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Urticaria aguda y crónica
Terapéutica en APS Urticaria aguda y crónica Susana Córdoba*, Cristina Martínez-Morán y Jesús Borbujo Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. España. *Correo electrónico: [email protected]
Puntos clave ● Los habones de la urticaria se caracterizan por ser de
naturaleza evanescente, es decir se autorresuelven sin dejar lesiones residuales en menos de 24 h.
● Los antihistamínicos anti-H1 de segunda generación son el
tratamiento de elección de la urticaria. ● En caso de falta de eficacia de los antihistamínicos anti-H1
● La urticaria se divide en aguda, en la que las lesiones duran
menos de 6 semanas, y crónica, en la que los brotes de lesiones duran más de este tiempo.
de segunda generación en monoterapia a dosis estándar, se debe subir la dosis (hasta cuadruplicar) de estos antes de plantear cambiar a otro tratamiento.
● La mayoría de los casos de urticaria aguda son de causa
● Los corticoides tópicos no son útiles en el tratamiento de la
idiopática. ● El diagnóstico de la urticaria aguda es fundamentalmente
clínico. No se recomienda la realización de pruebas complementarias de rutina.
urticaria. ● La ciclosporina y el omalizumab se han demostrado
eficaces en el tratamiento de la urticaria crónica. ● El algoritmo terapéutico de la urticaria crónica es
● En la urticaria crónica, la realización de hemograma,
bioquímica incluyendo enzimas hepáticas y hormona estimulante de tiroides y velocidad de sedimentación eritrocitaria, suele ser suficiente para el estudio de los pacientes sin historia o clínica atípica.
igualmente aplicado a mujeres embarazadas y niños (con ajuste de dosis por peso).
Palabras clave: 6SUJDBSJBt"OHJPFEFNBt"OUJIJTUBNÓOJDPTt0NBMJ[VNBC
L
a urticaria es una dermatosis pruriginosa caracterizada por la aparición de habones (figs. 1-3), angioedema (fig. 4) o ambos. Los habones son lesiones eritematoedematosas, pruriginosas o ardientes, de tamaños variables que se definen por ser evanescentes, es decir que cada lesión individual se autorresuelve en menos de 24 h sin dejar marcas residuales. El angioedema consiste en la aparición súbita de edema en dermis y tejido celular subcutáneo, habitualmente con afectación mucosa y dolor local más que picor. Se autorresuelve de forma más lenta que los habones, pudiendo persistir hasta 72 h. La urticaria se divide en aguda cuando los brotes de lesiones se controlan en menos de 6 semanas y crónica cuando persisten durante más de este tiempo.
Urticaria aguda Este es un cuadro frecuente en todas las edades, aunque su naturaleza transitoria y benigna puede hacer que su incidencia esté infradiagnosticada.
Epidemiología La urticaria aguda muestra una prevalencia de entre el 0,110,6%. El 12-22% de la población general presentará alguna forma de urticaria a lo largo de su vida, siendo esta el motivo dermatológico más frecuente de atención en urgencias1. En la mayoría de los estudios se observa una mayor afectación de las mujeres (60%) frente a los hombres, aunque en los niños pequeños la relación hombre/mujer puede ser equivalente2. FMC. 2015;22(7):387-92
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Figura 1. Lesiones eritematoedematosas evanescentes (habones) características de la urticaria.
Figura 3. Urticaria en un niño.
Figura 2. Habones en tronco.
Etiología La mayoría de los brotes agudos (30-50%) son de causa idiopática. Distintas infecciones, algunos fármacos y alimentos pueden desencadenar las lesiones en algunos casos (tabla 1)3. Las infecciones, especialmente las de vías respiratorias, son la principal causa en niños. También en los adultos algunas infecciones, tanto bacterianas como víricas, producen cuadros de urticaria aunque en estos casos puede ser difícil interpretar si esta se debe a la infección o a los fármacos utilizados para tratarla. Los medicamentos son la causa del cuadro en el 9-27% de los casos. Hasta más de 100 fármacos pueden producir brotes de urticaria, siendo los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos los más habituales. Esta es la forma más común de reacción cutánea medicamentosa, especialmente en pacientes jóvenes. Aunque algunos alimentos se han relacionado con la aparición de los brotes, en general es una causa poco frecuente en adultos, que sí habría que tener en cuenta en niños pequeños. 388
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Figura 4. Angiodema labial.
El contacto con algunas proteínas como el látex, picaduras de insectos, ingesta de Anisakis simplex o la relación con algunas enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso son otras causas más raras de urticaria aguda.
Patogenia Los habones se desencadenan tras la liberación de los gránulos de histamina de los mastocitos de la piel. El mecanismo por el que se produce la degranulación de los mastocitos
Córdoba S et al. Urticaria aguda y crónica
TABLA 1. Causas de urticaria aguda (SABROE) Causas Idiopática Infeccion Viral
Adenovirus, citomegalovirus, entorovirus, EpsteinBarr, hepatitis A, B y C, herpes simple, influenza A, parvovirus B19, VSR, rotavirus, varicela zóster
Bacteriana
Streptococcus grupo A betahemolítico, Haemophilus infuenzae, Staphylococcus aerius
Otras
Anisakis simplex, Blastocystis hominis, malaria, Mycoplasma, Scabies
Fármacos
Inhibidores ECA, antibióticos, antihistamínicos, antiTNF, inmunoglobulinas intravenosas, isotretinoina, metilprednisolona, opiáceos, paracetamol, inhibidores de la bomba de protones, vacunas
Otras
Picaduras de insectos, látex, lupus eritematoso sistémico, enfermedad tiroidea, carcinoma papilar de tiroides
ECA: enzima convertidora de angiotensina; TNF: factor de necrosis tumoral.
no está del todo claro. En algunos casos se debe a una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por inmunoglobulina (Ig) E y en estos la urticaria podría aparecer de forma independiente o en el contexto de una reacción anafiláctica. Actualmente, se piensa que la reacción de hipersensibilidad tipo I es una causa menos frecuente de lo que se creía4. Algunos medicamentos pueden inducir la liberación de histamina. Los opiáceos producen degranulación de mastocitos de forma independiente de la activación del receptor de IgE. La urticaria relacionada con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina se debe al aumento de los niveles de bradiquinina. La disminución de prostaglandinas y el aumento de leucotrienos mediante la alteración de la vía del ácido araquidónico es probablemente el mecanismo por el que los antiinflamatorios no esteroideos inducen las lesiones.
residuales. Estas características permiten realizar fácilmente el diagnóstico diferencial clínico con otras erupciones cutáneas como el eritema multiforme, el eccema agudo, las enfermedades ampollosas autoinmunes y la urticaria vasculitis. No se recomienda de rutina la realización de pruebas complementarias en el estudio de la urticaria aguda8. En los casos seleccionados en los que se sospechen por la anamnesis, habría que descartar la presencia de infección (hemograma, proteína C reactiva y cultivos), hipersensibilidad de tipo I (prick tests, determinación de IgE específicas) o relación con fármacos (test intradérmicos, provocación oral).
Tratamiento En los casos relacionados con la toma de fármacos o alérgenos se debe evitar el estímulo causante. Los brotes leves autorresolutivos no precisan tratamiento. Cuando se necesita, los antihistamínicos antagonistas del receptor H1 (tabla 2), preferiblemente de segunda generación no sedantes, son los fármacos utilizados como primera elección. Los antihistamínicos de primera generación sedantes son útiles cuando el prurito interfiere el sueño nocturno7. En brotes intensos o que se asocien a angioedema importante o síntomas sistémicos, se puede añadir al tratamiento antihistamínico un breve (menos de 1 semana) ciclo de corticoides orales para dismiTABLA 2. Clasificación de antihistamínicos H1 Grupo Alquilaminas
Etanolaminas
Etilendiaminas
Clínica Los habones son lesiones eritematoedematosas, pruriginosas, bien definidas, de tamaño y número variables, que pueden llegar a ocupar más del 50% de la superficie corporal. Aparecen de forma aislada o asociados a angioedema hasta en el 16-31% de los casos5. En los niños es más frecuente la asociación con angioedema (60%) y la aparición de lesiones urticariales purpúricas. El 25% de los pacientes asocian síntomas sistémicos5 como disnea, tos, rinorrea, flushing, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, fiebre, taquicardia, artralgias o conjuntivitis6,7. La aparición rápida de síntomas sistémicos en el contexto de una urticaria puede ser sugestiva de anafilaxia.
Fenotiacinas
Piperacinas
Piperidinas
1.ª generación
Dexclorfeniramina Acrivastina Dimetindeno
Difenhidramina
Dimenhidrinato
Doxilamina
Clemastina
Pirilamina
Tripelenamina
Antazolina
Alimemazina
Mequitazina
Prometazina
Meclozina
Oxatomida
Hidroxicina
Cetirizina/levocetirizina
Ciproheptadina
Loratadina/desloratadina
Ketotifeno
Rupatadina
Diagnóstico El diagnóstico de la urticaria es fundamentalmente clínico. Los habones son de naturaleza evanescente, además no forman ampollas ni se erosionan y desaparecen sin dejar lesiones
2.ª generación
Olopatadina Epinastina Ebastina Fexofenadina Bilastina Mizolastina Levocabastina
Ftalazinonas
Azelastina
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nuir el picor y controlar los síntomas, aunque en la mayoría de los casos no es necesario. Los antihistamínicos se deben mantener durante y después de suspender los corticoides para evitar el rebrote de las lesiones. Cuando la urticaria forma parte de una reacción anafiláctica se tratará con las medidas de soporte adecuadas. La mayoría de los brotes de urticaria aguda se controlan en 2-3 semanas aunque pueden recurrir en el futuro, especialmente si existe reexposición al agente causal. Un pequeño porcentaje de pacientes con urticaria aguda pueden desarrollar una forma crónica, pero no se conoce exactamente la proporción en que esto ocurre.
Urticaria crónica Se define como la aparición de habones con frecuencia diaria o casi diaria durante más de 6 semanas.
Etiología Se han definido distintos tipos diferentes en cuanto a su etiología, patogenia, pronóstico y respuesta al tratamiento. Actualmente, la urticaria crónica se clasifica en inducible y espontánea en función de si existe un estímulo físico local desencadenante de las lesiones o no (tabla 3). Dentro de la urticaria crónica espontánea se incluyen la autoinmune y la idiopática9,10.
Patogenia Existe una relación estrecha entre la urticaria crónica y algunas enfermedades autoinmunes como el hipo e hipertiroidismo y la enfermedad tiroidea autoinmune, el lupus eritematoso, la diabetes mellitus tipo I y otras enfermedades autoinmunes graves11. Aunque no se conoce exactamente la base patogénica de esta relación, se han detectado autoanticuerpos IgG funcionales contra el receptor IgE de alta afinidad de los mastocitos y basófilos en el 30-60% de los pa-
TABLA 3. Clasificación de urticaria crónica Urticaria crónica espontanea
Urticaria crónica inducible/urticarias físicas
Autoinmune
Dermografismo sintomático
Idiopática
Dermografismo simple Urticaria por frío Urticaria retardada por presión Urticaria sola Urticaria por calor Angioedema vibratorio Urticaria acuagénica Urticaria colinérgica Urticaria de contacto
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cientes con urticaria crónica espontánea12. Probablemente existan diversos mecanismos interrelacionados implicados en la disregulación del sistema inmune y la alteración en el balance de citocinas que llevan al desarrollo de la enfermedad inflamatoria inmunomediada que es la urticaria crónica13.
Diagnóstico El diagnóstico de la urticaria crónica se basa en la anamnesis. No todas las posibles causas de urticaria deben ser descartadas en todos los pacientes, y el estudio que se ha de realizar debe ir dirigido por los hallazgos en la anamnesis. La exploración física del paciente debería incluir test de provocación en los casos en que se sospeche urticaria crónica inducible por la historia. Dado que la gran mayoría de los casos no tienen una causa identificable, no se recomienda realizar de rutina una amplia batería de pruebas8,14. La realización de hemograma, bioquímica incluyendo enzimas hepáticas y hormona estimulante de tiroides y velocidad de sedimentación eritrocitaria suele ser suficiente para el estudio de los pacientes sin historia o clínica atípica15.
Tratamiento Antihistamínicos anti-H1 Son los fármacos indicados como primera elección en el tratamiento de la urticaria crónica8,14,15. Los antihistamínicos se han utilizado para el manejo de la urticaria desde los años cincuenta. Se clasifican en fármacos anti-H1 antiguos o de primera generación y nuevos o de segunda generación. Los antihistamínicos de primera generación son fármacos lipofílicos que atraviesan la barrera hematoencefálica, ejerciendo efectos anticolinérgicos y sedantes en el ámbito del sistema nervioso central de duración más prolongada (12 h) que sus efectos antipruriginosos (4-6 h). Los efectos secundarios incluyen sequedad de boca, visión borrosa, retención de orina y sedación importante hasta en el 20% de los pacientes, lo que limita la dosis. Además, pueden interaccionar con otros depresores del sistema nervioso central (alcohol, analgésicos, hipnóticos, sedantes…). Algunos anti-H1 de primera generación están disponibles para su administración parenteral intravenosa (dexclorfeniramina) o intramuscular (dexclorfeniramina, hidroxicina), siendo útiles cuando se precisa un inicio de acción rápida como en el tratamiento en urgencias. Los antihistamínicos anti-H1 de segunda generación no tienen efecto anticolinérgico y son poco o nada sedantes, además de mantener un efecto antipruriginoso más prolongado, lo que permite una dosificación menos frecuente comparada con los de primera generación. No existe evidencia de que algunos sean más eficaces que otros en el tratamiento de la urticaria aguda, aunque cetirizina y levocetirizina podrían ser discretamente más eficaces en urticaria crónica. Los antihistamínicos anti-H1 de segunda generación solo están disponibles en formulación oral e incluyen entre otros (tabla 4):
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TABLA 4. Antihistamínicos para el tratamiento de la urticaria crónica según coste-efectividad Loratadina Cetirizina
Otra opción es usar el antihistamínico de primera generación dexclorfeniramina a dosis de 2-6 mg cada 6-8 h. Durante la lactancia pueden administrarse con seguridad cetirizina o loratadina, ya que se excretan mínimamente en la leche y no producen sedación en el lactante.
Ebastina Fexofenadina Levocetirizina Desloratadina Rupatadina Bilastina
rCetirizina: tiene un rápido inicio de acción y una moderada actividad sedante dosis-dependiente menor que los agentes de primera generación. La dosis estándar en adultos y niños mayores de 6 años es de 10 mg/día, en niños entre 2 y 5 años es de 5 mg/día y en niños entre 6 meses y 2 años es de 2,5 mg/día. En caso de insuficiencia renal o hepática se deberían reducir las dosis a la mitad. r Levocetirizina: es un enantiómero de la cetirizina de efectos similares con la mitad de dosis. La dosis recomendada en adultos y niños mayores de 12 años es de 5 mg/día, preferiblemente por la noche, y en niños entre 6 y 11 años es de 2,5 mg/día. Se debe hacer reducción de la dosis en caso de insuficiencia renal. r-PSBUBEJOB es un anti-H1 químicamente distinto de la cetirizina con mínimo efecto sedante a la dosis estándar de 10 mg/día en adultos y niños mayores de 6 años. En niños entre 2 y 5 años se recomienda una dosis estándar de 5 mg/ día. En pacientes con insuficiencia renal o hepática, la misma dosis se administra en días alternos. r%FTMPSBUBEJOB es el principal metabolito activo de la loratadina, con efecto equivalente a la mitad de dosis. La dosis recomendada para adultos y niños mayores de 12 años es de 5 mg/día, para niños entre 6 y 11 años es de 2,5 mg/día y para niños de 1 a 5 años es de 1,25 mg/día. La dosis de 1 mg/día está aprobada para su uso en niños entre 6 meses y 1 año. r'FYPGFOBEJOB es un fármaco con mínima capacidad sedante a la dosis recomendada de 180 mg/día en adultos y niños mayores de 12 años. En niños entre 2 y 11 años se recomienda administrar 30 mg/12 h, y 15 mg/12 h en niños entre 6 meses y 2 años. En pacientes con insuficiencia renal se debe reducir la dosis a la mitad. Se absorbe mejor al administrarlo sin comida y específicamente sin fruta. r0USPT recientemente se han añadido al arsenal terapéutico otros anti-H1 como azelastatina, ebastina, mizolastina, rupatadina o bilastina, de los cuales solo bilastina y rupatadina han sido testados en detalle en la urticaria8. En mujeres embarazadas existen estudios sobre la seguridad del uso de loratadina y cetirizina a sus dosis habituales.
Antihistamínicos anti-H2 Se incluyen en este grupo la ranitidina, cimetidina, nizatidina y famotidina. La cimetidina debe usarse con precaución por el riesgo de interacción, con aumento de niveles séricos de otros fármacos. Por su perfil de seguridad frente a los de primera generación, se prefiere comenzar el tratamiento con antihistamínicos anti-H1 de segunda generación en monoterapia. Dado que la mayoría de los pacientes con urticaria crónica no responden a la dosis única diaria, durante el seguimiento se puede aumentar hasta cuadruplicar la dosis diaria de antihistamínicos para conseguir el adecuado control de las lesiones16. El tratamiento a dosis altas de antihistamínicos anti-H1 de segunda generación en general es bien tolerado y se considera la segunda línea en el tratamiento de la urticaria crónica8. Tras el control adecuado de los síntomas se procede a la disminución progresiva de las dosis hasta la suspensión. En pacientes en los que las lesiones recurren tras la retirada de la medicación se recomienda el tratamiento continuado a la dosis mínima eficaz frente al tratamiento sintomático a demanda para conseguir un mejor control de los brotes, y su uso a largo plazo, incluso durante años, se ha demostrado seguro8,17. La intensidad de la urticaria crónica fluctúa a lo largo de su evolución e incluso puede llegar a remitir de manera espontánea, por lo que periódicamente (cada 3-6 meses) se debe revalorar la necesidad de continuar o no con el tratamiento. Antes de decidir que una terapia no es eficaz y buscar una alternativa se debe esperar al menos 1-4 semanas. Si el tratamiento con antihistamínicos en monoterapia no obtiene una adecuada respuesta, en la práctica se suele optar por los siguientes procedimientos independientes o combinados15, aunque no existen estudios que demuestren la eficacia relativa de uno frente a los otros: 1. Añadir otro antihistamínico anti-H1, de segunda generación diferente o un antihistamínico anti-H1 de primera generación por la noche para aprovechar su capacidad sedante. 2. Añadir un antihistamínico anti-H2. 3. Añadir un antileukotrieno (montelukast). Corticoides Añadir un ciclo corto de corticoides orales al tratamiento con antihistamínicos puede ser útil para conseguir el control en momentos de mayor intensidad durante el curso de la enfermedad. Se desaconseja mantener el tratamiento a mediolargo plazo por sus efectos secundarios. Los corticoides tópicos no son de ayuda en el tratamiento de la urticaria. FMC. 2015;22(7):387-92
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PRIMERA LÍNEA Antihistamínicos anti-H1 de segunda generación Si persiste más de 2 semanas SEGUNDA LÍNEA Aumentar dosis de antihistamínicos anti-H1 de segunda generación (x4) Si persiste después de 4 semanas TERCERA LÍNEA Añadir otro tratamiento: omalizumab, ciclosporina A o montelukast Un ciclo de corticoides orales (máximo 10 días) puede ser útil en fases de exacerbación de los síntomas
Figura 5. Algoritmo terapéutico en urticaria crónica (GUÍA EUROPEA).
Ciclosporina A Tiene un moderado efecto directo sobre la degranulación de los mastocitos e inhibe la liberación de histamina por los basófilos18. La combinación de ciclosporina y antihistamínicos anti-H1 de segunda generación se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la urticaria crónica en estudios controlados doble ciegos, pero no puede recomendarse como tratamiento estándar por sus efectos secundarios. Este tratamiento se reserva para casos severos, refractarios a antihistamínicos en monoterapia y tiene un perfil riesgo/beneficio mejor que el tratamiento con corticoides sistémicos a largo plazo8. Omalizumab Es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE que ha demostrado, en estudios controlados doble ciegos, ser muy eficaz en el tratamiento de la urticaria crónica espontánea refractaria a antihistamínicos19. También ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de la urticaria crónica inducible (colinérgica, por frío, solar, por calor, por presión y dermografismo síntomático) en series de casos20. Omalizumab es efectivo a dosis de entre 150-300 mg subcutáneos mensuales, independientemente de los niveles séricos de IgE21. Otros Tratamientos previamente utilizados como la dapsona, sulfasalazina, metotrexato, plasmaféresis, fototerapia, interferón e inmunoglobulinas intravenosas solo han mostrado eficacia en series de casos o estudios con bajo nivel de evidencia22. Recientemente, un panel de expertos europeos ha recomendado un algoritmo terapéutico para el tratamiento de la urticaria crónica. Este algoritmo puede ser igualmente aplicado en mujeres embarazadas y niños (fig. 5)8. La urticaria crónica es una enfermedad que produce una importante afectación de la calidad de vida en los pacientes que la sufren. El tratamiento debe ser escalonado, basado en la evidencia existente, hasta conseguir el adecuado control de la enfermedad. 392
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Puntos clave ● Los habones de la urticaria se caracterizan por ser de
naturaleza evanescente, es decir se autorresuelven sin dejar lesiones residuales en menos de 24 h.
● Los antihistamínicos anti-H1 de segunda generación son el
tratamiento de elección de la urticaria. ● En caso de falta de eficacia de los antihistamínicos anti-H1
● La urticaria se divide en aguda, en la que las lesiones duran
menos de 6 semanas, y crónica, en la que los brotes de lesiones duran más de este tiempo.
de segunda generación en monoterapia a dosis estándar, se debe subir la dosis (hasta cuadruplicar) de estos antes de plantear cambiar a otro tratamiento.
● La mayoría de los casos de urticaria aguda son de causa
● Los corticoides tópicos no son útiles en el tratamiento de la
idiopática. ● El diagnóstico de la urticaria aguda es fundamentalmente
clínico. No se recomienda la realización de pruebas complementarias de rutina.
urticaria. ● La ciclosporina y el omalizumab se han demostrado
eficaces en el tratamiento de la urticaria crónica. ● El algoritmo terapéutico de la urticaria crónica es
● En la urticaria crónica, la realización de hemograma,
bioquímica incluyendo enzimas hepáticas y hormona estimulante de tiroides y velocidad de sedimentación eritrocitaria, suele ser suficiente para el estudio de los pacientes sin historia o clínica atípica.
igualmente aplicado a mujeres embarazadas y niños (con ajuste de dosis por peso).
Palabras clave: 6SUJDBSJBt"OHJPFEFNBt"OUJIJTUBNÓOJDPTt0NBMJ[VNBC
L
a urticaria es una dermatosis pruriginosa caracterizada por la aparición de habones (figs. 1-3), angioedema (fig. 4) o ambos. Los habones son lesiones eritematoedematosas, pruriginosas o ardientes, de tamaños variables que se definen por ser evanescentes, es decir que cada lesión individual se autorresuelve en menos de 24 h sin dejar marcas residuales. El angioedema consiste en la aparición súbita de edema en dermis y tejido celular subcutáneo, habitualmente con afectación mucosa y dolor local más que picor. Se autorresuelve de forma más lenta que los habones, pudiendo persistir hasta 72 h. La urticaria se divide en aguda cuando los brotes de lesiones se controlan en menos de 6 semanas y crónica cuando persisten durante más de este tiempo.
Urticaria aguda Este es un cuadro frecuente en todas las edades, aunque su naturaleza transitoria y benigna puede hacer que su incidencia esté infradiagnosticada.
Epidemiología La urticaria aguda muestra una prevalencia de entre el 0,110,6%. El 12-22% de la población general presentará alguna forma de urticaria a lo largo de su vida, siendo esta el motivo dermatológico más frecuente de atención en urgencias1. En la mayoría de los estudios se observa una mayor afectación de las mujeres (60%) frente a los hombres, aunque en los niños pequeños la relación hombre/mujer puede ser equivalente2. FMC. 2015;22(7):387-92
387
Córdoba S et al. Urticaria aguda y crónica
Figura 1. Lesiones eritematoedematosas evanescentes (habones) características de la urticaria.
Figura 3. Urticaria en un niño.
Figura 2. Habones en tronco.
Etiología La mayoría de los brotes agudos (30-50%) son de causa idiopática. Distintas infecciones, algunos fármacos y alimentos pueden desencadenar las lesiones en algunos casos (tabla 1)3. Las infecciones, especialmente las de vías respiratorias, son la principal causa en niños. También en los adultos algunas infecciones, tanto bacterianas como víricas, producen cuadros de urticaria aunque en estos casos puede ser difícil interpretar si esta se debe a la infección o a los fármacos utilizados para tratarla. Los medicamentos son la causa del cuadro en el 9-27% de los casos. Hasta más de 100 fármacos pueden producir brotes de urticaria, siendo los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos los más habituales. Esta es la forma más común de reacción cutánea medicamentosa, especialmente en pacientes jóvenes. Aunque algunos alimentos se han relacionado con la aparición de los brotes, en general es una causa poco frecuente en adultos, que sí habría que tener en cuenta en niños pequeños. 388
FMC. 2015;22(7):387-92
Figura 4. Angiodema labial.
El contacto con algunas proteínas como el látex, picaduras de insectos, ingesta de Anisakis simplex o la relación con algunas enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso son otras causas más raras de urticaria aguda.
Patogenia Los habones se desencadenan tras la liberación de los gránulos de histamina de los mastocitos de la piel. El mecanismo por el que se produce la degranulación de los mastocitos
Córdoba S et al. Urticaria aguda y crónica
TABLA 1. Causas de urticaria aguda (SABROE) Causas Idiopática Infeccion Viral
Adenovirus, citomegalovirus, entorovirus, EpsteinBarr, hepatitis A, B y C, herpes simple, influenza A, parvovirus B19, VSR, rotavirus, varicela zóster
Bacteriana
Streptococcus grupo A betahemolítico, Haemophilus infuenzae, Staphylococcus aerius
Otras
Anisakis simplex, Blastocystis hominis, malaria, Mycoplasma, Scabies
Fármacos
Inhibidores ECA, antibióticos, antihistamínicos, antiTNF, inmunoglobulinas intravenosas, isotretinoina, metilprednisolona, opiáceos, paracetamol, inhibidores de la bomba de protones, vacunas
Otras
Picaduras de insectos, látex, lupus eritematoso sistémico, enfermedad tiroidea, carcinoma papilar de tiroides
ECA: enzima convertidora de angiotensina; TNF: factor de necrosis tumoral.
no está del todo claro. En algunos casos se debe a una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por inmunoglobulina (Ig) E y en estos la urticaria podría aparecer de forma independiente o en el contexto de una reacción anafiláctica. Actualmente, se piensa que la reacción de hipersensibilidad tipo I es una causa menos frecuente de lo que se creía4. Algunos medicamentos pueden inducir la liberación de histamina. Los opiáceos producen degranulación de mastocitos de forma independiente de la activación del receptor de IgE. La urticaria relacionada con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina se debe al aumento de los niveles de bradiquinina. La disminución de prostaglandinas y el aumento de leucotrienos mediante la alteración de la vía del ácido araquidónico es probablemente el mecanismo por el que los antiinflamatorios no esteroideos inducen las lesiones.
residuales. Estas características permiten realizar fácilmente el diagnóstico diferencial clínico con otras erupciones cutáneas como el eritema multiforme, el eccema agudo, las enfermedades ampollosas autoinmunes y la urticaria vasculitis. No se recomienda de rutina la realización de pruebas complementarias en el estudio de la urticaria aguda8. En los casos seleccionados en los que se sospechen por la anamnesis, habría que descartar la presencia de infección (hemograma, proteína C reactiva y cultivos), hipersensibilidad de tipo I (prick tests, determinación de IgE específicas) o relación con fármacos (test intradérmicos, provocación oral).
Tratamiento En los casos relacionados con la toma de fármacos o alérgenos se debe evitar el estímulo causante. Los brotes leves autorresolutivos no precisan tratamiento. Cuando se necesita, los antihistamínicos antagonistas del receptor H1 (tabla 2), preferiblemente de segunda generación no sedantes, son los fármacos utilizados como primera elección. Los antihistamínicos de primera generación sedantes son útiles cuando el prurito interfiere el sueño nocturno7. En brotes intensos o que se asocien a angioedema importante o síntomas sistémicos, se puede añadir al tratamiento antihistamínico un breve (menos de 1 semana) ciclo de corticoides orales para dismiTABLA 2. Clasificación de antihistamínicos H1 Grupo Alquilaminas
Etanolaminas
Etilendiaminas
Clínica Los habones son lesiones eritematoedematosas, pruriginosas, bien definidas, de tamaño y número variables, que pueden llegar a ocupar más del 50% de la superficie corporal. Aparecen de forma aislada o asociados a angioedema hasta en el 16-31% de los casos5. En los niños es más frecuente la asociación con angioedema (60%) y la aparición de lesiones urticariales purpúricas. El 25% de los pacientes asocian síntomas sistémicos5 como disnea, tos, rinorrea, flushing, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, fiebre, taquicardia, artralgias o conjuntivitis6,7. La aparición rápida de síntomas sistémicos en el contexto de una urticaria puede ser sugestiva de anafilaxia.
Fenotiacinas
Piperacinas
Piperidinas
1.ª generación
Dexclorfeniramina Acrivastina Dimetindeno
Difenhidramina
Dimenhidrinato
Doxilamina
Clemastina
Pirilamina
Tripelenamina
Antazolina
Alimemazina
Mequitazina
Prometazina
Meclozina
Oxatomida
Hidroxicina
Cetirizina/levocetirizina
Ciproheptadina
Loratadina/desloratadina
Ketotifeno
Rupatadina
Diagnóstico El diagnóstico de la urticaria es fundamentalmente clínico. Los habones son de naturaleza evanescente, además no forman ampollas ni se erosionan y desaparecen sin dejar lesiones
2.ª generación
Olopatadina Epinastina Ebastina Fexofenadina Bilastina Mizolastina Levocabastina
Ftalazinonas
Azelastina
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nuir el picor y controlar los síntomas, aunque en la mayoría de los casos no es necesario. Los antihistamínicos se deben mantener durante y después de suspender los corticoides para evitar el rebrote de las lesiones. Cuando la urticaria forma parte de una reacción anafiláctica se tratará con las medidas de soporte adecuadas. La mayoría de los brotes de urticaria aguda se controlan en 2-3 semanas aunque pueden recurrir en el futuro, especialmente si existe reexposición al agente causal. Un pequeño porcentaje de pacientes con urticaria aguda pueden desarrollar una forma crónica, pero no se conoce exactamente la proporción en que esto ocurre.
Urticaria crónica Se define como la aparición de habones con frecuencia diaria o casi diaria durante más de 6 semanas.
Etiología Se han definido distintos tipos diferentes en cuanto a su etiología, patogenia, pronóstico y respuesta al tratamiento. Actualmente, la urticaria crónica se clasifica en inducible y espontánea en función de si existe un estímulo físico local desencadenante de las lesiones o no (tabla 3). Dentro de la urticaria crónica espontánea se incluyen la autoinmune y la idiopática9,10.
Patogenia Existe una relación estrecha entre la urticaria crónica y algunas enfermedades autoinmunes como el hipo e hipertiroidismo y la enfermedad tiroidea autoinmune, el lupus eritematoso, la diabetes mellitus tipo I y otras enfermedades autoinmunes graves11. Aunque no se conoce exactamente la base patogénica de esta relación, se han detectado autoanticuerpos IgG funcionales contra el receptor IgE de alta afinidad de los mastocitos y basófilos en el 30-60% de los pa-
TABLA 3. Clasificación de urticaria crónica Urticaria crónica espontanea
Urticaria crónica inducible/urticarias físicas
Autoinmune
Dermografismo sintomático
Idiopática
Dermografismo simple Urticaria por frío Urticaria retardada por presión Urticaria sola Urticaria por calor Angioedema vibratorio Urticaria acuagénica Urticaria colinérgica Urticaria de contacto
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cientes con urticaria crónica espontánea12. Probablemente existan diversos mecanismos interrelacionados implicados en la disregulación del sistema inmune y la alteración en el balance de citocinas que llevan al desarrollo de la enfermedad inflamatoria inmunomediada que es la urticaria crónica13.
Diagnóstico El diagnóstico de la urticaria crónica se basa en la anamnesis. No todas las posibles causas de urticaria deben ser descartadas en todos los pacientes, y el estudio que se ha de realizar debe ir dirigido por los hallazgos en la anamnesis. La exploración física del paciente debería incluir test de provocación en los casos en que se sospeche urticaria crónica inducible por la historia. Dado que la gran mayoría de los casos no tienen una causa identificable, no se recomienda realizar de rutina una amplia batería de pruebas8,14. La realización de hemograma, bioquímica incluyendo enzimas hepáticas y hormona estimulante de tiroides y velocidad de sedimentación eritrocitaria suele ser suficiente para el estudio de los pacientes sin historia o clínica atípica15.
Tratamiento Antihistamínicos anti-H1 Son los fármacos indicados como primera elección en el tratamiento de la urticaria crónica8,14,15. Los antihistamínicos se han utilizado para el manejo de la urticaria desde los años cincuenta. Se clasifican en fármacos anti-H1 antiguos o de primera generación y nuevos o de segunda generación. Los antihistamínicos de primera generación son fármacos lipofílicos que atraviesan la barrera hematoencefálica, ejerciendo efectos anticolinérgicos y sedantes en el ámbito del sistema nervioso central de duración más prolongada (12 h) que sus efectos antipruriginosos (4-6 h). Los efectos secundarios incluyen sequedad de boca, visión borrosa, retención de orina y sedación importante hasta en el 20% de los pacientes, lo que limita la dosis. Además, pueden interaccionar con otros depresores del sistema nervioso central (alcohol, analgésicos, hipnóticos, sedantes…). Algunos anti-H1 de primera generación están disponibles para su administración parenteral intravenosa (dexclorfeniramina) o intramuscular (dexclorfeniramina, hidroxicina), siendo útiles cuando se precisa un inicio de acción rápida como en el tratamiento en urgencias. Los antihistamínicos anti-H1 de segunda generación no tienen efecto anticolinérgico y son poco o nada sedantes, además de mantener un efecto antipruriginoso más prolongado, lo que permite una dosificación menos frecuente comparada con los de primera generación. No existe evidencia de que algunos sean más eficaces que otros en el tratamiento de la urticaria aguda, aunque cetirizina y levocetirizina podrían ser discretamente más eficaces en urticaria crónica. Los antihistamínicos anti-H1 de segunda generación solo están disponibles en formulación oral e incluyen entre otros (tabla 4):
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TABLA 4. Antihistamínicos para el tratamiento de la urticaria crónica según coste-efectividad Loratadina Cetirizina
Otra opción es usar el antihistamínico de primera generación dexclorfeniramina a dosis de 2-6 mg cada 6-8 h. Durante la lactancia pueden administrarse con seguridad cetirizina o loratadina, ya que se excretan mínimamente en la leche y no producen sedación en el lactante.
Ebastina Fexofenadina Levocetirizina Desloratadina Rupatadina Bilastina
rCetirizina: tiene un rápido inicio de acción y una moderada actividad sedante dosis-dependiente menor que los agentes de primera generación. La dosis estándar en adultos y niños mayores de 6 años es de 10 mg/día, en niños entre 2 y 5 años es de 5 mg/día y en niños entre 6 meses y 2 años es de 2,5 mg/día. En caso de insuficiencia renal o hepática se deberían reducir las dosis a la mitad. r Levocetirizina: es un enantiómero de la cetirizina de efectos similares con la mitad de dosis. La dosis recomendada en adultos y niños mayores de 12 años es de 5 mg/día, preferiblemente por la noche, y en niños entre 6 y 11 años es de 2,5 mg/día. Se debe hacer reducción de la dosis en caso de insuficiencia renal. r-PSBUBEJOB es un anti-H1 químicamente distinto de la cetirizina con mínimo efecto sedante a la dosis estándar de 10 mg/día en adultos y niños mayores de 6 años. En niños entre 2 y 5 años se recomienda una dosis estándar de 5 mg/ día. En pacientes con insuficiencia renal o hepática, la misma dosis se administra en días alternos. r%FTMPSBUBEJOB es el principal metabolito activo de la loratadina, con efecto equivalente a la mitad de dosis. La dosis recomendada para adultos y niños mayores de 12 años es de 5 mg/día, para niños entre 6 y 11 años es de 2,5 mg/día y para niños de 1 a 5 años es de 1,25 mg/día. La dosis de 1 mg/día está aprobada para su uso en niños entre 6 meses y 1 año. r'FYPGFOBEJOB es un fármaco con mínima capacidad sedante a la dosis recomendada de 180 mg/día en adultos y niños mayores de 12 años. En niños entre 2 y 11 años se recomienda administrar 30 mg/12 h, y 15 mg/12 h en niños entre 6 meses y 2 años. En pacientes con insuficiencia renal se debe reducir la dosis a la mitad. Se absorbe mejor al administrarlo sin comida y específicamente sin fruta. r0USPT recientemente se han añadido al arsenal terapéutico otros anti-H1 como azelastatina, ebastina, mizolastina, rupatadina o bilastina, de los cuales solo bilastina y rupatadina han sido testados en detalle en la urticaria8. En mujeres embarazadas existen estudios sobre la seguridad del uso de loratadina y cetirizina a sus dosis habituales.
Antihistamínicos anti-H2 Se incluyen en este grupo la ranitidina, cimetidina, nizatidina y famotidina. La cimetidina debe usarse con precaución por el riesgo de interacción, con aumento de niveles séricos de otros fármacos. Por su perfil de seguridad frente a los de primera generación, se prefiere comenzar el tratamiento con antihistamínicos anti-H1 de segunda generación en monoterapia. Dado que la mayoría de los pacientes con urticaria crónica no responden a la dosis única diaria, durante el seguimiento se puede aumentar hasta cuadruplicar la dosis diaria de antihistamínicos para conseguir el adecuado control de las lesiones16. El tratamiento a dosis altas de antihistamínicos anti-H1 de segunda generación en general es bien tolerado y se considera la segunda línea en el tratamiento de la urticaria crónica8. Tras el control adecuado de los síntomas se procede a la disminución progresiva de las dosis hasta la suspensión. En pacientes en los que las lesiones recurren tras la retirada de la medicación se recomienda el tratamiento continuado a la dosis mínima eficaz frente al tratamiento sintomático a demanda para conseguir un mejor control de los brotes, y su uso a largo plazo, incluso durante años, se ha demostrado seguro8,17. La intensidad de la urticaria crónica fluctúa a lo largo de su evolución e incluso puede llegar a remitir de manera espontánea, por lo que periódicamente (cada 3-6 meses) se debe revalorar la necesidad de continuar o no con el tratamiento. Antes de decidir que una terapia no es eficaz y buscar una alternativa se debe esperar al menos 1-4 semanas. Si el tratamiento con antihistamínicos en monoterapia no obtiene una adecuada respuesta, en la práctica se suele optar por los siguientes procedimientos independientes o combinados15, aunque no existen estudios que demuestren la eficacia relativa de uno frente a los otros: 1. Añadir otro antihistamínico anti-H1, de segunda generación diferente o un antihistamínico anti-H1 de primera generación por la noche para aprovechar su capacidad sedante. 2. Añadir un antihistamínico anti-H2. 3. Añadir un antileukotrieno (montelukast). Corticoides Añadir un ciclo corto de corticoides orales al tratamiento con antihistamínicos puede ser útil para conseguir el control en momentos de mayor intensidad durante el curso de la enfermedad. Se desaconseja mantener el tratamiento a mediolargo plazo por sus efectos secundarios. Los corticoides tópicos no son de ayuda en el tratamiento de la urticaria. FMC. 2015;22(7):387-92
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PRIMERA LÍNEA Antihistamínicos anti-H1 de segunda generación Si persiste más de 2 semanas SEGUNDA LÍNEA Aumentar dosis de antihistamínicos anti-H1 de segunda generación (x4) Si persiste después de 4 semanas TERCERA LÍNEA Añadir otro tratamiento: omalizumab, ciclosporina A o montelukast Un ciclo de corticoides orales (máximo 10 días) puede ser útil en fases de exacerbación de los síntomas
Figura 5. Algoritmo terapéutico en urticaria crónica (GUÍA EUROPEA).
Ciclosporina A Tiene un moderado efecto directo sobre la degranulación de los mastocitos e inhibe la liberación de histamina por los basófilos18. La combinación de ciclosporina y antihistamínicos anti-H1 de segunda generación se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la urticaria crónica en estudios controlados doble ciegos, pero no puede recomendarse como tratamiento estándar por sus efectos secundarios. Este tratamiento se reserva para casos severos, refractarios a antihistamínicos en monoterapia y tiene un perfil riesgo/beneficio mejor que el tratamiento con corticoides sistémicos a largo plazo8. Omalizumab Es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE que ha demostrado, en estudios controlados doble ciegos, ser muy eficaz en el tratamiento de la urticaria crónica espontánea refractaria a antihistamínicos19. También ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de la urticaria crónica inducible (colinérgica, por frío, solar, por calor, por presión y dermografismo síntomático) en series de casos20. Omalizumab es efectivo a dosis de entre 150-300 mg subcutáneos mensuales, independientemente de los niveles séricos de IgE21. Otros Tratamientos previamente utilizados como la dapsona, sulfasalazina, metotrexato, plasmaféresis, fototerapia, interferón e inmunoglobulinas intravenosas solo han mostrado eficacia en series de casos o estudios con bajo nivel de evidencia22. Recientemente, un panel de expertos europeos ha recomendado un algoritmo terapéutico para el tratamiento de la urticaria crónica. Este algoritmo puede ser igualmente aplicado en mujeres embarazadas y niños (fig. 5)8. La urticaria crónica es una enfermedad que produce una importante afectación de la calidad de vida en los pacientes que la sufren. El tratamiento debe ser escalonado, basado en la evidencia existente, hasta conseguir el adecuado control de la enfermedad. 392
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