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Dysfonctionnements vésico-sphinctériens vésicaux et ano-rectaux: état des lieux et perspectives (sofmerr - SIFUD)
Troubles
sphinctCriens (Sifud)
DYSFONCTIONNEMENTS ET ANO-RECTAUX
Ann RBa,daptation MBd Phys 2000 ; 43 : 360-3 0 2000 Editions scientifiques et mkdicales Elsevier
SAS. Tous droits rkservks
VliSICO-SPHINCTtiRIENS VbICAUX : &TAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES (SOFMERR - SIFUD)
Communications Une cause rare de constipation : le neurinome du quatrieme nerf lombaire C. Gross, J. Lecocq, M.E. Isner, P. Vuutravers, C. Meyer, P Kehrli . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. . Incidence de la constipation chez des patients presentant une hemipltgie G. Robain, J.M. Chennevelle, J. Robert, C. Scavennec, J.B. Pieru .. .. ... .. .. .. . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La neuromodulation sacree en urologie : a propos de 14 premieres implantations P. Bottet, L. Cuyzergues, N. Girurd, B. Rabut, P. Cante, H. Bensadoun . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... . .. .. ... . ... . Reflexe vesical au froid au tours des hypoactivites vesicales de la sclerose en plaques S. Sheikh Isrnael, T. Epstein, B. Bayle, P. Denys, J. Kerdraon, G. Amarenco . .. .. .. .. .. . ... .. .. .. .._....... Activite vesicale et lesion du cone terminal dans la sclerose en plaques. Etude urodynamique et neurophysiologique B. Bayle, S. Sheik Ismael, D. Lagauche, E. Lapeyre, J. Kerdraon, G. Amarenco .. .. .. . .. ... .. .. .. .. .. .. ..
361 361 361 362 362
Posters Enquete sur le suivi des autosondages propres intermittents (ASI) par les medecins generalistes (MG) . . .. .. .. ... .. .. .. . .. .. ... .. .. .. .. .. . .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... . .. F. Heller, S. Lecomte, F. Beuret-Blanquart fitude m$thodologique du VLPP dans l’exploration de l’incontinence urinaire a l’effort de la femme. Etude comparative de quatre techniques differentes de mesure du VLPP P. Raibaut, P. Denys, D. Lugauche, E. Lapeyre, G. Amarenco .. . .. .. .. ... .. .. .. . .. ... .. .. .. ..._....................
362 363
Troubles
79 Une cause rare de constipation du quatrieme nerf lombaire C. Gross l, J. Lecocqr, P. Kehrli 3
M.E.
Isnert,
: le neurinome
P. Vautravers
I, C. Meyer2,
‘Service de medecine physique et de readaptation ; 2service de chirurgie gdndrale et digestive ; jservice de neurochirurgie, CHU Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex, France Mats ~16s : compression rachidienne I neurinome
m6dullaire
lente / tumeur
bknigne
intra-
Introduction : Le neurinome est une tumeur benigne developpee aux depens des cellules de la gaine de Schwann. Sa localisation aux racines des nerfs rachidiens se traduit habituellement par un tableau clinique de compression medullaire lente. Observation : Nous rapportons l’observation d’un patient dont le neurinome a 6tC revele par une douleur abdominale et une constipation recente. En raison de ces signes, M. B..., 67 ans, beneficie d’une Cchographie abdominale qui met en evidence une volumineuse masse retroptritoneale. L’IRM visualise une tumeur volumineuse strictement extrarachidienne Bvoquant un neurinome developpt aux depens de la qua&i&me racine lombaire droite. Son exe&se, qui permet la confirmation anatomopathologique de neurinome, necessite la section de cette racine, entrainant une paralysie complete et definitive dans son territoire. En postoperatoire, le transit reprend saris douleurs abdominales, confirmant l’origine compressive de la tumeur sur le systeme digestif. Discussion - Conclusion : Le neurinome est la plus frequente des tumeurs primitives du rachis [l], il se dtveloppe le plus souvent en intrarachidien au niveau des racines posttrieures des nerfs rachidiens, mais peut se voir aux depens du tronc du nerf rachidien en extrarachidien comme dans notre observation. Touchant les deux sexes indifferemment, l’homme est cependant plus jeune (3040 ans) que la femme (40-60 ans). Le neurinome se manifeste le plus souvent par des douleurs de neuropathie peripherique ou de radiculalgies chroniques. La discordance entre la pauvrete des signes physiques et la taille de cette tumeur est classique. Le diagnostic est suspecte a I’IRM ou l’aspect est un iso ou hyposignal en Tl avec respect de la moelle et un hypersignal plus important que la moelle en T2 [2]. Le traitement est chirurgical et consiste en la resection de la tumeur, responsable d’une deficit moteur et/au sensitif complet et definitif dans le territoire du nerf rachidien. Dans certains cas, grace a la microchirurgie, les fibres nerveuses peuvent &tre respectees. 1 Brassier G, Rolland Y, Gandon Y. Tumeurs rachidiennes et intrarachidiennes. Editions Techniques-Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Neurologie, 17275 A-10, 1992 : 15 p. 2 Loke TK, Ma HT, Ward SC, Chan CS, Metreweli C. MRI of intraspinal nerve sheath tumours presenting with sciatica. Austr Radio1 1995 ; 3 : 228-32.
80 Incidence prkentant G. Robain,
de la constipation une hCmiplCgie
J.M. Chennevelle,
Service de reeducation, Jean-Le-Galleu, 94200 Mats
cl&
: constipation
J. Robert,
chez des patients C. Scavennec,
hopita Charles-Foix-Jean-Rostand, Ivry-sur-Seine, France
J.B. Piera 39, rue
/ h6miplCgie
Object+ : La constipation est un probleme hospitalises. Malgre cela son incidence dependance et les troubles urinaires n’ont
frequent chez les patients et ses rapports avec la CtC que peu analyses [l].
361
sphincteriens
Materiel et me’thode : I1 s’agit d’une etude prospective, effectuee sur l’ensemble des patients presentant une hemiplegie recente, hospitalises dans le service entre 1995 et 1998. Une evaluation systematique quantitative, qualitative de toutes les selles ttait effectuee. Pour chaque patient Ctaient notes outre l’age, le sexe, le dtlai de transfert en reeducation, I’autonomie par l’index de Barthel. Resultats : La population comporte 164 patients (103 hommes, 61 femmes). Dans 91 cas, l’hemipltgie est droite, dans 73 cas gauche. L’existence d’une constipation a l’arrivee dans le service est retrouvee chez 97 patients soit 60 %. Cette constipation est aussi frequente chez les femmes que chez les hommes, dans les hemiplegies droites que dans les hemipltgies gauches. Les patients constipes sont un peu plus ages (NS) ont un index de Barthel plus bas (p = 0,009) que les non constipts. 11 existe des antecedents de constipation chez 35 patients. Discussion : Dans cette population, I’incidence de la constipation est la m&me chez l’homme et la femme, ce qui differentie cette population de patients paralyses de la population g&r&ale. La gravite de l’hemiplegie semble intervenir, mais il n’est pas possible de savoir si cela est lie a l’importance de l’atteinte neurologique ou a la sedentarite induite par celle-ci. Ces resultats representent un travail preliminaire sur la prise en charge de la constipation chez les patients hemiplegiques. 1 Frexinos donnees
J, Louvel D, Delvaux M. Constipation fonctionnelles recentes. Hepato gastro 1995 ; 6 : 545-58.
81 La neuromodulation propos de 14 premPres I? Bottet, Service
L. Cayzergues, d’urologie,
CHU,
N. Girard, 14033
Mots cl6s : neuromodulation tionnels I incontinence urinaire
sac&e en urologie implantations
: A
B. Rabut, P. Came, H. Bensadoun Caen cedex, France
/ racines
sac&es
I troubles
mic-
Objectifs: La neuromodulation sacree est une nouvelle approche thtrapeutique [ 1, 21 des troubles mictionnels severes (incontinence urinaire par instabilite vesicale ou retention chronique idiopathique) et de certaines douleurs pelvintrineales. Le concept physiopathologique reste cependant complexe et ma1 connu. Materiel et methode : Depuis mi 1998, 49 tests ont BtC effect& chez 33 patients (19 femme& 14 hommes, moyenne d’age 50 ans, minumum 30-maximum 70), un test unique a suffi chez 23 patients, deux tests ont Cte necessaires chez six patients, trois chez trois patients et cinq chez un patient. Les tests sont pratiquts sur cinq jours avec auto-evaluation a I’aide d’un calendrier mictionnel. Les pathologies testees Btaient d’origine fonctionnelle dans 17 cas (neuf instabilites vesicales, cinq retentions chroniques, deux douleurs p&in&ales et une cystite interstitielle), neurologique dans 16 cas (six retentionnistes avec fuites, sept non retentionnistes avec fuites, deux SEP, un syndrome d’Alcock). Les rtsultats ont CtC franchement positifs chez huit patients, douteux chez 13 patients et negatifs chez 12 patients. Au terme de ces tests (dont cinq chirurgicaux), 14 patients ont CtC implant&, six fonctionnels (un pour retention, un pour cystite interstitielle, quatre pour instabilite) et huit neurologiques (trois pour instabilite, quatre pour retention chronique, un pour syndrome d’Alcock). Les complications observtes sont cinq seromes dont deux Bvoluant vers un sepsis, deux d&placements du boitier, un episode secondaire de troubles paresthesiques sac& spontanement rtsolutif. Resultats : 11 patients sont Cvaluables actuellement : six gueris, trois tchecs et deux explant&s pour sepsis alors qu’ils Btaient gueris.
362
Troubles
sphincteriens
Conclusion : Les resultats spectaculaires doivent Ctre apprecies avec plus de recul car imprevisibles aussi bien chez le fonctionnel que chez le neurologique (chez lequel cette therapeutique reste experimentale). Des etudes multicentriques et des applications nouvelles sont en cows.
83 ActivitC vksicale et l&ion du c6ne terminal dans la sclkrose en plaques. ktude urodynamique et neurophysiologique B. Bayle, Amarenco
1 Kerrebroeck. The role of electrical stimulation in voiding dysfunction. Eur Urol 1998 ; 27-30. 2 Schmidt. Applications of neurostimulation in urology. Neurourol Urodyn 1988 ; 585-92
Service h6pital
P. Denys,
J. Kerdraon,
de r&ducatiort neurologique et d’explorations Rothschild, 75571 Paris cedex 12, France
pkrin&les,
Mots clCs : rkflexe sckose en plaques
T. Epstein,
vksical
B. Bayle.
au froid
/ hypoactivitk
vCsicale
D. Lagauche,
E. Lapeyre,
J. Kerdraon,
Service de rlkducation rteurologiyue et d’explorutions h6pital Rothschild, 75571 Paris cedex 12, France Mots cl6s : dktrusor plaques / exploration logique
82 Rkflexe vCsica1 au froid au tours des hypoactivit6s vkicales de la sclkrose en plaques S. Sheikh Ismael, G. Amarenco
S. Sheik Ismael,
/
Introduction : Nous avons voulu Ctudier l’effet de l’instillation intravesicale d’eau glacee (test & l’eau glacee TEG) sur l’activite detrusorienne de patients atteints de sclerose en plaques (SEP) n’ayant pas d’activite vesicale sur l’examen urodynamique standard. Mate’riels et mkthodes : 39 patients, dix hommes et 29 femmes, ont et6 selectionnes a partir de 13 1 SEP consecutifs consultant pow des troubles vesico-sphincteriens (TVS). Le critere de selection etait : stabilite de la vessie avec aucune contraction involontaire du detrusor (CID) jusqu’a 400 mL de remplissage B l’examen urodynamique standard. La moyenne de I’age Ctait de 50 ans (&art-type 9), la duree moyenne de la SEP de 13 ans (&art-type 7). la duree moyenne d’evolution des troubles urinaires de huit ans (&art-type 7) et I’EDSS moyen de 4,75 (&art-type 1,9). Apres la cystomanometrie de base (a 50 mL/min de remplissage, eau a 25-30 “C) deux autres cystomanometries Ctaient pratiquees : la premiere a 100 mL/min de remplissage, eau a 25-30 “C ; la deuxieme a 100 mL de remplissage, eau a O-4 “C (TEG). Au TEG, si le volume d’apparition de la premiere CID etait 2 200 mL, le test Ctait class6 positif A ; si ce volume Ctait compris entre 200 et 400 mL, le test Ctait class6 positif B : ailleurs le test Ctait consider6 comme negatif. R&Ants : Le dew&me remplixsage a 100 mUmin, eau a 2530 “C n’a pas modifie signihcativement les parametres urodynamiques. En revanche, au tours du TEG, le test Ctait class6 A chez dix patients, et B cher 11 patients. La positivite du test Ctait signilicativement associee a la presence clinique d’une retention et de signes irritatifs. Discussion : La seule augmentation de la vitesse de remplissage a 100 mL/min, n’a pas modifie les parametres urodynamiques. Ceci laisse supposer que les afferents A-delta des mecanorecepteurs vesicaux, responsables du reflexe mictionnel normal, n’ont pas CtC mis en jeu. En revanche, a 100 mUmin de remplissage, le fait d’utiliser l’eau glacee a permis de determiner chez pres de la moitie des patients des CID, suggerant l’implication du retlexe au froid vehicule par les fibres C non mytlinisees de la paroi vesicale. Ce reflexe pathologique chez l’adulte temoigne d’une lesion du motoneurone superieur, et plus frequemment d’une lesion sur les voies descendantes infrapontines-suprasacrees. Conclusion : Le TEG peut constituer un argument en faveur d’une origine medullaire aux TVS dam la SEP. 11 augmente la sensibilite de l’examen urodynamique standard permettant de detecter uric hyperactivite masquee.
/ activitk / c6ne terminal urodynamique / exploration
G.
p&-in&ales, / sclbrose en neurophysio-
Introduction : L’atteinte du cone terminal est frequente au cows des scleroses en plaques. Elle s’exprime soit par une liberation de l’automatisme sac+ determinant une hyperactivite vesicale, soit par une paralysie motrice du detrusor aboutissant a une hypoactivite. Cette atteinte est illustree par une alteration des latences reflexes sacrees. MotCriel et me’thodes : 22 patients (dix femmes, 12 hommes), d’age moyen 47 ans (&art type 14), atteints de sclerose en plaques (d&e moyenne d’evolution 13,2 ans, &cart 9,5) ont eu une uretrocystomanometrie a eau et une etude des latences reflexes sacrees. Grit CtC considerees comme alterees les latences superieures B 44 ms ou un &cart interlatence de plus de 4 ms. Quatorze patients se plaignaient de fuites sur urgences mictionnelles. 11 de dysurie et/au de retention. RPsultats : 12 hyperactivites vesicales ont CtC mises en evidence. Dix vessies ont CtC considerees comme stables ou hypoactives sur l’examen standard. La latence sacree moyenne gauche est de 42,5 ms (&art-type = 13), et de 415 ms (&art-type 11,7) h droite. Ces latences ont CtC considerees comme alterees dans 14 cas. 11 n’y a pas de correlation (Student test) entre la duree d’evolution de la sclerose en plaques, l’bge des patients, la valeur des pressions de cloture et I’alteration de la latence sacree. En revanche, il existe une correlation significative (p = 0,03 au x2) entre l’alteration de la latence et l’existence d’une hyperactivite vesicale en cystomanometrie. Discussion - Conclusion L’atteinte du cone terminal est en regle responsable de troubles vesico-sphincteriens. Ceci temoigne de l’importance de cette region dans l’integration des differents reflexes de continence. La demonstration d’une lesion du cone terminal illustree par l’alteration de la latence sacree n’exclut cependant pas une lesion encephalique surajoutee dans la genese de l’hyperactivite vesicale au tours de la sclerose en plaques. 1-e caractere multifocal des lesions, la frequence des atteintes supra-medullaires, sont autant d’elements en faveur de lesions mixtes.
84 EnquGte sur le suivi des autosondages propres intermittents par les mkdecins gCnCralistes * F. Heller,
S. Lecomte.
CRF Les Herbiers, Mots
F. Beuret-Blanquart 76230
clCs : autosondage
Bois-Guillnume. / evaluation
France I mkdecine
g&&ale
Objectifs ; Conndtre le nombre de patients sous autosondages intermittents (ASI) suivis par chaque medecin generaliste (MG), leurs modalites de suivi et la connaissance de cette technique par les MG.
* Avec le soutien financier
des laboratoires
Porgea.
Troubles Me’rhode : Questionnaire envoye aux medecins generalistes de la grande agglomeration rouennaise (50 km). Seize questions avec reponses a choix multiples sur : le nombre de patients suivis et pour quelles pathologies ; les modalites de suivi ; les connaissances concernant la technique. Rekultuts : Sept cents questionnaires envoy& : 301 rtponses (43 %). Cent quatre-vingt-quatorze MG n’ont jamais suivi de patients sous ASI. Les 107 autres ont suivi ou suivent un patient pour 86 d’entre eux, deux patients pour 15, trois patients pour cinq et quatre patients pour un (135 patients). Les pathologies sont precisees 132 fois : lesion medullaire medicale 55 fois, lesion medullaire traumatique 45 fois, cause urologique 22 fois, lesion nerveuse peripherique quatre fois, spina bifida trois fois, syndrome cerebelleux une fois, maladie de Parkinson une fois et hysteric (?) une fois. Le sexe a CtC precise 134 fois : 72 hommes, 62 femmes. La reponse concernant l’age a ttt don&e 128 fois : 43,3 % des patients ont plus de 50 ans, 37,8 % ont entre 30 et 50 ans, 15 % ont entre 15 et 30 ans et 3,9 % ont moms de 15 am. La prescription initiale des AS1 a Cte faite par un urologue (34,09 %), un medecin de MPR (31,06 %), un neurologue (31,06 %) ou un autre specialiste (3,79 %). Soixante-seize patients utilisent des sondes autolubrifiees (SA) et 54 des sondes seches (SS) (130 reponses). Les SA sont plus souvent utilisees pour les causes urologiques et sont autant utilisees que les SS pour les causes medullaires medicales ou traumatiques. Le motif de prescription de la sonde autolubrifiee est la prescription du specialiste (41 fois), des difficult& de sondages (huit fois), des infections rep&es (12 fois), la demande du patient (15 fois). Pour 14 de ces reponses, les motifs d’utilisation de SA etaient multiples ; la demande du patient est le seul motif de prescription sept fois. Dix-neuf MG (18 %) disent avoir modifie la prescription initiale (13 fois le type de sonde et neuf fois la frequence des sondages). La frequence de changement de SS est precisee 34 fois pour les 54 patients qui utilisent une SS ; elle varie de six fois par jour a une fois tous les huit jours avec une majorite une fois par jour (14) ou une fois tous les dew jours (six). Sur 105 reponses obtenues, un examen bacteriologique des urines est fait seulement en cas de signes cliniques 82 fois, de faGon systematique 23 fois (en majorite tous les mois pour 16). L’antibioprophylaxie systtmatique est utilisee 80 fois sur les 111 reponses donnees a cette question. Les trois dernieres questions concernent l’information des MG. Treize des 106 MG qui ont repondu disent avoir re9u du prescripteur des informations complementaires concernant la methode. Soixante-trois en auraient souhaite. Cent cinq des 107 MG qui ont des patients sous ASI ont repondu a la question sur leurs connaissances des principes et indications des AS1 : 54 disent ne pas connaitre la methode. Les 5 1 au&es MG connaissent la methode par des revues de MG (50,79 %), par le cursus universitaire (12,7 %), par la formation permanente (12,7 %). Quatre-vingt-quinze MG souhaiteraient des informations complementaires. Sur les 194 MG qui n’ont pas de patient sous ASI, 122 ne connaissent pas la methode. Cent soixante-huit d’entre eux souhaiteraient des informations complementaires. Conclusion : Un peu plus d’un tiers des MG suit ou a suivi au moins un patient sous ASI. La majorid d’entre eux suivent la
363
sphincteriens
prescription initiale faite par le specialiste mais plus d’un sur deux dit ne pas connaitre la methode. I1 apparait done ntcessaire de ne pas oublier l’enseignement de cette technique tant au tours du cursus universitaire initial que dam les programmes de formation continue. Une information detaillee sur la technique et son suivi devrait &tre donnee par le specialiste prescripteur.
85 lktude mbthodologique du VLPP dans l’exploration de l’incontinence urinaire B l’effort de la femme. lktude comparative de quatre techniques diffkrentes de mesure du VLPP P. Raibaut
I, P. Denyst,
D. Lagauche*,
E. Lapeyre*,
G. Amarenco*
‘Service de r&ducation neurologique, hbpital Raymond-Poincark, de r&ducation neurologique, 92380 Garches, France ; 2sewice hbpital Rothschild, 75012 Paris, France Mots ~16s : incontinence Valsalva / urodynamique
urinaire
B l’effort/
mancEuvre
de
Objectifs: Le Valsalva Leak Point Pressure (VLPP), pression a laquelle apparait une fuite d’urine lors d’une manceuvre de Valsalva, Cvalue le degre d’incompetence sphincteienne [ 11. Notre objectif Btait de determiner la meilleure m&ode d’analyse du VLPP parmi quatre methodes testees : deux sites de mesure (vagin et rectum) et deux techniques differentes (manoeuvre de Valsalva classique et technique d’Abrams dans laquelle la patiente souffle dans une seringue reliee a un sphygmomanometre). Patients ef mgthodes : Vingt-huit patientes suivies pour IUE sont incluses. Les patientes Ctaient inclintes sur table d’examen a 30”, la vessie remplie a 200 mL, la fuite Ctait determinCe visuellement. R&&m : La methode de determination de la pression de fuite d’urine la plus sensible et la plus reproductible a CtC la manmuvre de Valsalva en enregistrant la pression abdominale au rectum. La methode d’Abrams n’est pas fiable (pas de correlation entre les valeurs du sphygmomanometre et celles mesurees dans la cavite choisie). Le VLPP est inconstamment correle 1 la pression de cloture (PUC). Discussion : Les differences de sensibilite entre les sites de mesure peuvent s’expliquer par un effet d’apprentissage car les mesures ont toujours 6tC r&ah&es dans le m&me ordre : vaginale puis rectale. Le lien entre VLPP et PUC depend de la physiopathologie de I’IUE : insuffisance sphincttrienne (PUC et VLPP Cvoluent dans le meme sens) ou hypermobilite cervico-urethrale (perte de cette correlation). Conclusion ; La mtthode la plus fiable de determination de la pression de fuite urinaire consiste a enregistrer le VLPP par une sonde rectale a ballonnet. I MC Guire EJ. Leak Point Pressures. 23 : 253-61.
Urol
Clin North
Am
1996 ;
sphinctCriens (Sifud)
DYSFONCTIONNEMENTS ET ANO-RECTAUX
Ann RBa,daptation MBd Phys 2000 ; 43 : 360-3 0 2000 Editions scientifiques et mkdicales Elsevier
SAS. Tous droits rkservks
VliSICO-SPHINCTtiRIENS VbICAUX : &TAT DES LIEUX ET PERSPECTIVES (SOFMERR - SIFUD)
Communications Une cause rare de constipation : le neurinome du quatrieme nerf lombaire C. Gross, J. Lecocq, M.E. Isner, P. Vuutravers, C. Meyer, P Kehrli . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. . Incidence de la constipation chez des patients presentant une hemipltgie G. Robain, J.M. Chennevelle, J. Robert, C. Scavennec, J.B. Pieru .. .. ... .. .. .. . ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. La neuromodulation sacree en urologie : a propos de 14 premieres implantations P. Bottet, L. Cuyzergues, N. Girurd, B. Rabut, P. Cante, H. Bensadoun . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... . .. .. ... . ... . Reflexe vesical au froid au tours des hypoactivites vesicales de la sclerose en plaques S. Sheikh Isrnael, T. Epstein, B. Bayle, P. Denys, J. Kerdraon, G. Amarenco . .. .. .. .. .. . ... .. .. .. .._....... Activite vesicale et lesion du cone terminal dans la sclerose en plaques. Etude urodynamique et neurophysiologique B. Bayle, S. Sheik Ismael, D. Lagauche, E. Lapeyre, J. Kerdraon, G. Amarenco .. .. .. . .. ... .. .. .. .. .. .. ..
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Posters Enquete sur le suivi des autosondages propres intermittents (ASI) par les medecins generalistes (MG) . . .. .. .. ... .. .. .. . .. .. ... .. .. .. .. .. . .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... . .. F. Heller, S. Lecomte, F. Beuret-Blanquart fitude m$thodologique du VLPP dans l’exploration de l’incontinence urinaire a l’effort de la femme. Etude comparative de quatre techniques differentes de mesure du VLPP P. Raibaut, P. Denys, D. Lugauche, E. Lapeyre, G. Amarenco .. . .. .. .. ... .. .. .. . .. ... .. .. .. ..._....................
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Troubles
79 Une cause rare de constipation du quatrieme nerf lombaire C. Gross l, J. Lecocqr, P. Kehrli 3
M.E.
Isnert,
: le neurinome
P. Vautravers
I, C. Meyer2,
‘Service de medecine physique et de readaptation ; 2service de chirurgie gdndrale et digestive ; jservice de neurochirurgie, CHU Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex, France Mats ~16s : compression rachidienne I neurinome
m6dullaire
lente / tumeur
bknigne
intra-
Introduction : Le neurinome est une tumeur benigne developpee aux depens des cellules de la gaine de Schwann. Sa localisation aux racines des nerfs rachidiens se traduit habituellement par un tableau clinique de compression medullaire lente. Observation : Nous rapportons l’observation d’un patient dont le neurinome a 6tC revele par une douleur abdominale et une constipation recente. En raison de ces signes, M. B..., 67 ans, beneficie d’une Cchographie abdominale qui met en evidence une volumineuse masse retroptritoneale. L’IRM visualise une tumeur volumineuse strictement extrarachidienne Bvoquant un neurinome developpt aux depens de la qua&i&me racine lombaire droite. Son exe&se, qui permet la confirmation anatomopathologique de neurinome, necessite la section de cette racine, entrainant une paralysie complete et definitive dans son territoire. En postoperatoire, le transit reprend saris douleurs abdominales, confirmant l’origine compressive de la tumeur sur le systeme digestif. Discussion - Conclusion : Le neurinome est la plus frequente des tumeurs primitives du rachis [l], il se dtveloppe le plus souvent en intrarachidien au niveau des racines posttrieures des nerfs rachidiens, mais peut se voir aux depens du tronc du nerf rachidien en extrarachidien comme dans notre observation. Touchant les deux sexes indifferemment, l’homme est cependant plus jeune (3040 ans) que la femme (40-60 ans). Le neurinome se manifeste le plus souvent par des douleurs de neuropathie peripherique ou de radiculalgies chroniques. La discordance entre la pauvrete des signes physiques et la taille de cette tumeur est classique. Le diagnostic est suspecte a I’IRM ou l’aspect est un iso ou hyposignal en Tl avec respect de la moelle et un hypersignal plus important que la moelle en T2 [2]. Le traitement est chirurgical et consiste en la resection de la tumeur, responsable d’une deficit moteur et/au sensitif complet et definitif dans le territoire du nerf rachidien. Dans certains cas, grace a la microchirurgie, les fibres nerveuses peuvent &tre respectees. 1 Brassier G, Rolland Y, Gandon Y. Tumeurs rachidiennes et intrarachidiennes. Editions Techniques-Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Neurologie, 17275 A-10, 1992 : 15 p. 2 Loke TK, Ma HT, Ward SC, Chan CS, Metreweli C. MRI of intraspinal nerve sheath tumours presenting with sciatica. Austr Radio1 1995 ; 3 : 228-32.
80 Incidence prkentant G. Robain,
de la constipation une hCmiplCgie
J.M. Chennevelle,
Service de reeducation, Jean-Le-Galleu, 94200 Mats
cl&
: constipation
J. Robert,
chez des patients C. Scavennec,
hopita Charles-Foix-Jean-Rostand, Ivry-sur-Seine, France
J.B. Piera 39, rue
/ h6miplCgie
Object+ : La constipation est un probleme hospitalises. Malgre cela son incidence dependance et les troubles urinaires n’ont
frequent chez les patients et ses rapports avec la CtC que peu analyses [l].
361
sphincteriens
Materiel et me’thode : I1 s’agit d’une etude prospective, effectuee sur l’ensemble des patients presentant une hemiplegie recente, hospitalises dans le service entre 1995 et 1998. Une evaluation systematique quantitative, qualitative de toutes les selles ttait effectuee. Pour chaque patient Ctaient notes outre l’age, le sexe, le dtlai de transfert en reeducation, I’autonomie par l’index de Barthel. Resultats : La population comporte 164 patients (103 hommes, 61 femmes). Dans 91 cas, l’hemipltgie est droite, dans 73 cas gauche. L’existence d’une constipation a l’arrivee dans le service est retrouvee chez 97 patients soit 60 %. Cette constipation est aussi frequente chez les femmes que chez les hommes, dans les hemiplegies droites que dans les hemipltgies gauches. Les patients constipes sont un peu plus ages (NS) ont un index de Barthel plus bas (p = 0,009) que les non constipts. 11 existe des antecedents de constipation chez 35 patients. Discussion : Dans cette population, I’incidence de la constipation est la m&me chez l’homme et la femme, ce qui differentie cette population de patients paralyses de la population g&r&ale. La gravite de l’hemiplegie semble intervenir, mais il n’est pas possible de savoir si cela est lie a l’importance de l’atteinte neurologique ou a la sedentarite induite par celle-ci. Ces resultats representent un travail preliminaire sur la prise en charge de la constipation chez les patients hemiplegiques. 1 Frexinos donnees
J, Louvel D, Delvaux M. Constipation fonctionnelles recentes. Hepato gastro 1995 ; 6 : 545-58.
81 La neuromodulation propos de 14 premPres I? Bottet, Service
L. Cayzergues, d’urologie,
CHU,
N. Girard, 14033
Mots cl6s : neuromodulation tionnels I incontinence urinaire
sac&e en urologie implantations
: A
B. Rabut, P. Came, H. Bensadoun Caen cedex, France
/ racines
sac&es
I troubles
mic-
Objectifs: La neuromodulation sacree est une nouvelle approche thtrapeutique [ 1, 21 des troubles mictionnels severes (incontinence urinaire par instabilite vesicale ou retention chronique idiopathique) et de certaines douleurs pelvintrineales. Le concept physiopathologique reste cependant complexe et ma1 connu. Materiel et methode : Depuis mi 1998, 49 tests ont BtC effect& chez 33 patients (19 femme& 14 hommes, moyenne d’age 50 ans, minumum 30-maximum 70), un test unique a suffi chez 23 patients, deux tests ont Cte necessaires chez six patients, trois chez trois patients et cinq chez un patient. Les tests sont pratiquts sur cinq jours avec auto-evaluation a I’aide d’un calendrier mictionnel. Les pathologies testees Btaient d’origine fonctionnelle dans 17 cas (neuf instabilites vesicales, cinq retentions chroniques, deux douleurs p&in&ales et une cystite interstitielle), neurologique dans 16 cas (six retentionnistes avec fuites, sept non retentionnistes avec fuites, deux SEP, un syndrome d’Alcock). Les rtsultats ont CtC franchement positifs chez huit patients, douteux chez 13 patients et negatifs chez 12 patients. Au terme de ces tests (dont cinq chirurgicaux), 14 patients ont CtC implant&, six fonctionnels (un pour retention, un pour cystite interstitielle, quatre pour instabilite) et huit neurologiques (trois pour instabilite, quatre pour retention chronique, un pour syndrome d’Alcock). Les complications observtes sont cinq seromes dont deux Bvoluant vers un sepsis, deux d&placements du boitier, un episode secondaire de troubles paresthesiques sac& spontanement rtsolutif. Resultats : 11 patients sont Cvaluables actuellement : six gueris, trois tchecs et deux explant&s pour sepsis alors qu’ils Btaient gueris.
362
Troubles
sphincteriens
Conclusion : Les resultats spectaculaires doivent Ctre apprecies avec plus de recul car imprevisibles aussi bien chez le fonctionnel que chez le neurologique (chez lequel cette therapeutique reste experimentale). Des etudes multicentriques et des applications nouvelles sont en cows.
83 ActivitC vksicale et l&ion du c6ne terminal dans la sclkrose en plaques. ktude urodynamique et neurophysiologique B. Bayle, Amarenco
1 Kerrebroeck. The role of electrical stimulation in voiding dysfunction. Eur Urol 1998 ; 27-30. 2 Schmidt. Applications of neurostimulation in urology. Neurourol Urodyn 1988 ; 585-92
Service h6pital
P. Denys,
J. Kerdraon,
de r&ducatiort neurologique et d’explorations Rothschild, 75571 Paris cedex 12, France
pkrin&les,
Mots clCs : rkflexe sckose en plaques
T. Epstein,
vksical
B. Bayle.
au froid
/ hypoactivitk
vCsicale
D. Lagauche,
E. Lapeyre,
J. Kerdraon,
Service de rlkducation rteurologiyue et d’explorutions h6pital Rothschild, 75571 Paris cedex 12, France Mots cl6s : dktrusor plaques / exploration logique
82 Rkflexe vCsica1 au froid au tours des hypoactivit6s vkicales de la sclkrose en plaques S. Sheikh Ismael, G. Amarenco
S. Sheik Ismael,
/
Introduction : Nous avons voulu Ctudier l’effet de l’instillation intravesicale d’eau glacee (test & l’eau glacee TEG) sur l’activite detrusorienne de patients atteints de sclerose en plaques (SEP) n’ayant pas d’activite vesicale sur l’examen urodynamique standard. Mate’riels et mkthodes : 39 patients, dix hommes et 29 femmes, ont et6 selectionnes a partir de 13 1 SEP consecutifs consultant pow des troubles vesico-sphincteriens (TVS). Le critere de selection etait : stabilite de la vessie avec aucune contraction involontaire du detrusor (CID) jusqu’a 400 mL de remplissage B l’examen urodynamique standard. La moyenne de I’age Ctait de 50 ans (&art-type 9), la duree moyenne de la SEP de 13 ans (&art-type 7). la duree moyenne d’evolution des troubles urinaires de huit ans (&art-type 7) et I’EDSS moyen de 4,75 (&art-type 1,9). Apres la cystomanometrie de base (a 50 mL/min de remplissage, eau a 25-30 “C) deux autres cystomanometries Ctaient pratiquees : la premiere a 100 mL/min de remplissage, eau a 25-30 “C ; la deuxieme a 100 mL de remplissage, eau a O-4 “C (TEG). Au TEG, si le volume d’apparition de la premiere CID etait 2 200 mL, le test Ctait class6 positif A ; si ce volume Ctait compris entre 200 et 400 mL, le test Ctait class6 positif B : ailleurs le test Ctait consider6 comme negatif. R&Ants : Le dew&me remplixsage a 100 mUmin, eau a 2530 “C n’a pas modifie signihcativement les parametres urodynamiques. En revanche, au tours du TEG, le test Ctait class6 A chez dix patients, et B cher 11 patients. La positivite du test Ctait signilicativement associee a la presence clinique d’une retention et de signes irritatifs. Discussion : La seule augmentation de la vitesse de remplissage a 100 mL/min, n’a pas modifie les parametres urodynamiques. Ceci laisse supposer que les afferents A-delta des mecanorecepteurs vesicaux, responsables du reflexe mictionnel normal, n’ont pas CtC mis en jeu. En revanche, a 100 mUmin de remplissage, le fait d’utiliser l’eau glacee a permis de determiner chez pres de la moitie des patients des CID, suggerant l’implication du retlexe au froid vehicule par les fibres C non mytlinisees de la paroi vesicale. Ce reflexe pathologique chez l’adulte temoigne d’une lesion du motoneurone superieur, et plus frequemment d’une lesion sur les voies descendantes infrapontines-suprasacrees. Conclusion : Le TEG peut constituer un argument en faveur d’une origine medullaire aux TVS dam la SEP. 11 augmente la sensibilite de l’examen urodynamique standard permettant de detecter uric hyperactivite masquee.
/ activitk / c6ne terminal urodynamique / exploration
G.
p&-in&ales, / sclbrose en neurophysio-
Introduction : L’atteinte du cone terminal est frequente au cows des scleroses en plaques. Elle s’exprime soit par une liberation de l’automatisme sac+ determinant une hyperactivite vesicale, soit par une paralysie motrice du detrusor aboutissant a une hypoactivite. Cette atteinte est illustree par une alteration des latences reflexes sacrees. MotCriel et me’thodes : 22 patients (dix femmes, 12 hommes), d’age moyen 47 ans (&art type 14), atteints de sclerose en plaques (d&e moyenne d’evolution 13,2 ans, &cart 9,5) ont eu une uretrocystomanometrie a eau et une etude des latences reflexes sacrees. Grit CtC considerees comme alterees les latences superieures B 44 ms ou un &cart interlatence de plus de 4 ms. Quatorze patients se plaignaient de fuites sur urgences mictionnelles. 11 de dysurie et/au de retention. RPsultats : 12 hyperactivites vesicales ont CtC mises en evidence. Dix vessies ont CtC considerees comme stables ou hypoactives sur l’examen standard. La latence sacree moyenne gauche est de 42,5 ms (&art-type = 13), et de 415 ms (&art-type 11,7) h droite. Ces latences ont CtC considerees comme alterees dans 14 cas. 11 n’y a pas de correlation (Student test) entre la duree d’evolution de la sclerose en plaques, l’bge des patients, la valeur des pressions de cloture et I’alteration de la latence sacree. En revanche, il existe une correlation significative (p = 0,03 au x2) entre l’alteration de la latence et l’existence d’une hyperactivite vesicale en cystomanometrie. Discussion - Conclusion L’atteinte du cone terminal est en regle responsable de troubles vesico-sphincteriens. Ceci temoigne de l’importance de cette region dans l’integration des differents reflexes de continence. La demonstration d’une lesion du cone terminal illustree par l’alteration de la latence sacree n’exclut cependant pas une lesion encephalique surajoutee dans la genese de l’hyperactivite vesicale au tours de la sclerose en plaques. 1-e caractere multifocal des lesions, la frequence des atteintes supra-medullaires, sont autant d’elements en faveur de lesions mixtes.
84 EnquGte sur le suivi des autosondages propres intermittents par les mkdecins gCnCralistes * F. Heller,
S. Lecomte.
CRF Les Herbiers, Mots
F. Beuret-Blanquart 76230
clCs : autosondage
Bois-Guillnume. / evaluation
France I mkdecine
g&&ale
Objectifs ; Conndtre le nombre de patients sous autosondages intermittents (ASI) suivis par chaque medecin generaliste (MG), leurs modalites de suivi et la connaissance de cette technique par les MG.
* Avec le soutien financier
des laboratoires
Porgea.
Troubles Me’rhode : Questionnaire envoye aux medecins generalistes de la grande agglomeration rouennaise (50 km). Seize questions avec reponses a choix multiples sur : le nombre de patients suivis et pour quelles pathologies ; les modalites de suivi ; les connaissances concernant la technique. Rekultuts : Sept cents questionnaires envoy& : 301 rtponses (43 %). Cent quatre-vingt-quatorze MG n’ont jamais suivi de patients sous ASI. Les 107 autres ont suivi ou suivent un patient pour 86 d’entre eux, deux patients pour 15, trois patients pour cinq et quatre patients pour un (135 patients). Les pathologies sont precisees 132 fois : lesion medullaire medicale 55 fois, lesion medullaire traumatique 45 fois, cause urologique 22 fois, lesion nerveuse peripherique quatre fois, spina bifida trois fois, syndrome cerebelleux une fois, maladie de Parkinson une fois et hysteric (?) une fois. Le sexe a CtC precise 134 fois : 72 hommes, 62 femmes. La reponse concernant l’age a ttt don&e 128 fois : 43,3 % des patients ont plus de 50 ans, 37,8 % ont entre 30 et 50 ans, 15 % ont entre 15 et 30 ans et 3,9 % ont moms de 15 am. La prescription initiale des AS1 a Cte faite par un urologue (34,09 %), un medecin de MPR (31,06 %), un neurologue (31,06 %) ou un autre specialiste (3,79 %). Soixante-seize patients utilisent des sondes autolubrifiees (SA) et 54 des sondes seches (SS) (130 reponses). Les SA sont plus souvent utilisees pour les causes urologiques et sont autant utilisees que les SS pour les causes medullaires medicales ou traumatiques. Le motif de prescription de la sonde autolubrifiee est la prescription du specialiste (41 fois), des difficult& de sondages (huit fois), des infections rep&es (12 fois), la demande du patient (15 fois). Pour 14 de ces reponses, les motifs d’utilisation de SA etaient multiples ; la demande du patient est le seul motif de prescription sept fois. Dix-neuf MG (18 %) disent avoir modifie la prescription initiale (13 fois le type de sonde et neuf fois la frequence des sondages). La frequence de changement de SS est precisee 34 fois pour les 54 patients qui utilisent une SS ; elle varie de six fois par jour a une fois tous les huit jours avec une majorite une fois par jour (14) ou une fois tous les dew jours (six). Sur 105 reponses obtenues, un examen bacteriologique des urines est fait seulement en cas de signes cliniques 82 fois, de faGon systematique 23 fois (en majorite tous les mois pour 16). L’antibioprophylaxie systtmatique est utilisee 80 fois sur les 111 reponses donnees a cette question. Les trois dernieres questions concernent l’information des MG. Treize des 106 MG qui ont repondu disent avoir re9u du prescripteur des informations complementaires concernant la methode. Soixante-trois en auraient souhaite. Cent cinq des 107 MG qui ont des patients sous ASI ont repondu a la question sur leurs connaissances des principes et indications des AS1 : 54 disent ne pas connaitre la methode. Les 5 1 au&es MG connaissent la methode par des revues de MG (50,79 %), par le cursus universitaire (12,7 %), par la formation permanente (12,7 %). Quatre-vingt-quinze MG souhaiteraient des informations complementaires. Sur les 194 MG qui n’ont pas de patient sous ASI, 122 ne connaissent pas la methode. Cent soixante-huit d’entre eux souhaiteraient des informations complementaires. Conclusion : Un peu plus d’un tiers des MG suit ou a suivi au moins un patient sous ASI. La majorid d’entre eux suivent la
363
sphincteriens
prescription initiale faite par le specialiste mais plus d’un sur deux dit ne pas connaitre la methode. I1 apparait done ntcessaire de ne pas oublier l’enseignement de cette technique tant au tours du cursus universitaire initial que dam les programmes de formation continue. Une information detaillee sur la technique et son suivi devrait &tre donnee par le specialiste prescripteur.
85 lktude mbthodologique du VLPP dans l’exploration de l’incontinence urinaire B l’effort de la femme. lktude comparative de quatre techniques diffkrentes de mesure du VLPP P. Raibaut
I, P. Denyst,
D. Lagauche*,
E. Lapeyre*,
G. Amarenco*
‘Service de r&ducation neurologique, hbpital Raymond-Poincark, de r&ducation neurologique, 92380 Garches, France ; 2sewice hbpital Rothschild, 75012 Paris, France Mots ~16s : incontinence Valsalva / urodynamique
urinaire
B l’effort/
mancEuvre
de
Objectifs: Le Valsalva Leak Point Pressure (VLPP), pression a laquelle apparait une fuite d’urine lors d’une manceuvre de Valsalva, Cvalue le degre d’incompetence sphincteienne [ 11. Notre objectif Btait de determiner la meilleure m&ode d’analyse du VLPP parmi quatre methodes testees : deux sites de mesure (vagin et rectum) et deux techniques differentes (manoeuvre de Valsalva classique et technique d’Abrams dans laquelle la patiente souffle dans une seringue reliee a un sphygmomanometre). Patients ef mgthodes : Vingt-huit patientes suivies pour IUE sont incluses. Les patientes Ctaient inclintes sur table d’examen a 30”, la vessie remplie a 200 mL, la fuite Ctait determinCe visuellement. R&&m : La methode de determination de la pression de fuite d’urine la plus sensible et la plus reproductible a CtC la manmuvre de Valsalva en enregistrant la pression abdominale au rectum. La methode d’Abrams n’est pas fiable (pas de correlation entre les valeurs du sphygmomanometre et celles mesurees dans la cavite choisie). Le VLPP est inconstamment correle 1 la pression de cloture (PUC). Discussion : Les differences de sensibilite entre les sites de mesure peuvent s’expliquer par un effet d’apprentissage car les mesures ont toujours 6tC r&ah&es dans le m&me ordre : vaginale puis rectale. Le lien entre VLPP et PUC depend de la physiopathologie de I’IUE : insuffisance sphincttrienne (PUC et VLPP Cvoluent dans le meme sens) ou hypermobilite cervico-urethrale (perte de cette correlation). Conclusion ; La mtthode la plus fiable de determination de la pression de fuite urinaire consiste a enregistrer le VLPP par une sonde rectale a ballonnet. I MC Guire EJ. Leak Point Pressures. 23 : 253-61.
Urol
Clin North
Am
1996 ;