto, risa y tos no son disfónicos. El tratamiento se basa en el de la patología psicológica subyacente.
Estridor psicógeno o movimiento paradójico de cuerdas Abducción en inspiración y en fonación que lleva a estridor llamativo. No existe estridor con la risa o el llanto, cuando el paciente no es consciente de ser observado o cuando duerme. Puede asociarse a asma o simularlo. Suele relacionarse con enfermedad psiquiátrica previa (depresión, personalidad patológica, trastorno por estrés postraumático). El tratamiento incluye psicoterapia.
Puerfonía Se define como la falta de la muda vocal en varones en torno a la pubertad, entre los 14 y los 51 años, que mantienen una voz infantil, aguda, con una frecuencia fundamental alta, a pesar de haber completado el proceso de maduración sexual. Física y anatómicamente la laringe es madura, pero sin adquirir el tono de emisión del adulto. Contribuyen a ella la incoordinación muscular, hiperfunción del músculo cricotiroideo y la inestabilidad psicológica del adolescente por falta de adaptación a los cambios psicológicos de la pubertad. En la exploración laríngea podemos observar tensión importante, sobre todo en los elementos laríngeos
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posteriores, disminución de la amplitud de la onda mucosa, con emisión vocal en falsete, ascenso de la laringe durante la fonación, lo que acorta el tracto vocal; todo esto contribuye a la emisión de un tono vocal más agudo. Se trata mediante terapia vocal con ejercicios que traten de relajar la tensión laríngea y hacer que ésta descienda durante la emisión vocal. Realizar un descenso laríngeo manual, indicando al paciente que emita una voz grave, o a través de prolongar una vocal después de la risa, son algunos de los ejercicios que pueden ser útiles. Suelen ser suficientes pocas sesiones, tres o cuatro, y en ocasiones se requiere también psicoterapia.
Disfonías endocrinas El hipotiroidismo puede causar edema y voz grave; los anticonceptivos orales y el aumento de andrógenos pueden causar voz rasposa, áspera, grave y aérea.
Traumatismos
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Exposición a sustancias tóxicas: la ingestión de caústicos o la inhalación de humos o sustancias nocivas pueden causar disfonía aguda, afonía, dolor y en casos severos estridor y distrés respiratorio. Las lesiones laríngeas varían desde eritema y edema a úlceras, quemaduras, estenosis glótica o subglótica e incluso perforaciones. El tratamiento depende de las lesiones y engloba desde humidificación y reposo de voz o resección quirúrgica hasta intubación y traqueotomía. Lesión postintubación endotraqueal o nasogástrica: el menor diámetro de la laringe puede favorecer el edema laríngeo de rápida aparición con compromiso de la vía aérea. La intubación prolongada puede ocasionar edema laríngeo, úlceras, laceraciones, granulomas, estenosis glótica y subglótica. Traumatismo contuso: puede cursar con voz aérea y rasposa, hemoptisis, distrés respiratorio o enfisema subcutáneo. Lo más importante es asegurar la vía aérea, estabilizar la columna cervical y coger una vía endovenosa. Una vez estabilizado el paciente se puede evaluar la laringe y valorar si existe edema, hematoma, laceraciones o alteración en la movilidad de las cuerdas vocales, en cuyo caso está indicado realizar una TC. En ausencia de dichas lesiones es conveniente tener en observación al niño al menos 48 horas. Traumatismo penetrante: requiere evaluación inmediata de la vía aérea y exploración tanto de la herida como de la endolaringe bajo anestesia general. Puede cursar con distrés respiratorio, compromiso vascular y lesión esofágica.
Lesiones tumorales
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Benignas: raramente son causa de disfonía en los niños. Suelen tener un crecimiento lento y dar síntomas (voz aérea, rasposa, quiebros vocales, disnea) cuando interfieren la movilidad de las cuerdas vocales, comprimen estructuras vecinas u ocluyen la vía aérea. Su tratamiento suele ser quirúrgico. Papilomatosis laríngea recurrente (PLR): es el tumor benigno más frecuente en la laringe infantil y está causado por la infección del virus del papiloma humano (HPV), siendo los subtipos más frecuentes el 6 y el 11. El 16 es menos frecuente, pero se asocia a un mayor
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riesgo de transformación maligna, que en niños suele aparecer en el árbol traqueobronquial más que en la laringe. EL HPV es un virus ADN que pertenece a la familia de los papovavirus y que es exclusivo del género humano. Suele aparecer por debajo de los 5 años de edad, teniendo elevado número de recurrencias cuando aparece por debajo de los tres años. No hay predominancia de sexos en la edad infantil. Está descrita su desaparición en la pubertad. Su etiología no está clara: se piensa que puede transmitirse en el canal del parto por presencia de verrugas genitales en la madre infectada, y sin embargo la realización de cesárea no ha disminuido la incidencia de transmisión; también se ha hablado de la transmisión intraútero, ya que puede detectarse ADN vírico en la sangre del cordón umbilical y en el líquido amniótico. El virus infecta la mucosa escamosa del epitelio respiratorio y ocasiona en él una metaplasia, produciendo lesiones excrecentes múltiples verrucosas localizadas en cuerdas vocales, bandas ventriculares, subglotis y tráquea. Histopatológicamente se observan digitaciones de epitelio poliestratificado sin queratinizar con un centro fibrovascular y células vacuolazas con inclusiones citoplasmáticas claras. Los pacientes presentan como síntomas principales la voz disfónica y aérea y eventual obstrucción respiratoria en las formas más agresivas, que pueden llegar a requerir traqueotomía (cuya realización se relaciona con riesgo elevado de recurrencia de la papilomatosis y con la aparición de lesiones en la vía aérea inferior). El tratamiento de las formas menos agresivas consiste en resección de las lesiones mediante microcirugía laríngea, microdebridador o con láser CO2. El empleo de cidofovir, un agente antivírico inyectado en la base de los papilomas una vez resecados, parece que disminuye el número y la severidad de las recurrencias. Las resecciones repetidas, dado que es una patología con alto riesgo de recidivas, pueden llevar a cicatrices vocales y a la formación de sinequias. Malignas: son menos frecuentes aún que los tumores benignos de la laringe en los niños. El más frecuente es el rabdomiosarcoma. Otras estirpes histológicas son carcinoma escamoso, condrosarcoma, linfoma, plasmocitoma, carcinoma mucoepidermoide, metástasis y tumores neuroectodérmicos.
LARINGITIS AGUDAS Las laringitis agudas constituyen la inflamación de la mucosa de la laringe y sus principales causas son las infecciones agudas y el abuso o tensión vocal puntual o aguda. Dentro de las causas infecciosas las más frecuentes son las afecciones víricas de la vía aérea (catarro común, sarampión, parotiditis) produciendo en el niño, además de disfonía, fiebre, mialgias, mal estado general, rinorrea y congestión nasal, tos y disfagia. La respiración bucal que suelen adoptar estos pacientes por la insuficiencia respiratoria nasal reseca la mucosa faringolaríngea, lo que puede empeorar la disfonía. Debemos descartar sobreinfección bacteriana en los niños que presentan además exudado purulento en la faringe o laringe y odinofagia persistente; o etiología fúngica en pacientes inmunodeprimidos. El abuso vocal puntual originará edema y un hematoma en la cuerda vocal, de localización submucosa, ambos responsables de la disfonía. En general, las laringitis agudas suelen ser procesos autolimitados que pueden beneficiarse de hidratación, humidificación ambiente y reposo vocal. Debe evitarse aconsejar susurrar, ya que aumenta el traumatismo entre las cuerdas vocales.
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Laringotraqueítis aguda o crup La causa más frecuente es la infección de las vías respiratorias altas por el virus parainfluenza 1. La inflamación y el edema son más susceptibles de extenderse desde la laringe hacia la subglotis y la tráquea en los niños debido al menor diámetro de su vía aérea. Son típicas, tras un cuadro catarral de vías altas, la tos «perruna», sobre todo en los niños más pequeños, y la disfonía, sobre todo en niños mayores y en adulto. En ocasiones, cuando el cuadro es más severo, aparece disnea, estridor y respiración costodiafragmática. Estos síntomas típicos nos ayudan a diferenciar el crup de epiglotitis, edema angioneurótico y aspiración de cuerpo extraño, donde no suelen estar presentes. No suelen ser necesarias pruebas de imagen ni visualizar la laringe, excepto para descartar otras patologías como epiglotitis o crup diftérico. El tratamiento incluye vigilancia de la vía aérea y aerosolterapia con corticoides y adrenalina.
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Epiglotitis aguda Consiste en la celulitis de la epiglotis, pliegues ariepiglóticos y tejido circundante. En la epiglotis la inflamación y el edema se localizan entre la mucosa y el cartílago. Puede originarse bien como invasión directa del microorganismo implicado o como una bacteriemia. La nasofaringe se cree la principal fuente de patógenos de la epiglotitis. Traumatismos o lesiones en la epiglotis pueden favorecer su inflamación. Su incidencia ha disminuido de forma marcada tras la introducción de la vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo b, aunque éste sigue siendo el patógeno más frecuente. Otras causas incluyen otras bacterias (estreptococo, Staphilococcus aureus, Pseudomona aerouginosa, Candida [estos dos últimos son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos]). La evolución de los síntomas suele ser rápida, presentando el niño voz «en patata caliente» (por alteración de la resonancia debido al aumento de volumen de la epiglotis), odinofagia, disfagia, disnea y babeo. Debido a la bacteriemia puede presentar también fiebre y mal estado general. El niño suele adoptar la típica posición en trípode u olfateando, para favorecer la ventilación aérea. La visualización de la laringe, así como la realización de radiografía (Rx) lateral cervical (donde se objetiva el signo del «pulgar»debido al aspecto redondeado que adquiere la epiglotis) se llevarán a cabo en aquellos pacientes sin signos de distrés respiratorio severo, ya que no se debe retrasar la actuación sobre la vía aérea. En el tratamiento de estos pacientes se incluye el manejo cauteloso de la vía área, que puede requerir intubación orotraqueal, asociado a corticoides y antibióticos (cefalosporinas de tercera generación) intravenosos.
LARINGITIS CRÓNICAS Las laringitis crónicas de definen como la presencia de disfonía y fatiga vocal durante más de tres meses. Puede aparecer también tos crónica o carraspeo continuo. En la laringe se suele observar edema de las cuerdas vocales y mucosa laríngea engrosada con abundante moco. Sus principales causas son el reflujo faringolaríngeo, rinosinusitis crónica con goteo postnatal, alergia, exposición a factores ambientales irritantes (aire seco, disolventes, productos domésticos de limpieza), secundarias a fármacos como corticoides inhalados, antihistamínicos,
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enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, sarcoidosis, amiloidosis, granulomatosis de Wegener o lesiones tumorales. Enfemedades infecciosas que causen laringitis crónicas pueden ser tuberculosis, sífilis, lepra, actinomicosis, rinoescleroma, hongos como la histoplasmosis, blastomicosis, coccidiomicosis, criptococosis, candidiasis, aspergilosis o parásitos como la leishmania son más frecuentes en adultos. El tratamiento variará en función de la causa.
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Disfonía. Laringitis aguda y crónica E. Mora Rivas, I. Cobeta Marco
DISFONÍA INFANTIL El término disfonía, definido clásicamente por Aronson, hace referencia a la alteración de la voz de un individuo cuando esta voz difiere de las voces de otras personas del mismo sexo, similar edad y grupo cultural en timbre, tono, volumen y flexibilidad en la dicción. En el caso de la edad infantil abarca multitud de situaciones en las que bien el propio niño o bien sus padres no están satisfechos con la calidad vocal del niño, refiriendo la voz como ronca o débil.
Etiología y manejo de disfonía en edad pediátrica Aunque la causa más frecuente de disfonía en la edad pediátrica es, de forma global, el abuso vocal, es necesario conocer otras posibles etiologías. Por franja etaria, en los niños menores de dos años la causa más frecuente de disfonía es la iatrogénica (bien por cirugías laríngeas, cervicales o cardiotorácicas); entre dos y 6 años, el abuso vocal seguido de las lesiones congénitas (bien laríngeas o bien cervicotorácicas), y en mayores de 7 años el abuso vocal seguido de las lesiones inflamatorias. De forma resumida, las principales causas de disfonía en la edad pediátrica son las siguientes: 1. Abuso vocal: es la causa del 45% de los casos de disfonía en la edad pediátrica. (a) Nódulos: son la lesión laríngea más frecuente en la infancia, llegando a suponer el 77% de los casos de disfonía. 2. Infecciosa: (a) Infección respiratoria de vías altas. (b) Papilomatosis: alto riesgo de obstrucción de la vía aérea, potencial de transformación maligno. 3. Anatómica. 4. Congénita: 7%, suelen manifestarse mediante ronquera y llanto débil al nacimiento: (a) Proceso cervical expansivo: higroma quístico. (b) Patología cardiaca. (c) Lesiones laríngeas: membrana anterior, lesiones intracordales (sulcus, quistes), parálisis laríngea congénita unilateral. © 2012. ELSEVIER España, S.L. Reservados todos los derechos.
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5. Inflamatoria: (a) Reflujo faringolaríngeo: no se sabe si la presencia de Helicobacter pylori puede tener alguna influencia en la aparición de disfonía en el niño; en el adulto hay algunos estudios preliminares que la relacionan con los pólipos laríngeos. Se ha visto que entre el 36 y el 43% de los niños con disfonía presentan signos laríngeos de laringitis por reflujo, y entre el 49 y el 82% de ellos tienen nódulos laríngeos. (b) Rinosinusitis crónica. 6. Neoplásica: (a) Proceso expansivo en fosa craneal posterior. (b) Proceso cervical expansivo: neurofibroma del nervio vago. (c) Patología mediastínica. (d) Tumores de base de cráneo. 7. Neurológica: (a) Malformación de Arnold-Chiari: estridor, obstrucción de la vía aérea, disfagia. (b) Hidrocefalia. 8. Traumática: parto distócico, lesiones postintubación prolongada, sobre todo en neonatos (úlceras en aritenoides y comisura posterior, erosión de cartílago, disfunción aritenoidea). 9. Iatrogénica: causa el 11% de las disfonías en edad pediátrica: (a) Cirugía previa: estenosis subglótica, cardiotorácica, cervical, esofágica. (b) Intubación orotraqueal previa: granuloma. (c) Esteroides inhalados (pacientes alérgicos y/o asmáticos). A continuación comentaremos las principales lesiones laríngeas que aparecen en la edad infantil, así como su manejo terapéutico.
Lesiones mucosas
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Nódulos Constituye la causa más frecuente de disfonía infantil, aparecen más en niños que en niñas y se localizan, de forma bilateral, en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la cuerda vocal (punto de mayor amplitud de vibración). El traumatismo repetido entre las cuerdas vocales debido al abuso vocal (por ejemplo cuando se grita) causa una reacción inflamatoria con cicatrización fibrótica posterior que podemos observar, causando desde pequeñas lesiones hiperqueratósicas sobreelevadas (figura 36-1), que producen una leve rasposidad de la voz, hasta lesiones de amplia implantación, que dificultan el cierre glótico, produciendo voz aérea (figura 36-2). Pueden aparecer asociados a los nódulos hemorragias, ectasias vasculares o hematomas. El tratamiento más aceptado es la rehabilitación vocal, que lleva a la resolución del cuadro entre tres y seis meses. Si persisten o producen una gran limitación funcional pueden resecarse mediante fonomicrocirugía.
Pólipos No son frecuentes en niños. El traumatismo entre las cuerdas vocales, la irritación crónica, el reflujo, el tabaco y la disfonía por tensión muscular causan lesiones de contenido serofibri-
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IV. Laringe y tráquea
FIGURA 36-1. Nódulos vocales (izquierda: inspiración, derecha: fonación).
noso que se localizan en la capa superficial de la lámina propia en el borde libre de la cuerda vocal, en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores. Se manifiestan con disfonía, diplofonía (presencia simultánea de dos tonos dieferentes), rasposidad y voz aérea. El tratamiento suele ser fonomicrocirugía, aunque en ocasiones se prueba antes terapia vocal.
Disfonía por tensión muscular La musculatura laríngea se contrae de forma excesiva tratando de compensar alguna lesión mucosa de las cuerdas vocales (o en ocasiones malformaciones laríngeas congénitas), puede llevar a un círculo vicioso de microtraumatismos repetidos de las cuerdas vocales con disfonía secundaria, que llevará a su vez a la adquisición de hábitos vocales incorrectos caracterizados por una voz tensa y con una contracción glótica y supraglótica elevada (lateral, antero-
FIGURA 36-2. Kissing Nodes (nódulos vocales).
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posterior o en esfínter). Estos pacientes presentan fatiga vocal temprana. El tratamiento más adecuado es rehabilitación vocal y cambio de hábitos vocales.
Sulcus vocalis y estria vocal «vergerture» El sulcus vocalis es una invaginación del epitelio vocal que se adhiere al ligamento vocal, y puede originarse en un quiste epidermoide abierto; la estría vocal presenta una mucosa adelgadazada que tiende a unirse al ligamento vocal; es más frecuente en varones. Estas lesiones producen una cuerda vocal atrófica, arqueada y que determina un defecto de cierre glótico en huso, lo cual se manifiesta con fatiga vocal. La voz es rasposa, con un timbre apagado (no tiene armónicos), y una frecuencia fundamental y tono altos. Estas lesiones se objetivan bien con laringoscopia como una fisura blanquecina paralela al borde libre de la cuerda vocal, con onda mucosa disminuida y que le da rigidez a la cuerda vocal, o bien en quirófano a la palpación de la cuerda vocal. El tratamiento puede ser bien quirúrgico (cordotomía con liberación de sulcus o estría) o bien de inyección cordal (grasa, hidroxiapatita cálcica) para aumentar el volumen glótico y disminuir el defecto de cierre.
Puente mucoso Brida mucosa unida anterior y posteriormente a lo largo de un fragmento del borde libre de la cuerda vocal (figura 36-3). Puede ser resultado de la apertura de un quiste mucoso. La clínica es similar al sulcus. El tratamiento puede ser bien la resección de las dos bridas o la resección del puente mediante cordotomía.
Quiste epidermoide
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Lesión submucosa blanquecina localizada en cara superior de la cuerda vocal, con hipervascularización transversa que señala la lesión. Limitado por epitelio escamoso, descansa sobre
FIGURA 36-3. Puente mucoso bilateral .
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IV. Laringe y tráquea
la membrana basilar y contiene cristales de colesterol. Se manifiesta con disfonía leve sobre todo en tonos graves, y a la estroboscopia determina una onda mucosa disminuida. Se trata mediante cordotomía y extirpación del quiste.
Granulomas laríngeos Se da en pacientes con intubación prolongada, con traumatismos laríngeos (intubación), enfermedad por reflujo gastroesofágico, carraspeo frecuente o mal uso vocal que pueden presentar lesiones muy vascularizadas de tejido granulomatoso inespecífico, sobre todo en la parte posterior de la glotis. Estos niños presentan disfonía, diplofonía, voz aérea, disfagia, fatiga vocal, tos o globo faríngeo. El tratamiento dependerá de la causa que lo origine.
Parálisis laríngeas Son frecuentes en los niños,tanto las uni como las bilaterales. Las causas más frecuentes son: iatrogénicas (cirugía cardiotorácica, tiroidectomía, fístula traqueoesofágica), idiopáticas (de probable origen en infecciones víricas o enfermedades autoinmunes), neurológicas (malformación de Arnold-Chiari, tumores de fosa posterior, mielomeningocele, hidrocefalia), lesión del nervio recurrente (distensión cervical en el parto de nalgas, lesiones intratorácicas, grandes vasos aberrantes, insuficiencia cardiaca). En las parálisis unilaterales los síntomas principales derivan de la alteración de las principales funciones de la laringe: fonación (voz aérea, débil y rasposa en relación al cierre glótico incompleto), protección de la vía aérea (aspiraciones en relación con la falta de competencia del esfínter glótico, con tos durante la deglución y neumonías recurrentes) y producción de la tos (acúmulo de secreciones en la vía aérea). Además se suele afectar también el llanto, siendo éste débil o incluso ausente. En las parálisis bilaterales la voz y el llanto suelen ser normales, pero existe disnea, incluso estridor, sobre todo cuando la actividad del niño es alta o se asocia infección de las vías aéreas superiores. Para esclarecer la etiología de la parálisis deben realizarse exploraciones complementarias, además de la exploración laríngea: tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética nuclear (RMN) craneocervicotorácicas (estudio neurológico y de anomalías torácicas), electromiografía laríngea (enfermedades neuromusculares e información pronóstica). El tratamiento de la parálisis unilateral varía desde la rehabilitación vocal para compensar con la hemilaringe sana, en casos de sintomatología leve, hasta medialización de la cuerda vocal paralizada en casos de aspiración relevante e incapacidad vocal severa; dependiendo del pronóstico de la parálisis pueden realizarse desde inyecciones de la cuerda vocal con diferentes sustancias (grasa autóloga, colágeno, ácido hialurónico, hidroxiapatita cálcica) cuando se prevee una parálisis reversible a corto plazo, hasta tiroplastia de medialización (adducción de la cuerda afecta con silicona o Goretex®, a través de una ventana en el cartílago laríngeo) cuando se prevee una parálisis de larga duración. Las parálisis bilaterales, que suelen ser en adducción, requieren asegurar la vía aérea bien mediante traqueotomía, aritenoidectomía, cordectomía parcial o lateralización laríngea.
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Reflujo gastroesofágico La enfermedad por reflujo gastroesofágico y el reflujo faringolaríngeo causan en el niño disfonía, disfagia, tos crónica, vómito, carraspeo, globo faríngeo, sabor amargo en la cavidad oral y ocasional disnea por laringoespasmo. En la laringe podemos encontrar edema laríngeo difuso (incluyendo subglotis), hiperemia mucosa, hipertrofia de comisura posterior, mucosidad espesa y granulomas. En el tratamiento, además de medidas higiénico-dietéticas, pueden incluirse antihistamínicos (anti H2 [ranitidina]), antiácidos como el alginato e inhibidores de la bomba de protones.
Anomalías congénitas Membrana laríngea Son raras lesiones originadas por la falta de reabsorción parcial o total de la capa epitelial que oblitera la laringe en el desarrollo embrionario. Pueden localizarse anteriores o posteriores en la laringe y un 10% asocian otras lesiones del tracto respiratorio superior (estenosis subglótica, paladar hendido), cardiacas (comunicaciones interventriculares) o alteraciones cromosómicas, como el síndrome de Di George o síndromes velocardiofaciales. La clínica consiste en disnea desde el nacimiento, con estridor dependiendo del grado de obstrucción; llanto débil y ronco y disfonía si las cuerdas están afectas. El tratamiento es quirúgico, bien con láser o bien con cirugía convencional. Las pequeñas membranas que no se resecan pueden favorecer la aparición de nódulos en el adulto.
Hendidura laríngea
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Son lesiones derivadas del fallo de fusión entre el cricoides y el septo traqueoesofágico, que puede afectar desde la región interaritenoidea de forma aislada hasta la comisura posterior, cricoides, subglotis y tráquea en su totalidad. Pueden manifestarse con disfonía, distrés respiratorio, aspiración en infecciones pulmonares recurrentes, estridor y retraso del desarrollo ponderoestatural. En el diagnóstico incluimos tránsito esofágico baritado, que nos muestra fugas de bario a la vía aérea. El tratamiento va desde control del reflujo gastroesofágico y de la aspiración hasta abordajes quirúrgicos combinados laringo-torácicos.
Hemangioma Son hamartomas de origen vascular y suelen localizarse en subglotis. En un 50% de los casos aparecen asociados hemangiomas de la piel (nevus capilares) en cara o cuello. Pueden producir estridor y disnea, que típicamente empeora con el llanto. Pueden regresar espontáneamente o tratarse con corticoides o resección quirúrgica.
Quiste congénito supraglótico Puede ser quiste mucoso y localizarse en epiglotis, bandas o ventrículos o bien ser quistes derivados del II o III arcos branquiales. La clínica es de obstrucción de las vías respiratorias altas y, si crecen disnea y disfagia, llanto débil e incluso afónico. Tratamiento: escisión del quiste.
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IV. Laringe y tráquea
Síndrome del maullido de gato Enfermedad genética por pérdida parcial del brazo corto del cromosoma B5; se caracteriza por llanto débil asociado a estridor inspiratorio. Epiglotis larga y flácida, laringe estrecha en forma romboidal en inspiración y triangular en fonación (probable parálisis del músculo interaritenoideo). Microcefalia, hipertelorismo, hipotonía generalizada, retraso mental severo, orejas bajas, epicanto, estrabismo.
Laringomalacia Es la causa más frecuente de estridor en los niños, cursa con disnea en la inspiración, ya que se colapsa la supraglotis por inmadurez del cartílago laríngeo; aunque actualmente se postula también la disfunción neurológica como causa. Se clasifica en función del tejido que causa la obstrucción supraglótica:
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Tipo 1: el más frecuente, prolapso de la mucosa que recubre los aritenoides. Tipo 2: acortamiento de los pliegues aritenoepiglóticos. Tipo 3: prolapso posterior de la epiglotis. Puede asociar otras patologías de la vía aérea, por lo que debe completarse estudio con broncoscopia. Suele resolverse de manera espontánea en el primer año de vida; si cursa con episodios de apnea o altera el desarrollo ponderoestatural debe intervenirse quirúrgicamente mediante supraglotoplastia.
Disfonía psicógena Suele manifestarse con afonía, susurro, voz muy aguda con quiebros o voz tensa. Se relaciona con ansiedad, depresión, traumas, personalidades patológicas o reacciones conversivas. Típicamente su llanto, risa y tos no son disfónicos. El tratamiento se basa en el de la patología psicológica subyacente.
Estridor psicógeno o movimiento paradójico de cuerdas Abducción en inspiración y en fonación que lleva a estridor llamativo. No existe estridor con la risa o el llanto, cuando el paciente no es consciente de ser observado o cuando duerme. Puede asociarse a asma o simularlo. Suele relacionarse con enfermedad psiquiátrica previa (depresión, personalidad patológica, trastorno por estrés postraumático). El tratamiento incluye psicoterapia.
Puerfonía Se define como la falta de la muda vocal en varones en torno a la pubertad, entre los 14 y los 51 años, que mantienen una voz infantil, aguda, con una frecuencia fundamental alta, a pesar de haber completado el proceso de maduración sexual. Física y anatómicamente la laringe es madura, pero sin adquirir el tono de emisión del adulto. Contribuyen a ella la incoordinación muscular, hiperfunción del músculo cricotiroideo y la inestabilidad psicológica del adolescente por falta de adaptación a los cambios psicológicos de la pubertad. En la exploración laríngea podemos observar tensión importante, sobre todo en los elementos laríngeos
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posteriores, disminución de la amplitud de la onda mucosa, con emisión vocal en falsete, ascenso de la laringe durante la fonación, lo que acorta el tracto vocal; todo esto contribuye a la emisión de un tono vocal más agudo. Se trata mediante terapia vocal con ejercicios que traten de relajar la tensión laríngea y hacer que ésta descienda durante la emisión vocal. Realizar un descenso laríngeo manual, indicando al paciente que emita una voz grave, o a través de prolongar una vocal después de la risa, son algunos de los ejercicios que pueden ser útiles. Suelen ser suficientes pocas sesiones, tres o cuatro, y en ocasiones se requiere también psicoterapia.
Disfonías endocrinas El hipotiroidismo puede causar edema y voz grave; los anticonceptivos orales y el aumento de andrógenos pueden causar voz rasposa, áspera, grave y aérea.
Traumatismos
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Exposición a sustancias tóxicas: la ingestión de caústicos o la inhalación de humos o sustancias nocivas pueden causar disfonía aguda, afonía, dolor y en casos severos estridor y distrés respiratorio. Las lesiones laríngeas varían desde eritema y edema a úlceras, quemaduras, estenosis glótica o subglótica e incluso perforaciones. El tratamiento depende de las lesiones y engloba desde humidificación y reposo de voz o resección quirúrgica hasta intubación y traqueotomía. Lesión postintubación endotraqueal o nasogástrica: el menor diámetro de la laringe puede favorecer el edema laríngeo de rápida aparición con compromiso de la vía aérea. La intubación prolongada puede ocasionar edema laríngeo, úlceras, laceraciones, granulomas, estenosis glótica y subglótica. Traumatismo contuso: puede cursar con voz aérea y rasposa, hemoptisis, distrés respiratorio o enfisema subcutáneo. Lo más importante es asegurar la vía aérea, estabilizar la columna cervical y coger una vía endovenosa. Una vez estabilizado el paciente se puede evaluar la laringe y valorar si existe edema, hematoma, laceraciones o alteración en la movilidad de las cuerdas vocales, en cuyo caso está indicado realizar una TC. En ausencia de dichas lesiones es conveniente tener en observación al niño al menos 48 horas. Traumatismo penetrante: requiere evaluación inmediata de la vía aérea y exploración tanto de la herida como de la endolaringe bajo anestesia general. Puede cursar con distrés respiratorio, compromiso vascular y lesión esofágica.
Lesiones tumorales
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Benignas: raramente son causa de disfonía en los niños. Suelen tener un crecimiento lento y dar síntomas (voz aérea, rasposa, quiebros vocales, disnea) cuando interfieren la movilidad de las cuerdas vocales, comprimen estructuras vecinas u ocluyen la vía aérea. Su tratamiento suele ser quirúrgico. Papilomatosis laríngea recurrente (PLR): es el tumor benigno más frecuente en la laringe infantil y está causado por la infección del virus del papiloma humano (HPV), siendo los subtipos más frecuentes el 6 y el 11. El 16 es menos frecuente, pero se asocia a un mayor
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IV. Laringe y tráquea
riesgo de transformación maligna, que en niños suele aparecer en el árbol traqueobronquial más que en la laringe. EL HPV es un virus ADN que pertenece a la familia de los papovavirus y que es exclusivo del género humano. Suele aparecer por debajo de los 5 años de edad, teniendo elevado número de recurrencias cuando aparece por debajo de los tres años. No hay predominancia de sexos en la edad infantil. Está descrita su desaparición en la pubertad. Su etiología no está clara: se piensa que puede transmitirse en el canal del parto por presencia de verrugas genitales en la madre infectada, y sin embargo la realización de cesárea no ha disminuido la incidencia de transmisión; también se ha hablado de la transmisión intraútero, ya que puede detectarse ADN vírico en la sangre del cordón umbilical y en el líquido amniótico. El virus infecta la mucosa escamosa del epitelio respiratorio y ocasiona en él una metaplasia, produciendo lesiones excrecentes múltiples verrucosas localizadas en cuerdas vocales, bandas ventriculares, subglotis y tráquea. Histopatológicamente se observan digitaciones de epitelio poliestratificado sin queratinizar con un centro fibrovascular y células vacuolazas con inclusiones citoplasmáticas claras. Los pacientes presentan como síntomas principales la voz disfónica y aérea y eventual obstrucción respiratoria en las formas más agresivas, que pueden llegar a requerir traqueotomía (cuya realización se relaciona con riesgo elevado de recurrencia de la papilomatosis y con la aparición de lesiones en la vía aérea inferior). El tratamiento de las formas menos agresivas consiste en resección de las lesiones mediante microcirugía laríngea, microdebridador o con láser CO2. El empleo de cidofovir, un agente antivírico inyectado en la base de los papilomas una vez resecados, parece que disminuye el número y la severidad de las recurrencias. Las resecciones repetidas, dado que es una patología con alto riesgo de recidivas, pueden llevar a cicatrices vocales y a la formación de sinequias. Malignas: son menos frecuentes aún que los tumores benignos de la laringe en los niños. El más frecuente es el rabdomiosarcoma. Otras estirpes histológicas son carcinoma escamoso, condrosarcoma, linfoma, plasmocitoma, carcinoma mucoepidermoide, metástasis y tumores neuroectodérmicos.
LARINGITIS AGUDAS Las laringitis agudas constituyen la inflamación de la mucosa de la laringe y sus principales causas son las infecciones agudas y el abuso o tensión vocal puntual o aguda. Dentro de las causas infecciosas las más frecuentes son las afecciones víricas de la vía aérea (catarro común, sarampión, parotiditis) produciendo en el niño, además de disfonía, fiebre, mialgias, mal estado general, rinorrea y congestión nasal, tos y disfagia. La respiración bucal que suelen adoptar estos pacientes por la insuficiencia respiratoria nasal reseca la mucosa faringolaríngea, lo que puede empeorar la disfonía. Debemos descartar sobreinfección bacteriana en los niños que presentan además exudado purulento en la faringe o laringe y odinofagia persistente; o etiología fúngica en pacientes inmunodeprimidos. El abuso vocal puntual originará edema y un hematoma en la cuerda vocal, de localización submucosa, ambos responsables de la disfonía. En general, las laringitis agudas suelen ser procesos autolimitados que pueden beneficiarse de hidratación, humidificación ambiente y reposo vocal. Debe evitarse aconsejar susurrar, ya que aumenta el traumatismo entre las cuerdas vocales.
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Laringotraqueítis aguda o crup La causa más frecuente es la infección de las vías respiratorias altas por el virus parainfluenza 1. La inflamación y el edema son más susceptibles de extenderse desde la laringe hacia la subglotis y la tráquea en los niños debido al menor diámetro de su vía aérea. Son típicas, tras un cuadro catarral de vías altas, la tos «perruna», sobre todo en los niños más pequeños, y la disfonía, sobre todo en niños mayores y en adulto. En ocasiones, cuando el cuadro es más severo, aparece disnea, estridor y respiración costodiafragmática. Estos síntomas típicos nos ayudan a diferenciar el crup de epiglotitis, edema angioneurótico y aspiración de cuerpo extraño, donde no suelen estar presentes. No suelen ser necesarias pruebas de imagen ni visualizar la laringe, excepto para descartar otras patologías como epiglotitis o crup diftérico. El tratamiento incluye vigilancia de la vía aérea y aerosolterapia con corticoides y adrenalina.
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Epiglotitis aguda Consiste en la celulitis de la epiglotis, pliegues ariepiglóticos y tejido circundante. En la epiglotis la inflamación y el edema se localizan entre la mucosa y el cartílago. Puede originarse bien como invasión directa del microorganismo implicado o como una bacteriemia. La nasofaringe se cree la principal fuente de patógenos de la epiglotitis. Traumatismos o lesiones en la epiglotis pueden favorecer su inflamación. Su incidencia ha disminuido de forma marcada tras la introducción de la vacunación contra el Haemophilus influenzae tipo b, aunque éste sigue siendo el patógeno más frecuente. Otras causas incluyen otras bacterias (estreptococo, Staphilococcus aureus, Pseudomona aerouginosa, Candida [estos dos últimos son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos]). La evolución de los síntomas suele ser rápida, presentando el niño voz «en patata caliente» (por alteración de la resonancia debido al aumento de volumen de la epiglotis), odinofagia, disfagia, disnea y babeo. Debido a la bacteriemia puede presentar también fiebre y mal estado general. El niño suele adoptar la típica posición en trípode u olfateando, para favorecer la ventilación aérea. La visualización de la laringe, así como la realización de radiografía (Rx) lateral cervical (donde se objetiva el signo del «pulgar»debido al aspecto redondeado que adquiere la epiglotis) se llevarán a cabo en aquellos pacientes sin signos de distrés respiratorio severo, ya que no se debe retrasar la actuación sobre la vía aérea. En el tratamiento de estos pacientes se incluye el manejo cauteloso de la vía área, que puede requerir intubación orotraqueal, asociado a corticoides y antibióticos (cefalosporinas de tercera generación) intravenosos.
LARINGITIS CRÓNICAS Las laringitis crónicas de definen como la presencia de disfonía y fatiga vocal durante más de tres meses. Puede aparecer también tos crónica o carraspeo continuo. En la laringe se suele observar edema de las cuerdas vocales y mucosa laríngea engrosada con abundante moco. Sus principales causas son el reflujo faringolaríngeo, rinosinusitis crónica con goteo postnatal, alergia, exposición a factores ambientales irritantes (aire seco, disolventes, productos domésticos de limpieza), secundarias a fármacos como corticoides inhalados, antihistamínicos,
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IV. Laringe y tráquea
enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, sarcoidosis, amiloidosis, granulomatosis de Wegener o lesiones tumorales. Enfemedades infecciosas que causen laringitis crónicas pueden ser tuberculosis, sífilis, lepra, actinomicosis, rinoescleroma, hongos como la histoplasmosis, blastomicosis, coccidiomicosis, criptococosis, candidiasis, aspergilosis o parásitos como la leishmania son más frecuentes en adultos. El tratamiento variará en función de la causa.
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