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Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque
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ARTICLE IN PRESS
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2016) xxx–xxx
Article original
Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque Infective endocarditis complicated by heart failure M. Hassine ∗ , D. Mlayeh , M. Ben Massoud , M. Mahjoub , M. Tahar , Z. Dridi , F. Betbout , H. Gamra Cardiology A department, cardiothrombosis research laboratory (LR12SP16), university of Monastir, Fattouma Bourguiba university hospital, 5000 Monastir, Tunisie Rec¸u le 20 septembre 2015 ; accepté le 27 septembre 2016
Résumé Introduction. – Malgré les progrès réalisés dans le domaine de l’antibioprophylaxie, l’endocardite infectieuse reste une pathologie fréquente. L’insuffisance cardiaque en est sa principale complication. Objectif de l’étude. – Étudier les différentes caractéristiques des patients atteints d’endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque et déterminer son impact sur la mortalité. Patients et méthodes. – À partir du registre des endocardites infectieuses incluant 241 patients répondant aux critères de la DUKE université modifiés, nous nous sommes intéressés aux patients ayant une insuffisance cardiaque à l’admission, à savoir une dyspnée supérieure ou égale à stade II de NYHA. Au total, 85 patients ont été inclus dans ce groupe insuffisance cardiaque (35,2 % du registre). Résultats. – L’endocardite infectieuse était présente dans 77,6 % des cas sur valve native. Sur le plan bactériologique, les hémocultures étaient positives dans seulement 43,5 % des cas. Parallèlement à l’antibiothérapie, 65,8 % des patients ont nécessité le recours à la chirurgie dont l’indication était essentiellement l’instabilité hémodynamique. La mortalité totale dans notre registre était de 19,5 %, beaucoup plus élevée dans le groupe atteint d’insuffisance cardiaque (28,2 % vs 14,7 % ; p = 0,006). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité du groupe d’endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque étaient la présence d’une anémie (OR = 5,2 ; IC 95 % : [1,6–24] ; p = 0,02), l’infection par le staphylocoque (OR = 5,7 ; IC 95 % : [0,8–29,8] ; p = 0,03) et l’absence de recours à une chirurgie précoce (OR = 3,1 ; IC 95 % : [1,1–14,7] ; p = 0,01). Conclusion. – L’insuffisance cardiaque est la complication la plus fréquente de l’endocardite infectieuse et sa première cause de décès. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es. Mots clés : Endocardite infectieuse ; Insuffisance cardiaque ; Bactériologie ; Chirurgie ; Mortalité
Abstract Background. – Although the progress of antibiotic prophylactic field, infective endocarditis remains a frequent pathology. Heart failure represents his main complication. Aim. – The aim of the study was to determine the various characteristics of patients suffering from heart failure complicated by infective endocarditis and to define its impact on the mortality. Patients and methods. – From the infective endocarditis register of our service comparing 241 patients and responding to criteria of DURAK DUKE University which collected retrospectively, we included patients with heart failure on admission, namely dyspnea greater or equal to NYHA stage II. A total of 85 patients were enrolled in the heart failure (35.2% of register). Results. – Heart failure complicating infective endocarditis of native valve had occurred in 66 cases (77.6%). The microbiological investigation was positive in 43.5% of cases with a predominance of staphylococcus. The using of surgery was necessary in 65.8% of cases. Hemodynamic instability was the main indication. The total mortality in our registry was 19.5%, but higher in the group with heart failure (28.2% vs. 14.7%; P = 0.006). In the multivariate analysis we found, as predictive factors for mortality of infective endocarditis complicated by heart failure group, ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Hassine).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.09.041 0003-3928/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.
Pour citer cet article : Hassine M, et al. Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.09.041
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the significant influence of anemia (OR = 5.2; 95% CI: [1.6–24]; P = 0.02), infection by Staphylococcus aureus (OR = 5.7; 95% CI: [0.8–29.8]; P = 0.03) and surgery delay (OR = 3.1 ; 95% CI: [1.1–14.7]; P = 0.01). Conclusion. – Heart failure is the most frequent complication of infectious endocarditis, and its first cause of death. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Infective endocarditis; Heart failure; Bacteriology; Surgery; Mortality
1. Abréviations
EI IC
endocardite infectieuse insuffisance cardiaque
2. Introduction L’endocardite infectieuse (EI) est caractérisée par des lésions ulcérovégétantes liées à la greffe sur l’endocarde valvulaire, beaucoup plus rarement pariétale, ou sur une prothèse intracardiaque d’un micro-organisme, le plus souvent bactérien [1]. Ses complications sont fréquentes, particulièrement l’insuffisance cardiaque (IC) liée directement aux mutilations valvulaires. Elle représente actuellement l’indication principe pour le recours à une chirurgie précoce [2]. 3. Matériel et méthodes Il s’agit d’un registre portant sur 241 cas d’EI, hospitalisés sur une période s’étalant sur une période de 30 ans (depuis janvier 1982 jusqu’à décembre 2012). Les patients inclus dans notre étude répondaient tous aux critères de la classification de DUKE université modifiés (critères de DURACK) et avaient par ailleurs une EI classée certaine selon ces critères. L’IC a été définie par une dyspnée supérieure ou égale au stade II de NYHA. Au total, 85 patients ont été inclus dans le groupe IC (groupe 1), soit 35,2 % et 156 dans le groupe EI sans IC (groupe 2), soit 64,8 %. Les événements cliniques survenant au moment, ou pendant l’hospitalisation ont été mentionnés : IC, insuffisance rénale, complication neurologique et évènements emboliques (infarctus splénique, accident vasculaire ischémique, infarctus myocardique). Le diagnostic s’est fait sur un faisceau d’arguments cliniques, bactériologiques et échographiques. Tous nos patients ont bénéficié d’une échographie cardiaque cherchant la présence, la taille, le site des végétations, la survenue de complications valvulaires (rupture des cordages, perforation, abcès, anévrysme. . .) et le retentissement hémodynamique de l’EI. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 19.0. La comparaison a été faite par un test de Chi2 pour les variables qualitatives, par un test t de Student ou un test Anova pour les variables quantitatives à distribution normale. L’identification de facteurs prédictifs a été faite par une régression logistique multivariée. La valeur seuil de p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative.
4. Résultats L’âge moyen des patients avec IC était de 42,4 ± 8 ans, significativement plus âgés que celui des patients sans IC (34,4 ± 7 ans ; p = 0,001). La plupart des patients étaient de sexe masculin. L’EI survenait fréquemment chez les deux groupes sur valve native (Tableau 1). Le délai moyen entre le début des symptômes cliniques d’IC et celui du diagnostic confirmé de l’EI était de 8,4 jours en moyenne. Le signe révélateur de la maladie était essentiellement la dyspnée dans le groupe des patients ayant une EI compliquée d’IC (23,5 %). La fièvre était par contre le principal motif de consultation dans l’autre groupe (65,9 %). Les patients avec IC se sont présentés surtout dans un tableau d’IC globale (69,4 %). Sur le plan bactériologique les hémocultures étaient positives dans seulement 43,5 %, dominés par les Staphylocoques isolés dans 51,3 % des cas, sans différence significative entre les deux groupes. L’échographie trans-thoracique et transœsophagienne ont mis en évidence des végétations dans 74 cas (87 %), le plus souvent de siège mitral (45,9 %). La taille des ces végétations était significativement plus importante dans le groupe compliqué d’IC (p < 0,0001) (Tableau 2). L’étude multivariée des facteurs prédictifs de survenue d”IC a retenu les facteurs suivants : l’atteinte de la valve aortique (OR = 2,3 ; IC 95 % : [1–3] ; p = 0,039), la présence de végétation de taille > 10 mm (OR = 3,1 ; IC 95 % : [1,6–5] ; p = 0,0001), et l’infection par le Staphylococcus aureus (OR = 1,8 ; IC 95 % : [1,2–4,3] ; p = 0,039). Outre l’antibiothérapie, le recours au traitement chirurgical était significativement plus fréquent chez le groupe des patients avec IC (65,8 % vs 44,2 %, p = 0,002). L’indication opératoire était essentiellement d’ordre hémodynamique (62,3 % des cas). La mortalité était significativement plus élevée dans le groupe atteint d’IC (28,2 % vs 14,7 % ; p = 0,006) (Tableau 3). Sur l’ensemble du registre, l’IC ressortait comme l’un des facteurs déterminants indépendants de mortalité en analyse multivariée (OR = 2,5 ; IC 95 % : [1,1–5,5] ; p = 0,016). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de survenue de mortalité du groupe d’EI compliquée d’IC étaient la présence d’une anémie (OR = 5,2 ; IC 95 % : [1,6–24] ; p = 0,02), l’infection par le staphylocoque (OR = 5,7 ; IC 95 % : [0,8–29,8] ; p = 0,03) et l’absence de recours à la chirurgie (OR = 3,1 ; IC 95 % : [1,1–14,7] ; p = 0,01).
Pour citer cet article : Hassine M, et al. Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.09.041
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Tableau 1 Répartition de l’endocardite infectieuse (EI) avec insuffisance cardiaque (IC) selon les caractéristiques démographiques comparé avec les patients sans IC.
Âge moyen, ans H/F Hypertension, n (%) Diabète, n (%) Prothèse mitrale, n (%) Prothèse aortique, n (%) Antécédent de cardiopathie congénitale, n (%) Sonde de stimulation, n (%) Antécédent d’EI, n (%)
Population totale, n = 241
EI avec IC, n = 85
EI sans IC, n = 156
p
38 138/103 18 (7,4) 26 (10,8) 36 (14,9) 5 (2) 22 (9,1) 7 (2,9) 14 (5,8)
42,4 ± 8 58/27 12 (14,1) 14 (16,5) 10 (11,7) 2 (2,3) 2 (2,3) 3 (3,5) 4 (4,7)
34,4 ± 7 80/76 6 (3,8) 12 (7,6) 26 (16,6) 3 (1,9) 20 (12,8) 4 (2,5) 10 (6,4)
0,001 0,011 0,004 0,038 0,117 0,49 0,007 0,69 0,56
H : homme ; F : Femme. Tableau 2 Données de l’échographie cardiaque.
DTD (mm) DTS (mm) FE, % Végétation, cm Rupture de cordage, n (%) Désinsertion de prothèse, n (%) Abcès cardiaque, n (%) Fuite grade III ou IV, n (%)
IC présente, n = 85
IC absente, n = 156
p
54 ± 9 36 ± 9 52 1,16 ± 1,4 5 (5,9) 5 (5,9) 5 (5,9) 42 (52,5)
56 ± 10,5 35 ± 8 68 0,6 ± 0,88 2 (1,3) 7 (4,5) 14 (8,9) 68 (50,4)
0,46 0,55 0,01 < 0,0001 0,003 0,168 0,329 0,763
DTD : diamètre télé-diastolique ; DTS : diamètre télé-systolique ; FE : fraction d’éjection ; IC : insuffisance cardiaque.
Tableau 3 Comparaison des complications.
État de choc, n (%) Trouble de rythmea , n (%) Insuffisance rénaleb , n (%) Évènement embolique, n (%) Hémorragie cérébrale, n (%) Guérison, n (%) Chirurgie, n (%) Décès, n (%) Récidive, n (%)
IC présente, n = 85
IC absente, n = 156
p
12 (14,1) 7 (8,2) 35 (41) 15 (17,6) 3 (3,5) 58 (68,2) 56 (65,8) 24 (28,2) 2 (2,3)
8 (5,2) 7 (4,5) 28 (18) 27 (31,7) 10 (6,4) 125 (80,1) 69 (44,2) 23 (14,7) 8 (5,1)
0,015 0,241 0,019 0,965 0,34 0,031 0,002 0,006 0,35
IC : insuffisance cardiaque. a Défini par la survenue d’une fibrillation auriculaire ou d’une tachycardie ventriculaire. b Clairance de créatinine < 60 mL/min.
5. Discussion L’EI est une maladie qui reste grave, dont l’incidence semble être stable au cours des dernières décennies [2]. Son pronostic est globalement influencé par quatre grands ordres de facteurs : les caractéristiques du patient, les complications, le micro-organisme en cause et les données échocardiographiques [3]. Notre série a comporté 241 cas d’EI recensés sur une période de 30 ans (1982–2012) dont 35,2 % ont présenté une IC. L’IC compliquant l’EI est dans la plupart des cas due aux mutilations valvulaires dans le cas d’atteinte des feuillets valvulaires natifs, et aux déhiscences péri-valvulaires en cas de survenue sur prothèse mécanique [4].
Les perturbations hémodynamiques induites peuvent aller jusqu’au tableau d’état de choc cardiogénique, noté dans 14,1 % des cas dans notre registre, chiffre proche de celui retrouvé dans la série de Petitalot et al. où le taux était de 11 % [5]. Ces manifestations surviennent volontiers lors d’une atteinte valvulaire majeure avec rupture brutale d’un pilier ou encore lors d’une IC sur un état général antérieur précaire. Les patients atteints d’IC, ayant une complication périannulaire, et/ou une infection à staphylocoque sont les plus à risque de décès et au recours à la chirurgie durant la phase active de la maladie. L’association de ces trois facteurs augmente le risque de létalité jusqu’à 79 % [6–8]. La létalité de l’EI à la phase initiale, en cas d’IC, varie de 10 à 25 % selon les études, mais elle est très variable
Pour citer cet article : Hassine M, et al. Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.09.041
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d’un patient à l’autre [9]. En effet, l’évaluation du pronostic à l’admission du patient peut être faite par des paramètres facilement recueillis, clinique, échographique et microbiologique, et devrait être refaite afin de décider de la meilleure option thérapeutique [10]. Des données récentes montrent que 40 à 55 % des malades atteints d’EI sont opérés pendant la période aiguë de la maladie, avant la fin de l’antibiothérapie. La signification pronostique péjorative de l’IC est ainsi mise en exergue [4]. Environ la moitié de ces patients sont opérés pendant la période aiguë de la maladie, avant la fin de l’antibiothérapie [11]. Dans ses formes sévères, l’IC ne régresse pas, ou régresse incomplètement, sous traitement médical adéquat, et la chirurgie s’impose sans retard, voire d’urgence, dans les formes avec choc cardiogénique. À l’extrême opposé, les EI sans IC ne justifient évidemment aucun recours chirurgical dans l’immédiat : la dysfonction valvulaire résiduelle sera évaluée après la guérison bactériologique, et éventuellement soumise à correction chirurgicale d’indication élective [11]. Les indications restent souvent difficiles à poser, elles nécessitent une étroite collaboration entre équipe multidisciplinaire permettant en particulier d’optimiser le traitement antibiotique et la rapidité de la prise en charge chirurgicale si elle est nécessaire. Ces indications sont essentiellement dominées par la mauvaise tolérance hémodynamique, le non-contrôle du processus infectieux, les embolies, les abcès et les végétations volumineuses [12]. Le choix des malades à opérer et la détermination de l’heure optimale de l’intervention doivent être guidés par l’évaluation des risques encourus. Le risque hémodynamique est le premier à prendre en compte. En cas d’EI compliquée par une insuffisance aortique ou mitrale aiguë sévère sur valve native ou sur prothèse, en cas d’obstruction ou fistule provoquant un œdème aigu pulmonaire réfractaire ou un état de choc cardiogénique, le recours à la chirurgie est formel et doit se faire en extrême urgence dans les 24 heures [12]. À noter qu’en présence du même mécanisme avec symptômes d’IC ou des signes échographiques évoquant une mauvaise tolérance hémodynamique mais sans état de choc, la chirurgie pourra se faire dans les quelques jours suivants [12]. Par ailleurs, le traitement médical doit être instauré dès les premiers signes d’IC au cours des EI du cœur gauche, particulièrement en cas d’atteinte aortique ou sur prothèse [13]. L’ensemble des études ayant comparé le traitement médical au traitement chirurgical de l’IC compliquant l’EI ont démontré une réduction notable de la mortalité après la chirurgie, de l’ordre de 11 % à 35 % [13,14]. À noter enfin que la chirurgie précoce chez les patients atteints d’IC était indépendamment associée à une mortalité réduite et devrait être largement considéré pour améliorer les résultats [15]. L’IC aggrave certes le risque chirurgical, mais cette dernière améliore néanmoins le pronostic de ces patients en IC [16–18].
6. Conclusion Malgré les progrès réalisés dans le domaine de l’antibiothérapie prophylaxie, l’endocardite reste une pathologie fréquente et grave. L’IC en est la principale complication et la première cause de mortalité. Notre étude confirme le pronostic plus réservé des patients ayant une EI compliquée d’EI avec un recours plus fréquent à la chirurgie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Nadji G, Rusinaru D, Rémadi JP, Jeu A, Sorel C, Tribouilloy C, et al. Heart failure in left-sided native valve infective endocarditis: characteristics, prognosis and results of surgical treatment. Eur J Heart Fail 2009;11:668–75. [2] Duval X, Delahaye F, Alla F, Tattevin P, Obadia JF, Le Moing V, et al. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guideline modifications: three successive population-based surveys. J Am Coll Cardiol 2012;59(22):1968–76. [3] Dzudie A, Mercusot A, de Gevigney G, Delahaye F. Indications et moment de l’intervention chirurgicale dans l’endocardite infectieuse. Ann Cardiol Angeiol 2008;57:93–7. [4] Gutierrez-Martin MA, Galvez-Aceval J, Araji OA. Indications for surgery and operative techniques in infective endocarditis in the present day. Infect Disord Drug Targets 2010;10:32–46. [5] Petitalot JP, Allal J, Thomas P, Poupet JY, Rossi F, Barraine R, et al. Les complications cardiaques des endocardites infectieuses. Ann Med Interne (Paris) 1985;136:539–46. [6] Fowler Jr VG, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA 2005;293:3012–21. [7] Rostagno C, Rosso G, Puggelli F, Gelsomino S, Braconi L, Montesi GF, et al. Active infective endocarditis: clinical characteristics and factors related to hospital mortality. Cardiol J 2010;17:566–73. [8] Anguera I, Del Rio A, Miro JM, Matinez-Lacasa X, Marco F, Guma JR, et al. Staphylococcus lugdunensis infective endocarditis: description of 10 cases and analysis of native valve, prosthetic valve, and pacemake lead endocarditis clinical profiles. Heart 2005;91:e10. [9] Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Béguinot I, Bouvet A, Brianc¸on S, et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;288:75–81. [10] San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces M, Sarria C, Revilla A, et al. Prognostic stratification of patients with left-sided endocarditis determined at admission. Am J Med 2007;120:369e1–7. [11] Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Bolger AF, Levison ME, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2005;111:e394–434. [12] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;26:3075–128. [13] Hammouda R [Thèse de médecine] Endocardite infectieuse : étude analytique de 126 cas. Monastir; 2000 [no 789]. [14] Croft CH, Woodword W, Elliot A, Commerford PJ, Barnard CN, Beck W. Analysis of surgical versus medical therapy in active complicated native valve endocarditis. Am J Cardiol 1983;51:1650–5.
Pour citer cet article : Hassine M, et al. Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.09.041
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Résumé Introduction. – Malgré les progrès réalisés dans le domaine de l’antibioprophylaxie, l’endocardite infectieuse reste une pathologie fréquente. L’insuffisance cardiaque en est sa principale complication. Objectif de l’étude. – Étudier les différentes caractéristiques des patients atteints d’endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque et déterminer son impact sur la mortalité. Patients et méthodes. – À partir du registre des endocardites infectieuses incluant 241 patients répondant aux critères de la DUKE université modifiés, nous nous sommes intéressés aux patients ayant une insuffisance cardiaque à l’admission, à savoir une dyspnée supérieure ou égale à stade II de NYHA. Au total, 85 patients ont été inclus dans ce groupe insuffisance cardiaque (35,2 % du registre). Résultats. – L’endocardite infectieuse était présente dans 77,6 % des cas sur valve native. Sur le plan bactériologique, les hémocultures étaient positives dans seulement 43,5 % des cas. Parallèlement à l’antibiothérapie, 65,8 % des patients ont nécessité le recours à la chirurgie dont l’indication était essentiellement l’instabilité hémodynamique. La mortalité totale dans notre registre était de 19,5 %, beaucoup plus élevée dans le groupe atteint d’insuffisance cardiaque (28,2 % vs 14,7 % ; p = 0,006). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité du groupe d’endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque étaient la présence d’une anémie (OR = 5,2 ; IC 95 % : [1,6–24] ; p = 0,02), l’infection par le staphylocoque (OR = 5,7 ; IC 95 % : [0,8–29,8] ; p = 0,03) et l’absence de recours à une chirurgie précoce (OR = 3,1 ; IC 95 % : [1,1–14,7] ; p = 0,01). Conclusion. – L’insuffisance cardiaque est la complication la plus fréquente de l’endocardite infectieuse et sa première cause de décès. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es. Mots clés : Endocardite infectieuse ; Insuffisance cardiaque ; Bactériologie ; Chirurgie ; Mortalité
Abstract Background. – Although the progress of antibiotic prophylactic field, infective endocarditis remains a frequent pathology. Heart failure represents his main complication. Aim. – The aim of the study was to determine the various characteristics of patients suffering from heart failure complicated by infective endocarditis and to define its impact on the mortality. Patients and methods. – From the infective endocarditis register of our service comparing 241 patients and responding to criteria of DURAK DUKE University which collected retrospectively, we included patients with heart failure on admission, namely dyspnea greater or equal to NYHA stage II. A total of 85 patients were enrolled in the heart failure (35.2% of register). Results. – Heart failure complicating infective endocarditis of native valve had occurred in 66 cases (77.6%). The microbiological investigation was positive in 43.5% of cases with a predominance of staphylococcus. The using of surgery was necessary in 65.8% of cases. Hemodynamic instability was the main indication. The total mortality in our registry was 19.5%, but higher in the group with heart failure (28.2% vs. 14.7%; P = 0.006). In the multivariate analysis we found, as predictive factors for mortality of infective endocarditis complicated by heart failure group, ∗
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Pour citer cet article : Hassine M, et al. Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.09.041
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the significant influence of anemia (OR = 5.2; 95% CI: [1.6–24]; P = 0.02), infection by Staphylococcus aureus (OR = 5.7; 95% CI: [0.8–29.8]; P = 0.03) and surgery delay (OR = 3.1 ; 95% CI: [1.1–14.7]; P = 0.01). Conclusion. – Heart failure is the most frequent complication of infectious endocarditis, and its first cause of death. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Infective endocarditis; Heart failure; Bacteriology; Surgery; Mortality
1. Abréviations
EI IC
endocardite infectieuse insuffisance cardiaque
2. Introduction L’endocardite infectieuse (EI) est caractérisée par des lésions ulcérovégétantes liées à la greffe sur l’endocarde valvulaire, beaucoup plus rarement pariétale, ou sur une prothèse intracardiaque d’un micro-organisme, le plus souvent bactérien [1]. Ses complications sont fréquentes, particulièrement l’insuffisance cardiaque (IC) liée directement aux mutilations valvulaires. Elle représente actuellement l’indication principe pour le recours à une chirurgie précoce [2]. 3. Matériel et méthodes Il s’agit d’un registre portant sur 241 cas d’EI, hospitalisés sur une période s’étalant sur une période de 30 ans (depuis janvier 1982 jusqu’à décembre 2012). Les patients inclus dans notre étude répondaient tous aux critères de la classification de DUKE université modifiés (critères de DURACK) et avaient par ailleurs une EI classée certaine selon ces critères. L’IC a été définie par une dyspnée supérieure ou égale au stade II de NYHA. Au total, 85 patients ont été inclus dans le groupe IC (groupe 1), soit 35,2 % et 156 dans le groupe EI sans IC (groupe 2), soit 64,8 %. Les événements cliniques survenant au moment, ou pendant l’hospitalisation ont été mentionnés : IC, insuffisance rénale, complication neurologique et évènements emboliques (infarctus splénique, accident vasculaire ischémique, infarctus myocardique). Le diagnostic s’est fait sur un faisceau d’arguments cliniques, bactériologiques et échographiques. Tous nos patients ont bénéficié d’une échographie cardiaque cherchant la présence, la taille, le site des végétations, la survenue de complications valvulaires (rupture des cordages, perforation, abcès, anévrysme. . .) et le retentissement hémodynamique de l’EI. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 19.0. La comparaison a été faite par un test de Chi2 pour les variables qualitatives, par un test t de Student ou un test Anova pour les variables quantitatives à distribution normale. L’identification de facteurs prédictifs a été faite par une régression logistique multivariée. La valeur seuil de p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative.
4. Résultats L’âge moyen des patients avec IC était de 42,4 ± 8 ans, significativement plus âgés que celui des patients sans IC (34,4 ± 7 ans ; p = 0,001). La plupart des patients étaient de sexe masculin. L’EI survenait fréquemment chez les deux groupes sur valve native (Tableau 1). Le délai moyen entre le début des symptômes cliniques d’IC et celui du diagnostic confirmé de l’EI était de 8,4 jours en moyenne. Le signe révélateur de la maladie était essentiellement la dyspnée dans le groupe des patients ayant une EI compliquée d’IC (23,5 %). La fièvre était par contre le principal motif de consultation dans l’autre groupe (65,9 %). Les patients avec IC se sont présentés surtout dans un tableau d’IC globale (69,4 %). Sur le plan bactériologique les hémocultures étaient positives dans seulement 43,5 %, dominés par les Staphylocoques isolés dans 51,3 % des cas, sans différence significative entre les deux groupes. L’échographie trans-thoracique et transœsophagienne ont mis en évidence des végétations dans 74 cas (87 %), le plus souvent de siège mitral (45,9 %). La taille des ces végétations était significativement plus importante dans le groupe compliqué d’IC (p < 0,0001) (Tableau 2). L’étude multivariée des facteurs prédictifs de survenue d”IC a retenu les facteurs suivants : l’atteinte de la valve aortique (OR = 2,3 ; IC 95 % : [1–3] ; p = 0,039), la présence de végétation de taille > 10 mm (OR = 3,1 ; IC 95 % : [1,6–5] ; p = 0,0001), et l’infection par le Staphylococcus aureus (OR = 1,8 ; IC 95 % : [1,2–4,3] ; p = 0,039). Outre l’antibiothérapie, le recours au traitement chirurgical était significativement plus fréquent chez le groupe des patients avec IC (65,8 % vs 44,2 %, p = 0,002). L’indication opératoire était essentiellement d’ordre hémodynamique (62,3 % des cas). La mortalité était significativement plus élevée dans le groupe atteint d’IC (28,2 % vs 14,7 % ; p = 0,006) (Tableau 3). Sur l’ensemble du registre, l’IC ressortait comme l’un des facteurs déterminants indépendants de mortalité en analyse multivariée (OR = 2,5 ; IC 95 % : [1,1–5,5] ; p = 0,016). En analyse multivariée, les facteurs indépendants de survenue de mortalité du groupe d’EI compliquée d’IC étaient la présence d’une anémie (OR = 5,2 ; IC 95 % : [1,6–24] ; p = 0,02), l’infection par le staphylocoque (OR = 5,7 ; IC 95 % : [0,8–29,8] ; p = 0,03) et l’absence de recours à la chirurgie (OR = 3,1 ; IC 95 % : [1,1–14,7] ; p = 0,01).
Pour citer cet article : Hassine M, et al. Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.09.041
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Tableau 1 Répartition de l’endocardite infectieuse (EI) avec insuffisance cardiaque (IC) selon les caractéristiques démographiques comparé avec les patients sans IC.
Âge moyen, ans H/F Hypertension, n (%) Diabète, n (%) Prothèse mitrale, n (%) Prothèse aortique, n (%) Antécédent de cardiopathie congénitale, n (%) Sonde de stimulation, n (%) Antécédent d’EI, n (%)
Population totale, n = 241
EI avec IC, n = 85
EI sans IC, n = 156
p
38 138/103 18 (7,4) 26 (10,8) 36 (14,9) 5 (2) 22 (9,1) 7 (2,9) 14 (5,8)
42,4 ± 8 58/27 12 (14,1) 14 (16,5) 10 (11,7) 2 (2,3) 2 (2,3) 3 (3,5) 4 (4,7)
34,4 ± 7 80/76 6 (3,8) 12 (7,6) 26 (16,6) 3 (1,9) 20 (12,8) 4 (2,5) 10 (6,4)
0,001 0,011 0,004 0,038 0,117 0,49 0,007 0,69 0,56
H : homme ; F : Femme. Tableau 2 Données de l’échographie cardiaque.
DTD (mm) DTS (mm) FE, % Végétation, cm Rupture de cordage, n (%) Désinsertion de prothèse, n (%) Abcès cardiaque, n (%) Fuite grade III ou IV, n (%)
IC présente, n = 85
IC absente, n = 156
p
54 ± 9 36 ± 9 52 1,16 ± 1,4 5 (5,9) 5 (5,9) 5 (5,9) 42 (52,5)
56 ± 10,5 35 ± 8 68 0,6 ± 0,88 2 (1,3) 7 (4,5) 14 (8,9) 68 (50,4)
0,46 0,55 0,01 < 0,0001 0,003 0,168 0,329 0,763
DTD : diamètre télé-diastolique ; DTS : diamètre télé-systolique ; FE : fraction d’éjection ; IC : insuffisance cardiaque.
Tableau 3 Comparaison des complications.
État de choc, n (%) Trouble de rythmea , n (%) Insuffisance rénaleb , n (%) Évènement embolique, n (%) Hémorragie cérébrale, n (%) Guérison, n (%) Chirurgie, n (%) Décès, n (%) Récidive, n (%)
IC présente, n = 85
IC absente, n = 156
p
12 (14,1) 7 (8,2) 35 (41) 15 (17,6) 3 (3,5) 58 (68,2) 56 (65,8) 24 (28,2) 2 (2,3)
8 (5,2) 7 (4,5) 28 (18) 27 (31,7) 10 (6,4) 125 (80,1) 69 (44,2) 23 (14,7) 8 (5,1)
0,015 0,241 0,019 0,965 0,34 0,031 0,002 0,006 0,35
IC : insuffisance cardiaque. a Défini par la survenue d’une fibrillation auriculaire ou d’une tachycardie ventriculaire. b Clairance de créatinine < 60 mL/min.
5. Discussion L’EI est une maladie qui reste grave, dont l’incidence semble être stable au cours des dernières décennies [2]. Son pronostic est globalement influencé par quatre grands ordres de facteurs : les caractéristiques du patient, les complications, le micro-organisme en cause et les données échocardiographiques [3]. Notre série a comporté 241 cas d’EI recensés sur une période de 30 ans (1982–2012) dont 35,2 % ont présenté une IC. L’IC compliquant l’EI est dans la plupart des cas due aux mutilations valvulaires dans le cas d’atteinte des feuillets valvulaires natifs, et aux déhiscences péri-valvulaires en cas de survenue sur prothèse mécanique [4].
Les perturbations hémodynamiques induites peuvent aller jusqu’au tableau d’état de choc cardiogénique, noté dans 14,1 % des cas dans notre registre, chiffre proche de celui retrouvé dans la série de Petitalot et al. où le taux était de 11 % [5]. Ces manifestations surviennent volontiers lors d’une atteinte valvulaire majeure avec rupture brutale d’un pilier ou encore lors d’une IC sur un état général antérieur précaire. Les patients atteints d’IC, ayant une complication périannulaire, et/ou une infection à staphylocoque sont les plus à risque de décès et au recours à la chirurgie durant la phase active de la maladie. L’association de ces trois facteurs augmente le risque de létalité jusqu’à 79 % [6–8]. La létalité de l’EI à la phase initiale, en cas d’IC, varie de 10 à 25 % selon les études, mais elle est très variable
Pour citer cet article : Hassine M, et al. Endocardite infectieuse compliquée d’insuffisance cardiaque. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.09.041
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d’un patient à l’autre [9]. En effet, l’évaluation du pronostic à l’admission du patient peut être faite par des paramètres facilement recueillis, clinique, échographique et microbiologique, et devrait être refaite afin de décider de la meilleure option thérapeutique [10]. Des données récentes montrent que 40 à 55 % des malades atteints d’EI sont opérés pendant la période aiguë de la maladie, avant la fin de l’antibiothérapie. La signification pronostique péjorative de l’IC est ainsi mise en exergue [4]. Environ la moitié de ces patients sont opérés pendant la période aiguë de la maladie, avant la fin de l’antibiothérapie [11]. Dans ses formes sévères, l’IC ne régresse pas, ou régresse incomplètement, sous traitement médical adéquat, et la chirurgie s’impose sans retard, voire d’urgence, dans les formes avec choc cardiogénique. À l’extrême opposé, les EI sans IC ne justifient évidemment aucun recours chirurgical dans l’immédiat : la dysfonction valvulaire résiduelle sera évaluée après la guérison bactériologique, et éventuellement soumise à correction chirurgicale d’indication élective [11]. Les indications restent souvent difficiles à poser, elles nécessitent une étroite collaboration entre équipe multidisciplinaire permettant en particulier d’optimiser le traitement antibiotique et la rapidité de la prise en charge chirurgicale si elle est nécessaire. Ces indications sont essentiellement dominées par la mauvaise tolérance hémodynamique, le non-contrôle du processus infectieux, les embolies, les abcès et les végétations volumineuses [12]. Le choix des malades à opérer et la détermination de l’heure optimale de l’intervention doivent être guidés par l’évaluation des risques encourus. Le risque hémodynamique est le premier à prendre en compte. En cas d’EI compliquée par une insuffisance aortique ou mitrale aiguë sévère sur valve native ou sur prothèse, en cas d’obstruction ou fistule provoquant un œdème aigu pulmonaire réfractaire ou un état de choc cardiogénique, le recours à la chirurgie est formel et doit se faire en extrême urgence dans les 24 heures [12]. À noter qu’en présence du même mécanisme avec symptômes d’IC ou des signes échographiques évoquant une mauvaise tolérance hémodynamique mais sans état de choc, la chirurgie pourra se faire dans les quelques jours suivants [12]. Par ailleurs, le traitement médical doit être instauré dès les premiers signes d’IC au cours des EI du cœur gauche, particulièrement en cas d’atteinte aortique ou sur prothèse [13]. L’ensemble des études ayant comparé le traitement médical au traitement chirurgical de l’IC compliquant l’EI ont démontré une réduction notable de la mortalité après la chirurgie, de l’ordre de 11 % à 35 % [13,14]. À noter enfin que la chirurgie précoce chez les patients atteints d’IC était indépendamment associée à une mortalité réduite et devrait être largement considéré pour améliorer les résultats [15]. L’IC aggrave certes le risque chirurgical, mais cette dernière améliore néanmoins le pronostic de ces patients en IC [16–18].
6. Conclusion Malgré les progrès réalisés dans le domaine de l’antibiothérapie prophylaxie, l’endocardite reste une pathologie fréquente et grave. L’IC en est la principale complication et la première cause de mortalité. Notre étude confirme le pronostic plus réservé des patients ayant une EI compliquée d’EI avec un recours plus fréquent à la chirurgie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Nadji G, Rusinaru D, Rémadi JP, Jeu A, Sorel C, Tribouilloy C, et al. Heart failure in left-sided native valve infective endocarditis: characteristics, prognosis and results of surgical treatment. Eur J Heart Fail 2009;11:668–75. [2] Duval X, Delahaye F, Alla F, Tattevin P, Obadia JF, Le Moing V, et al. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guideline modifications: three successive population-based surveys. J Am Coll Cardiol 2012;59(22):1968–76. [3] Dzudie A, Mercusot A, de Gevigney G, Delahaye F. Indications et moment de l’intervention chirurgicale dans l’endocardite infectieuse. Ann Cardiol Angeiol 2008;57:93–7. [4] Gutierrez-Martin MA, Galvez-Aceval J, Araji OA. Indications for surgery and operative techniques in infective endocarditis in the present day. Infect Disord Drug Targets 2010;10:32–46. [5] Petitalot JP, Allal J, Thomas P, Poupet JY, Rossi F, Barraine R, et al. Les complications cardiaques des endocardites infectieuses. Ann Med Interne (Paris) 1985;136:539–46. [6] Fowler Jr VG, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA 2005;293:3012–21. [7] Rostagno C, Rosso G, Puggelli F, Gelsomino S, Braconi L, Montesi GF, et al. Active infective endocarditis: clinical characteristics and factors related to hospital mortality. Cardiol J 2010;17:566–73. [8] Anguera I, Del Rio A, Miro JM, Matinez-Lacasa X, Marco F, Guma JR, et al. Staphylococcus lugdunensis infective endocarditis: description of 10 cases and analysis of native valve, prosthetic valve, and pacemake lead endocarditis clinical profiles. Heart 2005;91:e10. [9] Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Béguinot I, Bouvet A, Brianc¸on S, et al. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;288:75–81. [10] San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces M, Sarria C, Revilla A, et al. Prognostic stratification of patients with left-sided endocarditis determined at admission. Am J Med 2007;120:369e1–7. [11] Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Bolger AF, Levison ME, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2005;111:e394–434. [12] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;26:3075–128. [13] Hammouda R [Thèse de médecine] Endocardite infectieuse : étude analytique de 126 cas. Monastir; 2000 [no 789]. [14] Croft CH, Woodword W, Elliot A, Commerford PJ, Barnard CN, Beck W. Analysis of surgical versus medical therapy in active complicated native valve endocarditis. Am J Cardiol 1983;51:1650–5.
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