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Enfermedades autoinflamatorias, ¿más frecuentes de lo que parece?
CORRESPONDENCIA
Enfermedades autoinflamatorias, ¿más frecuentes de lo que parece? Autoinflammatory diseases, more frequent than it seems? Sr. Director: nos estamos asistiendo a un aumento del En los últimos a˜ conocimiento clinicopatológico y, por lo tanto, al diagnóstico creciente del grupo de enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. El desconocimiento previo de este tipo de enfermedades hace que existan diagnósticos tardíos e incluso diagnósticos confusos, erróneos con otro tipo de enfermedades. Dentro de ellas encontramos el síndrome hiper-IgD (HIDS) caracterizado por episodios de fiebre recurrente y dolor abdominal con un patrón de herencia autosómico recesivo1---3 . Presentamos el caso de una mujer de etnia gitana de 37 a˜ nos, diagnosticada de enfermedad de Still a los 10 a˜ nos por fiebre recurrente, dolores articulares y posibles alteraciones dermatológicas no referenciadas en otro centro hospitalario. Siguió tratamiento con AINE y esteroides durante 4 a˜ nos, abandonándolo por efectos secundarios. Consulta de nuevo por fiebre recurrente (5-6 episodios/a˜ no) acompa˜ nados de dolor abdominal. Estos episodios tenían una duración de 3-4 días y fueron interpretados la mayor parte de las veces como pielonefritis aguda con cultivos siempre negativos. Ingresa en nuestro servicio por fiebre elevada, malestar general y dolor en fosa renal derecha de 24 h de evolución. A la exploración se objetivaban adenopatías de 1,5 cm en ambas regiones inguinales, levemente dolorosas, rodaderas, no adheridas. Sin alteraciones dérmicas ni articulares acompa˜ nantes. En el estudio analítico inicial destacaba leucocitosis, anemia y elevación de la proteína C reactiva (PCR) y de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Se decidió solicitar un estudio completo con bioquímica, hemograma, coagulación, sedimento de orina, proteinograma, serologías, cultivos, porfirinas en orina cuyos resultados fueron normales excepto inmunoglobulina (Ig) D e IgA elevadas. El ácido mevalónico en orina estaba elevado. La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica mostraba adenopatías retroperitoneales de aspecto inflamatorio. Ante la sospecha de HIDS se solicitó un estudio genético, donde se reveló que la paciente era portadora del cambio aminoacídico pVal377Ile (V377I) asociado a HIDS. El síndrome de hiper-IgD y fiebre periódica comenzó a describirse en el a˜ no 1984 por el grupo holandés del Dr. Van der Meer, razón por la cual recibió el nombre de fiebre holandesa. Es una enfermedad poco frecuente (200 casos). Pertenece a un grupo llamado deficiencia humana de mevalonato cinasa dentro del cual está la aciduria mevalónica, la forma más grave1---3 . Clínicamente se caracteriza1---3 por la presencia de episodios inflamatorios agudos de 3-7 días de duración, que recurren cada 4-6 semanas, aunque se ha constatado en algunos pacientes que los episodios tienden a ser menos intensos y menos frecuentes cuando se alcanza la edad adulta. Debutan en edades muy tempranas (durante los primeros 24 meses de vida en el 80% de los pacientes) y suelen ser difíciles de diagnos-
319 ticar en la infancia, ya que simulan otras enfermedades reumatológicas infantiles más comunes. Lo más característico es la presencia de fiebre elevada asociada a adenopatías (90%) y dolor abdominal intenso. La presencia de poliartralgias, aftas orales y manifestaciones cutáneas es variable, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo. La principal complicación es la amiloidosis secundaria4 en muy baja incidencia, a diferencia de lo que ocurre en el resto de enfermedades autoinflamatorias, y el síndrome de activación macrofágica5 . En el síndrome HIDS se observa un aumento policlonal de IgD (80%) al que generalmente le acompa˜ na un aumento policlonal de IgA, aunque este aumento no debe considerarse ni específico ni patognomónico de la enfermedad. Suele existir a su vez un aumento de ácido mevalónico en orina de manera moderada, y solo durante los episodios inflamatorios agudos, siendo normal en los intervalos intercrisis. Ante la sospecha clínica debemos solicitar el estudio genético del gen MVK6 que confirmaría el diagnóstico. Los fármacos biológicos antiinflamatorios (bloqueantes del TNF o bloqueantes de IL-1) han supuesto una revolución respecto al tratamiento de este síndrome ya que la enfermedad responde de manera satisfactoria7,8 . Uno de los estudios hasta ahora más relevantes sobre estas enfermedades es, en nuestra opinión, el registro internacional de enfermedades autoinflamatorias Eurofever9 , donde se recogen datos de más de 67 centros en 31 países, con un total de 1.880 pacientes durante 18 meses. Una de sus conclusiones es que este grupo de enfermedades se diagnostican tarde por especialistas de edad adulta, ya que en la infancia existen múltiples enfermedades con manifestaciones sistémicas similares que pueden confundirse con esta entidad. Por todo ello, consideramos que la incidencia del síndrome HIDS puede ser mayor que lo publicado (200 casos), y que se deben replantear los diagnósticos previos de enfermedades sistémicas de características similares.
Bibliografía 1. Aróstegui JI, Yagüe J. Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. Síndromes hereditarios de fiebre periódica. Med Clin (Barc). 2008;130:429---38. 2. Anton J. Síndromes autoinflamatorios. Med Clin (Barc). 2011;136 Supl 1:S3---9. 3. Aróstegui JI, Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. Reumatol Clin. 2011;7:45---50. 4. Lachmann HJ, Goodman HJ, Andrews PA, Gallagher H, Marsh J, Breuer S, et al. AA amyloidosis complicating hyperimmunoglobulinemia D with periodic fever syndrome: a report of two cases. Arthritis Rheum. 2006;54:2010---4. 5. Rigante D, Capoluongo E, Bertoni B, Ansuini V, Chiaretti A, Piastra M, et al. First report of macrophage activation syndrome in hyperimmunoglobulinemia D with periodic fever syndrome. Arthritis Rheum. 2007;56:658---61. 6. Mandey SH, Schneiders MS, Koster J, Waterham HR. Mutational spectrum and genotypephenotype correlations in mevalonate kinase deficiency. Hum Mutat. 2006;27:796---802. 7. Bodar EJ, Kuijk LM, Drenth JP, van der Meer JW, Simon A, Frenkel J. On-demand anakinra treatment is effective in mevalonate kinase deficiency. Ann Rheum Dis. 2011;70:2155---8. 8. Topalo˘ glu R, Ayaz NA, Waterham HR, Yüce A, Gumruk F, Sanal O. Hyperimmunoglobulinemia D and periodic fever syndrome; treatment with etanercept and follow-up. Clin Rheumatol. 2008;27:1317---20.
320 9. Toplak N, Frenkel J, Ozen S, Lachmann HJ, Woo P, Koné-Paut I, et al., Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO), Eurotraps and Eurofever Projects. An international registry on autoinflammatory diseases: the Eurofever experience. Ann Rheum Dis. 2012;71:1177---82.
M. Urcelay Rojo ∗ , F.J. Aramburu de la Puerta, J.J. Villarreal Balza de Vallejo y P. Tarabini-Castellani Ciordia
Metahemoglobinemia tras ingestión accidental de taladrina Methemoglobinemia as a result of accidental taladrina poisoning Sr. Director: La taladrina es un producto compuesto por agua y aceites que se utiliza como lubricante y refrigerante en la industria del mecanizado. Su uso se extiende a operaciones en las que la lubricación y refrigeración son importantes (taladrado, fresado, etc.). La taladrina contiene agentes metahemoglobinizantes (oxidan el núcleo ferroso [Fe2+ ] de la hemoglobina dando lugar a un ión férrico [Fe3+ ] con menor afinidad por el O2 ). Como resultado de este efecto oxidante, la metahemoglobina posee una menor capacidad para transportar oxígeno a los tejidos (hipoxia tisular). De forma simultánea, se produce una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, lo que conlleva una limitación de la liberación de oxígeno a los tejidos1 . La ingestión de sustancias metahemoglobinizantes puede poner en peligro la vida si no se actúa de forma rápida2 . Presentamos el caso de un paciente que ingirió de forma accidental taladrina con resolución del proceso. Varón de 64 a˜ nos que mientras trabajaba ingirió accidentalmente una cantidad indeterminada de taladrina que se encontraba en un recipiente de lata perteneciente a una bebida refrescante. El paciente se percata de lo ocurrido y acude al servicio de urgencias. De forma progresiva presenta deterioro de su estado general y de conciencia con importante trabajo respiratorio. A pesar de mantener SO2 periféricas normales, iba adquiriendo una coloración cianótica grisácea-pizarrosa. Requirió sedación y conexión a ventilación asistida. La sangre arterial presentaba un color achocolatado, y con oxígeno al 100% tenía un pH 7,38; pCO2 40 mmHg; pO2 317 mmHg; HCO3 23,7 mM/L; exceso de base -1,30 mM/L; SO2 100%. Se solicitaron niveles de metahemoglobina que fueron del 66%. Se administró azul de metileno a dosis de 2 mg/kg de peso/intravenoso, durante 5 min. Tras una hora los niveles de metahemoglobina descendieron al 40,6%. Se repitió la administración de azul de metileno a 1 mg/kg de peso/intravenoso. Dos horas después los niveles de metahemoglobina eran del 3,1%. En ningún momento se objetivó hemólisis. El paciente mejoró espectacularmente; se pudo retirar la sedación y, posteriormente, la ventilación asistida, tan solo 8 h después de su ingreso.
CORRESPONDENCIA Servicio de Medicina Interna, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Urcelay Rojo). http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.05.003
Las taladrinas se presentan como concentrados que posteriormente son diluidos en agua para su utilización. Los tóxicos metahemoglobinizantes se dividen en directos e indirectos. Los indirectos son los que tienen acción oxidante solo «in vivo» ya que precisan una biotransformación para actuar como metahemoglobinizantes. Son los nitro y aminoderivados de hidrocarburos aromáticos, los antipalúdicos y las sulfamidas; todos ellos producen hemólisis. En cambio, los metahemoglobinizantes directos tienen acción oxidante in vivo e in vitro, como los nitritos, nitratos, cloratos, bromatos e iodatos, produciendo hemólisis (excepto los cloratos). El diagnóstico se hace por la clínica de anoxia tisular que provoca una forma característica de cianosis de color gris pizarroso. Los niveles superiores al 20% de metahemoglobina ocasionan disnea. Cuando los niveles son > 50% se produce coma y cuando son > 70% la muerte. El período de latencia entre la exposición aguda y el inicio de los síntomas puede variar entre 15 min hasta 8 h. Se debe determinar la concentración de metahemoglobina en sangre total mediante co-oxímetro para análisis espectroscópico. No son útiles la gasometría arterial ya que el valor de SatO2 está calculado a partir de la pO2 , ni la monitorización de la SO2 mediante pulsioxímetro, ya que en ambos casos se calculan saturaciones de oxihemoglobina superiores a la real3 . Cuando la vía de entrada es oral, además de la evacuación gástrica se debe administrar un purgante salino y carbón activado. El antídoto de elección es el azul de metileno al 1% a dosis de 1-2 mg/kg peso por vía intravenosa (iv), diluido en suero glucosado al 5%, administrado en 5 min. Puede repetirse la dosis al cabo de 30-60 min, pero sin superar los 7 mg/kg, porque el propio azul de metileno es metahemoglobinizante a altas dosis. En casos leves de metahemoglobinemia (< 20%) se corrige en 30-60 min tras la administración del antídoto. Cuando supera el 50% de la hemoglobina total, se recomienda 2-4 mg/kg peso, hasta un máximo de 7 mg/kg. En personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, el antídoto de elección es el ácido ascórbico a dosis de 14 g por vía iv. Si no hay respuesta se debe recurrir a la exanguinotransfusión4,5 .
Autoría/colaboradores 1. Concepción y dise˜ no del manuscrito: Luciano SantanaCabrera, Abel López-Rolando, Sergio Martínez Cuéllar y Carmen Pérez Ortiz.
Enfermedades autoinflamatorias, ¿más frecuentes de lo que parece? Autoinflammatory diseases, more frequent than it seems? Sr. Director: nos estamos asistiendo a un aumento del En los últimos a˜ conocimiento clinicopatológico y, por lo tanto, al diagnóstico creciente del grupo de enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. El desconocimiento previo de este tipo de enfermedades hace que existan diagnósticos tardíos e incluso diagnósticos confusos, erróneos con otro tipo de enfermedades. Dentro de ellas encontramos el síndrome hiper-IgD (HIDS) caracterizado por episodios de fiebre recurrente y dolor abdominal con un patrón de herencia autosómico recesivo1---3 . Presentamos el caso de una mujer de etnia gitana de 37 a˜ nos, diagnosticada de enfermedad de Still a los 10 a˜ nos por fiebre recurrente, dolores articulares y posibles alteraciones dermatológicas no referenciadas en otro centro hospitalario. Siguió tratamiento con AINE y esteroides durante 4 a˜ nos, abandonándolo por efectos secundarios. Consulta de nuevo por fiebre recurrente (5-6 episodios/a˜ no) acompa˜ nados de dolor abdominal. Estos episodios tenían una duración de 3-4 días y fueron interpretados la mayor parte de las veces como pielonefritis aguda con cultivos siempre negativos. Ingresa en nuestro servicio por fiebre elevada, malestar general y dolor en fosa renal derecha de 24 h de evolución. A la exploración se objetivaban adenopatías de 1,5 cm en ambas regiones inguinales, levemente dolorosas, rodaderas, no adheridas. Sin alteraciones dérmicas ni articulares acompa˜ nantes. En el estudio analítico inicial destacaba leucocitosis, anemia y elevación de la proteína C reactiva (PCR) y de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Se decidió solicitar un estudio completo con bioquímica, hemograma, coagulación, sedimento de orina, proteinograma, serologías, cultivos, porfirinas en orina cuyos resultados fueron normales excepto inmunoglobulina (Ig) D e IgA elevadas. El ácido mevalónico en orina estaba elevado. La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica mostraba adenopatías retroperitoneales de aspecto inflamatorio. Ante la sospecha de HIDS se solicitó un estudio genético, donde se reveló que la paciente era portadora del cambio aminoacídico pVal377Ile (V377I) asociado a HIDS. El síndrome de hiper-IgD y fiebre periódica comenzó a describirse en el a˜ no 1984 por el grupo holandés del Dr. Van der Meer, razón por la cual recibió el nombre de fiebre holandesa. Es una enfermedad poco frecuente (200 casos). Pertenece a un grupo llamado deficiencia humana de mevalonato cinasa dentro del cual está la aciduria mevalónica, la forma más grave1---3 . Clínicamente se caracteriza1---3 por la presencia de episodios inflamatorios agudos de 3-7 días de duración, que recurren cada 4-6 semanas, aunque se ha constatado en algunos pacientes que los episodios tienden a ser menos intensos y menos frecuentes cuando se alcanza la edad adulta. Debutan en edades muy tempranas (durante los primeros 24 meses de vida en el 80% de los pacientes) y suelen ser difíciles de diagnos-
319 ticar en la infancia, ya que simulan otras enfermedades reumatológicas infantiles más comunes. Lo más característico es la presencia de fiebre elevada asociada a adenopatías (90%) y dolor abdominal intenso. La presencia de poliartralgias, aftas orales y manifestaciones cutáneas es variable, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo. La principal complicación es la amiloidosis secundaria4 en muy baja incidencia, a diferencia de lo que ocurre en el resto de enfermedades autoinflamatorias, y el síndrome de activación macrofágica5 . En el síndrome HIDS se observa un aumento policlonal de IgD (80%) al que generalmente le acompa˜ na un aumento policlonal de IgA, aunque este aumento no debe considerarse ni específico ni patognomónico de la enfermedad. Suele existir a su vez un aumento de ácido mevalónico en orina de manera moderada, y solo durante los episodios inflamatorios agudos, siendo normal en los intervalos intercrisis. Ante la sospecha clínica debemos solicitar el estudio genético del gen MVK6 que confirmaría el diagnóstico. Los fármacos biológicos antiinflamatorios (bloqueantes del TNF o bloqueantes de IL-1) han supuesto una revolución respecto al tratamiento de este síndrome ya que la enfermedad responde de manera satisfactoria7,8 . Uno de los estudios hasta ahora más relevantes sobre estas enfermedades es, en nuestra opinión, el registro internacional de enfermedades autoinflamatorias Eurofever9 , donde se recogen datos de más de 67 centros en 31 países, con un total de 1.880 pacientes durante 18 meses. Una de sus conclusiones es que este grupo de enfermedades se diagnostican tarde por especialistas de edad adulta, ya que en la infancia existen múltiples enfermedades con manifestaciones sistémicas similares que pueden confundirse con esta entidad. Por todo ello, consideramos que la incidencia del síndrome HIDS puede ser mayor que lo publicado (200 casos), y que se deben replantear los diagnósticos previos de enfermedades sistémicas de características similares.
Bibliografía 1. Aróstegui JI, Yagüe J. Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. Síndromes hereditarios de fiebre periódica. Med Clin (Barc). 2008;130:429---38. 2. Anton J. Síndromes autoinflamatorios. Med Clin (Barc). 2011;136 Supl 1:S3---9. 3. Aróstegui JI, Enfermedades autoinflamatorias sistémicas hereditarias. Reumatol Clin. 2011;7:45---50. 4. Lachmann HJ, Goodman HJ, Andrews PA, Gallagher H, Marsh J, Breuer S, et al. AA amyloidosis complicating hyperimmunoglobulinemia D with periodic fever syndrome: a report of two cases. Arthritis Rheum. 2006;54:2010---4. 5. Rigante D, Capoluongo E, Bertoni B, Ansuini V, Chiaretti A, Piastra M, et al. First report of macrophage activation syndrome in hyperimmunoglobulinemia D with periodic fever syndrome. Arthritis Rheum. 2007;56:658---61. 6. Mandey SH, Schneiders MS, Koster J, Waterham HR. Mutational spectrum and genotypephenotype correlations in mevalonate kinase deficiency. Hum Mutat. 2006;27:796---802. 7. Bodar EJ, Kuijk LM, Drenth JP, van der Meer JW, Simon A, Frenkel J. On-demand anakinra treatment is effective in mevalonate kinase deficiency. Ann Rheum Dis. 2011;70:2155---8. 8. Topalo˘ glu R, Ayaz NA, Waterham HR, Yüce A, Gumruk F, Sanal O. Hyperimmunoglobulinemia D and periodic fever syndrome; treatment with etanercept and follow-up. Clin Rheumatol. 2008;27:1317---20.
320 9. Toplak N, Frenkel J, Ozen S, Lachmann HJ, Woo P, Koné-Paut I, et al., Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO), Eurotraps and Eurofever Projects. An international registry on autoinflammatory diseases: the Eurofever experience. Ann Rheum Dis. 2012;71:1177---82.
M. Urcelay Rojo ∗ , F.J. Aramburu de la Puerta, J.J. Villarreal Balza de Vallejo y P. Tarabini-Castellani Ciordia
Metahemoglobinemia tras ingestión accidental de taladrina Methemoglobinemia as a result of accidental taladrina poisoning Sr. Director: La taladrina es un producto compuesto por agua y aceites que se utiliza como lubricante y refrigerante en la industria del mecanizado. Su uso se extiende a operaciones en las que la lubricación y refrigeración son importantes (taladrado, fresado, etc.). La taladrina contiene agentes metahemoglobinizantes (oxidan el núcleo ferroso [Fe2+ ] de la hemoglobina dando lugar a un ión férrico [Fe3+ ] con menor afinidad por el O2 ). Como resultado de este efecto oxidante, la metahemoglobina posee una menor capacidad para transportar oxígeno a los tejidos (hipoxia tisular). De forma simultánea, se produce una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda, lo que conlleva una limitación de la liberación de oxígeno a los tejidos1 . La ingestión de sustancias metahemoglobinizantes puede poner en peligro la vida si no se actúa de forma rápida2 . Presentamos el caso de un paciente que ingirió de forma accidental taladrina con resolución del proceso. Varón de 64 a˜ nos que mientras trabajaba ingirió accidentalmente una cantidad indeterminada de taladrina que se encontraba en un recipiente de lata perteneciente a una bebida refrescante. El paciente se percata de lo ocurrido y acude al servicio de urgencias. De forma progresiva presenta deterioro de su estado general y de conciencia con importante trabajo respiratorio. A pesar de mantener SO2 periféricas normales, iba adquiriendo una coloración cianótica grisácea-pizarrosa. Requirió sedación y conexión a ventilación asistida. La sangre arterial presentaba un color achocolatado, y con oxígeno al 100% tenía un pH 7,38; pCO2 40 mmHg; pO2 317 mmHg; HCO3 23,7 mM/L; exceso de base -1,30 mM/L; SO2 100%. Se solicitaron niveles de metahemoglobina que fueron del 66%. Se administró azul de metileno a dosis de 2 mg/kg de peso/intravenoso, durante 5 min. Tras una hora los niveles de metahemoglobina descendieron al 40,6%. Se repitió la administración de azul de metileno a 1 mg/kg de peso/intravenoso. Dos horas después los niveles de metahemoglobina eran del 3,1%. En ningún momento se objetivó hemólisis. El paciente mejoró espectacularmente; se pudo retirar la sedación y, posteriormente, la ventilación asistida, tan solo 8 h después de su ingreso.
CORRESPONDENCIA Servicio de Medicina Interna, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Urcelay Rojo). http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.05.003
Las taladrinas se presentan como concentrados que posteriormente son diluidos en agua para su utilización. Los tóxicos metahemoglobinizantes se dividen en directos e indirectos. Los indirectos son los que tienen acción oxidante solo «in vivo» ya que precisan una biotransformación para actuar como metahemoglobinizantes. Son los nitro y aminoderivados de hidrocarburos aromáticos, los antipalúdicos y las sulfamidas; todos ellos producen hemólisis. En cambio, los metahemoglobinizantes directos tienen acción oxidante in vivo e in vitro, como los nitritos, nitratos, cloratos, bromatos e iodatos, produciendo hemólisis (excepto los cloratos). El diagnóstico se hace por la clínica de anoxia tisular que provoca una forma característica de cianosis de color gris pizarroso. Los niveles superiores al 20% de metahemoglobina ocasionan disnea. Cuando los niveles son > 50% se produce coma y cuando son > 70% la muerte. El período de latencia entre la exposición aguda y el inicio de los síntomas puede variar entre 15 min hasta 8 h. Se debe determinar la concentración de metahemoglobina en sangre total mediante co-oxímetro para análisis espectroscópico. No son útiles la gasometría arterial ya que el valor de SatO2 está calculado a partir de la pO2 , ni la monitorización de la SO2 mediante pulsioxímetro, ya que en ambos casos se calculan saturaciones de oxihemoglobina superiores a la real3 . Cuando la vía de entrada es oral, además de la evacuación gástrica se debe administrar un purgante salino y carbón activado. El antídoto de elección es el azul de metileno al 1% a dosis de 1-2 mg/kg peso por vía intravenosa (iv), diluido en suero glucosado al 5%, administrado en 5 min. Puede repetirse la dosis al cabo de 30-60 min, pero sin superar los 7 mg/kg, porque el propio azul de metileno es metahemoglobinizante a altas dosis. En casos leves de metahemoglobinemia (< 20%) se corrige en 30-60 min tras la administración del antídoto. Cuando supera el 50% de la hemoglobina total, se recomienda 2-4 mg/kg peso, hasta un máximo de 7 mg/kg. En personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, el antídoto de elección es el ácido ascórbico a dosis de 14 g por vía iv. Si no hay respuesta se debe recurrir a la exanguinotransfusión4,5 .
Autoría/colaboradores 1. Concepción y dise˜ no del manuscrito: Luciano SantanaCabrera, Abel López-Rolando, Sergio Martínez Cuéllar y Carmen Pérez Ortiz.