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Descubrir los secretos de 2 enfermedades cardíacas frecuentes
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Descubrir los secretos de
38 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
enfermedades
cardíacas frecuentes Conozca las últimas recomendaciones clínicas para la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST Dennis J. Cheek, RN, PhD, FAHA; Johnathon S. Hawkins, RN, BSN, y Melissa McIntire Sherrod, RN, PhD
Ilustracion: Alfred Calza
LA ANGINA INESTABLE (AI) y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) conforman un subgrupo de síndrome clínico de los síndromes coronarios agudos (SCA). Aunque los SCA se refieren a una amplia cantidad de signos y síntomas compatibles con la isquemia miocárdica aguda, las guías clínicas del American College of Cardiology/American Heart Association, publicadas originalmente en el año 2000 y revisadas en 2002 y en 2007, se centran en la AI y el IMSEST. La rápida identificación y el tratamiento precoz de estas enfermedades son críticos para disminuir la morbilidad y la mortalidad. En este artículo se exponen las guías clínicas actuales para la AI y el IMSEST. Diferenciar la AI y el IMSEST Aunque están muy relacionados, la AI y el IMSEST se asocian con distintos grados de isquemia. Se pueden utilizar los valores séricos de los biomarcadores cardíacos para diferenciar ambas enfermedades, aunque los biomarcadores no aparecen hasta unas horas después del inicio de los síntomas. El IMSEST se identifica generalmente por una angina prolongada o los síntomas equivalentes a la angina (disnea, palpitaciones, presíncope y síncope), que son más intensos en reposo. Dado que la isquemia en el IMSEST provoca lesión miocárdica, las células lesionadas liberan <:787626* <:787626*&7 Los tres indicadores principales de AI son la angina en reposo, la angina grave de nueva aparición y la angina que aumenta en frecuencia, duración
e intensidad. A pesar de que la presentación clínica y la patogénesis de la AI son parecidas a la del IMSEST, en la AI no están presentes los biomarcadores en sangre y los cambios en el ECG que indican isquemia están habitualmente ausentes o son transitorios. Vía rápida en el servicio de urgencias Cuando un paciente con un posible dolor torácico isquémico acude al servicio de urgencias (SU), obtenga un ECG de 12 derivaciones y valórelo en el transcurso de los 10 min de su llegada. Coloque al paciente en control continuo cardíaco y asegúrese de que el desfibrilador y el equipamiento de urgencia están disponibles de inmediato. Debido a la gravedad de los síntomas y a las potenciales consecuencias catastróficas, la prioridad más urgente es identificar el IMSEST y reconocer otras potenciales causas de amenaza vital de los síntomas del paciente. Los retrasos en la identificación de los síntomas aumentan el riesgo de muerte por SCA. Muchos pacientes con IA/ IMSEST retrasan su solicitud de atención médica durante 2 h tras haber iniciado los síntomas, principalmente porque creen que los síntomas no van a durar o se deben a otras enfermedades. Las guías clínicas revisadas hacen hincapié en que los pacientes con síntomas que puedan parecer SCA no deben valorarse telefónicamente, sino que deben remitirse al centro donde los pueda examinar un médico, realizarles un ECG de 12 derivaciones y determinar
las concentraciones de biomarcadores cardíacos. Por lo menos el 50% de los casos de infarto agudo de miocardio (IAM) son clínicamente silentes o en los límites normales y, según las guías clínicas, casi el 33% de los pacientes indican otros síntomas distintos del dolor torácico. Los que tienen más probabilidad de presentar síntomas atípicos son las mujeres, los ancianos, los diabéticos o los que tienen antecedentes de enfermedad cardíaca. Los pacientes y los médicos deben saber que estos signos y síntomas pueden ser también señal de SCA: dolor en la mandíbula, cuello, brazo, hombro o espalda; malestar epigástrico, dificultad respiratoria; diaforesis; fatiga; ansiedad; depresión, y náuseas. (Véase el cuadro anexo Las guías clínicas en acción.) Si el paciente sigue sintomático pero el ECG inicial no es diagnóstico, se recomienda la realización de ECG seriados a intervalos de 15 a 30 min para detectar el desarrollo de la elevación o el descenso del segmento ST. Las guías clínicas revisadas puntualizan que un ECG normal no excluye completamente la posibilidad de SCA, ya que entre el 1 y el 6% de los pacientes con ECG normal tendrán in IMSEST y el 4% tendrán AI. Aunque los ECG seriados o continuos aumentan la sensibilidad del diagnóstico, la medición seriada de los biomarcadores es más precisa, según las guías clínicas. Valorar el riesgo de su paciente Todos los pacientes que acuden al SU con dolor torácico u otros síntomas que sugieran SCA deben someterse a Nursing. 2009, Noviembre 39
Las guías clínicas en acción
una estratificación precoz del riesgo de episodios cardiovasculares. Los modelos de estratificación del riesgo como la Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) o las herramientas diagnósticas del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) pueden ser de ayuda en la toma de decisiones clínicas. El TIMI se desarrolló y validó en pacientes con AI/IMSEST y se utiliza para predecir la mortalidad a 30 días hasta 1 año. Los modelos de riesgo basados en el GRACE se han desarrollado y validado para determinar los resultados entre la hospitalización y los 6 meses del alta hospitalaria. La valoración del riego se centra en la historia del paciente, incluyendo los síntomas de angina, los hallazgos del examen clínico, los hallazgos del ECG (véase el cuadro anexo Patrones del infarto) y los biomarcadores de lesión cardíaca. Los factores de riesgo tradicionales son sólo débilmente predictivos del comportamiento de la isquemia aguda; sin embargo, la diabetes y las enfermedades extracardíacas como la enfermedad arterial periférica son los factores de riesgo principales para un mal resultado en los pacientes con SCA. Valorar los biomarcadores Los biomarcadores suelen medirse en todos los pacientes con dolor torácico compatible con SCA. El marcador preferido es la troponina específica cardíaca, y si se dispone de un test rápido, puede medirse en todos los pacientes que acudan con dolor torácico compatible con SCA. La estratificación de la valoración del riesgo puede ayudar a guiar las decisiones sobre los futuros test diagnósticos.
t Los pacientes considerados de bajo riesgo (según los instrumentos TIMI o GRACE) y cuyos biomarcadores cardíacos son negativos cuando se miden durante las 6 h del inicio de los síntomas, pueden volver a valorarse a las 8 o 12 h del inicio de los síntomas. t Para los pacientes con riesgo moderado, las nuevas guías clínicas recomiendan reevaluar los marcadores cardíacos positivos a intervalos de 6 a 8 h, 2 o 3 veces o hasta que las concentraciones alcancen un pico, como índice del tamaño del infarto y de la dinámica de la necrosis. Las guías 40 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
Daria C., de 65 años, llega al SU tras notar debilidad, mareo, náuseas y dificultad respiratoria durante las últimas 5 h, que miraba la televisión. Durante la última hora sus síntomas empeoraron y empezó a tener “ardor de estómago” que no desapareció. El dolor irradiaba a la espalda, y ella lo catalogó como 6 en una escala de 0 (no dolor) a 10 (peor dolor imaginable). Dijo que tuvo síntomas parecidos la noche anterior. La señora Diana C. tiene antecedentes de diabetes tipo 2, angina estable, hipertensión y dislipemia. Es fumadora, y su madre murió de un IM a los 63 años. Su medicación actual incluye gliburida, aspirina, hidroclorotiazida y nitroglicerina sublingual según sea necesario para el dolor torácico. Sus signos vitales iniciales son: presión arterial (PA), 156/94; frecuencia cardíaca, 72; respiración, 22; SpO2, 92% en aire normal; temperatura, 36,8 °C. Según el protocolo, administra suplemento de oxígeno a 4 l/min por cánula nasal, establece una vía i.v. y coloca a la señora Diana C. bajo control cardíaco continuo. Durante los 10 min de su llegada a SU obtiene un ECG de 12 derivaciones, que muestra descenso del segmento ST de 1 mm en las derivaciones I, aVL, V5 y V6. Obtiene muestras de sangre para un hemograma completo, bioquímica, grupo sanguíneo, péptido natriurético cerebral y biomarcadores cardíacos (creatincinasa, CK-MB, troponina I). También le administra aspirina oral, nitroglicerina sublingual y metoprolol y enoxaparina i.v. según el protocolo y los procedimientos de su centro. Después de 5 min, los signos vitales de la señora Diana C. son: PA, 132/84; frecuencia cardíaca, 64; respiración, 20; SpO2, 96% en aire normal. Cataloga su dolor como 4, por lo que le administra más nitroglicerina sublingual y morfina i.v. Estas intervenciones no solucionan su dolor, por lo que empieza con una perfusión de nitroglicerina y la ajusta según la intensidad del dolor y la PA de la señora Diana C. Los resultados de laboratorio muestran una elevación moderada de las concentraciones de biomarcadores cardíacos, lo que indica lesión miocárdica. Tras realizar una estratificación del riesgo utilizando el TIMI, ve que la señora Diana C. está en la categoría de alto riesgo. Según la prescripción, usted empieza una perfusión i.v. de eptifibatida, administra clopidogrel oral y prepara a la señora Diana C. para remitirla inmediatamente al laboratorio de cateterización cardíaca para una PCI. En el laboratorio, la angiografía indica una estenosis del 80% de la arteria circunfleja izquierda. Se le coloca un stent liberador de fármaco después de la angioplastia y se ingresa a la señora Diana C. en la UCI para un estrecho control. Durante las próximas 48 h se recupera sin incidencias y se remite posteriormente a la unidad de telemetría. Cinco días después se le da el alta con aspirina, clopidogrel, metoprolol, enalapril y atorvastatina. Su plan de rehabilitación cardíaca incluye la modificación de la dieta, la reducción del peso, el estrecho control de la glucemia, actividad física regular y dejar de fumar.
recomiendan un ECG con derivaciones suplementarias de V7 a V9 en los pacientes cuyo ECG inicial no sea diagnóstico, para descartar infarto de miocardio (IM) debido a oclusión de la arteria circunfleja izquierda. t Para los pacientes cuyo ECG inicial no es diagnóstico, el control continuo con ECG de 12 derivaciones es una alternativa razonable para los registros seriados de 12 derivaciones. Para los pacientes que llegan al SU durante las 6 h del inicio de los síntomas puede ser útil valorar la mioglobina sérica en el descarte de IMSEST. La valoración precoz de los marcadores de lesión cardíaca puede utilizarse
conjuntamente con los valores positivos de troponina, que se utilizan para confirmar el IMSEST. También puede considerarse la masa delta de CK-MB de 2 h conjuntamente con la troponina delta de 2 h; este método muestra la tendencia en los marcadores cardíacos séricos mientras aún están en sus valores normales, con el objetivo de identificar a los pacientes con IM precoz para que puedan tratarse pronto. Más pruebas posteriores pueden incluir mioglobina conjuntamente con masa de CK-MB y troponina, medidas en el momento basal y a los 90 min en los pacientes que acuden a SU durante las 6 h del inicio de los síntomas. Aparte de los biomarcadores de necrosis miocárdica,
Patrones del infarto
Vista anterior
Vista posterior
Arteria coronaria derecha Arteria circunfleja
Arteria coronaria izquierda Arteria diagonal
Arteria coronaria derecha
Arteria descendente anterior izquierda
Pared afectada
Derivaciones
Arteria implicada
Cambios recíprocos
Anteroseptal
V1, V2, V3, V4
Descendente anterior izquierda (DAI)
Ninguno
Anterior
V3, V4
DAI
Ninguno
Anterolateral
I, aVL, V3, V4, V5, V6
DAI y ramas diagonales, circunfleja y ramas marginales
II, III, aVF
Lateral
I, aVL, V5, V6
Ramas circunflejas de la arteria coronaria izquierda
II, III, aVF
Inferior
II, III, aVF
Arteria coronaria derecha
I, aVL
Septal
V1, V2
DAI
Ninguno
pueden ser útiles los marcadores de mecanismos fisiopatológicos implicados en el SCA, como el péptido natriurético tipo B. Adoptar un enfoque conservador La estrategia de tratamiento conservador inicial incluye los estándares antiisquémicos y el tratamiento analgésico, antiplaquetario y anticoagulante.
t El tratamiento antiisquémico incluye nitratos, como la nitroglicerina i.v., un vasodilatador independiente del endotelio con efectos tanto vasculares coronarios como periféricos. La nitroglicerina reduce la demanda miocárdica de oxígeno y aumenta el aporte de oxígeno al miocardio. Administrada por vía i.v., dilata las arterias
coronarias largas y redistribuye la sangre coronaria a las regiones isquémicas. Los pacientes cuyos síntomas no responden a la nitroglicerina deben recibir morfina i.v. Los bloqueadores beta deben iniciarse durante las primeras 24 h en los pacientes con AI/IMSEST, si no tienen contraindicaciones como la insuficiencia cardíaca. Los bloqueadores de los canales de calcio (generalmente el verapamilo y el diltiazem) se pueden utilizar para controlar los síntomas relacionados con la isquemia en pacientes no respondedores o intolerantes a los nitratos o a los bloqueadores beta y en pacientes que se presenten con angina variante, una forma de AI. La angina variante suele presentarse espontáneamente y se
caracteriza por elevaciones transitorias del segmento ST que se resuelven por sí solas o con el uso de nitroglicerina y no progresan a IM. t El tratamiento analgésico debe interrumpirse tan pronto como se diagnostique la AI/IMSEST debido al riesgo conocido de episodios cardiovasculares entre los pacientes que están tomando inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). (La morfina administrada para el tratamiento antiisquémico también tiene propiedades analgésicas.) t El tratamiento antiplaquetario con ácido acetilsalicílico (aspirina) debe iniciarse tan pronto como se realice Nursing. 2009, Noviembre 41
o sospeche el diagnóstico de SCA. La ticlopidina y el clopidogrel, otros dos fármacos antiplaquetarios, se utilizan para el tratamiento a largo plazo. t El tratamiento anticoagulante también puede ayudar a modificar el SCA y sus complicaciones. Para el tratamiento de la AI/IMSEST (conservador e invasivo), los anticoagulantes apropiados son la heparina no fraccionada (HNF), la enoxaparina y el fondaparinux (heparinas de bajo peso molecular o HBPM), y la bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina. La HNF inactiva el factor II (trombina), el factor IXa y el factor Xa, previniendo el desarrollo de futuros trombos, pero no rompe el coágulo existente. Dado que la HNF se da en un régimen de dosis según peso, usted debe controlar perfectamente sus efectos anticoagulantes. Controle el tiempo parcial de tromboplastina activada del paciente (TTPa) y manténgalo en el rango objetivo de 1,5 a 2,5 veces los valores controles de TTPa. Habitualmente no se necesitan los controles de laboratorio para las HBPM, que además proporcionan resultados más predecibles y anticoagulación mantenida con una o dos inyecciones subcutáneas diarias. La bivalirudina, el inhibidor directo de la trombina, se une de forma reversible a la trombina e inhibe la trombina ligada al coágulo. Dado que las dosis altas se asocian con aumento del riesgo de sangrado, controle atentamente a su paciente si toma este fármaco. Elección de la estrategia invasiva Según las características del paciente, la estrategia invasiva puede dividirse en dos subestrategias:
t La angiografía inmediata con intervención coronaria percutánea (ICP) o revascularización mediante cirugía de injerto de bypas de la arteria coronaria se recomienda para pacientes con síntomas isquémicos actuales o inestabilidad hemodinámica o de ritmo. t La angiografía inicial (pero no urgente) con ICP se recomienda en pacientes con AI/ IMSEST que puedan beneficiarse de esta intervención, a discreción del médico o después de la valoración del riesgo. Muchos pacientes se incluyen en este grupo y, según los metaanálisis, el tratamiento invasivo rutinario es mejor para estos pacientes que el enfoque conservador o invasivo selectivo. 42 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
Los pacientes con AI/IMSEST en los que está indicada la estrategia invasiva inicial deben recibir antagonistas del receptor de la glucoproteína IIa/IIIa (abciximab, eptifibatida o tirofibán) o clopidogrel antes de la angiografía. (Para las dosis, véanse las guías pertinentes.) Enseñar al paciente Los pacientes con una enfermedad cardíaca coronaria o que están en riesgo de ella necesitan información sobre los riesgos del IM, incluyendo cómo reconocer y responder a un potencial episodio cardíaco agudo. Enséñeles a llamar al servicio de emergencias si los síntomas no desaparecen o empeoran después de 5 min (debe instruir también a los familiares sobre estos puntos). Las guías revisadas puntualizan que todos los pacientes con síntomas de SCA deben ser instruidos para que llamen al servicio de emergencias y deben ser trasladados al hospital en ambulancia, antes que por los amigos o familiares, ya que si el paciente entra en paro cardíaco durante el trayecto, el personal de la ambulancia podrá intervenir para salvarle la vida. Antes de dar de alta al paciente, revise su estilo de vida, reevalúe el plan de cuidados y estimúlele a modificar los factores de riesgo. Cuando se planteen los objetivos del alta es mejor recurrir a un equipo multidisciplinario. Revise la medicación del paciente con él mismo: independientemente del tipo de estrategia que se haya escogido, el paciente debe continuar durante largo tiempo con el tratamiento anticoagulante agresivo con aspirina de forma indefinida y con clopidogrel durante al menos un mes y preferiblemente durante un año. Esto incluye a los pacientes que llevan stents liberadores de fármaco. Muchos pacientes también siguen tomando medicación antiisquémica y otros fármacos de prevención secundaria después del alta. Los pacientes con fallo cardíaco, disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión o diabetes deben seguir tomando los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (o una combinación de IECA y bloqueadores del receptor de la angiotensina) de forma indefinida, excepto si están contraindicados. También se prescriben estatinas durante un período largo de tiempo para el control a largo plazo de los lípidos y para reducir el riesgo de
futuros episodios cardiovasculares. Para más detalles, véanse las guías clínicas. Dígale al paciente que debido a su riesgo aumentado de episodios cardiovasculares después de AI/IMSEST, no debe tomar AINE e inhibidores selectivos de la COX-2. Puede tomar paracetamol, dosis bajas de opiáceos y salicilatos no acetilados para el alivio del dolor musculoesquelético. Si estos fármacos no le proporcionan un alivio adecuado, puede utilizar los AINE no selectivos como el naproxeno, que además tiene actividad antiplaquetaria. Instruya al paciente en lo referente a la restricción de actividades, al ejercicio, a dejar de fumar y a la pérdida de peso si es necesario. Remítalo a rehabilitación cardíaca y recuérdele que comente sus riesgos y beneficios con el médico. Debe hacer seguimiento con su médico en 2 semanas si es un paciente de alto riesgo, y en 2 a 6 semanas si es un paciente de bajo riesgo que fue tratado médicamente o si tuvo revascularización. Recapitulación Las guías clínicas revisadas ponen especial énfasis en incluir al paciente y a la familia en el plan de tratamiento; después de todo, el tratamiento prescrito puede ser efectivo sólo si el paciente y la familia los entienden y lo siguen. Conociendo las guías y animando a su paciente a ser un participante activo en su tratamiento, usted puede conseguir resultados óptimos. N BIBLIOGRAFÍA GENERAL Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–STelevation myocardial infarction: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2007;116(7):803–877. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/ AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction—2002: Summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation. 2002;106(14):1893–1900. Dennis J. Cheek es profesor de enfermería en el Harris College of Nursing & Health Sciences en la Texas Christian University (TCU) en Fort Worth (Texas); Johnathon S. Hawkins es estudiante en la School of Nurse Anesthesia en la TCU, y Melissa McIntire Sherrod es profesora de enfermería en la TCU.
Descubrir los secretos de
38 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
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cardíacas frecuentes Conozca las últimas recomendaciones clínicas para la angina inestable y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST Dennis J. Cheek, RN, PhD, FAHA; Johnathon S. Hawkins, RN, BSN, y Melissa McIntire Sherrod, RN, PhD
Ilustracion: Alfred Calza
LA ANGINA INESTABLE (AI) y el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) conforman un subgrupo de síndrome clínico de los síndromes coronarios agudos (SCA). Aunque los SCA se refieren a una amplia cantidad de signos y síntomas compatibles con la isquemia miocárdica aguda, las guías clínicas del American College of Cardiology/American Heart Association, publicadas originalmente en el año 2000 y revisadas en 2002 y en 2007, se centran en la AI y el IMSEST. La rápida identificación y el tratamiento precoz de estas enfermedades son críticos para disminuir la morbilidad y la mortalidad. En este artículo se exponen las guías clínicas actuales para la AI y el IMSEST. Diferenciar la AI y el IMSEST Aunque están muy relacionados, la AI y el IMSEST se asocian con distintos grados de isquemia. Se pueden utilizar los valores séricos de los biomarcadores cardíacos para diferenciar ambas enfermedades, aunque los biomarcadores no aparecen hasta unas horas después del inicio de los síntomas. El IMSEST se identifica generalmente por una angina prolongada o los síntomas equivalentes a la angina (disnea, palpitaciones, presíncope y síncope), que son más intensos en reposo. Dado que la isquemia en el IMSEST provoca lesión miocárdica, las células lesionadas liberan <:787626* <:787626*&7 Los tres indicadores principales de AI son la angina en reposo, la angina grave de nueva aparición y la angina que aumenta en frecuencia, duración
e intensidad. A pesar de que la presentación clínica y la patogénesis de la AI son parecidas a la del IMSEST, en la AI no están presentes los biomarcadores en sangre y los cambios en el ECG que indican isquemia están habitualmente ausentes o son transitorios. Vía rápida en el servicio de urgencias Cuando un paciente con un posible dolor torácico isquémico acude al servicio de urgencias (SU), obtenga un ECG de 12 derivaciones y valórelo en el transcurso de los 10 min de su llegada. Coloque al paciente en control continuo cardíaco y asegúrese de que el desfibrilador y el equipamiento de urgencia están disponibles de inmediato. Debido a la gravedad de los síntomas y a las potenciales consecuencias catastróficas, la prioridad más urgente es identificar el IMSEST y reconocer otras potenciales causas de amenaza vital de los síntomas del paciente. Los retrasos en la identificación de los síntomas aumentan el riesgo de muerte por SCA. Muchos pacientes con IA/ IMSEST retrasan su solicitud de atención médica durante 2 h tras haber iniciado los síntomas, principalmente porque creen que los síntomas no van a durar o se deben a otras enfermedades. Las guías clínicas revisadas hacen hincapié en que los pacientes con síntomas que puedan parecer SCA no deben valorarse telefónicamente, sino que deben remitirse al centro donde los pueda examinar un médico, realizarles un ECG de 12 derivaciones y determinar
las concentraciones de biomarcadores cardíacos. Por lo menos el 50% de los casos de infarto agudo de miocardio (IAM) son clínicamente silentes o en los límites normales y, según las guías clínicas, casi el 33% de los pacientes indican otros síntomas distintos del dolor torácico. Los que tienen más probabilidad de presentar síntomas atípicos son las mujeres, los ancianos, los diabéticos o los que tienen antecedentes de enfermedad cardíaca. Los pacientes y los médicos deben saber que estos signos y síntomas pueden ser también señal de SCA: dolor en la mandíbula, cuello, brazo, hombro o espalda; malestar epigástrico, dificultad respiratoria; diaforesis; fatiga; ansiedad; depresión, y náuseas. (Véase el cuadro anexo Las guías clínicas en acción.) Si el paciente sigue sintomático pero el ECG inicial no es diagnóstico, se recomienda la realización de ECG seriados a intervalos de 15 a 30 min para detectar el desarrollo de la elevación o el descenso del segmento ST. Las guías clínicas revisadas puntualizan que un ECG normal no excluye completamente la posibilidad de SCA, ya que entre el 1 y el 6% de los pacientes con ECG normal tendrán in IMSEST y el 4% tendrán AI. Aunque los ECG seriados o continuos aumentan la sensibilidad del diagnóstico, la medición seriada de los biomarcadores es más precisa, según las guías clínicas. Valorar el riesgo de su paciente Todos los pacientes que acuden al SU con dolor torácico u otros síntomas que sugieran SCA deben someterse a Nursing. 2009, Noviembre 39
Las guías clínicas en acción
una estratificación precoz del riesgo de episodios cardiovasculares. Los modelos de estratificación del riesgo como la Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) o las herramientas diagnósticas del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) pueden ser de ayuda en la toma de decisiones clínicas. El TIMI se desarrolló y validó en pacientes con AI/IMSEST y se utiliza para predecir la mortalidad a 30 días hasta 1 año. Los modelos de riesgo basados en el GRACE se han desarrollado y validado para determinar los resultados entre la hospitalización y los 6 meses del alta hospitalaria. La valoración del riego se centra en la historia del paciente, incluyendo los síntomas de angina, los hallazgos del examen clínico, los hallazgos del ECG (véase el cuadro anexo Patrones del infarto) y los biomarcadores de lesión cardíaca. Los factores de riesgo tradicionales son sólo débilmente predictivos del comportamiento de la isquemia aguda; sin embargo, la diabetes y las enfermedades extracardíacas como la enfermedad arterial periférica son los factores de riesgo principales para un mal resultado en los pacientes con SCA. Valorar los biomarcadores Los biomarcadores suelen medirse en todos los pacientes con dolor torácico compatible con SCA. El marcador preferido es la troponina específica cardíaca, y si se dispone de un test rápido, puede medirse en todos los pacientes que acudan con dolor torácico compatible con SCA. La estratificación de la valoración del riesgo puede ayudar a guiar las decisiones sobre los futuros test diagnósticos.
t Los pacientes considerados de bajo riesgo (según los instrumentos TIMI o GRACE) y cuyos biomarcadores cardíacos son negativos cuando se miden durante las 6 h del inicio de los síntomas, pueden volver a valorarse a las 8 o 12 h del inicio de los síntomas. t Para los pacientes con riesgo moderado, las nuevas guías clínicas recomiendan reevaluar los marcadores cardíacos positivos a intervalos de 6 a 8 h, 2 o 3 veces o hasta que las concentraciones alcancen un pico, como índice del tamaño del infarto y de la dinámica de la necrosis. Las guías 40 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
Daria C., de 65 años, llega al SU tras notar debilidad, mareo, náuseas y dificultad respiratoria durante las últimas 5 h, que miraba la televisión. Durante la última hora sus síntomas empeoraron y empezó a tener “ardor de estómago” que no desapareció. El dolor irradiaba a la espalda, y ella lo catalogó como 6 en una escala de 0 (no dolor) a 10 (peor dolor imaginable). Dijo que tuvo síntomas parecidos la noche anterior. La señora Diana C. tiene antecedentes de diabetes tipo 2, angina estable, hipertensión y dislipemia. Es fumadora, y su madre murió de un IM a los 63 años. Su medicación actual incluye gliburida, aspirina, hidroclorotiazida y nitroglicerina sublingual según sea necesario para el dolor torácico. Sus signos vitales iniciales son: presión arterial (PA), 156/94; frecuencia cardíaca, 72; respiración, 22; SpO2, 92% en aire normal; temperatura, 36,8 °C. Según el protocolo, administra suplemento de oxígeno a 4 l/min por cánula nasal, establece una vía i.v. y coloca a la señora Diana C. bajo control cardíaco continuo. Durante los 10 min de su llegada a SU obtiene un ECG de 12 derivaciones, que muestra descenso del segmento ST de 1 mm en las derivaciones I, aVL, V5 y V6. Obtiene muestras de sangre para un hemograma completo, bioquímica, grupo sanguíneo, péptido natriurético cerebral y biomarcadores cardíacos (creatincinasa, CK-MB, troponina I). También le administra aspirina oral, nitroglicerina sublingual y metoprolol y enoxaparina i.v. según el protocolo y los procedimientos de su centro. Después de 5 min, los signos vitales de la señora Diana C. son: PA, 132/84; frecuencia cardíaca, 64; respiración, 20; SpO2, 96% en aire normal. Cataloga su dolor como 4, por lo que le administra más nitroglicerina sublingual y morfina i.v. Estas intervenciones no solucionan su dolor, por lo que empieza con una perfusión de nitroglicerina y la ajusta según la intensidad del dolor y la PA de la señora Diana C. Los resultados de laboratorio muestran una elevación moderada de las concentraciones de biomarcadores cardíacos, lo que indica lesión miocárdica. Tras realizar una estratificación del riesgo utilizando el TIMI, ve que la señora Diana C. está en la categoría de alto riesgo. Según la prescripción, usted empieza una perfusión i.v. de eptifibatida, administra clopidogrel oral y prepara a la señora Diana C. para remitirla inmediatamente al laboratorio de cateterización cardíaca para una PCI. En el laboratorio, la angiografía indica una estenosis del 80% de la arteria circunfleja izquierda. Se le coloca un stent liberador de fármaco después de la angioplastia y se ingresa a la señora Diana C. en la UCI para un estrecho control. Durante las próximas 48 h se recupera sin incidencias y se remite posteriormente a la unidad de telemetría. Cinco días después se le da el alta con aspirina, clopidogrel, metoprolol, enalapril y atorvastatina. Su plan de rehabilitación cardíaca incluye la modificación de la dieta, la reducción del peso, el estrecho control de la glucemia, actividad física regular y dejar de fumar.
recomiendan un ECG con derivaciones suplementarias de V7 a V9 en los pacientes cuyo ECG inicial no sea diagnóstico, para descartar infarto de miocardio (IM) debido a oclusión de la arteria circunfleja izquierda. t Para los pacientes cuyo ECG inicial no es diagnóstico, el control continuo con ECG de 12 derivaciones es una alternativa razonable para los registros seriados de 12 derivaciones. Para los pacientes que llegan al SU durante las 6 h del inicio de los síntomas puede ser útil valorar la mioglobina sérica en el descarte de IMSEST. La valoración precoz de los marcadores de lesión cardíaca puede utilizarse
conjuntamente con los valores positivos de troponina, que se utilizan para confirmar el IMSEST. También puede considerarse la masa delta de CK-MB de 2 h conjuntamente con la troponina delta de 2 h; este método muestra la tendencia en los marcadores cardíacos séricos mientras aún están en sus valores normales, con el objetivo de identificar a los pacientes con IM precoz para que puedan tratarse pronto. Más pruebas posteriores pueden incluir mioglobina conjuntamente con masa de CK-MB y troponina, medidas en el momento basal y a los 90 min en los pacientes que acuden a SU durante las 6 h del inicio de los síntomas. Aparte de los biomarcadores de necrosis miocárdica,
Patrones del infarto
Vista anterior
Vista posterior
Arteria coronaria derecha Arteria circunfleja
Arteria coronaria izquierda Arteria diagonal
Arteria coronaria derecha
Arteria descendente anterior izquierda
Pared afectada
Derivaciones
Arteria implicada
Cambios recíprocos
Anteroseptal
V1, V2, V3, V4
Descendente anterior izquierda (DAI)
Ninguno
Anterior
V3, V4
DAI
Ninguno
Anterolateral
I, aVL, V3, V4, V5, V6
DAI y ramas diagonales, circunfleja y ramas marginales
II, III, aVF
Lateral
I, aVL, V5, V6
Ramas circunflejas de la arteria coronaria izquierda
II, III, aVF
Inferior
II, III, aVF
Arteria coronaria derecha
I, aVL
Septal
V1, V2
DAI
Ninguno
pueden ser útiles los marcadores de mecanismos fisiopatológicos implicados en el SCA, como el péptido natriurético tipo B. Adoptar un enfoque conservador La estrategia de tratamiento conservador inicial incluye los estándares antiisquémicos y el tratamiento analgésico, antiplaquetario y anticoagulante.
t El tratamiento antiisquémico incluye nitratos, como la nitroglicerina i.v., un vasodilatador independiente del endotelio con efectos tanto vasculares coronarios como periféricos. La nitroglicerina reduce la demanda miocárdica de oxígeno y aumenta el aporte de oxígeno al miocardio. Administrada por vía i.v., dilata las arterias
coronarias largas y redistribuye la sangre coronaria a las regiones isquémicas. Los pacientes cuyos síntomas no responden a la nitroglicerina deben recibir morfina i.v. Los bloqueadores beta deben iniciarse durante las primeras 24 h en los pacientes con AI/IMSEST, si no tienen contraindicaciones como la insuficiencia cardíaca. Los bloqueadores de los canales de calcio (generalmente el verapamilo y el diltiazem) se pueden utilizar para controlar los síntomas relacionados con la isquemia en pacientes no respondedores o intolerantes a los nitratos o a los bloqueadores beta y en pacientes que se presenten con angina variante, una forma de AI. La angina variante suele presentarse espontáneamente y se
caracteriza por elevaciones transitorias del segmento ST que se resuelven por sí solas o con el uso de nitroglicerina y no progresan a IM. t El tratamiento analgésico debe interrumpirse tan pronto como se diagnostique la AI/IMSEST debido al riesgo conocido de episodios cardiovasculares entre los pacientes que están tomando inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). (La morfina administrada para el tratamiento antiisquémico también tiene propiedades analgésicas.) t El tratamiento antiplaquetario con ácido acetilsalicílico (aspirina) debe iniciarse tan pronto como se realice Nursing. 2009, Noviembre 41
o sospeche el diagnóstico de SCA. La ticlopidina y el clopidogrel, otros dos fármacos antiplaquetarios, se utilizan para el tratamiento a largo plazo. t El tratamiento anticoagulante también puede ayudar a modificar el SCA y sus complicaciones. Para el tratamiento de la AI/IMSEST (conservador e invasivo), los anticoagulantes apropiados son la heparina no fraccionada (HNF), la enoxaparina y el fondaparinux (heparinas de bajo peso molecular o HBPM), y la bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina. La HNF inactiva el factor II (trombina), el factor IXa y el factor Xa, previniendo el desarrollo de futuros trombos, pero no rompe el coágulo existente. Dado que la HNF se da en un régimen de dosis según peso, usted debe controlar perfectamente sus efectos anticoagulantes. Controle el tiempo parcial de tromboplastina activada del paciente (TTPa) y manténgalo en el rango objetivo de 1,5 a 2,5 veces los valores controles de TTPa. Habitualmente no se necesitan los controles de laboratorio para las HBPM, que además proporcionan resultados más predecibles y anticoagulación mantenida con una o dos inyecciones subcutáneas diarias. La bivalirudina, el inhibidor directo de la trombina, se une de forma reversible a la trombina e inhibe la trombina ligada al coágulo. Dado que las dosis altas se asocian con aumento del riesgo de sangrado, controle atentamente a su paciente si toma este fármaco. Elección de la estrategia invasiva Según las características del paciente, la estrategia invasiva puede dividirse en dos subestrategias:
t La angiografía inmediata con intervención coronaria percutánea (ICP) o revascularización mediante cirugía de injerto de bypas de la arteria coronaria se recomienda para pacientes con síntomas isquémicos actuales o inestabilidad hemodinámica o de ritmo. t La angiografía inicial (pero no urgente) con ICP se recomienda en pacientes con AI/ IMSEST que puedan beneficiarse de esta intervención, a discreción del médico o después de la valoración del riesgo. Muchos pacientes se incluyen en este grupo y, según los metaanálisis, el tratamiento invasivo rutinario es mejor para estos pacientes que el enfoque conservador o invasivo selectivo. 42 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
Los pacientes con AI/IMSEST en los que está indicada la estrategia invasiva inicial deben recibir antagonistas del receptor de la glucoproteína IIa/IIIa (abciximab, eptifibatida o tirofibán) o clopidogrel antes de la angiografía. (Para las dosis, véanse las guías pertinentes.) Enseñar al paciente Los pacientes con una enfermedad cardíaca coronaria o que están en riesgo de ella necesitan información sobre los riesgos del IM, incluyendo cómo reconocer y responder a un potencial episodio cardíaco agudo. Enséñeles a llamar al servicio de emergencias si los síntomas no desaparecen o empeoran después de 5 min (debe instruir también a los familiares sobre estos puntos). Las guías revisadas puntualizan que todos los pacientes con síntomas de SCA deben ser instruidos para que llamen al servicio de emergencias y deben ser trasladados al hospital en ambulancia, antes que por los amigos o familiares, ya que si el paciente entra en paro cardíaco durante el trayecto, el personal de la ambulancia podrá intervenir para salvarle la vida. Antes de dar de alta al paciente, revise su estilo de vida, reevalúe el plan de cuidados y estimúlele a modificar los factores de riesgo. Cuando se planteen los objetivos del alta es mejor recurrir a un equipo multidisciplinario. Revise la medicación del paciente con él mismo: independientemente del tipo de estrategia que se haya escogido, el paciente debe continuar durante largo tiempo con el tratamiento anticoagulante agresivo con aspirina de forma indefinida y con clopidogrel durante al menos un mes y preferiblemente durante un año. Esto incluye a los pacientes que llevan stents liberadores de fármaco. Muchos pacientes también siguen tomando medicación antiisquémica y otros fármacos de prevención secundaria después del alta. Los pacientes con fallo cardíaco, disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión o diabetes deben seguir tomando los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (o una combinación de IECA y bloqueadores del receptor de la angiotensina) de forma indefinida, excepto si están contraindicados. También se prescriben estatinas durante un período largo de tiempo para el control a largo plazo de los lípidos y para reducir el riesgo de
futuros episodios cardiovasculares. Para más detalles, véanse las guías clínicas. Dígale al paciente que debido a su riesgo aumentado de episodios cardiovasculares después de AI/IMSEST, no debe tomar AINE e inhibidores selectivos de la COX-2. Puede tomar paracetamol, dosis bajas de opiáceos y salicilatos no acetilados para el alivio del dolor musculoesquelético. Si estos fármacos no le proporcionan un alivio adecuado, puede utilizar los AINE no selectivos como el naproxeno, que además tiene actividad antiplaquetaria. Instruya al paciente en lo referente a la restricción de actividades, al ejercicio, a dejar de fumar y a la pérdida de peso si es necesario. Remítalo a rehabilitación cardíaca y recuérdele que comente sus riesgos y beneficios con el médico. Debe hacer seguimiento con su médico en 2 semanas si es un paciente de alto riesgo, y en 2 a 6 semanas si es un paciente de bajo riesgo que fue tratado médicamente o si tuvo revascularización. Recapitulación Las guías clínicas revisadas ponen especial énfasis en incluir al paciente y a la familia en el plan de tratamiento; después de todo, el tratamiento prescrito puede ser efectivo sólo si el paciente y la familia los entienden y lo siguen. Conociendo las guías y animando a su paciente a ser un participante activo en su tratamiento, usted puede conseguir resultados óptimos. N BIBLIOGRAFÍA GENERAL Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–STelevation myocardial infarction: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2007;116(7):803–877. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/ AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction—2002: Summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation. 2002;106(14):1893–1900. Dennis J. Cheek es profesor de enfermería en el Harris College of Nursing & Health Sciences en la Texas Christian University (TCU) en Fort Worth (Texas); Johnathon S. Hawkins es estudiante en la School of Nurse Anesthesia en la TCU, y Melissa McIntire Sherrod es profesora de enfermería en la TCU.