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Eficacia del alendronato 5 años después de cesar el tratamiento. Estudio FLEX
15 2 APBE(179-203).qxp
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PR E V E N C I Ó N Eficacia del alendronato 5 años después de cesar el tratamiento. Estudio FLEX Black DM, Schwarz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt S, et al, for the FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment. JAMA. 2006;296:2927-38. Objetivo. Comparar los efectos de interrumpir el tratamiento con alendronato (AL) durante 5 años frente a continuarlo durante 10 años. Diseño. Ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, con placebo y una duración de 5 años. Emplazamiento. Diez clínicas de Estados Unidos que participaron en el estudio FIT (estudio base de la eficacia del AL en la reducción de fracturas osteoporóticas). Población a estudio. Un total de 1.099 mujeres posmenopáusicas que en el estudio FIT habían sido aleatorizadas al grupo AL con una duración del tratamiento de 5 años (3 ciego y 2 abierto) y que aceptaron proseguir el estudio. Se excluyeron si la densidad mineral ósea (DMO) de la cadera total obtenía una t-score < – 3,5 desviaciones estándares (DE) o la DMO actual era inferior a la basal del FIT. Intervención. Se aleatorizó a 333 mujeres a recibir 10 mg/día de AL, 329 a 5 mg/día de AL y 437 a placebo durante 5 años, y se les ofreció tomar diariamente 500 mg de calcio y 250 U de vitamina D. Se aleatorizaron también según e niveles de riesgo: riesgo elevado (fractura vertebral al inicio del FIT o fractura durante el FIT) y riesgo bajo (el resto). Se realizó seguimiento telefónico cada 3 meses, densitometría DXA anual en cadera total y lumbar, todo el cuerpo y radial al inicio a los 36 y 60 meses. Radiografía columna de perfil basal del FLEX, a los 36 y 60 meses, que se definió como fractura o nueva fractura si había una disminución del 20% de la altura vertebral (mínimo 4 mm) y se comprobó la presencia de otras fracturas por radiografía realizada por su médico de cabecera. En 236 marcadores de remodelado óseo (CTX, NTX). Medición de resultado. El resultado primario fue determinar la eficacia sobre la DMO en la cadera total y el secundario la DMO en otras localizaciones. Se realizó una evaluación sobre la incidencia de la fractura vertebral y no vertebral. Finalizaron el estudio el 69% de la pacientes, y el análisis estadístico se realizó con la prueba de la 2, el análisis multivariante y de Kaplan-Meier por intención de tratar; se incluyeron cuando había al menos un seguimiento (en el 98% de la muestra) y se agruparon los 2 grupos de AL. Resultados principales. Un 34% tenía una fractura vertebral previa, un 60% antecedente de fractura y la edad media era de 73 años. Al final de los 5 años, la DMO lumbar aumentó en ambos grupos, pero más en el grupo AL (el 5,26 frente al 1,52%) con una diferencia del 3,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 3-4,5). La DMO de cadera total disminuyó en ambos grupos, pero más en el grupo placebo (–3,38 frente al –1,02%) con una diferencia del 2,36% (IC del 95%, 1,81-2,9), pero sin llegar a los valores pretratamiento de 10 años antes. No se observaron diferencias con respecto a la incidencia de fracturas vertebrales (un 11,3% para placebo y un 9,8% para AL) y no vertebrales (un 19% para placebo y un 18,9% para AL), y tampoco al analizarlo por grupos de riesgo o valores de DMO. Los marcadores de remodelado óseo variaron pero sin llegar a los valores de 10 años antes. Conclusión. A los 5 años de interrumpir del tratamiento con AL se observó una ligera disminución de la DMO con respecto a continuar el tratamiento, sin variación en el riesgo de nuevas fracturas vertebral o no vertebral.
interrumpir el tratamiento durante 5 años, ya que hasta la fecha sólo disponíamos de datos a más corto plazo1, y este estudio confirma los resultados. A la hora de interpretar los resultados, debe tenerse en cuenta que sólo finalizaron el estudio un 69% de los casos y esto es importante cuando se trata de evaluar la eficacia de la interrupción de un tratamiento; el motivo más frecuente de abandono es dejar el tratamiento (se utilizaban los comprimidos de dosis diaria [período 1998-2003]). Otro punto que cabe considerar es el tipo de paciente incluido en el estudio. Debemos puntualizar, a la hora de interpretar los resultados, que en este estudio se excluyeron los casos que no respondían al tratamiento con AL (DMO basal FLEX inferior a la basal del FIT) y los que presentaban una DMO de cadera total de más riesgo de fractura (t-score < –3,5 DE), lo cual implica que los paciente de muy alto riesgo fueron excluidos del estudio. Muestra de ello es que tan sólo un 30% tenía una DMO de cuello de fémur de osteoporosis (t-score < –2,5 DE), que la prevalencia basal de fractura vertebral era sólo del 34%, o que el antecedente de fractura previa en las mayores de 45 años era del 60%. Otro dato curioso es que a pesar de dejar el tratamiento durante 5 años la DMO lumbar continuó aumentando ligeramente (1,52%), mientras que el efecto sobre la DMO la femoral fue diferente (disminuyó un 3,38% en el grupo placebo y un 1,02% en el grupo AL). Ello nos puede hacer pensar que la eficacia del tratamiento con AL para aumentar la DMO de cadera tiene un efecto limitado en el tiempo, dado que ambos grupos perdían DMO, pero manteniéndose por encima de los valores basales del estudio FIT. Los marcadores de remodelado óseo, tanto de formación como de resorción, se mantuvieron estables en el grupo AL y, como era de esperar, aumentaron los de resorción y disminuyeron los de formación en el grupo placebo, pero sin alcanzar los valores basales del FIT, lo cual sugiere que perdura cierto efecto residual del tratamiento. Con respecto a los resultados de fractura, no se observaron diferencias en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales tanto en el grupo de bajo riesgo como en el de riesgo elevado (los casos con fracturas previas), ni tampoco por valores de DMO. Sin embargo, debemos recordar nuevamente que una proporción elevada de casos no tenían osteoporosis (al menos en el fémur, ya que no se ofrecen datos de osteoporosis densitométrica en las lumbares), ni fractura vertebral, parámetros ambos considerados como de riesgo elevado de fractura. Como conclusión, podemos decir que el cese del tratamiento con alendronato durante 5 años en pacientes con riesgo de fractura bajo-moderado no implica un aumento del riesgo de fractura vertebral y no vertebral y, por tanto, interrumpir el tratamiento podría estar indicado en estos casos.
Pilar Orozco CAP Gòtic. Barcelona. España.
Comentario El interés de este estudio viene dado por obtener los primeros datos a largo plazo sobre la eficacia del AL sobre la DMO y la fractura al
Bibliografía 1. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, et al. Ten years’ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med. 2004;350:1189-99.
FMC. 2007;14(2):179-203
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PR E V E N C I Ó N Eficacia del alendronato 5 años después de cesar el tratamiento. Estudio FLEX Black DM, Schwarz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt S, et al, for the FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment. JAMA. 2006;296:2927-38. Objetivo. Comparar los efectos de interrumpir el tratamiento con alendronato (AL) durante 5 años frente a continuarlo durante 10 años. Diseño. Ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, con placebo y una duración de 5 años. Emplazamiento. Diez clínicas de Estados Unidos que participaron en el estudio FIT (estudio base de la eficacia del AL en la reducción de fracturas osteoporóticas). Población a estudio. Un total de 1.099 mujeres posmenopáusicas que en el estudio FIT habían sido aleatorizadas al grupo AL con una duración del tratamiento de 5 años (3 ciego y 2 abierto) y que aceptaron proseguir el estudio. Se excluyeron si la densidad mineral ósea (DMO) de la cadera total obtenía una t-score < – 3,5 desviaciones estándares (DE) o la DMO actual era inferior a la basal del FIT. Intervención. Se aleatorizó a 333 mujeres a recibir 10 mg/día de AL, 329 a 5 mg/día de AL y 437 a placebo durante 5 años, y se les ofreció tomar diariamente 500 mg de calcio y 250 U de vitamina D. Se aleatorizaron también según e niveles de riesgo: riesgo elevado (fractura vertebral al inicio del FIT o fractura durante el FIT) y riesgo bajo (el resto). Se realizó seguimiento telefónico cada 3 meses, densitometría DXA anual en cadera total y lumbar, todo el cuerpo y radial al inicio a los 36 y 60 meses. Radiografía columna de perfil basal del FLEX, a los 36 y 60 meses, que se definió como fractura o nueva fractura si había una disminución del 20% de la altura vertebral (mínimo 4 mm) y se comprobó la presencia de otras fracturas por radiografía realizada por su médico de cabecera. En 236 marcadores de remodelado óseo (CTX, NTX). Medición de resultado. El resultado primario fue determinar la eficacia sobre la DMO en la cadera total y el secundario la DMO en otras localizaciones. Se realizó una evaluación sobre la incidencia de la fractura vertebral y no vertebral. Finalizaron el estudio el 69% de la pacientes, y el análisis estadístico se realizó con la prueba de la 2, el análisis multivariante y de Kaplan-Meier por intención de tratar; se incluyeron cuando había al menos un seguimiento (en el 98% de la muestra) y se agruparon los 2 grupos de AL. Resultados principales. Un 34% tenía una fractura vertebral previa, un 60% antecedente de fractura y la edad media era de 73 años. Al final de los 5 años, la DMO lumbar aumentó en ambos grupos, pero más en el grupo AL (el 5,26 frente al 1,52%) con una diferencia del 3,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 3-4,5). La DMO de cadera total disminuyó en ambos grupos, pero más en el grupo placebo (–3,38 frente al –1,02%) con una diferencia del 2,36% (IC del 95%, 1,81-2,9), pero sin llegar a los valores pretratamiento de 10 años antes. No se observaron diferencias con respecto a la incidencia de fracturas vertebrales (un 11,3% para placebo y un 9,8% para AL) y no vertebrales (un 19% para placebo y un 18,9% para AL), y tampoco al analizarlo por grupos de riesgo o valores de DMO. Los marcadores de remodelado óseo variaron pero sin llegar a los valores de 10 años antes. Conclusión. A los 5 años de interrumpir del tratamiento con AL se observó una ligera disminución de la DMO con respecto a continuar el tratamiento, sin variación en el riesgo de nuevas fracturas vertebral o no vertebral.
interrumpir el tratamiento durante 5 años, ya que hasta la fecha sólo disponíamos de datos a más corto plazo1, y este estudio confirma los resultados. A la hora de interpretar los resultados, debe tenerse en cuenta que sólo finalizaron el estudio un 69% de los casos y esto es importante cuando se trata de evaluar la eficacia de la interrupción de un tratamiento; el motivo más frecuente de abandono es dejar el tratamiento (se utilizaban los comprimidos de dosis diaria [período 1998-2003]). Otro punto que cabe considerar es el tipo de paciente incluido en el estudio. Debemos puntualizar, a la hora de interpretar los resultados, que en este estudio se excluyeron los casos que no respondían al tratamiento con AL (DMO basal FLEX inferior a la basal del FIT) y los que presentaban una DMO de cadera total de más riesgo de fractura (t-score < –3,5 DE), lo cual implica que los paciente de muy alto riesgo fueron excluidos del estudio. Muestra de ello es que tan sólo un 30% tenía una DMO de cuello de fémur de osteoporosis (t-score < –2,5 DE), que la prevalencia basal de fractura vertebral era sólo del 34%, o que el antecedente de fractura previa en las mayores de 45 años era del 60%. Otro dato curioso es que a pesar de dejar el tratamiento durante 5 años la DMO lumbar continuó aumentando ligeramente (1,52%), mientras que el efecto sobre la DMO la femoral fue diferente (disminuyó un 3,38% en el grupo placebo y un 1,02% en el grupo AL). Ello nos puede hacer pensar que la eficacia del tratamiento con AL para aumentar la DMO de cadera tiene un efecto limitado en el tiempo, dado que ambos grupos perdían DMO, pero manteniéndose por encima de los valores basales del estudio FIT. Los marcadores de remodelado óseo, tanto de formación como de resorción, se mantuvieron estables en el grupo AL y, como era de esperar, aumentaron los de resorción y disminuyeron los de formación en el grupo placebo, pero sin alcanzar los valores basales del FIT, lo cual sugiere que perdura cierto efecto residual del tratamiento. Con respecto a los resultados de fractura, no se observaron diferencias en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales tanto en el grupo de bajo riesgo como en el de riesgo elevado (los casos con fracturas previas), ni tampoco por valores de DMO. Sin embargo, debemos recordar nuevamente que una proporción elevada de casos no tenían osteoporosis (al menos en el fémur, ya que no se ofrecen datos de osteoporosis densitométrica en las lumbares), ni fractura vertebral, parámetros ambos considerados como de riesgo elevado de fractura. Como conclusión, podemos decir que el cese del tratamiento con alendronato durante 5 años en pacientes con riesgo de fractura bajo-moderado no implica un aumento del riesgo de fractura vertebral y no vertebral y, por tanto, interrumpir el tratamiento podría estar indicado en estos casos.
Pilar Orozco CAP Gòtic. Barcelona. España.
Comentario El interés de este estudio viene dado por obtener los primeros datos a largo plazo sobre la eficacia del AL sobre la DMO y la fractura al
Bibliografía 1. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, et al. Ten years’ experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med. 2004;350:1189-99.
FMC. 2007;14(2):179-203
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