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Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente
G Model MEDCLI-3923; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
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Original
Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente Alberto Rodríguez-Archilla a,∗ y Tarik Raissouni b a b
Medicina Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Granada, Granada, Espa˜ na Centro Odontológico M’fedal Afailal Bab Okla, Tetuán, Marruecos
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 22 de septiembre de 2016 Aceptado el 22 de diciembre de 2016 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: A pesar de la elevada prevalencia de la estomatitis aftosa recurrente (EAR), su etiología no está del todo aclarada y no existe un tratamiento totalmente curativo. El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia clínica y la seguridad de 4 tratamientos (nitrato de plata, própolis, ruibarbo y nogal) de la EAR. Pacientes y método: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado con 125 pacientes con aftas menores, con 25 pacientes por grupo: cauterización con nitrato de plata, própolis, extracto de ruibarbo, extracto de corteza de nogal y placebo. Resultados y conclusiones: Ningún paciente refirió efectos adversos relacionados con el tratamiento. Hay diferencias significativas (p < 0,001) globales en el tiempo hasta la desaparición de los síntomas. El más rápido fue el nitrato de plata (1,16 días), después los 3 tratamientos alternativos (1,60 días con própolis, 1,84 con ruibarbo y 2,00 con nogal, sin diferencias entre ellos), y por último el placebo (4,64 días). En cuanto al tiempo medio de curación de las lesiones, fue estadísticamente mayor (8,96 días) para el placebo que para los 4 tratamientos: nitrato de plata (7,32 días), própolis (6,80), ruibarbo (7,72) y nogal (8,00).
Palabras clave: Estomatitis aftosa recurrente Extracto de nogal Extracto de ruibarbo Nitrato de plata Própolis Tratamientos alternativos
˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,
Randomized clinical trial of the effectiveness of complementary therapies for recurrent aphthous stomatitis a b s t r a c t Keywords: Complementary therapies Juglans Propolis Rheum Silver nitrate Stomatitis, aphthous
Background and objective: Despite the high prevalence of recurrent aphthous stomatitis (RAS), its etiology is not yet completely clear and there is no completely remedial treatment available at present. The objective of this study was to evaluate the clinical efficacy and safety of 4 treatments (silver nitrate, propolis, rhubarb and walnut) for RAS. Patients and method: A randomized clinical trial was conducted with 125 patients with minor aphthae, including 25 patients per group: cauterization with silver nitrate, propolis, rhubarb extract, walnut extract and placebo. Results and conclusions: No patient reported adverse effects related to the treatment received. There were significant (P < .001) differences in the time elapsed until symptom resolution. The fastest treatment was silver nitrate (1.16 days), followed by the 3 alternative treatments (1.60 days with propolis, 1.84 with rhubarb and 2.00 with walnut; with no differences between them), and finally the placebo (4.64 days). The mean healing time of the lesions was statistically higher (8.96 days) for the placebo than for the 4 treatments: silver nitrate (7.32 days), propolis (6.80), rhubarb (7.72) and walnut (8.00). ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
Introducción ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Rodríguez-Archilla).
La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es la enfermedad ulcerosa más común de la mucosa oral, afectando aproximadamente al
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Archilla A, Raissouni T. Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031
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20% de la población general1 . La EAR se caracteriza por la aparición de una o varias úlceras (aftas) dolorosas, cubiertas por una pseudomembrana blanca o grisácea y rodeadas por un halo eritematoso bien definido. Las lesiones se suelen localizar en la mucosa oral no queratinizada, pueden persistir durante días o semanas y presentan recurrencias después de períodos de remisión muy variables2 . ˜ de las lesiones se han descrito 3 formas clínicas Según el tamano de EAR: aftas menores, aftas mayores y aftas herpetiformes3 . La EAR es una enfermedad de origen desconocido, por lo que no se dispone de un tratamiento específico para ella. El tratamiento de la EAR está básicamente encaminado a minimizar la sintomatología y prevenir las recurrencias. La elección de un tratamiento tópico y/o ˜ y sistémico dependerá de la gravedad de los síntomas, del tamano el número de lesiones, así como de la frecuencia de los episodios recurrentes1 . Actualmente se utiliza una amplia variedad de agentes terapéuticos para el tratamiento de la EAR. En el tratamiento tópico se utilizan: analgésicos-antiinflamatorios (ácido aminosalicílico, bencidamina, amlexanox, ácido hialurónico, ácido láctico); anestésicos locales (lidocaína, xilocaína); antibióticos tópicos (tetraciclinas); agentes antisépticos (clorhexidina, hexetidina, peróxido de hidrógeno, povidona yodada); citoprotectores (sucralfato, carbenoxolona, carboximetilcelulosa); cauterizadores químicos (nitrato de plata, derivados del ácido sulfúrico); antihistamínicos (difenhidramina, dexclorfeniramina); tratamientos físicos locales (láser, ultrasonidos); o los más utilizados, los corticosteroides tópicos (hidrocortisona, triamcinolona, dexametasona, clobetasol). El tratamiento sistémico está indicado en pacientes sin respuesta a la terapia tópica, con aftas mayores y con recurrencias muy frecuentes. Se utilizan corticosteroides por vía oral (prednisona), inmunodepresores (ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina, cloroquina) o inmunoduladores (colchicina, levamisol, pentoxifilina, talidomida)1,4–6 . La Organización Mundial de la Salud estima que un tercio de la población mundial no tiene acceso habitual a las medicinas básicas modernas. En algunas partes de África, Asia y Latinoamérica, casi la mitad de la población se enfrenta a una escasez persistente de estos fármacos. Sin embargo, cuentan como alternativa con la medicina tradicional, fácilmente accesible y de costes relativamente bajos. De igual forma, el uso tanto de las plantas medicinales como de la medicina alternativa y complementaria se está incrementando en los países industrializados7 . También se han propuesto terapias alternativas para el tratamiento de la EAR, sobre todo basadas en el uso de diferentes plantas medicinales5,8,9 . A pesar de que muchos de estos remedios se consideran bastante seguros y pueden ser válidos para el tratamiento de la EAR, debe tenerse en cuenta la posibilidad de interacción con los medicamentos convencionales10,11 . En Marruecos, la medicina tradicional con remedios basados en el uso de plantas medicinales es una fuente barata y asequible para una gran parte de la población, sobre todo, la rural. Por ello, en este estudio, se analizan varios agentes terapéuticos naturales de fácil acceso para los pacientes de este entorno geográfico del norte de África como alternativa a los tratamientos farmacológicos convencionales de la EAR12 . El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia clínica y la seguridad de 4 opciones terapéuticas (nitrato de plata, própolis, extracto de ruibarbo y extracto de corteza de nogal) frente a un placebo, para el tratamiento de la EAR.
Pacientes y métodos Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, que sigue las directrices CONSORT13 , con 125 pacientes que acudieron a recibir atención dental por aftas bucales a un consultorio odontológico de Tetuán
(Marruecos) en el período comprendido entre enero de 2013 y junio de 2016. A priori se contemplaron los pacientes que acudieron por lesión dolorosa en la mucosa oral de ese mismo día, y que en la exploración por el dentista resultó ser un afta bucal; es decir, se excluyeron lesiones traumáticas como quemaduras, automordeduras, etc. Se contemplan como criterios de inclusión no ser bebedor/fumador habitual, pacientes con alteraciones conocidas en el hemograma y aquellos con enfermedades sistémicas relacionadas con la aparición de úlceras orales. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Humana de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada (Ref. FODUGR-012/2013). A los pacientes se les proporcionó la información necesaria acerca de los propósitos de este trabajo con el fin de obtener su consentimiento. ˜ muestral se realizó para comparar entre El cálculo del tamano cada 2 grupos las variables cuantitativas de efecto (días de desaparición de los síntomas/lesiones) con una potencia del 80%, un error alfa del 5% y para detectar una diferencia estandarizada de 0,8, sustancial de acuerdo con la escala de Cohen14 . Serían necesarios 25 pacientes en cada grupo, de acuerdo con SamplePower 2.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). A partir de 173 pacientes con aftas bucales y atendidos secuen˜ de estudio, los 125 cialmente en la clínica durante los 3 anos finalmente incluidos (que cumplían los criterios de inclusión y que aceptaron participar en el estudio) (fig. 1) fueron enumerados del 1 al 125 en función de su orden de entrada en el estudio. Con la ayuda de un programa informático se distribuyeron aleatoriamente en 5 grupos de 25, uno para cada opción terapéutica, incluyendo el placebo. Los tratamientos fueron dispensados por una higienista dental, salvo el nitrato de plata, que fue aplicado por el facultativo. Todos los pacientes fueron diagnosticados y tratados en el primer día de aparición de sus lesiones. Los agentes utilizados fueron los siguientes: ®
a) Nitrato de plata (Argenpal , B. Braun Medical, S. A., Barcelona, ˜ Se dispensa en forma de barras de 50 mg para su aplicaEspana). ción directa sobre las lesiones. La administración de este fármaco fue realizada por el facultativo en el consultorio odontológico, en una única sesión. Cinco minutos antes de aplicar el agente cáustico se anestesiaron las lesiones con un aerosol de lidocaína ® ˜ Inmediataal 10% (Xilonibsa , aerosol 10%, Barcelona, Espana). mente antes del uso del nitrato de plata, para evitar quemaduras en el tejido sano circundante a la lesión, se protegió el área perilesional con vaselina. Tras la aplicación, se le indicó al paciente que se enjuagara abundantemente con agua. b) Própolis al 18% dispensado en aerosol (Oropropolis Spray ® Buccal , Laboratoire Pharmasoft, Fez, Marruecos). c) Extracto de ruibarbo (Rheum palmatum) al 5% que se dispensa ® en forma de solución con un pincel aplicador (Souakine Soluté , Cosmetique Medicale, Rabat, Marruecos). d) Extracto de corteza de nogal o nuez de Castilla (Juglans regia) ® al 5% que se dispensa en forma de solución (Pyralvex Soluté , Laboratoires Norgine Pharma, Casablanca, Marruecos). e) Por último, el placebo está compuesto por agua destilada aromatizada dispensada en forma de aerosol. En los tratamientos de própolis, ruibarbo, nogal o placebo, se indicó al paciente que realizara aplicaciones/pulverizaciones 3 veces al día, y se le pidió que evitara comer o beber tras la aplicación del agente durante el mayor tiempo posible para optimizar su tiempo de permanencia y acción sobre las lesiones. Además del tratamiento aplicado, de cada paciente se recabaron datos acerca de la edad, el sexo, el número de lesiones por episodio, la morfología y la localización de estas, la tasa de recurrencia ˜ (número de episodios/ano), los posibles efectos adversos de los tratamientos (mal sabor, quemazón en la zona de aplicación, alergias a
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Reclutamiento
Evaluados para selección (n = 173)
Excluidos (n = 48) No cumplen los criterios de selección (n = 36) Renuncian a participar (n = 8) Otras razones (n = 4)
Análisis
Seguimiento
Asignación
Aleatorizados (n = 125)
Nitrato de plata Asignados y lo recibieron (n = 25)
Própolis Asignados y lo recibieron (n = 25)
Ruibarbo Asignados y lo recibieron (n = 25)
Nogal Asignados y lo recibieron (n = 25)
Placebo Asignados y lo recibieron (n = 25)
En ningún grupo hubo pérdidas del seguimiento o interrupción de la intervención
Analizados (n = 25)
Analizados (n = 25)
Analizados (n = 25)
Analizados (n = 25)
Analizados (n = 25)
Figura 1. Diagrama de flujo del progreso de las fases del ensayo clínico aleatorizado.
algún componente, interacción con otros fármacos, etc.) y el tiempo de desaparición (en días) tanto de la sintomatología como de las lesiones tras el inicio del tratamiento. Los tratamientos tienen vehículos de aplicación diferentes (son productos comercializados) y, por tanto, el estudio no es ciego para el paciente, salvo para el grupo placebo, pues se le indicó que era un tratamiento más. El tiempo de desaparición de los síntomas lo valoró el facultativo mediante seguimiento telefónico diario, indicándole que acudiera al consultorio al cesar los síntomas, permitiendo al facultativo comprobar la desaparición de las lesiones. El facultativo era ciego respecto al tratamiento recibido, salvo en el caso de la desaparición de las lesiones por el nitrato de plata. Ningún paciente suspendió el tratamiento. Los datos fueron procesados con el programa estadístico IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.), con los métodos que se explicitan a pie de cada tabla de resultados. Se consideró como nivel mínimo de significación un valor de p < 0,05. El experto que realizó el análisis era ciego respecto al grupo asignado a cada paciente. Resultados En la tabla 1 se expone la descripción de los pacientes al inicio del estudio. La edad media ± desviación estándar de los 125 pacientes ˜ fue de 33 ± 12 anos, siendo 46 varones y 79 mujeres. La mayoría (75,2%) presentó una única lesión, predominando la morfología redondeada (54,4%). Las localizaciones más frecuentes fueron la lengua (28,8%) y la mucosa labial inferior (25,6%). En promedio
˜ En ninguna de estas variables se enconhubo 3,11 episodios/ano. traron diferencias estadísticamente significativas según el grupo. Otros datos iniciales no mostrados en la tabla 1 son los siguientes: al comparar la edad con algunos parámetros clínicos del estudio se observó una edad media superior en los pacientes con lesio˜ en comparación con los nes de morfología irregular (43 ± 7 anos) ˜ ˜ de morfología redondeada (33 ± 13 anos) u ovalada (31 ± 12 anos) (p < 0,001, con ANOVA). La comparación de la edad con el resto de los parámetros (número de lesiones, localización de estas, tasa de recurrencia anual, desaparición de los síntomas y/o de las lesiones) no fue estadísticamente significativa. La tabla 2 presenta el tiempo (en días) de desaparición de la sintomatología y de las lesiones. Se observaron diferencias significativas (p < 0,001) globales en el tiempo hasta la desaparición de los síntomas. El más rápido fue el nitrato de plata (1,16 días; IC 95% 1,01-1,31); después, los 3 tratamientos alternativos (1,60 días con própolis, 1,84 con ruibarbo y 2,00 con nogal, sin diferencias entre ellos), y por último, el placebo (4,64 días). En cuanto al tiempo medio de curación de las lesiones, fue estadísticamente mayor (8,96 días) para el placebo que para los 4 tratamientos: nitrato de plata (7,32 días), própolis (6,80), ruibarbo (7,72) y nogal (8,00). En la mayoría de los pacientes tratados con el nitrato de plata, los síntomas desaparecieron tras un día; en la mayoría de los tratados con própolis, extracto de ruibarbo o extracto de corteza de nogal, tras 2 días; y en la mayoría de los tratados con el placebo, los síntomas desaparecieron tras 5 días. Por último, y no mostrado en las tablas, a lo largo del seguimiento no se observó ningún efecto adverso relacionado con los diferentes tratamientos aplicados.
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Tabla 1 Descripción basal de los pacientes con estomatitis aftosa recurrente (n = 125) Variable
Grupo
Todos (n = 125)
Valor p global
Nitrato de plata (n = 25)
Própolis (n = 25)
Ruibarbo (n = 25)
Nogal (n = 25)
Placebo (n = 25)
Edad (a˜ nos) Rango x¯ ± DE
8-56 33 ± 12
8-51 33 ± 11
11-56 31 ± 14
12-56 34 ± 13
13-56 36 ± 13
12-54 30 ± 11
0,559a
Sexo, n (%) Varón Mujer
46 (36,8) 79 (63,2)
8 (32,0) 17 (68,0)
8 (32,0) 17 (68,0)
10 (40,0) 15 (60,0)
9 (36,0) 16 (64,0)
11 (44,0) 14 (56,0)
0,883b
94 (75,2) 26 (20,8) 5 (4,0) 1,29 ± 0,54
19 (76,0) 6 (24,0) – 1,24 ± 0,44
17 (68,0) 6 (24,0) 2 (8,0) 1,40 ± 0,65
22 (88,0) 1 (4,0) 2 (8,0) 1,20 ± 0,58
17 (68,0) 7 (28,0) 1 (4,0) 1,36 ± 0,57
19 (76,0) 6 (24,0) – 1,24 ± 0,44
0,630a
Morfología de las lesiones, n (%) 68 (54,4) Redondeada 45 (36,0) Ovalada 12 (9,6) Irregular
13 (52,0) 9 (36,0) 3 (12,0)
14 (56,0) 9 (36,0) 2 (8,0)
15 (60,0) 6 (24,0) 4 (16,0)
13 (52,0) 11 (44,0) 1 (4,0)
13 (52,0) 10 (40,0) 2 (8,0)
0,861b
Localización de las lesiones, n (%) 36 (28,8) Lengua 32 (25,6) Mucosa labial inferior 13 (10,4) Mucosa labial superior Mucosa yugal 9 (7,2) 8 (6,4) Paladar blando 27 (21,6) Varias
8 (32,0) 6 (24,0) 2 (8,0) 1 (4,0) 2 (8,0) 6 (24,0)
4 (16,0) 7 (28,0) 3 (12,0) 2 (8,0) 1 (4,0) 8 (32,0)
9 (36,0) 6 (24,0) 2 (8,0) 4 (16,0) 1 (4,0) 3 (12,0)
8 (32,0) 4 (16,0) 2 (8,0) 1 (4,0) 3 (12,0) 7 (28,0)
7 (28,0) 9 (36,0) 4 (16,0) 1 (4,0) 1 (4,0) 3 (12,0)
0,435c
Recurrencia tasa anual, n (%) ˜ Una vez/ano ˜ 2 veces/ano ˜ 3 veces/ano ˜ 4 veces/ano ˜ 5 veces/ano ˜ 6 veces/ano x¯ ± DE
1 7 (28,0) 10 (40,0) 4 (16,0) 4 (16,0) – 3,20 ± 1,04
1 (4,0) 6 (24,0) 8 (32,0) 4 (16,0) 5 (20,0) 1 (4,0) 3,36 ± 1,29
1 (4,0) 8 (32,0) 10 (40,0) 4 (16,0) – 2 (8,0) 3,00 ± 1,19
– 7 (28,0) 11 (44,0) 4 (16,0) 2 (8,0) 1 (4,0) 3,16 ± 1,07
1 (4,0) 9 (36,0) 10 (40,0) 3 (12,0) 2 (8,0) – 2,84 ± 0,99
0,535a
o
N. de lesiones, n (%) 1 2 3 x¯ ± DE
3 (2,4) 37 (29,6) 49 (39,2) 19 (15,2) 13 (10,4) 4 (3,2) 3,11 ± 1,12
x¯ ± DE: media ± desviación estándar. a ANOVA. b Chi cuadrado. c Chi cuadrado tras colapsar en 3 categorías: lengua, mucosas labiales y el resto.
Tabla 2 Tiempo (días) hasta la desaparición de los síntomas y de las lesiones de estomatitis aftosa recurrente (n = 125) Hasta la desaparición de:
Grupo
Comparación
Nitrato de plata [A] (n = 25)
Própolis [B] (n = 25)
Ruibarbo [C] (n = 25)
Nogal [D] (n = 25)
Placebo [E] (n = 25)
Síntomas, n (%) Un día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días x¯ ± DE IC 95%
21 (84,0) 4 (16,0) – – – – 1,16 ± 0,37 1,01-1,31
10 (40,0) 15 (60,0) – – – – 1,60 ± 0,50 1,39-1,81
8 (32,0) 13 (52,0) 4 (16,0) – – – 1,84 ± 0,69 1,56-2,12
4 (16,0) 17 (68,0) 4 (16,0) – – – 2,00 ± 0,58 1,76-2,24
– – – 10 (40,0) 14 (56,0) 1 (4,0) 4,64 ± 0,57 4,41-4,87
Lesiones, n (%) 6 días 7 días 8 días 9 días 10 días 11 días x¯ ± DE IC 95%
6 (24,0) 7 (28,0) 11 (44,0) – 1 (4,0) – 7,32 ± 0,99 6,91-7,73
9 (36,0) 12 (48,0) 4 (16,0) – – – 6,80 ± 0,71 6,51-7,09
2 (8,0) 9 (36,0) 11 (44,0) – 3 (12,0) – 7,72 ± 1,06 7,28-8,16
1 (4,0) 4 (16,0) 17 (68,0) – 3 (12,0) – 8,00 ± 0,91 7,62-8,38
– – 9 (36,0) 9 (36,0) 6 (24,0) 1 (4,0) 8,96 ± 0,89 8,59-9,33
Valor p globala
Por parejasb
< 0,001
A= / BCD = / E
< 0,001
ABCD = / E, B = / CD
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; x¯ ± DE: media ± desviación estándar. / » se refiere a comparación estadísticamente significativa (p < 0,05). El símbolo « = a ANOVA. b Con método de Bonferroni tras realizar 10 comparaciones por parejas.
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Discusión Validez del estudio Este estudio presenta algunas limitaciones derivadas de su ˜ pero creemos que no comprometen su validez. En relación diseno, con la validez interna, la tasa de aceptación (solo 8 pacientes renunciaron a participar) es elevada. Por otro lado, aunque no fue posible el cegamiento del paciente, pues son tratamientos comercializados ˜ y diferentes, el estudio se ha disenado con ciego del observador en cuanto a la variable «desaparición de los síntomas», y parcialmente (no es posible con el tratamiento de nitrato de plata) de la variable «desaparición de las lesiones». En relación con la validez externa, nótese que se trata de pacientes que requieren el mismo día la atención por el dentista. Podría argumentarse razonablemente que se trata de pacientes con mayor predisposición a demandar atención odontológica o aftas más dolorosas. Algunos datos orientan a pensar que nuestros pacientes demandantes de atención odontológica serían similares a los no demandantes. Por ejemplo, en este ˜ presentaban lesiones de estudio, los pacientes mayores de 40 anos morfología irregular y localizadas, sobre todo, en el paladar blando. Estos datos coinciden con los publicados en otros estudios1,15 , que ˜ una relación directa entre la edad y las lesiones de EAR con senalan morfología irregular de las lesiones y su predilección por localizarse en el paladar blando y los pilares amigdalinos. Finalmente, una actitud conservadora nos orientaría a considerar que las conclusiones de este estudio, en relación con pacientes no demandantes de atención odontológica por sus aftas, deben tomarse con cautela. Opciones terapéuticas Se han propuesto muchas opciones terapéuticas para el tratamiento de la EAR, aunque, hasta el momento, ninguna ha demostrado ser totalmente curativa1 . Muchos de estos tratamientos se utilizan sin investigaciones que demuestren su utilidad terapéutica específica en el tratamiento de la EAR y pueden tener importantes efectos secundarios5 . Por ello se buscan terapias alternativas basadas en productos naturales, especialmente hierbas medicinales, que tienen menos efectos adversos y son más accesibles para la población por su menor coste16 . A continuación se comparan nuestros hallazgos con los de otros autores. Las diferencias existentes entre los resultados publicados en los diferentes estudios en cuanto a la desaparición de los síntomas y/o de las lesiones pueden estar condicionadas por los ˜ de muestra, sus características sociodemográfidiferentes tamanos cas, las distintas formas de aplicación de los fármacos, sus diferentes concentraciones y excipientes, las dolencias tratadas y la subjetividad en la valoración de la sintomatología. Por ello, se requiere nuevamente cautela en la interpretación de los hallazgos. Desaparición de los síntomas En el presente trabajo, en el 84% de los pacientes tratados con nitrato de plata, los síntomas habían desaparecido un día después de la cauterización de las lesiones, siendo el tratamiento más efectivo en cuanto a la desaparición de la sintomatología. La cauterización destruye los terminales nerviosos, reduciendo el dolor. Nuestros resultados coinciden con los de Alidaee et al.17 , quienes observaron un alivio de la sintomatología un día después de la cauterización en el 70% de sus pacientes tratados con nitrato de plata. De igual forma, Soylu Özler18 , en un estudio comparativo entre el nitrato de plata y un placebo, encontró una reducción significativa del dolor el primer día tras el tratamiento con nitrato de plata. ® Otros agentes cáusticos a base de fenoles sulfonados (Debacterol , ® HybenX ) han sido utilizados para el tratamiento de la EAR. Porter et al.19 observaron un descenso significativo de la sintomatología 2
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días después del tratamiento. Rhodus y Bereuter20 encontraron una mayoría de pacientes (mayor al 70%) con alivio de la sintomatología un poco más tarde, a los 3 días del tratamiento. El própolis es un compuesto resinoso rico en flavonoides obtenido por las abejas y muy utilizado desde la antigüedad por sus propiedades antiinflamatorias, antisépticas y fungicidas. En el presente estudio, en la totalidad de los pacientes tratados con própolis (100%), los síntomas se habían aliviado a los 2 días. Este dato concuerda con algunos trabajos publicados21,22 , que coinciden en ˜ senalar que la sintomatología desaparecía a los 2 días del tratamiento. Bellón Leyva y Calzadilla Mesa23 observaron el alivio de la sintomatología a los 3 días en la mayoría de sus pacientes tratados con própolis al 5%. En este mismo sentido, Vynograd et al.24 realizaron un estudio comparativo del tratamiento de lesiones ulcerosas por herpes genital con própolis, aciclovir y un placebo, observando que el dolor desapareció a los 3 días en el 90% de los pacientes tratados con própolis, siendo este tratamiento el más eficaz de los 3 aplicados. El extracto de ruibarbo es una de las hierbas medicinales más antiguas y mejor conocidas de la medicina tradicional china. Se ˜ utiliza para el tratamiento del estrenimiento, las hemorragias gastrointestinales y las úlceras que aparecen en las membranas mucosas, incluyendo la mucosa oral25 . En este trabajo, en un 84% de los pacientes tratados con extracto de ruibarbo los síntomas cesaron a los 2 días. Sin embargo, los resultados encontrados por otros estudios discrepan con los nuestros. Khademi et al.26 observaron una duración media de la sintomatología de 6,10 ± 0,29 días en los pacientes tratados con extracto de ruibarbo. Saller et al.27 realizaron un estudio en 145 pacientes con herpes recurrente labial que fueron tratados con un placebo, con extracto de ruibarbo y con aciclovir, encontrando que el extracto de ruibarbo fue el que mejor comportamiento tuvo en la remisión del dolor, a los 2 días del tratamiento. El extracto de corteza de nogal se ha utilizado tradicionalmente para el tratamiento de las úlceras, las quemaduras y las verrugas28 . En nuestro estudio, en un 84% de los pacientes tratados con extracto de corteza de nogal los síntomas habían remitido a los 2 días. Paulo Filho et al.29 , en pacientes con EAR, compararon el tratamiento con la pasta de Eupatorium laevigatum, que comparte muchos componentes con el extracto de Juglans regia, como las juglonas o los flavonoides, frente al acetónido de triamcinolona al 0,1% en orabase. En un 70% de los pacientes tratados con la pasta y en el 33,3% de los tratados con el acetónido de triamcinolona encontraron la remisión de la sintomatología a los 2 días de tratamiento.
Desaparición de las lesiones En el presente trabajo, en el 52% de los pacientes tratados con nitrato de plata, las lesiones se habían resuelto a los 7 días y en la práctica totalidad de ellos (96%), a los 8 días. Los resultados observados por otros autores que también utilizan la cauterización química para el tratamiento de la EAR difieren algo de los nuestros. Alidaee et al.17 observaron que en un 83% de sus pacientes tratados con nitrato de plata las lesiones curaron a los 7 días. Soylu Özler18 encontró un 60% de pacientes tratados con nitrato de plata en los que las lesiones se resolvieron también a los 7 días. Porter et al.19 encontraron un 50% de pacientes tratados con el agente cáustico ® HybenX en los que las lesiones desaparecieron a los 8 días. El mejor resultado es el del estudio de Rhodus y Bereuter20 , con un 80% de pacientes en los que las lesiones curaron a los 6 días. En el presente estudio, entre los pacientes tratados con própolis, en el 36% de ellos, las lesiones curaron tras 6 días y en el 84% a los 7 días. En comparación con nuestros resultados, Quintana Díaz22 encontró un 56% de pacientes en los que las lesiones cicatrizaron a los 7 días de la aplicación del própolis. Asimismo, Lotufo
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Archilla A, Raissouni T. Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031
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et al.16 , en un estudio de 40 pacientes con aftas menores tratados con una solución hidroalcohólica de própolis al 10% y otros tratamientos, pusieron de manifiesto una disminución de la duración de los episodios a 7 o menos días en un 38% de sus casos tratados con própolis, cifra inferior al 48% del presente trabajo. Estos pacientes también tuvieron mejores resultados en cuanto a la duración de los episodios, el número de lesiones y la tasa de recurrencia anual. Otros estudios han puesto de manifiesto la eficacia del própolis en la reducción de las recurrencias30 . Vynograd et al.24 , en un estudio comparativo de 3 tratamientos, observaron que, a los 7 días de estos, las lesiones curaron en el 33,3% de los sujetos tratados con própolis, siendo con esta terapia con la que más rápidamente sanaron las lesiones. En este trabajo, en el 44% de los pacientes tratados con extracto de ruibarbo las lesiones habían desaparecido a los 7 días. El tiempo medio de curación de las lesiones de los pacientes tratados con extracto de ruibarbo fue de 7,72 ± 1,06 días. Khademi et al.26 encontraron un tiempo medio de curación de las lesiones de EAR tratadas con extracto de ruibarbo inferior (6,80 ± 0,27 días). En nuestro estudio, en solo el 20% de los pacientes tratados con extracto de corteza de nogal las lesiones habían curado a los 7 días, y en un 12% de los casos, las lesiones remitieron a los 10 días. En Brasil, Paulo Filho et al.29 trataron a sus pacientes con EAR con Eupatorium laevigatum, una planta que comparte muchos componentes con el Juglans regia, hallando un 40% de pacientes en los que la desaparición de las lesiones se produjo a los 5 días de tratamiento, cifra muy superior a la observada por nosotros. Efectos adversos Ninguno de los pacientes incluidos en este estudio manifestó efectos adversos relacionados con alguno de los 5 tratamientos aplicados, hecho que coincide con lo publicado en la literatura médica5,8–12,16 . En conclusión, las terapias para la EAR, convencional o nitrato de plata, y alternativas o própolis, ruibarbo y nogal, fueron eficaces (comparadas con el placebo) para el tratamiento de las aftas orales. En cuanto a la desaparición de los síntomas, el nitrato de plata fue superior, pero tiene una eficacia similar en cuanto a la desaparición de las lesiones. Por último, ningún paciente refirió efectos adversos relacionados con los diferentes tratamientos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 2014;58:281–97. 2. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Mucosal disease series. Number VI. Recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis. 2006;12:1–21. 3. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med. 2006;355:165–72. 4. Bailey J, McCarthy C, Smith RF. Clinical inquiry. What is the most effective way to treat recurrent canker sores? J Fam Pract. 2011;60:621–32.
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Cómo citar este artículo: Rodríguez-Archilla A, Raissouni T. Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031
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Original
Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente Alberto Rodríguez-Archilla a,∗ y Tarik Raissouni b a b
Medicina Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Granada, Granada, Espa˜ na Centro Odontológico M’fedal Afailal Bab Okla, Tetuán, Marruecos
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 22 de septiembre de 2016 Aceptado el 22 de diciembre de 2016 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: A pesar de la elevada prevalencia de la estomatitis aftosa recurrente (EAR), su etiología no está del todo aclarada y no existe un tratamiento totalmente curativo. El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia clínica y la seguridad de 4 tratamientos (nitrato de plata, própolis, ruibarbo y nogal) de la EAR. Pacientes y método: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado con 125 pacientes con aftas menores, con 25 pacientes por grupo: cauterización con nitrato de plata, própolis, extracto de ruibarbo, extracto de corteza de nogal y placebo. Resultados y conclusiones: Ningún paciente refirió efectos adversos relacionados con el tratamiento. Hay diferencias significativas (p < 0,001) globales en el tiempo hasta la desaparición de los síntomas. El más rápido fue el nitrato de plata (1,16 días), después los 3 tratamientos alternativos (1,60 días con própolis, 1,84 con ruibarbo y 2,00 con nogal, sin diferencias entre ellos), y por último el placebo (4,64 días). En cuanto al tiempo medio de curación de las lesiones, fue estadísticamente mayor (8,96 días) para el placebo que para los 4 tratamientos: nitrato de plata (7,32 días), própolis (6,80), ruibarbo (7,72) y nogal (8,00).
Palabras clave: Estomatitis aftosa recurrente Extracto de nogal Extracto de ruibarbo Nitrato de plata Própolis Tratamientos alternativos
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Randomized clinical trial of the effectiveness of complementary therapies for recurrent aphthous stomatitis a b s t r a c t Keywords: Complementary therapies Juglans Propolis Rheum Silver nitrate Stomatitis, aphthous
Background and objective: Despite the high prevalence of recurrent aphthous stomatitis (RAS), its etiology is not yet completely clear and there is no completely remedial treatment available at present. The objective of this study was to evaluate the clinical efficacy and safety of 4 treatments (silver nitrate, propolis, rhubarb and walnut) for RAS. Patients and method: A randomized clinical trial was conducted with 125 patients with minor aphthae, including 25 patients per group: cauterization with silver nitrate, propolis, rhubarb extract, walnut extract and placebo. Results and conclusions: No patient reported adverse effects related to the treatment received. There were significant (P < .001) differences in the time elapsed until symptom resolution. The fastest treatment was silver nitrate (1.16 days), followed by the 3 alternative treatments (1.60 days with propolis, 1.84 with rhubarb and 2.00 with walnut; with no differences between them), and finally the placebo (4.64 days). The mean healing time of the lesions was statistically higher (8.96 days) for the placebo than for the 4 treatments: silver nitrate (7.32 days), propolis (6.80), rhubarb (7.72) and walnut (8.00). ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,
Introducción ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Rodríguez-Archilla).
La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es la enfermedad ulcerosa más común de la mucosa oral, afectando aproximadamente al
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2017 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Archilla A, Raissouni T. Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031
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20% de la población general1 . La EAR se caracteriza por la aparición de una o varias úlceras (aftas) dolorosas, cubiertas por una pseudomembrana blanca o grisácea y rodeadas por un halo eritematoso bien definido. Las lesiones se suelen localizar en la mucosa oral no queratinizada, pueden persistir durante días o semanas y presentan recurrencias después de períodos de remisión muy variables2 . ˜ de las lesiones se han descrito 3 formas clínicas Según el tamano de EAR: aftas menores, aftas mayores y aftas herpetiformes3 . La EAR es una enfermedad de origen desconocido, por lo que no se dispone de un tratamiento específico para ella. El tratamiento de la EAR está básicamente encaminado a minimizar la sintomatología y prevenir las recurrencias. La elección de un tratamiento tópico y/o ˜ y sistémico dependerá de la gravedad de los síntomas, del tamano el número de lesiones, así como de la frecuencia de los episodios recurrentes1 . Actualmente se utiliza una amplia variedad de agentes terapéuticos para el tratamiento de la EAR. En el tratamiento tópico se utilizan: analgésicos-antiinflamatorios (ácido aminosalicílico, bencidamina, amlexanox, ácido hialurónico, ácido láctico); anestésicos locales (lidocaína, xilocaína); antibióticos tópicos (tetraciclinas); agentes antisépticos (clorhexidina, hexetidina, peróxido de hidrógeno, povidona yodada); citoprotectores (sucralfato, carbenoxolona, carboximetilcelulosa); cauterizadores químicos (nitrato de plata, derivados del ácido sulfúrico); antihistamínicos (difenhidramina, dexclorfeniramina); tratamientos físicos locales (láser, ultrasonidos); o los más utilizados, los corticosteroides tópicos (hidrocortisona, triamcinolona, dexametasona, clobetasol). El tratamiento sistémico está indicado en pacientes sin respuesta a la terapia tópica, con aftas mayores y con recurrencias muy frecuentes. Se utilizan corticosteroides por vía oral (prednisona), inmunodepresores (ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina, cloroquina) o inmunoduladores (colchicina, levamisol, pentoxifilina, talidomida)1,4–6 . La Organización Mundial de la Salud estima que un tercio de la población mundial no tiene acceso habitual a las medicinas básicas modernas. En algunas partes de África, Asia y Latinoamérica, casi la mitad de la población se enfrenta a una escasez persistente de estos fármacos. Sin embargo, cuentan como alternativa con la medicina tradicional, fácilmente accesible y de costes relativamente bajos. De igual forma, el uso tanto de las plantas medicinales como de la medicina alternativa y complementaria se está incrementando en los países industrializados7 . También se han propuesto terapias alternativas para el tratamiento de la EAR, sobre todo basadas en el uso de diferentes plantas medicinales5,8,9 . A pesar de que muchos de estos remedios se consideran bastante seguros y pueden ser válidos para el tratamiento de la EAR, debe tenerse en cuenta la posibilidad de interacción con los medicamentos convencionales10,11 . En Marruecos, la medicina tradicional con remedios basados en el uso de plantas medicinales es una fuente barata y asequible para una gran parte de la población, sobre todo, la rural. Por ello, en este estudio, se analizan varios agentes terapéuticos naturales de fácil acceso para los pacientes de este entorno geográfico del norte de África como alternativa a los tratamientos farmacológicos convencionales de la EAR12 . El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia clínica y la seguridad de 4 opciones terapéuticas (nitrato de plata, própolis, extracto de ruibarbo y extracto de corteza de nogal) frente a un placebo, para el tratamiento de la EAR.
Pacientes y métodos Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, que sigue las directrices CONSORT13 , con 125 pacientes que acudieron a recibir atención dental por aftas bucales a un consultorio odontológico de Tetuán
(Marruecos) en el período comprendido entre enero de 2013 y junio de 2016. A priori se contemplaron los pacientes que acudieron por lesión dolorosa en la mucosa oral de ese mismo día, y que en la exploración por el dentista resultó ser un afta bucal; es decir, se excluyeron lesiones traumáticas como quemaduras, automordeduras, etc. Se contemplan como criterios de inclusión no ser bebedor/fumador habitual, pacientes con alteraciones conocidas en el hemograma y aquellos con enfermedades sistémicas relacionadas con la aparición de úlceras orales. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Humana de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada (Ref. FODUGR-012/2013). A los pacientes se les proporcionó la información necesaria acerca de los propósitos de este trabajo con el fin de obtener su consentimiento. ˜ muestral se realizó para comparar entre El cálculo del tamano cada 2 grupos las variables cuantitativas de efecto (días de desaparición de los síntomas/lesiones) con una potencia del 80%, un error alfa del 5% y para detectar una diferencia estandarizada de 0,8, sustancial de acuerdo con la escala de Cohen14 . Serían necesarios 25 pacientes en cada grupo, de acuerdo con SamplePower 2.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). A partir de 173 pacientes con aftas bucales y atendidos secuen˜ de estudio, los 125 cialmente en la clínica durante los 3 anos finalmente incluidos (que cumplían los criterios de inclusión y que aceptaron participar en el estudio) (fig. 1) fueron enumerados del 1 al 125 en función de su orden de entrada en el estudio. Con la ayuda de un programa informático se distribuyeron aleatoriamente en 5 grupos de 25, uno para cada opción terapéutica, incluyendo el placebo. Los tratamientos fueron dispensados por una higienista dental, salvo el nitrato de plata, que fue aplicado por el facultativo. Todos los pacientes fueron diagnosticados y tratados en el primer día de aparición de sus lesiones. Los agentes utilizados fueron los siguientes: ®
a) Nitrato de plata (Argenpal , B. Braun Medical, S. A., Barcelona, ˜ Se dispensa en forma de barras de 50 mg para su aplicaEspana). ción directa sobre las lesiones. La administración de este fármaco fue realizada por el facultativo en el consultorio odontológico, en una única sesión. Cinco minutos antes de aplicar el agente cáustico se anestesiaron las lesiones con un aerosol de lidocaína ® ˜ Inmediataal 10% (Xilonibsa , aerosol 10%, Barcelona, Espana). mente antes del uso del nitrato de plata, para evitar quemaduras en el tejido sano circundante a la lesión, se protegió el área perilesional con vaselina. Tras la aplicación, se le indicó al paciente que se enjuagara abundantemente con agua. b) Própolis al 18% dispensado en aerosol (Oropropolis Spray ® Buccal , Laboratoire Pharmasoft, Fez, Marruecos). c) Extracto de ruibarbo (Rheum palmatum) al 5% que se dispensa ® en forma de solución con un pincel aplicador (Souakine Soluté , Cosmetique Medicale, Rabat, Marruecos). d) Extracto de corteza de nogal o nuez de Castilla (Juglans regia) ® al 5% que se dispensa en forma de solución (Pyralvex Soluté , Laboratoires Norgine Pharma, Casablanca, Marruecos). e) Por último, el placebo está compuesto por agua destilada aromatizada dispensada en forma de aerosol. En los tratamientos de própolis, ruibarbo, nogal o placebo, se indicó al paciente que realizara aplicaciones/pulverizaciones 3 veces al día, y se le pidió que evitara comer o beber tras la aplicación del agente durante el mayor tiempo posible para optimizar su tiempo de permanencia y acción sobre las lesiones. Además del tratamiento aplicado, de cada paciente se recabaron datos acerca de la edad, el sexo, el número de lesiones por episodio, la morfología y la localización de estas, la tasa de recurrencia ˜ (número de episodios/ano), los posibles efectos adversos de los tratamientos (mal sabor, quemazón en la zona de aplicación, alergias a
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Archilla A, Raissouni T. Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031
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Reclutamiento
Evaluados para selección (n = 173)
Excluidos (n = 48) No cumplen los criterios de selección (n = 36) Renuncian a participar (n = 8) Otras razones (n = 4)
Análisis
Seguimiento
Asignación
Aleatorizados (n = 125)
Nitrato de plata Asignados y lo recibieron (n = 25)
Própolis Asignados y lo recibieron (n = 25)
Ruibarbo Asignados y lo recibieron (n = 25)
Nogal Asignados y lo recibieron (n = 25)
Placebo Asignados y lo recibieron (n = 25)
En ningún grupo hubo pérdidas del seguimiento o interrupción de la intervención
Analizados (n = 25)
Analizados (n = 25)
Analizados (n = 25)
Analizados (n = 25)
Analizados (n = 25)
Figura 1. Diagrama de flujo del progreso de las fases del ensayo clínico aleatorizado.
algún componente, interacción con otros fármacos, etc.) y el tiempo de desaparición (en días) tanto de la sintomatología como de las lesiones tras el inicio del tratamiento. Los tratamientos tienen vehículos de aplicación diferentes (son productos comercializados) y, por tanto, el estudio no es ciego para el paciente, salvo para el grupo placebo, pues se le indicó que era un tratamiento más. El tiempo de desaparición de los síntomas lo valoró el facultativo mediante seguimiento telefónico diario, indicándole que acudiera al consultorio al cesar los síntomas, permitiendo al facultativo comprobar la desaparición de las lesiones. El facultativo era ciego respecto al tratamiento recibido, salvo en el caso de la desaparición de las lesiones por el nitrato de plata. Ningún paciente suspendió el tratamiento. Los datos fueron procesados con el programa estadístico IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.), con los métodos que se explicitan a pie de cada tabla de resultados. Se consideró como nivel mínimo de significación un valor de p < 0,05. El experto que realizó el análisis era ciego respecto al grupo asignado a cada paciente. Resultados En la tabla 1 se expone la descripción de los pacientes al inicio del estudio. La edad media ± desviación estándar de los 125 pacientes ˜ fue de 33 ± 12 anos, siendo 46 varones y 79 mujeres. La mayoría (75,2%) presentó una única lesión, predominando la morfología redondeada (54,4%). Las localizaciones más frecuentes fueron la lengua (28,8%) y la mucosa labial inferior (25,6%). En promedio
˜ En ninguna de estas variables se enconhubo 3,11 episodios/ano. traron diferencias estadísticamente significativas según el grupo. Otros datos iniciales no mostrados en la tabla 1 son los siguientes: al comparar la edad con algunos parámetros clínicos del estudio se observó una edad media superior en los pacientes con lesio˜ en comparación con los nes de morfología irregular (43 ± 7 anos) ˜ ˜ de morfología redondeada (33 ± 13 anos) u ovalada (31 ± 12 anos) (p < 0,001, con ANOVA). La comparación de la edad con el resto de los parámetros (número de lesiones, localización de estas, tasa de recurrencia anual, desaparición de los síntomas y/o de las lesiones) no fue estadísticamente significativa. La tabla 2 presenta el tiempo (en días) de desaparición de la sintomatología y de las lesiones. Se observaron diferencias significativas (p < 0,001) globales en el tiempo hasta la desaparición de los síntomas. El más rápido fue el nitrato de plata (1,16 días; IC 95% 1,01-1,31); después, los 3 tratamientos alternativos (1,60 días con própolis, 1,84 con ruibarbo y 2,00 con nogal, sin diferencias entre ellos), y por último, el placebo (4,64 días). En cuanto al tiempo medio de curación de las lesiones, fue estadísticamente mayor (8,96 días) para el placebo que para los 4 tratamientos: nitrato de plata (7,32 días), própolis (6,80), ruibarbo (7,72) y nogal (8,00). En la mayoría de los pacientes tratados con el nitrato de plata, los síntomas desaparecieron tras un día; en la mayoría de los tratados con própolis, extracto de ruibarbo o extracto de corteza de nogal, tras 2 días; y en la mayoría de los tratados con el placebo, los síntomas desaparecieron tras 5 días. Por último, y no mostrado en las tablas, a lo largo del seguimiento no se observó ningún efecto adverso relacionado con los diferentes tratamientos aplicados.
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Archilla A, Raissouni T. Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031
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Tabla 1 Descripción basal de los pacientes con estomatitis aftosa recurrente (n = 125) Variable
Grupo
Todos (n = 125)
Valor p global
Nitrato de plata (n = 25)
Própolis (n = 25)
Ruibarbo (n = 25)
Nogal (n = 25)
Placebo (n = 25)
Edad (a˜ nos) Rango x¯ ± DE
8-56 33 ± 12
8-51 33 ± 11
11-56 31 ± 14
12-56 34 ± 13
13-56 36 ± 13
12-54 30 ± 11
0,559a
Sexo, n (%) Varón Mujer
46 (36,8) 79 (63,2)
8 (32,0) 17 (68,0)
8 (32,0) 17 (68,0)
10 (40,0) 15 (60,0)
9 (36,0) 16 (64,0)
11 (44,0) 14 (56,0)
0,883b
94 (75,2) 26 (20,8) 5 (4,0) 1,29 ± 0,54
19 (76,0) 6 (24,0) – 1,24 ± 0,44
17 (68,0) 6 (24,0) 2 (8,0) 1,40 ± 0,65
22 (88,0) 1 (4,0) 2 (8,0) 1,20 ± 0,58
17 (68,0) 7 (28,0) 1 (4,0) 1,36 ± 0,57
19 (76,0) 6 (24,0) – 1,24 ± 0,44
0,630a
Morfología de las lesiones, n (%) 68 (54,4) Redondeada 45 (36,0) Ovalada 12 (9,6) Irregular
13 (52,0) 9 (36,0) 3 (12,0)
14 (56,0) 9 (36,0) 2 (8,0)
15 (60,0) 6 (24,0) 4 (16,0)
13 (52,0) 11 (44,0) 1 (4,0)
13 (52,0) 10 (40,0) 2 (8,0)
0,861b
Localización de las lesiones, n (%) 36 (28,8) Lengua 32 (25,6) Mucosa labial inferior 13 (10,4) Mucosa labial superior Mucosa yugal 9 (7,2) 8 (6,4) Paladar blando 27 (21,6) Varias
8 (32,0) 6 (24,0) 2 (8,0) 1 (4,0) 2 (8,0) 6 (24,0)
4 (16,0) 7 (28,0) 3 (12,0) 2 (8,0) 1 (4,0) 8 (32,0)
9 (36,0) 6 (24,0) 2 (8,0) 4 (16,0) 1 (4,0) 3 (12,0)
8 (32,0) 4 (16,0) 2 (8,0) 1 (4,0) 3 (12,0) 7 (28,0)
7 (28,0) 9 (36,0) 4 (16,0) 1 (4,0) 1 (4,0) 3 (12,0)
0,435c
Recurrencia tasa anual, n (%) ˜ Una vez/ano ˜ 2 veces/ano ˜ 3 veces/ano ˜ 4 veces/ano ˜ 5 veces/ano ˜ 6 veces/ano x¯ ± DE
1 7 (28,0) 10 (40,0) 4 (16,0) 4 (16,0) – 3,20 ± 1,04
1 (4,0) 6 (24,0) 8 (32,0) 4 (16,0) 5 (20,0) 1 (4,0) 3,36 ± 1,29
1 (4,0) 8 (32,0) 10 (40,0) 4 (16,0) – 2 (8,0) 3,00 ± 1,19
– 7 (28,0) 11 (44,0) 4 (16,0) 2 (8,0) 1 (4,0) 3,16 ± 1,07
1 (4,0) 9 (36,0) 10 (40,0) 3 (12,0) 2 (8,0) – 2,84 ± 0,99
0,535a
o
N. de lesiones, n (%) 1 2 3 x¯ ± DE
3 (2,4) 37 (29,6) 49 (39,2) 19 (15,2) 13 (10,4) 4 (3,2) 3,11 ± 1,12
x¯ ± DE: media ± desviación estándar. a ANOVA. b Chi cuadrado. c Chi cuadrado tras colapsar en 3 categorías: lengua, mucosas labiales y el resto.
Tabla 2 Tiempo (días) hasta la desaparición de los síntomas y de las lesiones de estomatitis aftosa recurrente (n = 125) Hasta la desaparición de:
Grupo
Comparación
Nitrato de plata [A] (n = 25)
Própolis [B] (n = 25)
Ruibarbo [C] (n = 25)
Nogal [D] (n = 25)
Placebo [E] (n = 25)
Síntomas, n (%) Un día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días x¯ ± DE IC 95%
21 (84,0) 4 (16,0) – – – – 1,16 ± 0,37 1,01-1,31
10 (40,0) 15 (60,0) – – – – 1,60 ± 0,50 1,39-1,81
8 (32,0) 13 (52,0) 4 (16,0) – – – 1,84 ± 0,69 1,56-2,12
4 (16,0) 17 (68,0) 4 (16,0) – – – 2,00 ± 0,58 1,76-2,24
– – – 10 (40,0) 14 (56,0) 1 (4,0) 4,64 ± 0,57 4,41-4,87
Lesiones, n (%) 6 días 7 días 8 días 9 días 10 días 11 días x¯ ± DE IC 95%
6 (24,0) 7 (28,0) 11 (44,0) – 1 (4,0) – 7,32 ± 0,99 6,91-7,73
9 (36,0) 12 (48,0) 4 (16,0) – – – 6,80 ± 0,71 6,51-7,09
2 (8,0) 9 (36,0) 11 (44,0) – 3 (12,0) – 7,72 ± 1,06 7,28-8,16
1 (4,0) 4 (16,0) 17 (68,0) – 3 (12,0) – 8,00 ± 0,91 7,62-8,38
– – 9 (36,0) 9 (36,0) 6 (24,0) 1 (4,0) 8,96 ± 0,89 8,59-9,33
Valor p globala
Por parejasb
< 0,001
A= / BCD = / E
< 0,001
ABCD = / E, B = / CD
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; x¯ ± DE: media ± desviación estándar. / » se refiere a comparación estadísticamente significativa (p < 0,05). El símbolo « = a ANOVA. b Con método de Bonferroni tras realizar 10 comparaciones por parejas.
Cómo citar este artículo: Rodríguez-Archilla A, Raissouni T. Ensayo clínico aleatorizado sobre la efectividad de tratamientos alternativos en la estomatitis aftosa recurrente. Med Clin (Barc). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.031
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Discusión Validez del estudio Este estudio presenta algunas limitaciones derivadas de su ˜ pero creemos que no comprometen su validez. En relación diseno, con la validez interna, la tasa de aceptación (solo 8 pacientes renunciaron a participar) es elevada. Por otro lado, aunque no fue posible el cegamiento del paciente, pues son tratamientos comercializados ˜ y diferentes, el estudio se ha disenado con ciego del observador en cuanto a la variable «desaparición de los síntomas», y parcialmente (no es posible con el tratamiento de nitrato de plata) de la variable «desaparición de las lesiones». En relación con la validez externa, nótese que se trata de pacientes que requieren el mismo día la atención por el dentista. Podría argumentarse razonablemente que se trata de pacientes con mayor predisposición a demandar atención odontológica o aftas más dolorosas. Algunos datos orientan a pensar que nuestros pacientes demandantes de atención odontológica serían similares a los no demandantes. Por ejemplo, en este ˜ presentaban lesiones de estudio, los pacientes mayores de 40 anos morfología irregular y localizadas, sobre todo, en el paladar blando. Estos datos coinciden con los publicados en otros estudios1,15 , que ˜ una relación directa entre la edad y las lesiones de EAR con senalan morfología irregular de las lesiones y su predilección por localizarse en el paladar blando y los pilares amigdalinos. Finalmente, una actitud conservadora nos orientaría a considerar que las conclusiones de este estudio, en relación con pacientes no demandantes de atención odontológica por sus aftas, deben tomarse con cautela. Opciones terapéuticas Se han propuesto muchas opciones terapéuticas para el tratamiento de la EAR, aunque, hasta el momento, ninguna ha demostrado ser totalmente curativa1 . Muchos de estos tratamientos se utilizan sin investigaciones que demuestren su utilidad terapéutica específica en el tratamiento de la EAR y pueden tener importantes efectos secundarios5 . Por ello se buscan terapias alternativas basadas en productos naturales, especialmente hierbas medicinales, que tienen menos efectos adversos y son más accesibles para la población por su menor coste16 . A continuación se comparan nuestros hallazgos con los de otros autores. Las diferencias existentes entre los resultados publicados en los diferentes estudios en cuanto a la desaparición de los síntomas y/o de las lesiones pueden estar condicionadas por los ˜ de muestra, sus características sociodemográfidiferentes tamanos cas, las distintas formas de aplicación de los fármacos, sus diferentes concentraciones y excipientes, las dolencias tratadas y la subjetividad en la valoración de la sintomatología. Por ello, se requiere nuevamente cautela en la interpretación de los hallazgos. Desaparición de los síntomas En el presente trabajo, en el 84% de los pacientes tratados con nitrato de plata, los síntomas habían desaparecido un día después de la cauterización de las lesiones, siendo el tratamiento más efectivo en cuanto a la desaparición de la sintomatología. La cauterización destruye los terminales nerviosos, reduciendo el dolor. Nuestros resultados coinciden con los de Alidaee et al.17 , quienes observaron un alivio de la sintomatología un día después de la cauterización en el 70% de sus pacientes tratados con nitrato de plata. De igual forma, Soylu Özler18 , en un estudio comparativo entre el nitrato de plata y un placebo, encontró una reducción significativa del dolor el primer día tras el tratamiento con nitrato de plata. ® Otros agentes cáusticos a base de fenoles sulfonados (Debacterol , ® HybenX ) han sido utilizados para el tratamiento de la EAR. Porter et al.19 observaron un descenso significativo de la sintomatología 2
5
días después del tratamiento. Rhodus y Bereuter20 encontraron una mayoría de pacientes (mayor al 70%) con alivio de la sintomatología un poco más tarde, a los 3 días del tratamiento. El própolis es un compuesto resinoso rico en flavonoides obtenido por las abejas y muy utilizado desde la antigüedad por sus propiedades antiinflamatorias, antisépticas y fungicidas. En el presente estudio, en la totalidad de los pacientes tratados con própolis (100%), los síntomas se habían aliviado a los 2 días. Este dato concuerda con algunos trabajos publicados21,22 , que coinciden en ˜ senalar que la sintomatología desaparecía a los 2 días del tratamiento. Bellón Leyva y Calzadilla Mesa23 observaron el alivio de la sintomatología a los 3 días en la mayoría de sus pacientes tratados con própolis al 5%. En este mismo sentido, Vynograd et al.24 realizaron un estudio comparativo del tratamiento de lesiones ulcerosas por herpes genital con própolis, aciclovir y un placebo, observando que el dolor desapareció a los 3 días en el 90% de los pacientes tratados con própolis, siendo este tratamiento el más eficaz de los 3 aplicados. El extracto de ruibarbo es una de las hierbas medicinales más antiguas y mejor conocidas de la medicina tradicional china. Se ˜ utiliza para el tratamiento del estrenimiento, las hemorragias gastrointestinales y las úlceras que aparecen en las membranas mucosas, incluyendo la mucosa oral25 . En este trabajo, en un 84% de los pacientes tratados con extracto de ruibarbo los síntomas cesaron a los 2 días. Sin embargo, los resultados encontrados por otros estudios discrepan con los nuestros. Khademi et al.26 observaron una duración media de la sintomatología de 6,10 ± 0,29 días en los pacientes tratados con extracto de ruibarbo. Saller et al.27 realizaron un estudio en 145 pacientes con herpes recurrente labial que fueron tratados con un placebo, con extracto de ruibarbo y con aciclovir, encontrando que el extracto de ruibarbo fue el que mejor comportamiento tuvo en la remisión del dolor, a los 2 días del tratamiento. El extracto de corteza de nogal se ha utilizado tradicionalmente para el tratamiento de las úlceras, las quemaduras y las verrugas28 . En nuestro estudio, en un 84% de los pacientes tratados con extracto de corteza de nogal los síntomas habían remitido a los 2 días. Paulo Filho et al.29 , en pacientes con EAR, compararon el tratamiento con la pasta de Eupatorium laevigatum, que comparte muchos componentes con el extracto de Juglans regia, como las juglonas o los flavonoides, frente al acetónido de triamcinolona al 0,1% en orabase. En un 70% de los pacientes tratados con la pasta y en el 33,3% de los tratados con el acetónido de triamcinolona encontraron la remisión de la sintomatología a los 2 días de tratamiento.
Desaparición de las lesiones En el presente trabajo, en el 52% de los pacientes tratados con nitrato de plata, las lesiones se habían resuelto a los 7 días y en la práctica totalidad de ellos (96%), a los 8 días. Los resultados observados por otros autores que también utilizan la cauterización química para el tratamiento de la EAR difieren algo de los nuestros. Alidaee et al.17 observaron que en un 83% de sus pacientes tratados con nitrato de plata las lesiones curaron a los 7 días. Soylu Özler18 encontró un 60% de pacientes tratados con nitrato de plata en los que las lesiones se resolvieron también a los 7 días. Porter et al.19 encontraron un 50% de pacientes tratados con el agente cáustico ® HybenX en los que las lesiones desaparecieron a los 8 días. El mejor resultado es el del estudio de Rhodus y Bereuter20 , con un 80% de pacientes en los que las lesiones curaron a los 6 días. En el presente estudio, entre los pacientes tratados con própolis, en el 36% de ellos, las lesiones curaron tras 6 días y en el 84% a los 7 días. En comparación con nuestros resultados, Quintana Díaz22 encontró un 56% de pacientes en los que las lesiones cicatrizaron a los 7 días de la aplicación del própolis. Asimismo, Lotufo
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et al.16 , en un estudio de 40 pacientes con aftas menores tratados con una solución hidroalcohólica de própolis al 10% y otros tratamientos, pusieron de manifiesto una disminución de la duración de los episodios a 7 o menos días en un 38% de sus casos tratados con própolis, cifra inferior al 48% del presente trabajo. Estos pacientes también tuvieron mejores resultados en cuanto a la duración de los episodios, el número de lesiones y la tasa de recurrencia anual. Otros estudios han puesto de manifiesto la eficacia del própolis en la reducción de las recurrencias30 . Vynograd et al.24 , en un estudio comparativo de 3 tratamientos, observaron que, a los 7 días de estos, las lesiones curaron en el 33,3% de los sujetos tratados con própolis, siendo con esta terapia con la que más rápidamente sanaron las lesiones. En este trabajo, en el 44% de los pacientes tratados con extracto de ruibarbo las lesiones habían desaparecido a los 7 días. El tiempo medio de curación de las lesiones de los pacientes tratados con extracto de ruibarbo fue de 7,72 ± 1,06 días. Khademi et al.26 encontraron un tiempo medio de curación de las lesiones de EAR tratadas con extracto de ruibarbo inferior (6,80 ± 0,27 días). En nuestro estudio, en solo el 20% de los pacientes tratados con extracto de corteza de nogal las lesiones habían curado a los 7 días, y en un 12% de los casos, las lesiones remitieron a los 10 días. En Brasil, Paulo Filho et al.29 trataron a sus pacientes con EAR con Eupatorium laevigatum, una planta que comparte muchos componentes con el Juglans regia, hallando un 40% de pacientes en los que la desaparición de las lesiones se produjo a los 5 días de tratamiento, cifra muy superior a la observada por nosotros. Efectos adversos Ninguno de los pacientes incluidos en este estudio manifestó efectos adversos relacionados con alguno de los 5 tratamientos aplicados, hecho que coincide con lo publicado en la literatura médica5,8–12,16 . En conclusión, las terapias para la EAR, convencional o nitrato de plata, y alternativas o própolis, ruibarbo y nogal, fueron eficaces (comparadas con el placebo) para el tratamiento de las aftas orales. En cuanto a la desaparición de los síntomas, el nitrato de plata fue superior, pero tiene una eficacia similar en cuanto a la desaparición de las lesiones. Por último, ningún paciente refirió efectos adversos relacionados con los diferentes tratamientos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am. 2014;58:281–97. 2. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Mucosal disease series. Number VI. Recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis. 2006;12:1–21. 3. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med. 2006;355:165–72. 4. Bailey J, McCarthy C, Smith RF. Clinical inquiry. What is the most effective way to treat recurrent canker sores? J Fam Pract. 2011;60:621–32.
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