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Enquête sur la résistance à la colchicine dans la fièvre méditerranéenne familiale en France : à propos de 46 cas
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A62–A140
en cancérologie) incluant 414 patients ou identifiés par un appel à observations. Résultats Vingt-sept patients ont été retenus parmi 53 identifiés dans REISAMIC avec un antécédent de MAI2 et un patient du CHU Pitié Salpêtrière. Les MAI2 retenues étaient un psoriasis cutané (7/27 patients), un rhumatisme inflammatoire chronique (5/27), un syndrome de Sjögren primaire (3/27), une thyroïdite auto-immune (3/27), une cytopénie auto-immune (2/27), une sclérose en plaque (2/27), une myasthénie (1/27), un syndrome des abcès aseptiques (1/27), une périartérite noueuse (1/27), un syndrome néphrotique idiopathique compliqué d’insuffisance rénale terminale (1/27) et un vitiligo (1/27). L’indication de l’ICPi était un mélanome dans 15/27 cas, un cancer pulmonaire non à petite cellule dans 6/27, un carcinome épidermoïde cutané dans 3/27 cas, un carcinome urothélial de vessie, un angiomyolipome rénal et un carcinome de Merkel dans 1/27 cas. L’ICPi prescrit était un anticorps monoclonal anti-PD-1 dans 20 cas (76,9 %), anti-CTLA-4 dans 4 cas (14,3 %) et anti-PD-L1 dans 3 cas (12 %). L’avis d’un médecin interniste ou spécialiste d’organe a été sollicité avant la prescription de l’ICPi chez 19/27 patients : il donnait des conseils concernant les modalités de surveillance (9/27), le maintien du traitement de la MAI2 (5/27) et l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur (1/28). Il n’a pas été introduit de corticothérapie ou de traitement immunosuppresseur en prévision de l’ICPi. Le suivi médian des patients après la première administration de l’ICPi était de 5,4 mois (0,7–56,4 mois). Huit patients (29,6 %) ont eu un bénéfice thérapeutique sans toxicité. Le taux d’irAE était de 8/27 cas (29,6 %) contre 98/388 cas (25,3 %) parmi les autres patients inclus dans REISAMIC. Les patients ayant présenté un irAE avaient une MAI2 symptomatique ou des manifestations cliniques dans l’année précédant la première perfusion d’ICPi dans 50 % des cas versus 31,6 % chez ceux sans toxicité. Le délai médian de survenue après C1 était de 2,2 mois (1–2,9). Les irAE étaient une aggravation de psoriasis cutanée dans 3 cas associée à l’apparition d’un rhumatisme inflammatoire de type psoriasique dans 2 cas et une hypophysite dans 1 cas, une iléite abcédée mortelle chez une patiente atteinte d’un syndrome des abcès aseptique (1 cas), une colite aiguë (1 cas), une colite lymphocytaire (1 cas), une néphrite tubulo-interstitielle aiguë compliquant un syndrome de Sjögren (1 cas), et une crise myasthénique oculomotrice (1 cas). Le traitement de l’irAE consistait en une corticothérapie systémique dans 7/8 cas avec l’arrêt de l’ICPi dans 5/8 cas. Il n’a pas été introduit de traitement immunosuppresseur. La mortalité globale était de 50 % : 1/14 lié à un irAE, 12/14 liés à la progression de la maladie et 1/14 d’une cause non oncologique (AVC ischémique). Discussion Les patients atteints de MAI2 ont probablement un risque plus important d’irAE. Il s’agit cependant de maladies très hétérogènes dont les mécanismes physiopathologiques ne sont pas superposables et pour lesquels les niveaux de risques d’irAE sont probablement différents. Le rapport bénéficerisque de ces nouveaux traitements doit pouvoir être évalué le plus précisément possible afin de bénéficier à un maximum de malades. Conclusion Un registre plus large de patients atteints de MAI2 est nécessaire pour préciser leurs modalités d’utilisation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Boutros C, Tarhini A, Routier E, Lambotte O, Ladurie FL, Carbonnel F, et al. Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies alone and in combination. Nat Rev Clin Oncol. 4 mai 2016. Le DT, Uram JN, Wang H, Bartlett BR, Kemberling H, Eyring AD, et al. PD-1 blockade in tumors with mismatch-repair deficiency. N Engl J Med. 25 juin 2015;372(26):2509–20. McGonagle D, McDermott MF. A proposed classification of the immunological diseases. PLoS Med. août 2006;3(8):e297. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.097
A117
CO090
Enquête sur la résistance à la colchicine dans la fièvre méditerranéenne familiale en France : à propos de 46 cas A. Corsia 1 , S. Georgin-Lavialle 2,∗ , V. Hentgen 3 , E. Hachulla 4 , G. Grateau 2 , A. Faye 5 , N. Schleinitz 6 , Y. Jamilloux 7 , G. Hayem 8 , P. Quartier 9 , L. Rossi-Semerano 1 , I. Kone-Paut 1 , Groupe de travail sur les maladies autoinflammatoires de l’adulte 1 Service de rhumatopédiatrie, Ceremai, hôpital Bicêtre (AP–HP), Le Kremlin-Bicêtre, France 2 Médecine interne, centre de référence de la fièvre méditerranéenne familiale (Ceraif), hôpital Tenon (AP–HP), Paris, France 3 Pédiatrie générale et centre de référence des maladies autoinflammatoires pédiatriques(Ceremai), centre hospitalier André-Mignot, Versailles, France 4 Médecine interne, CHU, Lille, France 5 Rhumatopédiatrie, hôpital Robert-Debré (AP–HP), Paris, France 6 Médecine interne, hôpital de la Conception (AP–HM), Marseille, France 7 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France 8 Service de rhumatologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, France 9 Service de rhumatopédiatrie, Cerhumip, hôpital Necker, AP–HP, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Georgin-Lavialle) Introduction La colchicine est le traitement standard de la FMF, permettant de prévenir les crises et les complications inflammatoires dans plus de 90 % des cas. Certains patients, surtout ceux qui sont porteurs de 2 mutations M694 V dans MEFV peuvent nécessiter des doses supérieures à celles recommandées. Les vraies résistances à la colchicine sont très rares mais ne sont pas, à ce jour, définies de fac¸on consensuelle. Les biothérapies ciblant notamment l’interleukine 1 sont efficaces dans la FMF mais coûteuses et nécessitent une indication rigoureusement posée. Les objectifs étaient d’étudier quand et comment les médecins considèrent la résistance à la colchicine chez les patients atteints de FMF et de rapporter leur prise en charge pratique de ces situations. Patients et méthodes Étude rétrospective des dossiers de patients identifiés par le biais de centres de référence et réseaux de médecins experts des maladies auto-inflammatoires. Nous leur avons demandé de signaler leurs patients avec un diagnostic de FMF porteurs d’au moins une mutation pathogène de MEFV, et considérés comme résistants à la colchicine. Leurs données cliniques, génotypiques et les modalités du traitement par colchicine (dose, ajustements et compliance) étaient collectées. Les raisons qui avaient permis de considérer le patient comme résistant à la colchicine étaient recueillies ainsi que les alternatives thérapeutiques proposées aux patients. Résultats Quarante-six patients ont été identifiés dans 10 centres franc¸ais dont 42 chez qui l’analyse complète du dossier a pu être effectuée. Il s’agissait de 19 hommes et 25 femmes avec un diagnostic clinique de FMF et dont 16 enfants de moins de 16 ans. Les Juifs séfarades étaient le plus représentés dans cette étude (n = 30, 65 %). Tous les patients avaient au moins une mutation pathogène dans l’exon 10 du gène MEFV sauf une jeune fille et une femme avec un allèle complexe, y compris une délétion de MEFV. La dose maximale moyenne quotidienne de colchicine était de 2,2 mg chez les adulte et 1,7 (0,09 mg/kg) chez les enfants. Le taux de CRP entre les crises avait été évalué chez 40 patients et atteignait une moyenne de 32 mg/L. Quarante pour cent des patients déclaraient être parfaitement compliants au traitement par colchicine. Les principales raisons évoquées par les praticiens pour considérer une résistance à la colchicine étaient : > 6 crises/an (44 %), > 4 crises dans les 6 derniers mois (20 %), une inflammation persistante (41 %) et d’autres
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74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A62–A140
raisons (44 %). Vingt pour cent des patients ne toléreraient pas une augmentation des doses de colchicine au plan digestif. Les traitements adjuvants donnés aux patients pour les aider à surmonter les symptômes de FMF étaient essentiellement les AINS, les stéroïdes et des analgésiques. Soixante-cinq pour cent de ces patients sont actuellement traités avec des biothérapies anti-interkeukine-1 (anakinra 48 % et 17 % canakinumab). Conclusion Cette étude franc¸aise confirme que la résistance à la colchicine est rare (en moyenne entre 0 et 10 % des patients par centre) et plus fréquemment observée chez les patients porteurs des génotypes de MEFV les plus sévères (M694 V). Le plus souvent, les raisons principales amenant à considérer une résistance à la colchicine étaient des symptômes cliniques sévères et persistants, une mauvaise compliance à des fortes doses de colchicine semble jouer un rôle majeur. L’éducation du patient et la mise en œuvre d’approches comportementales complémentaires (comme le taï-chi, la psychothérapie, l’hypnose. . .) pourraient permettre de prévenir la survenue des crises, qui sont le plus souvent déclenchées par le stress et permettraient de diminuer la prescription de biothérapies dans la FMF. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.098
Médecine interne CO091
Apport du 18-FDG-TEP-TDM en clinique et impact de sa réalisation sur la prise en charge : à propos de 80 cas W. Ben Ghezala 1 , M. Soussan 2 , M. Gerin 1 , A.S. Morin 1 , C. Leata 1 , M. Pricopi 1 , L. Boukari 1 , A. Bourgarit-Durand 1 , J. Delforge 1,∗ 1 Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France 2 Médecine nucléaire, CHU hôpital Avicenne, Bobigny, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Delforge) Introduction Le 18-FDG-TEP-TDM est une technique d’imagerie de plus en plus attractive depuis quelques années pour l’exploration de pathologies inflammatoires très diverses. Outre son indication dans le bilan d’extension et pronostique et de suivi des néoplasies [1], son rôle a particulièrement était défini dans le bilan diagnostic ou l’exploration des fièvres prolongées inexpliquées et des syndromes inflammatoires nus [2] devant son aptitude à déceler des causes inflammatoires, infectieuses et néoplasiques [3]. D’utilisation de plus en plus large, nous avons souhaité évaluer la cartographie de l’utilisation du 18-FDG-TEP-TDM dans un service de médecine interne : ses indications et le service rendu. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique et descriptive. Nous avons inclus l’ensemble des patients du service de médecine interne d’un CHU de l’AP–HP ayant eu un 18-FDG-TEP-scanner entre février et août 2016. Nous avons recueilli les données démographiques des patients ainsi que les antécédents significatifs pour le 18-FDG-TEP (matériel étranger, néoplasie, tuberculose evolutive, vascularite des gros troncs, granulomatose), le motif d’hospitalisation et l’indication déclarée du TEP-scanner classée en 6 catégories (altération de l’état général, fièvre au long cours, syndrome inflammatoire biologique, bilan d’extension d’une tuberculose ou d’une néoplasie, suspicion de vascularite des gros troncs, suspicion de récidive d’une pathologie déjà connue), les résultats de celui-ci (présence ou non de fixation, SUV maximale), et le diagnostic final. Nous avons évalué a posteriori l’impact des résultats du TEP-scanner sur le
diagnostic et/ou la prise en charge du patient (indispensable, utile, inutile, contreproductif. . .) ainsi que sa place chronologique dans la réalisation des examens complémentaires : en première ligne ou en bilan d’extension d’un diagnostic découvert autrement. . . Résultats Entre le 31/08/2016 et le 31/08/2016, 80 patients ont eu un 18-FDG-TEP-TDM réalisé au cours d’une hospitalisation, l’âge moyen était de 58 ± 16 ans, avec un sexe-ratio de 1. Cinquante patients avaient des antécédents impactants : néoplasie (n = 22), tuberculose (n = 9), granulomatose (n = 3), maladie auto-immune (n = 4), vascularite des gros troncs (n = 2), matériel étranger (n = 12), 30 n’avaient aucun antécédent impactant le 18-FDG-TEP-TDM. Les motifs d’hospitalisation des patients étaient l’altération de l’état général (31 %), un syndrome inflammatoire biologique inexpliqué (11 %), l’exploration d’une adénopathie (6 %), suspicion de tuberculose (20 %), suspicion d’artérite à cellules géantes (6 %), la réévaluation d’une pathologie connue (10,4 %). L’indication du 18-FDG-TEP-TDM était l’exploration d’une altération de l’état général (70 %) ; une fièvre au long cours (21 %) ; le bilan d’extension d’une néoplasie (15 %) ou d’une maladie de Horton (3 %), la découverte de granulome (10 %), d’une tuberculose (30 %). Dans 12 cas, il a été réalisé pour suspicion de récidive d’une pathologie connue. Soixante-deux pour cent des patients avaient un syndrome inflammatoire biologique, avec une CRP médiane à 40 mg/l [4 ; 500]. Le diagnostic final retenu était une néoplasie dans 24 % des cas dont 68 % métastatique, une tuberculose avec localisations extrapulmonaires (12 %), une autre granulomatose (8 %), une infection (10 %), une maladie de Horton (n = 2). Le 18-FDG-TEP-TDM a été réalisé en première intention dans 21 cas (16,8 %). Il était anormal dans 84 % des cas avec une SUV max. moyenne de 6,4 [33,1–2]. Lorsqu’il était négatif, il a permis d’exclure des diagnostics (néoplasiques et vascularite des gros troncs). Au total, l’apport du 18-FDG-TEP-TDM dans le diagnostic final a été considéré comme : essentiel dans 26 % des cas, aidant dans 60 % des cas. Il a été considéré inutile dans 13 % des cas et 9,6 % des examens ont mis en évidence un incidentalome. Quarante-huit examens ont permis de faire le bilan d’extension de la pathologie, et 32 examens d’éliminer le diagnostic évoqué initialement. Conclusion La réalisation d’un 18-FDG-TEP-TDM dans un service à haute orientation diagnostique est un recours facile du fait de sa très forte sensibilité. Toutefois, sa faible spécificité pourrait entraîner un excès d’examens secondaires ou invasifs inutiles pour le patient. Dans notre étude, nous montrons que dans 86 % des cas, cet examen a été contributif avec toutefois 12 « incidentalomes ». L’analyse des facteurs associés à la non-contribution permettra d’en adapter la prescription et de le positionner chronologiquement dans l’exploration des patients. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Alberini J-L, Groheux D. Place des examens scintigraphiques et de TEP dans le bilan initial et l’évaluation des métastases osseuses des cancers du sein. Med Nucl 2016;40: 221–3. [2] Bleeker-Rovers CP, Vos FI, Mudde AH, et al. A prospective multicenter study of the value of FDG-PET as part of a structured diagnostic protocol in patients with fever of unknown origin. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:694–703. [3] Athar Haroon, Alimuddin Zumla, Jamshed, Bomanji. Role of fluorine 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography– computed in focal and generalized infectious and inflammatory disorders. Clin Infect Dis 2010;54(9):1333–41. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.099
en cancérologie) incluant 414 patients ou identifiés par un appel à observations. Résultats Vingt-sept patients ont été retenus parmi 53 identifiés dans REISAMIC avec un antécédent de MAI2 et un patient du CHU Pitié Salpêtrière. Les MAI2 retenues étaient un psoriasis cutané (7/27 patients), un rhumatisme inflammatoire chronique (5/27), un syndrome de Sjögren primaire (3/27), une thyroïdite auto-immune (3/27), une cytopénie auto-immune (2/27), une sclérose en plaque (2/27), une myasthénie (1/27), un syndrome des abcès aseptiques (1/27), une périartérite noueuse (1/27), un syndrome néphrotique idiopathique compliqué d’insuffisance rénale terminale (1/27) et un vitiligo (1/27). L’indication de l’ICPi était un mélanome dans 15/27 cas, un cancer pulmonaire non à petite cellule dans 6/27, un carcinome épidermoïde cutané dans 3/27 cas, un carcinome urothélial de vessie, un angiomyolipome rénal et un carcinome de Merkel dans 1/27 cas. L’ICPi prescrit était un anticorps monoclonal anti-PD-1 dans 20 cas (76,9 %), anti-CTLA-4 dans 4 cas (14,3 %) et anti-PD-L1 dans 3 cas (12 %). L’avis d’un médecin interniste ou spécialiste d’organe a été sollicité avant la prescription de l’ICPi chez 19/27 patients : il donnait des conseils concernant les modalités de surveillance (9/27), le maintien du traitement de la MAI2 (5/27) et l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur (1/28). Il n’a pas été introduit de corticothérapie ou de traitement immunosuppresseur en prévision de l’ICPi. Le suivi médian des patients après la première administration de l’ICPi était de 5,4 mois (0,7–56,4 mois). Huit patients (29,6 %) ont eu un bénéfice thérapeutique sans toxicité. Le taux d’irAE était de 8/27 cas (29,6 %) contre 98/388 cas (25,3 %) parmi les autres patients inclus dans REISAMIC. Les patients ayant présenté un irAE avaient une MAI2 symptomatique ou des manifestations cliniques dans l’année précédant la première perfusion d’ICPi dans 50 % des cas versus 31,6 % chez ceux sans toxicité. Le délai médian de survenue après C1 était de 2,2 mois (1–2,9). Les irAE étaient une aggravation de psoriasis cutanée dans 3 cas associée à l’apparition d’un rhumatisme inflammatoire de type psoriasique dans 2 cas et une hypophysite dans 1 cas, une iléite abcédée mortelle chez une patiente atteinte d’un syndrome des abcès aseptique (1 cas), une colite aiguë (1 cas), une colite lymphocytaire (1 cas), une néphrite tubulo-interstitielle aiguë compliquant un syndrome de Sjögren (1 cas), et une crise myasthénique oculomotrice (1 cas). Le traitement de l’irAE consistait en une corticothérapie systémique dans 7/8 cas avec l’arrêt de l’ICPi dans 5/8 cas. Il n’a pas été introduit de traitement immunosuppresseur. La mortalité globale était de 50 % : 1/14 lié à un irAE, 12/14 liés à la progression de la maladie et 1/14 d’une cause non oncologique (AVC ischémique). Discussion Les patients atteints de MAI2 ont probablement un risque plus important d’irAE. Il s’agit cependant de maladies très hétérogènes dont les mécanismes physiopathologiques ne sont pas superposables et pour lesquels les niveaux de risques d’irAE sont probablement différents. Le rapport bénéficerisque de ces nouveaux traitements doit pouvoir être évalué le plus précisément possible afin de bénéficier à un maximum de malades. Conclusion Un registre plus large de patients atteints de MAI2 est nécessaire pour préciser leurs modalités d’utilisation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Boutros C, Tarhini A, Routier E, Lambotte O, Ladurie FL, Carbonnel F, et al. Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies alone and in combination. Nat Rev Clin Oncol. 4 mai 2016. Le DT, Uram JN, Wang H, Bartlett BR, Kemberling H, Eyring AD, et al. PD-1 blockade in tumors with mismatch-repair deficiency. N Engl J Med. 25 juin 2015;372(26):2509–20. McGonagle D, McDermott MF. A proposed classification of the immunological diseases. PLoS Med. août 2006;3(8):e297. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.097
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Enquête sur la résistance à la colchicine dans la fièvre méditerranéenne familiale en France : à propos de 46 cas A. Corsia 1 , S. Georgin-Lavialle 2,∗ , V. Hentgen 3 , E. Hachulla 4 , G. Grateau 2 , A. Faye 5 , N. Schleinitz 6 , Y. Jamilloux 7 , G. Hayem 8 , P. Quartier 9 , L. Rossi-Semerano 1 , I. Kone-Paut 1 , Groupe de travail sur les maladies autoinflammatoires de l’adulte 1 Service de rhumatopédiatrie, Ceremai, hôpital Bicêtre (AP–HP), Le Kremlin-Bicêtre, France 2 Médecine interne, centre de référence de la fièvre méditerranéenne familiale (Ceraif), hôpital Tenon (AP–HP), Paris, France 3 Pédiatrie générale et centre de référence des maladies autoinflammatoires pédiatriques(Ceremai), centre hospitalier André-Mignot, Versailles, France 4 Médecine interne, CHU, Lille, France 5 Rhumatopédiatrie, hôpital Robert-Debré (AP–HP), Paris, France 6 Médecine interne, hôpital de la Conception (AP–HM), Marseille, France 7 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France 8 Service de rhumatologie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt, France 9 Service de rhumatopédiatrie, Cerhumip, hôpital Necker, AP–HP, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Georgin-Lavialle) Introduction La colchicine est le traitement standard de la FMF, permettant de prévenir les crises et les complications inflammatoires dans plus de 90 % des cas. Certains patients, surtout ceux qui sont porteurs de 2 mutations M694 V dans MEFV peuvent nécessiter des doses supérieures à celles recommandées. Les vraies résistances à la colchicine sont très rares mais ne sont pas, à ce jour, définies de fac¸on consensuelle. Les biothérapies ciblant notamment l’interleukine 1 sont efficaces dans la FMF mais coûteuses et nécessitent une indication rigoureusement posée. Les objectifs étaient d’étudier quand et comment les médecins considèrent la résistance à la colchicine chez les patients atteints de FMF et de rapporter leur prise en charge pratique de ces situations. Patients et méthodes Étude rétrospective des dossiers de patients identifiés par le biais de centres de référence et réseaux de médecins experts des maladies auto-inflammatoires. Nous leur avons demandé de signaler leurs patients avec un diagnostic de FMF porteurs d’au moins une mutation pathogène de MEFV, et considérés comme résistants à la colchicine. Leurs données cliniques, génotypiques et les modalités du traitement par colchicine (dose, ajustements et compliance) étaient collectées. Les raisons qui avaient permis de considérer le patient comme résistant à la colchicine étaient recueillies ainsi que les alternatives thérapeutiques proposées aux patients. Résultats Quarante-six patients ont été identifiés dans 10 centres franc¸ais dont 42 chez qui l’analyse complète du dossier a pu être effectuée. Il s’agissait de 19 hommes et 25 femmes avec un diagnostic clinique de FMF et dont 16 enfants de moins de 16 ans. Les Juifs séfarades étaient le plus représentés dans cette étude (n = 30, 65 %). Tous les patients avaient au moins une mutation pathogène dans l’exon 10 du gène MEFV sauf une jeune fille et une femme avec un allèle complexe, y compris une délétion de MEFV. La dose maximale moyenne quotidienne de colchicine était de 2,2 mg chez les adulte et 1,7 (0,09 mg/kg) chez les enfants. Le taux de CRP entre les crises avait été évalué chez 40 patients et atteignait une moyenne de 32 mg/L. Quarante pour cent des patients déclaraient être parfaitement compliants au traitement par colchicine. Les principales raisons évoquées par les praticiens pour considérer une résistance à la colchicine étaient : > 6 crises/an (44 %), > 4 crises dans les 6 derniers mois (20 %), une inflammation persistante (41 %) et d’autres
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74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A62–A140
raisons (44 %). Vingt pour cent des patients ne toléreraient pas une augmentation des doses de colchicine au plan digestif. Les traitements adjuvants donnés aux patients pour les aider à surmonter les symptômes de FMF étaient essentiellement les AINS, les stéroïdes et des analgésiques. Soixante-cinq pour cent de ces patients sont actuellement traités avec des biothérapies anti-interkeukine-1 (anakinra 48 % et 17 % canakinumab). Conclusion Cette étude franc¸aise confirme que la résistance à la colchicine est rare (en moyenne entre 0 et 10 % des patients par centre) et plus fréquemment observée chez les patients porteurs des génotypes de MEFV les plus sévères (M694 V). Le plus souvent, les raisons principales amenant à considérer une résistance à la colchicine étaient des symptômes cliniques sévères et persistants, une mauvaise compliance à des fortes doses de colchicine semble jouer un rôle majeur. L’éducation du patient et la mise en œuvre d’approches comportementales complémentaires (comme le taï-chi, la psychothérapie, l’hypnose. . .) pourraient permettre de prévenir la survenue des crises, qui sont le plus souvent déclenchées par le stress et permettraient de diminuer la prescription de biothérapies dans la FMF. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.098
Médecine interne CO091
Apport du 18-FDG-TEP-TDM en clinique et impact de sa réalisation sur la prise en charge : à propos de 80 cas W. Ben Ghezala 1 , M. Soussan 2 , M. Gerin 1 , A.S. Morin 1 , C. Leata 1 , M. Pricopi 1 , L. Boukari 1 , A. Bourgarit-Durand 1 , J. Delforge 1,∗ 1 Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France 2 Médecine nucléaire, CHU hôpital Avicenne, Bobigny, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Delforge) Introduction Le 18-FDG-TEP-TDM est une technique d’imagerie de plus en plus attractive depuis quelques années pour l’exploration de pathologies inflammatoires très diverses. Outre son indication dans le bilan d’extension et pronostique et de suivi des néoplasies [1], son rôle a particulièrement était défini dans le bilan diagnostic ou l’exploration des fièvres prolongées inexpliquées et des syndromes inflammatoires nus [2] devant son aptitude à déceler des causes inflammatoires, infectieuses et néoplasiques [3]. D’utilisation de plus en plus large, nous avons souhaité évaluer la cartographie de l’utilisation du 18-FDG-TEP-TDM dans un service de médecine interne : ses indications et le service rendu. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique et descriptive. Nous avons inclus l’ensemble des patients du service de médecine interne d’un CHU de l’AP–HP ayant eu un 18-FDG-TEP-scanner entre février et août 2016. Nous avons recueilli les données démographiques des patients ainsi que les antécédents significatifs pour le 18-FDG-TEP (matériel étranger, néoplasie, tuberculose evolutive, vascularite des gros troncs, granulomatose), le motif d’hospitalisation et l’indication déclarée du TEP-scanner classée en 6 catégories (altération de l’état général, fièvre au long cours, syndrome inflammatoire biologique, bilan d’extension d’une tuberculose ou d’une néoplasie, suspicion de vascularite des gros troncs, suspicion de récidive d’une pathologie déjà connue), les résultats de celui-ci (présence ou non de fixation, SUV maximale), et le diagnostic final. Nous avons évalué a posteriori l’impact des résultats du TEP-scanner sur le
diagnostic et/ou la prise en charge du patient (indispensable, utile, inutile, contreproductif. . .) ainsi que sa place chronologique dans la réalisation des examens complémentaires : en première ligne ou en bilan d’extension d’un diagnostic découvert autrement. . . Résultats Entre le 31/08/2016 et le 31/08/2016, 80 patients ont eu un 18-FDG-TEP-TDM réalisé au cours d’une hospitalisation, l’âge moyen était de 58 ± 16 ans, avec un sexe-ratio de 1. Cinquante patients avaient des antécédents impactants : néoplasie (n = 22), tuberculose (n = 9), granulomatose (n = 3), maladie auto-immune (n = 4), vascularite des gros troncs (n = 2), matériel étranger (n = 12), 30 n’avaient aucun antécédent impactant le 18-FDG-TEP-TDM. Les motifs d’hospitalisation des patients étaient l’altération de l’état général (31 %), un syndrome inflammatoire biologique inexpliqué (11 %), l’exploration d’une adénopathie (6 %), suspicion de tuberculose (20 %), suspicion d’artérite à cellules géantes (6 %), la réévaluation d’une pathologie connue (10,4 %). L’indication du 18-FDG-TEP-TDM était l’exploration d’une altération de l’état général (70 %) ; une fièvre au long cours (21 %) ; le bilan d’extension d’une néoplasie (15 %) ou d’une maladie de Horton (3 %), la découverte de granulome (10 %), d’une tuberculose (30 %). Dans 12 cas, il a été réalisé pour suspicion de récidive d’une pathologie connue. Soixante-deux pour cent des patients avaient un syndrome inflammatoire biologique, avec une CRP médiane à 40 mg/l [4 ; 500]. Le diagnostic final retenu était une néoplasie dans 24 % des cas dont 68 % métastatique, une tuberculose avec localisations extrapulmonaires (12 %), une autre granulomatose (8 %), une infection (10 %), une maladie de Horton (n = 2). Le 18-FDG-TEP-TDM a été réalisé en première intention dans 21 cas (16,8 %). Il était anormal dans 84 % des cas avec une SUV max. moyenne de 6,4 [33,1–2]. Lorsqu’il était négatif, il a permis d’exclure des diagnostics (néoplasiques et vascularite des gros troncs). Au total, l’apport du 18-FDG-TEP-TDM dans le diagnostic final a été considéré comme : essentiel dans 26 % des cas, aidant dans 60 % des cas. Il a été considéré inutile dans 13 % des cas et 9,6 % des examens ont mis en évidence un incidentalome. Quarante-huit examens ont permis de faire le bilan d’extension de la pathologie, et 32 examens d’éliminer le diagnostic évoqué initialement. Conclusion La réalisation d’un 18-FDG-TEP-TDM dans un service à haute orientation diagnostique est un recours facile du fait de sa très forte sensibilité. Toutefois, sa faible spécificité pourrait entraîner un excès d’examens secondaires ou invasifs inutiles pour le patient. Dans notre étude, nous montrons que dans 86 % des cas, cet examen a été contributif avec toutefois 12 « incidentalomes ». L’analyse des facteurs associés à la non-contribution permettra d’en adapter la prescription et de le positionner chronologiquement dans l’exploration des patients. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Alberini J-L, Groheux D. Place des examens scintigraphiques et de TEP dans le bilan initial et l’évaluation des métastases osseuses des cancers du sein. Med Nucl 2016;40: 221–3. [2] Bleeker-Rovers CP, Vos FI, Mudde AH, et al. A prospective multicenter study of the value of FDG-PET as part of a structured diagnostic protocol in patients with fever of unknown origin. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:694–703. [3] Athar Haroon, Alimuddin Zumla, Jamshed, Bomanji. Role of fluorine 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography– computed in focal and generalized infectious and inflammatory disorders. Clin Infect Dis 2010;54(9):1333–41. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.099