- Email: [email protected]
Durée d’allaitement maternel et facteurs de risques d’arrêt d’allaitement : évaluation dans 15 maternités du Réseau de santé en périnatalité des Pays de la Loire
Rec¸u le : 12 aouˆt 2011 Accepte´ le : 22 aouˆt 2012 Disponible en ligne 30 septembre 2012
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Me´moire original
Dure´e d’allaitement maternel et facteurs de risques d’arreˆt d’allaitement : e´valuation dans 15 maternite´s du Re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ des Pays de la Loire Duration of breastfeeding from 15 maternity wards of the perinatal network in the Pays de la Loire area B. Brangera,*, L. Dinot-Mariaub, N. Lemoinec, N. Godond, E. Merote, S. Brehuf, N. Winerg, J.-P. Brossierh, les me´decins et pue´ricultrices de la commission « allaitement maternel » du re´seau « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire a Re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN), 2, rue de la Loire, 44200 Nantes, France b Cabinet me´dical Saint-Coˆme, 22, rue de Nantes, 85530 La Bruffie`re, France c 21, rue de la Ville-E´tablie, 44600 Saint-Nazaire, France d Service de maternite´, hoˆpital Francis-Robert, 160, rue Verger, 44150 Ancenis, France e Commission « allaitement maternel » du re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN), CHU de Nantes, 1, place AlexisRicordeau, 44093 Nantes, France f Commission des pue´ricultrices, ne´onatologie, centre hospitalier Les Oudairies, 85925 La Roche-sur-Yon cedex 9, France g CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France h Re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN), centre hospitalier Les Oudairies, 85925 La Roche-sur-Yon cedex 9, France
Summary
Re´sume´
The ‘‘se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble’’ network in the Pays de la Loire region of France, with 24 maternity units, conducted a survey of nursing women to determine the duration of breastfeeding and to study the factors influencing this practice. Phone calls were made to mothers at 1 month, 2 months, 3 months, and 6 months or until weaning. The statistical methods used were the Kaplan-Meier survival curve method with the calculation of the median duration of breastfeeding (exclusive or partial) in weeks, and the Cox multivariate model. The hazard ratio or relative risk (RR) was used in univariate analysis, and the adjusted odds ratio (aOR) in multivariate analysis (> 1 related to short duration, and < 1 related to long duration). Fifteen maternity units participated, and 239 women were followed. The median duration of breastfeeding was 15 weeks (3.5 months) with 10% discontinuing the first month and 25% continuing breastfeeding at 6 months. The final model of risk of duration contains the following variables: maternal age less than 30 years
Le re´seau « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire qui regroupe 24 maternite´s a propose´ de re´aliser une enqueˆte aupre`s des femmes allaitantes pour connaıˆtre la dure´e de l’allaitement et d’en e´tudier les facteurs. Des appels te´le´phoniques ont e´te´ re´alise´s a` 1 mois, 2 mois, 3 mois et 6 mois ou jusqu’au sevrage. Les me´thodes statistiques ont utilise´ la me´thode de « courbes de survie » de Kaplan-Meier avec calcul de la me´diane de dure´e d’allaitement (exclusif ou partiel) en semaines, et le mode`le de Cox en multivarie´ en prenant le sevrage comme e´ve`nement. L’indice utilise´ est le hazard ratio ou risque relatif (RR) en univarie´, et l’odds ratio ajuste´ (ORa) en multivarie´ (> 1 est lie´ a` un raccourcissement et < 1 a` un allongement). Quinze maternite´s ont participe´ et 239 femmes ont e´te´ suivies. La dure´e me´diane d’allaitement a e´te´ de 15 semaines (3 mois et demi) avec 10 % d’arreˆts durant le premier mois et 25 % de poursuite d’allaitement a` 6 mois. Le mode`le final de dure´e d’allaitement a retenu les variables suivantes : l’aˆge de la me`re infe´rieur a`
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.08.016 Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
1164
Dure´e d’allaitement maternel
(aOR = 1.54; 1.08–2.19), the time the decision was made before pregnancy (aOR = 0.56; 0.38–0.83), BMI greater or equal to 30 (aOR = 2.12 (1.18–3.79), and for the first month, the administration of bottle feeding or complements (aOR = 2.51; 1.62–3.89), the baby’s need to be stimulated to feed (aOR = 5.07; 3.24–7.90), breastfeeding on demand (aOR = 0.56; 0.39–0.82), and problems breastfeeding (aOR = 1.45; 1.005–2.09). This survey to determine the duration of breastfeeding in western France, a region with low initiation rates, duration appears to be relatively long compared to other studies. The factors influencing breastfeeding duration were for some non-modifiable (age, time of the decision, etc.), and for others assistance by a professional (supplements, need for stimulation, difficulty sucking, breastfeeding on demand, etc.). Criteria for identifying difficulties are presented. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
30 ans (ORa = 1,54 ; 1,08–2,19), le moment de la de´cision avant la grossesse (ORa = 0,56 ; 0,38–0,83), l’indice de masse corporelle de la me`re supe´rieur ou e´gal a` 30 (ORa = 2,1, 2 (1,18–3,79), et, pour le 1er mois, l’administration de biberons de comple´ments (ORa = 2,51 ; 1,62–3,89), le besoin d’eˆtre stimule´ pour te´ter (ORa = 5,07 ; 3,24– 7,90), l’allaitement a` la demande (ORa = 0,56 ; 0,39–0,82), et les difficulte´s a` te´ter (ORa = 1,45 ; 1,005–2,09). Cette enqueˆte a permis de connaıˆtre la dure´e d’allaitement maternel dans l’Ouest de la France, re´gion ayant un faible taux d’allaitement initial. Cette dure´e semble relativement longue par rapport a` d’autres e´tudes. Les facteurs de dure´e sont, pour certains, peu modifiables (aˆge, moment de la de´cision. . .), et pour d’autres pris en charge par un professionnel (administrations de biberons de comple´ment, besoins de stimulation, difficulte´s a` te´ter, allaitement a` la demande. . .). Des crite`res de repe´rage des difficulte´s sont pre´sente´s. ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
ainsi un gradient Est–Ouest (de 80 a` 50 %) pour lequel les explications ne sont pas tre`s claires. Il semblerait que cette situation dure depuis plusieurs dizaines d’anne´es et, comme les facteurs de de´cision et de dure´e d’allaitement semblent se reproduire au fil des ge´ne´rations successives [6,13], les modifications sont lentes. Le re´seau de pe´rinatalite´ « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN) est un re´seau de 24 maternite´s comptant 46 000 naissances par an. Il regroupe l’ensemble des professionnels de la naissance ; une commission « allaitement maternel » a e´te´ cre´e´e en 2006 pour promouvoir l’AM et suivre des indicateurs dans ce domaine. Une e´tude de dure´e d’allaitement a e´te´ propose´e aux maternite´s du re´seau. L’objectif de cette e´tude e´tait de connaıˆtre la dure´e d’allaitement en semaines et les facteurs de risques d’arreˆt.
Les recommandations nationales et internationales font e´tat d’une dure´e souhaitable d’allaitement maternel (AM) d’au moins 6 mois [1]. La dure´e en France est mal connue et d’interpre´tation difficile en raison de l’impre´cision des me´thodes de calcul, de la variabilite´ des de´finitions de l’allaitement, et de l’he´te´roge´ne´ite´ des maternite´s de naissance [2]. Des dure´es me´dianes de 7 a` 13 semaines ont e´te´ publie´es il y a plus de 10 ans [3–6]. D’autres publications ont rapporte´ des dure´es me´dianes allant jusqu’a` 20 semaines, mais pour des maternite´s uniques ou des petites cohortes, pouvant ne pas eˆtre repre´sentatives des maternite´s franc¸aises dans leur ensemble [7–9]. Par ailleurs, au lieu des dure´es me´dianes, ce sont parfois des taux a` un moment donne´ (de 1 mois a` 12 mois) qui ont e´te´ e´tudie´s, sur l’ensemble de femmes accouche´es ou seulement pour les femmes allaitantes, en prenant en compte soit les allaitements exclusifs, soit les allaitements partiels [8]. Ainsi, le taux d’allaitement en France serait de l’ordre de 30 % (sur les re´ponses) a` 6 mois selon les certificats de sante´ du 9e mois [10]. Les facteurs agissant sur la dure´e d’allaitement sont nombreux : ante´ce´dents familiaux et personnels de la femme, facteurs me´dicaux maternels et infantiles, facteurs sociaux et socioculturels, facteurs ge´ographiques. . . Les actions d’accompagnement qui sont mises en place dans la plupart des re´gions, soit pour toutes les femmes allaitantes, soit pour certaines a` risque d’allaitement court, en se basant sur des crite`res ou des scores, ont des impacts variables sur les dure´es d’allaitement [11]. Le contexte de la re´gion des Pays de la Loire est particulier par un taux de mise en route d’allaitement traditionnellement faible en sortie de maternite´, infe´rieur d’environ 10 % par rapport a` la moyenne nationale : le dernier taux connu e´tait de 55 % pour un taux national de 69 % en 2010 [12]. Il existe
2. Me´thodes La commission « allaitement maternel » du RSN a propose´ l’e´tude en avril 2007. Chaque maternite´ devait remplir une grille pour les femmes allaitant a` la sortie de la maternite´, en incluant les femmes par incre´mentation. Un effectif de 15 a` 20 femmes e´tait requis par maternite´. Les crite`res d’inclusion e´taient les femmes ayant donne´ leur accord, commenc¸ant un allaitement en maternite´, avec des nouveau-ne´s non transfe´re´s, quel que soit leur terme ou leur poids de naissance, et sans pathologie notable pouvant entraver les chances d’allaitement.
2.1. Questionnaires Un questionnaire e´tait rempli par la femme et les professionnels en maternite´, et, par la suite, des appels te´le´phoniques e´taient effectue´s a` 1 mois, 2 mois, 3 mois et 6 mois ou jusqu’au sevrage. Ces appels te´le´phoniques e´taient re´alise´s par les personnels de la maternite´ (sages-femmes ou pue´ricultrices)
1165
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al.
et s’accompagnaient du remplissage d’une grille type a` chaque contact. Le calcul de la dure´e, exprime´e en semaines, va de la date de naissance a` la date d’arreˆt complet de l’AM. Pour pre´senter les re´sultats, le calcul de la me´diane de dure´e a e´te´ pre´fe´re´ a` celui de la moyenne qui ne´cessite d’attendre que toutes les femmes aient sevre´ leur enfant, meˆme longtemps apre`s la dure´e de l’e´tude. Les variables pouvant expliquer la dure´e ont e´te´ range´es dans 5 cate´gories : donne´es maternelles sociales et me´dicales : aˆge de la me`re (en prenant un seuil a` 30 ans), cate´gorie socioprofessionnelle du couple (cadres et professions interme´diaires versus autres), emploi avant ou apre`s la grossesse (oui versus non), parite´ en distinguant les primipares des multipares, indice de masse corporelle (IMC) avant la grossesse (en prenant un seuil a` 30 kg/m2), ante´ce´dent d’allaitement pour la me`re elle-meˆme, ante´ce´dent d’allaitement pour ses autres enfants, choix du moment de la de´cision d’allaiter (avant la grossesse versus pendant la grossesse ou a` l’accouchement), degre´ de confiance qu’a la me`re en elle-meˆme (« beaucoup » et « plutoˆt » versus « pas du tout » ou « ne sait pas »), temps pre´vu d’allaitement (seuil a` 12 semaines, les « ne sait pas » e´tant classe´s dans les 12 semaines et plus), participation a` une pre´paration a` la naissance (oui versus non), et travail a` reprendre (oui versus non) ; donne´es concernant l’accouchement et la naissance : mode d’accouchement (voie basse versus ce´sarienne), anesthe´sie locore´gionale ou ge´ne´rale versus absence d’anesthe´sie, existence ou non d’une e´pisiotomie, aˆge gestationnel avec un seuil a` 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA), poids de naissance avec un seuil a` 3000 g, sexe du nouveau-ne´ (garc¸on versus fille), pratique du peau a` peau en salle de naissance, mise au sein apre`s la naissance et te´te´e dans les 2 h ; donne´es du se´jour en maternite´ : maintien du nouveau-ne´ aupre`s de sa me`re 24 h/24, administration au nouveau-ne´ d’une sucette, comple´ments sous forme d’eau ou de substituts de lait, proble`mes de mamelon (plat ou re´tracte´), pre´sence de crevasses, perte de poids maximale infe´rieure ou supe´rieure ou e´gale a` 10 %, aide et conseils pour l’allaitement, difficulte´s a` te´ter ; donne´es postnatales a` 1 mois, 2 mois, 3 mois et 6 mois : port de la sucette, comple´ments, existence de crevasses, difficulte´s a` te´ter pour le be´be´ et pour la me`re, allaitement a` la demande, aide aupre`s de professionnels, aide positive de l’entourage.
2.2. Population Au total, 15 maternite´s ont accepte´ de re´aliser l’enqueˆte et 239 femmes ont e´te´ incluses. Les caracte´ristiques des maternite´s e´taient les suivantes : 3 de niveau 3, 2 en centre hospitalier universitaire (CHU) et 1 en centre hospitalier (CH), 5 de niveau 2, 4 en CH et 1 en clinique (CL), 7 de niveau 1 toutes en CH. Neuf maternite´s ont refuse´ de participer en raison de la charge de travail ; toutes e´taient en clinique prive´e. Cependant, le taux de mise en route d’AM, dans
1166
l’anne´e entie`re correspondante, e´tait comparable entre les 15 maternite´s participantes (55 %), et les 9 maternite´s n’ayant pas participe´ (57 %). La fig. 1 montre l’e´volution du nombre des me`res au fil des semaines.
2.3. Me´thodes statistiques La dure´e d’allaitement a e´te´ exprime´e en semaines a` partir de la naissance avec une me´diane de survie calcule´e par la me´thode de Kaplan-Meier (en semaines entie`res sans de´cimales). L’e´ve`nement e´tait le sevrage (arreˆt au moment de la dernie`re te´te´e) pour celles qui avaient arreˆte´ ; sinon, les donne´es e´taient censure´es pour les femmes perdues de vue ou au-dela` de 6 mois. La date « point » e´tait la date de l’arreˆt de l’allaitement pour celles qui avaient arreˆte´, la date de dernier contact pour les perdus de vue, et la date de 6 mois apre`s la naissance pour celles qui allaitaient encore a` 6 mois. La me´thode de comparaison des dure´es de survie employe´e a e´te´ celle de Kaplan-Meier avec le test du log rank au seuil de p < 0,05, en ve´rifiant visuellement que les courbes ne se croisaient pas. Pour la comparaison, les tests ont e´te´ effectue´s avec un seuil de de´cision de p < 0,05. Un risque relatif (RR) a e´te´ calcule´ avec la me´thode de Altman et Machin, selon laquelle un RR supe´rieur a` 1 correspond a` un risque d’arreˆt d’allaitement, et un RR infe´rieur a` 1 a` un risque d’allongement de la dure´e [14]. Le logiciel Epidata Analysis 2,1W a e´te´ utilise´. La plupart des facteurs e´tant lie´s entre eux, tout crite`re significatif peut eˆtre un facteur de confusion. Une analyse multivarie´e, avec un mode`le de Cox, a e´te´ utilise´e pour tenir compte de ces liens e´ventuels. Les odds ratio ajuste´s (ORa) sont pre´sente´s avec un intervalle de confiance a` 95 % avec le meˆme sens que le RR en univarie´ (ORa > 1 signifie un facteur de raccourcissement et ORa < 1 un facteur d’allongement). Un intervalle de confiance a` 95 % (IC 95 %) a e´te´ calcule´ : lorsqu’il ne comprend pas 1, il est dit significativement diffe´rent de 1. Pour cela, le logiciel SPSS 17,0W a e´te´ utilise´. Les variables pour lesquelles p e´tait infe´rieur a` 0,10 en analyse univarie´e, ont e´te´ introduites dans des mode`les complets dans lesquels toutes les variables sont introduites en meˆme temps, sans analyse des interactions entre elles. Le premier mode`le a e´te´ e´tudie´ pour les donne´es ge´ne´rales et cliniques des me`res, puis, en ne retenant que les variables significatives dans le premier mode`le, un 2e mode`le, a e´te´ enrichi des donne´es de la grossesse. De la meˆme manie`re, un 3e mode`le a e´te´ enrichi des donne´es de l’accouchement, et enfin un quatrie`me mode`le avec les variables du 1er mois. Le nombre de variables dans chaque mode`le ne de´passait pas la dizaine. Finalement, un mode`le incluait 7 variables significatives de l’arreˆt de l’allaitement, des caracte´ristiques maternelles aux donne´es du 1er mois [15].
3. Re´sultats L’aˆge moyen des me`res e´tait de 30,8 ans 4,9 ans (valeurs extreˆmes : 16–45 ans). Pour les me`res, 39 % avaient e´te´
Dure´e d’allaitement maternel
N = 239 femmes allaitant
4 semaines
8 semaines
Femmes allaitant
Sevrage
212 (88.8 %)
27 (11.2 %)
Perdues de vue
Femmes allaitant
Sevrage
7 (3.3 %)
172 (81.1 %)
33 (15.6 %)
Perdues de vue
Femmes allaitant
Sevrage
12 semaines
14 (8.2 %)
123 (71.5 %)
35 (20.3 %)
26 semaines
Perdues de vue
Femmes allaitant
Sevrage
26 (21.1 %)
67 (54.5 %)
30 (24.3 %)
Figure 1. E´volution de l’effectif : a` 6 mois, on comptait 162 sevrages et 51 perdues de vue.
allaite´es par leur me`re et 27 % pour les pe`res. Pour la profession des couples dont au moins un (me`re ou pe`re), 42 % e´taient de profession cadre ou profession interme´diaire donc socialement favorise´e versus 58 % en « couple non cadre ». Les primipares repre´sentaient 41 % des femmes. Parmi les multipares, 86 % avaient de´ja` allaite´ et 66 % avaient ve´cu cette expe´rience ante´rieure comme un succe`s. La majorite´ des femmes interroge´es avaient fait le choix du mode d’allaitement avant la grossesse (73 % dont 60 % pour les primipares et 82 % pour les multipares), alors que 27 % avaient fait le choix pendant la grossesse ou a` la naissance de l’enfant. Elles estimaient avoir confiance en elles-meˆmes a` 75 %. Sur l’ensemble des femmes, 11 % n’avaient pas pre´vu de dure´e d’allaitement, ou du moins « le plus longtemps possible ». Parmi celles qui avaient e´tabli un projet, la dure´e d’allaitement moyenne pre´vue e´tait de 17 semaines (extreˆmes : 4– 130 semaines) avec 23 % de dure´e infe´rieure a` 12 semaines. Huit pour cent des me`res e´taient obe`ses avant la grossesse (IMC 30), 12 % en surpoids (IMC entre 25 et 30), 66 % en poids normal (entre 19 et 25), et 13 % e´taient maigres (IMC < 19). Pour l’accouchement, 68 % des femmes ont eu
une anesthe´sie locore´gionale ou ge´ne´rale, 14 % des femmes une ce´sarienne, et 27 % une e´pisiotomie en cas de voie basse. Parmi les extractions instrumentales (11 %), 6 % des naissances ont ne´cessite´ des forceps, et 5 % une ventouse. L’aˆge gestationnel moyen e´tait de 40 1 SA (extreˆmes : 34–41 SA). Deux pour cent des nouveau-ne´s e´taient ne´s pre´mature´ment. La moyenne des poids de naissance e´tait de 3373 381 g (2390–4510 g) avec 16 % de moins de 3000 g. Trois nouveau-ne´s pesaient 2500 g ou moins (1,3 %), 53 % des nouveau-ne´s e´taient de sexe masculin et 47 % de sexe fe´minin. A` la naissance, 87 % des nouveau-ne´s ont e´te´ mis en peau a` peau de`s la salle de naissance, et 64 % pendant au moins 1 h ; 87 % ont te´te´ dans les 2 premie`res heures de vie. Par la suite, 64 % des me`res ont garde´ leur be´be´ dans leur chambre jour et nuit, 36 % la journe´e mais pas toutes les nuits ; parmi ces be´be´s, 89 % ont e´te´ ramene´s a` leur me`re a` chaque te´te´e. Dixneuf pour cent des nourrissons ont rec¸u au moins un comple´ment de lait, d’eau ou de lait maternel, et 13 % des nouveaune´s ont eu une sucette durant le se´jour a` la maternite´. Durant le se´jour, 10 % des nouveau-ne´s ont atteint une perte de poids infe´rieure ou e´gale a` 10 % de leur poids de naissance.
1167
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al. 1
Taux allaitement maternel
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
4
8
12
16
20
24
28
Durée en semaines
Figure 2. Courbe de Kaplan-Meier d’allaitement maternel de l’accouchement a` 6 mois : la me´diane e´tait de 15 semaines ; 11 % des me`res avaient arreˆte´ a` 4 semaines et 27 % allaitaient encore a` 27 semaines.
Les enfants sont sortis au bout de 4,6 j, avec un poids le´ge`rement infe´rieur a` leur poids de naissance, avec une moyenne d’une perte de poids de 3 % de leur poids de naissance, soit 121 g. Cinq nourrissons sont sortis avec un poids de naissance infe´rieur ou e´gal a` 10 % de leur poids de naissance. Parmi les difficulte´s rencontre´es, 38 % des me`res se sont plaintes de crevasses. Dix pour cent des me`res ont eu recours au tire-lait, 19 % aux « e´crans » (bouts de sein), et 19 % aux coquilles. Ont fait appel aux professionnels 89 % des femmes au cours du se´jour a` la maternite´, et 11 % ont de´clare´ ne pas avoir eu besoin d’aide pour l’allaitement. La dure´e du se´jour en maternite´ a e´te´ en moyenne de 4,6 j (extreˆmes : 1 a` 10 j). La dure´e me´diane d’AM a e´te´ de 15,6 semaines (IC 95 % : 14,2– 16,9 semaines) (fig. 2) avec, en calcul de survie, 89 % de femmes allaitant a` 4 semaines (1 mois), 56 % a` 13 semaines (3 mois), et 27 % a` 27 semaines (6 mois). Les fig. 3–5 montrent 3 exemples de courbes de probabilite´ d’allaitement pour
3 crite`res : le moment de la de´cision d’allaitement avec une dure´e plus longue lorsque la de´cision avait e´te´ prise avant la grossesse (fig. 3), l’IMC de la me`re supe´rieur ou e´gal a` 30 avec une dure´e plus courte (fig. 4), et la reprise du travail (fig. 5) avec un croisement des 2 courbes vers 16 semaines (au moment de la fin des conge´s de maternite´ et personnels). Les femmes qui avaient leur travail a` reprendre e´taient plus nombreuses a` allaiter jusqu’a` cette date, mais a` 6 mois, le taux d’allaitement e´tait semblable qu’elles aient ou non a` reprendre leur travail. L’aspect des courbes (non pre´sente´es) e´tait diffe´rent pour les primipares et les multipares. Les tableaux I–IV montrent les dure´es me´dianes calcule´es selon les variables et les moments de recueil. Les variables de risque de sevrage significatives en analyse univarie´e e´taient les suivantes pour les donne´es sociode´mographiques et concernant la grossesse : aˆge de la me`re infe´rieur a` 30 ans (p < 0,001), primiparite´ (p = 0,037), profession autre que
1 0.9 0.8
% allaitement
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
4
8
12
16
20
24
28
Durée en semaines Avant la grossesse
Pendant la grossesse
Figure 3. Dure´e d’allaitement maternel selon le moment de la de´cision d’allaitement : me´dianes de dure´e d’allaitement : 16 semaines pour le groupe ayant de´cide´ avant la grossesse versus 10 semaines pour le groupe ayant de´cide´ pendant la grossesse (p = 0,014).
1168
Dure´e d’allaitement maternel 1 0.9 0.8
% allaitement
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Durée en semaines IMC>=30
IM><30
Figure 4. Dure´e d’allaitement maternel selon l’indice de masse corporelle (IMC) de la me`re avant la grossesse : me´dianes de dure´e d’allaitement : 15 semaines pour les IMC supe´rieurs a` 30 versus 11 semaines pour les IMC infe´rieurs a` 30 (p = 0,02).
« cadre et professions interme´diaires » pour la me`re ou le pe`re (p = 0,023), obe´site´ de la me`re (p = 0,036), expe´rience d’un e´chec d’allaitement ante´rieur pour une multipare (0,04), manque de confiance de la me`re en elle-meˆme (p = 0,04), et temps d’allaitement pre´vu plutoˆt court (p < 0,001). Pour les crite`res a` l’accouchement, aucun n’e´tait significatif, avec cependant une tendance pour la ce´sarienne (p = 0,054) et le poids de naissance infe´rieur a` 3000 g (p = 0,065). Durant cette pe´riode, les autres crite`res lie´s a` la naissance n’e´taient pas significatifs comme la pratique du peau a` peau, le temps de mise en peau a` peau ou la mise au sein dans les 2 h apre`s la naissance. Pour les crite`res pendant le se´jour, e´taient significatifs le fait de ne pas garder le be´be´ 24 h/24 (p < 0,01), les comple´ments en sus de l’AM (p = 0,045), et les difficulte´s du be´be´ a` te´ter (p = 0,038). Pour les crite`res observe´s au 1er mois, les facteurs de dure´e courte e´taient les comple´ments
(p < 0,0001), le besoin de stimuler l’enfant pour le faire te´ter (p < 10 4), le non-allaitement a` la demande (p < 10 4), les difficulte´s de l’enfant a` te´ter (p = 0,01), les difficulte´s pour la me`re (p = 0,004) et l’aide positive de l’entourage (p = 0,001). L’analyse multivarie´e est montre´e dans le tableau V : chaque mode`le a e´te´ e´tudie´ se´pare´ment et inde´pendamment, puis ils ont e´te´ successivement fusionne´s. Le mode`le final de risque de dure´e courte a retenu les variables suivantes : l’aˆge de la me`re infe´rieur a` 30 ans (ORa = 1,54 ; 1,08–2,19), le moment de la de´cision avant la grossesse (ORa = 0,56 ; 0,38–0,83), l’IMC supe´rieur ou e´gal a` 30 (ORa = 2,1 2 (1,18–3,79) et, pour le 1er mois, les comple´ments (ORa = 2,51 ; 1,62–3,89), le besoin d’eˆtre stimule´ pour te´ter (ORa = 5,07 ; 3,24–7,90), l’allaitement a` la demande (ORa = 0,56 ; 0,39–0,82), et les difficulte´s a` te´ter (ORa = 1,45 ; 1,005–2,09). La parite´ n’apparaıˆt pas en raison de la pre´sence de la variable « aˆge » qui est pre´ponde´rante.
1 0.9 0.8
% allaitement
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
4
8
12
16
20
24
28
Durée en semaines Reprise prévue
Pas de reprise prévue
Figure 5. Dure´e d’allaitement maternel en fonction de la reprise ou non du travail : me´dianes de dure´e d’allaitement : 15 semaines lorsque la reprise e´tait pre´vue versus 14 semaines lorsqu’elle ne l’e´tait pas (p non calculable).
1169
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al.
Tableau I Dure´e de l’allaitement en fonction des donne´es ge´ne´rales et cliniques maternelles. Me´diane de dure´e (semaines)
Diffe´rence (semaines)
Risque relatif de sevrage
p
ˆ ge me`re A < 30 ans 30 ans
12 18
–6
1,85 1
0,0005
CSP du couple Cadre et professions interme´diaires Non-cadre
16 14
1 1,45
0,023
Emploi me`re Oui Non
15 16
1,08 1
NS
IMCa 18,5 > 18,5
23 15
1 1,37
NS
–8
IMC < 30 > 30
15 11
1 2,04
0,036
–4
Me`re elle-meˆme allaite´e Oui Non
16 15
1 1,24
NS
–1
Pe`re lui-meˆme allaite´ Oui Non
17 16
1 1,17
NS
–1
Primipare
13
–5
1,43
0,037
Multipare
18
Pour les multipares Pas d’allaitement ante´rieur Expe´rience avec succe`s Expe´rience avec e´chec
16 22 13
Confiance Oui (beaucoup, plutoˆt) Non/Ne sait pas
–2 –1
1 0,023 –6 –9
1,45 1 2,47
16 10
1 1,52
0,045
–6
Moment de de´cision Avant grossesse Pendant ou en fin de grossesse
16 10
1 1,62
0,014
–6
Temps pre´vu d’allaitement < 12 semaines 12 semaines
8 19
5,89 1
< 10
Pre´paration accouchement Oui Non
16 14
1 1,33
NS
–2
Travail a` reprendre apre`s conge´ maternite´ Oui Non
15 14
1 1,07
NS
–1
–11
4
NS : non significatif ; CSP : cate´gorie socioprofessionnelle. IMC : indice de masse corporelle en kg/m2.
a
Les variables de l’accouchement et du se´jour a` la maternite´ n’apparaissent plus en analyse multivarie´e ; la ce´sarienne qui apparaissait dans le mode`le 1 + 2 disparaıˆt quand sont introduites les variables du se´jour a` la maternite´,
1170
puis les variables du 1er mois qui concernent surtout les facteurs de succion. L’allaitement a` la demande, en tenant compte de tous les autres facteurs, reste un facteur tre`s significatif.
Dure´e d’allaitement maternel
Tableau II Dure´e d’allaitement en fonction de l’accouchement et de la naissance. Me´diane de dure´e (semaines)
Diffe´rence (semaines)
Risque relatif de sevrage
p
Ventouse ou forceps Oui Non
14 15
–1
1,25 1
NS
Ce´sarienne Oui Non
14 15
–1
1,67 1
0,054
Anesthe´sie Oui Non
15 16
–1
1,12 1
NS
E´pisiotomie Oui Non
15 18
–4
1,14 1
NS
AG < 37 SA 37 SA
15 15
PN < 3000 g 3000 g
14 16
Sexe Masculin Fe´minin
16 14
Peau a` peau Oui Non
15 15
Temps peau a` peau 1 h Oui Non
15 15
Mise au sein apre`s naissance Oui Non
16 11
Te´te´e dans les 2 h Oui Non
16 11
NS
–2
–2
1,59 1
0,065
1 1,12
NS
NS
1 1,05
NS
1 1,29
NS
–5
1 1,29
NS
–5
NS : non significatif ; AG : aˆge gestationnel en semaines d’ame´norrhe´e (SA) ; PN : poids de naissance en gramme.
4. Discussion Cette e´tude a` partir de couples me`res-be´be´s sortant de maternite´ pre´sente plusieurs avantages : il s’agit d’une e´tude dans un re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ (RSP) avec 15 maternite´s, ce qui permet de couvrir une large population d’une re´gion et e´vite de recruter des me`res et des couples de manie`re biaise´e par la typologie d’une ou quelques maternite´s. Le fait qu’il n’y ait qu’une seule clinique prive´e pourrait avoir entraıˆne´ un biais, sans doute modeste, dans la mesure ou` les cate´gories sociales peuvent y eˆtre diffe´rentes des autres maternite´s ; cependant, certaines sont rurales, d’autres sont urbaines, la diffe´rence avec les maternite´s participantes e´tant probablement faible. Notre cohorte est probablement repre´sentative du re´seau et de la re´gion au
regard des caracte´ristiques des me`res par rapport aux donne´es de re´seau connues par ailleurs. Elle ne l’est sans doute pas vis-a`-vis d’autres re´gions. La dure´e me´diane d’allaitement de 15 semaines est relativement longue par rapport aux donne´es publie´es [6]. Le lien avec un taux faible de mise en route d’allaitement dans les Pays de la Loire (en 2009, 55 %) sugge`re que les me`res sont peu nombreuses a` allaiter par rapport a` d’autres re´gions, mais qu’elles allaitent plus longtemps. Si, dans le futur, dans notre re´gion, les taux de mise en route d’allaitement s’e´le`vent, il serait a` craindre que la dure´e d’allaitement n’augmente pas obligatoirement. Les facteurs lie´s a` une dure´e d’allaitement courte e´taient, dans les 4 mode`les, peu modifiables comme le jeune aˆge de la me`re ou le moment de la de´cision pendant la grossesse. Ces facteurs sugge`rent que la dure´e d’allaitement est profonde´ment
1171
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al.
Tableau III Dure´e de l’allaitement en fonction du se´jour a` la maternite´. Me´diane de dure´e (semaines)
Diffe´rence (semaines)
Risque relatif de sevrage
p
Garde be´be´ 24h/24 Oui Non
16 12
1 1,64
0,0062
–4
Sucette Oui Non
16 15
0,01 1
NS
–1
Comple´ments Oui Non
12 16
1,59 1
0,045
Proble`me mamelon Oui Non
18 15
1 1,15
NS
Crevasse Oui Non
15 15
Perte poids be´be´ maximale < 10 % 10 %
15 13
1,06 1
NS
–2
Aide Oui Non
15 21
1,30 1
NS
–6
Stimulation pour commencer te´te´e Oui Non
16 12
1 1,34
0,098
–4
Be´be´ te`te de suite Oui Non
15 15
1 1,16
NS
Difficulte´s du be´be´ a` te´ter Oui Non
13 18
1,47 1
0,038
Conseils Oui Non
15 15
Trois plaquettes d’information rec¸ues Oui Non
16 14
–4
–3
NS
–5
NS
–2
1 1,38
0,068
NS : non significatif.
ancre´e dans le psychisme et difficilement modifiable. Les variables comme la pre´paration a` l’accouchement, la cate´gorie socioprofessionnelle, la ce´sarienne, le poids de naissance infe´rieur a` 3000 g, le be´be´ garde´ pre`s de sa me`re la nuit, les difficulte´s a` te´ter en maternite´ n’e´taient plus significatives en analyse multivarie´e dans le mode`le final. En introduisant les variables du 1er mois, qui semblent pre´ponde´rantes, en rapport essentiellement avec des difficulte´s d’allaitement, les variables aˆge, IMC supe´rieur a` 30 et le moment de la de´cision restent significatives. Ainsi, si les difficulte´s pratiques d’allaitement sont des facteurs
1172
importants de sevrage, il faut tenir compte de facteurs plus personnels lie´s a` la me`re. Le roˆle de la reprise du travail paraıˆt faible, prenant a` contre-courant les ide´es pre´conc¸ues dans ce domaine : en fait, les facteurs lie´s au travail (parite´, cate´gorie socioprofessionnelle, moment de la de´cision. . .) sont plus importants que le travail lui-meˆme, meˆme si vers 16 semaines, une inflexion se dessine sur les courbes de probabilite´ d’allaitement. Sans reprise du travail, la courbe ne chuterait probablement pas et les taux de probabilite´ a` 6 mois seraient probablement plus e´leve´s, mais il reste que le facteur « reprise du travail » n’est pas significatif.
Dure´e d’allaitement maternel
Tableau IV Dure´e d’allaitement en fonction des donne´es observe´es au 1er mois. Me´diane de dure´e (semaines)
Diffe´rence (semaines)
Risque relatif de sevrage
p
Sucette Oui Non
15 16
–1
1,03 1
NS
Comple´ment Oui Non
8 18
–10
2,26 1
< 10
Crevasse Oui Non
12 15
–3
1,00 1
NS
Be´be´ a besoin d’eˆtre stimule´ pour commencer a` te´ter Oui Non
4 18
–12
2,44 1
< 10
4
Allaitement a` la demande Oui Non
22 11
1 1,85
< 10
4
–11
Aide aupre`s professionnels Oui Non
9 13
1 1,16
NS
–4
Difficulte´s du be´be´ a` te´ter Oui Non
8 15
–8
1,28 1
0,01
Difficulte´s pour la me`re Oui Non
8 16
–8
1,28 1
0,004
Aide positive de l’entourage Oui Non
19 12
1 1,65
0,001
–7
4
NS : non significatif.
Les donne´es de dure´e d’allaitement en France se re´partissent selon 2 types de re´sultats : la me´diane de dure´e en semaines (chez les femmes allaitantes), et le taux d’allaitement exclusif ou partiel a` 1 mois et 6 mois (chez les femmes allaitantes ou toutes les parturientes). Les taux ne sont pas ge´ne´ralement calcule´s avec la me´thode des « courbes de survie », et sont donc difficilement comparables entre eux en raison des choix des seuils choisis (entre 1 mois et 6 mois), et s’il est tenu compte ou non des perdues de vue. Les premie`res e´tudes franc¸aises faisaient e´tat d’une dure´e me´diane d’allaitement de 8 semaines dans 2 enqueˆtes : l’une en 1993–1994 a` partir de 3 maternite´s publiques, et l’autre a` la suite des naissances en 1995 dans 3 de´partements [3]. Une autre e´tude de 1992–1993 faisait e´tat d’une me´diane de 10 semaines a` partir d’une seule maternite´ (CH de SaintNazaire) [6]. A` Lille en 1997–1998, le taux d’allaitement e´tait de 72 % a` 1 mois a` partir d’une seule maternite´, sans tenir compte des perdues de vue [16]. Dans le Sud-Est de la France, ou` les taux de mise en route d’allaitement sont classiquement e´leve´s, les dure´es me´dianes d’allaitement e´taient de
13 semaines en 1999 et 2001–2002 a` partir de 3 maternite´s de Chambe´ry, avec des taux d’allaitement a` 1 mois respectivement a` 58 % et 72 % [4,5]. A` partir de la maternite´ de l’hoˆpital Antoine-Be´cle`re (Clamart) en 2002, le taux d’allaitement e´tait de 89 % a` 1 mois et de 37 % a` 6 mois, mais les me´dianes n’ont pas e´te´ rapporte´es [8]. A` Grenoble a` partir de 9 maternite´s en 2005, la me´diane de dure´e d’allaitement e´tait entre 18 et 20 semaines selon les groupes [7]. Ainsi, on voit que les dure´es d’allaitement s’allongent depuis les anne´es 2000 pour se situer actuellement entre 15 et 20 semaines, et que les taux d’arreˆt a` 1 mois, ve´cus comme un e´chec d’allaitement pour les professionnels et les couples, sont de l’ordre de 10 % a` 20 %, alors que le taux d’allaitement a` 6 mois n’est plus que de 20 % a` 30 % des femmes ayant allaite´. Une enqueˆte sur les certificats du 9e mois faisait e´tat d’un taux de 30 % de l’ensemble des femmes a` 6 mois, avec un probable biais de de´claration [10]. D’apre`s la litte´rature, les facteurs expliquant des dure´es d’allaitement courtes sont extreˆmement nombreux (30–50 selon les publications), et toutes n’en font pas e´tat
1173
B. Branger et al.
1174 Tableau V Analyse multivarie´e pour le risque de sevrage (toute parite´).
Mode`le 1a : caracte´ristiques maternelles ˆ ge me`re < 30 ans/ 30 A
Mode`les inde´pendants (1 a` 4)
Mode`les combine´s
OR ajuste´ IC a` 95 % p
OR ajuste´ IC a` 95 % p
OR ajuste´ IC a` 95 % p
OR ajuste´ IC a` 95 % p
Mode`le 1 + 2
Mode`le 1 + 2 + 3
Mode`le 1 + 2 + 3 + 4
1,69 (1,20–2,37)
0,002
1,71 (1,21–2,41)
0,002
1,49 (1,05–2,12)
0,02
1,54 (1,08–2,19)
0,02
De´cision Avant G/Pdt G
0,64 (0,45–0,92)
0,014
0,61 (0,42–0,87)
0,006 0,54 (0,37–0,80)
0,002 0,56 (0,38–0,83)
0,004
IMC 30 kg/m2/ < 30
2,03 (1,21–3,42)
0,007
1,89 (1,12–3,20)
0,017
2,26 (1,28–4,00)
0,005
2,12 (1,18–3,79)
0,012
1,54 (1,01–2,35)
0,045
1,67 (1,07–2,61)
0,02
1,31 (0,77–2,24)
0,31
1,43 (0,85–2,40)
0,17
1,53 (1,02–2,30)
0,04
1,42 (0,94–2,15)
0,09
1,27 (0,78–2,06)
0,08
1,34 (0,84–2,14)
0,22
0,73 (0,51–1,04)
0,08
0,75 (0,52–1,07)
0,114
0,82 (0,57–1,16)
0,26
1,60 (10,9–2,36)
0,017
1,52 (0,99–2,34)
0,058
2,37 (1,62–3,47)
b
Mode`le 2 : accouchement et naissance Ce´sarienne/Voie basse PN < 3000/ 3000 c
Mode`le 3 : se´jour a` la maternite´ Be´be´ garde´ la nuit pre`s de sa me`re Difficulte´s a` te´ter
1,34 (0,86–2,08)
0,20
d
Mode`le 4 : premier mois Comple´ments
< 0,0001
2,51 (1,62–3,89)
< 0,001
Besoin d’eˆtre stimule´ pour commencer a` te´ter 4,88 (3,22–7,39)
< 0,001
5,07 (3,24–7,90)
< 0,001
Allaitement a` la demande
< 0,001
0,56 (0,39–0,82)
0,003
Difficulte´s pour te´ter
0,49 (0,34–0,69) 1,42 (1,01–1,98)
0,045
b
0,047 Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
G : grossesse ; IMC : indice de masse corporelle. Introduits dans le mode`le 1 : aˆge de la me`re, de´cision d’allaiter, IMC, profession, primiparite´, confiance de la me`re en elle-meˆme Introduits dans le mode`le 2 : ce´sarienne, poids de naissance c Introduits dans le mode`le 3 (a` la maternite´) : be´be´ garde´ la nuit, comple´ment, difficulte´s a` te´ter, stimulation pour commencer a` te´ter d Introduits dans le mode`le 4 : comple´ments, commencement de la te´te´e, allaitement a` la demande, difficulte´s pour te´ter, difficulte´s pour la me`re, aide de l’entourage. a
1,45 (1,005–2,09)
Dure´e d’allaitement maternel
de manie`re exhaustive : ainsi les mode`les pre´sente´s sont variables en fonction des variables introduites. Ces facteurs peuvent eˆtre classe´s ainsi : ante´ce´dents des me`res vis-a`-vis de l’allaitement (me`re ou pe`re allaite´s, moment de la de´cision d’allaitement [6]) ; facteurs psychologiques maternels (confiance en soi et projet d’allaitement prolonge´ [17–20] ; image de la femme allaitante, satisfaction d’allaiter [21]) ; facteurs sociaux : niveau d’e´ducation, cate´gorie professionnelle [22,23]), tabagisme [24], travail pendant la grossesse et apre`s l’accouchement ; facteurs me´dicaux : suivi de grossesse, accouchement, anesthe´sie per-partum, IMC, obe´site´ [25,26], maladies chroniques, me´dicaments pris, chirurgie mammaire. . .), le´sions mammaires (mamelons, crevasses) [11,27] ; facteurs lie´s a` l’enfant : sexe, caracte`re calme ou « e´nerve´ », usage de la te´tine [20,25], entourage [6], hospitalisation [28] ; facteurs en lien avec les services de sante´ comme les re´unions ou les visites en pre´natal, les aides en maternite´ et les visites postnatales au domicile des femmes et des couples [5]. Des scores composites — plus d’une vingtaine ont e´te´ publie´s et valide´s en anglais — ont e´te´ propose´s pour pre´dire les difficulte´s d’allaitement ; 2 revues syste´matiques en de´crivent les de´tails [11,27], mais pour L.P. Lewallen de l’universite´ de Caroline du Nord aux E´tats-Unis : « Actuellement, aucun instrument valide´ n’existe qui soit facilement utilisable en postpartum imme´diat, et qui permette de pre´dire avec pre´cision quelles femmes ont le plus besoin de soutien et de mesures pour allonger l’allaitement » (traduction personnelle). Au total, a` partir des analyses univarie´e et multivarie´e, on peut de´finir des crite`res de surveillance des me`res au sortir de la maternite´, en ajoutant les facteurs dits tautologiques (me`re insatisfaite, difficulte´s visibles de te´te´e. . .) (tableau VI). Parmi ceux retenus, certains sont modifiables au moment de l’allaitement (temps entre les te´te´es, douleur a` la te´te´e, comple´ments, e´crans. . . mais peut-eˆtre aussi le plaisir de donner la te´te´e, la confiance qu’a la me`re en elle-meˆme. . .), et d’autres sont modifiables sur le long terme et dans le cadre d’une politique de sante´ publique (obe´site´. . .). D’autres crite`res sont des signes d’alerte (aˆge, parite´) [29] pour les professionnels leur permettant d’agir au cours de visites dans les jours suivant la sortie de maternite´, qu’ils soient libe´raux ou interviennent dans le cadre de la protection maternelle et infantile (PMI) avec des moyens de´pendant des politiques et des objectifs des conseils ge´ne´raux. L’efficacite´ de ce type de visite est controverse´e dans les diffe´rentes e´tudes ou` elle a e´te´ compare´e a` l’absence d’intervention [5,30]. Labare`re et al. a` Grenoble [5] ont trouve´ une diffe´rence de dure´e d’allaitement (18 semaines avec visite versus 13 sans visite), mais d’autres e´tudes ont montre´ moins d’efficacite´, sauf pour les femmes de´favorise´es. Enfin, dans les recommandations du centre nord-ame´ricain de controˆle et
Tableau VI Crite`res de dure´e courte d’allaitement. Ces crite`res sont issus de l’enqueˆte : ils peuvent eˆtre directement facteurs de causalite´, mais aussi facteurs de confusion utilise´s comme « clignotants » Facteurs pre´existants Me`re jeune Environnement familial de´favorable Me`re ayant de´cide´ d’allaiter pendant la grossesse ou a` l’accouchement Multipare sans expe´rience d’allaitement IMC 30 Situation sociale de´favorise´e Me`re ayant peu confiance en elle Facteurs observables en maternite´ (fiche d’observation des te´te´es) Ce´sarienne Enfant de faible poids Comple´ment ne´cessaire en maternite´ Mauvaise succion, e´crans (« bouts de sein ») Allaitement sans plaisir maternel Temps entre les te´te´es > 6 h Facteurs observe´s le premier mois Sucette Comple´ments Be´be´ besoin d’eˆtre stimule´ Mauvaise succion Pas d’aide positive de l’entourage Selon d’autres crite`res (non dans l’e´tude) Nouveau-ne´ hospitalise´ en ne´onatologie Naissances multiples (jumeaux ou plus) Chirurgie mammaire de re´duction, prothe`ses mammaires (engorgement fre´quent) Freins de langue courts A` moduler selon Contexte familial Dure´e pre´vue par la me`re ou le couple Professionnel qui suit l’allaitement
pre´vention des maladies (CDC), ces visites postnatales font partie d’un ensemble d’actions dont celle de « l’initiative ami des be´be´s » en maternite´, mais aussi d’actions concernant le lieu de travail, l’aide de l’entourage, l’e´ducation des me`res, la formation des professionnels et l’action sur le contexte social et politique. Ces recommandations ont e´te´ reprises dans des rapports franc¸ais re´cents a` la suite du rapport de la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) de 2006, avec les rapports du Pr Turck [31], et les projets du Programme national nutrition sante´ (PNNS) 2011–2015 [2]. La ne´cessite´ d’harmoniser les indicateurs de dure´e d’allaitement et de les colliger par maternite´ ou par re´seau de maternite´ est aussi impe´rative.
5. Conclusion Cette e´tude dans un re´seau de pe´rinatalite´ a permis de comprendre les facteurs associe´s a` la dure´e d’allaitement
1175
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al.
et sugge`re de mettre en place des actions a` la sortie de maternite´ et au cours du premier mois pour que les femmes puissent prolonger leur allaitement selon leur souhait. Par dela` les proble`mes lie´s directement au sein et au mamelon, cette e´tude a mis en e´vidence des facteurs maternels profonds comme l’aˆge ou le moment de de´cision d’allaitement qui font craindre que la dure´e relativement courte constate´e dans l’Ouest de la France ne puisse eˆtre augmente´e dans des de´lais rapides, meˆme si les professionnels s’y investissent fortement.
[13]
[14]
[15]
[16] [17]
De´claration d’inte´reˆts
[18]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[19]
Re´fe´rences
[20]
[1]
[2]
[3] [4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9] [10]
[11] [12]
1176
ANAES–HAS. Allaitement maternel – Mise en œuvre dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant; 2002 177 p.http:// www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Sortie_ accouchement_rap.pdf. Bourdillon F, Cano N, Delarue J, et al. Propositions pour le PNNS 2011–2015 des Socie´te´s savantes et d’experts en nutrition; 2010 157 p http://www.sfsp.fr/publications/file/RapportfinalpropositionsPNNS5-11-2010.pdf. Lelong N, Saurel-Cubizolles MJ, Bouvier-Colle MH, et al. Dure´e de l’allaitement en France. Arch Pediatr 2000;7:571–2. Labare`re J, Dalla-Lana C, Schelstraete C, et al. Initiation et dure´e de l’allaitement maternel dans les e´tablissements d’AixChambery (France). Arch Pediatr 2001;8:807–15. Labare`re J, Gelbert-Baudino N, Ayral AS, et al. Efficacy of breastfeeding support provided by trained clinicians during an early, routine, preventive visit: a prospective, randomized, open trial of 226 mother-infant pairs. Pediatrics 2005;115:e139–46. Branger B, Cebron M, Picherot G, et al. Facteurs influenc¸ant la dure´e de l’allaitement maternel. Une e´tude de 150 femmes. Arch Pediatr 1998;5:489–96. Laborde L, Fulcheri J, Gelbert-Baudino N, et al. Inte´reˆt du « Breastfeeding assessment score » pour la pre´diction du sevrage pre´coce de l’allaitement maternel en France. Arch Pediatr 2007;14(8):978–84. Siret V, Castel C, Boileau P, et al. Facteurs associe´s a` l’allaitement ˆ pital maternel du nourrisson jusqu’a` 6 mois a` la maternite´ de l’ho Antoine-Be´cle`re, Clamart. Arch Pediatr 2008;15:1167–73. CDC. CDC Guide To Breastfeeding Interventions; 2009 85 phttp://www.cdc.gov/breastfeeding/resources/guide.htm. Collet M, Vilain A. Les certificats de sante´ de l’enfant au 9e mois (CS9) – Validite´s 2006 et 2007; 2010 58 phttp://www.sante. gouv.fr/IMG/pdf/seriesource-method13-2.pdf. Lewallen LP. A review of instruments used to predict early breastfeeding attrition. J Perinat Educ 2006;15:26–41. Blondel B, Kermarrec M. Enqueˆte nationale pe´rinatale 2010 : les naissances et leur e´volution depuis 2003; 2011 [Consulte´ le 20 janvier 2011]http://www.sante.gouv.fr/enquete-nationaleperinatale-2010.html.
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
Branger B, Lestien R, Crine F, et al. Motivations psychosociales dans le choix du mode d’alimentation du nouveau-ne´. Ann Pediatr (Paris) 1988;35:519–23. Altman DG, Machin D, Bryant TN, et al. Time to event studies. In: Altman DG, editor. Statistics with confidence. London: BMJ Books; 2000. p. 93–104. Bouyer J, He´mon D, Cordier S, et al. Le mode`le de Cox. In: E´pide´miologie principes et me´thodes quantitatives. Paris: Inserm E; 1993. p. 292–301. Ego A, Dubos JP, Djavadzadeh-Amini M, et al. Les arreˆts pre´mature´s d’allaitement maternel. Arch Pediatr 2003;10:11–8. O’Brien M, Buikstra E, Hegney D. The influence of psychological factors on breastfeeding duration. J Adv Nurs 2008;63: 397–408. Scott JA, Binns CW, Oddy WH, et al. Predictors of breastfeeding duration: evidence from a cohort study. Pediatrics 2008; 117:e646–55. O’Campo P, Faden RR, Gielen AC, et al. Prenatal factors associated with breastfeeding duration: recommendations for prenatal interventions. Birth 1992;19:195–201. Vogel A, Hutchison BL, Mitchell EA. Factors associated with the duration of breastfeeding. Acta Paediatr 1999;88:1320–6. Cambonie G, Rey V, Sabarros S, et al. Early postpartum discharge and breastfeeding: an observational study from France. Pediatr Int 2010;52:180–6. Flacking R, Dykes F, Ewald U. The influence of fathers’ socioeconomic status and paternity leave on breastfeeding duration: a population-based cohort study. Scand J Public Health 2010;38:337–43. Bertini G, Perugi S, Dani C, et al. Maternal education and the incidence and duration of breastfeeding: a prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:447–52. Baghurst P, Pincombe J, Peat B, et al. Breastfeeding self-efficacy and other determinants of the duration of breastfeeding in a cohort of first-time mothers in Adelaide, Australia. Midwifery 2007;23:382–91. Donath SM, Amir LH. Maternal obesity and initiation and duration of breastfeeding: data from the longitudinal study of Australian children. Matern Child Nutr 2008;4:163–70. Mok E, Multon C, Piguel L, et al. Decreased full breastfeeding, altered practices, perceptions, and infant weight change of pre-pregnant obese women: a need for extra support. Pediatrics 2008;121:e1319–24. Chambers J, McInnes R, NHS. Measuring factors associated with breastfeeding: a review of publications 1990–2005; 2006 50 phttp://www.healthscotland.com/uploads/documents/3770-Measuring%20factors.pdf. Duclos C, Dabadie A, Branger B, et al. Facteurs associe´s au choix du mode d’alimentation pour un nouveau-ne´ hospitalise´. Arch Pediatr 2002;9:1031–8. Michel MP, Gremmo-Fe´ger G, Oger E, et al. E´tude pilote des difficulte´s de mise en place de l’allaitement maternel des nouveau-ne´s a` terme, en maternite´: incidence et facteurs de risque. Arch Pediatr 2007;14:454–60. Su LL, Chong YS, Chan YH, et al. Antenatal education and postnatal support strategies for improving rates of exclusive breastfeeding: randomised controlled trial. BMJ 2007;335:596. Turck D. Plan d’action sur l’allaitement maternel; 2010 40 phttp://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Plan_ daction_allaitement_Pr_D_Turck.pdf.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Me´moire original
Dure´e d’allaitement maternel et facteurs de risques d’arreˆt d’allaitement : e´valuation dans 15 maternite´s du Re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ des Pays de la Loire Duration of breastfeeding from 15 maternity wards of the perinatal network in the Pays de la Loire area B. Brangera,*, L. Dinot-Mariaub, N. Lemoinec, N. Godond, E. Merote, S. Brehuf, N. Winerg, J.-P. Brossierh, les me´decins et pue´ricultrices de la commission « allaitement maternel » du re´seau « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire a Re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN), 2, rue de la Loire, 44200 Nantes, France b Cabinet me´dical Saint-Coˆme, 22, rue de Nantes, 85530 La Bruffie`re, France c 21, rue de la Ville-E´tablie, 44600 Saint-Nazaire, France d Service de maternite´, hoˆpital Francis-Robert, 160, rue Verger, 44150 Ancenis, France e Commission « allaitement maternel » du re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN), CHU de Nantes, 1, place AlexisRicordeau, 44093 Nantes, France f Commission des pue´ricultrices, ne´onatologie, centre hospitalier Les Oudairies, 85925 La Roche-sur-Yon cedex 9, France g CHU de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France h Re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN), centre hospitalier Les Oudairies, 85925 La Roche-sur-Yon cedex 9, France
Summary
Re´sume´
The ‘‘se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble’’ network in the Pays de la Loire region of France, with 24 maternity units, conducted a survey of nursing women to determine the duration of breastfeeding and to study the factors influencing this practice. Phone calls were made to mothers at 1 month, 2 months, 3 months, and 6 months or until weaning. The statistical methods used were the Kaplan-Meier survival curve method with the calculation of the median duration of breastfeeding (exclusive or partial) in weeks, and the Cox multivariate model. The hazard ratio or relative risk (RR) was used in univariate analysis, and the adjusted odds ratio (aOR) in multivariate analysis (> 1 related to short duration, and < 1 related to long duration). Fifteen maternity units participated, and 239 women were followed. The median duration of breastfeeding was 15 weeks (3.5 months) with 10% discontinuing the first month and 25% continuing breastfeeding at 6 months. The final model of risk of duration contains the following variables: maternal age less than 30 years
Le re´seau « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire qui regroupe 24 maternite´s a propose´ de re´aliser une enqueˆte aupre`s des femmes allaitantes pour connaıˆtre la dure´e de l’allaitement et d’en e´tudier les facteurs. Des appels te´le´phoniques ont e´te´ re´alise´s a` 1 mois, 2 mois, 3 mois et 6 mois ou jusqu’au sevrage. Les me´thodes statistiques ont utilise´ la me´thode de « courbes de survie » de Kaplan-Meier avec calcul de la me´diane de dure´e d’allaitement (exclusif ou partiel) en semaines, et le mode`le de Cox en multivarie´ en prenant le sevrage comme e´ve`nement. L’indice utilise´ est le hazard ratio ou risque relatif (RR) en univarie´, et l’odds ratio ajuste´ (ORa) en multivarie´ (> 1 est lie´ a` un raccourcissement et < 1 a` un allongement). Quinze maternite´s ont participe´ et 239 femmes ont e´te´ suivies. La dure´e me´diane d’allaitement a e´te´ de 15 semaines (3 mois et demi) avec 10 % d’arreˆts durant le premier mois et 25 % de poursuite d’allaitement a` 6 mois. Le mode`le final de dure´e d’allaitement a retenu les variables suivantes : l’aˆge de la me`re infe´rieur a`
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.08.016 Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
1164
Dure´e d’allaitement maternel
(aOR = 1.54; 1.08–2.19), the time the decision was made before pregnancy (aOR = 0.56; 0.38–0.83), BMI greater or equal to 30 (aOR = 2.12 (1.18–3.79), and for the first month, the administration of bottle feeding or complements (aOR = 2.51; 1.62–3.89), the baby’s need to be stimulated to feed (aOR = 5.07; 3.24–7.90), breastfeeding on demand (aOR = 0.56; 0.39–0.82), and problems breastfeeding (aOR = 1.45; 1.005–2.09). This survey to determine the duration of breastfeeding in western France, a region with low initiation rates, duration appears to be relatively long compared to other studies. The factors influencing breastfeeding duration were for some non-modifiable (age, time of the decision, etc.), and for others assistance by a professional (supplements, need for stimulation, difficulty sucking, breastfeeding on demand, etc.). Criteria for identifying difficulties are presented. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS.
30 ans (ORa = 1,54 ; 1,08–2,19), le moment de la de´cision avant la grossesse (ORa = 0,56 ; 0,38–0,83), l’indice de masse corporelle de la me`re supe´rieur ou e´gal a` 30 (ORa = 2,1, 2 (1,18–3,79), et, pour le 1er mois, l’administration de biberons de comple´ments (ORa = 2,51 ; 1,62–3,89), le besoin d’eˆtre stimule´ pour te´ter (ORa = 5,07 ; 3,24– 7,90), l’allaitement a` la demande (ORa = 0,56 ; 0,39–0,82), et les difficulte´s a` te´ter (ORa = 1,45 ; 1,005–2,09). Cette enqueˆte a permis de connaıˆtre la dure´e d’allaitement maternel dans l’Ouest de la France, re´gion ayant un faible taux d’allaitement initial. Cette dure´e semble relativement longue par rapport a` d’autres e´tudes. Les facteurs de dure´e sont, pour certains, peu modifiables (aˆge, moment de la de´cision. . .), et pour d’autres pris en charge par un professionnel (administrations de biberons de comple´ment, besoins de stimulation, difficulte´s a` te´ter, allaitement a` la demande. . .). Des crite`res de repe´rage des difficulte´s sont pre´sente´s. ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
ainsi un gradient Est–Ouest (de 80 a` 50 %) pour lequel les explications ne sont pas tre`s claires. Il semblerait que cette situation dure depuis plusieurs dizaines d’anne´es et, comme les facteurs de de´cision et de dure´e d’allaitement semblent se reproduire au fil des ge´ne´rations successives [6,13], les modifications sont lentes. Le re´seau de pe´rinatalite´ « se´curite´ naissance – naıˆtre ensemble » des Pays de la Loire (RSN) est un re´seau de 24 maternite´s comptant 46 000 naissances par an. Il regroupe l’ensemble des professionnels de la naissance ; une commission « allaitement maternel » a e´te´ cre´e´e en 2006 pour promouvoir l’AM et suivre des indicateurs dans ce domaine. Une e´tude de dure´e d’allaitement a e´te´ propose´e aux maternite´s du re´seau. L’objectif de cette e´tude e´tait de connaıˆtre la dure´e d’allaitement en semaines et les facteurs de risques d’arreˆt.
Les recommandations nationales et internationales font e´tat d’une dure´e souhaitable d’allaitement maternel (AM) d’au moins 6 mois [1]. La dure´e en France est mal connue et d’interpre´tation difficile en raison de l’impre´cision des me´thodes de calcul, de la variabilite´ des de´finitions de l’allaitement, et de l’he´te´roge´ne´ite´ des maternite´s de naissance [2]. Des dure´es me´dianes de 7 a` 13 semaines ont e´te´ publie´es il y a plus de 10 ans [3–6]. D’autres publications ont rapporte´ des dure´es me´dianes allant jusqu’a` 20 semaines, mais pour des maternite´s uniques ou des petites cohortes, pouvant ne pas eˆtre repre´sentatives des maternite´s franc¸aises dans leur ensemble [7–9]. Par ailleurs, au lieu des dure´es me´dianes, ce sont parfois des taux a` un moment donne´ (de 1 mois a` 12 mois) qui ont e´te´ e´tudie´s, sur l’ensemble de femmes accouche´es ou seulement pour les femmes allaitantes, en prenant en compte soit les allaitements exclusifs, soit les allaitements partiels [8]. Ainsi, le taux d’allaitement en France serait de l’ordre de 30 % (sur les re´ponses) a` 6 mois selon les certificats de sante´ du 9e mois [10]. Les facteurs agissant sur la dure´e d’allaitement sont nombreux : ante´ce´dents familiaux et personnels de la femme, facteurs me´dicaux maternels et infantiles, facteurs sociaux et socioculturels, facteurs ge´ographiques. . . Les actions d’accompagnement qui sont mises en place dans la plupart des re´gions, soit pour toutes les femmes allaitantes, soit pour certaines a` risque d’allaitement court, en se basant sur des crite`res ou des scores, ont des impacts variables sur les dure´es d’allaitement [11]. Le contexte de la re´gion des Pays de la Loire est particulier par un taux de mise en route d’allaitement traditionnellement faible en sortie de maternite´, infe´rieur d’environ 10 % par rapport a` la moyenne nationale : le dernier taux connu e´tait de 55 % pour un taux national de 69 % en 2010 [12]. Il existe
2. Me´thodes La commission « allaitement maternel » du RSN a propose´ l’e´tude en avril 2007. Chaque maternite´ devait remplir une grille pour les femmes allaitant a` la sortie de la maternite´, en incluant les femmes par incre´mentation. Un effectif de 15 a` 20 femmes e´tait requis par maternite´. Les crite`res d’inclusion e´taient les femmes ayant donne´ leur accord, commenc¸ant un allaitement en maternite´, avec des nouveau-ne´s non transfe´re´s, quel que soit leur terme ou leur poids de naissance, et sans pathologie notable pouvant entraver les chances d’allaitement.
2.1. Questionnaires Un questionnaire e´tait rempli par la femme et les professionnels en maternite´, et, par la suite, des appels te´le´phoniques e´taient effectue´s a` 1 mois, 2 mois, 3 mois et 6 mois ou jusqu’au sevrage. Ces appels te´le´phoniques e´taient re´alise´s par les personnels de la maternite´ (sages-femmes ou pue´ricultrices)
1165
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al.
et s’accompagnaient du remplissage d’une grille type a` chaque contact. Le calcul de la dure´e, exprime´e en semaines, va de la date de naissance a` la date d’arreˆt complet de l’AM. Pour pre´senter les re´sultats, le calcul de la me´diane de dure´e a e´te´ pre´fe´re´ a` celui de la moyenne qui ne´cessite d’attendre que toutes les femmes aient sevre´ leur enfant, meˆme longtemps apre`s la dure´e de l’e´tude. Les variables pouvant expliquer la dure´e ont e´te´ range´es dans 5 cate´gories : donne´es maternelles sociales et me´dicales : aˆge de la me`re (en prenant un seuil a` 30 ans), cate´gorie socioprofessionnelle du couple (cadres et professions interme´diaires versus autres), emploi avant ou apre`s la grossesse (oui versus non), parite´ en distinguant les primipares des multipares, indice de masse corporelle (IMC) avant la grossesse (en prenant un seuil a` 30 kg/m2), ante´ce´dent d’allaitement pour la me`re elle-meˆme, ante´ce´dent d’allaitement pour ses autres enfants, choix du moment de la de´cision d’allaiter (avant la grossesse versus pendant la grossesse ou a` l’accouchement), degre´ de confiance qu’a la me`re en elle-meˆme (« beaucoup » et « plutoˆt » versus « pas du tout » ou « ne sait pas »), temps pre´vu d’allaitement (seuil a` 12 semaines, les « ne sait pas » e´tant classe´s dans les 12 semaines et plus), participation a` une pre´paration a` la naissance (oui versus non), et travail a` reprendre (oui versus non) ; donne´es concernant l’accouchement et la naissance : mode d’accouchement (voie basse versus ce´sarienne), anesthe´sie locore´gionale ou ge´ne´rale versus absence d’anesthe´sie, existence ou non d’une e´pisiotomie, aˆge gestationnel avec un seuil a` 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA), poids de naissance avec un seuil a` 3000 g, sexe du nouveau-ne´ (garc¸on versus fille), pratique du peau a` peau en salle de naissance, mise au sein apre`s la naissance et te´te´e dans les 2 h ; donne´es du se´jour en maternite´ : maintien du nouveau-ne´ aupre`s de sa me`re 24 h/24, administration au nouveau-ne´ d’une sucette, comple´ments sous forme d’eau ou de substituts de lait, proble`mes de mamelon (plat ou re´tracte´), pre´sence de crevasses, perte de poids maximale infe´rieure ou supe´rieure ou e´gale a` 10 %, aide et conseils pour l’allaitement, difficulte´s a` te´ter ; donne´es postnatales a` 1 mois, 2 mois, 3 mois et 6 mois : port de la sucette, comple´ments, existence de crevasses, difficulte´s a` te´ter pour le be´be´ et pour la me`re, allaitement a` la demande, aide aupre`s de professionnels, aide positive de l’entourage.
2.2. Population Au total, 15 maternite´s ont accepte´ de re´aliser l’enqueˆte et 239 femmes ont e´te´ incluses. Les caracte´ristiques des maternite´s e´taient les suivantes : 3 de niveau 3, 2 en centre hospitalier universitaire (CHU) et 1 en centre hospitalier (CH), 5 de niveau 2, 4 en CH et 1 en clinique (CL), 7 de niveau 1 toutes en CH. Neuf maternite´s ont refuse´ de participer en raison de la charge de travail ; toutes e´taient en clinique prive´e. Cependant, le taux de mise en route d’AM, dans
1166
l’anne´e entie`re correspondante, e´tait comparable entre les 15 maternite´s participantes (55 %), et les 9 maternite´s n’ayant pas participe´ (57 %). La fig. 1 montre l’e´volution du nombre des me`res au fil des semaines.
2.3. Me´thodes statistiques La dure´e d’allaitement a e´te´ exprime´e en semaines a` partir de la naissance avec une me´diane de survie calcule´e par la me´thode de Kaplan-Meier (en semaines entie`res sans de´cimales). L’e´ve`nement e´tait le sevrage (arreˆt au moment de la dernie`re te´te´e) pour celles qui avaient arreˆte´ ; sinon, les donne´es e´taient censure´es pour les femmes perdues de vue ou au-dela` de 6 mois. La date « point » e´tait la date de l’arreˆt de l’allaitement pour celles qui avaient arreˆte´, la date de dernier contact pour les perdus de vue, et la date de 6 mois apre`s la naissance pour celles qui allaitaient encore a` 6 mois. La me´thode de comparaison des dure´es de survie employe´e a e´te´ celle de Kaplan-Meier avec le test du log rank au seuil de p < 0,05, en ve´rifiant visuellement que les courbes ne se croisaient pas. Pour la comparaison, les tests ont e´te´ effectue´s avec un seuil de de´cision de p < 0,05. Un risque relatif (RR) a e´te´ calcule´ avec la me´thode de Altman et Machin, selon laquelle un RR supe´rieur a` 1 correspond a` un risque d’arreˆt d’allaitement, et un RR infe´rieur a` 1 a` un risque d’allongement de la dure´e [14]. Le logiciel Epidata Analysis 2,1W a e´te´ utilise´. La plupart des facteurs e´tant lie´s entre eux, tout crite`re significatif peut eˆtre un facteur de confusion. Une analyse multivarie´e, avec un mode`le de Cox, a e´te´ utilise´e pour tenir compte de ces liens e´ventuels. Les odds ratio ajuste´s (ORa) sont pre´sente´s avec un intervalle de confiance a` 95 % avec le meˆme sens que le RR en univarie´ (ORa > 1 signifie un facteur de raccourcissement et ORa < 1 un facteur d’allongement). Un intervalle de confiance a` 95 % (IC 95 %) a e´te´ calcule´ : lorsqu’il ne comprend pas 1, il est dit significativement diffe´rent de 1. Pour cela, le logiciel SPSS 17,0W a e´te´ utilise´. Les variables pour lesquelles p e´tait infe´rieur a` 0,10 en analyse univarie´e, ont e´te´ introduites dans des mode`les complets dans lesquels toutes les variables sont introduites en meˆme temps, sans analyse des interactions entre elles. Le premier mode`le a e´te´ e´tudie´ pour les donne´es ge´ne´rales et cliniques des me`res, puis, en ne retenant que les variables significatives dans le premier mode`le, un 2e mode`le, a e´te´ enrichi des donne´es de la grossesse. De la meˆme manie`re, un 3e mode`le a e´te´ enrichi des donne´es de l’accouchement, et enfin un quatrie`me mode`le avec les variables du 1er mois. Le nombre de variables dans chaque mode`le ne de´passait pas la dizaine. Finalement, un mode`le incluait 7 variables significatives de l’arreˆt de l’allaitement, des caracte´ristiques maternelles aux donne´es du 1er mois [15].
3. Re´sultats L’aˆge moyen des me`res e´tait de 30,8 ans 4,9 ans (valeurs extreˆmes : 16–45 ans). Pour les me`res, 39 % avaient e´te´
Dure´e d’allaitement maternel
N = 239 femmes allaitant
4 semaines
8 semaines
Femmes allaitant
Sevrage
212 (88.8 %)
27 (11.2 %)
Perdues de vue
Femmes allaitant
Sevrage
7 (3.3 %)
172 (81.1 %)
33 (15.6 %)
Perdues de vue
Femmes allaitant
Sevrage
12 semaines
14 (8.2 %)
123 (71.5 %)
35 (20.3 %)
26 semaines
Perdues de vue
Femmes allaitant
Sevrage
26 (21.1 %)
67 (54.5 %)
30 (24.3 %)
Figure 1. E´volution de l’effectif : a` 6 mois, on comptait 162 sevrages et 51 perdues de vue.
allaite´es par leur me`re et 27 % pour les pe`res. Pour la profession des couples dont au moins un (me`re ou pe`re), 42 % e´taient de profession cadre ou profession interme´diaire donc socialement favorise´e versus 58 % en « couple non cadre ». Les primipares repre´sentaient 41 % des femmes. Parmi les multipares, 86 % avaient de´ja` allaite´ et 66 % avaient ve´cu cette expe´rience ante´rieure comme un succe`s. La majorite´ des femmes interroge´es avaient fait le choix du mode d’allaitement avant la grossesse (73 % dont 60 % pour les primipares et 82 % pour les multipares), alors que 27 % avaient fait le choix pendant la grossesse ou a` la naissance de l’enfant. Elles estimaient avoir confiance en elles-meˆmes a` 75 %. Sur l’ensemble des femmes, 11 % n’avaient pas pre´vu de dure´e d’allaitement, ou du moins « le plus longtemps possible ». Parmi celles qui avaient e´tabli un projet, la dure´e d’allaitement moyenne pre´vue e´tait de 17 semaines (extreˆmes : 4– 130 semaines) avec 23 % de dure´e infe´rieure a` 12 semaines. Huit pour cent des me`res e´taient obe`ses avant la grossesse (IMC 30), 12 % en surpoids (IMC entre 25 et 30), 66 % en poids normal (entre 19 et 25), et 13 % e´taient maigres (IMC < 19). Pour l’accouchement, 68 % des femmes ont eu
une anesthe´sie locore´gionale ou ge´ne´rale, 14 % des femmes une ce´sarienne, et 27 % une e´pisiotomie en cas de voie basse. Parmi les extractions instrumentales (11 %), 6 % des naissances ont ne´cessite´ des forceps, et 5 % une ventouse. L’aˆge gestationnel moyen e´tait de 40 1 SA (extreˆmes : 34–41 SA). Deux pour cent des nouveau-ne´s e´taient ne´s pre´mature´ment. La moyenne des poids de naissance e´tait de 3373 381 g (2390–4510 g) avec 16 % de moins de 3000 g. Trois nouveau-ne´s pesaient 2500 g ou moins (1,3 %), 53 % des nouveau-ne´s e´taient de sexe masculin et 47 % de sexe fe´minin. A` la naissance, 87 % des nouveau-ne´s ont e´te´ mis en peau a` peau de`s la salle de naissance, et 64 % pendant au moins 1 h ; 87 % ont te´te´ dans les 2 premie`res heures de vie. Par la suite, 64 % des me`res ont garde´ leur be´be´ dans leur chambre jour et nuit, 36 % la journe´e mais pas toutes les nuits ; parmi ces be´be´s, 89 % ont e´te´ ramene´s a` leur me`re a` chaque te´te´e. Dixneuf pour cent des nourrissons ont rec¸u au moins un comple´ment de lait, d’eau ou de lait maternel, et 13 % des nouveaune´s ont eu une sucette durant le se´jour a` la maternite´. Durant le se´jour, 10 % des nouveau-ne´s ont atteint une perte de poids infe´rieure ou e´gale a` 10 % de leur poids de naissance.
1167
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al. 1
Taux allaitement maternel
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
4
8
12
16
20
24
28
Durée en semaines
Figure 2. Courbe de Kaplan-Meier d’allaitement maternel de l’accouchement a` 6 mois : la me´diane e´tait de 15 semaines ; 11 % des me`res avaient arreˆte´ a` 4 semaines et 27 % allaitaient encore a` 27 semaines.
Les enfants sont sortis au bout de 4,6 j, avec un poids le´ge`rement infe´rieur a` leur poids de naissance, avec une moyenne d’une perte de poids de 3 % de leur poids de naissance, soit 121 g. Cinq nourrissons sont sortis avec un poids de naissance infe´rieur ou e´gal a` 10 % de leur poids de naissance. Parmi les difficulte´s rencontre´es, 38 % des me`res se sont plaintes de crevasses. Dix pour cent des me`res ont eu recours au tire-lait, 19 % aux « e´crans » (bouts de sein), et 19 % aux coquilles. Ont fait appel aux professionnels 89 % des femmes au cours du se´jour a` la maternite´, et 11 % ont de´clare´ ne pas avoir eu besoin d’aide pour l’allaitement. La dure´e du se´jour en maternite´ a e´te´ en moyenne de 4,6 j (extreˆmes : 1 a` 10 j). La dure´e me´diane d’AM a e´te´ de 15,6 semaines (IC 95 % : 14,2– 16,9 semaines) (fig. 2) avec, en calcul de survie, 89 % de femmes allaitant a` 4 semaines (1 mois), 56 % a` 13 semaines (3 mois), et 27 % a` 27 semaines (6 mois). Les fig. 3–5 montrent 3 exemples de courbes de probabilite´ d’allaitement pour
3 crite`res : le moment de la de´cision d’allaitement avec une dure´e plus longue lorsque la de´cision avait e´te´ prise avant la grossesse (fig. 3), l’IMC de la me`re supe´rieur ou e´gal a` 30 avec une dure´e plus courte (fig. 4), et la reprise du travail (fig. 5) avec un croisement des 2 courbes vers 16 semaines (au moment de la fin des conge´s de maternite´ et personnels). Les femmes qui avaient leur travail a` reprendre e´taient plus nombreuses a` allaiter jusqu’a` cette date, mais a` 6 mois, le taux d’allaitement e´tait semblable qu’elles aient ou non a` reprendre leur travail. L’aspect des courbes (non pre´sente´es) e´tait diffe´rent pour les primipares et les multipares. Les tableaux I–IV montrent les dure´es me´dianes calcule´es selon les variables et les moments de recueil. Les variables de risque de sevrage significatives en analyse univarie´e e´taient les suivantes pour les donne´es sociode´mographiques et concernant la grossesse : aˆge de la me`re infe´rieur a` 30 ans (p < 0,001), primiparite´ (p = 0,037), profession autre que
1 0.9 0.8
% allaitement
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
4
8
12
16
20
24
28
Durée en semaines Avant la grossesse
Pendant la grossesse
Figure 3. Dure´e d’allaitement maternel selon le moment de la de´cision d’allaitement : me´dianes de dure´e d’allaitement : 16 semaines pour le groupe ayant de´cide´ avant la grossesse versus 10 semaines pour le groupe ayant de´cide´ pendant la grossesse (p = 0,014).
1168
Dure´e d’allaitement maternel 1 0.9 0.8
% allaitement
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Durée en semaines IMC>=30
IM><30
Figure 4. Dure´e d’allaitement maternel selon l’indice de masse corporelle (IMC) de la me`re avant la grossesse : me´dianes de dure´e d’allaitement : 15 semaines pour les IMC supe´rieurs a` 30 versus 11 semaines pour les IMC infe´rieurs a` 30 (p = 0,02).
« cadre et professions interme´diaires » pour la me`re ou le pe`re (p = 0,023), obe´site´ de la me`re (p = 0,036), expe´rience d’un e´chec d’allaitement ante´rieur pour une multipare (0,04), manque de confiance de la me`re en elle-meˆme (p = 0,04), et temps d’allaitement pre´vu plutoˆt court (p < 0,001). Pour les crite`res a` l’accouchement, aucun n’e´tait significatif, avec cependant une tendance pour la ce´sarienne (p = 0,054) et le poids de naissance infe´rieur a` 3000 g (p = 0,065). Durant cette pe´riode, les autres crite`res lie´s a` la naissance n’e´taient pas significatifs comme la pratique du peau a` peau, le temps de mise en peau a` peau ou la mise au sein dans les 2 h apre`s la naissance. Pour les crite`res pendant le se´jour, e´taient significatifs le fait de ne pas garder le be´be´ 24 h/24 (p < 0,01), les comple´ments en sus de l’AM (p = 0,045), et les difficulte´s du be´be´ a` te´ter (p = 0,038). Pour les crite`res observe´s au 1er mois, les facteurs de dure´e courte e´taient les comple´ments
(p < 0,0001), le besoin de stimuler l’enfant pour le faire te´ter (p < 10 4), le non-allaitement a` la demande (p < 10 4), les difficulte´s de l’enfant a` te´ter (p = 0,01), les difficulte´s pour la me`re (p = 0,004) et l’aide positive de l’entourage (p = 0,001). L’analyse multivarie´e est montre´e dans le tableau V : chaque mode`le a e´te´ e´tudie´ se´pare´ment et inde´pendamment, puis ils ont e´te´ successivement fusionne´s. Le mode`le final de risque de dure´e courte a retenu les variables suivantes : l’aˆge de la me`re infe´rieur a` 30 ans (ORa = 1,54 ; 1,08–2,19), le moment de la de´cision avant la grossesse (ORa = 0,56 ; 0,38–0,83), l’IMC supe´rieur ou e´gal a` 30 (ORa = 2,1 2 (1,18–3,79) et, pour le 1er mois, les comple´ments (ORa = 2,51 ; 1,62–3,89), le besoin d’eˆtre stimule´ pour te´ter (ORa = 5,07 ; 3,24–7,90), l’allaitement a` la demande (ORa = 0,56 ; 0,39–0,82), et les difficulte´s a` te´ter (ORa = 1,45 ; 1,005–2,09). La parite´ n’apparaıˆt pas en raison de la pre´sence de la variable « aˆge » qui est pre´ponde´rante.
1 0.9 0.8
% allaitement
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0
4
8
12
16
20
24
28
Durée en semaines Reprise prévue
Pas de reprise prévue
Figure 5. Dure´e d’allaitement maternel en fonction de la reprise ou non du travail : me´dianes de dure´e d’allaitement : 15 semaines lorsque la reprise e´tait pre´vue versus 14 semaines lorsqu’elle ne l’e´tait pas (p non calculable).
1169
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al.
Tableau I Dure´e de l’allaitement en fonction des donne´es ge´ne´rales et cliniques maternelles. Me´diane de dure´e (semaines)
Diffe´rence (semaines)
Risque relatif de sevrage
p
ˆ ge me`re A < 30 ans 30 ans
12 18
–6
1,85 1
0,0005
CSP du couple Cadre et professions interme´diaires Non-cadre
16 14
1 1,45
0,023
Emploi me`re Oui Non
15 16
1,08 1
NS
IMCa 18,5 > 18,5
23 15
1 1,37
NS
–8
IMC < 30 > 30
15 11
1 2,04
0,036
–4
Me`re elle-meˆme allaite´e Oui Non
16 15
1 1,24
NS
–1
Pe`re lui-meˆme allaite´ Oui Non
17 16
1 1,17
NS
–1
Primipare
13
–5
1,43
0,037
Multipare
18
Pour les multipares Pas d’allaitement ante´rieur Expe´rience avec succe`s Expe´rience avec e´chec
16 22 13
Confiance Oui (beaucoup, plutoˆt) Non/Ne sait pas
–2 –1
1 0,023 –6 –9
1,45 1 2,47
16 10
1 1,52
0,045
–6
Moment de de´cision Avant grossesse Pendant ou en fin de grossesse
16 10
1 1,62
0,014
–6
Temps pre´vu d’allaitement < 12 semaines 12 semaines
8 19
5,89 1
< 10
Pre´paration accouchement Oui Non
16 14
1 1,33
NS
–2
Travail a` reprendre apre`s conge´ maternite´ Oui Non
15 14
1 1,07
NS
–1
–11
4
NS : non significatif ; CSP : cate´gorie socioprofessionnelle. IMC : indice de masse corporelle en kg/m2.
a
Les variables de l’accouchement et du se´jour a` la maternite´ n’apparaissent plus en analyse multivarie´e ; la ce´sarienne qui apparaissait dans le mode`le 1 + 2 disparaıˆt quand sont introduites les variables du se´jour a` la maternite´,
1170
puis les variables du 1er mois qui concernent surtout les facteurs de succion. L’allaitement a` la demande, en tenant compte de tous les autres facteurs, reste un facteur tre`s significatif.
Dure´e d’allaitement maternel
Tableau II Dure´e d’allaitement en fonction de l’accouchement et de la naissance. Me´diane de dure´e (semaines)
Diffe´rence (semaines)
Risque relatif de sevrage
p
Ventouse ou forceps Oui Non
14 15
–1
1,25 1
NS
Ce´sarienne Oui Non
14 15
–1
1,67 1
0,054
Anesthe´sie Oui Non
15 16
–1
1,12 1
NS
E´pisiotomie Oui Non
15 18
–4
1,14 1
NS
AG < 37 SA 37 SA
15 15
PN < 3000 g 3000 g
14 16
Sexe Masculin Fe´minin
16 14
Peau a` peau Oui Non
15 15
Temps peau a` peau 1 h Oui Non
15 15
Mise au sein apre`s naissance Oui Non
16 11
Te´te´e dans les 2 h Oui Non
16 11
NS
–2
–2
1,59 1
0,065
1 1,12
NS
NS
1 1,05
NS
1 1,29
NS
–5
1 1,29
NS
–5
NS : non significatif ; AG : aˆge gestationnel en semaines d’ame´norrhe´e (SA) ; PN : poids de naissance en gramme.
4. Discussion Cette e´tude a` partir de couples me`res-be´be´s sortant de maternite´ pre´sente plusieurs avantages : il s’agit d’une e´tude dans un re´seau de sante´ en pe´rinatalite´ (RSP) avec 15 maternite´s, ce qui permet de couvrir une large population d’une re´gion et e´vite de recruter des me`res et des couples de manie`re biaise´e par la typologie d’une ou quelques maternite´s. Le fait qu’il n’y ait qu’une seule clinique prive´e pourrait avoir entraıˆne´ un biais, sans doute modeste, dans la mesure ou` les cate´gories sociales peuvent y eˆtre diffe´rentes des autres maternite´s ; cependant, certaines sont rurales, d’autres sont urbaines, la diffe´rence avec les maternite´s participantes e´tant probablement faible. Notre cohorte est probablement repre´sentative du re´seau et de la re´gion au
regard des caracte´ristiques des me`res par rapport aux donne´es de re´seau connues par ailleurs. Elle ne l’est sans doute pas vis-a`-vis d’autres re´gions. La dure´e me´diane d’allaitement de 15 semaines est relativement longue par rapport aux donne´es publie´es [6]. Le lien avec un taux faible de mise en route d’allaitement dans les Pays de la Loire (en 2009, 55 %) sugge`re que les me`res sont peu nombreuses a` allaiter par rapport a` d’autres re´gions, mais qu’elles allaitent plus longtemps. Si, dans le futur, dans notre re´gion, les taux de mise en route d’allaitement s’e´le`vent, il serait a` craindre que la dure´e d’allaitement n’augmente pas obligatoirement. Les facteurs lie´s a` une dure´e d’allaitement courte e´taient, dans les 4 mode`les, peu modifiables comme le jeune aˆge de la me`re ou le moment de la de´cision pendant la grossesse. Ces facteurs sugge`rent que la dure´e d’allaitement est profonde´ment
1171
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al.
Tableau III Dure´e de l’allaitement en fonction du se´jour a` la maternite´. Me´diane de dure´e (semaines)
Diffe´rence (semaines)
Risque relatif de sevrage
p
Garde be´be´ 24h/24 Oui Non
16 12
1 1,64
0,0062
–4
Sucette Oui Non
16 15
0,01 1
NS
–1
Comple´ments Oui Non
12 16
1,59 1
0,045
Proble`me mamelon Oui Non
18 15
1 1,15
NS
Crevasse Oui Non
15 15
Perte poids be´be´ maximale < 10 % 10 %
15 13
1,06 1
NS
–2
Aide Oui Non
15 21
1,30 1
NS
–6
Stimulation pour commencer te´te´e Oui Non
16 12
1 1,34
0,098
–4
Be´be´ te`te de suite Oui Non
15 15
1 1,16
NS
Difficulte´s du be´be´ a` te´ter Oui Non
13 18
1,47 1
0,038
Conseils Oui Non
15 15
Trois plaquettes d’information rec¸ues Oui Non
16 14
–4
–3
NS
–5
NS
–2
1 1,38
0,068
NS : non significatif.
ancre´e dans le psychisme et difficilement modifiable. Les variables comme la pre´paration a` l’accouchement, la cate´gorie socioprofessionnelle, la ce´sarienne, le poids de naissance infe´rieur a` 3000 g, le be´be´ garde´ pre`s de sa me`re la nuit, les difficulte´s a` te´ter en maternite´ n’e´taient plus significatives en analyse multivarie´e dans le mode`le final. En introduisant les variables du 1er mois, qui semblent pre´ponde´rantes, en rapport essentiellement avec des difficulte´s d’allaitement, les variables aˆge, IMC supe´rieur a` 30 et le moment de la de´cision restent significatives. Ainsi, si les difficulte´s pratiques d’allaitement sont des facteurs
1172
importants de sevrage, il faut tenir compte de facteurs plus personnels lie´s a` la me`re. Le roˆle de la reprise du travail paraıˆt faible, prenant a` contre-courant les ide´es pre´conc¸ues dans ce domaine : en fait, les facteurs lie´s au travail (parite´, cate´gorie socioprofessionnelle, moment de la de´cision. . .) sont plus importants que le travail lui-meˆme, meˆme si vers 16 semaines, une inflexion se dessine sur les courbes de probabilite´ d’allaitement. Sans reprise du travail, la courbe ne chuterait probablement pas et les taux de probabilite´ a` 6 mois seraient probablement plus e´leve´s, mais il reste que le facteur « reprise du travail » n’est pas significatif.
Dure´e d’allaitement maternel
Tableau IV Dure´e d’allaitement en fonction des donne´es observe´es au 1er mois. Me´diane de dure´e (semaines)
Diffe´rence (semaines)
Risque relatif de sevrage
p
Sucette Oui Non
15 16
–1
1,03 1
NS
Comple´ment Oui Non
8 18
–10
2,26 1
< 10
Crevasse Oui Non
12 15
–3
1,00 1
NS
Be´be´ a besoin d’eˆtre stimule´ pour commencer a` te´ter Oui Non
4 18
–12
2,44 1
< 10
4
Allaitement a` la demande Oui Non
22 11
1 1,85
< 10
4
–11
Aide aupre`s professionnels Oui Non
9 13
1 1,16
NS
–4
Difficulte´s du be´be´ a` te´ter Oui Non
8 15
–8
1,28 1
0,01
Difficulte´s pour la me`re Oui Non
8 16
–8
1,28 1
0,004
Aide positive de l’entourage Oui Non
19 12
1 1,65
0,001
–7
4
NS : non significatif.
Les donne´es de dure´e d’allaitement en France se re´partissent selon 2 types de re´sultats : la me´diane de dure´e en semaines (chez les femmes allaitantes), et le taux d’allaitement exclusif ou partiel a` 1 mois et 6 mois (chez les femmes allaitantes ou toutes les parturientes). Les taux ne sont pas ge´ne´ralement calcule´s avec la me´thode des « courbes de survie », et sont donc difficilement comparables entre eux en raison des choix des seuils choisis (entre 1 mois et 6 mois), et s’il est tenu compte ou non des perdues de vue. Les premie`res e´tudes franc¸aises faisaient e´tat d’une dure´e me´diane d’allaitement de 8 semaines dans 2 enqueˆtes : l’une en 1993–1994 a` partir de 3 maternite´s publiques, et l’autre a` la suite des naissances en 1995 dans 3 de´partements [3]. Une autre e´tude de 1992–1993 faisait e´tat d’une me´diane de 10 semaines a` partir d’une seule maternite´ (CH de SaintNazaire) [6]. A` Lille en 1997–1998, le taux d’allaitement e´tait de 72 % a` 1 mois a` partir d’une seule maternite´, sans tenir compte des perdues de vue [16]. Dans le Sud-Est de la France, ou` les taux de mise en route d’allaitement sont classiquement e´leve´s, les dure´es me´dianes d’allaitement e´taient de
13 semaines en 1999 et 2001–2002 a` partir de 3 maternite´s de Chambe´ry, avec des taux d’allaitement a` 1 mois respectivement a` 58 % et 72 % [4,5]. A` partir de la maternite´ de l’hoˆpital Antoine-Be´cle`re (Clamart) en 2002, le taux d’allaitement e´tait de 89 % a` 1 mois et de 37 % a` 6 mois, mais les me´dianes n’ont pas e´te´ rapporte´es [8]. A` Grenoble a` partir de 9 maternite´s en 2005, la me´diane de dure´e d’allaitement e´tait entre 18 et 20 semaines selon les groupes [7]. Ainsi, on voit que les dure´es d’allaitement s’allongent depuis les anne´es 2000 pour se situer actuellement entre 15 et 20 semaines, et que les taux d’arreˆt a` 1 mois, ve´cus comme un e´chec d’allaitement pour les professionnels et les couples, sont de l’ordre de 10 % a` 20 %, alors que le taux d’allaitement a` 6 mois n’est plus que de 20 % a` 30 % des femmes ayant allaite´. Une enqueˆte sur les certificats du 9e mois faisait e´tat d’un taux de 30 % de l’ensemble des femmes a` 6 mois, avec un probable biais de de´claration [10]. D’apre`s la litte´rature, les facteurs expliquant des dure´es d’allaitement courtes sont extreˆmement nombreux (30–50 selon les publications), et toutes n’en font pas e´tat
1173
B. Branger et al.
1174 Tableau V Analyse multivarie´e pour le risque de sevrage (toute parite´).
Mode`le 1a : caracte´ristiques maternelles ˆ ge me`re < 30 ans/ 30 A
Mode`les inde´pendants (1 a` 4)
Mode`les combine´s
OR ajuste´ IC a` 95 % p
OR ajuste´ IC a` 95 % p
OR ajuste´ IC a` 95 % p
OR ajuste´ IC a` 95 % p
Mode`le 1 + 2
Mode`le 1 + 2 + 3
Mode`le 1 + 2 + 3 + 4
1,69 (1,20–2,37)
0,002
1,71 (1,21–2,41)
0,002
1,49 (1,05–2,12)
0,02
1,54 (1,08–2,19)
0,02
De´cision Avant G/Pdt G
0,64 (0,45–0,92)
0,014
0,61 (0,42–0,87)
0,006 0,54 (0,37–0,80)
0,002 0,56 (0,38–0,83)
0,004
IMC 30 kg/m2/ < 30
2,03 (1,21–3,42)
0,007
1,89 (1,12–3,20)
0,017
2,26 (1,28–4,00)
0,005
2,12 (1,18–3,79)
0,012
1,54 (1,01–2,35)
0,045
1,67 (1,07–2,61)
0,02
1,31 (0,77–2,24)
0,31
1,43 (0,85–2,40)
0,17
1,53 (1,02–2,30)
0,04
1,42 (0,94–2,15)
0,09
1,27 (0,78–2,06)
0,08
1,34 (0,84–2,14)
0,22
0,73 (0,51–1,04)
0,08
0,75 (0,52–1,07)
0,114
0,82 (0,57–1,16)
0,26
1,60 (10,9–2,36)
0,017
1,52 (0,99–2,34)
0,058
2,37 (1,62–3,47)
b
Mode`le 2 : accouchement et naissance Ce´sarienne/Voie basse PN < 3000/ 3000 c
Mode`le 3 : se´jour a` la maternite´ Be´be´ garde´ la nuit pre`s de sa me`re Difficulte´s a` te´ter
1,34 (0,86–2,08)
0,20
d
Mode`le 4 : premier mois Comple´ments
< 0,0001
2,51 (1,62–3,89)
< 0,001
Besoin d’eˆtre stimule´ pour commencer a` te´ter 4,88 (3,22–7,39)
< 0,001
5,07 (3,24–7,90)
< 0,001
Allaitement a` la demande
< 0,001
0,56 (0,39–0,82)
0,003
Difficulte´s pour te´ter
0,49 (0,34–0,69) 1,42 (1,01–1,98)
0,045
b
0,047 Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
G : grossesse ; IMC : indice de masse corporelle. Introduits dans le mode`le 1 : aˆge de la me`re, de´cision d’allaiter, IMC, profession, primiparite´, confiance de la me`re en elle-meˆme Introduits dans le mode`le 2 : ce´sarienne, poids de naissance c Introduits dans le mode`le 3 (a` la maternite´) : be´be´ garde´ la nuit, comple´ment, difficulte´s a` te´ter, stimulation pour commencer a` te´ter d Introduits dans le mode`le 4 : comple´ments, commencement de la te´te´e, allaitement a` la demande, difficulte´s pour te´ter, difficulte´s pour la me`re, aide de l’entourage. a
1,45 (1,005–2,09)
Dure´e d’allaitement maternel
de manie`re exhaustive : ainsi les mode`les pre´sente´s sont variables en fonction des variables introduites. Ces facteurs peuvent eˆtre classe´s ainsi : ante´ce´dents des me`res vis-a`-vis de l’allaitement (me`re ou pe`re allaite´s, moment de la de´cision d’allaitement [6]) ; facteurs psychologiques maternels (confiance en soi et projet d’allaitement prolonge´ [17–20] ; image de la femme allaitante, satisfaction d’allaiter [21]) ; facteurs sociaux : niveau d’e´ducation, cate´gorie professionnelle [22,23]), tabagisme [24], travail pendant la grossesse et apre`s l’accouchement ; facteurs me´dicaux : suivi de grossesse, accouchement, anesthe´sie per-partum, IMC, obe´site´ [25,26], maladies chroniques, me´dicaments pris, chirurgie mammaire. . .), le´sions mammaires (mamelons, crevasses) [11,27] ; facteurs lie´s a` l’enfant : sexe, caracte`re calme ou « e´nerve´ », usage de la te´tine [20,25], entourage [6], hospitalisation [28] ; facteurs en lien avec les services de sante´ comme les re´unions ou les visites en pre´natal, les aides en maternite´ et les visites postnatales au domicile des femmes et des couples [5]. Des scores composites — plus d’une vingtaine ont e´te´ publie´s et valide´s en anglais — ont e´te´ propose´s pour pre´dire les difficulte´s d’allaitement ; 2 revues syste´matiques en de´crivent les de´tails [11,27], mais pour L.P. Lewallen de l’universite´ de Caroline du Nord aux E´tats-Unis : « Actuellement, aucun instrument valide´ n’existe qui soit facilement utilisable en postpartum imme´diat, et qui permette de pre´dire avec pre´cision quelles femmes ont le plus besoin de soutien et de mesures pour allonger l’allaitement » (traduction personnelle). Au total, a` partir des analyses univarie´e et multivarie´e, on peut de´finir des crite`res de surveillance des me`res au sortir de la maternite´, en ajoutant les facteurs dits tautologiques (me`re insatisfaite, difficulte´s visibles de te´te´e. . .) (tableau VI). Parmi ceux retenus, certains sont modifiables au moment de l’allaitement (temps entre les te´te´es, douleur a` la te´te´e, comple´ments, e´crans. . . mais peut-eˆtre aussi le plaisir de donner la te´te´e, la confiance qu’a la me`re en elle-meˆme. . .), et d’autres sont modifiables sur le long terme et dans le cadre d’une politique de sante´ publique (obe´site´. . .). D’autres crite`res sont des signes d’alerte (aˆge, parite´) [29] pour les professionnels leur permettant d’agir au cours de visites dans les jours suivant la sortie de maternite´, qu’ils soient libe´raux ou interviennent dans le cadre de la protection maternelle et infantile (PMI) avec des moyens de´pendant des politiques et des objectifs des conseils ge´ne´raux. L’efficacite´ de ce type de visite est controverse´e dans les diffe´rentes e´tudes ou` elle a e´te´ compare´e a` l’absence d’intervention [5,30]. Labare`re et al. a` Grenoble [5] ont trouve´ une diffe´rence de dure´e d’allaitement (18 semaines avec visite versus 13 sans visite), mais d’autres e´tudes ont montre´ moins d’efficacite´, sauf pour les femmes de´favorise´es. Enfin, dans les recommandations du centre nord-ame´ricain de controˆle et
Tableau VI Crite`res de dure´e courte d’allaitement. Ces crite`res sont issus de l’enqueˆte : ils peuvent eˆtre directement facteurs de causalite´, mais aussi facteurs de confusion utilise´s comme « clignotants » Facteurs pre´existants Me`re jeune Environnement familial de´favorable Me`re ayant de´cide´ d’allaiter pendant la grossesse ou a` l’accouchement Multipare sans expe´rience d’allaitement IMC 30 Situation sociale de´favorise´e Me`re ayant peu confiance en elle Facteurs observables en maternite´ (fiche d’observation des te´te´es) Ce´sarienne Enfant de faible poids Comple´ment ne´cessaire en maternite´ Mauvaise succion, e´crans (« bouts de sein ») Allaitement sans plaisir maternel Temps entre les te´te´es > 6 h Facteurs observe´s le premier mois Sucette Comple´ments Be´be´ besoin d’eˆtre stimule´ Mauvaise succion Pas d’aide positive de l’entourage Selon d’autres crite`res (non dans l’e´tude) Nouveau-ne´ hospitalise´ en ne´onatologie Naissances multiples (jumeaux ou plus) Chirurgie mammaire de re´duction, prothe`ses mammaires (engorgement fre´quent) Freins de langue courts A` moduler selon Contexte familial Dure´e pre´vue par la me`re ou le couple Professionnel qui suit l’allaitement
pre´vention des maladies (CDC), ces visites postnatales font partie d’un ensemble d’actions dont celle de « l’initiative ami des be´be´s » en maternite´, mais aussi d’actions concernant le lieu de travail, l’aide de l’entourage, l’e´ducation des me`res, la formation des professionnels et l’action sur le contexte social et politique. Ces recommandations ont e´te´ reprises dans des rapports franc¸ais re´cents a` la suite du rapport de la Haute Autorite´ de sante´ (HAS) de 2006, avec les rapports du Pr Turck [31], et les projets du Programme national nutrition sante´ (PNNS) 2011–2015 [2]. La ne´cessite´ d’harmoniser les indicateurs de dure´e d’allaitement et de les colliger par maternite´ ou par re´seau de maternite´ est aussi impe´rative.
5. Conclusion Cette e´tude dans un re´seau de pe´rinatalite´ a permis de comprendre les facteurs associe´s a` la dure´e d’allaitement
1175
Archives de Pe´diatrie 2012;19:1164-1176
B. Branger et al.
et sugge`re de mettre en place des actions a` la sortie de maternite´ et au cours du premier mois pour que les femmes puissent prolonger leur allaitement selon leur souhait. Par dela` les proble`mes lie´s directement au sein et au mamelon, cette e´tude a mis en e´vidence des facteurs maternels profonds comme l’aˆge ou le moment de de´cision d’allaitement qui font craindre que la dure´e relativement courte constate´e dans l’Ouest de la France ne puisse eˆtre augmente´e dans des de´lais rapides, meˆme si les professionnels s’y investissent fortement.
[13]
[14]
[15]
[16] [17]
De´claration d’inte´reˆts
[18]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[19]
Re´fe´rences
[20]
[1]
[2]
[3] [4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9] [10]
[11] [12]
1176
ANAES–HAS. Allaitement maternel – Mise en œuvre dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant; 2002 177 p.http:// www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Sortie_ accouchement_rap.pdf. Bourdillon F, Cano N, Delarue J, et al. Propositions pour le PNNS 2011–2015 des Socie´te´s savantes et d’experts en nutrition; 2010 157 p http://www.sfsp.fr/publications/file/RapportfinalpropositionsPNNS5-11-2010.pdf. Lelong N, Saurel-Cubizolles MJ, Bouvier-Colle MH, et al. Dure´e de l’allaitement en France. Arch Pediatr 2000;7:571–2. Labare`re J, Dalla-Lana C, Schelstraete C, et al. Initiation et dure´e de l’allaitement maternel dans les e´tablissements d’AixChambery (France). Arch Pediatr 2001;8:807–15. Labare`re J, Gelbert-Baudino N, Ayral AS, et al. Efficacy of breastfeeding support provided by trained clinicians during an early, routine, preventive visit: a prospective, randomized, open trial of 226 mother-infant pairs. Pediatrics 2005;115:e139–46. Branger B, Cebron M, Picherot G, et al. Facteurs influenc¸ant la dure´e de l’allaitement maternel. Une e´tude de 150 femmes. Arch Pediatr 1998;5:489–96. Laborde L, Fulcheri J, Gelbert-Baudino N, et al. Inte´reˆt du « Breastfeeding assessment score » pour la pre´diction du sevrage pre´coce de l’allaitement maternel en France. Arch Pediatr 2007;14(8):978–84. Siret V, Castel C, Boileau P, et al. Facteurs associe´s a` l’allaitement ˆ pital maternel du nourrisson jusqu’a` 6 mois a` la maternite´ de l’ho Antoine-Be´cle`re, Clamart. Arch Pediatr 2008;15:1167–73. CDC. CDC Guide To Breastfeeding Interventions; 2009 85 phttp://www.cdc.gov/breastfeeding/resources/guide.htm. Collet M, Vilain A. Les certificats de sante´ de l’enfant au 9e mois (CS9) – Validite´s 2006 et 2007; 2010 58 phttp://www.sante. gouv.fr/IMG/pdf/seriesource-method13-2.pdf. Lewallen LP. A review of instruments used to predict early breastfeeding attrition. J Perinat Educ 2006;15:26–41. Blondel B, Kermarrec M. Enqueˆte nationale pe´rinatale 2010 : les naissances et leur e´volution depuis 2003; 2011 [Consulte´ le 20 janvier 2011]http://www.sante.gouv.fr/enquete-nationaleperinatale-2010.html.
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
Branger B, Lestien R, Crine F, et al. Motivations psychosociales dans le choix du mode d’alimentation du nouveau-ne´. Ann Pediatr (Paris) 1988;35:519–23. Altman DG, Machin D, Bryant TN, et al. Time to event studies. In: Altman DG, editor. Statistics with confidence. London: BMJ Books; 2000. p. 93–104. Bouyer J, He´mon D, Cordier S, et al. Le mode`le de Cox. In: E´pide´miologie principes et me´thodes quantitatives. Paris: Inserm E; 1993. p. 292–301. Ego A, Dubos JP, Djavadzadeh-Amini M, et al. Les arreˆts pre´mature´s d’allaitement maternel. Arch Pediatr 2003;10:11–8. O’Brien M, Buikstra E, Hegney D. The influence of psychological factors on breastfeeding duration. J Adv Nurs 2008;63: 397–408. Scott JA, Binns CW, Oddy WH, et al. Predictors of breastfeeding duration: evidence from a cohort study. Pediatrics 2008; 117:e646–55. O’Campo P, Faden RR, Gielen AC, et al. Prenatal factors associated with breastfeeding duration: recommendations for prenatal interventions. Birth 1992;19:195–201. Vogel A, Hutchison BL, Mitchell EA. Factors associated with the duration of breastfeeding. Acta Paediatr 1999;88:1320–6. Cambonie G, Rey V, Sabarros S, et al. Early postpartum discharge and breastfeeding: an observational study from France. Pediatr Int 2010;52:180–6. Flacking R, Dykes F, Ewald U. The influence of fathers’ socioeconomic status and paternity leave on breastfeeding duration: a population-based cohort study. Scand J Public Health 2010;38:337–43. Bertini G, Perugi S, Dani C, et al. Maternal education and the incidence and duration of breastfeeding: a prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:447–52. Baghurst P, Pincombe J, Peat B, et al. Breastfeeding self-efficacy and other determinants of the duration of breastfeeding in a cohort of first-time mothers in Adelaide, Australia. Midwifery 2007;23:382–91. Donath SM, Amir LH. Maternal obesity and initiation and duration of breastfeeding: data from the longitudinal study of Australian children. Matern Child Nutr 2008;4:163–70. Mok E, Multon C, Piguel L, et al. Decreased full breastfeeding, altered practices, perceptions, and infant weight change of pre-pregnant obese women: a need for extra support. Pediatrics 2008;121:e1319–24. Chambers J, McInnes R, NHS. Measuring factors associated with breastfeeding: a review of publications 1990–2005; 2006 50 phttp://www.healthscotland.com/uploads/documents/3770-Measuring%20factors.pdf. Duclos C, Dabadie A, Branger B, et al. Facteurs associe´s au choix du mode d’alimentation pour un nouveau-ne´ hospitalise´. Arch Pediatr 2002;9:1031–8. Michel MP, Gremmo-Fe´ger G, Oger E, et al. E´tude pilote des difficulte´s de mise en place de l’allaitement maternel des nouveau-ne´s a` terme, en maternite´: incidence et facteurs de risque. Arch Pediatr 2007;14:454–60. Su LL, Chong YS, Chan YH, et al. Antenatal education and postnatal support strategies for improving rates of exclusive breastfeeding: randomised controlled trial. BMJ 2007;335:596. Turck D. Plan d’action sur l’allaitement maternel; 2010 40 phttp://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Plan_ daction_allaitement_Pr_D_Turck.pdf.