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Espondiloartritis. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Formas clínicas. Criterios diagnósticos
ACTUALIZACIÓN
Espondiloartritis. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Formas clínicas. Criterios diagnósticos E. Collantes Estévez, A. Escudero Contreras y M.C. Castro Villegas Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Departamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba. España.
Espondiloartritis. Concepto Las espondiloartritis (SpA) son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas1 que comparten características clínicas, patogénicas, radiológicas y genéticas. El dolor lumbar de carácter inflamatorio (lumbalgia inflamatoria) con o sin artritis periféricas, junto a otras manifestaciones extraesqueléticas, son las características que identifican este grupo de enfermedades. Actualmente se utiliza el término “espondiloartritis” (haciendo alusión a su naturaleza inflamatoria espinal y periférica)2 para designar genéricamente a cualquiera de las enfermedades que componen el grupo3: a) SpA anquilosante (EA) considerada el prototipo de las SpA; b) artritis reactiva (ARe) (el término síndrome de Reiter ha caído justificadamente en desuso)4; c) artritis psoriásica (APs) (conceptualmente sería preferible referirse a SpA psoriásica [SpAPs] dado que no todas las APs pueden ser clasificadas como SpA); d) artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (SpAEII); e) SpA indiferenciadas (SpInd), y f) artritis crónica juvenil (SpAJ). En la tabla 15 expresamos los criterios utilizados para la inclusión de entidades nosológicas entre las SpA. Las enfermedades que componen este grupo comparten características comunes que a la vez las diferencian del resto de reumatismos inflamatorios:
PUNTOS CLAVE Concepto y clasificación. Las espondiloartritis (SpA) son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas que comparten características clínicas, patogénicas, radiológicas y genéticas. Existen dos sistemas de criterios de clasificación de los pacientes, los de Bernard Amor y los del Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG), siendo ambos útiles para clasificar a un paciente como afecto de una SpA, lo que permite identificar los casos indiferenciados o atípicos. Etiopatogenia. Los mecanismos patogénicos están basados en la interacción entre las moléculas HLA de clase I (fundamentalmente el HLA-B27, aunque no es el único ni es imprescindible), los péptidos derivados de microorganismos y los linfocitos T, que participan de la respuesta inmune del huésped. Las cifras de prevalencia (Bretaña 0,47%) las hace comparables con las de artritis reumatoide (0,62%), por lo que son más frecuentes de lo que se había supuesto, aunque se ha visto que están en relación con la presencia del HLA-B27 en la población general. Formas clínicas. Las SpA se expresan clínicamente mediante la combinación, en diferentes grados para cada una, de 4 síndromes, que por otro lado identifican la forma clínica de la enfermedad: síndrome axial, periférico, entesítico y extraesquelético. Tratamiento. Las recomendaciones ASAS/EULAR para el tratamiento de la espondilitis anquilosante (EA) pueden ser de aplicación en las formas axiales del resto de SpA. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la base de tratamiento farmacológico de la EA, y sólo cuando no son eficaces para controlar los síntomas y se trata de formas refractarias se emplean fármacos modificadores de la enfermedad: sulfasalazina (SLZ) en formas periféricas y fármacos anti-TNF-α en formas axiales (y periféricas si no hay respuesta a SLZ).
Medicine. 2009;10(30):1987-93 1987
enfermedades del sistema inmune (iii) TABLA 1
Criterios para la inclusión de entidades nosológicas en el grupo de las espondiloartropatías Ausencia de factores reumatoides Ausencia de nódulos subcutáneos (“reumatoides”) Artritis inflamatoria periférica Sacroilitis, con espondilitis anquilosante o sin ella Pruebas de superposición clínica entre las entidades del grupo. Deben incluir dos o más de los signos siguientes: piel psoriasiforme o lesiones ungueales, inflamación ocular (incluyendo conjuntivitis o uveítis anterior), ulceraciones bucales, ulceraciones del intestino delgado o grueso, ulceraciones genitales, infección genitourinaria (sobre todo uretritis y prostatitis), eritema nudoso, pioderma gangrenoso y tromboflebitis Tendencia a la agregación familiar Las pruebas pueden obtenerse a través de los antecedentes familiares en cada caso o mediante encuestas familiares, ya sea con la misma espondiloartritis, o ya sea de varias diferentes, en el seno de una misma familia Además de estos criterios iniciales se han destacado posteriormente: Fuerte asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 Presencia de entesopatía (entesitis)
Superposición de signos y síntomas entre las diferentes enfermedades que componen el grupo Especialmente en estadios tempranos es difícil distinguir entre ellas, agravado además porque los síntomas pueden ocurrir de manera simultánea o secuencial en un mismo paciente6. Incluso no es infrecuente que un mismo paciente, a lo largo de la evolución de su enfermedad, presente rasgos de diferentes entidades nosológicas; por ejemplo inicialmente se puede presentar como una ARe, posteriormente desarrollar dolor, rigidez raquídea y limitación de la amplitud torácica, y más tarde demostrar lesiones psoriasiformes o enterocolopatía inflamatoria7. En la tabla 2 se indican los signos y síntomas más frecuentes observados en los pacientes del Registro Español de Espondiloartritis (Regisponser)8, comparados por entidades sobre un total de 2.637 pacientes incluidos9. Como denominador clínico común las SpA se caracterizan por la combinación en diversos grados de: a) un síndrome pelvirraquídeo condicionado por la afectación inflamatoria de las articulaciones sacroilíacas y del raquis que se caracteriza por dolor en las nalgas (fijo o alternante), que se irradia por la cara
posterior del muslo hasta la rodilla, de carácter inflamatorio (preferentemente nocturno y con muy buena respuesta a antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) con dolor, igualmente de carácter inflamatorio, en regiones lumbar dorsal o cervical, aisladas o en diferentes combinaciones; b) un síndrome articular periférico que se caracteriza por la inflamación (sinovitis o artritis) oligoarticular asimétrica, predominantemente en miembros inferiores (rodilla, tobillo, metatarsofalángicas, etc.); c) un síndrome entesopático, el más específico de las espondiloartropatías10, que se conforma por el dolor e inflamación en las entesis, en cualquiera de sus múltiples localizaciones (predominantemente en esqueleto axial y extremidades inferiores), y d) un síndrome extraarticular constituido por toda una constelación de manifestaciones que acontecen, con diferentes frecuencias, en los pacientes con SpA. Incluyen: 1. Afectación ocular: uveítis anterior aguda o iridociclitis que aparece en uno de cada cuatro pacientes, es recidivante, unilateral, autolimitada y generalmente cura sin secuelas. 2. Manifestaciones mucocutáneas: lesiones en la piel o mucosas que pueden presentarse en diversos grados y frecuencias; pueden ser desde el síntoma dominante, hasta una manifestación menor que puede pasar desapercibida, pero que es importante buscar entre los pacientes con SpA, con cualquiera de ellas. Las lesiones como el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso se pueden desarrollar mucho tiempo antes de la aparición de los síntomas más típicos de la enfermedad. Muy característico de la ARe, pero no exclusivo, es la presencia de queratodermia blenorrágica o pustulosis palmoplantar. Con mucha menor frecuencia se ha descrito afectación cardiaca en forma de trastornos de la conducción (bloqueos de diverso grado) que se presentan entre el 3 al 10% de las formas graves, insuficiencia aórtica, aortitis y cardiomegalia. Afectación pulmonar: los pacientes con forma grave pueden presentar afectación fibrobullosa de lóbulos apicales pulmonares. La ventilación pulmonar no suele afectarse gracias al trabajo del diafragma, a pesar de la limitación de la expansión torácica; la fibrosis pulmonar suele revelarse por disnea, tos y expectoración persistente. Afección renal: la función renal no suele afectarse, salvo en los infrecuentes casos de nefropatía por IgA o por amiloidosis.
Agregación familiar
TABLA 2
Características semiológicas de las espondiloartropatías Características Edad de inicio Media (DE)
EA
ARe
APs
ACJ
Esp ind
AEIIC
26,9 (10,4)
30,1 (9,9)
39,8 (14)
14,5 (6,2)
30,8 (12,2)
29,9 (9)
Hombres: 3/1
Hombres: 5/1
Ambos: 1/1
Hombres: 3/1
Ambos: 1/1
Hombres: 3/1
Tipo de inicio
Insidioso
Agudo
Variable
Variable
Insidioso
Insidioso
Sacroilitis Rx
96%
57%
30%
60%
48%
60%
Simetría (SI)
Sí
No
No
No/sí
No/sí
sí
Afectación periférica
11%
90%
64%
90%
37%
Ocasional
HLA-B27
84%
64%
22%
92%
71%
40%
Uveítis
22%
12%
Ocasional
23%
9%
31%
Entesopatía
25%
19%
14%
46%
23%
22%
Sexo H/M
ACJ: artritis crónica juvenil; AEIIC: artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica; APs: artritis psoriásica; ARe: artritis reactiva; DE: desviación estándar; EA: espondilitis anquilosante; Esp ind: espondilitis indiferenciada; Rx: radiografía. Fuente: Khan Ma6; modificada de Collantes Estévez E et al7.
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En la literatura existen numerosas pruebas11 que sugieren la presencia de agregación familiar en cada una de las entidades nosológicas del grupo de las SpA, pero hasta el momento no hay argumentos definitivos que demuestren la forma de herencia con que se trasmiten estas enfermedades. A este respecto, la mayor parte de los estudios genéticos (centrados mayoritariamente en espondilitis anquilosante [EA]) sugieren un mecanismo multifactorial
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que justifica, en parte, el papel que en el desarrollo de estas enfermedades desempeña el medio ambiente. El nivel de concordancia en gemelos idénticos es del 63% (el 23% para gemelos no idénticos) y la “heredabilidad” de la enfermedad es superior al 90%12.
Respuesta inflamatoria Las SpA se diferencian de otros reumatismos inflamatorios crónicos por la originalidad de la inflamación que las caracteriza. La peculiaridad de la inflamación de las SpA se fundamenta básicamente en la afectación de las entesis (del griego enthesis, que quiere decir “meter dentro o introducir”; designa la zona de anclaje en el hueso de los tendones, ligamentos y cápsulas articulares y, por tanto, se denomina entesopatía a los procesos patológicos que asientan aquí)13. Son, pues, los puntos anatómicos de inserción ósea de tendones, fascias y ligamentos que existen tanto periféricamente como en la columna vertebral, con tendencia a producir fibrosis, osificación y formaFig. 1. Entesis dolorosas: índice MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score). ción de hueso nuevo, provocando 1: Condrocostal primera derecha (D)/ izquierda (I); 2: condrocostal séptima D/I; 3: cresta ilíaca D/I; 4: espina el fenómeno de anquilosis ósea y ilíaca antero-superior D/I; 5: proceso espinoso L5; 6: espina ilíaca postero-superior D/I; 7: inserción del tendón de Aquiles D/I. la consiguiente formación de enAdaptada de: Heuft-Dorenbosch L et al14. tesofitos. Las más comunes14 se sitúan en la pelvis, el trocánter femoral, la tuberosidad humeral, la Fuerte asociación con el antígeno patela, el olécranon y el calcáneo, y se ilustran en la figura 1. de histocompatibilidad HLA-B27 La osificación de la entesis parece ser una forma secundaria de cicatrización de una inflamación yuxtaósea. Se trata probablemente del rasgo común más característico Sin embargo, ciertas observaciones clínicas no se ajustan a de todas las enfermedades que componen este grupo16. esta secuencia de acontecimientos, puesto que hay enferPuede decirse que la predisposición genética a padecer la mos positivamente diagnosticados de EA totalmente enenfermedad es debida a la presencia del HLA-B27. El riesvarados por una columna “en caña de bambú” que afirman go de padecer de espondiloartropatía entre los individuos no haber sufrido nunca, mientras que otros padecen doloB27 positivos con un familiar de primer grado afecto es del res raquídeos inflamatorios durante años sin que se pro30%. duzca anquilosis y mantienen una buena flexibilidad lumbar, sin llegar a desarrollar osificaciones. La correlación entre la actividad inflamatoria biológica Relación con infecciones de las SpA (a excepción de las fases agudas de las artritis reactivas y las formas periféricas con sinovitis asociada) y los En las SpA podemos distinguir dos variedades en este tipo de reactantes de fase aguda clásicos15 (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR], etc.) no es relación17: una en la que la inflamación articular se desarrolla tan buena como en otras enfermedades tales como la artritis poco tiempo después o durante una infección, generalmente reumatoide, hasta tal punto de que se ha sugerido como facdel tracto gastrointestinal o genitourinario, tal es el caso de tor de pronóstico desfavorable el mantenimiento de elevadas las ARe y algunas SpA; la otra variedad es aquella en la que tasas de VSG o de PCR. no se puede evocar directamente el papel de una infección, y Medicine. 2009;10(30):1987-93 1989
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su relación con ella sólo es sugerida por datos epidemiológicos o por estudios de laboratorio.
TABLA 3
Criterios de clasificación de las espondiloartropatías (B. Amor)
Mecanismos patogénicos comunes
Signos clínicos o historia clínica
Los mecanismos a través de los que surgen y se desarrollan las enfermedades incluidas en el grupo de las SpA y las formas clínicas con que se manifiestan presentan muchos rasgos similares, que a su vez proporcionan una respuesta terapéutica parecida.
Clasificación de las espondiloartritis
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Para los pacientes con SpA es preciso, en primer lugar, confirmar que cumplen claramente los criterios de clasificación del grupo (criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías [ESSG] y/o de B. Amor) y posteriormente, si es posible, establecer el diagnóstico (de acuerdo a criterios diagnósticos) de una de las enfermedades que pertenecen al grupo de las SpA; además, el paciente debe ser identificado según sean sus manifestaciones clínicas (es decir, afección axial, artritis articular periférica, entesopatía, características extra-articulares)19.
Criterios diagnósticos para cada entidad Los más utilizados son: 1. EA: en la práctica clínica, los criterios que usualmente se aplican para el diagnóstico de EA son los de Nueva York modificados20. 2. APs21: los de más fácil uso son los de Vasey22 o los de Moll y Wright23. Recientemente se han publicado unos nuevos criterios de clasificación (CASPAR)24 que han resultado menos sensibles que los de Vasey. En el caso particular de APs es importante tener en cuenta que se trata de un grupo heterogéneo de pacientes que presentan dos rasgos fundamentales: artritis y psoriasis. Una buena parte de ellos son SpA porque cumplen con los criterios de clasificación; a estos los identificamos como SpAPs. Los demás pacientes que no pueden ser incluidos en éste grupo (APs) no les son de aplicación los conceptos que en este capítulo desarrollamos.
Criterios de clasificación de las espondiloartritis El propósito principal de los criterios de clasificación es facilitar la comunicación científica, y no tienen como propósito el diagnóstico de pacientes, aunque frecuentemente en la práctica clínica se utilizan para identificar a los casos indiferenciados o atípicos. Precisamente, con la intención de incluir al subgrupo de pacientes con SpInd y a aquellos que se encuentren en la fase inicial de su enfermedad, se desarrollaron dos sistemas de criterios de clasificación. Los de Amor25 (tabla 3) y los del ESSG26 (tabla 4). La aplicación de ambos sistemas de criterios necesita un conocimiento 1990 Medicine. 2009;10(30):1987-93
Puntos
1. Dolores nocturnos dorsales o lumbares y/o rigidez matinal dorsal o lumbar 2. Oligoartritis asimétrica 3. Dolores en nalgas imprecisos o alternantes (derecha e izquierda)
1 2 1o2
4. Dedo del pie o de la mano “en salchicha”
2
5. Talalgia o cualquier otra entesopatía
2
6. Iritis
2
7. Uretritis no gonocócica o cervicitis en el mes anterior a la artritis
1
8. Diarrea sobrevenida un mes antes de la artritis
1
9. Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o de enterocolopatía crónica
2
Signos radiológicos 10. Sacroilitis (bilateral, estadio 2 o superior; unilateral, 3 o más)
3
Terreno genético 11. Presencia del antígeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de pelviespondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, psoriasis, uveítis, enterocolopatías inflamatorias
2
Sensibilidad al tratamiento 12. Mejoría del dolor en 48 horas con AINE y/o empeoramiento rápido (48 horas) al suspenderlos
2
Se considerará que el paciente tiene una espondiloartropatía si la suma de los puntos de los 12 criterios es igual o superior a 6.
TABLA 4
Criterios de diagnóstico de espondiloartropatías del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías Raquialgia o sinovitis y uno o más de los siguientes Historia familiar positiva Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal crónica Uretritis, cervicitis o diarrea aguda un mes antes de la artritis Dolores en nalgas alternantes (derecha e izquierda) Entesopatía Sacroilitis
mínimo de la semiología clínica reumática y la puesta en común de conceptos de uso cotidiano, pero que en ocasiones no se interpretan homogéneamente por todos los clínicos. Raquialgia: dolor lumbar, dorsal o cervical (presente o pasado) reuniendo al menos 4 de las siguientes condiciones: a) inicio antes de los 45 años; b) comienzo insidioso; c) mejoría con el ejercicio; d) asociado a rigidez matutina, y e) duración mayor de tres meses. Sinovitis: artritis asimétrica (pasada o presente) o artritis predominante en miembros inferiores. Historia familiar: familiares de primer o segundo grado con EA, psoriasis, uveítis anterior, ARe o enfermedad inflamatoria intestinal. Psoriasis: psoriasis (pasada o presente) diagnosticada por un especialista. Enfermedad inflamatoria intestinal: historia (pasada o presente) de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un especialista y confirmada por radiología o endoscopia. Dolor glúteo alternante: dolor (pasado o presente) alternando entre las regiones glúteas izquierda y derecha. Entesopatía: dolor espontáneo (pasado o presente) o sensibilidad al exa-
Espondiloartritis. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Formas clínicas. Criterios diagnósticos
men en el lugar de inserción tendinosa (tendón de Aquiles o fascia plantar). Diarrea aguda: episodio de diarrea ocurrido en el periodo del mes anterior a la artritis. Uretritis: uretritis no gonocócica o cervicitis en el periodo del mes anterior a la artritis. Sacroilitis: bilateral grado 2-4 o unilateral grado 3-4, de acuerdo con el siguiente sistema de gradación radiológica: 0 = normal, 1 = posible, 2 = mínima, 3 = moderada y 4 = anquilosis. Entre ambos sistemas hay diferencias que es importante reconocer; así, en la ESSG no se contemplan los siguientes criterios (que sí aparecen en los de Amor): a) criterio número 4: dedo “en salchicha”. Este aspecto de inflamación global de un dedo del pie o de la mano, cuya piel puede adquirir un color rojizo, no es el más frecuente, pero sí es muy particular de este grupo de enfermedades, por lo tanto pueden atribuírsele dos puntos; b) criterio número 6: iritis o uveítis anterior aguda. La aparición de una iritis o de una uveítis anterior en un reumatismo es altamente evocadora de una espondiloartropatía cuando la afección ocular ha sido identificada por un oftalmólogo, si no es necesario encontrar en la anamnesis la noción de un ojo rojo, doloroso, no lacrimoso y aliviado por corticoides, y c) criterio número 12: mejoría de los dolores con los AINE. La mejoría notable de la sintomatología dolorosa se aprecia por la rápida eficacia del medicamento en los primeros días del tratamiento y/o por la recaída de los dolores con la supresión, voluntaria o no, del tratamiento. Este efecto significativo se observa con todos los AINE con la condición de tener en cuenta la farmacodinamia de los productos utilizados. Los dos sistemas de criterios fueron evaluados en España en un estudio multicéntrico en el que participaron 28 centros reumatológicos y se incluyeron 1.460 pacientes. Los resultados27 demuestran que ambos poseen unas excelentes cualidades en términos de sensibilidad (Amor = 90,8% y ESSG = 83,5%) y especificidad (Amor = 96,2% y ESSG = 95,2%). En pacientes con enfermedad de reciente comienzo, de menos de un año desde el diagnóstico, la sensibilidad (Amor = 91,2% y ESSG = 82,5%) y la especificidad (Amor = 97,8% y ESSG = 96,9%) siguen siendo lo suficientemente altas como para que estos criterios puedan ser utilizados en la práctica clínica cotidiana. Actualmente se contempla la posibilidad de incluir entre estos criterios los datos de imagen de resonancia magnética (RM) y posiblemente de ecografía, sin embargo, por el momento, no se han publicado ni validado estas recomendaciones. Posiblemente la gran ventaja de la aplicación de los criterios de clasificación sea la identificación de pacientes con SpInd, término que identifica sujetos con características clínicas y radiográficas sugestivas de SpA, pero que no cumplen los criterios diagnósticos aceptados para cualquiera de ellas; actualmente han quedado definidas como entidad, y así hoy podemos clasificar una SpInd si cumple los criterios de clasificación de Amor o de ESSG. Otro importante avance es la consideración de las formas indiferenciadas como estadios iniciales de SpA anquilosante (especialmente cierto y útil para las formas axiales), con abundante documentación que lo avala28.
Patogenia de las espondiloartritis29 Las SpA son enfermedades multifactoriales que acontecen en personas genéticamente predispuestas y que están favorecidas por factores del medio ambiente. Los mecanismos patogénicos están basados en la interacción entre las moléculas HLA de clase I, los péptidos derivados de microorganismos y los linfocitos T (con receptores altamente específicos), que participan de la respuesta inmune del huésped que conduce a reacciones mediadas por mecanismos de hipersensibilidad o a reacciones de autoinmunidad. Junto a ello hay que destacar el papel que el intestino desempeña en este proceso, bien como facilitador del paso de moléculas antigénicas al espacio vascular, bien como órgano diana de la respuesta inmune. La mayoría de trabajos de investigación relativos a la patogenia de las SpA están dirigidos a la EA30 casi exclusivamente, por ello ampliaremos este apartado más adelante cuando se aborde esta entidad.
Epidemiología Junto a la EA, las formas indiferenciadas son el subtipo más prevalente, entre el 0,7 y el 2,0%. En España datos procedentes de la población gallega31 muestran una prevalencia de B27 en donantes sanos de órganos del 9,34%, similares a los publicados en Alemania y superiores a otros trabajos españoles previos (en torno al 5%). Aunque no se han realizado estudios de prevalencia, disponemos de los resultados procedentes del estudio multicéntrico de validación de criterios diagnósticos y de clasificación llevado a cabo en nuestro país en 1992, que nos ha proporcionado datos demográficos y epidemiológicos de gran interés para el conocimiento de estas enfermedades. Los resultados, referidos a las prevalencias de pacientes con SpA en los Servicios de Reumatología, fueron del 14,9% en España. Entre el 1 y el 6,7% de los individuos B27 positivos de la población general caucasiana sufren de EA, es decir, por término medio el 2% de los blancos B27 positivos la tienen. Del 11 al 29% de los familiares de primer grado B27 positivos de los pacientes con EA desarrollan la enfermedad. Se puede resumir diciendo que, para poblaciones caucasianas, la prevalencia de EA es del 0,2% de la población general, del 2% en la población B27 positiva y del 20% en los familiares de primer grado B27 positivos de pacientes con EA B27 positivos. Entre el 6-42% de los pacientes con psoriasis cutánea desarrollan un reumatismo psoriásico; la espondilitis psoriásica se presenta en un 20-40% de los pacientes con APs. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) presentan un mayor riesgo de inflamación articular periférica o axial, siendo la prevalencia de artritis periférica en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn del 10-20%, la de la sacroilitis de alrededor del 10% (en la mayoría de los casos asintomática) y la de la EA del 3-7%. Otros hechos difieren también de ambas entidades, de modo que la prevalencia de HLA-B27 en pacientes con EA en asociación con EIIC (30-70%) es más baja que en los pacientes con EA sin EIIC. Medicine. 2009;10(30):1987-93 1991
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Formas clínicas
Forma periférica
Las formas más frecuentes de comienzo de la EA son la lumbalgia y la rigidez al final de la adolescencia y comienzo de la edad adulta; por término medio se establece entre los 24 y 26 años, siendo muy rara a partir de los 45 años. Se han documentado bien otras formas de comienzo como uveítis, entesitis o artritis periféricas. Aproximadamente en un 15% de los pacientes el inicio es antes de los 16 años, aunque en países en desarrollo puede ser hasta el 40% de los casos. Muchos de estos niños, más frecuentemente varones, presentan durante 5 a 10 años brotes de entesitis persistentes u oligoartritis antes del comienzo definitivo de la sintomatología. En España la edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 26 años. Las formas clínicas de las SpA dependen del grado de expresión en cada paciente de los 4 síndromes clínicos que las caracterizan:
Síndrome articular periférico Menos frecuente que la afectación axial, se caracteriza por las artritis periféricas, sobre todo de miembros inferiores (rodilla, tobillo y metatarsofalángicas) generalmente asimétricas y en numero inferior a tres articulaciones por brote (oligoartritis). Es la forma de comienzo de la mayoría de las SpA juveniles y del 30% de las formas adultas. Estas artritis característicamente curan sin secuelas, excepto las metatarsofalángicas, donde pueden dejar erosiones y pinzamientos de interlíneas articulares. En ocasiones estas primeras manifestaciones son muy anteriores al desarrollo de la enfermedad espondilítica propiamente definida, y se recogen entre los antecedentes patológicos del paciente. La artritis de la cadera (coxitis) es la más frecuente y grave de las afectaciones articulares periféricas en la EA, de tal forma que su sola afectación es índice de gravedad en la enfermedad. Suele ser de aparición tardía, aunque no es infrecuente que sea la primera y única en determinados pacientes. Radiológicamente la coxitis puede ser silente durante mucho tiempo, durante el que se debe tratar con especial interés, puesto que la destrucción articular es inexorable si no se pone la articulación en descarga y se trata debidamente. Poco a poco van reconociéndose el pinzamiento de la interlínea articular concéntrico, osteofitos marginales, geodas subcondrales y esclerosis.
Forma axial Como síndrome pélvico o axial (afectación de sacroilíacas) El dolor se localiza en el tercio superior de la nalga, irradiándose por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, emulando un cuadro pseudociatálgico. Frecuentemente este dolor es alternante, unas veces a la derecha y otras a la izquierda. El dolor es inflamatorio, aumentando en las primeras horas de la madrugada (o segunda parte de la noche), atenuándose con los movimientos cotidianos y siendo muy sensible a la acción de los AINE y mucho menos a los analgésicos. En la exploración clínica se puede evidenciar su incremento a la presión directa de la sacroilíaca, y mediante las maniobras de apertura y cierre forzado de estas articulaciones con el paciente en decúbito supino. Síndrome raquídeo Muy unido al pélvico, se identifica por dolores lumbares, dorsolumbares, torácicos o cervicales que evolucionan por brotes, característicamente nocturnos y matinales, que se atenúan después de un tiempo variable de rigidez. El examen clínico puede detectar la permanencia o constancia de este envaramiento que, en los primeros estadios de la enfermedad, es reversible tras unas horas de rigidez matinal, pero que poco a poco se va transformando en limitación permanente de la movilidad raquídea en los tres planos, flexión y extensión, lateralización y rotación; posteriormente aparecerá la deformación segmentaria del raquis. Para medir la importancia y para controlar la evolución del proceso raquídeo hay una serie de parámetros que es preciso explorar, anotar y comparar en cada revisión del paciente, y que no deben faltar en su historia clínica: distancia occipucio-pared o la distancia trago-pared; medida de la expansión torácica (diferencia del perímetro torácico entre la inspiración y espiración máximas); índice de Schöber lumbar o dorsal (medida de la apertura de apófisis espinosas, en flexión forzada); distancia dedo-suelo en flexión ventral forzada con las rodillas extendidas. 1992 Medicine. 2009;10(30):1987-93
Forma entesítica El síndrome entesítico debido a inflamación de las inserciones tendinosas es responsable de numerosos dolores, en apariencia imprecisos, pero que una exploración detallada caracteriza muy bien: talagias crónicas, dolores perirrotulianos y perifemorales. A veces es la única expresión clínica de la enfermedad. Radiológicamente suelen ser silentes, o aparecer con el paso del tiempo como erosiones y más tarde como osificaciones. El dolor que acompaña a estas entesitis es muy persistente (más de tres meses) y es característicamente resistente a la acción de AINE administrados por vía sistémica, teniendo que recurrir con frecuencia a la infiltración local de corticoides y/u otras medidas físicas como descarga, ortesis, etc.
Forma extraesquelética Síndrome extraarticular La iridociclitis o uveítis anterior aguda, a veces recidivante, está presente en el 25% de los pacientes. Pueden aparecer trastornos de la conducción cardiaca (bloqueos) en diversos grados (1%) e insuficiencia aórtica (2%). Otras alteraciones extraarticulares son: fibrosis lobal apical bullosa (excepcional), síndrome de cola de caballo (por aracnoiditis compresiva), amiloidosis y fracturas vertebrales del raquis hiperrígido, en ocasiones difíciles de reconocer, por lo que se han de sospechar siempre que en un paciente, en fase de remisión, aparezca súbitamente un dolor raquídeo localizado importante poco sensible al tratamiento habitual.
Espondiloartritis. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Formas clínicas. Criterios diagnósticos
El dolor y la rigidez persisten durante décadas con raros periodos largos de remisión. En la mayoría de pacientes la enfermedad es moderada o limitada a sacroilíacas o columna lumbar; en otros la enfermedad es grave y persistente, dando lugar a limitación funcional importante asociada a anquilosis espinal completa y cifosis permanente. La afectación axial suele ser más grave en hombres, aunque en conjunto (axial y periférica) no hay diferencia de sexos.
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Medicine. 2009;10(30):1987-93 1993
Espondiloartritis. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Formas clínicas. Criterios diagnósticos E. Collantes Estévez, A. Escudero Contreras y M.C. Castro Villegas Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Departamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Córdoba. España.
Espondiloartritis. Concepto Las espondiloartritis (SpA) son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas1 que comparten características clínicas, patogénicas, radiológicas y genéticas. El dolor lumbar de carácter inflamatorio (lumbalgia inflamatoria) con o sin artritis periféricas, junto a otras manifestaciones extraesqueléticas, son las características que identifican este grupo de enfermedades. Actualmente se utiliza el término “espondiloartritis” (haciendo alusión a su naturaleza inflamatoria espinal y periférica)2 para designar genéricamente a cualquiera de las enfermedades que componen el grupo3: a) SpA anquilosante (EA) considerada el prototipo de las SpA; b) artritis reactiva (ARe) (el término síndrome de Reiter ha caído justificadamente en desuso)4; c) artritis psoriásica (APs) (conceptualmente sería preferible referirse a SpA psoriásica [SpAPs] dado que no todas las APs pueden ser clasificadas como SpA); d) artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (SpAEII); e) SpA indiferenciadas (SpInd), y f) artritis crónica juvenil (SpAJ). En la tabla 15 expresamos los criterios utilizados para la inclusión de entidades nosológicas entre las SpA. Las enfermedades que componen este grupo comparten características comunes que a la vez las diferencian del resto de reumatismos inflamatorios:
PUNTOS CLAVE Concepto y clasificación. Las espondiloartritis (SpA) son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas que comparten características clínicas, patogénicas, radiológicas y genéticas. Existen dos sistemas de criterios de clasificación de los pacientes, los de Bernard Amor y los del Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG), siendo ambos útiles para clasificar a un paciente como afecto de una SpA, lo que permite identificar los casos indiferenciados o atípicos. Etiopatogenia. Los mecanismos patogénicos están basados en la interacción entre las moléculas HLA de clase I (fundamentalmente el HLA-B27, aunque no es el único ni es imprescindible), los péptidos derivados de microorganismos y los linfocitos T, que participan de la respuesta inmune del huésped. Las cifras de prevalencia (Bretaña 0,47%) las hace comparables con las de artritis reumatoide (0,62%), por lo que son más frecuentes de lo que se había supuesto, aunque se ha visto que están en relación con la presencia del HLA-B27 en la población general. Formas clínicas. Las SpA se expresan clínicamente mediante la combinación, en diferentes grados para cada una, de 4 síndromes, que por otro lado identifican la forma clínica de la enfermedad: síndrome axial, periférico, entesítico y extraesquelético. Tratamiento. Las recomendaciones ASAS/EULAR para el tratamiento de la espondilitis anquilosante (EA) pueden ser de aplicación en las formas axiales del resto de SpA. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la base de tratamiento farmacológico de la EA, y sólo cuando no son eficaces para controlar los síntomas y se trata de formas refractarias se emplean fármacos modificadores de la enfermedad: sulfasalazina (SLZ) en formas periféricas y fármacos anti-TNF-α en formas axiales (y periféricas si no hay respuesta a SLZ).
Medicine. 2009;10(30):1987-93 1987
enfermedades del sistema inmune (iii) TABLA 1
Criterios para la inclusión de entidades nosológicas en el grupo de las espondiloartropatías Ausencia de factores reumatoides Ausencia de nódulos subcutáneos (“reumatoides”) Artritis inflamatoria periférica Sacroilitis, con espondilitis anquilosante o sin ella Pruebas de superposición clínica entre las entidades del grupo. Deben incluir dos o más de los signos siguientes: piel psoriasiforme o lesiones ungueales, inflamación ocular (incluyendo conjuntivitis o uveítis anterior), ulceraciones bucales, ulceraciones del intestino delgado o grueso, ulceraciones genitales, infección genitourinaria (sobre todo uretritis y prostatitis), eritema nudoso, pioderma gangrenoso y tromboflebitis Tendencia a la agregación familiar Las pruebas pueden obtenerse a través de los antecedentes familiares en cada caso o mediante encuestas familiares, ya sea con la misma espondiloartritis, o ya sea de varias diferentes, en el seno de una misma familia Además de estos criterios iniciales se han destacado posteriormente: Fuerte asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 Presencia de entesopatía (entesitis)
Superposición de signos y síntomas entre las diferentes enfermedades que componen el grupo Especialmente en estadios tempranos es difícil distinguir entre ellas, agravado además porque los síntomas pueden ocurrir de manera simultánea o secuencial en un mismo paciente6. Incluso no es infrecuente que un mismo paciente, a lo largo de la evolución de su enfermedad, presente rasgos de diferentes entidades nosológicas; por ejemplo inicialmente se puede presentar como una ARe, posteriormente desarrollar dolor, rigidez raquídea y limitación de la amplitud torácica, y más tarde demostrar lesiones psoriasiformes o enterocolopatía inflamatoria7. En la tabla 2 se indican los signos y síntomas más frecuentes observados en los pacientes del Registro Español de Espondiloartritis (Regisponser)8, comparados por entidades sobre un total de 2.637 pacientes incluidos9. Como denominador clínico común las SpA se caracterizan por la combinación en diversos grados de: a) un síndrome pelvirraquídeo condicionado por la afectación inflamatoria de las articulaciones sacroilíacas y del raquis que se caracteriza por dolor en las nalgas (fijo o alternante), que se irradia por la cara
posterior del muslo hasta la rodilla, de carácter inflamatorio (preferentemente nocturno y con muy buena respuesta a antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) con dolor, igualmente de carácter inflamatorio, en regiones lumbar dorsal o cervical, aisladas o en diferentes combinaciones; b) un síndrome articular periférico que se caracteriza por la inflamación (sinovitis o artritis) oligoarticular asimétrica, predominantemente en miembros inferiores (rodilla, tobillo, metatarsofalángicas, etc.); c) un síndrome entesopático, el más específico de las espondiloartropatías10, que se conforma por el dolor e inflamación en las entesis, en cualquiera de sus múltiples localizaciones (predominantemente en esqueleto axial y extremidades inferiores), y d) un síndrome extraarticular constituido por toda una constelación de manifestaciones que acontecen, con diferentes frecuencias, en los pacientes con SpA. Incluyen: 1. Afectación ocular: uveítis anterior aguda o iridociclitis que aparece en uno de cada cuatro pacientes, es recidivante, unilateral, autolimitada y generalmente cura sin secuelas. 2. Manifestaciones mucocutáneas: lesiones en la piel o mucosas que pueden presentarse en diversos grados y frecuencias; pueden ser desde el síntoma dominante, hasta una manifestación menor que puede pasar desapercibida, pero que es importante buscar entre los pacientes con SpA, con cualquiera de ellas. Las lesiones como el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso se pueden desarrollar mucho tiempo antes de la aparición de los síntomas más típicos de la enfermedad. Muy característico de la ARe, pero no exclusivo, es la presencia de queratodermia blenorrágica o pustulosis palmoplantar. Con mucha menor frecuencia se ha descrito afectación cardiaca en forma de trastornos de la conducción (bloqueos de diverso grado) que se presentan entre el 3 al 10% de las formas graves, insuficiencia aórtica, aortitis y cardiomegalia. Afectación pulmonar: los pacientes con forma grave pueden presentar afectación fibrobullosa de lóbulos apicales pulmonares. La ventilación pulmonar no suele afectarse gracias al trabajo del diafragma, a pesar de la limitación de la expansión torácica; la fibrosis pulmonar suele revelarse por disnea, tos y expectoración persistente. Afección renal: la función renal no suele afectarse, salvo en los infrecuentes casos de nefropatía por IgA o por amiloidosis.
Agregación familiar
TABLA 2
Características semiológicas de las espondiloartropatías Características Edad de inicio Media (DE)
EA
ARe
APs
ACJ
Esp ind
AEIIC
26,9 (10,4)
30,1 (9,9)
39,8 (14)
14,5 (6,2)
30,8 (12,2)
29,9 (9)
Hombres: 3/1
Hombres: 5/1
Ambos: 1/1
Hombres: 3/1
Ambos: 1/1
Hombres: 3/1
Tipo de inicio
Insidioso
Agudo
Variable
Variable
Insidioso
Insidioso
Sacroilitis Rx
96%
57%
30%
60%
48%
60%
Simetría (SI)
Sí
No
No
No/sí
No/sí
sí
Afectación periférica
11%
90%
64%
90%
37%
Ocasional
HLA-B27
84%
64%
22%
92%
71%
40%
Uveítis
22%
12%
Ocasional
23%
9%
31%
Entesopatía
25%
19%
14%
46%
23%
22%
Sexo H/M
ACJ: artritis crónica juvenil; AEIIC: artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica; APs: artritis psoriásica; ARe: artritis reactiva; DE: desviación estándar; EA: espondilitis anquilosante; Esp ind: espondilitis indiferenciada; Rx: radiografía. Fuente: Khan Ma6; modificada de Collantes Estévez E et al7.
1988 Medicine. 2009;10(30):1987-93
En la literatura existen numerosas pruebas11 que sugieren la presencia de agregación familiar en cada una de las entidades nosológicas del grupo de las SpA, pero hasta el momento no hay argumentos definitivos que demuestren la forma de herencia con que se trasmiten estas enfermedades. A este respecto, la mayor parte de los estudios genéticos (centrados mayoritariamente en espondilitis anquilosante [EA]) sugieren un mecanismo multifactorial
Espondiloartritis. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Formas clínicas. Criterios diagnósticos
que justifica, en parte, el papel que en el desarrollo de estas enfermedades desempeña el medio ambiente. El nivel de concordancia en gemelos idénticos es del 63% (el 23% para gemelos no idénticos) y la “heredabilidad” de la enfermedad es superior al 90%12.
Respuesta inflamatoria Las SpA se diferencian de otros reumatismos inflamatorios crónicos por la originalidad de la inflamación que las caracteriza. La peculiaridad de la inflamación de las SpA se fundamenta básicamente en la afectación de las entesis (del griego enthesis, que quiere decir “meter dentro o introducir”; designa la zona de anclaje en el hueso de los tendones, ligamentos y cápsulas articulares y, por tanto, se denomina entesopatía a los procesos patológicos que asientan aquí)13. Son, pues, los puntos anatómicos de inserción ósea de tendones, fascias y ligamentos que existen tanto periféricamente como en la columna vertebral, con tendencia a producir fibrosis, osificación y formaFig. 1. Entesis dolorosas: índice MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score). ción de hueso nuevo, provocando 1: Condrocostal primera derecha (D)/ izquierda (I); 2: condrocostal séptima D/I; 3: cresta ilíaca D/I; 4: espina el fenómeno de anquilosis ósea y ilíaca antero-superior D/I; 5: proceso espinoso L5; 6: espina ilíaca postero-superior D/I; 7: inserción del tendón de Aquiles D/I. la consiguiente formación de enAdaptada de: Heuft-Dorenbosch L et al14. tesofitos. Las más comunes14 se sitúan en la pelvis, el trocánter femoral, la tuberosidad humeral, la Fuerte asociación con el antígeno patela, el olécranon y el calcáneo, y se ilustran en la figura 1. de histocompatibilidad HLA-B27 La osificación de la entesis parece ser una forma secundaria de cicatrización de una inflamación yuxtaósea. Se trata probablemente del rasgo común más característico Sin embargo, ciertas observaciones clínicas no se ajustan a de todas las enfermedades que componen este grupo16. esta secuencia de acontecimientos, puesto que hay enferPuede decirse que la predisposición genética a padecer la mos positivamente diagnosticados de EA totalmente enenfermedad es debida a la presencia del HLA-B27. El riesvarados por una columna “en caña de bambú” que afirman go de padecer de espondiloartropatía entre los individuos no haber sufrido nunca, mientras que otros padecen doloB27 positivos con un familiar de primer grado afecto es del res raquídeos inflamatorios durante años sin que se pro30%. duzca anquilosis y mantienen una buena flexibilidad lumbar, sin llegar a desarrollar osificaciones. La correlación entre la actividad inflamatoria biológica Relación con infecciones de las SpA (a excepción de las fases agudas de las artritis reactivas y las formas periféricas con sinovitis asociada) y los En las SpA podemos distinguir dos variedades en este tipo de reactantes de fase aguda clásicos15 (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR], etc.) no es relación17: una en la que la inflamación articular se desarrolla tan buena como en otras enfermedades tales como la artritis poco tiempo después o durante una infección, generalmente reumatoide, hasta tal punto de que se ha sugerido como facdel tracto gastrointestinal o genitourinario, tal es el caso de tor de pronóstico desfavorable el mantenimiento de elevadas las ARe y algunas SpA; la otra variedad es aquella en la que tasas de VSG o de PCR. no se puede evocar directamente el papel de una infección, y Medicine. 2009;10(30):1987-93 1989
enfermedades del sistema inmune (iii)
su relación con ella sólo es sugerida por datos epidemiológicos o por estudios de laboratorio.
TABLA 3
Criterios de clasificación de las espondiloartropatías (B. Amor)
Mecanismos patogénicos comunes
Signos clínicos o historia clínica
Los mecanismos a través de los que surgen y se desarrollan las enfermedades incluidas en el grupo de las SpA y las formas clínicas con que se manifiestan presentan muchos rasgos similares, que a su vez proporcionan una respuesta terapéutica parecida.
Clasificación de las espondiloartritis
18
Para los pacientes con SpA es preciso, en primer lugar, confirmar que cumplen claramente los criterios de clasificación del grupo (criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías [ESSG] y/o de B. Amor) y posteriormente, si es posible, establecer el diagnóstico (de acuerdo a criterios diagnósticos) de una de las enfermedades que pertenecen al grupo de las SpA; además, el paciente debe ser identificado según sean sus manifestaciones clínicas (es decir, afección axial, artritis articular periférica, entesopatía, características extra-articulares)19.
Criterios diagnósticos para cada entidad Los más utilizados son: 1. EA: en la práctica clínica, los criterios que usualmente se aplican para el diagnóstico de EA son los de Nueva York modificados20. 2. APs21: los de más fácil uso son los de Vasey22 o los de Moll y Wright23. Recientemente se han publicado unos nuevos criterios de clasificación (CASPAR)24 que han resultado menos sensibles que los de Vasey. En el caso particular de APs es importante tener en cuenta que se trata de un grupo heterogéneo de pacientes que presentan dos rasgos fundamentales: artritis y psoriasis. Una buena parte de ellos son SpA porque cumplen con los criterios de clasificación; a estos los identificamos como SpAPs. Los demás pacientes que no pueden ser incluidos en éste grupo (APs) no les son de aplicación los conceptos que en este capítulo desarrollamos.
Criterios de clasificación de las espondiloartritis El propósito principal de los criterios de clasificación es facilitar la comunicación científica, y no tienen como propósito el diagnóstico de pacientes, aunque frecuentemente en la práctica clínica se utilizan para identificar a los casos indiferenciados o atípicos. Precisamente, con la intención de incluir al subgrupo de pacientes con SpInd y a aquellos que se encuentren en la fase inicial de su enfermedad, se desarrollaron dos sistemas de criterios de clasificación. Los de Amor25 (tabla 3) y los del ESSG26 (tabla 4). La aplicación de ambos sistemas de criterios necesita un conocimiento 1990 Medicine. 2009;10(30):1987-93
Puntos
1. Dolores nocturnos dorsales o lumbares y/o rigidez matinal dorsal o lumbar 2. Oligoartritis asimétrica 3. Dolores en nalgas imprecisos o alternantes (derecha e izquierda)
1 2 1o2
4. Dedo del pie o de la mano “en salchicha”
2
5. Talalgia o cualquier otra entesopatía
2
6. Iritis
2
7. Uretritis no gonocócica o cervicitis en el mes anterior a la artritis
1
8. Diarrea sobrevenida un mes antes de la artritis
1
9. Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o de enterocolopatía crónica
2
Signos radiológicos 10. Sacroilitis (bilateral, estadio 2 o superior; unilateral, 3 o más)
3
Terreno genético 11. Presencia del antígeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de pelviespondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, psoriasis, uveítis, enterocolopatías inflamatorias
2
Sensibilidad al tratamiento 12. Mejoría del dolor en 48 horas con AINE y/o empeoramiento rápido (48 horas) al suspenderlos
2
Se considerará que el paciente tiene una espondiloartropatía si la suma de los puntos de los 12 criterios es igual o superior a 6.
TABLA 4
Criterios de diagnóstico de espondiloartropatías del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías Raquialgia o sinovitis y uno o más de los siguientes Historia familiar positiva Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal crónica Uretritis, cervicitis o diarrea aguda un mes antes de la artritis Dolores en nalgas alternantes (derecha e izquierda) Entesopatía Sacroilitis
mínimo de la semiología clínica reumática y la puesta en común de conceptos de uso cotidiano, pero que en ocasiones no se interpretan homogéneamente por todos los clínicos. Raquialgia: dolor lumbar, dorsal o cervical (presente o pasado) reuniendo al menos 4 de las siguientes condiciones: a) inicio antes de los 45 años; b) comienzo insidioso; c) mejoría con el ejercicio; d) asociado a rigidez matutina, y e) duración mayor de tres meses. Sinovitis: artritis asimétrica (pasada o presente) o artritis predominante en miembros inferiores. Historia familiar: familiares de primer o segundo grado con EA, psoriasis, uveítis anterior, ARe o enfermedad inflamatoria intestinal. Psoriasis: psoriasis (pasada o presente) diagnosticada por un especialista. Enfermedad inflamatoria intestinal: historia (pasada o presente) de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un especialista y confirmada por radiología o endoscopia. Dolor glúteo alternante: dolor (pasado o presente) alternando entre las regiones glúteas izquierda y derecha. Entesopatía: dolor espontáneo (pasado o presente) o sensibilidad al exa-
Espondiloartritis. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Formas clínicas. Criterios diagnósticos
men en el lugar de inserción tendinosa (tendón de Aquiles o fascia plantar). Diarrea aguda: episodio de diarrea ocurrido en el periodo del mes anterior a la artritis. Uretritis: uretritis no gonocócica o cervicitis en el periodo del mes anterior a la artritis. Sacroilitis: bilateral grado 2-4 o unilateral grado 3-4, de acuerdo con el siguiente sistema de gradación radiológica: 0 = normal, 1 = posible, 2 = mínima, 3 = moderada y 4 = anquilosis. Entre ambos sistemas hay diferencias que es importante reconocer; así, en la ESSG no se contemplan los siguientes criterios (que sí aparecen en los de Amor): a) criterio número 4: dedo “en salchicha”. Este aspecto de inflamación global de un dedo del pie o de la mano, cuya piel puede adquirir un color rojizo, no es el más frecuente, pero sí es muy particular de este grupo de enfermedades, por lo tanto pueden atribuírsele dos puntos; b) criterio número 6: iritis o uveítis anterior aguda. La aparición de una iritis o de una uveítis anterior en un reumatismo es altamente evocadora de una espondiloartropatía cuando la afección ocular ha sido identificada por un oftalmólogo, si no es necesario encontrar en la anamnesis la noción de un ojo rojo, doloroso, no lacrimoso y aliviado por corticoides, y c) criterio número 12: mejoría de los dolores con los AINE. La mejoría notable de la sintomatología dolorosa se aprecia por la rápida eficacia del medicamento en los primeros días del tratamiento y/o por la recaída de los dolores con la supresión, voluntaria o no, del tratamiento. Este efecto significativo se observa con todos los AINE con la condición de tener en cuenta la farmacodinamia de los productos utilizados. Los dos sistemas de criterios fueron evaluados en España en un estudio multicéntrico en el que participaron 28 centros reumatológicos y se incluyeron 1.460 pacientes. Los resultados27 demuestran que ambos poseen unas excelentes cualidades en términos de sensibilidad (Amor = 90,8% y ESSG = 83,5%) y especificidad (Amor = 96,2% y ESSG = 95,2%). En pacientes con enfermedad de reciente comienzo, de menos de un año desde el diagnóstico, la sensibilidad (Amor = 91,2% y ESSG = 82,5%) y la especificidad (Amor = 97,8% y ESSG = 96,9%) siguen siendo lo suficientemente altas como para que estos criterios puedan ser utilizados en la práctica clínica cotidiana. Actualmente se contempla la posibilidad de incluir entre estos criterios los datos de imagen de resonancia magnética (RM) y posiblemente de ecografía, sin embargo, por el momento, no se han publicado ni validado estas recomendaciones. Posiblemente la gran ventaja de la aplicación de los criterios de clasificación sea la identificación de pacientes con SpInd, término que identifica sujetos con características clínicas y radiográficas sugestivas de SpA, pero que no cumplen los criterios diagnósticos aceptados para cualquiera de ellas; actualmente han quedado definidas como entidad, y así hoy podemos clasificar una SpInd si cumple los criterios de clasificación de Amor o de ESSG. Otro importante avance es la consideración de las formas indiferenciadas como estadios iniciales de SpA anquilosante (especialmente cierto y útil para las formas axiales), con abundante documentación que lo avala28.
Patogenia de las espondiloartritis29 Las SpA son enfermedades multifactoriales que acontecen en personas genéticamente predispuestas y que están favorecidas por factores del medio ambiente. Los mecanismos patogénicos están basados en la interacción entre las moléculas HLA de clase I, los péptidos derivados de microorganismos y los linfocitos T (con receptores altamente específicos), que participan de la respuesta inmune del huésped que conduce a reacciones mediadas por mecanismos de hipersensibilidad o a reacciones de autoinmunidad. Junto a ello hay que destacar el papel que el intestino desempeña en este proceso, bien como facilitador del paso de moléculas antigénicas al espacio vascular, bien como órgano diana de la respuesta inmune. La mayoría de trabajos de investigación relativos a la patogenia de las SpA están dirigidos a la EA30 casi exclusivamente, por ello ampliaremos este apartado más adelante cuando se aborde esta entidad.
Epidemiología Junto a la EA, las formas indiferenciadas son el subtipo más prevalente, entre el 0,7 y el 2,0%. En España datos procedentes de la población gallega31 muestran una prevalencia de B27 en donantes sanos de órganos del 9,34%, similares a los publicados en Alemania y superiores a otros trabajos españoles previos (en torno al 5%). Aunque no se han realizado estudios de prevalencia, disponemos de los resultados procedentes del estudio multicéntrico de validación de criterios diagnósticos y de clasificación llevado a cabo en nuestro país en 1992, que nos ha proporcionado datos demográficos y epidemiológicos de gran interés para el conocimiento de estas enfermedades. Los resultados, referidos a las prevalencias de pacientes con SpA en los Servicios de Reumatología, fueron del 14,9% en España. Entre el 1 y el 6,7% de los individuos B27 positivos de la población general caucasiana sufren de EA, es decir, por término medio el 2% de los blancos B27 positivos la tienen. Del 11 al 29% de los familiares de primer grado B27 positivos de los pacientes con EA desarrollan la enfermedad. Se puede resumir diciendo que, para poblaciones caucasianas, la prevalencia de EA es del 0,2% de la población general, del 2% en la población B27 positiva y del 20% en los familiares de primer grado B27 positivos de pacientes con EA B27 positivos. Entre el 6-42% de los pacientes con psoriasis cutánea desarrollan un reumatismo psoriásico; la espondilitis psoriásica se presenta en un 20-40% de los pacientes con APs. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) presentan un mayor riesgo de inflamación articular periférica o axial, siendo la prevalencia de artritis periférica en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn del 10-20%, la de la sacroilitis de alrededor del 10% (en la mayoría de los casos asintomática) y la de la EA del 3-7%. Otros hechos difieren también de ambas entidades, de modo que la prevalencia de HLA-B27 en pacientes con EA en asociación con EIIC (30-70%) es más baja que en los pacientes con EA sin EIIC. Medicine. 2009;10(30):1987-93 1991
enfermedades del sistema inmune (iii)
Formas clínicas
Forma periférica
Las formas más frecuentes de comienzo de la EA son la lumbalgia y la rigidez al final de la adolescencia y comienzo de la edad adulta; por término medio se establece entre los 24 y 26 años, siendo muy rara a partir de los 45 años. Se han documentado bien otras formas de comienzo como uveítis, entesitis o artritis periféricas. Aproximadamente en un 15% de los pacientes el inicio es antes de los 16 años, aunque en países en desarrollo puede ser hasta el 40% de los casos. Muchos de estos niños, más frecuentemente varones, presentan durante 5 a 10 años brotes de entesitis persistentes u oligoartritis antes del comienzo definitivo de la sintomatología. En España la edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 26 años. Las formas clínicas de las SpA dependen del grado de expresión en cada paciente de los 4 síndromes clínicos que las caracterizan:
Síndrome articular periférico Menos frecuente que la afectación axial, se caracteriza por las artritis periféricas, sobre todo de miembros inferiores (rodilla, tobillo y metatarsofalángicas) generalmente asimétricas y en numero inferior a tres articulaciones por brote (oligoartritis). Es la forma de comienzo de la mayoría de las SpA juveniles y del 30% de las formas adultas. Estas artritis característicamente curan sin secuelas, excepto las metatarsofalángicas, donde pueden dejar erosiones y pinzamientos de interlíneas articulares. En ocasiones estas primeras manifestaciones son muy anteriores al desarrollo de la enfermedad espondilítica propiamente definida, y se recogen entre los antecedentes patológicos del paciente. La artritis de la cadera (coxitis) es la más frecuente y grave de las afectaciones articulares periféricas en la EA, de tal forma que su sola afectación es índice de gravedad en la enfermedad. Suele ser de aparición tardía, aunque no es infrecuente que sea la primera y única en determinados pacientes. Radiológicamente la coxitis puede ser silente durante mucho tiempo, durante el que se debe tratar con especial interés, puesto que la destrucción articular es inexorable si no se pone la articulación en descarga y se trata debidamente. Poco a poco van reconociéndose el pinzamiento de la interlínea articular concéntrico, osteofitos marginales, geodas subcondrales y esclerosis.
Forma axial Como síndrome pélvico o axial (afectación de sacroilíacas) El dolor se localiza en el tercio superior de la nalga, irradiándose por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, emulando un cuadro pseudociatálgico. Frecuentemente este dolor es alternante, unas veces a la derecha y otras a la izquierda. El dolor es inflamatorio, aumentando en las primeras horas de la madrugada (o segunda parte de la noche), atenuándose con los movimientos cotidianos y siendo muy sensible a la acción de los AINE y mucho menos a los analgésicos. En la exploración clínica se puede evidenciar su incremento a la presión directa de la sacroilíaca, y mediante las maniobras de apertura y cierre forzado de estas articulaciones con el paciente en decúbito supino. Síndrome raquídeo Muy unido al pélvico, se identifica por dolores lumbares, dorsolumbares, torácicos o cervicales que evolucionan por brotes, característicamente nocturnos y matinales, que se atenúan después de un tiempo variable de rigidez. El examen clínico puede detectar la permanencia o constancia de este envaramiento que, en los primeros estadios de la enfermedad, es reversible tras unas horas de rigidez matinal, pero que poco a poco se va transformando en limitación permanente de la movilidad raquídea en los tres planos, flexión y extensión, lateralización y rotación; posteriormente aparecerá la deformación segmentaria del raquis. Para medir la importancia y para controlar la evolución del proceso raquídeo hay una serie de parámetros que es preciso explorar, anotar y comparar en cada revisión del paciente, y que no deben faltar en su historia clínica: distancia occipucio-pared o la distancia trago-pared; medida de la expansión torácica (diferencia del perímetro torácico entre la inspiración y espiración máximas); índice de Schöber lumbar o dorsal (medida de la apertura de apófisis espinosas, en flexión forzada); distancia dedo-suelo en flexión ventral forzada con las rodillas extendidas. 1992 Medicine. 2009;10(30):1987-93
Forma entesítica El síndrome entesítico debido a inflamación de las inserciones tendinosas es responsable de numerosos dolores, en apariencia imprecisos, pero que una exploración detallada caracteriza muy bien: talagias crónicas, dolores perirrotulianos y perifemorales. A veces es la única expresión clínica de la enfermedad. Radiológicamente suelen ser silentes, o aparecer con el paso del tiempo como erosiones y más tarde como osificaciones. El dolor que acompaña a estas entesitis es muy persistente (más de tres meses) y es característicamente resistente a la acción de AINE administrados por vía sistémica, teniendo que recurrir con frecuencia a la infiltración local de corticoides y/u otras medidas físicas como descarga, ortesis, etc.
Forma extraesquelética Síndrome extraarticular La iridociclitis o uveítis anterior aguda, a veces recidivante, está presente en el 25% de los pacientes. Pueden aparecer trastornos de la conducción cardiaca (bloqueos) en diversos grados (1%) e insuficiencia aórtica (2%). Otras alteraciones extraarticulares son: fibrosis lobal apical bullosa (excepcional), síndrome de cola de caballo (por aracnoiditis compresiva), amiloidosis y fracturas vertebrales del raquis hiperrígido, en ocasiones difíciles de reconocer, por lo que se han de sospechar siempre que en un paciente, en fase de remisión, aparezca súbitamente un dolor raquídeo localizado importante poco sensible al tratamiento habitual.
Espondiloartritis. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Formas clínicas. Criterios diagnósticos
El dolor y la rigidez persisten durante décadas con raros periodos largos de remisión. En la mayoría de pacientes la enfermedad es moderada o limitada a sacroilíacas o columna lumbar; en otros la enfermedad es grave y persistente, dando lugar a limitación funcional importante asociada a anquilosis espinal completa y cifosis permanente. La afectación axial suele ser más grave en hombres, aunque en conjunto (axial y periférica) no hay diferencia de sexos.
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