Dissections des artères cervicales : données récentes, hypothèses physiopathologiques

Rev MCd Inteme 1999 0 Elsevier, Paris

Mise au point

; 20 : 4 12-20

Dissections des art&es cervicales : donnkes rkentes, hypoth&ses physiopathologiques B. Guillon I, V. Biousse *, C. Tzourio *,3, M.G. Bousser 2 ’ Clinique neurologique, happiral Laennec, boulevard J.-Monad, Saint-Herblain, 44093 Names cedex I : 2service de neurologie, hbpital LariboisiPre, 2, rue Ambroise-Pare, 75475 Paris: .‘lnserm lJ360, hbpital de la Piti&SalpCtri&re. 47-83, boulevard de I’Hcipital, 75651 Paris Paris cedex 13, France (Requ le 27 juillet

1998

; accept6 le 4 dCcembre 1998)

Propos. - Les dissections des art&es cervicoencCphaliques sent une cause frtquente d’accidents ischkmiques cCrCbraux du sujet jeune. Des facteurs traumatiques et infectieux sont fkquemment invoquCs dans la survenue des dissections. Cependant, ils paraissent habituellement mineurs ou trop banals pour expliquer A eux seul le clivage de la paroi artkielle, et une vasculopathie sous-jacente prkdisposant aux dissections est souvent suspectke. ActuaZitt% etpointsforts. - L’hypothhse d’une vasculopathie sous-jacente repose sur la mise en Cvidence, dans certains cas de dissections, de maladies hkrkditaires du tissu conjonctif (ou de signes secondaires de ces affections) ou d’anomalies morphologiques vasculaires et cardiaques dont la physiopathologie suggkre une anomalie de la matrice extracellulaire. Les donrkes histologiques et biochimiques actuelles ne permettent pas d’kvoquer une vasculopathie unique, mais plutBt des anomalies vari&es de la matrice pouvant impliquer selon les cas l’un des composants fibrillaires ou les syst&mes enzymatiques de rtgulation. Perspectives et projets. - Le dkmembrement des dissections en fonction de diverses altkations de la paroi vasculaire permettrait de mieux cemer le risque de rkidive, le risque familial et d’amtliorer la prise en charge globale de cette affection. 0 1999 Elsevier, Paris dissection

art&ielle

/ art&e carotide interne / physiopathologie

/ matrice extracellulaire

Summary - Cervical artery dissection. Recent data and pathophysiological hypothesis. Introduction. - Cervicocranial arterial dissection is a major cause of cerebral infarction in young subjects. Traumatic and infectious factors are frequently suspected to be at the origin of cervicocranial artery dissection. However, they are usually too minor or too common to explain the vessel wall split-ofJ: Underlying arteriopathy predisposing to dissections is therefore often suspected. Current knowledge and key points. - The hypothesis of an underlying arteriopathy is based in certain cases on either the discovery of hereditary connective tissue disorders (or secondary signs of these diseases) or their frequent association with vascular and cardiac morphological abnormalities, thus suggesting extracellular matrix abnormalities. Current histological and biochemichal data do not suggest the existence of a unique form of the disease but rather indicate the presence of various matrix abnormalities that could involve one of the jibrillar components or its enzymatic regulation. Future prospects and projects. - Classification of dissections according to the various vascular wall alterations would therefore permit to better define reccurrence andfamilial risks and to improve overall management of the patients. 0 1999 Elsevier, Paris arterial dissection

/ internal carotid artery I pathophysiology

I extracellular

L’incidence annuelle des dissections artkrielles cervicales, estimke B 2,5-3 pour 100 000 habitants [l, 21, est probablement sous-CvaluCe en raison de l’existence de formes frustes, voire asymptomatiques, non diagnostiqukes [3]. Elles surviennent prtfkrentiellement chez des sujets jeunes sans prCpondkrance de sexe, avec un pit vers 40-45 ans [4], et sont responsables de 10 B 20 % des accidents

matrix

ischemiques cCrCbraux des sujets de moins de 45 ans [5, 61. Le diagnostic de dissection est tvoquk devant des signes locaux tels que des douleurs unilatkrales de 1’extremitC cCphalique (cCphalCes, algies faciales ou cervicales), un signe de Claude-Bernard-Horner (quasi pathognomonique lorsqu’il est douloureux), une atteinte des derniers nerfs crgniens, des acou-

Dissections

des art&es cervicales

Figure 1. Classification anatomopathologique des dissections arterielles cervicales. A : dissection sous-intimale. L’hematome se developpe vers la lumiere du vaisseau responsable d’une stenose (au maximum, une occlusion de l’arttre). B : dissection sous-adventicielle. L’hematome se developpe vers l’exttrieur du vaisseau, induisant une dilatation anevrismale. Le retentissement sur la lumiere de l’artere est faible a mod&e.

phenes, precedant souvent la survenue de signes d’ischemie cerebrale ou retinienne. Les examens non invasifs (echodoppler cervical et transcrlnien, imagerie par resonance magnetique et angio-IRM) permettent, dans la majorite des cas, de confirmer le diagnostic. Malgre l’absence d’essais therapeutiques control&, il existe un consensus en faveur de l’utilisation des anticoagulants a la phase aigue, compte tenu du mecanisme thromboembolique frequemment en cause dans la pathogtnie des accidents ischemiques certbraux [7]. Les dissections des art&es cervicales extracraniennes (carotide interne et vertebrale) representent 90 % des dissections cervicoencephaliques. Les dissections extracraniennes siegent plus frequemment sur les art&es carotides internes que sur les verttbrales (trois a quatre pour une). Elles sont multiples dans 15 a 25 % des cas [7]. Les dissections intracraniennes surviennent chez des patients plus jeunes et ont un pronostic plus severe [8]. Les dissections de l’artere carotide primitive sont rares et exceptionnellement spontanees. Elles resultent le plus souvent d’un traumatisme direct (par exemple, ponction carotidienne) ou de l’extension d’une dissection de l’aorte [9, lo]. Les dissections des arteres cervicales resultent de l’irruption de sang dans la paroi de l’artere, en regle g&t&ale au sein de la media. L’accumulation de sang entre la media et l’intima (dissection sous-intimale) entraine une reduction du calibre de la lumiere, alors qu’entre la media et l’adventice (dissection sousadventicielle), elle tree une dilatation anevrismale (figure I). Exceptionnellement, l’hematome peut se rompre a distance de la Porte d’entree dans la lumiere, creant alors un <
413

dissections cervicales est commun a celui observe dans d’autres localisations de dissections (aortiques, coronariennes). Cependant, plusieurs criteres tpidemiologiques les distinguent des autres dissections. Les dissections aortiques surviennent preferentiellement chez le sujet de sexe masculin, hypertendu, apres 60 ans, ce qui represente un terrain t&s different de celui des dissections cervicales [13, 141. Chez les patients plus jeunes, les dissections aortiques sont le plus souvent associees a une affection hereditaire du tissu conjonctif (maladie de Marfan notamment) ou a une anomalie cardiaque (coarctation de l’aorte, bicuspidie aortique, retrecissement aortique). Les dissections spontanees des art&es coronaires partagent avec les dissections cervicales l’bge de survenue (environ 40 ans), la rarete de l’association aux facteurs de risque vasculaire, mais elles predominent chez la femme, particulierement dans la p&ode du post-partum [ 15, 161. Leur physiopathologie reste ma1 connue. Les dissections peuvent Ctre traumatiques ou spontanees. L’hypothese d’une anomalie sous-jacente de la paroi vasculaire predisposant a la survenue des dissections spontanees est depuis longtemps suspect&e. Cette hypothese a pour origine l’observation de dissections des art&es cervicales dans les maladies du tissu conjonctif et a CtC rtcemment renforcee par la mise en evidence d’anomalies vasculaires associees Cvocatrices d’une anomalie du tissu conjonctif (redondances arterielles, anevrismes intracraniens, anomalies morphologiques cardiaques, dysplasie fibromusculaire). Cependant, aucune confirmation d’une atteinte vasculaire unique rendant compte de la majorite des dissections n’a CtC apportee. La faible incidence des dissections cervicales spontanees, les tres rares observations histopathologiques, l’impossibilitt de pratiquer une biopsie de l’artbe impliquee et l’absence de modeles animaux expliquent que la physiopathologie de cette affection demeure mysterieuse. FACTEURS CLINIQUES ASSOCIIkS AUX DISSECTIONS ARTkRIELLES Traumatismes Les dissections cervicales sont depuis longtemps classees en traumatiques et spontanees. Cette distinction ne tree pas d’ambigui’te lorsque le traumatisme est majeur et franc (accident de la voie publique, strangulation, manipulation cervicale, traumatismes sportifs violents), et la dissection est alors dite traumatique. Les forces exterieures (Cnergie cinetique) imprimees a la paroi depassent les capacites de cohesion de celleci, et ces dissections peuvent probablement se produire en l’absence d’anomalies sous-jacentes de la paroi vasculaire.

B. Guillon et al.

414 Tableau I. Facteurs traumatiques et activites diverses, l’origine d’une dissection (liste non limitative).

rapport&

h

Traumatismes majeurs Accident de la voie publique Strangulation, coup direct sur la carotide, ponction carotidienne Manipulation cervicale Sports avec traumatisme ou mouvements violents du cou (chute de ski, arts martiaux, plongeon, rugby...) ActivitCs diverses possiblement associt!es ri an traumatisme mineur Gestes mtdicaux : intubation tracheale lors d’anesthesie g&r&ale, cathettrisme jugulaire, bronchoscopie, accouchement &emuements, efforts de toux ou de vomissement Rasage, brossage des dents ActivitC sexuelle Communication prolongee avec un telephone sans fil Roller-conster (type montagne russe ou space mountain) Pratique de sports sans traumatisme ni mouvements violents : basket-ball, golf, tennis, volleyball, hockey, football, danse, ski, jogging, cyclisme, plongee, yoga Ingestion d’alcool par XC cul-set x ittratifs Port de charge lourde sur une tpaule Repeindre un plafond, effectuer un creneau en voiture...

vicales multiples et un patient (avec initialement une dissection unique) recidiva sur l’artbre controladrale. Ces donnees cliniques et Cvolutives suggbrent un terrain vasculaire predisposant. Le mecanisme des dissections associees aux infections est inconnu, mais des facteurs mecaniques lies aux efforts de vomissements ou de toux, une lesion de la paroi arterielle par les agents infectieux, des facteurs humoraux (comme par exemple les proteases qui pourraient endommager l’endothelium) ou un infiltrat cellulaire inflammatoire ont ttt suspect&. Des etudes prospectives sont en tours pour Cvaluer plus precisement le role des infections comme facteur declenchant.

Migraine La migraine est un possible facteur de risque de dissection, comme cela a CtC demontre dans une etude cas-temoins [ 181. Dans les etudes retrospectives recentes, la migraine est notee chez 10 a 20 % des patients [17, 221. La relation entre un tel facteur de risque et la survenue d’une dissection est inconnue.

Hypertension artkielle, tabagisme, contraception

En pratique, la distinction entre dissection traumatique et spontanee n’est pas toujours Cvidente car dans plus de 40 % des cas un traumatisme cervical ou crhien mineur, ou une simple activite ~Cnergique~ impliquant des mouvements de rotation ou de flexion/ extension du cou sont releves [ 17, 181. Ces Cvenements precedent de quelques heures a quelques jours les premiers symptomes. 11s sont souvent peu specifiques et ne sont rapport& par le patient ou son entourage qu’aprbs un interrogatoire minutieux. Des activites multiples et variees ont ainsi CtC incriminees (tableau I), comportant a des degres divers des mouvements de rotation axiale et/au d’hyperextension de la t&e. 11s pourraient Ctirer et cornprimer les art&es carotides ou vertebrales contre les structures osseuses (apophyses transverses ou canal transversaire) du rachis cervical superieur [4, 191. Lorsque ces activitts ne cornportent que peu ou pas de mouvements de la tete ou de choc cervical, ou encore lorsque la dissection survient en dehors de toute activite de ce type, elle est dite s spontanee B.

La survenue brutale et spontanee (avec ou sans facteur declenchant mineur) d’une dissection arterielle cervitale chez un patient sans passe medical significatif ni facteur de risque vasculaire pose la question d’un terrain predisposant, d’autant que des affections et des anomalies vasculaires sont frequemment decouvertes dans le bilan des dissections. Ces facteurs de risque ont en commun une alteration de la matrice extracellulaire, impliquant la paroi vasculaire.

Infections

Arguments clinicoradiologiques

Le role des infections recentes comme facteurs declenchants des accidents ischemiques cerebraux et particulierement des dissections a CtC avance par Grau et al. [20]. Dans les trois cas dttailles, la dissection survenait prtcocement apres une infection des voies aeriennes suptrieures [2 11. Deux patients recidiverent aprbs 2 et 3 ans dans des conditions infectieuses identiques, deux patients presentbrent des dissections cer-

Dissections et maladies h&t?ditaires du tissu conjonctif Les dissections des art&es cervicales ont ttt rapportees en association a des affections hereditaires du tissu conjonctif, comme le syndrome d’Elhers-Danlos type IV [24-261, le syndrome de Marfan [24, 27, 281, l’osteogenese imparfaite [24, 291 et le pseudoxanthome Clastique [30]. Les composants de la matrice

Le role de la arterielle, des suggere, mais grandes series, et ne paraissent

contraception orale, de l’hypertension a-coups tensionnels et du tabac a CtC jamais precisement Cvalue. Dans les ces facteurs sont rarement rencontres pas determinant [18, 19, 231.

ARGUI\/ENTS EN FAVEUF D’UNE ALTERATION INTRINSEQUE DE LA PAR01 ARTfiRIELLE

Dissections

des art?res cervicales

extracellulaire alter& dans ces affections impliquent respectivement le collagene III, la fibrilline, le collagene I et l’elastine. L’atteinte est diffuse et la fragilisation de la paroi vasculaire, induite par un deficit en l’un des composants fibrillaires, peut entrainer a I’extreme des ruptures arterielles gravissimes. En raison de I’expression phenotypique variable et parfois fruste de ces affections, l’atteinte sous-jacente du tissu conjonctif n’est souvent suspectee ou detectee qu’apres la survenue de la dissection [29, 311 ou dans un contexte familial Cvocateur [27]. Le syndrome d’Ehlers-Danlos de type IV est l’affection hereditaire du tissu conjonctif la plus souvent rapportee a l’origine de dissections cervicales (une vingtaine de cas dans la litterature). Des manifestations neurovasculaires sont rapportees chez environ 10 % des patients atteints de cette maladie [26, 321. Dans la serie la plus grande, les fistules carotidocaverneuses representaient 37 % des complications neurovasculaires, les dissections 26 %, les anevrismes intracraniens 26 % et les antvrismes extracraniens 16 % [26]. La decouverte fortuite de dilatations, d’irregularites de calibre et de redondances arterielles sur les examens angiographiques est notee dans 50 a 80 % des cas [32]. Ces aspects peuvent parfois mimer une dysplasie fibromusculaire [31]. La principale complication neurovasculaire du syndrome de Marfan est l’extension d’une dissection aortique aux axes cervicaux [ 14, 281, mais une dizaine de cas de dissections cervicales spontanees ont CtC rapport&es. Des ankvrismes extra- et intracraniens sont parfois decrits [33, 341, de m&me que des redondances et dilatations arterielles [24]. La frequence des maladies hereditaires du tissu conjonctif a I’origine de dissection arterielle cervicale est neanmoins faible, estimee dans les grandes series entre 1 et 4 % [3, 18. 231. Cependant, la frequence pourrait etre plus ClevCe des lors que l’on recherche systematiquement les stigmates cliniques ou biochimiques de ces affections. Ainsi, dans une serie consecutive de 15 patients avec dissection cervicale, trois d’entre eux (20 %) presentaient des signes Cvocateurs d’une alteration de la matrice extracellulaire (hyperlaxite articulaire, anomalies cutanee et du palais, facies particulier...) [35]. Dans ces trois cas, il s’agissait de femmes, dont l’age moyen Ctait inferieur a celui de l’ensemble des patients (36,7 ans versus 43,3) et qui presentaient toutes des dissections arterielles multiples (contre 33 % dans le reste du groupe). Cependant, il Ctait difficile d’etiqueter prtcisement la maladie sous-jacente, ce d’autant plus que l’etude de la synthese et de la secretion des collagenes I et III et de la fibrilline 1 a partir de culture de fibroblastes cutanes n’a pas objectivee d’anomalie. Une autre etude recente a etudie la synthese des collagenes I

415

et III a partir de culture de fibroblastes cutanes chez 16 patients avec dissection [36]. Dans deux cas (12,5 %), le rapport collagene type III/type I Ctait significativement abaisse comparativement a un groupe temoin et aux autres cas de dissection, suggerant le role d’un deficit en collagene III dans la survenue de dissections chez certains patients. Les auteurs evoquaient alors une forme c> de syndrome d’Ehlers-Danlos type IV (c’est-a-dire sans anomalies cliniques visibles). Cependant, aucun des patients ne presentaient de mutation sur les genes du collagene type III. Ces rbultats rejoignent ceux de l’equipe de Kuivaniemi et al. : la recherche systematique d’une mutation sur le gene du procollagbne type III (COL3Al) chez 18 patients avec dissection s’etait rCvClCe negative, Climinant ainsi l’hypothese que les dissections puissent traduire une forme fruste du syndrome d’Ehlers-Danlos type IV [37].

416

B. Guillon et al.

aussi avoir une origine congenitale, en raison de leur detection chez des sujets jeunes et/au en l’absence de pathologie atheromateuse ou hypertensive [4 1, 441. Plusieurs travaux ont montre qu’elles pouvaient Ctre likes a un deficit en Clastine [45-471, ce deficit pouvant &tre primaire (defaut de synthese) ou secondaire (degradation excessive).

Dissections et ankvrismes intracrriniens Dans une etude portant sur 164 cas de dissection art& rielle cervicale, des anevrismes intracrdniens sacculaires asymptomatiques ont ttC decrits sur l’angiographie certbrale chez neuf patients (5,5 %), alors que leur frequence dans la population g&r&ale est de 1,l % [48]. Dans huit cas, il s’agissait de femmes ; les anevrismes Ctaient multiples dans un cas. Les antvrismes Ctaient preferentiellement localises au niveau du sinus caverneux et du segment supraclinoiilien de l’artere carotide interne, localisations habituellement rares en dehors des maladies du tissu conjonctif. La prise en charge de ces anevrismes ne fut pas differente de celle habituellement realisee, et seuls les anevrismes superieurs a 10 mm furent trait& chirurgicalement (trois sur 13). Dans les autres cas, aucune rupture ne fut notee pendant la ptriode moyenne de suivi de 41 mois. La survenue au sein d’une m&me famille de dissections arterielles cervicales ou d’anevrismes intracraniens a Ctt soulignte dans plusieurs travaux [49, 501. Ainsi, dans la fratrie d’un patient avec dissection cervitale, le risque relatif d’avoir une dissection arterielle cervicale ou un anevrisme intracranien est de 6,6 [49]. Schievink et al. ont rapportt trois familles dont l’un des membres avait presentt une dissection cervicale (1,7 % des patients de sa s&e) [50], et dont un ou plusieurs des f&es et sceurs avaient present& une hemorragie meningee ou un anevrisme intracranien. Ces donnees suggerent I’existence d’une arteriopathie sous-jacente commune dans ces deux affections, qui pourrait Ctre genetiquement transmise. Par ailleurs, les anevrismes partagent avec les dissections leur frequente association a des anomalies vasculaires cervitales. Ainsi, dans l’etude de George et al. portant sur 102 anevrismes intracrlniens rompus, des redondances arterielles Ctaient observees dans 27 % des cas et un aspect de dysplasie fibromusculaire dans 30 % [44]. L’origine des anevrismes intracraniens est imparfaitement connue mais implique probablement une anomalie parittale intrinseque et des facteurs hemodynamiques et/au degeneratifs. Des anomalies du collagtne de type III et notamment une reduction du rapport collagbne IIVcollagene I sont detectees par des techniques biochimiques dans 20 a 40 % des cas [S l531, et cela en l’absence habituelle de mutation sur le gene du collagene III (COLTAl) [37]. Par ailleurs, il a

tte recemment mis en evidence une augmentation quantitative de la concentration en Clastase serique (et du rapport Clastaselalpha-1 antitrypsine) [54] et une augmentation qualitative de l’activitt de la collagenase strique [55], suggerant qu’une perturbation de l’equilibre protease-antiprottase et done une degradation enzymatique acceleree du collagene et des autres proteines matricielles, puisse etre a l’origine de la formation d’anevrismes.

Dissections et dysplasiefibromusculaire La dysplasie fibromusculaire est une affection arterielle diffuse d’etiologie ma1 connue. Un facteur genetique semble jouer un role comme en temoigne la description de formes familiales et l’association au groupe HLA-DRw6 [56-601. Un aspect angiographique de dysplasie des art&es cervicales et/au rtnales a CtC trouve chez environ 15 a 20 % des patients avec dissection cervicale [3, 4, 191, alors que la prevalence dans la population g&n&ale est estimte a moins de 1 % [57]. Cette frequence est probablement sous-estimee en raison des modifications angiographiques secondaires a la dissection, des caracteres parfois subtils sur l’angiographie des signes de dysplasie (simples irregularites de la lumiere) ou de leur localisation sur des art&es extracervicales non explorees systematiquement lors du bilan de la dissection. Enfin, les lesions peuvent &tre infraradiologiques et detectees uniquement par l’histologie [61]. Dans l’ttude d’Edwards et al., une dysplasie fibromusculaire Ctait observee chez 92 % des patients presentant une dissection isolee de l’artere r&ale [62], confirmant qu’en d’autres sites, cette anomalie arterielle predispose Cgalement au risque de survenue d’une dissection.

Dissections et anomalies tkhocardiographiques L’observation chez quelques patients avec dissection des art&es cervicales d’une dilatation de l’aorte initiale (qui se voit dans certaines pathologies du tissu de soutien) nous a conduits a mesurer systematiquement le diametre de l’aorte initiale, et a le comparer a une population de sujets hospitalises pour un accident ischemique cerebral sans rapport avec une dissection. Cette etude Cchocardiographique a mis en evidence une augmentation significative du diametre de I’aorte initiale dans le groupe dissection, comparativement au groupe temoin [63]. Un diametre aortique superieur a 34 mm (55,6 % des patients avec dissection versus 15 % chez les sujets temoins) Ctait associt a un risque tleve de dissection. De plus, certaines anomalies morphologiques telles un prolapsus de la valve mitrale, une dystrophie valvulaire aortique ou mitrale etaient tgalement likes au risque de dissection. De telles anomalies sont frequemment observees au tours des

Dissections Tableau II. Distribution des art&es impliqukes skies de dissection de l’artkre carotide inteme. Schievink et al. (1994) 131 163 75.5 % 16,5 % 2,5 %

Biousse et al. (1995) [691 80 87 % 7s % 4%

Nbre AC1 AC1 AC1 et AC1 et AC1 et AC1 et

de cas unilatkrale bilatkrale unilatkrale AV unilatkrale bilatkrale AV unilatkrale unilatkrale AV bilattrale bilathale AV bilatkrale

AC1

: art&e carotide interne ; AV : art&e verttbrale.

dans

des art&es cervicales

plusieurs

Sturzenegger (1995) [I 71 44 86 8 9% 5%

2%

_

0.5 %

1,5 %

_

3%

_

pathologies du tissu de soutien comme la maladie de Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos, le pseudoxanthome Clastique [64], suggtrant ainsi a nouveau une alteration de la matrice extracellulaire chez certains des patients avec dissection. Formes familiales de dissection La survenue de dissections chez plusieurs membres d’une m&me famille pourrait aider a Cvaluer l’importance d’un facteur familial commun. Cependant, les formes familiales sont rares. Elles Ctaient estimees a moins de 3 % des cas dans la serie de la Mayo Clinic [65]. Deux familles ont tte rapport&es par Mokri et al., impliquant l’un des parents et l’un des enfants [56]. Une forme familiale de dysplasie fibromusculaire Ctait tvoquee par les auteurs, bien qu’une autre vasculopathie ne puisse &tre exclue. Neau et al. ont aussi decrits deux familles dans lesquelles deux des enfants avaient presente une dissection [66]. L’histoire familiale, l’examen clinique, la biopsie d’art&e temporale (un patient), le dosage de l’alpha-1 antitrypsine et l’arteriographie r&ale n’ont pas permis d’identifier une affection sous-jacente particuliere. Dans notre experience portant sur trois familles (deux enfants atteints, et dans une famille, l’un des parents a de plus presente une hemorragie meningee par rupture d’anevrisme), le diagnostic de maladie d’EhlersDanlos Ctait fortement CvoquC dans deux des familles, en raison d’un facibs tres caracteristique de l’un des membres de la famille. Schievink et al. ont rapport& deux familles dans lesquelles deux des enfants (fratrie de neuf et cinq enfants) avaient presentes des dissections cervicales ou aortique (un cas) en association a une lentiginose 1671. Ces memes auteurs ont decrit trois familles dans

417

lesquelles des dissections cervicales ou aortiques s’associaient soit chez le mCme sujet, soit chez des apparent& a une bicuspidie aortique [68]. Les melanocytes ainsi que les constituants des valves aortiques, de la media de la crosse de l’aorte et de ses principales branches derivant des c&es neurales, les auteurs ont Cmis l’hypothese d’une anomalie de la migration des cellules des c&es neurales genetiquement dtterminee a l’origine de ces syndromes. Dissections arthielles multiples Les dissections arterielles cervicales sont multiples dans 15 a 25 % des cas, pouvant impliquer selon les cas deux, trois, voire les quatre axes vasculaires (tableau ZZ) [3, 17, 691. La frequence de l’atteinte multifocale peut traduire le caractere diffus du processus arteriopathique, qui d’ailleurs ne se limite pas aux art&es cervicoendphaliques, mais peut Cgalement impliquer simultanement ou successivement des art&es viscerales, notamment r&ales [ 12, 70, 711. La dysplasie fibromusculaire pourrait etre une condition favorisant la survenue de dissections multiples impliquant simultanCment les art&es cervicales et extracervicales [70, 711. Dissections rkcidivantes La recidive d’une dissection sur la mCme art&e ou sur une autre art&e est en Cvenement rare (environ 1 % par an), peut-etre sous-estime en raison de formes asymptomatiques [3]. Les principaux facteurs de risque de recidive sont un age jeune, une histoire familiale de dissection [65] et une arteriopathie sousjacente caracterisee [23]. Des lors qu’une alteration par&ale intrinseque est suspectee chez la plupart des patients, le faible risque de recidive est difficile a expliquer. Cette apparente contradiction peut partiellement s’expliquer par le caractere asymptomatique de certaines recidives et par le role de la cicatrice parittale fibreuse et de la rigidification des art&es avec l’age, qui pourraient compenser la fragilite parittale intrinseque. Arguments

histologiques

et biochimiques

Les etudes histopathologiques a la recherche d’une arteriopathie primaire chez les patients avec dissection spontanee des art&es cervicales sont rares en raison de la faible mortalite de cette affection. Elles ont soit montre aucune anomalie, soit des modifications considerees comme non specifiques ou mineures, telles qu’une medianecrose kystique ou une fragmentation et une dtsorganisation des fibres Clastiques [4, 12, 27, 28, 72741. Darts deux observations, un aspect histologique ‘de proliferation des fibres musculaires lisses de la paroi vasculaire a permis d’evoquer une dysplasie fibromusculaire sous-jacente, infraradiologique [61,72].

B. Guillon et al.

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Dans les dissections intracraniennes dont Ie pronostic est plus pejoratif, les etudes histologiques sont plus frtquentes mais n’ont pas permis d’identifier de vasculopathie particulibre [8]. Des lesions d’atherosclerose sont habituellement absentes [75] ; une fenestration anormale de la limitante tlastique interne a CtC observee chez trois des quatre patients rapport& par Deck [76], mais cet aspect est rencontre dans environ 80 % des vaisseaux intracraniens normaux [77]. Un aspect de dysplasie fibromusculaire, de median&rose kystique ou un deficit localise des fibres de reticuline sous-intimales ont occasionnellement CtC rapportee [75,78], mais ces anomalies ne sont pas specifiques. Une etude histologique a partir de la biopsie d’une art&e facilement accessible (art&e temporale) a CtC realisee chez un patient qui avait present& ainsi que son f&e, une dissection cervicale, mais elle n’a pas permis de caracteriser d’aspect pathologique particulier [66]. Les constituants de la matrice extracellulaire ont CtC Ctudits systematiquement par trois Cquipes a partir de fragments cutanes [36,79, 801. Les resultats obtenus par l’equipe de van den Berg montrant chez 12,5 % des patients avec dissection une reduction du rapport collagene type III/type I ont CtC discutes prbcedemment. Dans une autre etude portant sur 25 cas de dissections cervicoencephaliques spontanees et dix patients temoins (accidents ischemiques cerebraux du sujet jeune non lies a une dissection), aucune anomalie ne fut detectee sur l’histologie standard, alors que 17 des cas (68 %) presentaient en microscopic Clectronique une dborganisation des faisceaux de fibres de collagbne (comparable pour certains aux aspects observes dans le syndrome de Ehlers-Danlos type III ou II) et/au des anomalies des fibres Clastiques (microcalcifications, fragmentation) [79]. Une etude biochimique compltmentaire fut realisee chez les dix patients avec les anomalies ultrastructurales les plus marquees, qui ne mis pas en evidence de deficit en collagene I ou III. La demiere etude portant sur 15 patients a ttudie en immunocytochimie la production des collagenes III, IV, VI et VII, de l’elastine, de la dtcorine et de la vimentine, obtenus a partir de culture de fibroblastes cutanes [80]. Une reduction du marquage fut observee pour I’elastine chez cinq des 15 patients (33 %), comparativement a des temoins. Sur ces cinq patients, quatre avaient present& des dissections arterielles multiples (cervicales et/au extracervicales). TERRAIN PREDISPOSANT ET FACTEURS PRECIPITANTS Parmi les facteurs de risque de dissection, les traumatismes et les infections representent des facteurs paroxystiques semblant precipiter la formation d’un hematome parietal. Cependant, ils sont souvent

minimes ou absents, de sorte que l’hypothese d’un terrain predisposant (vasculopathie) decuplant leur condquence est depuis longtemps suspectee. L’anomalie sous-jacente de la paroi vasculaire est rarement bien caracterisee (maladies typiques du tissu conjonctif). Le plus souvent, les anomalies associees aux dissections (redondances, anevrismes, dysplasie fibromusculaire, anomalies Cchocardiographiques, anomalies cutanees ultrastucturales et de la production in vitro des composants de la matrice extracellulaire par les fibroblastes cutanes, signes cliniques traduisant une fragilite du tissu de soutien) suggbrent l’existence d’une alteration sous-jacente de la paroi vasculaire dont la realite n’a cependant pas encore CtC demontree. Les maladies du tissu conjonctif et le deficit en alpha-l antitrypsine predisposent a la survenue de dissections, d’anevrismes et de redondances arterielles, affections et anomalies dont l’association ne parait pas fortuite mCme en dehors des maladies du tissu conjonctif. 11 pourrait done exister un substratum physiopathologique commun induisant ectasies, ruptures ou dissections, et qui impliquerait la matrice extracellulaire. Cependant, dans ces affections, l’anomalie intrinsbquement responsable de la fragilite de la paroi vasculaire ne semble pas univoque (ainsi, les donnees biochimiques et genetiques ne suggerent pas qu’un deficit en collagene soit une anomalie habituelle), mais implique, selon les cas, l’un des constituants fibrillaires de la matrice ou l’une des enzymes de regulation. La matrice extracellulaire de la paroi vasculaire est constituee d’un reseau de collagbne (type III majoritaire) et d’elastine, structure par des glycoproteines (fibrillines, fibronectine...) et des proteoglycans (htparane sulfate). La structure et la composition de la matrice sont regulees par des enzymes proteolytiques endogenes (mttalloproteinases et collagenase tissulaire, stromelysine, gelatinase, Clastase, endoglycosidase...) et exogenes. 11 existe un processus actif constant de remodelage par le biais de proteolyse et resynthbse 1811. Cet tquilibre homeostatique est luimeme sous la dependance des inhibiteurs endogbnes et exogenes des proteases. Parmi les facteurs extrinseques impliques dans le remodelage, on note les facteurs hemodynamiques, traumatiques et inflammatoires (cytokines). En transposant ces donnees theoriques a la pathogenic des dissections arterielles, on conqoit que les anomalies puissent &tre variables: anomalies constitutionnelles qualitatives ou quantitatives en l’un des constituants fibrillaires de la matrice extracellulaire (comme dans les maladies du tissu conjonctif), sensibilite excessive de ces constituants aux proteases endo- voire exogenes, activite proteolytique endogene excessive, defaut d’inhibition des proteases endogbnes, hyperexpression des proteases en reponse a une agression... Cette derniere possibilite

Dissections

des art&es cervicales

pourrait expliquer le r6le dtl&re des facteurs prkcipitants connus tels que les traumatismes et les infections. CONCLUSION La physiopathologie des dissections des art&es cervitales est loin d’stre ClucidCe. Une minorit de cas est secondaire B un traumatisme craniocervical majeur. Dans les autres cas (dissections spontantes), une anomalie sous-jacente de la paroi arttrielle est suspectCe. En dehors des t&s rares dissections qui compliquent une maladie htrkditaire du tissu conjonctif ou un dkficit en alpha-l antitrypsine, il existe en effet de nombreux arguments directs et indirects en faveur d’une anomalie de la matrice extracellulaire, sans qu’il soit possible actuellement de dkterminer quels constituants sont impliquks. L’Cventuel dkmembrement des dissections en fonction des diverses vasculopathies sous-jacentes pourrait avoir des conskquences importantes quant au risque de rkidive, au possible risque familial et done quant 2 la prise en charge globale de cette affection.

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