Étude comparative de l’évolution précoce des ligamentoplasties du LCA par autogreffe aux ischio-jambiers versus autogreffe au tendon rotulien

© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

J. Traumatol. Sport 2006, 23, 222-228

Mémoire

Étude comparative de l’évolution précoce des ligamentoplasties du LCA par autogreffe aux ischio-jambiers versus autogreffe au tendon rotulien L. GHOZLANE, B. TAMALET, M. PEYRE, J. DE LÉCLUSE Service de Médecine Physique, Réadaptation et Traumatologie du Sport, Hôpital National de Saint-Maurice, 94415 Saint-Maurice Cedex.

RÉSUMÉ

SUMMARY

Les études comparant les résultats fonctionnels après reconstruction du ligament croisé antérieur par autogreffe au tendon rotulien versus ischio-jambiers sont nombreuses mais très peu d’entre elles s’intéressent à la morbidité de la phase précoce de rééducation. De même, la morbidité précoce de la ténodèse externe au fascia-lata lorsqu’elle est associée à la reconstruction du LCA n’est pas bien documentée. Cette revue rétrospective concerne 209 patients. La répartition est la suivante : 146 ligamentoplasties aux ischio-jambiers dont 70 avec une ténodèse externe associée, et 63 ligamentoplasties au tendon rotulien dont 23 avec une ténodèse externe associée. Tous ont suivi un protocole de rééducation adapté au type de ligamentoplastie utilisé. En comparant les greffes utilisées pour la plastie du LCA, les patients du groupe « ischio-jambiers » montrent un profil douloureux moins marqué que ceux du groupe « tendon rotulien » mais sans différence concernant la récupération fonctionnelle globale sur les 6 premières semaines. L’association d’une ténodèse externe au fascia-lata à la plastie du LCA ralentit le gain de flexion compte tenu des conséquences trophiques et algiques liées à ce geste extra-articulaire.

Early outcome of ligamentoplasty of the ACL with hamstring graft versus patellar tendon with or without iliotibial tenodesis

Mots-clès : genou, reconstruction du LCA, rééducation, évolution précoce, ischio-jambiers, tendon rotulien.

Key words: knee, ACL reconstruction, early outcome, hamstring graft, patellar tendon.

Introduction Le développement croissant ces dernières années de la technique de ligamentoplastie utilisant les tendons de la patte-d’oie : le Droit Interne et le DemiTendineux (DIDT) pour pallier les inconvénients supposés du prélèvement du tendon rotulien amène les différentes équipes chirurgicales et de rééduca-

tion à comparer ces deux techniques. La ligamentoplastie au tendon rotulien (KJ) est considérée comme le « Gold Standard » avec sa réputation de solidité et de fiabilité dans le temps, celle au DIDT est classiquement appréciée pour la faible morbidité au niveau du site de prélèvement. Si les études comparant les résultats fonctionnels et la correction de la laxité à moyen terme (2 à 5 ans) sont nombreuses [1-4], peu d’études font état des problèmes rencontrés lors des premières

Correspondance : L. GHOZLANE, voir adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]

Studies comparing outcome after anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon versus hamstring graft are numerous but very few focus on the early rehabilitation period morbidity. In the same way, the early morbidity of iliotibial band tenodesis when it is associated with ACL reconstruction is not well documented. This retrospective review included 209 patients. They have all followed an adapted rehabilitation protocol in our department: 76 underwent hamstring graft reconstruction, 40 patellar tendon reconstruction, 70 hamstring graft associated to a iliotibial band tenodesis and 23 patellar tendon reconstruction associated to a iliotibial band tenodesis. Comparing the different grafts used for ACL recontruction, patients in hamstring group showed better pain profile than patellar tendon group but showed no difference regarding global functional results within 6 weeks. Combination of a iliotibial band tenodesis reduces the gain in flexion, as a result of trophic and algic consequences related to the extra auricular plasty.

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ÉTUDE COMPARATIVE DE L’ÉVOLUTION PRÉCOCE DES LIGAMENTOPLASTIES

semaines post-opératoires en terme de douleurs, de récupération fonctionnelle et de confort pour le patient. Notre impression est que les patients bénéficiant de la technique utilisant les ischio-jambiers souffrent moins et récupèrent plus vite un état fonctionnel compatible avec les activités de la vie quotidienne. L’association d’une ténodèse externe au fascia lata, selon le principe de Lemaire, pour l’une ou l’autre des interventions rend les suites post-opératoires précoces un peu plus difficiles. Ceci peut apparaître négligeable pour une intervention dont le but final est d’obtenir une stabilité à long terme. Néanmoins, dans la mesure où les deux techniques donneraient des résultats comparables à long terme, des suites post-opératoires plus simples peuvent être un critère intéressant dans le choix du type de ligamentoplastie.

Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective des patients hospitalisés dans le service durant l’année 2002. Nous avons repris les dossiers de 209 patients opérés par la technique DIDT seule ou associée à une ténodèse externe (DIDTL) et la technique KJ seule ou associée à la ténodèse externe (KJL). Ont été inclus les patients ayant bénéficié de méniscectomies et sutures méniscales associées à leur ligamentoplastie. Les interventions ont été réalisées par 41 praticiens différents, 5 chirurgiens ont adressé au moins 10 patients et 33 en ont adressé au moins 5. Les critères de choix des chirurgiens pour l’une des 4 techniques ne nous ont pas été communiqués. L’étude a porté globalement sur les 6 premières semaines post-opératoires. Les patients ont suivi le même protocole de rééducation en dehors de quelques aménagements liés aux consignes du chirurgien ou au type d’intervention. L’objectif de cette phase est d’obtenir une articulation indolore permettant la récupération rapide des amplitudes articulaires (en extension et en flexion), une levée de la sidération musculaire si nécessaire, puis un gain de force permettant le verrouillage du genou. À la fin de cette phase, la plupart des patients sont à même de mener une vie sédentaire quasi normale. La lutte contre les douleurs et les troubles trophiques se fait par les traitements antalgiques, les glaçages pluriquotidiens, la physiothérapie et l’utilisation de bas de contention. En cas d’épanchement réactionnel ou de douleur à tonalité inflammatoire, les anti-inflammatoires non stéroïdiens per

223

os sont prescrits par séquences de 5 à 7 jours. Les mobilisations actives aidées, passives lentes manuelles et motorisées ainsi que les postures douces sont utilisées pour la récupération des amplitudes articulaires. Le renforcement musculaire est réalisé en chaîne fermée. Le travail proprioceptif est introduit de façon progressive d’abord en position assise puis debout dans un but de reprogrammation neuromusculaire global. La rééducation est modulée en fonction des consignes du chirurgien (appui autorisé ou non, partiel ou complet) et du type d’intervention. Pour les DIDT, le renforcement spécifique des ischiojambiers en chaîne ouverte n’est débuté qu’après le 21e jour post-opératoire. La présence d’une ténodèse externe au fascia-lata ne modifie pas le protocole de rééducation. Chaque étape de progression est modulée en fonction de l’état clinique du patient. L’attelle est retirée habituellement lorsque le verrouillage de l’extension du genou par le quadriceps est obtenu, et les cannes sont retirées progressivement lorsque le patient acquiert une marche stable et indolente.

Critères d’exclusion : — l’association de tout autre ligamentoplastie ou suture ligamentaire (LCP, LLI, LLE) ; — les DIDT comportant deux faisceaux à tension différentielle ; — une ostéotomie tibiale associée ; — l’arrivée dans le service au-delà du 15e jour post-opératoire ; — les reprises de ligamentoplastie ; — la survenue de complications (sepsis, algodystrophie).

Critères étudiés : — l’âge et le sexe ; — le niveau sportif selon la classification CLAS ; — le délai d’admission dans le service ; — la durée du séjour ; — la présence de douleur (en nombre de semaines post-opératoires) ; — la consommation d’antalgiques et d’AINS (en nombre de semaines post-opératoires) ; — la survenue de douleur « antérieure », ou de douleur aiguë des ischio-jambiers de type « pseudoclaquage » ; — la durée du port de l’attelle ; — la durée d’utilisation permanente des cannes béquilles ; — l’évolution des amplitudes articulaires.

224

L. GHOZLANE et al.

J. Traumatol. Sport

Résultats Nous avons revu 209 dossiers de patients admis dans le service au cours de l’année 2002. Parmi ces 209 ligamentoplasties, nous avions : 76 DIDT, 70 DIDTL, 40 KJ, 23 KJL. Il apparaît ainsi le nombre important de DIDT avec ou sans ténodèse externe par rapport au KJ (tableau I).

L’âge L’âge moyen est de 27,5 ans, le plus jeune patient avait 14 ans, le plus âgé 57 ans (tableau II). La répartition selon le sexe Il y a 69 % d’hommes pour 31 % de femmes toutes interventions confondues. Cette proportion est respectée pour les ligamentoplasties utilisant le DIDT. En revanche, 9 sur 10 KJ sont retrouvés chez des hommes (tableau III).

Le niveau sportif La majorité des patients sont des sportifs de compétition ou de loisir (plus de 90 % des cas). La plastie au tendon rotulien est utilisée plus souvent chez les sportifs de compétition, le DIDT est retrouvé plus fréquemment chez les sportifs de loisir. Ces données s’équilibrent dans les populations ayant bénéficié d’une plastie externe associée (tableau IV).

Le délai d’admission Le délai post-opératoire moyen est de 8 jours avec un minimum de 3 jours et un maximum de 14 jours (cf. critères d’inclusion). La durée moyenne du séjour Tous patients confondus, elle est de 30 jours. En fonction des types d’intervention, la durée moyenne

varie entre 29 et 31 jours avec des écarts de durée de séjour importants dans chaque groupe (tableau V).

L’attelle Nos critères de sevrage ont été : l’obtention d’un verrouillage actif de l’extension de bonne qualité et l’absence de flessum passif > 10° . Le tableau étudie uniquement la population des patients portant une attelle durant leur séjour (certains chirurgiens n’en imposant pas le port), soit 166 sur les 209 inclus (79 %). Il apparaît qu’environ un patient sur 2 ne porte plus d’attelle à la 4e semaine quel que soit le type d’intervention (tableau VI).

Les amplitudes L’évolution de la flexion du genou sur les 6 premières semaines montre des niveaux équivalents entre KJ et DIDT. L’association d’une ténodèse externe ralentit un peu ce gain de flexion durant les 3 ou 4 premières semaines. On retrouve le même niveau de flexion à partir de la 5e semaine (tableau VII). Les données concernant la mesure de l’extension nous ont paru particulièrement difficiles à exploiter. Ceci semble avoir deux causes principales. D’une part, cette mesure paraît moins reproductible que la flexion suivant les examinateurs et les moments de la journée (avant ou après rééducation). D’autre part, nous prolongeons habituellement le séjour des patients ayant un flessum marqué (supérieur à 5°) jusqu’à ce que l’évolution soit favorable. L’extension moyenne d’un groupe peut donc évoluer apparemment de façon défavorable au fil des semaines. La seule tendance qui se dégage est une proportion moindre de flessum supérieur ou égal à 5° dans les populations DIDT et DIDTL pendant les 3 premières semaines (tableau VIII).

TABLEAU I. – Répartition des techniques opératoires. DIDT DIDTL n pourcentage

KJ

KJL

Total

76

70

40

23

209

37 %

33 %

19 %

11 %

100 %

70 %

30 %

TABLEAU II. – Âge et techniques opératoires. Âge

Tous

DIDT

DIDTL

KJ

KJL

moyenne

27,5

27,3

26,5

29

29

min

14

14

15

15

16

max

57

57

51

48

41

Les douleurs 22 % des patients opérés par DIDT ne présentent pas de douleurs à l’arrivée dans le service, soit en moyenne 8 jours après l’intervention contre 2,56 % pour les patients opérés par KJ. La durée moyenne des douleurs en nombre de semaines est de 2,36 semaines pour les DIDT et de 3 semaines pour les KJ (tableau IX).

La consommation d’antalgiques et d’anti-inflammatoires Aucun antalgique de niveau III n’a été prescrit. Les antalgiques de niveau I n’ont pas été prescrits.

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ÉTUDE COMPARATIVE DE L’ÉVOLUTION PRÉCOCE DES LIGAMENTOPLASTIES

225

TABLEAU III. – Répartition des techniques opératoires selon le sexe. DIDT

DIDTL

KJ

KJL

Total

H

53 %

38 %

36 %

18 %

145 %

F

23 %

32 %

4%

5%

64 %

total

76 %

70 %

40 %

23 %

209 %

DIDT

DIDTL

KJ

KJL

Total

H

70 %

54 %

90 %

78 %

69 %

F

30 %

46 %

10 %

22 %

31 %

total

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

DIDT

DIDTL

KJ

KJL

Total

total

36 %

33 %

19 %

11 %

100 %

H

37 %

26 %

25 %

12 %

100 %

F

36 %

50 %

6%

8%

100 %

63 %

37 %

86 %

14 %

La durée de prescription des antalgiques de niveau II est en moyenne de 2 à 3 semaines. Les anti-inflammatoires ont été utilisés globalement pour une dizaine de jours, sauf pour les KJL où la durée est supérieure à 2 semaines (tableau X).

La survenue de douleur « antérieure » ou de douleur aiguë des ischio-jambiers de type « pseudo-claquage ». Les douleurs de l’appareil extenseur distal sont retrouvées à une fréquence globalement équivaTABLEAU IV. – Répartition des techniques opératoires selon le niveau sportif. %

DIDT

DIDTL

KJ

KJL

33

46,6

57

46

Compétition Loisir

62,6

45

36

54

Actif

3

6,6

7

0

Sédentaire

1,4

1,6

0

0

Total

100

100

100

100

TABLEAU V. – Durée de séjour en fonction des techniques opératoires. Durée de séjour (j)

Tous

DIDT

DIDTL

KJ

KJL

Moyenne

30

29

29

30

31

Minimum

8

8

10

19

18

Maximum

65

59

65

40

44

lente dans les différents types d’intervention. En revanche les douleurs des ischio-jambiers internes ne sont retrouvées que dans les DIDT (6,5 %) et DIDTL (1 %).

Les complications Sur 227 patients ayant bénéficié d’une rééducation du genou post-ligamentoplastie au cours de l’année 2002, nous avons exclu de l’étude : 4 algodystrophies (1,75 %) et 9 patients ayant nécessité un lavage arthroscopique dont 8 se sont révélés effectivement septiques (3,5 %). Nous avons eu à déplorer par ailleurs 5 cas de thrombose veineuse profonde distale (2,2 %) qui ont poursuivi une rééducation selon le même protocole mais sans balnéothérapie (patients inclus dans l’étude).

Discussion L’étude comparative des suites post-opératoires précoces de techniques de ligamentoplasties aussi proches est difficile pour une étude prospective et quasi impossible pour une étude rétrospective telle que la nôtre. En effet, de nombreux biais existent : plusieurs examinateurs, y compris pour un même patient ; plusieurs modes d’hospitalisation (complet ou de jour avec un passage possible de l’un à l’autre) ; variabilité des consignes post-opératoires données par le chirurgien et respectées par notre équipe (absence ou port d’une attelle et sa durée, date de remise en charge totale ou partielle du

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L. GHOZLANE et al.

J. Traumatol. Sport

TABLEAU VI. – Durée du port de l’attelle en fonction de la technique opératoire. Attelle

Total

Semaine postopératoire

DIDT 68

DIDTL 54

KJ 29

KJL 15

166

1

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

2

97 %

96 %

100 %

100 %

98 %

3

79 %

76 %

86 %

67 %

78 %

4

51 %

39 %

52 %

53 %

48 %

5

22 %

15 %

28 %

20 %

20 %

6

7%

9%

10 %

0%

8%

TABLEAU VII. – Évolution de la flexion suivant les techniques opératoires. Flexion moyenne (degrés)

Semaine 1

Semaine 2

Semaine 3

Semaine 4

Semaine 5

Semaine 6

DIDT

63

78

93

101

106

111

DIDTL

47

69

83

94

103

110

KJ

66

75

93

104

108

112

KJL

49

74

91

95

106

116

TABLEAU VIII. – Évolution du flessum suivant les techniques opératoires. Semaine 1

Semaine 2

Semaine 3

Semaine 4

Semaine 5

Semaine 6

Flessum < 5°

61 %

65 %

65 %

66 %

56 %

56 %

Flessum > ou = 5°

39 %

35 %

35 %

34 %

44 %

44 %

Flessum < 5°

61 %

68 %

82 %

80 %

77 %

80 %

Flessum > ou = 5°

39 %

32 %

18 %

20 %

23 %

20 %

Flessum < 5°

57 %

53 %

58 %

65 %

68 %

67 %

Flessum > ou = 5°

43 %

47 %

42 %

35 %

32 %

33 %

Flessum < 5°

47 %

33 %

53 %

61 %

42 %

67 %

Flessum > ou = 5°

53 %

67 %

47 %

39 %

58 %

33 %

DIDT

DIDTL

KJ

KJL

membre inférieur opéré) ; variabilité des critères de choix de la date de sortie : — lié à l’évolution du genou : une évolution difficile va prolonger le séjour et un patient indolore et très autonome quittera le service plus tôt ; de ce fait les critères de douleur, d’autonomie (cannes)

et d’amplitude peuvent voir leur moyenne évoluer négativement au gré des patients restant au-delà de 3 semaines. — lié à la personne : impératif personnel et familial de reprise scolaire ou de travail écourtant le séjour ou au contraire patient vivant seul dans

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227

TABLEAU IX. – Durée moyenne de la douleur mentionnée par le patient suivant le mode opératoire. Période douloureuse (n semaines postop.)

DIDT

DIDTL

KJ

KJL

2,36

2,59

3

2,79

Min

0

0

0

0

Max

10

8

9

> 12

2,31

5,66

2,04

1,72

Moyenne

Écart type

TABLEAU X. – Durée moyenne de la consommation médicamenteuse. Moyenne en nombre de DIDT semaines

DIDT

KJ

KJL

antalgiques classe II

2,7

2,7

2,9

2,1

AINS

1,30

1,20

1,29

2,32

des conditions plus difficiles prolongeant l’hospitalisation. Néanmoins, un certain nombre d’informations nous paraissent intéressantes dans le cadre du suivi et de la prise en charge de rééducation de ce type de patient. Le DIDT est largement utilisé, seul ou associé à une plastie externe, par nos correspondants chirurgiens en 2002. Le tendon rotulien est utilisé dans moins de 30 % des cas. La tendance qui prévalait à la fin du XXe siècle s’est inversée. Dans notre série, la réalisation d’une ténodèse externe associée à la plastie du pivot central représente 48 % des DIDT et 36 % des KJ. Ceci est peut-être lié au fait que les résultats des premières publications comparatives de ces deux types de ligamentoplasties penchaient vers une correction moindre de la laxité avec le DIDT qu’avec le KJ [5]. Le tendon rotulien semble être utilisé plus souvent chez les hommes pratiquant un sport de compétition. Le DIDT est plus souvent utilisé chez des sportifs de loisir. Dans l’étude rétrospective de la SFA de 1999 [6], l’indication du KJ était souvent portée chez un homme pratiquant un sport avec pivot contact, alors que l’indication du DIDT concerne plutôt des femmes pratiquant un sport sans pivot contact. Dans l’étude de Freedman et al. [7], le groupe KJ comprenait une proportion d’hommes significativement plus importante que dans le groupe DIDT. L’appui complet protégé par 2 cannes est autorisé par la majorité des chirurgiens pour le KJ. Pour le DIDT, certains chirurgiens n’autorisent qu’un appui partiel pendant 6 semaines et d’autres inter-

disent l’appui pendant 3 à 4 semaines. De ce fait, le DIDT pénalise les patients sur le plan fonctionnel et pour le confort lié à la marche. L’attelle est préconisée par la majorité des chirurgiens, habituellement jusqu’au verrouillage actif complet du genou. Il ne semble pas y avoir de différences au niveau de la durée d’utilisation de l’attelle entre les différentes interventions. La comparaison est difficile du fait des consignes postopératoires variables d’un chirurgien à l’autre. La mobilité post-opératoire ne semble pas être influencée par le type d’intervention (KJ ou DIDT). En revanche, la flexion du genou est influencée par l’association de la plastie externe qui ralentit le gain de flexion d’une à 2 semaines comparativement à un DIDT ou à un KJ seul, ce qui semble logique compte tenu des conséquences trophiques et algiques liées au geste extra-articulaire associé. Les DIDT génèrent moins de douleurs que les KJ. Cela semble confirmer notre expérience clinique et celles des chirurgiens. Feller et al. [8], retrouvent moins de douleurs dans le groupe DIDT à 2 semaines post-opératoires et aucune différence à 8 semaines post-opératoire. Rose et al. [5] retrouve moins de douleurs dans le groupe DIDT à 6 et 12 semaines post-opératoires. L’utilisation d’antalgiques et d’anti-inflammatoires est globalement équivalente pour les 2 types d’intervention. À noter que nos habitudes de prescription peuvent également expliquer ce fait, nous n’avons en effet jamais utilisé d’antalgiques de niveau I. Nous n’avons pas pu recueillir de données fiables quant à la reprise de la conduite automobile et la date de reprise du travail.

Conclusion Nos « impressions » cliniques initiales n’ont pas été confirmées par les résultats de cette étude. Il ne semble pas y avoir de différence notable au niveau de l’évolution post-opératoire précoce

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L. GHOZLANE et al.

entre les 2 techniques. Seul le critère « durée de la période douloureuse » paraît en faveur du DIDT. Cette étude préliminaire nous a permis de poser les bases d’une étude prospective comportant un seul investigateur, des patients suivis sur un seul mode d’hospitalisation et pour une même durée de séjour.

J. Traumatol. Sport

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