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Esquizofrenia y disociación: el trauma infantil en la etiología de los síntomas
Psiq Biol. 2012;19(S1):59–61
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Nota clínica
Esquizofrenia y disociación: el trauma infantil en la etiología de los síntomas Helga Masramon Fontserè ∗ , María José Álvarez Alonso, Josep Manel Santos López y Francesc-Xavier Arrufat Servicio de Psiquiatría, Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Palabras clave: Esquizofrenia Psicosis Trauma Abuso infantil Disociación
˜ han surgido múltiples estudios que vinculan las experiencias trauIntroducción: En los últimos 10 anos máticas en la infancia con la esquizofrenia. Hay autores que postulan un subtipo de esquizofrenia de origen traumático cuyos síntomas estarían mediados por mecanismos disociativos. ˜ con antecedentes de polivictimización durante Observación: Presentamos el caso de una joven de 22 anos ˜ inició un cuadro clínico caracterizado por sintomatología ansiosa y depresiva y la infancia. A los 14 anos ˜ realizó un primer intento de suicidio. Posteriormente se instauraron conductas autolesivas acompanadas de síntomas disociativos, alucinaciones visuales y auditivas e ideación delirante. Actualmente, y a lo largo ˜ de evolución, los síntomas positivos se han mantenido a pesar de múltiples tratamientos de los 8 anos antipsicóticos. La paciente cumple los criterios DSM IV para esquizofrenia y trastorno límite de la personalidad. Las pruebas psicométricas aplicadas indican elevada disociación; las capacidades cognitivas están preservadas, con ausencia de trastornos formales del pensamiento y de síntomas negativos, y presenta un aceptable ajuste social. Discusión: El trauma infantil se asocia a los síntomas psicóticos, al trastorno límite de personalidad y a los síntomas disociativos. Diversos estudios muestran la imposibilidad de distinguir las alucinaciones de origen psicótico de las disociativas o de las del trastorno por estrés postraumático Es necesario contemplar la posibilidad de que los síntomas que presentan los pacientes esquizofrénicos con antecedentes de trauma infantil tengan un componente disociativo. Enfatizamos el indagar sistemáticamente sobre los antecedentes de abusos en la infancia y la presencia de síntomas disociativos en los pacientes con esquizofrenia. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Schizophrenia and dissociation: childhood trauma in the etiology of symptoms a b s t r a c t Keywords: Schizophrenia Psychosis Trauma Childhood abuse Dissociation
We report the case of a 22-year-old woman with history of childhood trauma. At 14 years old, she began with a clinical syndrome, characterized by anxiety and depression and made the first suicide attempt. She continued with repeated self-harm behavior and suicide attempts, showing dissociative symptoms, visual and auditory hallucinations, and prejudice delusions. The current examinations indicate high dissociation, preserved cognitive abilities, absence of formal thought disorder and negative symptoms, and acceptable social adjustment. Discussion: The childhood trauma has been associated with psychotic symptoms, with the borderline personality disorder and with the dissociative symptoms. Diverse studies showed the inability to distinguish the psychotic hallucinations from the dissociative hallucinations or from the post-traumatic flashbacks. Some of the symptoms of schizophrenic patients with a history of childhood abuse are likely to have a dissociative component. The childhood trauma history and the presence of dissociative symptoms should be explored in all patients with schizophrenia. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Masramon Fontserè).
El trauma infantil ha sido identificado como un factor ambiental estrechamente asociado a la presencia de síntomas psicóticos, esquizofrenia1 , sintomatología disociativa y trastornos
1134-5934/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.11.001
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disociativos2 . Algunos autores postulan un subtipo de esquizofrenia disociativa cuya etiología sería de origen traumático3 , y que se desarrollaría por mecanismos de sensibilización en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal, creando alteraciones dopaminérgicas4 . A continuación presentamos un caso de esquizofrenia con antecedentes de negligencia y abuso físico y emocional (polivictimización) en los periodos críticos para el neurodesarrollo, cuya clínica encajaría con este subtipo.
psicoeducación de las secuelas del trauma infantil y de los síntomas psicóticos consecuentes, reestructuración cognitiva y técnicas conductuales de distracción. ˜ secundaria obliA nivel académico ha finalizado la ensenanza gatoria, y a nivel laboral se le ha otorgado la incapacidad absoluta. A nivel psicosocial hay un moderado aislamiento social debido a la ideación delirante secundaria a las alucinaciones, manteniendo contacto tan solo con sus familiares y su pareja. No obstante, su ajuste es aceptable. La paciente es autónoma y mantiene correctamente las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Observación clínica ˜ Mujer de 22 anos, diagnosticada de esquizofrenia subtipo paranoide y trastorno límite de personalidad (TLP), que desde los ˜ realiza seguimiento en el servicio de psiquiatría de este 14 anos centro. Desde su nacimiento y hasta los 2 meses de edad sufrió negligencia física y emocional por parte de sus progenitores, y a partir de ˜ fue entonces pasó al cuidado de los abuelos paternos. A los 12 anos víctima de un severo episodio de bullying caracterizado por agresiones físicas y emocionales. Como consecuencia, la paciente empezó a presentar síntomas de ansiedad y depresión, realizando un primer ˜ intento de suicidio a los 14 anos. En el curso de la adolescencia aparecieron amenazas recurrentes de suicidio, cometió 2 intentos más, se instauraron conductas ˜ autolesivas acompanadas de sintomatología disociativa (anestesia ˜ estresores, y elevada agresividad y desrealización) ante pequenos verbal. También apareció un trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) con restricción de la ingesta, pérdida de peso y distorsión de la imagen corporal. En esta época aparecieron alucinaciones visuales y auditivas e ideación delirante de perjuicio. Ante la evolución del cuadro clínico precisó 4 ingresos en diversas unidades de psiquiatría infantojuvenil y hospitalización parcial, durante largos periodos, en 5 ocasiones. Respecto a las ˜ pequena ˜ con alucinaciones, la paciente relata que veía una nina 2 coletas que tenía los ojos rojos y lloraba, y a veces unas manos que querían cogerla. También de forma frecuente oía murmullos y pasos cuando andaba por la calle, haciendo interpretaciones delirantes de perjuicio y autorreferenciales relacionadas con su padre biológico. Actualmente persiste la sintomatología psicótica, a pesar del tratamiento con diversos fármacos antipsicóticos, y se mantienen las autolesiones como reacción a los sentimientos de ira y ansiedad. De forma frecuente verbaliza deseos de no haber nacido, y ha realizado múltiples intentos de suicidio. Todo el cuadro clínico oscila de forma paralela al estrés de hechos cotidianos, y sobre todo ante la sensación de abandono, presentado una elevada reactividad psicótica. En la evaluación, además de la exploración psicopatológica, se han incluido varias entrevistas diagnósticas e instrumentos. En base a la entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I y II (SCID I y II) se puede afirmar que cumple criterios para esquizofrenia y TLP. Las pruebas psicométricas aplicadas indican polivictimización (Childhood Trauma Questionnaire, CTQ), elevada disociación (Escala de experiencias disociativas-II [DES-II] = 28 puntos) y gravedad moderada en la Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS): PANSS-P = 22 ptos./Pc30; PANSS-N = 15 ptos./Pc15; PANSS-C = +7 ptos./Pc65; PANSS-PG = 38 ptos./Pc25; dimensión positiva en ambos sistemas clasificatorios. El cribado neuropsicológico no muestra déficits cognitivos (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry [SCIP]; puntuación total = 1/5). En cuanto al tratamiento, se basa en la administración de psicofármacos (risperidona 3 mg/día, aripiprazol 15 mg/día, escitalopram 20 mg/día, topiramato 50 mg/día y lormetazepam si hay insomnio), con respuesta parcial, y terapia cognitivo conductual que incluye
Discusión Actualmente la literatura recoge numerosos estudios que relacionan los antecedentes de abusos con: la presencia de sintomatología psicótica en población general5 , el TLP6 , los síntomas disociativos2 y el desarrollo de trastornos del espectro esquizofrénico7 . En población general los estudios realizados, con amplias muestras, informan de una estrecha relación entre las historias de trauma infantil y las alucinaciones con un efecto dosisrespuesta8 , y la institucionalización y el bullying con la ideación paranoide5 . Por otra parte, el TLP también se ha relacionado con abusos en la infancia9 , y los criterios diagnósticos actuales incluyen síntomas psicóticos y disociativos durante episodios de elevado estrés10 . Respecto a los síntomas psicóticos en estos pacientes, hasta finales de los noventa se asumía que se podían considerar pseudopsicóticos11 . No obstante, los estudios realizados en la última década muestran que las alucinaciones que se presentan en este trastorno12 , los flashbacks del trastorno por estrés postraumático (TEPT) y las alucinaciones de los trastornos disociativos son indistinguibles de las aparecidas en los trastornos del espectro esquizofrénico13 . Además diversos autores hipotetizan que la reactividad psicótica ante el estrés que presentan los pacientes con TLP se debería a mecanismos de sensibilización similares a los que presentan pacientes esquizofrénicos con antecedentes de trauma, en ausencia de un claro solapamiento genético entre ambos trastornos14 . En población de pacientes afectados por trastornos ˜ del espectro psicótico, entre otros, 2 estudios realizados en Espana encuentran una elevada prevalencia de trauma infantil15 y de trastorno por estrés postraumático16 . Basándose en las aportaciones recogidas en la literatura médica, es difícil cuestionarse la implicación del trauma infantil en el desarrollo de síntomas psicóticos. Ya a principios del siglo xx, Bleuler17 postulaba que, aunque la esquizofrenia tenía una base orgánica, la sintomatología surgía de las experiencias emocionales, y apuntó a la posibilidad de que un trauma de suficiente intensidad en una persona vulnerable podría fomentar el desarrollo de aquella. A mediados del siglo xx, el psiquiatra Klaus Conrad hacía referencia a un subtipo de pacientes esquizofrénicos, poniendo de ejemplo el conocido caso Renée, que si bien presentaba una clínica similar a la de los pacientes esquizofrénicos, se podían observar ciertas diferencias en las vivencias internas de los síntomas, junto con una permanente desrealización (síntoma disociativo) y sentimiento de soledad, en todo su conjunto muy relacionado con el trauma infantil provocado por el establecimiento de un vínculo altamente ambivalente con sus padres18 . En el TLP y el TEPT poco se cuestiona el origen traumático de las alucinaciones, la cuales se atribuyen a mecanismos disociativos subyacentes. En población de pacientes esquizofrénicos con antecedentes de trauma, en la actualidad estos hechos también han quedado constatados, encontrándose que los pacientes esquizofrénicos con antecedentes de trauma presentan una elevada disociación, una mayor comorbilidad y más sintomatología psicótica, tanto positiva como negativa3 . Además, los síntomas
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psicóticos se correlacionarían con la disociación19,20 , la cual actuaría como mediadora entre el trauma infantil y las alucinaciones20 . A partir de los estudios presentados anteriormente, surge el concepto de esquizofrenia disociativa, que se caracterizaría por: antecedentes de trauma infantil, elevada comorbilidad con otras patologías, y sintomatología disociativa con alucinaciones persistentes, desrealización, amnesia y la posible existencia de diferentes estados de personalidad. Además, a nivel cognitivo no se apreciarían importantes desorganizaciones ni alteraciones formales del pensamiento3,21 . En el caso presentado, el cuadro clínico destaca por las persistentes alucinaciones visuales, cuyo contenido estaría asociado a los acontecimientos vividos por la paciente en la infancia y la adolescencia, y la elevada sintomatología disociativa, tal y como refleja la puntuación obtenida en la DES-II, la cual se aproxima a las puntuaciones que obtienen las personas afectadas por un trastorno disociativo22 . También llama la atención un deterioro cognitivo mínimo, la ausencia de trastornos formales del pensamiento y el aceptable ajuste social que presenta la paciente. Por otra parte, la resistencia al tratamiento psicofarmacológico, la comorbilidad con el TLP y el TCANE, el inicio precoz del cuadro y la polivictimización infantil concordarían con el subtipo de esquizofrenia disociativa, y a falta de antecedentes familiares de enfermedades del espectro psicótico, con el modelo del neurodesarrollo traumatogénico4 . La falta de exploración rutinaria de si existen antecedentes de trauma infantil y de los síntomas disociativos, junto con los criterios, excesivamente laxos, establecidos para el diagnóstico de esquizofrenia en el DSM IV, contribuyen a una visión parcial del paciente psicótico. Esto repercute en detrimento a la posibilidad de aplicar un tratamiento psicológico eficaz para mejorar la sintomatología de estos pacientes23 . Con la presentación de este caso queremos enfatizar la importancia de explorar de forma sistemática los antecedentes de trauma infantil y los síntomas disociativos en los pacientes con síntomas psicóticos, además de contemplar psicoterapias destinadas a tratar la disociación como coadyuvante a los tratamientos actuales. Bibliografía 1. Van Os J, Kenis G, Rutten B. The environment and schizophrenia. Nature. 2010;462:203–12. 2. Chu JA, Frey LM, Ganzel BL, Matthews JA. Memories of childhood abuse: dissociation, amnesia, and corroboration. Am J Psychiatry. 1999;156:749–55.
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3. Ross CA, Keyes B. Dissociation and schizophrenia. J Trauma Dissociation. 2004;5:69–83. 4. Read J, Perry B, Moskowitz A, Connolly J. The contribution of early traumatic events to schizophrenia in some patients: A Traumagenic Neurodevelopmental Model. Psychiatry. 2001;64:319–37. 5. Bentall R, Wickham S, Shelvin M, Varese F. Do specific early-life adversities lead to specific symptoms of psychosis? A study from the 2007 The Adult Psychiatric Morbidity Survey. Schizophr Bull. 2012;28:734–40. 6. Golier JA, Yehuda R, Bierer LM, Mitropoulou V, New AS, Schmeidler M, et al. The relationship of borderline personality disorder to posttraumatic stress disorder and traumatic events. Am J Psychiatry. 2003;160:2018–24. 7. Jansen Y, Krabbendam L, Bak M, Hanssen M, Vollebergh W, Graaf R, et al. Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta Psychiatr Scand. 2004;109:38–45. 8. Whitfield CL, Dube SR, Felitti VJ, Anda RF. Adverse childhood experiences and hallucinations. Child Abuse Negl. 2005;29:797–810. 9. Zanarini MC, Amy A, Williams BS, Lewis R, Bradford R, Vera SC, et al. Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1997;154:1101–6. 10. Lopez-Ibor JJ, Valdés M. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002. 11. Zanarini MC, Gunderson J, Frakenburg R. Cognitive features of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1990;147:57–63. 12. Van der Zwaard, Polak MA. Pseudohallucinations: A pseudoconcept? A review of the validity of the concept, related to associate symptomatology. Compr Psychiatry. 2001;42:42–50. 13. Copolov D. On the non-significance of internal versus external auditory hallucinations. Schizophr Res. 2004;69:1–6. 14. Glaser JP, van Os J, Thewissen V, Myin-Germeys I. Psychotic reactivity in borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:125–34. 15. Álvarez MJ, Roura P, Osés A, Foguet Q, Solà J, Arrufat FX. Prevalence and clinical impact of childhood trauma in patients with severe mental disorders. J Nerv Ment Dis. 2011;199:156–61. 16. Alvarez MJ, Roura P, Foguet Q, Osés A, Solà J, Arrufat FX. Posttraumatic stress disorder comorbidity and clinical implications in patients with severe mental illness. J Nerv Ment Dis. 2012;200:549–52. 17. Moskowitz A, Schäfer I, Dorahy MJ. Psicosis, trauma y disociación: nuevas perspectivas de la psicopatología grave. Madrid: Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la esquizofrenia y Otras Psicosis; 2011. 18. Conrad K, Morales Belda J, Rábano A. La esquizofrenia incipiente: ensayo de un análisis gestáltico del delirio. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología; 1997. 19. Schäfer I, Fisher HL, Aderhold V, Huber B, Hoffmann-Langer L, Golks D, et al. Dissociative symptoms in patients with schizophrenia: relationships with childhood trauma and psychotic symptoms. Compr Psychiatry. 2012;53:364–71. 20. Perona-Garceclan S, Carrasco-López F, García-Montes JM, Ductor-Recuerda MJ, López-Jiménez AM, Vallina-Fernández O, et al. Dissociative experiences as mediators between childhood trauma and auditory hallucinations. J Traumatic Stress. 2012;25:323–9. 21. Sar V, Taykan O, Bolat N, Özmen M, Duran A, Öztürk E, et al. Childhood trauma and dissociation in schizophrenia. Psychopathology. 2010;43:33–40. 22. Icarán E, Colom R, Orengo-García F. Experiencias disociativas: una escala de medida. Anuario de Psicología. 1999;70:69–84. 23. Van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K. El yo atormentado: la disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2008.
Psiquiatría Biológica
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Nota clínica
Esquizofrenia y disociación: el trauma infantil en la etiología de los síntomas Helga Masramon Fontserè ∗ , María José Álvarez Alonso, Josep Manel Santos López y Francesc-Xavier Arrufat Servicio de Psiquiatría, Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, Espa˜ na
información del artículo
r e s u m e n
Palabras clave: Esquizofrenia Psicosis Trauma Abuso infantil Disociación
˜ han surgido múltiples estudios que vinculan las experiencias trauIntroducción: En los últimos 10 anos máticas en la infancia con la esquizofrenia. Hay autores que postulan un subtipo de esquizofrenia de origen traumático cuyos síntomas estarían mediados por mecanismos disociativos. ˜ con antecedentes de polivictimización durante Observación: Presentamos el caso de una joven de 22 anos ˜ inició un cuadro clínico caracterizado por sintomatología ansiosa y depresiva y la infancia. A los 14 anos ˜ realizó un primer intento de suicidio. Posteriormente se instauraron conductas autolesivas acompanadas de síntomas disociativos, alucinaciones visuales y auditivas e ideación delirante. Actualmente, y a lo largo ˜ de evolución, los síntomas positivos se han mantenido a pesar de múltiples tratamientos de los 8 anos antipsicóticos. La paciente cumple los criterios DSM IV para esquizofrenia y trastorno límite de la personalidad. Las pruebas psicométricas aplicadas indican elevada disociación; las capacidades cognitivas están preservadas, con ausencia de trastornos formales del pensamiento y de síntomas negativos, y presenta un aceptable ajuste social. Discusión: El trauma infantil se asocia a los síntomas psicóticos, al trastorno límite de personalidad y a los síntomas disociativos. Diversos estudios muestran la imposibilidad de distinguir las alucinaciones de origen psicótico de las disociativas o de las del trastorno por estrés postraumático Es necesario contemplar la posibilidad de que los síntomas que presentan los pacientes esquizofrénicos con antecedentes de trauma infantil tengan un componente disociativo. Enfatizamos el indagar sistemáticamente sobre los antecedentes de abusos en la infancia y la presencia de síntomas disociativos en los pacientes con esquizofrenia. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Schizophrenia and dissociation: childhood trauma in the etiology of symptoms a b s t r a c t Keywords: Schizophrenia Psychosis Trauma Childhood abuse Dissociation
We report the case of a 22-year-old woman with history of childhood trauma. At 14 years old, she began with a clinical syndrome, characterized by anxiety and depression and made the first suicide attempt. She continued with repeated self-harm behavior and suicide attempts, showing dissociative symptoms, visual and auditory hallucinations, and prejudice delusions. The current examinations indicate high dissociation, preserved cognitive abilities, absence of formal thought disorder and negative symptoms, and acceptable social adjustment. Discussion: The childhood trauma has been associated with psychotic symptoms, with the borderline personality disorder and with the dissociative symptoms. Diverse studies showed the inability to distinguish the psychotic hallucinations from the dissociative hallucinations or from the post-traumatic flashbacks. Some of the symptoms of schizophrenic patients with a history of childhood abuse are likely to have a dissociative component. The childhood trauma history and the presence of dissociative symptoms should be explored in all patients with schizophrenia. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Masramon Fontserè).
El trauma infantil ha sido identificado como un factor ambiental estrechamente asociado a la presencia de síntomas psicóticos, esquizofrenia1 , sintomatología disociativa y trastornos
1134-5934/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.11.001
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H. Masramon Fontserè et al / Psiq Biol. 2012;19(S1):59–61
disociativos2 . Algunos autores postulan un subtipo de esquizofrenia disociativa cuya etiología sería de origen traumático3 , y que se desarrollaría por mecanismos de sensibilización en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal, creando alteraciones dopaminérgicas4 . A continuación presentamos un caso de esquizofrenia con antecedentes de negligencia y abuso físico y emocional (polivictimización) en los periodos críticos para el neurodesarrollo, cuya clínica encajaría con este subtipo.
psicoeducación de las secuelas del trauma infantil y de los síntomas psicóticos consecuentes, reestructuración cognitiva y técnicas conductuales de distracción. ˜ secundaria obliA nivel académico ha finalizado la ensenanza gatoria, y a nivel laboral se le ha otorgado la incapacidad absoluta. A nivel psicosocial hay un moderado aislamiento social debido a la ideación delirante secundaria a las alucinaciones, manteniendo contacto tan solo con sus familiares y su pareja. No obstante, su ajuste es aceptable. La paciente es autónoma y mantiene correctamente las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Observación clínica ˜ Mujer de 22 anos, diagnosticada de esquizofrenia subtipo paranoide y trastorno límite de personalidad (TLP), que desde los ˜ realiza seguimiento en el servicio de psiquiatría de este 14 anos centro. Desde su nacimiento y hasta los 2 meses de edad sufrió negligencia física y emocional por parte de sus progenitores, y a partir de ˜ fue entonces pasó al cuidado de los abuelos paternos. A los 12 anos víctima de un severo episodio de bullying caracterizado por agresiones físicas y emocionales. Como consecuencia, la paciente empezó a presentar síntomas de ansiedad y depresión, realizando un primer ˜ intento de suicidio a los 14 anos. En el curso de la adolescencia aparecieron amenazas recurrentes de suicidio, cometió 2 intentos más, se instauraron conductas ˜ autolesivas acompanadas de sintomatología disociativa (anestesia ˜ estresores, y elevada agresividad y desrealización) ante pequenos verbal. También apareció un trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) con restricción de la ingesta, pérdida de peso y distorsión de la imagen corporal. En esta época aparecieron alucinaciones visuales y auditivas e ideación delirante de perjuicio. Ante la evolución del cuadro clínico precisó 4 ingresos en diversas unidades de psiquiatría infantojuvenil y hospitalización parcial, durante largos periodos, en 5 ocasiones. Respecto a las ˜ pequena ˜ con alucinaciones, la paciente relata que veía una nina 2 coletas que tenía los ojos rojos y lloraba, y a veces unas manos que querían cogerla. También de forma frecuente oía murmullos y pasos cuando andaba por la calle, haciendo interpretaciones delirantes de perjuicio y autorreferenciales relacionadas con su padre biológico. Actualmente persiste la sintomatología psicótica, a pesar del tratamiento con diversos fármacos antipsicóticos, y se mantienen las autolesiones como reacción a los sentimientos de ira y ansiedad. De forma frecuente verbaliza deseos de no haber nacido, y ha realizado múltiples intentos de suicidio. Todo el cuadro clínico oscila de forma paralela al estrés de hechos cotidianos, y sobre todo ante la sensación de abandono, presentado una elevada reactividad psicótica. En la evaluación, además de la exploración psicopatológica, se han incluido varias entrevistas diagnósticas e instrumentos. En base a la entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I y II (SCID I y II) se puede afirmar que cumple criterios para esquizofrenia y TLP. Las pruebas psicométricas aplicadas indican polivictimización (Childhood Trauma Questionnaire, CTQ), elevada disociación (Escala de experiencias disociativas-II [DES-II] = 28 puntos) y gravedad moderada en la Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS): PANSS-P = 22 ptos./Pc30; PANSS-N = 15 ptos./Pc15; PANSS-C = +7 ptos./Pc65; PANSS-PG = 38 ptos./Pc25; dimensión positiva en ambos sistemas clasificatorios. El cribado neuropsicológico no muestra déficits cognitivos (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry [SCIP]; puntuación total = 1/5). En cuanto al tratamiento, se basa en la administración de psicofármacos (risperidona 3 mg/día, aripiprazol 15 mg/día, escitalopram 20 mg/día, topiramato 50 mg/día y lormetazepam si hay insomnio), con respuesta parcial, y terapia cognitivo conductual que incluye
Discusión Actualmente la literatura recoge numerosos estudios que relacionan los antecedentes de abusos con: la presencia de sintomatología psicótica en población general5 , el TLP6 , los síntomas disociativos2 y el desarrollo de trastornos del espectro esquizofrénico7 . En población general los estudios realizados, con amplias muestras, informan de una estrecha relación entre las historias de trauma infantil y las alucinaciones con un efecto dosisrespuesta8 , y la institucionalización y el bullying con la ideación paranoide5 . Por otra parte, el TLP también se ha relacionado con abusos en la infancia9 , y los criterios diagnósticos actuales incluyen síntomas psicóticos y disociativos durante episodios de elevado estrés10 . Respecto a los síntomas psicóticos en estos pacientes, hasta finales de los noventa se asumía que se podían considerar pseudopsicóticos11 . No obstante, los estudios realizados en la última década muestran que las alucinaciones que se presentan en este trastorno12 , los flashbacks del trastorno por estrés postraumático (TEPT) y las alucinaciones de los trastornos disociativos son indistinguibles de las aparecidas en los trastornos del espectro esquizofrénico13 . Además diversos autores hipotetizan que la reactividad psicótica ante el estrés que presentan los pacientes con TLP se debería a mecanismos de sensibilización similares a los que presentan pacientes esquizofrénicos con antecedentes de trauma, en ausencia de un claro solapamiento genético entre ambos trastornos14 . En población de pacientes afectados por trastornos ˜ del espectro psicótico, entre otros, 2 estudios realizados en Espana encuentran una elevada prevalencia de trauma infantil15 y de trastorno por estrés postraumático16 . Basándose en las aportaciones recogidas en la literatura médica, es difícil cuestionarse la implicación del trauma infantil en el desarrollo de síntomas psicóticos. Ya a principios del siglo xx, Bleuler17 postulaba que, aunque la esquizofrenia tenía una base orgánica, la sintomatología surgía de las experiencias emocionales, y apuntó a la posibilidad de que un trauma de suficiente intensidad en una persona vulnerable podría fomentar el desarrollo de aquella. A mediados del siglo xx, el psiquiatra Klaus Conrad hacía referencia a un subtipo de pacientes esquizofrénicos, poniendo de ejemplo el conocido caso Renée, que si bien presentaba una clínica similar a la de los pacientes esquizofrénicos, se podían observar ciertas diferencias en las vivencias internas de los síntomas, junto con una permanente desrealización (síntoma disociativo) y sentimiento de soledad, en todo su conjunto muy relacionado con el trauma infantil provocado por el establecimiento de un vínculo altamente ambivalente con sus padres18 . En el TLP y el TEPT poco se cuestiona el origen traumático de las alucinaciones, la cuales se atribuyen a mecanismos disociativos subyacentes. En población de pacientes esquizofrénicos con antecedentes de trauma, en la actualidad estos hechos también han quedado constatados, encontrándose que los pacientes esquizofrénicos con antecedentes de trauma presentan una elevada disociación, una mayor comorbilidad y más sintomatología psicótica, tanto positiva como negativa3 . Además, los síntomas
H. Masramon Fontserè et al / Psiq Biol. 2012;19(S1):59–61
psicóticos se correlacionarían con la disociación19,20 , la cual actuaría como mediadora entre el trauma infantil y las alucinaciones20 . A partir de los estudios presentados anteriormente, surge el concepto de esquizofrenia disociativa, que se caracterizaría por: antecedentes de trauma infantil, elevada comorbilidad con otras patologías, y sintomatología disociativa con alucinaciones persistentes, desrealización, amnesia y la posible existencia de diferentes estados de personalidad. Además, a nivel cognitivo no se apreciarían importantes desorganizaciones ni alteraciones formales del pensamiento3,21 . En el caso presentado, el cuadro clínico destaca por las persistentes alucinaciones visuales, cuyo contenido estaría asociado a los acontecimientos vividos por la paciente en la infancia y la adolescencia, y la elevada sintomatología disociativa, tal y como refleja la puntuación obtenida en la DES-II, la cual se aproxima a las puntuaciones que obtienen las personas afectadas por un trastorno disociativo22 . También llama la atención un deterioro cognitivo mínimo, la ausencia de trastornos formales del pensamiento y el aceptable ajuste social que presenta la paciente. Por otra parte, la resistencia al tratamiento psicofarmacológico, la comorbilidad con el TLP y el TCANE, el inicio precoz del cuadro y la polivictimización infantil concordarían con el subtipo de esquizofrenia disociativa, y a falta de antecedentes familiares de enfermedades del espectro psicótico, con el modelo del neurodesarrollo traumatogénico4 . La falta de exploración rutinaria de si existen antecedentes de trauma infantil y de los síntomas disociativos, junto con los criterios, excesivamente laxos, establecidos para el diagnóstico de esquizofrenia en el DSM IV, contribuyen a una visión parcial del paciente psicótico. Esto repercute en detrimento a la posibilidad de aplicar un tratamiento psicológico eficaz para mejorar la sintomatología de estos pacientes23 . Con la presentación de este caso queremos enfatizar la importancia de explorar de forma sistemática los antecedentes de trauma infantil y los síntomas disociativos en los pacientes con síntomas psicóticos, además de contemplar psicoterapias destinadas a tratar la disociación como coadyuvante a los tratamientos actuales. Bibliografía 1. Van Os J, Kenis G, Rutten B. The environment and schizophrenia. Nature. 2010;462:203–12. 2. Chu JA, Frey LM, Ganzel BL, Matthews JA. Memories of childhood abuse: dissociation, amnesia, and corroboration. Am J Psychiatry. 1999;156:749–55.
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