Efficacité de la nutrition entérale à domicile chez 60 malades ayant une anorexie mentale

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Presse Med. 2009; 38: 1739–1745 ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Efficacité de la nutrition entérale à domicile chez 60 malades ayant une anorexie mentale Daniel Rigaud, Hélène Pennacchio, Anne Roblot, Marie Jacquet, Isabelle Tallonneau, Bruno Verges

CHU Le Bocage, service d’Endocrinologie-Nutrition F-21000 Dijon, France Reçu le 7 août 2008 Accepté le 30 avril 2009

Correspondance :

Disponible sur internet le : 31 juillet 2009

Daniel Rigaud, CHU Le Bocage, service d’Endocrinologie-Nutrition, 2, Bd du Maréchal de Lattre de Tassigny, F-21000 Dijon, France. [email protected]

Tube feeding at home in anorexia nervosa patients Introduction > In the aim to explore the efficacy of tube feeding (TF) in ambulatory anorexia nervosa (AN) patients, we prospectively treated 60 AN patients by tube feeding (TF) at home, using a nasogastric tube. Methods > nutritional (clinical, biological) and psychological (Hamilton and Beck scores) markers were assessed before and after 2 months of NEAD. Results > While the patient’s body weight was decreasing during the previous 2 months, it significantly increased (P < 0.001) during the 2-month TF, both in the restrictive and the binge/purging form: +3,42  2,39 kg in the restrictive ones and +2,82  2,17 kg in the binge/purging ones. Patients were rapidly (48 h) and frequently abstinent from binge/purging during TF: 90% had no more binge/ purging episodes (P < 0.0001). TF did not worse the eating behavior, and did increase neither anxiety nor depressive levels (Hamilton and Beck scores). Biological nutritional markers were normal before TF and remained so (2nd month), except haptoglobin which was low before and reached normal range during TF (P < 0,01). Conclusion > ambulatory TF seems to be useful in AN patients at home. This could permit to avoid hospitalization, but needs to be confirmed by a randomized trial.

tome 38 > n812 > décembre 2009 doi: 10.1016/j.lpm.2009.04.009

Résumé Objectif > Afin de juger de l’opportunité d’une étude contrôlée, nous avons traité de façon prospective des malades ayant une anorexie mentale par nutrition entérale à domicile (NEAD) par sonde nasogastrique. Méthodes > Les malades ont eu un bilan nutritionnel et psychologique (état dépressif et anxiété) avant et après 2 mois de NEAD. Résultats > Soixante malades ont été incluses entre mars 2007 et mai 2008. Alors que ces malades avaient perdu significativement du poids dans les 2 mois précédents, elles en ont repris de façon significative sous NEAD: +3,42  2,39 kg chez les 30 malades restrictives et +2,82  2,17 kg chez les 30 malades anorexiques-boulimiques (P < 0,001 dans les deux groupes). Un arrêt des crises de boulimie a été noté chez 90 % des malades en quelques jours (P < 0,0001). La NEAD n’a eu aucun effet délétère, ni sur le comportement alimentaire, ni sur l’anxiété ni sur l’humeur. L’état nutritionnel a semblé s’améliorer. Les marqueurs biologiques de dénutrition, normaux avant, n’ont pas été modifiés, sauf l’haptoglobinémie qui augmenté significativement dans les 2 groupes. Conclusion > la NEAD pourrait être efficace chez des malades atteints d’anorexie mentale en ambulatoire. Ceci doit être confirmé par une étude randomisée.

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Summary

D Rigaud, H Pennacchio, A Roblot, M Jacquet, I Tallonneau, B Verges

L’

anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire chronique et grave [1] dont la mortalité peut atteindre 10–15 % [2–6]. Le risque de rechute serait plus faible quand l’indice de masse corporelle (IMC) serait au moins égal à 18,5 kg/m2 chez l’adulte [7]. C’est autour de cet IMC que les malades retrouvent des cycles menstruels normaux [7]. Environ 90 à 95 % des malades sont ou seront dénutris au cours de leur maladie [1,8]. Il semble que s’occuper de nutrition et d’alimentation permet de faire baisser la mortalité de 10–16 % [4–6] à 1–3 % [3,8,9]. Pour tenter de pallier cette dénutrition et d’obtenir un IMC de 18,5 kg/m2, les thérapeutes proposent souvent aux malades une hospitalisation qui n’entraîne pas toujours la guérison. La rechute ou la poursuite du processus anorexique sont observées chez la moitié à deux tiers des malades [10]. Une hospitalisation n’est pas forcément la solution idéale, dans la mesure où elle crée une situation « artificielle » loin du cadre de vie. La tarification à l’activité ne permet pas de garder aussi longtemps ces malades qu’auparavant. Il n’existe pas de traitement médicamenteux efficace permettant une plus grande prise de poids que le placebo [11]. Dans l’anorexie mentale, les malades se privent de manger par peur de grossir. La thérapie cognitivocomportementale est efficace contre la pensée anorexique, mais ne permet une reprise de poids que chez la moitié des malades [11]. Aucune étude n’a testé l’intérêt d’une prise en charge nutritionnelle à domicile, avec une nutrition entérale discontinue d’appoint par sonde nasogastrique. Le malade, refusant de grossir, peut refuser la nutrition entérale à domicile (NEAD). Dans notre expérience, certains malades souhaitent ou acceptent de regrossir, mais ne le peuvent pas. Compte tenu du risque lié à la dénutrition et de l’inconfort généré par la sonde nasogastrique et la NEAD, il était licite de faire une étude prospective contrôlée. Nous avons testé la faisabilité d’une telle étude contrôlée sur l’intérêt de la NEAD (avec tirage au sort entre groupe « témoin » et groupe « NEAD »). Nous avons analysé les dossiers de 60 malades mis prospectivement sous NEAD par l’unité de NEAD du CHU de Dijon, en partenariat avec un prestataire de service de NEAD.

Méthodes Patients

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Tous les malades mis sous NEAD de façon consécutive entre mars 2007 et mai 2008 ont été incluses dans notre étude. Les critères de mise sous NEAD furent les suivants :  de ´ nutrition ave´re´e avec IMC < 16 kg/(m)2, ou crises de boulimie et de´nutrition indiscutables mais mode´re´es (16 < IMC < 17,5 kg/(m)2) ;  et absence de reprise de poids ou perte de poids malgre ´ le suivi par l’un des me´decins de l’unite´ de Nutrition ;

suivi par un psychiatre et/ou un psychothe´rapeute a` l’hoˆpital ou en libe´ral ;  assistance a ` des se´ances de groupe anime´es soit par une ancienne malade (self-help group), soit par une die´te´ticienne, soit par un me´decin nutritionniste ou un psychothe´rapeute (the´rapie cognitivocomportementale) ;  e ´ chec du traitement psychothe´rapeutique entrepris auparavant. Les malades n’étaient pas mis sous NEAD s’ils n’avaient pas de médecin traitant, si celui-ci et/ou le psychiatre s’opposait à l’idée de la NEAD, si le malade reprenait seul du poids (plus de 1 kg par mois), s’il y avait un trouble de la personnalité authentifié par un psychiatre. La prise d’un traitement psychotrope, antidépresseur ou anxiolytique, n’était pas une contreindication. Les critères de non inclusion étaient: 2  un IMC < 12,5 kg/(m) , des signes de de ´ faillance ge´ne´rale (malaise avec chute, trouble de l’ide´ation) ;  un traitement antipsychotique pour affection psychiatrique se´ve`re ;  malade ayant une trouble du comportement alimentaire atypique ;  malade ayant une maladie somatique associe ´ e (type maladie de Crohn) ;  malade ne pouvant pas e ˆ tre suivi correctement. 

Méthodes les malades étaient vues entre 1 et 3 semaines avant le début de la NEAD. Nous leur demandions leur accord pour la sonde et la NEAD lors de la consultation médicale au cours de laquelle on leur parlait de la NEAD pour la 1re fois, une 2e fois par l’intermédiaire de la diététicienne de l’unité qui prenait contact avec elles et une 3e fois lors du rendez-vous de mise en place. Les malades ne signèrent pas de consentement éclairé, mais la pose de la sonde nasogastrique et la NEAD leur étaient expliquée (en environ 15 minutes). Nous leur demandions par ailleurs de voir le détail de ces explications sur le site web dédié aux troubles du comportement alimentaires (www.anorexie-etboulimie.fr). Avant le début de la NEAD, les malades ayant un IMC < 14 kg/(m)2 (n = 16, soit 26 %) recevaient une ordonnance de polyvitamines (2 cp/j), de phosphore (Phosphoneuros : 30 gouttes  3/j) et de potassium (Diffu-K : 2 cp/j). La mise en place de la sonde était effectuée soit en consultation par le médecin, soit par une infirmière agréée à domicile. L’aspiration de liquide gastrique et l’injection d’air sous contrôle stéthacoustique permettaient de supposer la bonne position de la sonde. Celle-ci était contrôlée par radiographie d’abdomen sans préparation : l’extrémité distale de la sonde devait être en position basse dans l’estomac, sous de la 3e vertèbre lombaire, ou en point d’interrogation renversé, au niveau du rachis lombaire, 2e vertèbre. Les apports énergétiques et protéiques à prescrire étaient calculés de la façon suivante: on estimait la dépense énergétique de tome 38 > n812 > décembre 2009

Statistiques Le poids et l’IMC après NEAD ont été comparés à ceux obtenus avant la NEAD (J-30, J-7 et J0) par ANOVA avec comme variables le temps (avant, après), l’âge et le type d’anorexie mentale (restrictive, boulimique). L’effet du traitement a été étudié par test de Student pour série appariée. Il en a été de même des variables biologiques. Les variables cliniques qualitatives ont tome 38 > n812 > décembre 2009

été comparées par analyse de variance, avec le traitement (avant, après) et le type d’anorexie (restrictive, boulimique) comme variables indépendantes.

Résultats Dans cette série prospective, 30 malades ayant une anorexie mentale de forme restrictive et 30 ayant des crises de boulimie et/ou de vomissements provoqués sans crises de boulimie ont été inclus (tableau I). Il s’agissait de femmes, adultes, d’âge moyen 56,8  6,9 ans. Leur IMC à l’inclusion était proche de leur IMC le plus bas. Chez les 30 malades ayant une anorexie restrictive, la prise de poids moyenne sous NEAD a été de 3,42  2,39 kg (P < 0,0001), avec un gain d’IMC de 1,28  0,86 kg/(m)2 (figure 1). Lors des 2 mois précédant la mise sous NEAD, le poids avait diminué de 3,4  1,6 kg (P < 0,001). Parmi les 30 malades, une a interrompu la NEAD dès le lendemain et deux autres au bout de 4 et 6 jours. En dehors de ces 3 malades, dont le poids n’a pas varié (n = 1) ou a baissé au cours des 2 mois suivants ( 1,5 et 2,8 kg), le poids n’a jamais diminué. Cinq malades (16 %) ont pris entre 1 et 2 kg en 2 mois, 8 malades (26 %) entre 2 et 3 kg, 8 (26 %) entre 3 et 6 kg et 5 malades (16 %) entre 7 et 8,5 kg en 2 mois. Deux malades seulement ont atteint l’IMC de 18,5 kg/(m)2. Deux malades avaient de discrets oedèmes qui ont persisté, inchangés, au terme des 2 mois. L’état de la peau, l’aspect du visage et l’amyotrophie se sont améliorés sous NEAD (F = 5,7 ; P < 0,05). L’état des mains est resté inchangé. Il n’existait au début de la NEAD aucune anomalie biologique significative (tableau II). Seule la concentration d’haptoglobine a augmenté.

Tableau I Caractéristiques des malades mis sous nutrition entérale à domicile (NEAD) AM restrictives (n = 30) Âge (ans) Sexe feminine

26,2 W 9,1

AM boulimiques et/ou vomisseuses (n = 30) 25,4 W 7,2

30

30

IMC* avant la maladie (kg/(m)2)

19,9 W 3,3

20,7 W 2,6

IMC* le plus bas

13,6 W 2,3

15,1 W 2,7

Durée du TCA** (ans)

3,1 W 1,4

3,7 W 2,2

-

9,8 W 1,2 par semaine

IMC* au début de la NEAD

14,3 W 1,2

15,9 W 1,7 ***

Poids au début NEAD (kg)

38,8 W 4,7

45,4 W 5,6 ***

Nombre de crises boulimie/semaine

2

*IMC : indice de masse corporelle en (kg/(m) ) ; ** Trouble du comportement alimentaire ; *** : P < 0,01.

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repos (DER) selon un calcul précédemment validé [12,13] ; ensuite on calculait les besoins quotidiens pour la maintenance du poids en affectant un coefficient fonction de l’activité physique : faible (très rare) = 1,4 ; moyen = 1,5 ; important = 1,6 ; majeur = 1,8. On obtenait ainsi la dépense énergétique totale des 24 heures (DET). Dès lors, on calculait le surplus nécessaire pour une prise de poids de 0,5 kg par semaine (DET +0,5 kg) sur la base de 7 kcal/g de poids pris (500 kcal en plus chaque jour pour 500 g de gain de poids par semaine). On estimait ensuite (par une diététicienne) les apports alimentaires (kcal, protides) et on les déduisait de la « DET +0,5 kg ». On avait ainsi les apports énergétiques à apporter en supplément pas la NEAD. Tout ceci était informatisé sur le logiciel ExcelW. La NEAD était débuté par 500 kcal/j pendant 2 jours puis 1 000 kcal/j pendant 4 jours puis selon les besoins indiqués ci-dessus. Le suivi était assuré une fois tous les 15 jours au domicile par le prestataire de service, une fois tous les 15 jours en alternance, par téléphone, par la diététicienne de l’unité de NEAD du CHU et une fois par mois par le médecin nutritionniste. Les malades étaient pesés au moins 2 fois par mois (moyenne : 3,2  0,4 / mois). Un interrogatoire diététique était effectué 1 fois par mois et le compte des poches nutritives perfusées réellement 2 fois par mois, selon les dires des patientes. Un score d’anxiété (score de Hamilton) et d’état dépressif (indice de Beck) ont été établi, par autoquestionnaire, avant et à la fin de la NEAD (à 2 mois). Le score de Hamilton comporte 14 questions avec des réponses allant de 0 (pas de trouble) à 4 (nombreux troubles dans le domaine). Une anxiété était dite nette si le score dépassait 15 ; le score maximal était de 56. Le score de Beck est fait de 13 questions avec des réponses allant de 0 (pas de trouble) à 3 (trouble fort), avec un score maximal possible de 39 et un état dépressif à partir de 15. Avant et après 2 mois en moyenne de NEAD, l’examen clinique a cherché des oedèmes des membres inférieurs, a noté l’aspect de la peau (très sèche, sèche, normale), du visage (émacié, amaigri, normal), l’état des mains (acrocyanose marquée, légère, absente), l’amyotrophie (importante, moyenne, légère, absente). Un entretien semi-structuré permettait d’estimer le nombre de vomissements, le nombre de crises de boulimie, ainsi que les apports alimentaires. Un bilan sanguin a été effectué avant et après 2 mois de NEAD : créatininémie, ionogramme (dont phosphorémie), numération formule sanguine, albumine, pré-albumine, transferrine, haptoglobine.

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D Rigaud, H Pennacchio, A Roblot, M Jacquet, I Tallonneau, B Verges

Figure 1 Évolution de l’indice de masse corporelle (IMC, kg/(m)2), selon le type de l’anorexie mentale Losanges, ligne discontinue: forme restrictive ; carré, ligne continue : forme boulimique. Il existait une différence d’IMC à l’inclusion et tout le long de l’étude entre les 2 groupes. L’IMC avait significativement baissé dans les 2 groupes dans les 2 mois qui ont précédé la mise sous NEAD (effet « temps », ANOVA: F = 8,2 ; P = 0,004). L’IMC a significativement augmenté sous NEAD (effet « traitement » par ANOVA: F = 12,6 ; P < 0,0005). Cette augmentation était observée dans les 2 groupes, sans différence entre groupe (effet « groupe », ANOVA, F = 1,12 ; NS).

Chez les 30 malades ayant le sous-type boulimique, l’IMC initial était plus élevé que chez les anorexiques restrictives (P < 0,001). La prise de poids moyenne a été de 2,82  2,17 kg (P < 0,0001). Le gain d’IMC a été de 0,99  0,72 kg/(m)2 (figure 1) Lors des 2 mois précédant la mise sous NEAD, le poids avait diminué de 2,8  1,1 kg (P < 0,001). Parmi les 30 malades, une seule a interrompu la NEAD (au bout de 3 jours). Dans le groupe « boulimique »,

2 malades (6,6 %) ont perdu 1 kg, 3 malades (10 %) n’ont pas pris de poids, 5 malades (16 %) ont pris entre 1 et 2 kg, 5 (16 %) entre 2 et 3 kg, 7 autres malades (23 %) entre 3 et 4 kg, 4 malades (13 %) entre 4 et 5 kg et les 3 derniers : 5,3 kg, 6,8 kg et 8,6 kg. Neuf malades (30 %) ont atteint l’IMC de 18,5 kg/(m)2. Quatre malades avaient de discrets oedèmes : chez 2, ils ont disparu sous NEAD ; chez les 2 autres, ils ont persisté inchangés. L’état de la peau, l’aspect du visage et l’amyotrophie se sont améliorés (F = 5,2 ; P < 0,02) sous NEAD. L’état des mains n’a été amélioré que chez 3 malades sur 7, ceux qui avaient récupéré un IMC > 18,5 kg/(m)2. Les malades faisaient, juste avant la NEAD, au moins une crise de boulimie par jour (9,8  1,2/semaine). Chez 27 des 30 malades (90 %), il n’y eu, selon eux, aucune crise de boulimie pendant les deux mois de NEAD. Il n’existait au début de la NEAD que peu d’anomalies biologiques significatives: seule une hypokaliémie modérée était observée (tableau II). Après 2 mois de NEAD, la créatininémie, la réserve alcaline et les protides totaux ont significativement diminué, la kaliémie et l’haptoglobine ont significativement augmenté. La tolérance clinique à la sonde nasogastrique et à la NEAD a été moyenne (tableau III). Aucun incident ou accident grave n’a été observé chez nos 60 malades: ni fausse route, ni pneumonie de déglutition, ni rétention hydrosodée, ni syndrome de renutrition. Deux malades sur 60 se sont plaintes de douleurs pharyngées pénibles qui n’ont pas obligé à l’arrêt de la NEAD, mais qui ont cédé après retrait de la sonde. Au total, selon les 2 diététiciennes qui assuraient le suivi, 21 malades ont très bien ou bien supporté la sonde et la NEAD (35 %), tant du point de vue psychologique que du point de vue somatique. Trois malades se sont plaintes de céphalées qui ont cédé avaec un traitement antalgique. Trois malades ont dit avoir un sentiment de mauvaise odeur ou de mauvaise haleine sous poches nutritives. Dix malades (17 %) se sont plaints de ballonnements qui n’ont pas été amélioré avec un traitement. Quatre malades

Tableau II Évolution des marqueurs biologiques sous nutrition entérale à domicile

Nombre de crises / semaine

AMR (n = 27)

AMR (n = 26)

AMB (n = 26)

M0

M2

M0

-

-

9,8 W 1,2

AMB (n = 26) M2 1,2 W 1,8***

Albumine (g/L)

42,8 W 2,1

41,8 W 4,1

44,5 W 2,8

43,7 W 2,5

Pré-albumine (g/L)

0,28 W 0,02

0,26 W 0,01

0,25 W 0,03

0,27 W 0,02

Hémoglobine (g/%)

13,6 W 1,9

12,9 W 1,2

12,1 W 1,6

12,9 W 1,1

Transferrine (g/L)

2,7 W 0,7

2,8 W 0,4

2,5 W 0,8

2,7 W 0,5

Haptoglobine (g/L)

0,9 W 0,6

1,5 W 0,3*

1,1 W 0,5

1,4 W 0,4*

1742 W 521

1801 W 498

1688 W 468

1737 W 414

3,9 W 0,5

4,0 W 0,3

3,2 W 0,4

3,9 W 0,3**

Lymphocytes (/mm3) Kaliémie (mmol/L)

1742

AMR anorexie mentale restrictive ; AMB : anorexie mentale boulimique. * P < 0,05 ; ** P < 0,01 ; *** P < 0,001.

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Tableau III Tolér nce physique et psychologique à la sonde et à la nutrition entérale à domicile (NEAD) Scores de S2 (au contraire) à 4 (totalement)

AMR (n = 29), Fin traitement

AMB (n = 28), Fin traitement

Tolérance physique Tolérance digestive : de S1 (plus de troubles) à +4 (troubles importants)

1,46 W 1,1

Tolérance ORL (0 à 4 [très mauvaise])

1,46 W 0,8

1,07 W 0,8 ** 1,32 W 0,9

Appétit (0 = pas d’appétit ; 4 = appétit nettement augmenté)

2,8 W 1,3

2,2 W 1,4 *

Trouble du comportement alimentaire (0 = pas d’effet ; 4 = forte amélioration sous NEAD)

2,87 W 1,2

3,02 W 0,9 **

Tolérance psychologique : effets négatifs globaux

1,4 W 0,6

1,1 W 0,4 *

Regard de l’autre (0 = pas de problème ; 4 = je ne peux pas affronter)

1,8 W 0,7

1,4 W 0,4*

Sommeil (0 = beaucoup mieux ; 4 = insomnie)

0,8 W 0,3

0,5 W 0,4 *

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Tolérance psychologique: effets positives

AMR : anorexie mentale restrictive ; AMB : anorexie mentale boulimique. Les questions posées étaient sur la sonde et la NEAD : « Pensez-vous que la sonde et la NEAD. . . » « vous donnent des reflux, des ballonnements. . . ». Les réponses allaient de « au contraire (S1) » à « totalement » ou « beaucoup moins bien (4) ». Psy effets positifs : amélioration sous NEAD (4 ; nulle = 0) ; effets négatifs : détérioration sous NEAD (4 = grande détérioration). * : P < 0,05 ; ** : P < 0,01.

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formes d’AM (AMR et AMB), le score de Hamilton ne s’est pas modifié. Un effet « groupe » (AMR vs AMB) a été noté en ANOVA (F = 6,4 ; P = 0,02) : le score de Beck des AMR n’était guère modifié, alors que celui des AMB était amélioré (diminué) : de 18,9  2,7 à 11,3  1,7. L’anxiété a plutôt un peu augmenté dans le groupe AMR et nettement diminué dans le groupe AMB : de 26,2  4,5 à 17,1  3,7 (F = 6,8 ; P < 0,02). Les apports réels liés à la NEAD ont été inférieurs aux apports prescrits. La moitié des malades a reconnu ne pas perfuser toutes les poches nutritives. En moyenne, 1 230  186 kcal (mL)/jour étaient prescrits et seulement 764  125 kcal/j étaient perfusés, soit environ une poche et demi sur les 2,2 poches prescrites (P < 0,001). Quatorze malades (26 %, dont 8 restrictives et 6 boulimiques) ont été jugées non ou peu observants, se perfusant moins de la moitié des poches : leur IMC est passé de 15,3  1,3 à 15,6  1,4 kg/(m)2. Chez les autres (n = 46), l’IMC est passé de 15,1  1,4 à 16,5  1,5 kg/(m)2. Les apports oraux (repas et collations) ont augmenté sous NEAD. Ils sont passés chez les malades restrictives de 1 050  270 kcal/j avant à 1920  210 kcal/j à 2 mois (n = 23) et chez les boulimiques (n = 18) de 1 270  180 kcal/j à 1 830  240 kcal/j (effet « traitement », F = 5,9, P < 0,02).

Discussion Cette étude prospective ouverte a mis en évidence l’intérêt de la nutrition entérale à domicile (NEAD) par sonde nasogastrique : un gain pondéral a pu être obtenu chez des malades qui en perdaient auparavant. C’est la première étude au monde publiée dans cette indication. Les résultats, bien qu’imparfaits, sont plutôt encourageants. Parallèlement, l’état nutritionnel semble s’améliorer.

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se sont plaints de constipation et 2 malades de diarrhée qui a cédé avec un traitement par lopéramide. Aucun malade n’a souffert de syndrome de renutrition inappropriée pendant la NEAD. La tolérance psychologique a été moyenne également (tableau III). La peur de grossir a beaucoup gêné 11 des 30 malades restrictives et 10 malades des 30 anorexiques-boulimiques (NS). Il existait une forte corrélation positive entre la tolérance psychologique et la tolérance somatique (r = 0,621 ; P < 0,001). La peur de la prise de poids a été admise par 27 des 60 malades (45 %), qui reconnaissaient ne pas avoir pu perfuser toutes les poches nutritives. Douze malades restrictives avaient été classées comme anxieux avant la NEAD (score de Hamilton). L’anxiété s’est accrue chez 7 malades, est restée inchangée chez 2 et a diminué chez 3. Parmi les 18 malades non anxieux avant, 6 ont vu l’anxiété apparaître (33 %), dont 4 ont reçu anxiolytiques à leur demande. Quinze malades anorexiques-boulimiques avaient été classés comme anxieux avant la NEAD (score de Hamilton > 20). L’anxiété s’est accrue chez 5 malades, est restée inchangée chez 4 et a diminué chez 6. Cette évolution était différente de celle observée chez les anorexiques restrictives (ANOVA, F = 8,4 ; P < 0,01). Parmi les 15 malades non anxieuses avant, 4 ont vu l’anxiété apparaître et 2 ont demandé à être mises sous anxiolytiques. Un état dépressif (score de Beck > 15) était noté avant NEAD chez 4 malades restrictives et 8 malades boulimiques. L’humeur ne s’est pas significativement modifiée et le traitement est resté inchangé chez les 4 malades restrictives (AMR). L’état dépressif a été amélioré chez les AM boulimiques (AMB). Trois états dépressifs modérés, motivant un traitement antidépresseur, ont été notés pendant la NEAD, sans doute imputable à la prise de poids (+5,6 kg, +6,8 kg et +7,4 kg). En considérant ensemble les 2

D Rigaud, H Pennacchio, A Roblot, M Jacquet, I Tallonneau, B Verges

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Plusieurs remarques doivent être faites: les 60 malades étaient suivis par un psychothérapeute ou un psychiatre. Ils avaient tous une psychothérapie cognitivocomportementale dans le service si ils le souhaitaient et assistaient régulièrement, pour beaucoup d’entre eux, aux groupes de soutien organisés 2 fois par semaine par l’équipe (par une ancienne malade, par une psychothérapeute, une diététicienne ou un médecin nutritionniste en alternance 2 fois par semaine). De plus, et c’est essentiel, un suivi diététique était assuré par le prestataire de service (2 fois par mois) et la diététicienne de la NEAD du CHU (2 fois par mois, en alternance). Le but en était de tenter de changer le comportement alimentaire et d’optimiser les apports en fonction des besoins énergétiques calculés (et indiqués aux malades) en début de NEAD. Ceci faisait partie de la thérapie cognitive et comportementale. Or on sait que cette dernière permet une certaine prise de poids [11]. La diététicienne travaillait donc sur les repas et collations, tout en s’efforçant à ce que les poches nutritives prescrites soient bien administrées. Cette étude a plusieurs limites: si elle est prospective, elle n’est pas contrôlée. En l’absence de groupe contrôle, il n’est pas possible d’être sûr que les malades n’auraient pas pris de poids sans la NEAD. On peut cependant remarquer (figure 1) que tous ces malades avaient perdus significativement du poids dans les 2 mois qui précédaient, malgré la prise en charge psychothérapeutique. Une autre limite de l’étude est que la prise de poids n’a pas été caractérisée : s’agissait-il d’une prise de masse maigre, de masse grasse ou d’eau ? Cependant, au moins sur des critères cliniques, il semble peu probable qu’une rétention hydrosodée explique la prise de poids (les rares oedèmes ont été notés plutôt diminués et il était recommandé aux malades de suivre un régime hyposodé si leur IMC était inférieur à 15 kg/(m)2). De plus, la nutrition entérale par sonde nasogastrique a fait la preuve de son efficacité chez des malades anorexiques mentales hospitalisés, tant en terme de prise de poids que de prise de masse maigre [12–19]. Aucune surcharge hydrosodée n’a été rapportée avec cette technique dans ces publications. L’état nutritionnel clinique semblait s’améliorer. Des études rétrospectives avaient montré que la prise de poids était plus grande, à l’hôpital, chez les malades ayant une nutrition entérale que chez les malades qui ne l’avaient pas [12–18]. Une étude contrôlée [19], menée chez 81 malades hospitalisées (41 dans le groupe nutrition entérale), avait montré que la prise de poids était plus grande, plus rapide et de meilleure qualité (un peu plus de masse maigre prise) dans le groupe nutrition entérale que dans le groupe contrôle. Ceci était obtenu sans que la nutrition entérale n’obère ni les apports alimentaires (énergie, protides, lipides), ni le comportement alimentaire. Au contraire, comme nous l’avions déjà remarqué, la NEAD permet le sevrage des crises de

boulimie, en moins de 2 jours, dans au moins 85 % des cas, dans cette étude comme dans la précédente [20]. Le peu d’effet sur les marqueurs biologiques nutritionnels n’est pas une surprise [21]. La prise de poids peut paraître insuffisante. Ceci est sûrement lié à une observance imparfaite, mais pourrait aussi être en rapport avec l’augmentation de la dépense énergétique, tant de repos que celle liée à l’hyperactivité physique, au cours de la renutrition [22–24]. L’augmentation de l’haptoglobine sous NEAD (tableau II) est une surprise. Le dosage avait été prévu pour repérer un éventuel syndrome inflammatoire. Cette augmentation n’a jamais été publiée auparavant et demande à être vérifiée sur une plus grosse série. L’augmentation de l’haptoglobine est surtout le fait de quelques malades (AMR : 8/30 et AMB : 3/30) chez qui elle était basse, en dehors de toute anémie (Hb > 11 g % chez 9 des 11 malades). Une raison de cette valeur basse avant NEAD pourrait être l’absence totale d’activité pro-inflammatoire chez ces malades ou le sacrifice de l’haptoglobine (compétition au niveau de la synthèse hépatique) pour le maintien de l’albumine et de la pré-albumine. Ceci mérite confirmation. Cette étude a montré que ni l’anxiété (score de Hamilton) ni l’état dépressif (score de Beck) n’augmentaient de façon significative chez ces malades sous assistance nutritive. Le travail psychothérapeutique entrepris à côté en était certainement responsable (travail sur la pensée dysfonctionnelle). Nous avions déjà mis en évidence l’absence d’effet délétère de la nutrition entérale sur l’humeur chez des malades boulimiques ambulatoires et des malades anorexiques hospitalisées [19]. Chez les malades anorexiques-boulimiques, une amélioration significative et cliniquement intéressante de l’anxiété et de l’état dépressif a été observée dans la présente étude. Ceci a confirmé ce que nous avions observé dans une étude prospective contrôlée, mais d’assez petite taille [20]. Notre étude est plutôt encourageante : une prise de poids est possible chez des malades anorexiques à domicile, là où les autres techniques ont échoué (TCC notamment). Aucune étude n’avait été publiée sur les effets de la nutrition entérale à domicile dans l’anorexie mentale de forme restrictive, celle où la peur de grossir et de perdre le contrôle est la plus forte. Une étude prospective contrôlée dans cette indication doit être faite: il nous sera plus facile d’établir le protocole, de définir les valeurs cibles et les examens à effectuer: mesure de la composition corporelle, étude psychologique, qualité de vie, hyperactivité physique. . . Conflits d’intérêts : aucun. Remerciements : à l’équipe de diététiciens de Nestlé Home care. Financement : Direction Générale de la Santé (DGS).

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Références

Article original

Efficacité de la nutrition entérale à domicile chez 60 malades ayant une anorexie mentale