- Email: [email protected]
Efficacité respective du Cell Saver ® et de la récupération du circuit de CEC ultrafiltré en chirurgie cardiaque
ARTICLE
(~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 10 : 548-553, 1991
ORIGINAL
Efficacit respective du Cell Saver ® et de la r cup ration du circuit de CEC ultrafiltr en chirurgie cardiaque Respective efficiency of the Cell Saver ® and salvage from the cardiopulmonary bypass circuit after ultrafiltration in heart surgery C. MERVILLE, P. CHARLET, C. ZERR, H. BRICARD D6partement d'Anesth~sie-R6animationChirurgicale, CHU C6te-de-Nacre, 14033 Caen Cedex
RESUME : Ce travail prospectif a pour objet de dtterminer, en chirurgie cardiaque de l'adulte, l'efficacit6 respective de deux techniques de recueil de sang peroptratoire. Cent vingt patients de chirurgie cardiaque optrts cons6cutivement sous diazanalgtsie sur une ptriode de huit mois (mai h dtcembre 1988) sous CEC, et btntficiant d'une htmodilution normovoltmique avec autotransfusion, sont randomists en deux groupes. Groupe A : transfusion du sang recueilli et trait6 par le Cell Saver ® ; groupe B : restitution apr~s ultrafiltration du contenu du circuit de CEC. Les deux groupes sont comparables : volume de saignte prtoptratoire, quantit6 de substitut administrEe pour le maintien de la voltmie, importance du saignement postoptratoire mesur6 ~ l'ablation des drains. L'htmatocrite, la numtration des htmatics et l'htmoglobintmie sont plus 61ev6s dans le groupe Cell Saver ® h la troisitme heure postoptratoire et le lendemain de l'intervention (p < 0,001). Le fibrinog~ne plasmatique et la numtration plaquettaire sont plus 61evts dans le groupe ultrafiltrat pour cette m~me ptriode (p < 0,05). La consommation totale de sang homologue est comparable: 1,02 + 1,71 unit6 de sang dans le groupe Cell Saver ®, versus 1,45 + 1,71 dans le groupe ultrafiltrat. Trente-neuf patients du groupe Cell Saver ® (65 %) ne reqoivent aucune transfusion homologue, contre 27 patients (45 %) dans le groupe ultrafiltrat. Cette difftrence est importante (p < 0,0001). L'utilisation du Cell Saver ® associte h la rtalisation d'une htmodilution normovoltmique prt-CEC est donc indiscutablement, dans cette 6tude, la technique d'tconomie de sang la plus efficace ; elle permet de rtaliser 65 % des interventions de chirurgie cardiaque sous CEC sans apport de sang homoiogue.
Mots-clts : C H I R U R G I E : cardiaque, C E C ; S A N G : autotransfusion peropdratoire, hdmodilution normovol~mique.
INTRODUCTION
L a c h i r u r g i e c a r d i a q u e avec c i r c u l a t i o n e x t r a c o r p o r e l l e ( C E C ) a l o n g t e m p s n t c e s s i t 6 l ' a p p o r t de g r a n d e s q u a n t i t t s d e sang h o m o l o g u e [12]. L a t r a n s f u s i o n s a n g u i n e c o m p o r t e un r i s q u e i m p o r t a n t d e t r a n s m i s s i o n d e m a l a d i e s virales ( h t p a t i t e s virales, S I D A , c y t o m t g a l o v i r u s ) [1, 5, 8], et e x p o s e au r i s q u e d ' i m m u n i s a t i o n ( a g g l u t i n i n e s i r r t gulitres, anticorps anti-HLA). Des difficultts d'app r o v i s i o n n e m e n t en sang d a n s c e r t a i n e s r t g i o n s o u p o u r c e r t a i n s g r o u p e s r a r e s p e u v e n t exister. E n o u t r e , la c o n s o m m a t i o n de d t r i v t s sanguins r e p r t s e n t e un p o s t e b u d g t t a i r e i m p o r t a n t p o u r les services s p t c i a l i s t s . L e d t v e l o p p e m e n t d e s t e c h n i q u e s d ' h t m o d i l u t i o n n o r m o v o l t m i q u e au b l o c o p t r a toire a permis de rtduire sensiblement l'utilisation d e p r o d u i t s sanguins p e n d a n t la p t r i o d e p e r o p t r a Requ le 3 dtcembre 1990, accept6 apr~s rtvision le 28 juillet 1991.
t o i r e [4]. L a mise au p o i n t d ' a p p a r e i l s d e r e c u e i l d e sang a u t o m a t i s 6 s tels q u e le C e l l S a v e r I V ®, c o n t r i b u e h r e s t r e i n d r e e n c o r e le n o m b r e d e p a t i e n t s t r a n s f u s t s . L a r t c u p t r a t i o n d u sang r t s i d u e l des circuits d e C E C a p r t s u l t r a f i l t r a t i o n est u n e t e c h n i q u e fiable d o n t l ' i n t t r t t est d t m o n tr6 [13]. L e b u t d e ce t r a v a i l est d e d t t e r m i n e r l a q u e l l e des t e c h n i q u e s d ' t c o n o m i e d e sang ( r t c u p t r a t i o n p a r Cell S a v e r ® o u u l t r a f i l t r a t i o n d u r t s i d u d e C E C ) est la plus efficace e n a s s o c i a t i o n a v e c l ' a u t o t r a n s f u s i o n du sang p r t l e v 6 p o u r l ' h t m o d i l u t i o n p e r o p t r a t o i r e [3, 6, 15]. PATIENTS ET MI~THODES
Patients L'ttude prospective porte sur cent vingt patients de chirurgie cardiaque optrts constcutivement sous CEC, entre mai et
Tir6s a part: C. Merville.
TRANSFUSION AUTOLOGUE ET CHIRURGIE CARDIAQUE d6cembre 1988. Ce collectif est randomis6 en deux groupes : groupe A (Cell Saver ®) et groupe B (ultrafiltrat). Sont inclus tous les patients adnltes op6r6s pour chirurgie cardiaque sous CEC et susceptibles de b6n6ficier d'une h6modilution normovo16mique pr6-CEC et d'une autotransfusion perop6ratoire. Sont exclues de l'6tude les interventions effectu6es en urgence et les indications indiscutables ~ l'utilisation du Cell Saver ® (interventions it6ratives, chirurgie de l'aorte ascendante). Sont 6galement exclus d'embl6e : les sujets dont le poids est inf6rieur 40 kg, ayant des troubles de l'h6mostase, une an6mie ou une h6mopathie et ceux qui pr6sentent une contre-indication l'h6modilution normovol6mique pr6op6ratoire (st6nose aortique serr6e, st6nose du tronc eoronaire ou 16sions tritronculaires graves). Sont exclus secondairement : les sujets d6c6d6s et les malades pr6sentant une complication per ou postop6ratoire grave (syndrome de bas d6bit cardiaque n6cessitant une assistance circulatoire, insuffisance r6nale aigu6).
549 est neutralis6e par l'injection simultan6e de 0,8 m g . kg 1 de sulfate de protamine [13].
Parametres - - Caract6ristiques des patients et de la CEC ; - - volume de la saign6e n6cessaire ~ l'h6modilution ; - - dans le groupe trait6 par Cell Saver ®: volume r6siduel du circuit de CEC, volume de cardiopl6gie recueilli, volume et h6matocrite de la poche r6cup6r6e et transfus6e ; - - d a n s le groupe ultrafiltr6 ( U F ) : volume r6siduel de la CEC, dur6e de I'UF, volume de la poche r6cup6r6e, quantit6 de protamine administr6e avec la poche ; - - s a i g n e m e n t postopdratoire : volume de sang perdu, de l'arriv6e en USI ~ l'ablation des drains (ml • kg -~) ; - - remplissage vasculaire : volume de g61atine (H~emaccel ®) administr6 avant la CEC (HI), pendant la CEC (H2), apr6s la CEC (H3) et en USI (H4) pour maintenir la vol6mie ; consommation de produits sanguins homologues : pendant la CEC, apr6s la CEC, en USI et dans les unit6s d'hospitalisat i o n ; elle est exprim6e en unit6s pour les concentr6s globulaires et le plasma. Le nombre de patients ayant requ du fibrinog~ne, des plaquettes ou du PPSB est not6 pour les deux groupes. Le nombre de patients transfus6s pendant la CEC (CP1), apr~s la CEC (CP2), en USI (CP3) et dans les unit6s d'hospitalisation (CP4) est 6galement not6 ; - - param~tres biologiques : la num6ration des h6maties (10 lz. 1 1), l'h6mog!obin6mie ( g . dl ~), l'h6matocrite (%), le fibrinog6ne (g. 1 1) et la num6ration des plaquettes ( G . - 1 ~) sont analys6s lors de l'installation du patient, valeur contr61e (TO), apr6s 10 min de CEC (T1), 20 min de CEC (T2), 3 h apr6s l'arriv6e en USI (T3), au premier jour (T4), au cinquinine jour (T5) et au dixi6me jour postop6ratoires (T6). 11 en est de m6me de la natr6mie, de la kali6mie, de la calc6mie et de la prot6in6mie. Le temps de c6phaline activ6 (TCA) ct le taux de protbrombine sont mesur6s ~t TO, T1, T2 et T3. -
Techniques Les interventions sont effectu6es sous diazanalg6sie associant flunitraz6pam (Narcozep ®), R 1406 (Ph6nop6ridine ®) et broinure de pancuronium (Pavulon ®). Une antibioth6rapie prophylactique par c6famandole (K6fandol ®) h raison de 3 g par jour est commenc6e d~s l'induction anesth6sique. Une h6modilution normovol6mique intentionnelle classique est r6alis6e selon une technique d6jh d6crite [6] : la saign6e est pratiqu6e apr~s l'induction sur un malade en position d6clive, ventil6 sous FIo2 h 100 %, et compens6e par un volume 6gal de g61atines (H~emaccel ®). Le sang est pr61ev6 sur un cath6ter 14 G jugulaire interne droit et recueilli sur CPD (poche Fenwall ® RAS 62 de 400 ml). Le sang, conserv6 h temp6rature ambiante dans la salle d'op6ration, est restitu6 au patient d~s l'arr6t de la CEC, apr~s neutralisation de l'h6parine. Le circuit de CEC est constitu6 d'une pompe non-occlusive Rh6ne-Poulenc ® type RP06, d'un oxyg6nateur ~ bulles (Did6co Hiflex D700) dans 8 % des cas, ou d'nn oxyg6nateur /~ membrane (Cobe CML) dans 92 % des cas. Le volume d'amor~age du circuit (~~) est en moyenne de 1 720 ml. II est compos6 de 1 000 ml de Ringer lactate, de 80 ml de s6rum glucos6 h 30 %, de 50 ml de bicarbonate semimolaire et de 500 ml de g61atine fluide (H~emaccel ®). La CEC est install6e entre deux canules caves et une canule aortiquel L'intervention se d6roule sous hypothermie mod6r6e (temp6rature 0esophagienne h 32-33 °C). Le clampage aortique est syst6matique. La protection myocardique pendant le clampage est assur6e par une cardiopl6gie cristalloide froide, abaissant la temp6rature myocardique ~ 10 °C. L'anticoagulation obtenue pendant la CEC par l'injection de 300 U I - k g -1 d'h6parine sodique est entretenue le cas 6ch6ant par des r6injections horaires de 75 UI • kg -1. L'h6parine cst neutralis6e h l'arr6t de la CEC par le sulfate de protamine (1,4 mg pour 100UI d'h6parine). Aucun apport d'aprotinine n'est r6alis6. Dans le groupe A, le Cell Saver IV (H~emonetics ®) est install6 d~s le d6but de l'intervention. I1 permet la r6cup6ration et le traitement du sang perdu avant la mise en place de la CEC. Le liquide de cardiopl6gie r6cup6r6 dans l'oreillette droite et le p6ricarde ainsi que le sang r6siduel du circuit de CEC sont 6galement trait6s par le Cell Saver ®. Ce sang trait6 peut 6tre restitu6 au patient en salle d'op6ration ou pendant son transfert en Unit6 de soins intensifs (USI). Dans le groupe B, le r6sidu du circuit de CEC est ultrafiltr6 d~s i'arr~t de la CEC, grace h un circuit constitu6 d'une pompe Hospal ® RP01 et d'un filtre capillaire Gambro ® F H 7 7 ; le sang reconcentr6 par h6mofiltration douce est recueilli dans une poche de transfert Fenwall ® R2037. Ce sang est restitu6 au patient en unit6 de soins intensifs ; l'h6parine qu'il contient
-
Methodologie statistique L'analyse statistique des valeurs fluantitatives comporte pour chaque temps et chaque param6tre le calcul de la moyenne, de l'6cart-type et de la variance. Les comparaisons des moyennes sont r6alis6es, apr~s 6tude des distributions, au moyen du test de l'6cart r6duit. Les valeurs qualitatives sont exprim6es en pourcentage et les comparaisons effectu6es par le test du Chi 2. Une diff6rcnce est consid6r6e comme significative pour p < 0,05.
RESULTATS I1 n ' e x i s t e a u c u n e d i f f 6 r e n c e s i g n i f i c a t i v e e n t r e les deux groupes en ce qui concerne la population, le v o l u m e d e l a s a i g n 6 e e t les c o n d i t i o n s d e C E C . C e s d e u x g r o u p e s s o n t c o m p a r a b l e s ( t a b l e a u I). D a n s le g r o u p e A ( g r o u p e C e l l S a v e r ®), le v o l u m e t o t a l t r a i t 6 e s t d e 3 775 + 1 5 8 9 m l e t comporte 1 709 + 490 ml de volume r6siduel du c i r c u i t d e C E C e t 1 0 7 7 + 828 m l d e l i q u i d e d e c a r d i o p l 6 g i e . L e v o l u m e d e la p o c h e d e s a n g l a v 6 r 6 c u p 6 r 6 e s t d e 629 + 205 m l a v e c u n h 6 m a t o c r i t e de 49,7+7%. D a n s le g r o u p e B ( g r o u p e U F ) , le v o l u m e r6sid u e l d u c i r c u i t d e C E C t r a i t 6 e s t d e 1 583 + 288 ml. L'UF dure 13,2 + 5 min et permet d'obten i r u n e p o c h e d e 5 3 2 + 182 m l , r e s t i t u 6 e a v e c 50 + 30 mg de sulfate de protamine.
550
C. MERVILLE ET COLL.
Tableau I. - - Caract6ristiques des patients et de la CEC. Groupe A (n = 6o) Cell Saver ®
Groupe B (n = 6o) Ultrafiltrat
vement plus 61ev6 dans le groupe A ?~ T 3 : 3,64 + 0,58 v e r s u s 3,28 + 0,48 1012 • 1~1 et ~ T4 : 3,74 _+ 0,43 v e r s u s 3,45 _+ 0,51 1012 • 1-1 (fig. 1). 012.] -1 )
Age (ans) Poids (kg) Taille (m) Surface corporelle (m 2) Sexe (H/F) Liquide d'amor~age de CEC (ml) DurEe du clampage de l'aorte (rnin) Dur6e C E C (min) Volume de saign6e (ml • kg -1) Maladie : Coronarienne Valvulaire Mixte Divers
61,03 + 11 68,37 + 9,97 1,66 + 0,06 1,75 + 0,13 44/16
63,36 + 10 68,19 + 10,79 1,66 + 0,08 1,75 + 0,16 41/19
1 727 + 223
1 727 + 295
69 + 24 91 + 34
69 + 25 92 + 33
9,12 + 2,01
8,85 + 2,22
33 (55 %) 25 (41,6 %) 0 ( 0 %) 2 (3,3 %)
33 21 5 1
3¸
2¸
-c'o
T'I
(%) (55 % ) (35 % ) (8,3 %) (1,6 % )
_+ SD ; les deux groupes sont comparables (p > 0,05).
r'2
T'3
T'4
T'S
T;
T5
T6
HEMATOCRITE
40"
30
I1 n'existe pas de diff6rence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le saignement postop6ratoire, le volume de g61atines perfus6 et l'apport de concentr6s globulaires homologues (tableau II). Aucun patient n'a requ de sang total ou de plasma frais. L'apport d'albumine ~ 4 % est comparable dans les deux groupes. La consommation de fibrinog6ne, de plaquettes et de PPSB ne diff6re pas significativement dans les deux groupes (tableau II). Tableau II. - - Consommation de sang et derives sanguins dans les deux groupes de patients
Saignement postop6ratoire (ml • kg -1) H~emaccel ® (ml - kg 1) Albumine h 4 % (ml) Culot globulaire (u/patient) Apport d'albumine ~ 20 % Apport de fibrinog~ne Transfusion de plaquettes Traitement par PPSB
NUMERATION HEMATIES
Groupe Cell Saver ®
Groupe Ultrafiltrat
145,18 + 81,3 34,06 + 10,3 1 104 + 623 1,02 + 1,7 16 patients 5 patients 1 patient (USI) 2 patients (post-CEC)
151,01 + 84,8 33,15 + 9,3 962 + 544 1,45 + 1,7 19 patients 10 patients 1 patient (USI). 2 patients (post-CEC)
+ SD ; les deux groupes sont comparables (p > 0,05).
L'h6moglobin6mie est significativement plus 61ev6e dans le groupe A a T3 : 11,24 + 1,89 v e r s u s 9,95 + 1,41 g • d1-1 et h T4 : 11,38 + 1,39 v e r s u s 10,4 + 1,54 g • dl -t. L'h6matocrite est significativement plus 61ev6 dans le groupe A h T3 : 33,07 + 5,07 v e r s u s 30,00 + 4,12, h T4 : 34,17 + 4,0 v e r s u s 31,33 + 4,59, et ~ T 5 : 35,36 + 4,67 v e r s u s 33,60 + 4,36. Le nombre d'h6maties est significati-
20 TO
T1
(g 'dl-1) 12-" ~
T2
T3
T4
HEMOGLOBINE
13-
lo-" g-
~
8: 7
i
TO Fig. 1. - vants : TO C E C ; T3 (~+SD;
T1
•
i
T2
•
i
T3
•
i
T4
•
A
|
T5
•
i
T6
earam~tres h6matologiques 6tudi6s aux temps sui= valeur contr61e ; T1 = 10 min C E C ; T2 = 20 min = 3e heure en USI ; T4 = J1 ; T5 = J5 ; T6 = J10 * p - < 0,05; * * p --- 0,001).
Le fibrinog~ne plasmatique est significativement plus 61ev6 dans le groupe B ~t TO: 3,50 + 0,9 1 v e r s u s 3,22 + 0,6 g • 1- , h T3 : 2,44 + 0,6 v e r s u s 2 , 2 2 + 0 , 4 6 g . l - " et h T 4 : 3 , 6 9 + 1,1 v e r s u s 3,27 + 0,9 g . 1-1. Le nombre des plaquettes est significativement plus 61ev6 dans le groupe B T 3 : 1 6 2 , 0 2 + 56,78 v e r s u s 143,00 + 43,65 103 G • 1-~ et ~ T4 : 187,09 + 76,76 v e r s u s 163,67 + 50,32 103 G • 1-1 (fig. 2). La natr6mie, la kali6mie et la prot6in6mie ne diff6rent pas dans les deux groupes. La calc6mie totale est significativement plus 61ev6e dans le groupe B ~ T3 et h T4, alors que la prot6in6mie ne diff6re pas de mani~re significative pour les deux groupes h T3 et h T4 (tableau III).
TRANSFUSION AUTOLOGUE ET CHIRURGIE CARDIAQUE
551
l'objet de 28 transfusions, et les 33 patients du groupe B ont justifi6 37 actes transfusionnels. Dans le groupe B, la transfusion est plus fr6quente en salle d'op6ration apr~s la CEC (CP2), et dans les unit6s d'hospitalisation avant la sortie du service (CP4) (tableau IV).
(G.1-1) 400PLAQUETTES
300-
.
200.
/
/
Tableau IV. - - Nombre de patients transfus6s aux differentes phases de leur hospitalisation.
J
Groupe Cell Saver ®
Groupe Ultrafiltrat
P
10 1 15 2
14 7 7 9
NS NS NS NS
28
37
NS
-Q.A
100. (g.18_-1)
CP1 CP2 CP3 CP4 Total transfusions
/~,~,~.
Nombre de patients transfus6s pendant la CEC (CP1), apr~s la CEC (CP2), en USI (CP3) et dans les unit6s d'hospitalisation (CP4). Certains patients ont subi une transfusion ft plusieurs reprises.
FIBRINOGENE
6 4
-~.A
*
0 2
'rl
-r;, 'r;
-r;
Fig. 2. - - Evolution du fibrinog~ne plasmatique (g • 1-1) et des plaquettes (G-1-1). A : groupe Cell S a v e r ® ; B : groupe Ultrafiltrat ( * p -< 0,05).
Tableau III. - - I~volution de la prot6in6mie et de la calc6mie totale aux diff6rents temps de 1'6tude
Prot6in6mie (g • 1-1)
TO T1 T2 T3 T4 T5 T6
Calc6mie totale (mmol • 1 1)
Groupe A
Groupe B
61,1 38,8 42,2 48,9 52,0 59,7 62,6
61,9 38,8 42,5 49,9 53,2 60,4 62,8
£+SD;*
+ + + + + + +
5,6 3,6 3,7 4,8 3,4 5,7 4,4
+ + + + + + +
5,6 4,3 4,1 5,4 3,7 5,4 4,9
Groupe A 2,31 2,16 2,24 2,26 2,16 2,20 2,26
+ + + + + +
0,13 0,13 0,17 0,14 0,09 0,12 0,10
Groupe B 2,35 2,11 2,30 2,33 2,20 2,23 2,28
+ 0,14 + 0,33 --+ 0,37 + 0,14 * + 0,09 * + 0,15 + 0,15
p < 0,05.
L'exploration de l'h6mostase, limit6e h l'6tude du TCA et du TP, ne r6v~le aucune diff6rence entre les deux groupes. Le nombre d'op6r6s transfus6s est tr~s diff6rent dans les deux groupes : 21 op6r6s dans le groupe A (35 %) et 33 op6r6s (55 %) dans le groupe B (p < 0,0001). Les 21 patients du groupe A ont fait
DISCUSSION
La consommation de produits sanguins en chirurgie cardiaque n'a cess6 de diminuer au cours de la derni~re d6cennie. Les techniques chirurgicales ont 6volu6 et contribu6 ~ r6duire le saignement : h6mostase chirurgicale rigoureuse, utilisation des colles biologiques, am61ioration de la qualit6 et de la biocompatibilit6 du mat6riel de CEC. Surtout, la prise de conscience des risques potentiels de la transfusion de sang homologue, a sensibilis6 les utilisateurs et conduit au d6veloppement des techniques de transfusion autologue. La r6alisation de CEC en h6modilution normovol6mique est possible chez la plupart des patients, grace ~ la r6duction du volume de remplissage des circuits. Il est d6montr6 que l'h6modilution aigu8 (h6matocrite - 20 %), sous hypothermie mod6r6e, ne comporte pas d'effet d616t~re sur le m6tabolisme cellulaire et en particulier myocardique [9]. Le pr61~vement, avant la CEC, de sang frais autologue restitu6 au patient en fin d'intervention a fait la preuve de son int6r~t en chirurgie cardiaque [6, 11]. Cette technique diminue de faqon importante la consommation de d6riv6s sanguins homologues [6], et tend ~ r6duire le saignement postop6ratoire sans entralner de cons6quences h6matologiques [7, 14]. T o u s l e s patients indus dans l'6tude ont b6n6fici6 de ces deux techniques. La consommation de sang homologue est comparable dans les deux groupes et reste inf6rieure ~ deux unit6s par patient (tableau II). L'apport d'albumine a 6t6 similaire dans les deux groupes. Du reste, cette derni~re habitude de prescription tend ~ disparaitre depuis la Conf6fence de consensus de mai 1989.
552
L'ultrafiltration (UF) et la r6cup6ration du sang r6siduel du circuit de CEC constituent une technique simple et peu on6reuse (320 F environ avec l'h6mofiltre utilis6 dans cette s6rie). Elle permet de r6cup6rer le fibrinog~ne et les plaquettes pr6sents dans le r6sidu d e circuit, ce qui peut expliquer leur taux plus 61ev6 dans le groupe B ~ la troisi~me heure et au premier jour postop6ratoires. L'inconv6nient est la pr6sence dans la poche d'UF d'une forte concentration d'h6parine, imposant une neutralisation par la protamine lors de sa restitution [13]. Le recueil du sang dans le champ op6ratoire et son traitement par un appareil tel que le Cell Saver IV ® permettent de restituer des h6maties lav6es d'excellente qualit6 et de minimiser la transfusion homologue [10]. I1 s'agit d'une technique plus on6reuse (627 F pour l'usage unique), mais elle pr6sente l'avantage de traiter en plus du r6sidu de circuit, les pertes de sang survenues avant la CEC et apr6s l'arr~t de celle-ci. Le sang trait6 par Cell Saver ® ne contient pas d'h6parine et ne n6cessite donc pas d'apport suppl6mentaire de protamine. Les principaux inconv6nients sont la perte de la phase plasmatique et l'apport sod6 important, dfi au lavage des h6maties h l'aide de s6rum physiologique. Aucune diff6rence n'est cependant not6e pour les deux groupes en ce qui concerne la natr6mie et la prot6in6mie. La calc6mie totale, normale dans les deux groupes, e s t u n peu plus 61ev6e ~ la troisi~me heure et au premier jour postop6ratoires dans le groupe B (tableau III). Le r61e de l'apport de calcium, r6alis6 avec la poche d'UF, peut ~tre 6voqu6. La num6ration des h6maties, l'h6matocrite et l'h6moglobin6mie sont significativement plus 61ev6s l'arriv6e en Unit6 de soins intensifs et au premier j0ur apr~s l'intervention dans le groupe A (fig. 1), alors que le fibrinog~ne et la num6ration plaquettaire sont abaiss6s pendant cette phase (fig. 2). Ces r6sultats peuvent s'expliquer par une meilleure concentration des h6maties dans la poche de sang trait6 par Cell Saver ® que dans la poche d'ultrafiltrat, mais 6galement par la r6cup6ration dans le groupe A des pertes de sang survenues a.pr~s la CEC. L'hypoth~se d'une h6moconcentraUon semble pouvoir ~tre 6cart6e devant l'absence de diff6rence entre les deux groupes pour les autres param~tres biologiques, et notamment de la natr6mie et la prot6in6mie. L'61imination du fibrinog~ne et des plaquettes lots du lavage du sang par le Cell Saver ® rend compte de leur taux plus bas dans le groupe A ~ cette m~me p6riode. La consommation moyenne de concentr6s globulaires ne diff~re pas significativement d'un groupe l'autre (tableau II), mais le nombre de patients n'ayant re~u aucun produit sanguin homologue durant leur hospitalisation est plus important dans le groupe A. Le hombre de patients transfus6s
C. MERVILLE ET COLL.
dans les unites d'hospitalisation avant le d6part en centre de r6adaptation est plus 61ev6 dans le groupe B (tableau IV). Ce r6sultat pourrait 6tre le t6moin d'une fragilisation des h6maties par l'ultrafiltration dans le groupe B. Cependant aucun signe patent, clinique o u biologique, d'h6molyse n'est not6 ; la baisse de la num6ration globulaire et de l'h6matocrite se produit h bas bruit entre le 5c et le 10c jour postop6ratoire. Le Cell Saver s, associ6 h l'autotransfusion perop6ratoire du sang pr61ev6 pour r6aliser l'h6modilution normovol6mique, semble donc 6tre la technique d'6conomie de sang la plus efficace dans le cadre de la chirurgie cardiaque de l'adulte. La r6cup6ration du volume de sang r6siduel des circuits de CEC et sa restitution apr6s ultrafiltration constituent 6galement une technique int6ressante en termes d'6conomie de sang [13]. Elle permet un apport de prot6ines plasmatiques et une correction rapide de l'h6modilution, facteurs importants pour restituer une h6mostase biologique satisfaisante [14, 15]. La pratique quotidiennc permet d'appr6hender rapidement les limites de chacune de ces techniques utilis6es isol6ment : une efficacit6 maximale passe par leur utilisation conjointe et compl6mentaire. CONCLUSION
L'utilisation du Cell Saver ® en association avec l'autotransfusion du sang pr61ev6 pour h6modilution permet ~t 65 % des patients 6tudi6s de subir une intervention de chirurgie cardiaque sans apport de sang homologue. Cette technique semble plus efficace que la simple restitution, apr~s ultrafiltration, du sang r6siduel du circuit de CEC qui ne permet d'6viter la transfusion homologue que dans 45 % des cas.
BIBLIOGRAPHIE
1. ANONYMOUS. National transfusion hepatitis study risk of post-transfusion hepatitis in the United States. A prospective comparative study. J A m Med Assoc, 220 : 692-694, 1972. 2. BOLDT J, VON BORMANN B, KLING D, JACOBI M, MOOSDORF R, HEMPELMANN G. Preoperative plasmapheresis in patients undergoing cardiac surgery procedures. Anesthesiology, 72 : 282-288, 1990. 3. CHAUVAUD S, ABRY B, MASSONET-CASTEL S, PELISSIER E. L'autotransfusion : principe, techniques et application en chirurgie cardiaque. Ceeur, 15 : 63-70, 1985. 4. GAILLARD D. H6modilution en CEC. Ceeur, 15: 47-52, 1985. 5. HABIB1 B. SIDA post-transfusionnel en dehors de l'h6mophilie. Rev Fr Transf Immunoh~matol, 4 : 28-29, 1984. 6. HU~PE JM, ZERR C, LEBRETON P, NWAUD M, RENOtJF P, KHAYAT A, QUESNEL J. Apport de l'autotransfusion sanguine en chirurgie cardiaque de l'adulte. Ann Fr Anesth R(anim, 6 : 11-16, 1987.
553
TRANSFUSION AUTOLOGUE ET CHIRURGIE CARDIAQUE
7. LAKS H, HANDIN R, MARTIN V, PILON R. The effects of acute normovolemic hemodilution on coagulation and blood utilization in major surgery. J Surg Res, 20: 225230, 1976. 8. LEGER Ph, DESRUENNES M, MORER J, LEVASSEUR JP, VAISSIER E, CABROL C. Transplantation cardiaque et infection ~t cytom6galovirus. Mdd Mal Inf, 18 : 61-63, 1988. 9. LILLEAASENP, STOKKE O. Moderate and extreme h~emodilution in open heart surgery : evaluation of h~emolysis cell damage and protein changes. Scand J Lab Invest, 39 : 133141, 1979. 10. OTTESENS J, FRYSAKERT. Use of H~emonetics Cell saver for autotransfusion in cardiac surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 16: 263-268, 1982. 11. PELISSIERE, MASSONNET-CASTELS, ABRY B, FRUCHARTMF. Tol6rance et efficacit6 de la transfusion autologue diff6r6e
en chirurgie cardiovasculaire. Ann Fr Anesth R~anim, 9 : 11-15, 1990. ROCHE JK,' STEN6LE J. Open-heart surgery and the demand of blood. J A m Med Assoc, 225 : 1516-1521, 1973. ZERR C, ROLAND E, LEBRETON P, FAUCHON G, RENOUF P, NIVAUD M, KHAYAT A. Apport de l'h6moconcentration dans la r6cup6ration du sang r6siduel des circuits de CEC. Cah Anesthdsiol, 34: 573-579, 1986. ZERR C, KHAYATMC, HURPEJM, LEBP,ETON P, LECHARPErCrIER Y. Effets h6matologiques de l'autotransfusion sanguine en chirurgie cardiaque de l'adulte. Cah Anesth#siol, 35 : 7-14, 1987. ZERR C, LEBRETON P, MERVILLEC, NIVAUD M, KALADJI C, KHAYAT A. Effets comparatifs des g61atines fluides sur le saignement dans la chirurgie cardiaque de l'adulte. Cah Anesthdsiol, 36: 527-532, 1988.
12. 13.
14.
15.
ABSTRACT: The efficiency of two intraoperative techniques of blood saving were compared prospectively. During a period of eight months, in 120 adults patients undergoing heart surgery with a cardiopulmonary bypass (CPB). They all had blood removed before the start of CPB for isovolaemic haemodilution. They were randomly assigned to two groups (n = 60 for each) : for group A patients, blood was salvaged during surgery before the start of the CPB, during cardioplegia, and from the CPB circuit at the end of surgery, using a Cell Saver 1V (Haemonetics ®), and returned to the patient in theatre or in intensive care ; in group B patients, blood in the CPB circuit at the end of surgery was ultrafiltered and returned to the patient at the same time as 0.8 m g . kg -~ protamine sulfate. The same anaesthetic protocol was used in all the patients (flunitrazepam, phenoperidine and pancuronium bromide). There was no significant difference between the two groups in the volume of blood removed at the start of surgery (9.12 + 2.01 m l . kg i (A) vs. 8.85.2.22 m l . kg -1 (B)), in the amounts of replacement fluid (Haemaccel ®, 4 % albumin) given to maintain volaemia, and in postoperative blood loss Red cell count, haemoglobin level and haematocrit were higher in the Cell Saver ® group at the third postoperative hour and on the first postoperative day, whereas fibrinogen levels and platelet count were higher in the ultrafiltration group at the same times. A mean of 1.02 _ 1.71 homologous blood units were given to group A and 1.45 _+ 1.71 in group B (not significant). However, 39 patients in group A (65 %) were not given any homologous blood at all, versus 27 in the ultrafiltration group (45 %) (p < 0.0001). The Cell Saver ® associated with isovolaemic haemodilution using blood removed before CPB was therefore the more efficient technique for decreasing homologous transfusion.
(~ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 10 : 548-553, 1991
ORIGINAL
Efficacit respective du Cell Saver ® et de la r cup ration du circuit de CEC ultrafiltr en chirurgie cardiaque Respective efficiency of the Cell Saver ® and salvage from the cardiopulmonary bypass circuit after ultrafiltration in heart surgery C. MERVILLE, P. CHARLET, C. ZERR, H. BRICARD D6partement d'Anesth~sie-R6animationChirurgicale, CHU C6te-de-Nacre, 14033 Caen Cedex
RESUME : Ce travail prospectif a pour objet de dtterminer, en chirurgie cardiaque de l'adulte, l'efficacit6 respective de deux techniques de recueil de sang peroptratoire. Cent vingt patients de chirurgie cardiaque optrts cons6cutivement sous diazanalgtsie sur une ptriode de huit mois (mai h dtcembre 1988) sous CEC, et btntficiant d'une htmodilution normovoltmique avec autotransfusion, sont randomists en deux groupes. Groupe A : transfusion du sang recueilli et trait6 par le Cell Saver ® ; groupe B : restitution apr~s ultrafiltration du contenu du circuit de CEC. Les deux groupes sont comparables : volume de saignte prtoptratoire, quantit6 de substitut administrEe pour le maintien de la voltmie, importance du saignement postoptratoire mesur6 ~ l'ablation des drains. L'htmatocrite, la numtration des htmatics et l'htmoglobintmie sont plus 61ev6s dans le groupe Cell Saver ® h la troisitme heure postoptratoire et le lendemain de l'intervention (p < 0,001). Le fibrinog~ne plasmatique et la numtration plaquettaire sont plus 61evts dans le groupe ultrafiltrat pour cette m~me ptriode (p < 0,05). La consommation totale de sang homologue est comparable: 1,02 + 1,71 unit6 de sang dans le groupe Cell Saver ®, versus 1,45 + 1,71 dans le groupe ultrafiltrat. Trente-neuf patients du groupe Cell Saver ® (65 %) ne reqoivent aucune transfusion homologue, contre 27 patients (45 %) dans le groupe ultrafiltrat. Cette difftrence est importante (p < 0,0001). L'utilisation du Cell Saver ® associte h la rtalisation d'une htmodilution normovoltmique prt-CEC est donc indiscutablement, dans cette 6tude, la technique d'tconomie de sang la plus efficace ; elle permet de rtaliser 65 % des interventions de chirurgie cardiaque sous CEC sans apport de sang homoiogue.
Mots-clts : C H I R U R G I E : cardiaque, C E C ; S A N G : autotransfusion peropdratoire, hdmodilution normovol~mique.
INTRODUCTION
L a c h i r u r g i e c a r d i a q u e avec c i r c u l a t i o n e x t r a c o r p o r e l l e ( C E C ) a l o n g t e m p s n t c e s s i t 6 l ' a p p o r t de g r a n d e s q u a n t i t t s d e sang h o m o l o g u e [12]. L a t r a n s f u s i o n s a n g u i n e c o m p o r t e un r i s q u e i m p o r t a n t d e t r a n s m i s s i o n d e m a l a d i e s virales ( h t p a t i t e s virales, S I D A , c y t o m t g a l o v i r u s ) [1, 5, 8], et e x p o s e au r i s q u e d ' i m m u n i s a t i o n ( a g g l u t i n i n e s i r r t gulitres, anticorps anti-HLA). Des difficultts d'app r o v i s i o n n e m e n t en sang d a n s c e r t a i n e s r t g i o n s o u p o u r c e r t a i n s g r o u p e s r a r e s p e u v e n t exister. E n o u t r e , la c o n s o m m a t i o n de d t r i v t s sanguins r e p r t s e n t e un p o s t e b u d g t t a i r e i m p o r t a n t p o u r les services s p t c i a l i s t s . L e d t v e l o p p e m e n t d e s t e c h n i q u e s d ' h t m o d i l u t i o n n o r m o v o l t m i q u e au b l o c o p t r a toire a permis de rtduire sensiblement l'utilisation d e p r o d u i t s sanguins p e n d a n t la p t r i o d e p e r o p t r a Requ le 3 dtcembre 1990, accept6 apr~s rtvision le 28 juillet 1991.
t o i r e [4]. L a mise au p o i n t d ' a p p a r e i l s d e r e c u e i l d e sang a u t o m a t i s 6 s tels q u e le C e l l S a v e r I V ®, c o n t r i b u e h r e s t r e i n d r e e n c o r e le n o m b r e d e p a t i e n t s t r a n s f u s t s . L a r t c u p t r a t i o n d u sang r t s i d u e l des circuits d e C E C a p r t s u l t r a f i l t r a t i o n est u n e t e c h n i q u e fiable d o n t l ' i n t t r t t est d t m o n tr6 [13]. L e b u t d e ce t r a v a i l est d e d t t e r m i n e r l a q u e l l e des t e c h n i q u e s d ' t c o n o m i e d e sang ( r t c u p t r a t i o n p a r Cell S a v e r ® o u u l t r a f i l t r a t i o n d u r t s i d u d e C E C ) est la plus efficace e n a s s o c i a t i o n a v e c l ' a u t o t r a n s f u s i o n du sang p r t l e v 6 p o u r l ' h t m o d i l u t i o n p e r o p t r a t o i r e [3, 6, 15]. PATIENTS ET MI~THODES
Patients L'ttude prospective porte sur cent vingt patients de chirurgie cardiaque optrts constcutivement sous CEC, entre mai et
Tir6s a part: C. Merville.
TRANSFUSION AUTOLOGUE ET CHIRURGIE CARDIAQUE d6cembre 1988. Ce collectif est randomis6 en deux groupes : groupe A (Cell Saver ®) et groupe B (ultrafiltrat). Sont inclus tous les patients adnltes op6r6s pour chirurgie cardiaque sous CEC et susceptibles de b6n6ficier d'une h6modilution normovo16mique pr6-CEC et d'une autotransfusion perop6ratoire. Sont exclues de l'6tude les interventions effectu6es en urgence et les indications indiscutables ~ l'utilisation du Cell Saver ® (interventions it6ratives, chirurgie de l'aorte ascendante). Sont 6galement exclus d'embl6e : les sujets dont le poids est inf6rieur 40 kg, ayant des troubles de l'h6mostase, une an6mie ou une h6mopathie et ceux qui pr6sentent une contre-indication l'h6modilution normovol6mique pr6op6ratoire (st6nose aortique serr6e, st6nose du tronc eoronaire ou 16sions tritronculaires graves). Sont exclus secondairement : les sujets d6c6d6s et les malades pr6sentant une complication per ou postop6ratoire grave (syndrome de bas d6bit cardiaque n6cessitant une assistance circulatoire, insuffisance r6nale aigu6).
549 est neutralis6e par l'injection simultan6e de 0,8 m g . kg 1 de sulfate de protamine [13].
Parametres - - Caract6ristiques des patients et de la CEC ; - - volume de la saign6e n6cessaire ~ l'h6modilution ; - - dans le groupe trait6 par Cell Saver ®: volume r6siduel du circuit de CEC, volume de cardiopl6gie recueilli, volume et h6matocrite de la poche r6cup6r6e et transfus6e ; - - d a n s le groupe ultrafiltr6 ( U F ) : volume r6siduel de la CEC, dur6e de I'UF, volume de la poche r6cup6r6e, quantit6 de protamine administr6e avec la poche ; - - s a i g n e m e n t postopdratoire : volume de sang perdu, de l'arriv6e en USI ~ l'ablation des drains (ml • kg -~) ; - - remplissage vasculaire : volume de g61atine (H~emaccel ®) administr6 avant la CEC (HI), pendant la CEC (H2), apr6s la CEC (H3) et en USI (H4) pour maintenir la vol6mie ; consommation de produits sanguins homologues : pendant la CEC, apr6s la CEC, en USI et dans les unit6s d'hospitalisat i o n ; elle est exprim6e en unit6s pour les concentr6s globulaires et le plasma. Le nombre de patients ayant requ du fibrinog~ne, des plaquettes ou du PPSB est not6 pour les deux groupes. Le nombre de patients transfus6s pendant la CEC (CP1), apr~s la CEC (CP2), en USI (CP3) et dans les unit6s d'hospitalisation (CP4) est 6galement not6 ; - - param~tres biologiques : la num6ration des h6maties (10 lz. 1 1), l'h6mog!obin6mie ( g . dl ~), l'h6matocrite (%), le fibrinog6ne (g. 1 1) et la num6ration des plaquettes ( G . - 1 ~) sont analys6s lors de l'installation du patient, valeur contr61e (TO), apr6s 10 min de CEC (T1), 20 min de CEC (T2), 3 h apr6s l'arriv6e en USI (T3), au premier jour (T4), au cinquinine jour (T5) et au dixi6me jour postop6ratoires (T6). 11 en est de m6me de la natr6mie, de la kali6mie, de la calc6mie et de la prot6in6mie. Le temps de c6phaline activ6 (TCA) ct le taux de protbrombine sont mesur6s ~t TO, T1, T2 et T3. -
Techniques Les interventions sont effectu6es sous diazanalg6sie associant flunitraz6pam (Narcozep ®), R 1406 (Ph6nop6ridine ®) et broinure de pancuronium (Pavulon ®). Une antibioth6rapie prophylactique par c6famandole (K6fandol ®) h raison de 3 g par jour est commenc6e d~s l'induction anesth6sique. Une h6modilution normovol6mique intentionnelle classique est r6alis6e selon une technique d6jh d6crite [6] : la saign6e est pratiqu6e apr~s l'induction sur un malade en position d6clive, ventil6 sous FIo2 h 100 %, et compens6e par un volume 6gal de g61atines (H~emaccel ®). Le sang est pr61ev6 sur un cath6ter 14 G jugulaire interne droit et recueilli sur CPD (poche Fenwall ® RAS 62 de 400 ml). Le sang, conserv6 h temp6rature ambiante dans la salle d'op6ration, est restitu6 au patient d~s l'arr6t de la CEC, apr~s neutralisation de l'h6parine. Le circuit de CEC est constitu6 d'une pompe non-occlusive Rh6ne-Poulenc ® type RP06, d'un oxyg6nateur ~ bulles (Did6co Hiflex D700) dans 8 % des cas, ou d'nn oxyg6nateur /~ membrane (Cobe CML) dans 92 % des cas. Le volume d'amor~age du circuit (~
-
Methodologie statistique L'analyse statistique des valeurs fluantitatives comporte pour chaque temps et chaque param6tre le calcul de la moyenne, de l'6cart-type et de la variance. Les comparaisons des moyennes sont r6alis6es, apr~s 6tude des distributions, au moyen du test de l'6cart r6duit. Les valeurs qualitatives sont exprim6es en pourcentage et les comparaisons effectu6es par le test du Chi 2. Une diff6rcnce est consid6r6e comme significative pour p < 0,05.
RESULTATS I1 n ' e x i s t e a u c u n e d i f f 6 r e n c e s i g n i f i c a t i v e e n t r e les deux groupes en ce qui concerne la population, le v o l u m e d e l a s a i g n 6 e e t les c o n d i t i o n s d e C E C . C e s d e u x g r o u p e s s o n t c o m p a r a b l e s ( t a b l e a u I). D a n s le g r o u p e A ( g r o u p e C e l l S a v e r ®), le v o l u m e t o t a l t r a i t 6 e s t d e 3 775 + 1 5 8 9 m l e t comporte 1 709 + 490 ml de volume r6siduel du c i r c u i t d e C E C e t 1 0 7 7 + 828 m l d e l i q u i d e d e c a r d i o p l 6 g i e . L e v o l u m e d e la p o c h e d e s a n g l a v 6 r 6 c u p 6 r 6 e s t d e 629 + 205 m l a v e c u n h 6 m a t o c r i t e de 49,7+7%. D a n s le g r o u p e B ( g r o u p e U F ) , le v o l u m e r6sid u e l d u c i r c u i t d e C E C t r a i t 6 e s t d e 1 583 + 288 ml. L'UF dure 13,2 + 5 min et permet d'obten i r u n e p o c h e d e 5 3 2 + 182 m l , r e s t i t u 6 e a v e c 50 + 30 mg de sulfate de protamine.
550
C. MERVILLE ET COLL.
Tableau I. - - Caract6ristiques des patients et de la CEC. Groupe A (n = 6o) Cell Saver ®
Groupe B (n = 6o) Ultrafiltrat
vement plus 61ev6 dans le groupe A ?~ T 3 : 3,64 + 0,58 v e r s u s 3,28 + 0,48 1012 • 1~1 et ~ T4 : 3,74 _+ 0,43 v e r s u s 3,45 _+ 0,51 1012 • 1-1 (fig. 1). 012.] -1 )
Age (ans) Poids (kg) Taille (m) Surface corporelle (m 2) Sexe (H/F) Liquide d'amor~age de CEC (ml) DurEe du clampage de l'aorte (rnin) Dur6e C E C (min) Volume de saign6e (ml • kg -1) Maladie : Coronarienne Valvulaire Mixte Divers
61,03 + 11 68,37 + 9,97 1,66 + 0,06 1,75 + 0,13 44/16
63,36 + 10 68,19 + 10,79 1,66 + 0,08 1,75 + 0,16 41/19
1 727 + 223
1 727 + 295
69 + 24 91 + 34
69 + 25 92 + 33
9,12 + 2,01
8,85 + 2,22
33 (55 %) 25 (41,6 %) 0 ( 0 %) 2 (3,3 %)
33 21 5 1
3¸
2¸
-c'o
T'I
(%) (55 % ) (35 % ) (8,3 %) (1,6 % )
_+ SD ; les deux groupes sont comparables (p > 0,05).
r'2
T'3
T'4
T'S
T;
T5
T6
HEMATOCRITE
40"
30
I1 n'existe pas de diff6rence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le saignement postop6ratoire, le volume de g61atines perfus6 et l'apport de concentr6s globulaires homologues (tableau II). Aucun patient n'a requ de sang total ou de plasma frais. L'apport d'albumine ~ 4 % est comparable dans les deux groupes. La consommation de fibrinog6ne, de plaquettes et de PPSB ne diff6re pas significativement dans les deux groupes (tableau II). Tableau II. - - Consommation de sang et derives sanguins dans les deux groupes de patients
Saignement postop6ratoire (ml • kg -1) H~emaccel ® (ml - kg 1) Albumine h 4 % (ml) Culot globulaire (u/patient) Apport d'albumine ~ 20 % Apport de fibrinog~ne Transfusion de plaquettes Traitement par PPSB
NUMERATION HEMATIES
Groupe Cell Saver ®
Groupe Ultrafiltrat
145,18 + 81,3 34,06 + 10,3 1 104 + 623 1,02 + 1,7 16 patients 5 patients 1 patient (USI) 2 patients (post-CEC)
151,01 + 84,8 33,15 + 9,3 962 + 544 1,45 + 1,7 19 patients 10 patients 1 patient (USI). 2 patients (post-CEC)
+ SD ; les deux groupes sont comparables (p > 0,05).
L'h6moglobin6mie est significativement plus 61ev6e dans le groupe A a T3 : 11,24 + 1,89 v e r s u s 9,95 + 1,41 g • d1-1 et h T4 : 11,38 + 1,39 v e r s u s 10,4 + 1,54 g • dl -t. L'h6matocrite est significativement plus 61ev6 dans le groupe A h T3 : 33,07 + 5,07 v e r s u s 30,00 + 4,12, h T4 : 34,17 + 4,0 v e r s u s 31,33 + 4,59, et ~ T 5 : 35,36 + 4,67 v e r s u s 33,60 + 4,36. Le nombre d'h6maties est significati-
20 TO
T1
(g 'dl-1) 12-" ~
T2
T3
T4
HEMOGLOBINE
13-
lo-" g-
~
8: 7
i
TO Fig. 1. - vants : TO C E C ; T3 (~+SD;
T1
•
i
T2
•
i
T3
•
i
T4
•
A
|
T5
•
i
T6
earam~tres h6matologiques 6tudi6s aux temps sui= valeur contr61e ; T1 = 10 min C E C ; T2 = 20 min = 3e heure en USI ; T4 = J1 ; T5 = J5 ; T6 = J10 * p - < 0,05; * * p --- 0,001).
Le fibrinog~ne plasmatique est significativement plus 61ev6 dans le groupe B ~t TO: 3,50 + 0,9 1 v e r s u s 3,22 + 0,6 g • 1- , h T3 : 2,44 + 0,6 v e r s u s 2 , 2 2 + 0 , 4 6 g . l - " et h T 4 : 3 , 6 9 + 1,1 v e r s u s 3,27 + 0,9 g . 1-1. Le nombre des plaquettes est significativement plus 61ev6 dans le groupe B T 3 : 1 6 2 , 0 2 + 56,78 v e r s u s 143,00 + 43,65 103 G • 1-~ et ~ T4 : 187,09 + 76,76 v e r s u s 163,67 + 50,32 103 G • 1-1 (fig. 2). La natr6mie, la kali6mie et la prot6in6mie ne diff6rent pas dans les deux groupes. La calc6mie totale est significativement plus 61ev6e dans le groupe B ~ T3 et h T4, alors que la prot6in6mie ne diff6re pas de mani~re significative pour les deux groupes h T3 et h T4 (tableau III).
TRANSFUSION AUTOLOGUE ET CHIRURGIE CARDIAQUE
551
l'objet de 28 transfusions, et les 33 patients du groupe B ont justifi6 37 actes transfusionnels. Dans le groupe B, la transfusion est plus fr6quente en salle d'op6ration apr~s la CEC (CP2), et dans les unit6s d'hospitalisation avant la sortie du service (CP4) (tableau IV).
(G.1-1) 400PLAQUETTES
300-
.
200.
/
/
Tableau IV. - - Nombre de patients transfus6s aux differentes phases de leur hospitalisation.
J
Groupe Cell Saver ®
Groupe Ultrafiltrat
P
10 1 15 2
14 7 7 9
NS NS NS NS
28
37
NS
-Q.A
100. (g.18_-1)
CP1 CP2 CP3 CP4 Total transfusions
/~,~,~.
Nombre de patients transfus6s pendant la CEC (CP1), apr~s la CEC (CP2), en USI (CP3) et dans les unit6s d'hospitalisation (CP4). Certains patients ont subi une transfusion ft plusieurs reprises.
FIBRINOGENE
6 4
-~.A
*
0 2
'rl
-r;, 'r;
-r;
Fig. 2. - - Evolution du fibrinog~ne plasmatique (g • 1-1) et des plaquettes (G-1-1). A : groupe Cell S a v e r ® ; B : groupe Ultrafiltrat ( * p -< 0,05).
Tableau III. - - I~volution de la prot6in6mie et de la calc6mie totale aux diff6rents temps de 1'6tude
Prot6in6mie (g • 1-1)
TO T1 T2 T3 T4 T5 T6
Calc6mie totale (mmol • 1 1)
Groupe A
Groupe B
61,1 38,8 42,2 48,9 52,0 59,7 62,6
61,9 38,8 42,5 49,9 53,2 60,4 62,8
£+SD;*
+ + + + + + +
5,6 3,6 3,7 4,8 3,4 5,7 4,4
+ + + + + + +
5,6 4,3 4,1 5,4 3,7 5,4 4,9
Groupe A 2,31 2,16 2,24 2,26 2,16 2,20 2,26
+ + + + + +
0,13 0,13 0,17 0,14 0,09 0,12 0,10
Groupe B 2,35 2,11 2,30 2,33 2,20 2,23 2,28
+ 0,14 + 0,33 --+ 0,37 + 0,14 * + 0,09 * + 0,15 + 0,15
p < 0,05.
L'exploration de l'h6mostase, limit6e h l'6tude du TCA et du TP, ne r6v~le aucune diff6rence entre les deux groupes. Le nombre d'op6r6s transfus6s est tr~s diff6rent dans les deux groupes : 21 op6r6s dans le groupe A (35 %) et 33 op6r6s (55 %) dans le groupe B (p < 0,0001). Les 21 patients du groupe A ont fait
DISCUSSION
La consommation de produits sanguins en chirurgie cardiaque n'a cess6 de diminuer au cours de la derni~re d6cennie. Les techniques chirurgicales ont 6volu6 et contribu6 ~ r6duire le saignement : h6mostase chirurgicale rigoureuse, utilisation des colles biologiques, am61ioration de la qualit6 et de la biocompatibilit6 du mat6riel de CEC. Surtout, la prise de conscience des risques potentiels de la transfusion de sang homologue, a sensibilis6 les utilisateurs et conduit au d6veloppement des techniques de transfusion autologue. La r6alisation de CEC en h6modilution normovol6mique est possible chez la plupart des patients, grace ~ la r6duction du volume de remplissage des circuits. Il est d6montr6 que l'h6modilution aigu8 (h6matocrite - 20 %), sous hypothermie mod6r6e, ne comporte pas d'effet d616t~re sur le m6tabolisme cellulaire et en particulier myocardique [9]. Le pr61~vement, avant la CEC, de sang frais autologue restitu6 au patient en fin d'intervention a fait la preuve de son int6r~t en chirurgie cardiaque [6, 11]. Cette technique diminue de faqon importante la consommation de d6riv6s sanguins homologues [6], et tend ~ r6duire le saignement postop6ratoire sans entralner de cons6quences h6matologiques [7, 14]. T o u s l e s patients indus dans l'6tude ont b6n6fici6 de ces deux techniques. La consommation de sang homologue est comparable dans les deux groupes et reste inf6rieure ~ deux unit6s par patient (tableau II). L'apport d'albumine a 6t6 similaire dans les deux groupes. Du reste, cette derni~re habitude de prescription tend ~ disparaitre depuis la Conf6fence de consensus de mai 1989.
552
L'ultrafiltration (UF) et la r6cup6ration du sang r6siduel du circuit de CEC constituent une technique simple et peu on6reuse (320 F environ avec l'h6mofiltre utilis6 dans cette s6rie). Elle permet de r6cup6rer le fibrinog~ne et les plaquettes pr6sents dans le r6sidu d e circuit, ce qui peut expliquer leur taux plus 61ev6 dans le groupe B ~ la troisi~me heure et au premier jour postop6ratoires. L'inconv6nient est la pr6sence dans la poche d'UF d'une forte concentration d'h6parine, imposant une neutralisation par la protamine lors de sa restitution [13]. Le recueil du sang dans le champ op6ratoire et son traitement par un appareil tel que le Cell Saver IV ® permettent de restituer des h6maties lav6es d'excellente qualit6 et de minimiser la transfusion homologue [10]. I1 s'agit d'une technique plus on6reuse (627 F pour l'usage unique), mais elle pr6sente l'avantage de traiter en plus du r6sidu de circuit, les pertes de sang survenues avant la CEC et apr6s l'arr~t de celle-ci. Le sang trait6 par Cell Saver ® ne contient pas d'h6parine et ne n6cessite donc pas d'apport suppl6mentaire de protamine. Les principaux inconv6nients sont la perte de la phase plasmatique et l'apport sod6 important, dfi au lavage des h6maties h l'aide de s6rum physiologique. Aucune diff6rence n'est cependant not6e pour les deux groupes en ce qui concerne la natr6mie et la prot6in6mie. La calc6mie totale, normale dans les deux groupes, e s t u n peu plus 61ev6e ~ la troisi~me heure et au premier jour postop6ratoires dans le groupe B (tableau III). Le r61e de l'apport de calcium, r6alis6 avec la poche d'UF, peut ~tre 6voqu6. La num6ration des h6maties, l'h6matocrite et l'h6moglobin6mie sont significativement plus 61ev6s l'arriv6e en Unit6 de soins intensifs et au premier j0ur apr~s l'intervention dans le groupe A (fig. 1), alors que le fibrinog~ne et la num6ration plaquettaire sont abaiss6s pendant cette phase (fig. 2). Ces r6sultats peuvent s'expliquer par une meilleure concentration des h6maties dans la poche de sang trait6 par Cell Saver ® que dans la poche d'ultrafiltrat, mais 6galement par la r6cup6ration dans le groupe A des pertes de sang survenues a.pr~s la CEC. L'hypoth~se d'une h6moconcentraUon semble pouvoir ~tre 6cart6e devant l'absence de diff6rence entre les deux groupes pour les autres param~tres biologiques, et notamment de la natr6mie et la prot6in6mie. L'61imination du fibrinog~ne et des plaquettes lots du lavage du sang par le Cell Saver ® rend compte de leur taux plus bas dans le groupe A ~ cette m~me p6riode. La consommation moyenne de concentr6s globulaires ne diff~re pas significativement d'un groupe l'autre (tableau II), mais le nombre de patients n'ayant re~u aucun produit sanguin homologue durant leur hospitalisation est plus important dans le groupe A. Le hombre de patients transfus6s
C. MERVILLE ET COLL.
dans les unites d'hospitalisation avant le d6part en centre de r6adaptation est plus 61ev6 dans le groupe B (tableau IV). Ce r6sultat pourrait 6tre le t6moin d'une fragilisation des h6maties par l'ultrafiltration dans le groupe B. Cependant aucun signe patent, clinique o u biologique, d'h6molyse n'est not6 ; la baisse de la num6ration globulaire et de l'h6matocrite se produit h bas bruit entre le 5c et le 10c jour postop6ratoire. Le Cell Saver s, associ6 h l'autotransfusion perop6ratoire du sang pr61ev6 pour r6aliser l'h6modilution normovol6mique, semble donc 6tre la technique d'6conomie de sang la plus efficace dans le cadre de la chirurgie cardiaque de l'adulte. La r6cup6ration du volume de sang r6siduel des circuits de CEC et sa restitution apr6s ultrafiltration constituent 6galement une technique int6ressante en termes d'6conomie de sang [13]. Elle permet un apport de prot6ines plasmatiques et une correction rapide de l'h6modilution, facteurs importants pour restituer une h6mostase biologique satisfaisante [14, 15]. La pratique quotidiennc permet d'appr6hender rapidement les limites de chacune de ces techniques utilis6es isol6ment : une efficacit6 maximale passe par leur utilisation conjointe et compl6mentaire. CONCLUSION
L'utilisation du Cell Saver ® en association avec l'autotransfusion du sang pr61ev6 pour h6modilution permet ~t 65 % des patients 6tudi6s de subir une intervention de chirurgie cardiaque sans apport de sang homologue. Cette technique semble plus efficace que la simple restitution, apr~s ultrafiltration, du sang r6siduel du circuit de CEC qui ne permet d'6viter la transfusion homologue que dans 45 % des cas.
BIBLIOGRAPHIE
1. ANONYMOUS. National transfusion hepatitis study risk of post-transfusion hepatitis in the United States. A prospective comparative study. J A m Med Assoc, 220 : 692-694, 1972. 2. BOLDT J, VON BORMANN B, KLING D, JACOBI M, MOOSDORF R, HEMPELMANN G. Preoperative plasmapheresis in patients undergoing cardiac surgery procedures. Anesthesiology, 72 : 282-288, 1990. 3. CHAUVAUD S, ABRY B, MASSONET-CASTEL S, PELISSIER E. L'autotransfusion : principe, techniques et application en chirurgie cardiaque. Ceeur, 15 : 63-70, 1985. 4. GAILLARD D. H6modilution en CEC. Ceeur, 15: 47-52, 1985. 5. HABIB1 B. SIDA post-transfusionnel en dehors de l'h6mophilie. Rev Fr Transf Immunoh~matol, 4 : 28-29, 1984. 6. HU~PE JM, ZERR C, LEBRETON P, NWAUD M, RENOtJF P, KHAYAT A, QUESNEL J. Apport de l'autotransfusion sanguine en chirurgie cardiaque de l'adulte. Ann Fr Anesth R(anim, 6 : 11-16, 1987.
553
TRANSFUSION AUTOLOGUE ET CHIRURGIE CARDIAQUE
7. LAKS H, HANDIN R, MARTIN V, PILON R. The effects of acute normovolemic hemodilution on coagulation and blood utilization in major surgery. J Surg Res, 20: 225230, 1976. 8. LEGER Ph, DESRUENNES M, MORER J, LEVASSEUR JP, VAISSIER E, CABROL C. Transplantation cardiaque et infection ~t cytom6galovirus. Mdd Mal Inf, 18 : 61-63, 1988. 9. LILLEAASENP, STOKKE O. Moderate and extreme h~emodilution in open heart surgery : evaluation of h~emolysis cell damage and protein changes. Scand J Lab Invest, 39 : 133141, 1979. 10. OTTESENS J, FRYSAKERT. Use of H~emonetics Cell saver for autotransfusion in cardiac surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 16: 263-268, 1982. 11. PELISSIERE, MASSONNET-CASTELS, ABRY B, FRUCHARTMF. Tol6rance et efficacit6 de la transfusion autologue diff6r6e
en chirurgie cardiovasculaire. Ann Fr Anesth R~anim, 9 : 11-15, 1990. ROCHE JK,' STEN6LE J. Open-heart surgery and the demand of blood. J A m Med Assoc, 225 : 1516-1521, 1973. ZERR C, ROLAND E, LEBRETON P, FAUCHON G, RENOUF P, NIVAUD M, KHAYAT A. Apport de l'h6moconcentration dans la r6cup6ration du sang r6siduel des circuits de CEC. Cah Anesthdsiol, 34: 573-579, 1986. ZERR C, KHAYATMC, HURPEJM, LEBP,ETON P, LECHARPErCrIER Y. Effets h6matologiques de l'autotransfusion sanguine en chirurgie cardiaque de l'adulte. Cah Anesth#siol, 35 : 7-14, 1987. ZERR C, LEBRETON P, MERVILLEC, NIVAUD M, KALADJI C, KHAYAT A. Effets comparatifs des g61atines fluides sur le saignement dans la chirurgie cardiaque de l'adulte. Cah Anesthdsiol, 36: 527-532, 1988.
12. 13.
14.
15.
ABSTRACT: The efficiency of two intraoperative techniques of blood saving were compared prospectively. During a period of eight months, in 120 adults patients undergoing heart surgery with a cardiopulmonary bypass (CPB). They all had blood removed before the start of CPB for isovolaemic haemodilution. They were randomly assigned to two groups (n = 60 for each) : for group A patients, blood was salvaged during surgery before the start of the CPB, during cardioplegia, and from the CPB circuit at the end of surgery, using a Cell Saver 1V (Haemonetics ®), and returned to the patient in theatre or in intensive care ; in group B patients, blood in the CPB circuit at the end of surgery was ultrafiltered and returned to the patient at the same time as 0.8 m g . kg -~ protamine sulfate. The same anaesthetic protocol was used in all the patients (flunitrazepam, phenoperidine and pancuronium bromide). There was no significant difference between the two groups in the volume of blood removed at the start of surgery (9.12 + 2.01 m l . kg i (A) vs. 8.85.2.22 m l . kg -1 (B)), in the amounts of replacement fluid (Haemaccel ®, 4 % albumin) given to maintain volaemia, and in postoperative blood loss Red cell count, haemoglobin level and haematocrit were higher in the Cell Saver ® group at the third postoperative hour and on the first postoperative day, whereas fibrinogen levels and platelet count were higher in the ultrafiltration group at the same times. A mean of 1.02 _ 1.71 homologous blood units were given to group A and 1.45 _+ 1.71 in group B (not significant). However, 39 patients in group A (65 %) were not given any homologous blood at all, versus 27 in the ultrafiltration group (45 %) (p < 0.0001). The Cell Saver ® associated with isovolaemic haemodilution using blood removed before CPB was therefore the more efficient technique for decreasing homologous transfusion.