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Efectividad y eficiencia en el tratamiento rehabilitador del hemipléjico
ORIGINAL
Efectividad y eficiencia en el tratamiento rehabilitador del hemipléjico J. F. SANTOS ANDRÉS, J. J. AGUILAR NARANJO, R. SAN SEGUNDO MOZO, E. GÁLVEZ KOSLOWSKI, A. MORENO LLORT y T. USABIAGA BERNAL Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Juan XXIII. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad Rovira i Virgili. Tarragona.
Resumen.—El objetivo del presente estudio es la descripción y evolución de los resultados funcionales y de la eficiencia obtenida en el tratamiento rehabilitador del hemipléjico agudo en régimen ingresado. Pacientes y método: Se procede a un estudio prospectivo de casos consecutivos de pacientes que sufrieron accidente vascular cerebral agudo entre el 1.1.94 y el 31.12.98 y fueron tratados en el servicio de rehabilitación con un programa en régimen de ingresado. Se confecciona y analiza el patrón de resultados según Stineman. La eficiencia es considerada como la relación entre la ganancia obtenida en el FIM (Medida de la Independencia Funcional) y los días de estancia en nuestro servicio. Se hace la matriz de eficiencia según Stineman, que agrupa los pacientes según los percentiles (inferior al 25, entre 26 y 75 y mayor de 75) que se obtienen de la estancia (días de tratamiento) y de la ganancia obtenida en el FIM total, conformando cinco grupos. Resultados: Se estudian 173 pacientes, de los que 107 eran varones, con edad media de 69,5 años. Fueron de causa isquémica el 76,9%. El FIM al alta fue de 76,8 puntos (IC 95%: 72,381,3). La ganancia media de FIM fue de 32,3 (IC 95%: 28,4-35,7) puntos. Estancia media fue de 38,9 (IC 95%: 34,9-43) días. La eficiencia media estuvo en 1,2 (IC 95%: 1-1,5). La distribución según el patrón de resultados es de 43 (25%) pacientes en el grupo I, 87 (50%) en el grupo II y 43 (25%) en el grupo III. La matriz de eficiencia presentaba el 30,6% en el grupo I, el 5,8% en el grupo II, el 23,7% en el III, el 9,8% en el IV y el 30,1% en el grupo V. Conclusiones: El análisis de la efectividad y de la eficiencia nos permite encontrar un equilibrio entre la duración y el resultado del tratamiento, permitiendo analizar los grupos de baja efectividad y eficiencia y conseguir, por lo tanto, disminuirlos en una línea de mejora continua. Palabras clave: Hemiplejia. Eficiencia. Efectividad. Análisis coste-beneficio.
EFFECTIVITY AND EFFICIENCY IN THE REHABILITATION TREATMENT OF THE HEMIPLEGIA Summary.—The objective of this study is to provide the description and evolution of the functional results and of the efficiency obtained in the rehabilitation treatment of the acute hemiplegic patient in a hospitalized regime. Patients and methods: A prospective study of the consecutive cases of the patients who suffered acute cerebral vascular accident between 1.1.94 and 31.12.98 and who were treated in the rehabilitation service as in-patients was carried out. The pattern of results was compiled and analyzed according to Stineman. The efficiency is considered as the relationship between advances obtained in the FIM (Functional Independence Measurement) and the days of stay in our service. The efficiency matrix is elaborated according to Stineman, who groups the patients according to percentages (inferior to 25, between 26 and 75 and greater than 75) obtained for the stay (days of treatment) and the improvement obtained in the total FIM, forming 5 groups. Results: 173 patients were studied, 107 of whom were male, with a mean age of 69.5 years. The cause was ischemic in 76.9% of them. The FIM at discharge was 76.8 points (CI 95%: 72.3-81.3). The mean improvement of the FIM was 32.3 (CI 95%: 28.4-35.7) points and mean stay was 38.9 (CI 95%: 34.9-43) days. Mean efficiency was 1.2 (CI 95%: 1-1.5). The distribution according to the results pattern was 43 (25%) patients in group 1, 87 (50%) in group II and 43 (25%) in group III. Group I had an efficiency matrix of 30.6%, group II of 5.8%, group III of 23.7%, IV of 9.8% and group V of 30.1%. Conclusions: The analysis of effectivity and efficiency allows us to find a balance between treatment duration and result, and makes it possible to analyze the groups having low effectivity and efficiency and to thus succeed in decreasing them in a line of continuous improvement. Key words: Hemiplegia. Efficiency. Effectivity. Costbenefit analysis.
Trabajo recibido el 16-XI-99. Aceptado el 18-X-00.
Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
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SANTOS ANDRÉS, J. F., ET AL.—EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA EN EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HEMIPLÉJICO
INTRODUCCIÓN El resultado que se obtiene con el tratamiento de rehabilitación y su duración es con frecuencia fuente de conflicto en la relación entre los gestores y los proveedores de rehabilitación, es decir, en nuestro medio, entre administración sanitaria y médicos. Cada vez con más frecuencia, sino directa sí indirectamente, se reciben presiones para reducir la duración y coste del tratamiento, sobre todo cuando se trata de procesos invalidantes, a expensas, en muchos casos, de la disminución del nivel de resultados. Es indudable que siempre el objetivo deseable de todo tratamiento de rehabilitación es conseguir la mayor eficiencia, es decir, alcanzar el mejor resultado funcional, la mayor ganancia (1), en el menor tiempo posible y, por tanto, al mínimo coste. La eficiencia en el tratamiento de rehabilitación del accidente vascular cerebral agudo (AVC), por las implicaciones económicas que tiene un ingreso prolongado y un mal resultado, tiene una importancia aún mayor y dependerá, no sólo de las características propias del AVC (2-4), sino del proceso de rehabilitación que se emplee y de las estructuras de que se disponga (5-11). El conocimiento y análisis del resultado obtenido y, sobre todo, de la eficiencia permite valorar el proceso realizado y sirve para establecer comparaciones con otros proveedores o servicios que tengan la misma estructura. El patrón de resultados y la matriz de eficiencia, según el modelo descrito por Stineman et al (12, 13), son una herramienta de gestión clínica que permite analizar el resultado y la eficiencia del tratamiento de rehabilitación, en nuestro caso de los AVC, y clasificarlos en grupos de alta, media o baja eficiencia y resultado. Por otra parte, su seguimiento a lo largo de los años nos permite establecer la evolución de la tendencia en el tiempo y, lo más importante, detectar los grupos en los que se obtiene un bajo resultado y sobre todo una mala eficiencia, para a través de su análisis buscar las soluciones adecuadas. También, si se construyen matrices amplias en las que participen varios servicios de rehabilitación, permitiría la comparación de los resultados o la eficiencia con una matriz de referencia general. El objetivo del presente estudio es la descripción de los resultados funcionales y de la eficiencia obtenida en el tratamiento rehabilitador del hemipléjico agudo en régimen de ingresado y el análisis de su evolución en el tiempo. PACIENTES Y MÉTODO Se procede a un estudio prospectivo de casos consecutivos de pacientes que presentaron hemiplejia Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
TABLA 1. Matriz de eficiencia. Percentil Ganancia FIM
III III III IV IV
>75
A
26-75
B
<26
C
= = = = =
Percentil Estancia (días) <26 a I
26-75 b
>75 c II
III IV
V
Alta eficiencia (aA+aB+bA). Patrón combinado (cA). Eficiencia media (bB). Patrón combinado (aC). Baja eficiencia (cB+cC+bC).
como consecuencia de AVC y fueron tratados en el servicio de rehabilitación con un programa en régimen de ingresado, entre el 1.1.94 y el 31.12.98. Cuantificamos los resultados por el test de la medida de la independencia funcional (FIM) al alta y por la ganancia obtenida desde el ingreso. Se confecciona y analiza el patrón de resultados (13), que agrupa los pacientes según los percentiles del FIM al alta, en grupo I o alto, correspondiente a los que están por encima del percentil 75, en grupo II o intermedio cuando están entre el percentil 26 y 75 y en grupo III o bajo cuando son iguales o menores al percentil 25. La eficiencia es considerada como la relación entre la ganancia obtenida en el FIM y los días de estancia en nuestro servicio. Durante este período se procede a la realización de un programa de rehabilitación específico por objetivos, según la situación del paciente, con una sesión diaria de cinesiterapia y terapia ocupacional. La matriz de eficiencia (12), agrupa los pacientes según los percentiles (inferior al 25, entre 26 y 75 y mayor de 75) que se obtienen de la estancia (días de tratamiento) y de la ganancia obtenida en el FIM motor, conformando cinco grupos (tabla 1), de manera que, por ejemplo, el grupo I engloba pacientes con corta estancia (percentil 75 o inferior) y alta ganancia (percentil 26 o superior) y el grupo V larga estancia (percentil mayor de 75) y baja ganancia (percentil 75 o inferior). Procedemos a elaborar nuestra matriz de eficiencia con el FIM total, dado que consideramos importante los aspectos cognitivos en el hemipléjico, y en la estancia no se descuentan los días que no realizó sesión de rehabilitación por alguna complicación o por ser domingo o festivo. El análisis de las tendencias de las variables continuas se realizó con el análisis de la varianza con contrastes de tendencia. Para el análisis de las tendencias de las variables categóricas se utilizó el test de ji 2 y los modelos log-lineales y el análisis de regresión logísti-
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TABLA 2. Descripción de resultados y comparación (desde 1995) de cada año con los anteriores. 1994
1995
1996
1997
1998
40 65,0 35,0 71,5
31 51,6 48,4 68,3
28 60,7 39,3 65,3
36 63,9 36,1 69,4
38 65,8 34,2 71,4
173 61,8 38,2 69,5 (68-70,1)
14,5 13,0
12,7 11,0
18,2 8,5
18,2 9,5
33,5 15,0
19,7 (13-26,4) 12,0
52,2 48,0
45,7* 40,0
39,4** 36,0
44,4* 38,5
39,6* 38,5
44,6 (41,5-47,6) 41,0
80,6 92,0 40,3 28,4 1,0
81,3* 90,0 46,7* 35,6* 1,3*
78,8* 79,0 50,1* 39,4* 1,2*
75,1* 86,5 34,5** 30,7* 1,1*
69,4* 72,0 27,1*** 29,9* 1,6*
76,8 82,0 38,9 32,3 1,2
Número de pacientes Hombres (%) Mujeres (%) Media edad (años) IRHB Media Mediana FIM total al ingreso Media Mediana FIM total al alta Media Mediana Media de estancia (días) Media de ganancia Eficiencia
TOTAL (95% IC)
(72,3-81,3) (34,9-43) (28,8-35,7) (1-1,5)
IRHB = Días entre el accidente vascular y el inicio de rehabilitación. Comparación con los años anteriores: *No diferencia estadística; ** p<0,05; *** p<0,001.
ca no condicional junto con el contraste de tendencia lineal. El nivel de significación estadística se prefijó al de un error α≤0,05 (p<0,05). Para dicho estudio se utilizó el programa estadístico SPSS 6.1. RESULTADOS Se estudian 182 pacientes. Se excluyen nueve pacientes (4,9%) que fallecieron durante el período de rehabilitación. Los 173 pacientes restantes, de los que 107 eran varones, tenían una edad media de 69,5 años (DE: 10; rango: 39-88). Fueron de causa isquémica el 76,9%. La descripción de los resultados y la comparación de cada año con los años anteriores se observa en la tabla 2. A partir de 1995, cada año se compara con el total de años anteriores. Se observa que el FIM al ingreso desciende significativamente en 1996, manteniéndose este descenso en los años siguientes. Igualmente la estancia desciende significativamente en 1997 y 1998. No existen diferencias significativas en el FIM al alta y en la ganancia obtenida durante todos los
TABLA 3. Patrón de resultados desde 1994 a 1998. FIM al alta 1994 1995 1996 1997 1998 TOTAL Percentil Grupo % % % % % % >75 26-75 <26
I II III
30,0 45,0 25,0
29,0 48,4 22,6
28,6 53,6 17,9
Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
27,8 36,1 36,1
10,5 68,4 21,1
24,9 50,3 24,9
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
P=0,072(*) P=0,01(*) P=NS(*) P=0,007(*) P=NS(*) 94 Estancia
95 Ganancia
96
97
FIM Inicial
98 FIM al alta
Eficiencia
(*) Significación de la tendencia descendente.
Fig. 1.—Evolución de eficiencia y efectividad período 1994-1998.
años. La distribución según el patrón de resultados es de 43 (25%) pacientes en el grupo I, 87 (50%) en el grupo II y 43 (25%) en el grupo III. Los patrones de resultados anuales se observan en la tabla 3. Sólo la estancia y el FIM al ingreso tienen una tendencia descendente de forma significativa durante los cinco años y muy próximo a la significación estadística en el FIM al alta (Fig. 1). La matriz de eficiencia de los cinco años y de cada año se puede ver en la tabla 4 y figura 2. Se observa un descenso significativo del grupo V en el año 1997 (p=0,01) y algo menor en 1998 (p=0,07) con relación al conjunto de los años anteriores al año analizado (tabla 5), pero sin que exista una tendencia significativa a disminuir en el conjunto de los cinco años.
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TABLA 4. Porcentaje de pacientes en cada grupo de la matriz de eficiencia desde 1994 a 1998. Percentil Ganancia FIM
TABLA 5. Comparación del grupo de baja eficiencia (V) de cada año con los años anteriores. Tendencia del grupo V.
Percentil Estancia (días) <25 I=30,6%
>75 26-75
26-75
1994 1995 1996 1997 1998 Tendencia
>75 II=5,8%
III=23,7%
<26
IV=9,8%
V=30,1%
Grupo V Resto de grupos
13
13
9
27
18
19
10 (*) 7 (**) 26
NS
31
(*) p=0,01; (**) p=0,07; NS=No significación descendente del grupo en los cinco años.
DISCUSIÓN La eficiencia responde a un criterio de producción del servicio y, por tanto, esta relacionada con la organización y otros aspectos económico-contables. La efectividad se define como los resultados en la práctica real, a diferencia de la eficacia, que son los resultados en condiciones «ideales» de control (ensayos clínicos), soporte de la medicina basada en la evidencia (14). La efectividad y la eficiencia del tratamiento de rehabilitación se han valorado en un trabajo previo (1) de una forma global para la actividad del servicio y para la hemiplejía, a lo largo de un año. En este trabajo nos interesa la evolución de la efectividad y la eficiencia a lo largo de una serie de años para valorar las herramientas que nos permiten su estudio. Siguiendo estos conceptos, hemos expuesto, por un lado la efectividad, mediante el patrón de resultados, y, por otro, la eficiencia, mediante la matriz de eficiencia, desde 1994 a 1998. Los resultados obtenidos en el FIM al alta son ligeramente más bajos a los publicados por la UDS del 1994 al 1996 (15), pero con ganancias superiores, posiblemente debido a que el FIM al ingreso es muy inferior en nuestros pacientes (44,6 vs 63) y también porque la media de nuestra estancia es aproximadamente el doble (39 vs 22 a 25). Estos datos determinan eficiencias ligeramente más altas a nuestro favor. Grupos:
100%
I
90%
II
80%
III
70%
IV
60%
V
50% 40% 30% 20% 10% 0% 1994
1995
1996
1997
1998 GLOBAL
Fig. 2.—Evolución de la matriz de eficiencia período 1994-1998. Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
Los motivos de estas variaciones pueden ser múltiples, entre los que pueden estar los diferentes criterios para el ingreso en un programa de rehabilitación en cuanto a estabilidad médica, capacidad del paciente para seguir un programa rehabilitador, etc. La variabilidad de los datos observados en cada año podría justificarse porque es una unidad pequeña y, como refiere Haig (16), la presencia de una pequeña proporción de pacientes con evolución anormalmente buena o mala incide de forma muy significativa sobre la media anual, por lo que es de mayor utilidad, a la hora de valorar resultados medios, considerar períodos más largos de tiempo en estos servicios. Se observa en este quinquenio una tendencia al aumento no significativo de la eficiencia, (de 1,0 en 1994 a 1,6 en 1998) a costa del acortamiento significativo de la estancia (de 40,3 a 27,1 días), pero con una disminución no significativa del resultado funcional al alta, o sea, de la efectividad (de 80,6 a 69,4) (Fig. 1). En la gestión de recursos de un servicio de rehabilitación, el equilibrio entre estos dos conceptos, es decir, mejorar la eficiencia sin disminuir la efectividad debe ser vigilado por medio de estudios periódicos de resultados. La utilidad de la matriz de eficiencia reside en que nos muestra los grupos de baja eficiencia, y nos permite identificar, si la comparamos con una matriz global, una circunstancia que es necesario evitar, que nuestra eficiencia mejore fundamentalmente por una disminución de la estancia pero a costa de un resultado funcional malo, es decir, aumentar excesivamente el número de pacientes que estarían incluidos en el grupo IV de la matriz (estancia inferior al percentil 25 y ganancia de FIM inferior al 25). La figura 2 nos permite ver la evolución del grupo IV a lo largo de los años. La identificación de los grupos de baja eficiencia nos permite también el estudio de aquellos factores que pueden influir en esta, tanto en la estructura como en el proceso. La actuación para mejorar estos factores modificaría nuestra matriz de eficiencia. En el presente estudio, se observa (tabla 5) un descenso en el número de pacientes del grupo V en los dos últimos años, aunque la tendencia no es significativa en el conjunto del quinquenio. La elaboración de matrices
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a lo largo del tiempo nos daría la tendencia del servicio y es una herramienta que estimula la mejora continua. En un futuro si se consiguen matrices de eficiencia más grandes, que agrupen diferentes hospitales, nos permitiría la comparación de nuestra matriz con la general. No obstante, no debemos perder de vista que la matriz de eficiencia no es la única herramienta para valorar la eficiencia, ya que hay que tener en cuenta otros factores, ya analizados en otro trabajo (1), que nos informan de la complejidad de nuestros pacientes y en el que queden reflejados sobre todo la edad, el FIM al inicio y la demora de ingreso en rehabilitación. Así, en nuestra serie, la edad a lo largo de los años no muestra prácticamente variaciones, mientras que el FIM al inicio pasó de 52,2 a 39,6. La utilización de estos parámetros es una valiosa herramienta de gestión para el clínico, teniendo en cuenta que para este es más importante el mantenimiento de una buena calidad asistencial al coste más razonable posible, que solamente la disminución de los costes.
CONCLUSIONES El estudio evolutivo de los datos del tratamiento del AVC (resultado del tratamiento, estancia y eficiencia) es una forma de medir la actividad rehabilitadora en esta patología y nos informa de los resultados para la aplicación de medidas de mejora de la eficiencia. En el presente estudio se ve como influye el descenso de la estancia en el resultado funcional del hemipléjico y la evolución de la matriz de eficiencia.
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Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
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Correspondencia: J. F. Santos Andrés Servicio de Rehabilitación y Medicina Física Hospital Universitario Joan XXIII C/ Mallafre Guasch, 4 43007 Tarragona
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Resumen.—El objetivo del presente estudio es la descripción y evolución de los resultados funcionales y de la eficiencia obtenida en el tratamiento rehabilitador del hemipléjico agudo en régimen ingresado. Pacientes y método: Se procede a un estudio prospectivo de casos consecutivos de pacientes que sufrieron accidente vascular cerebral agudo entre el 1.1.94 y el 31.12.98 y fueron tratados en el servicio de rehabilitación con un programa en régimen de ingresado. Se confecciona y analiza el patrón de resultados según Stineman. La eficiencia es considerada como la relación entre la ganancia obtenida en el FIM (Medida de la Independencia Funcional) y los días de estancia en nuestro servicio. Se hace la matriz de eficiencia según Stineman, que agrupa los pacientes según los percentiles (inferior al 25, entre 26 y 75 y mayor de 75) que se obtienen de la estancia (días de tratamiento) y de la ganancia obtenida en el FIM total, conformando cinco grupos. Resultados: Se estudian 173 pacientes, de los que 107 eran varones, con edad media de 69,5 años. Fueron de causa isquémica el 76,9%. El FIM al alta fue de 76,8 puntos (IC 95%: 72,381,3). La ganancia media de FIM fue de 32,3 (IC 95%: 28,4-35,7) puntos. Estancia media fue de 38,9 (IC 95%: 34,9-43) días. La eficiencia media estuvo en 1,2 (IC 95%: 1-1,5). La distribución según el patrón de resultados es de 43 (25%) pacientes en el grupo I, 87 (50%) en el grupo II y 43 (25%) en el grupo III. La matriz de eficiencia presentaba el 30,6% en el grupo I, el 5,8% en el grupo II, el 23,7% en el III, el 9,8% en el IV y el 30,1% en el grupo V. Conclusiones: El análisis de la efectividad y de la eficiencia nos permite encontrar un equilibrio entre la duración y el resultado del tratamiento, permitiendo analizar los grupos de baja efectividad y eficiencia y conseguir, por lo tanto, disminuirlos en una línea de mejora continua. Palabras clave: Hemiplejia. Eficiencia. Efectividad. Análisis coste-beneficio.
EFFECTIVITY AND EFFICIENCY IN THE REHABILITATION TREATMENT OF THE HEMIPLEGIA Summary.—The objective of this study is to provide the description and evolution of the functional results and of the efficiency obtained in the rehabilitation treatment of the acute hemiplegic patient in a hospitalized regime. Patients and methods: A prospective study of the consecutive cases of the patients who suffered acute cerebral vascular accident between 1.1.94 and 31.12.98 and who were treated in the rehabilitation service as in-patients was carried out. The pattern of results was compiled and analyzed according to Stineman. The efficiency is considered as the relationship between advances obtained in the FIM (Functional Independence Measurement) and the days of stay in our service. The efficiency matrix is elaborated according to Stineman, who groups the patients according to percentages (inferior to 25, between 26 and 75 and greater than 75) obtained for the stay (days of treatment) and the improvement obtained in the total FIM, forming 5 groups. Results: 173 patients were studied, 107 of whom were male, with a mean age of 69.5 years. The cause was ischemic in 76.9% of them. The FIM at discharge was 76.8 points (CI 95%: 72.3-81.3). The mean improvement of the FIM was 32.3 (CI 95%: 28.4-35.7) points and mean stay was 38.9 (CI 95%: 34.9-43) days. Mean efficiency was 1.2 (CI 95%: 1-1.5). The distribution according to the results pattern was 43 (25%) patients in group 1, 87 (50%) in group II and 43 (25%) in group III. Group I had an efficiency matrix of 30.6%, group II of 5.8%, group III of 23.7%, IV of 9.8% and group V of 30.1%. Conclusions: The analysis of effectivity and efficiency allows us to find a balance between treatment duration and result, and makes it possible to analyze the groups having low effectivity and efficiency and to thus succeed in decreasing them in a line of continuous improvement. Key words: Hemiplegia. Efficiency. Effectivity. Costbenefit analysis.
Trabajo recibido el 16-XI-99. Aceptado el 18-X-00.
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INTRODUCCIÓN El resultado que se obtiene con el tratamiento de rehabilitación y su duración es con frecuencia fuente de conflicto en la relación entre los gestores y los proveedores de rehabilitación, es decir, en nuestro medio, entre administración sanitaria y médicos. Cada vez con más frecuencia, sino directa sí indirectamente, se reciben presiones para reducir la duración y coste del tratamiento, sobre todo cuando se trata de procesos invalidantes, a expensas, en muchos casos, de la disminución del nivel de resultados. Es indudable que siempre el objetivo deseable de todo tratamiento de rehabilitación es conseguir la mayor eficiencia, es decir, alcanzar el mejor resultado funcional, la mayor ganancia (1), en el menor tiempo posible y, por tanto, al mínimo coste. La eficiencia en el tratamiento de rehabilitación del accidente vascular cerebral agudo (AVC), por las implicaciones económicas que tiene un ingreso prolongado y un mal resultado, tiene una importancia aún mayor y dependerá, no sólo de las características propias del AVC (2-4), sino del proceso de rehabilitación que se emplee y de las estructuras de que se disponga (5-11). El conocimiento y análisis del resultado obtenido y, sobre todo, de la eficiencia permite valorar el proceso realizado y sirve para establecer comparaciones con otros proveedores o servicios que tengan la misma estructura. El patrón de resultados y la matriz de eficiencia, según el modelo descrito por Stineman et al (12, 13), son una herramienta de gestión clínica que permite analizar el resultado y la eficiencia del tratamiento de rehabilitación, en nuestro caso de los AVC, y clasificarlos en grupos de alta, media o baja eficiencia y resultado. Por otra parte, su seguimiento a lo largo de los años nos permite establecer la evolución de la tendencia en el tiempo y, lo más importante, detectar los grupos en los que se obtiene un bajo resultado y sobre todo una mala eficiencia, para a través de su análisis buscar las soluciones adecuadas. También, si se construyen matrices amplias en las que participen varios servicios de rehabilitación, permitiría la comparación de los resultados o la eficiencia con una matriz de referencia general. El objetivo del presente estudio es la descripción de los resultados funcionales y de la eficiencia obtenida en el tratamiento rehabilitador del hemipléjico agudo en régimen de ingresado y el análisis de su evolución en el tiempo. PACIENTES Y MÉTODO Se procede a un estudio prospectivo de casos consecutivos de pacientes que presentaron hemiplejia Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
TABLA 1. Matriz de eficiencia. Percentil Ganancia FIM
III III III IV IV
>75
A
26-75
B
<26
C
= = = = =
Percentil Estancia (días) <26 a I
26-75 b
>75 c II
III IV
V
Alta eficiencia (aA+aB+bA). Patrón combinado (cA). Eficiencia media (bB). Patrón combinado (aC). Baja eficiencia (cB+cC+bC).
como consecuencia de AVC y fueron tratados en el servicio de rehabilitación con un programa en régimen de ingresado, entre el 1.1.94 y el 31.12.98. Cuantificamos los resultados por el test de la medida de la independencia funcional (FIM) al alta y por la ganancia obtenida desde el ingreso. Se confecciona y analiza el patrón de resultados (13), que agrupa los pacientes según los percentiles del FIM al alta, en grupo I o alto, correspondiente a los que están por encima del percentil 75, en grupo II o intermedio cuando están entre el percentil 26 y 75 y en grupo III o bajo cuando son iguales o menores al percentil 25. La eficiencia es considerada como la relación entre la ganancia obtenida en el FIM y los días de estancia en nuestro servicio. Durante este período se procede a la realización de un programa de rehabilitación específico por objetivos, según la situación del paciente, con una sesión diaria de cinesiterapia y terapia ocupacional. La matriz de eficiencia (12), agrupa los pacientes según los percentiles (inferior al 25, entre 26 y 75 y mayor de 75) que se obtienen de la estancia (días de tratamiento) y de la ganancia obtenida en el FIM motor, conformando cinco grupos (tabla 1), de manera que, por ejemplo, el grupo I engloba pacientes con corta estancia (percentil 75 o inferior) y alta ganancia (percentil 26 o superior) y el grupo V larga estancia (percentil mayor de 75) y baja ganancia (percentil 75 o inferior). Procedemos a elaborar nuestra matriz de eficiencia con el FIM total, dado que consideramos importante los aspectos cognitivos en el hemipléjico, y en la estancia no se descuentan los días que no realizó sesión de rehabilitación por alguna complicación o por ser domingo o festivo. El análisis de las tendencias de las variables continuas se realizó con el análisis de la varianza con contrastes de tendencia. Para el análisis de las tendencias de las variables categóricas se utilizó el test de ji 2 y los modelos log-lineales y el análisis de regresión logísti-
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TABLA 2. Descripción de resultados y comparación (desde 1995) de cada año con los anteriores. 1994
1995
1996
1997
1998
40 65,0 35,0 71,5
31 51,6 48,4 68,3
28 60,7 39,3 65,3
36 63,9 36,1 69,4
38 65,8 34,2 71,4
173 61,8 38,2 69,5 (68-70,1)
14,5 13,0
12,7 11,0
18,2 8,5
18,2 9,5
33,5 15,0
19,7 (13-26,4) 12,0
52,2 48,0
45,7* 40,0
39,4** 36,0
44,4* 38,5
39,6* 38,5
44,6 (41,5-47,6) 41,0
80,6 92,0 40,3 28,4 1,0
81,3* 90,0 46,7* 35,6* 1,3*
78,8* 79,0 50,1* 39,4* 1,2*
75,1* 86,5 34,5** 30,7* 1,1*
69,4* 72,0 27,1*** 29,9* 1,6*
76,8 82,0 38,9 32,3 1,2
Número de pacientes Hombres (%) Mujeres (%) Media edad (años) IRHB Media Mediana FIM total al ingreso Media Mediana FIM total al alta Media Mediana Media de estancia (días) Media de ganancia Eficiencia
TOTAL (95% IC)
(72,3-81,3) (34,9-43) (28,8-35,7) (1-1,5)
IRHB = Días entre el accidente vascular y el inicio de rehabilitación. Comparación con los años anteriores: *No diferencia estadística; ** p<0,05; *** p<0,001.
ca no condicional junto con el contraste de tendencia lineal. El nivel de significación estadística se prefijó al de un error α≤0,05 (p<0,05). Para dicho estudio se utilizó el programa estadístico SPSS 6.1. RESULTADOS Se estudian 182 pacientes. Se excluyen nueve pacientes (4,9%) que fallecieron durante el período de rehabilitación. Los 173 pacientes restantes, de los que 107 eran varones, tenían una edad media de 69,5 años (DE: 10; rango: 39-88). Fueron de causa isquémica el 76,9%. La descripción de los resultados y la comparación de cada año con los años anteriores se observa en la tabla 2. A partir de 1995, cada año se compara con el total de años anteriores. Se observa que el FIM al ingreso desciende significativamente en 1996, manteniéndose este descenso en los años siguientes. Igualmente la estancia desciende significativamente en 1997 y 1998. No existen diferencias significativas en el FIM al alta y en la ganancia obtenida durante todos los
TABLA 3. Patrón de resultados desde 1994 a 1998. FIM al alta 1994 1995 1996 1997 1998 TOTAL Percentil Grupo % % % % % % >75 26-75 <26
I II III
30,0 45,0 25,0
29,0 48,4 22,6
28,6 53,6 17,9
Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
27,8 36,1 36,1
10,5 68,4 21,1
24,9 50,3 24,9
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
P=0,072(*) P=0,01(*) P=NS(*) P=0,007(*) P=NS(*) 94 Estancia
95 Ganancia
96
97
FIM Inicial
98 FIM al alta
Eficiencia
(*) Significación de la tendencia descendente.
Fig. 1.—Evolución de eficiencia y efectividad período 1994-1998.
años. La distribución según el patrón de resultados es de 43 (25%) pacientes en el grupo I, 87 (50%) en el grupo II y 43 (25%) en el grupo III. Los patrones de resultados anuales se observan en la tabla 3. Sólo la estancia y el FIM al ingreso tienen una tendencia descendente de forma significativa durante los cinco años y muy próximo a la significación estadística en el FIM al alta (Fig. 1). La matriz de eficiencia de los cinco años y de cada año se puede ver en la tabla 4 y figura 2. Se observa un descenso significativo del grupo V en el año 1997 (p=0,01) y algo menor en 1998 (p=0,07) con relación al conjunto de los años anteriores al año analizado (tabla 5), pero sin que exista una tendencia significativa a disminuir en el conjunto de los cinco años.
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TABLA 4. Porcentaje de pacientes en cada grupo de la matriz de eficiencia desde 1994 a 1998. Percentil Ganancia FIM
TABLA 5. Comparación del grupo de baja eficiencia (V) de cada año con los años anteriores. Tendencia del grupo V.
Percentil Estancia (días) <25 I=30,6%
>75 26-75
26-75
1994 1995 1996 1997 1998 Tendencia
>75 II=5,8%
III=23,7%
<26
IV=9,8%
V=30,1%
Grupo V Resto de grupos
13
13
9
27
18
19
10 (*) 7 (**) 26
NS
31
(*) p=0,01; (**) p=0,07; NS=No significación descendente del grupo en los cinco años.
DISCUSIÓN La eficiencia responde a un criterio de producción del servicio y, por tanto, esta relacionada con la organización y otros aspectos económico-contables. La efectividad se define como los resultados en la práctica real, a diferencia de la eficacia, que son los resultados en condiciones «ideales» de control (ensayos clínicos), soporte de la medicina basada en la evidencia (14). La efectividad y la eficiencia del tratamiento de rehabilitación se han valorado en un trabajo previo (1) de una forma global para la actividad del servicio y para la hemiplejía, a lo largo de un año. En este trabajo nos interesa la evolución de la efectividad y la eficiencia a lo largo de una serie de años para valorar las herramientas que nos permiten su estudio. Siguiendo estos conceptos, hemos expuesto, por un lado la efectividad, mediante el patrón de resultados, y, por otro, la eficiencia, mediante la matriz de eficiencia, desde 1994 a 1998. Los resultados obtenidos en el FIM al alta son ligeramente más bajos a los publicados por la UDS del 1994 al 1996 (15), pero con ganancias superiores, posiblemente debido a que el FIM al ingreso es muy inferior en nuestros pacientes (44,6 vs 63) y también porque la media de nuestra estancia es aproximadamente el doble (39 vs 22 a 25). Estos datos determinan eficiencias ligeramente más altas a nuestro favor. Grupos:
100%
I
90%
II
80%
III
70%
IV
60%
V
50% 40% 30% 20% 10% 0% 1994
1995
1996
1997
1998 GLOBAL
Fig. 2.—Evolución de la matriz de eficiencia período 1994-1998. Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
Los motivos de estas variaciones pueden ser múltiples, entre los que pueden estar los diferentes criterios para el ingreso en un programa de rehabilitación en cuanto a estabilidad médica, capacidad del paciente para seguir un programa rehabilitador, etc. La variabilidad de los datos observados en cada año podría justificarse porque es una unidad pequeña y, como refiere Haig (16), la presencia de una pequeña proporción de pacientes con evolución anormalmente buena o mala incide de forma muy significativa sobre la media anual, por lo que es de mayor utilidad, a la hora de valorar resultados medios, considerar períodos más largos de tiempo en estos servicios. Se observa en este quinquenio una tendencia al aumento no significativo de la eficiencia, (de 1,0 en 1994 a 1,6 en 1998) a costa del acortamiento significativo de la estancia (de 40,3 a 27,1 días), pero con una disminución no significativa del resultado funcional al alta, o sea, de la efectividad (de 80,6 a 69,4) (Fig. 1). En la gestión de recursos de un servicio de rehabilitación, el equilibrio entre estos dos conceptos, es decir, mejorar la eficiencia sin disminuir la efectividad debe ser vigilado por medio de estudios periódicos de resultados. La utilidad de la matriz de eficiencia reside en que nos muestra los grupos de baja eficiencia, y nos permite identificar, si la comparamos con una matriz global, una circunstancia que es necesario evitar, que nuestra eficiencia mejore fundamentalmente por una disminución de la estancia pero a costa de un resultado funcional malo, es decir, aumentar excesivamente el número de pacientes que estarían incluidos en el grupo IV de la matriz (estancia inferior al percentil 25 y ganancia de FIM inferior al 25). La figura 2 nos permite ver la evolución del grupo IV a lo largo de los años. La identificación de los grupos de baja eficiencia nos permite también el estudio de aquellos factores que pueden influir en esta, tanto en la estructura como en el proceso. La actuación para mejorar estos factores modificaría nuestra matriz de eficiencia. En el presente estudio, se observa (tabla 5) un descenso en el número de pacientes del grupo V en los dos últimos años, aunque la tendencia no es significativa en el conjunto del quinquenio. La elaboración de matrices
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a lo largo del tiempo nos daría la tendencia del servicio y es una herramienta que estimula la mejora continua. En un futuro si se consiguen matrices de eficiencia más grandes, que agrupen diferentes hospitales, nos permitiría la comparación de nuestra matriz con la general. No obstante, no debemos perder de vista que la matriz de eficiencia no es la única herramienta para valorar la eficiencia, ya que hay que tener en cuenta otros factores, ya analizados en otro trabajo (1), que nos informan de la complejidad de nuestros pacientes y en el que queden reflejados sobre todo la edad, el FIM al inicio y la demora de ingreso en rehabilitación. Así, en nuestra serie, la edad a lo largo de los años no muestra prácticamente variaciones, mientras que el FIM al inicio pasó de 52,2 a 39,6. La utilización de estos parámetros es una valiosa herramienta de gestión para el clínico, teniendo en cuenta que para este es más importante el mantenimiento de una buena calidad asistencial al coste más razonable posible, que solamente la disminución de los costes.
CONCLUSIONES El estudio evolutivo de los datos del tratamiento del AVC (resultado del tratamiento, estancia y eficiencia) es una forma de medir la actividad rehabilitadora en esta patología y nos informa de los resultados para la aplicación de medidas de mejora de la eficiencia. En el presente estudio se ve como influye el descenso de la estancia en el resultado funcional del hemipléjico y la evolución de la matriz de eficiencia.
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Rehabilitación (Madr) 2001;35(1):15-19
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Correspondencia: J. F. Santos Andrés Servicio de Rehabilitación y Medicina Física Hospital Universitario Joan XXIII C/ Mallafre Guasch, 4 43007 Tarragona