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Etude sur quatre ans des cas de yersiniose dans un service d'hépato-gastro-entérologie de la région lyonnaise
M~,d Mal Infect. 1 9 9 1 ; 21 : 3 7 1 - 5
Etude sur quatre ans des cas de yersiniose dans un service d'h pato-gastro-ent rologie de la r gion lyonnaise F. BAILLY", M. PEYRET"', J.P. FLANDROIS'" et L. DESCOS'" RESUME
Une ~tude a ,~t~ r~alis,~e sur une p,~riode allant de 1986 a Juin 1990. Elle concerne 22 patients d'un service d'h~pato-gastro-ent,~rologie de la r,~gion lyonnaise pour lesquels un isolement de Yerslnia enterocolitica a ~t~ obtenu. A rexception d'un germe isol,~ a partir d'une biopsie colique, t o u s l e s germes ant ~t~ isol,~s a partir de coprocultures pour lesquelles un enrichissement a ,~t,~ r~lis~ syst~matiquement. Une influence saisonni~re apparaTt nettement dens la distribution des cas, aucun isolement n'a ~t~ r#.ali~ pendant les mois d',~t,~. U,~tude du sexe mantra une predominance f~minine (15 femmes et 7 hommes), les cas observ,~s sont r~guli~.rement r~partis selon les classes d'age. T o u s l e s patients pr~sentaient une symptomatologie digestive. Dans 3 cas, il s'agissait d'une infection t~ Y. enterocolitlca certaine: une il~ite terrninale op,~r~e pour syndrome occlusif, une chol~cystite, une diarrh,~e aiguO f~brile associ~e t~ une arthrite e t a une uv~ite. Dens 6 cas, il existait une maladie inflammatoire intestinale oil le role pathog~ne de Y. enterocolitica est difficile t~ pr~ciser. Dens 13 cas, la symptomatologie n'~tait pas sp~cifique et le role pathog~ne de Y. enterocolitlca ne pouvait Otre affirmS. Toutes les s~rologies Sl~cifiques r~alis~es (9 cas) ant ,~t,~ non significatives d'infection. M o t s - d ~ s : Yersinia enterocolltica - Epid,~miologie - Infections gastro-intestinales.
Yersinia enterocolitica est un germe ubiquitaire retrouv,~ actuellement dens tous les pays d~velopp,~s : Europe du Nard, Europe du Sud, Am,~rique du Nard, Australie, Japan (6). Bien qu'une ,~tude r,~cente mantra l'isolement pr~f,~rentiel de ce germe durant les mois d'~t,~ en Asturie (Espagne) (12), il est g~n~ralement admis que les mois et les pays froids sont plus propices a son d~veloppement et t~ son isolement (6, 25, 28). Si certaines souches sont largement distributes dens la nature (sol, eau), divers s~rotypes ne sont retrouv,~s qua chez l'homrne ou chez certains animaux (6, 16). Le pouvoir pathog~ne de ce germe est vari~ (2, 4, 10, 2 4 ) : gastro-ent#.rites, ent~rocolites, il,~ites, ad~nites m,S.sent~riques, polyarthrites, ~.ryth~mes noueux, septic,~mie (1), choc septique transfu* Communication pr~sent~e ~ la 10e RICAI, les 6 et 7 d~cembre 1990, ~ Paris. ** Service d'H~pato-Gastro-Ent~rologle, Centre Hospitalier Lyon-Sud, 165 Chemin du Grand Revoyer, F-69310 PierreB~nite. *** Laboratoire de bact~riologie, CH Lyon-Sud, Pierre-B~nite.
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sionnel (21). Cependant, les ent~rites constituent les formes cliniques les plus fr,~quentes (19, 27). Dens certains pays, Y. enterocolitica repr,~sente la premiere cause de gastroent,~rite aigu/~ d'origine bact~rienne event les Salmonella, Carnpylobacter et Shlgella (6). Devant cette h,~t~rog,~n~it~ clinique et ~.pid~mioIogique, et sachant qua Y. enterocolitica ~tait retrouv,~ dans des circonstances tr~s diverses chez le malade et le porteur sain dens la r,~gion lyonnaise (3) il n o u s a peru int,~ressant d',~tudier rirnportance de ce germe dans un service d'h~pato-gastroent~rologie de la r,~gion. Une ~tude r,~alis~e sur une p~riode allant de 1986 tl d~but 1990 a permis de retrouver 22 patients hospitalis~s pour lesquels un isolement de Y. enterocolitica a ~t~. obtenu. Une recherche, sur le syst~me informatique du laboratoire, a ~t~ r~alis~e afin de situer le role des Yerslnla de d~but 1988 ~ juin 1990 par rapport aux autres germes responsables de gastro-ent~rites sur le site hospitalier.
MATERIEL ET METHODE
sement) est retrouv~e chez 9 patients. Par contre naus~.es et vomissements sont plus rares (6 cas).
Pr616vements On peut d~finir 3 groupes de patients : Dans le service d'h~pato-gastro-ent~rologie, 3 coprocultures au moins ont ~t~ r~alis~es chez les patients pr~sentant une dlarrh~e aigu~ ou chronique avec ou sans colite et/ou il~ocolite. Une biopsie endoscopique avec raise en culture bact~rioIogique a ~t~ g~n~ralement r~alis~e. Une ~tude des dossiers de 1986 ~ 1990 a ~t~ r~alis~e pour les patients hospitalis~s chez lesquels une Yersinia a ~t~ isol~e.
Examen bact&riologique Un examen direct est r~alis~ dans le cas de selles liquides ou molles (9). L'aspect de la flore, la presence ~ventuelle de polynucl0.aires et d'h~maties sont notes. L ' e n s e m e n c e m e n t direct pour la recherche de Yersinia est effectu~ sur le milieu de S c h i e m a n n rendu s61ectif par l'addition de cefsulodine, de n o v o b i o c i n e et d'irgasan (UNIPATH). Un enrichissement en tampon phosphate pH 7,2 (10 j ~ 4 ° C) est syst~matiquement r6alis~ suivi par un nouvel ensemencement sur milieu de Schiemann. Apr~s 24 h d'incubation 30 ° C les colonies suspectes sont identifi~es sur galeries API 20E (bioM~rieux). Les antibiogrammes sont r~alis~s ~ l'aide des galeries API ATB G r a m (bioM~rieux).
Recherche informatique Une recherche sur le syst~me informatique du laboratoire (Bacanal) a ~t~ r~alis~e afin de d6terminer le nombre de coprocultures et de biopsies coliques reCues au laboratoire durant la p~riode allant de janvier 1988 ~ juin 1990. La recherche des germes potentiellement responsables de gastroent~rites isol~.s au laboratoire durant cette p~riode a ~t~ effectu6e.
RESULTATS
Aspects cliniques et anatomopathologiques Vingt-deux dossiers de patients hospitalis~s dans le service d'h~pato-gastro-ent6rologie ont pu Otre ~tudi~.s. Nous avons retenu les dossiers qui permettraient une ~tude cllnique et biologique satisfaisante et nous avons exclu les patients qui n'avaient ~t~ suivis qu'en consultation externe. Sur le plan symptomatologique on note la presence syst6matique d'une diarrh~e aigu~ ( 1 3 c a s ) , chronlque (6 cas) ou d'~pisodes diarrh6iques r6p6t~s (3 cas). La presence de douleurs abdominales constitue le deuxi~me symptSme majeur (13 cas). Une baisse de l'~tat g~n~ral (asth~.nie ou amaigris372
• Dans 3 cas, il s'agissait d'une infection Y. e n t e r o c o l i t i c a certaine, authentifi6e par un tableau clinique ~vident ou la d~couverte du germe au niveau cl'organes cibles. Ches une patiente de 27 ans est apparu, au d~cours d'une antibioth~rapie, une diarrh~e sanglante et f~brile rapidement associte ~ une polyarthrite et une conjonctivite. Les coprocultures ont permis d'isoler une Y. e n t e r o colitlca et l'~volution a ~.t~ favorable sous antibioth~rapie (t~tracyclines) et traitement anti-inflammatoire. Chez une patiente de 45 ans on a constat~ une chol~cystite aigua alithiasique associ~e ~ une diarrh~e aigu~. ; les coprocultures ont ~t~ positives avec isolement de Yersinia et les symptOmes ont rapidement r~gress~ sous antibioth~.rapie. Enfin, un patient de 33 ans a pr~sent~, apr~s l'Ingestion d'une glace, des douleurs abdominales associ~es rapidement ~ une diarrh~e f~brile. Ces symptOmes ont rapidement ~volu~ avec rapparition d'un syndrome subocclusif. Les explorations endoscopiques baryt~es ont retrouv~ une st~nose au niveau de la valvule de Bauhin qui ~tait par ailleuts ulc~.r~e. Le diagnostic macroscopique suspect(~ 6tait celui d'un lymphome du gr~le. Y. enterocolitica a~t~ mis en ~.vldence apr~s enrichlssement dans les selles apr~s que le malade ait ~t~ opera. Son rSle dans la pathog~nie a ~t~ confirm~ par l'histologie qui a retrouv6 des follicules lympho'~des et une infiltration ~ polynucl~aires neutrophiles. • Dans 13 cas la symptomatologie n'~tait pas sp6cifique (~pisodes diarrh~iques aigus ou chroniques non f~briles). • Dans 6 cas il existait une maladle inflammatoire intestinale ar~ciennement connue pour 3 d'entreelles : rectocolite h~morragique chez 2 patients et maladie de Crohn chez les 4 autres. Chez 18 patients, une coloscopie a ~t~ r~alis~e. Six patients pr~sentaient des anomalies muqueuses macroscopiques ~ type d'ulc~rations (4 cas), de congestion simple (1 cas) ou de st~nose de la valvule de Bauhin (1 cas). Sur le plan anatomopathologique, on observe une muqueuse normale (6 cas), des signes d'inflammation aigu~ ou subaigua asp~cifique (9 cas), une muqueuse ulc~r~e (2 cas) et la presence d'un granulome tuberculo'fde associ~ des ulcerations (1 cas).
R6sultats bact6riologiques Les Y. enterocolitica ont ~t~ obtenues/~ partir des coprocultures (20 cas), d'une biopsie (1 cas) ou de fa¢on concomitante h partir de ces deux pr~l~vements (1 cas). Un enrichissement des selles est g~n~ralement indispensable pour risolement du
une Y. enterocolitica a ~t~ isol~e. Parmi les germes responsables de gastroenff~rite, ce germe est donc le plus souvent rencontre, que ce soit chez les patients hospitalis~s ou chez les consultants du service (isolements de C a m p y l o b a c t e r 1,8 %, Salmonella 1,1%). Cette fr~quence d'isolement n'est curieusement pas retrouv~e dans les services de p~diatrie (2 cas seulement dans la m0.me p~riode contre 38 Salmonella et 5 Shigella) oO Y. enterocolltlca prend classiquement une part importante dans les syndromes douloureux abdominaux (13, 26). Sachant que le portage sain de Y. enterocolitica a ~tb. rapportb, dans la r~gion (3), sans pour autant avoir de donn~es statistiques, il est n~cessaire, pour savoir la valeur exacte de ces isolements, d'entreprendre une ~tude des cas cliniques. En effet, une ~tude r~alis6e de mars 1978 ~ janvier 1982 a montr~ des taux de portage humain de 4,4 % darts la r~gion parisienne (chiffre obtenu partir de 3200 coprocultures) (17). Cependant, il est pr~cis~ dans cette ~tude que l'on observe une fr~quence importante d e sujets atteints de troubles intestinaux chroniques parmi les porteurs de Y. enterocolitica.
germe (18 cas). Seules 4 cultures sont apparues positives sans enrichlssement. A l'examen ~direct, on note la pr6sence de leucocytes clans 6 cas et d'h~maties clans 3 cas. Des biopsies donnant lieu une culture ont ~t~ rb.alis(~es chez 9 de ces patients et ont conduit ~ risolement de Yersinia dans les 2 cas. Les Yersinla sont r~guli~rement r~sistantes rampicilline, la c~falexine et ~ l'association amoxicilline-acide clavulanique. Toutefois le c~fotaxime reste toujours actif in vitro. Vingt-et-un des 22 Yersinla sont sensibles aux aminosides et aux fluoroquinolones. Trois cas de rb.sistance aux t6tracyclines et deux cas de rb.sistance au cotrimoxazole sont observ6s.
Aspects ~pid~miologiques Tous les patients r~sident habituellement dans la r~gion RhOne-Alpes. Les patients sont ages de 18 68 ans, avec une rb.partition homog~ne selon les classes d'age. Par contre on observe une nette pr~dominance f~minine avec 15 femmes pour 7 hornmes. Une influence saisonni~re apparait nettement dans la distribution des cas : aucun cas de juillet septembre et 18 des 22 cas sont observes entre d~cembre et avril. De janvier 1988 ~ juin 1990, le laboratoire de bact~riologie a re9u 5546 coprocultures et 690 biopsies coliques. Le service d'h~pato-gastro-ent~rologie intervient pour 19,9 % des coprocultures et 79,9 % des biopsies coliques. Durant cette p~riode, 86 salmonella, 65 Y. enterocolitica, 30 Campylobacter et 7 Shigella ont ~tb. isol~es (tableau I). Y. enterocolitlca est le germe le plus souvent rencontr~ en h~pato-gastroent~rologie avant les C a m p y l o b a c t e r et les Salmonella.
L'~tude des 22 dossiers montre une r~partition homog~ne selon les classes d'ages pr~sentes dans un service d'hospitalisation d'adultes, d(~j~ observ~e au cours d'une enquete nationale en 1982 (17, 25). Les variations saisonni~res de survenues des cas avec un renforcement hivernal sont bien connues, plus marquees en Europe qu'aux Etats-Unis (6, 17, 25). Dans notre s~rie, cette predominance hiverhale est tr~s nette. Le mode de d~couverte et la symptomatologie observ~e sont bien entendu li~s ~h la sp~cificitb~ du service. La diarrh~e est le syruptome constant ~ laquelle sont associ~es des douleurs abdominales dans 13 cas. Contrairement aux donn~es de la litt~rature (24) la diarrh~e est rarement fb.brile (4 cas) et il n'existe aucun cas de syndrome pseudo-appendiculaire ou de tableau chirurgical aigu. Pour 3 patients, le r61e pathog~ne de Y. enterocolitica semble ~vident. En revanche,
DISCUSSION De janvier 1988 ~ juin 1990, 457 patients du service d'h~pato-gastro-ent~rologie ont eu une ou plusieurs coprocultures. Chez 25 patients (5,5 %),
TABLEAU I : Nombre de patients chez lesquels un germe potentiellement responsable de gastroent~rite a ~t~ isol~ au laboratoire de janvier 1 9 8 8 ~, juin 1 9 9 0 .
Total des isolements
Y. enterocolitica
Salmonella Campylobacter* Shigella * ~ rexception
Service d'hospitalisation d'hb.pato-gastroent~rologie
Service de consultation d'h~pato-gastroent~rologie
20
5 1 2 0
65 86 30 7
4 6 0
d'Helicobacterpylori. 373
lorsqu'il existe une maladie inflammatoire intestinale ce r61e est plus difficile ~ pr~ciser (5): s'agissait-il d'une infection a Y. enterocolitica ? (dans 3 observations, raspect endoscopique correspondait ~ celui d'une maladie de Crohn), s'agissait-il d'une infection surajout6e ? (pouvant ~.ventuellement induire une pouss~e inflammatoire ~volutive), s'agissait-iI d'un germe de rencontre sans signification pathologique ? Uisolement du germe Iorsque la symptomatoIogie est asp6cifique (~pisodes diarrh~iques) ne permet pas d'affirmer son role pathog~ne, d'autres causes pouvant ~tre envlsag~es (22). Une ~tude s~rotypique des souches aurait peut-O.tre permis d'apporter un ~l~ment de r~ponse en mettant en ~vidence certains s~rotypes reconnus comme pathog~nes pour rhomme. Cependant ces m~mes s~rotypes ont aussi ~t~ isol~s dans l'environnement, chez les animaux et chez les porteurs sains (8, 11, 16).
positifs. Ces r6sultats sont surprenants car les donn~es de la litt~.rature insistent plus sur l'existence de faux positifs li~.s 8 des r~actions crois~es (18, 20, 23).
L'apport de l'endoscopie dans le diagnostic ~tiologique est peu important puisque les l~sions observ~es sont asp~cifiques et que le nombre de biopsies ayant permis d'isoler le germe est faible. La technique de mise en @vidence de Y. enterocolitica sur les biopsies par une technique d'immunofluorescence pourrait peut-~tre permettre une meilleure exploitation des pr~l~vements biopsiques mais ne peut s'appliquer que lorsque le diagnostic est suspect~ (7). Des examens s~rologiques sp~cifiques ont ~t~ prattqu6s chez 9 patients. Aucun de ceux-ci n'a montr~ des taux d'anticorps significativement
I1 existe une bonne relation entre i'intensit~ des l~sions observ~.es, les r~sultats anatomopathologiques et l'ampleur des manifestations cliniques. Par contre, le diagnostic de Yersinia avant enrichissement ou la presence de germes sur culture de biopsie ne sont nullement li~s au degr~ de gravit~ du tableau clinique. II n'est pas rare de trouver Y. enterocolitlca dans les selles chez des patients pr~sentant une diarrh~e aigu~ ou chronique. I1 peut O.tre difficile d'affirmer son r61e pathog~ne chez des patients pr~sentant une maladie inflammatoire intestinale.
SUMMARY
:
Les r~sistances des Y. enterocolitica observ~es dans cette ~tude sont en accord avec les donn6es de la litt~rature (14, 15). Les patients ont ~t~ g~n~ralement trait~.s par une t~tracycline. En dehors des 3 cas d'infections certaines ~ Y. enterocolitica pour lesquelles le traitement a ~t~ efficace, il est difficile de pr~ciser le b~n~fice de l'antibioth~rapie : le suivi des patients 8 long terme est parfois insuffisant et la r6gression des signes cliniques est plus difficile ~ pri~ciser. Un cas de portage apr~s traitement a ~t~ observ~ et des r(~cidives de diarrh~es avec coprocultures exemptes de Y. enterocolitica ont ~t~ not6es.
SURVEY OF YERSINIA ENTEROCOLITICA INFECTIONS DURING A FOUR-YEAR PERIOD IN A GASTROENTEROLOGY DEPARTMENT OF A LYON HOSPITAL
A survey of Yersinia enterocolitica infections was done from january 1986 to june 1990 in a gastroenterology department. A m o n g 22 patients, Y. enterocolitica was isolated from stool cultures after cold-enrichment except for one isolate directly obtained from a colic biopsy. We found, according to classical data, seasonal variations with no case during summer. Gastrointestinal manifestations were observed in all patients. In three cases, Y. enterocolitica was associated with outstanding syndromes: an acute terminal Ileitis, an acute cholecystidis and a febrile diarrhea with arthritis and conjunctivitis. In six cases, an associated digestive bowel disease was present, and the pathogenic influence of Y. enterocolttica was difficult to prove. In three cases aspecific symptomes were observed. All the serodiagnosis of yersiniosis realised (9 cases) were negatives. Key-words
: Yersinia
enterocolitica
- G a s t r o i n t e s t i n a l infections - E p i d e m i o l o g y .
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Une ~tude a ,~t~ r~alis,~e sur une p,~riode allant de 1986 a Juin 1990. Elle concerne 22 patients d'un service d'h~pato-gastro-ent,~rologie de la r,~gion lyonnaise pour lesquels un isolement de Yerslnia enterocolitica a ~t~ obtenu. A rexception d'un germe isol,~ a partir d'une biopsie colique, t o u s l e s germes ant ~t~ isol,~s a partir de coprocultures pour lesquelles un enrichissement a ,~t,~ r~lis~ syst~matiquement. Une influence saisonni~re apparaTt nettement dens la distribution des cas, aucun isolement n'a ~t~ r#.ali~ pendant les mois d',~t,~. U,~tude du sexe mantra une predominance f~minine (15 femmes et 7 hommes), les cas observ,~s sont r~guli~.rement r~partis selon les classes d'age. T o u s l e s patients pr~sentaient une symptomatologie digestive. Dans 3 cas, il s'agissait d'une infection t~ Y. enterocolitlca certaine: une il~ite terrninale op,~r~e pour syndrome occlusif, une chol~cystite, une diarrh,~e aiguO f~brile associ~e t~ une arthrite e t a une uv~ite. Dens 6 cas, il existait une maladie inflammatoire intestinale oil le role pathog~ne de Y. enterocolitica est difficile t~ pr~ciser. Dens 13 cas, la symptomatologie n'~tait pas sp~cifique et le role pathog~ne de Y. enterocolitlca ne pouvait Otre affirmS. Toutes les s~rologies Sl~cifiques r~alis~es (9 cas) ant ,~t,~ non significatives d'infection. M o t s - d ~ s : Yersinia enterocolltica - Epid,~miologie - Infections gastro-intestinales.
Yersinia enterocolitica est un germe ubiquitaire retrouv,~ actuellement dens tous les pays d~velopp,~s : Europe du Nard, Europe du Sud, Am,~rique du Nard, Australie, Japan (6). Bien qu'une ,~tude r,~cente mantra l'isolement pr~f,~rentiel de ce germe durant les mois d'~t,~ en Asturie (Espagne) (12), il est g~n~ralement admis que les mois et les pays froids sont plus propices a son d~veloppement et t~ son isolement (6, 25, 28). Si certaines souches sont largement distributes dens la nature (sol, eau), divers s~rotypes ne sont retrouv,~s qua chez l'homrne ou chez certains animaux (6, 16). Le pouvoir pathog~ne de ce germe est vari~ (2, 4, 10, 2 4 ) : gastro-ent#.rites, ent~rocolites, il,~ites, ad~nites m,S.sent~riques, polyarthrites, ~.ryth~mes noueux, septic,~mie (1), choc septique transfu* Communication pr~sent~e ~ la 10e RICAI, les 6 et 7 d~cembre 1990, ~ Paris. ** Service d'H~pato-Gastro-Ent~rologle, Centre Hospitalier Lyon-Sud, 165 Chemin du Grand Revoyer, F-69310 PierreB~nite. *** Laboratoire de bact~riologie, CH Lyon-Sud, Pierre-B~nite.
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sionnel (21). Cependant, les ent~rites constituent les formes cliniques les plus fr,~quentes (19, 27). Dens certains pays, Y. enterocolitica repr,~sente la premiere cause de gastroent,~rite aigu/~ d'origine bact~rienne event les Salmonella, Carnpylobacter et Shlgella (6). Devant cette h,~t~rog,~n~it~ clinique et ~.pid~mioIogique, et sachant qua Y. enterocolitica ~tait retrouv,~ dans des circonstances tr~s diverses chez le malade et le porteur sain dens la r,~gion lyonnaise (3) il n o u s a peru int,~ressant d',~tudier rirnportance de ce germe dans un service d'h~pato-gastroent~rologie de la r,~gion. Une ~tude r,~alis~e sur une p~riode allant de 1986 tl d~but 1990 a permis de retrouver 22 patients hospitalis~s pour lesquels un isolement de Y. enterocolitica a ~t~. obtenu. Une recherche, sur le syst~me informatique du laboratoire, a ~t~ r~alis~e afin de situer le role des Yerslnla de d~but 1988 ~ juin 1990 par rapport aux autres germes responsables de gastro-ent~rites sur le site hospitalier.
MATERIEL ET METHODE
sement) est retrouv~e chez 9 patients. Par contre naus~.es et vomissements sont plus rares (6 cas).
Pr616vements On peut d~finir 3 groupes de patients : Dans le service d'h~pato-gastro-ent~rologie, 3 coprocultures au moins ont ~t~ r~alis~es chez les patients pr~sentant une dlarrh~e aigu~ ou chronique avec ou sans colite et/ou il~ocolite. Une biopsie endoscopique avec raise en culture bact~rioIogique a ~t~ g~n~ralement r~alis~e. Une ~tude des dossiers de 1986 ~ 1990 a ~t~ r~alis~e pour les patients hospitalis~s chez lesquels une Yersinia a ~t~ isol~e.
Examen bact&riologique Un examen direct est r~alis~ dans le cas de selles liquides ou molles (9). L'aspect de la flore, la presence ~ventuelle de polynucl0.aires et d'h~maties sont notes. L ' e n s e m e n c e m e n t direct pour la recherche de Yersinia est effectu~ sur le milieu de S c h i e m a n n rendu s61ectif par l'addition de cefsulodine, de n o v o b i o c i n e et d'irgasan (UNIPATH). Un enrichissement en tampon phosphate pH 7,2 (10 j ~ 4 ° C) est syst~matiquement r6alis~ suivi par un nouvel ensemencement sur milieu de Schiemann. Apr~s 24 h d'incubation 30 ° C les colonies suspectes sont identifi~es sur galeries API 20E (bioM~rieux). Les antibiogrammes sont r~alis~s ~ l'aide des galeries API ATB G r a m (bioM~rieux).
Recherche informatique Une recherche sur le syst~me informatique du laboratoire (Bacanal) a ~t~ r~alis~e afin de d6terminer le nombre de coprocultures et de biopsies coliques reCues au laboratoire durant la p~riode allant de janvier 1988 ~ juin 1990. La recherche des germes potentiellement responsables de gastroent~rites isol~.s au laboratoire durant cette p~riode a ~t~ effectu6e.
RESULTATS
Aspects cliniques et anatomopathologiques Vingt-deux dossiers de patients hospitalis~s dans le service d'h~pato-gastro-ent6rologie ont pu Otre ~tudi~.s. Nous avons retenu les dossiers qui permettraient une ~tude cllnique et biologique satisfaisante et nous avons exclu les patients qui n'avaient ~t~ suivis qu'en consultation externe. Sur le plan symptomatologique on note la presence syst6matique d'une diarrh~e aigu~ ( 1 3 c a s ) , chronlque (6 cas) ou d'~pisodes diarrh6iques r6p6t~s (3 cas). La presence de douleurs abdominales constitue le deuxi~me symptSme majeur (13 cas). Une baisse de l'~tat g~n~ral (asth~.nie ou amaigris372
• Dans 3 cas, il s'agissait d'une infection Y. e n t e r o c o l i t i c a certaine, authentifi6e par un tableau clinique ~vident ou la d~couverte du germe au niveau cl'organes cibles. Ches une patiente de 27 ans est apparu, au d~cours d'une antibioth~rapie, une diarrh~e sanglante et f~brile rapidement associte ~ une polyarthrite et une conjonctivite. Les coprocultures ont permis d'isoler une Y. e n t e r o colitlca et l'~volution a ~.t~ favorable sous antibioth~rapie (t~tracyclines) et traitement anti-inflammatoire. Chez une patiente de 45 ans on a constat~ une chol~cystite aigua alithiasique associ~e ~ une diarrh~e aigu~. ; les coprocultures ont ~t~ positives avec isolement de Yersinia et les symptOmes ont rapidement r~gress~ sous antibioth~.rapie. Enfin, un patient de 33 ans a pr~sent~, apr~s l'Ingestion d'une glace, des douleurs abdominales associ~es rapidement ~ une diarrh~e f~brile. Ces symptOmes ont rapidement ~volu~ avec rapparition d'un syndrome subocclusif. Les explorations endoscopiques baryt~es ont retrouv~ une st~nose au niveau de la valvule de Bauhin qui ~tait par ailleuts ulc~.r~e. Le diagnostic macroscopique suspect(~ 6tait celui d'un lymphome du gr~le. Y. enterocolitica a~t~ mis en ~.vldence apr~s enrichlssement dans les selles apr~s que le malade ait ~t~ opera. Son rSle dans la pathog~nie a ~t~ confirm~ par l'histologie qui a retrouv6 des follicules lympho'~des et une infiltration ~ polynucl~aires neutrophiles. • Dans 13 cas la symptomatologie n'~tait pas sp6cifique (~pisodes diarrh~iques aigus ou chroniques non f~briles). • Dans 6 cas il existait une maladle inflammatoire intestinale ar~ciennement connue pour 3 d'entreelles : rectocolite h~morragique chez 2 patients et maladie de Crohn chez les 4 autres. Chez 18 patients, une coloscopie a ~t~ r~alis~e. Six patients pr~sentaient des anomalies muqueuses macroscopiques ~ type d'ulc~rations (4 cas), de congestion simple (1 cas) ou de st~nose de la valvule de Bauhin (1 cas). Sur le plan anatomopathologique, on observe une muqueuse normale (6 cas), des signes d'inflammation aigu~ ou subaigua asp~cifique (9 cas), une muqueuse ulc~r~e (2 cas) et la presence d'un granulome tuberculo'fde associ~ des ulcerations (1 cas).
R6sultats bact6riologiques Les Y. enterocolitica ont ~t~ obtenues/~ partir des coprocultures (20 cas), d'une biopsie (1 cas) ou de fa¢on concomitante h partir de ces deux pr~l~vements (1 cas). Un enrichissement des selles est g~n~ralement indispensable pour risolement du
une Y. enterocolitica a ~t~ isol~e. Parmi les germes responsables de gastroenff~rite, ce germe est donc le plus souvent rencontre, que ce soit chez les patients hospitalis~s ou chez les consultants du service (isolements de C a m p y l o b a c t e r 1,8 %, Salmonella 1,1%). Cette fr~quence d'isolement n'est curieusement pas retrouv~e dans les services de p~diatrie (2 cas seulement dans la m0.me p~riode contre 38 Salmonella et 5 Shigella) oO Y. enterocolltlca prend classiquement une part importante dans les syndromes douloureux abdominaux (13, 26). Sachant que le portage sain de Y. enterocolitica a ~tb. rapportb, dans la r~gion (3), sans pour autant avoir de donn~es statistiques, il est n~cessaire, pour savoir la valeur exacte de ces isolements, d'entreprendre une ~tude des cas cliniques. En effet, une ~tude r~alis6e de mars 1978 ~ janvier 1982 a montr~ des taux de portage humain de 4,4 % darts la r~gion parisienne (chiffre obtenu partir de 3200 coprocultures) (17). Cependant, il est pr~cis~ dans cette ~tude que l'on observe une fr~quence importante d e sujets atteints de troubles intestinaux chroniques parmi les porteurs de Y. enterocolitica.
germe (18 cas). Seules 4 cultures sont apparues positives sans enrichlssement. A l'examen ~direct, on note la pr6sence de leucocytes clans 6 cas et d'h~maties clans 3 cas. Des biopsies donnant lieu une culture ont ~t~ rb.alis(~es chez 9 de ces patients et ont conduit ~ risolement de Yersinia dans les 2 cas. Les Yersinla sont r~guli~rement r~sistantes rampicilline, la c~falexine et ~ l'association amoxicilline-acide clavulanique. Toutefois le c~fotaxime reste toujours actif in vitro. Vingt-et-un des 22 Yersinla sont sensibles aux aminosides et aux fluoroquinolones. Trois cas de rb.sistance aux t6tracyclines et deux cas de rb.sistance au cotrimoxazole sont observ6s.
Aspects ~pid~miologiques Tous les patients r~sident habituellement dans la r~gion RhOne-Alpes. Les patients sont ages de 18 68 ans, avec une rb.partition homog~ne selon les classes d'age. Par contre on observe une nette pr~dominance f~minine avec 15 femmes pour 7 hornmes. Une influence saisonni~re apparait nettement dans la distribution des cas : aucun cas de juillet septembre et 18 des 22 cas sont observes entre d~cembre et avril. De janvier 1988 ~ juin 1990, le laboratoire de bact~riologie a re9u 5546 coprocultures et 690 biopsies coliques. Le service d'h~pato-gastro-ent~rologie intervient pour 19,9 % des coprocultures et 79,9 % des biopsies coliques. Durant cette p~riode, 86 salmonella, 65 Y. enterocolitica, 30 Campylobacter et 7 Shigella ont ~tb. isol~es (tableau I). Y. enterocolitlca est le germe le plus souvent rencontr~ en h~pato-gastroent~rologie avant les C a m p y l o b a c t e r et les Salmonella.
L'~tude des 22 dossiers montre une r~partition homog~ne selon les classes d'ages pr~sentes dans un service d'hospitalisation d'adultes, d(~j~ observ~e au cours d'une enquete nationale en 1982 (17, 25). Les variations saisonni~res de survenues des cas avec un renforcement hivernal sont bien connues, plus marquees en Europe qu'aux Etats-Unis (6, 17, 25). Dans notre s~rie, cette predominance hiverhale est tr~s nette. Le mode de d~couverte et la symptomatologie observ~e sont bien entendu li~s ~h la sp~cificitb~ du service. La diarrh~e est le syruptome constant ~ laquelle sont associ~es des douleurs abdominales dans 13 cas. Contrairement aux donn~es de la litt~rature (24) la diarrh~e est rarement fb.brile (4 cas) et il n'existe aucun cas de syndrome pseudo-appendiculaire ou de tableau chirurgical aigu. Pour 3 patients, le r61e pathog~ne de Y. enterocolitica semble ~vident. En revanche,
DISCUSSION De janvier 1988 ~ juin 1990, 457 patients du service d'h~pato-gastro-ent~rologie ont eu une ou plusieurs coprocultures. Chez 25 patients (5,5 %),
TABLEAU I : Nombre de patients chez lesquels un germe potentiellement responsable de gastroent~rite a ~t~ isol~ au laboratoire de janvier 1 9 8 8 ~, juin 1 9 9 0 .
Total des isolements
Y. enterocolitica
Salmonella Campylobacter* Shigella * ~ rexception
Service d'hospitalisation d'hb.pato-gastroent~rologie
Service de consultation d'h~pato-gastroent~rologie
20
5 1 2 0
65 86 30 7
4 6 0
d'Helicobacterpylori. 373
lorsqu'il existe une maladie inflammatoire intestinale ce r61e est plus difficile ~ pr~ciser (5): s'agissait-il d'une infection a Y. enterocolitica ? (dans 3 observations, raspect endoscopique correspondait ~ celui d'une maladie de Crohn), s'agissait-il d'une infection surajout6e ? (pouvant ~.ventuellement induire une pouss~e inflammatoire ~volutive), s'agissait-iI d'un germe de rencontre sans signification pathologique ? Uisolement du germe Iorsque la symptomatoIogie est asp6cifique (~pisodes diarrh~iques) ne permet pas d'affirmer son role pathog~ne, d'autres causes pouvant ~tre envlsag~es (22). Une ~tude s~rotypique des souches aurait peut-O.tre permis d'apporter un ~l~ment de r~ponse en mettant en ~vidence certains s~rotypes reconnus comme pathog~nes pour rhomme. Cependant ces m~mes s~rotypes ont aussi ~t~ isol~s dans l'environnement, chez les animaux et chez les porteurs sains (8, 11, 16).
positifs. Ces r6sultats sont surprenants car les donn~es de la litt~.rature insistent plus sur l'existence de faux positifs li~.s 8 des r~actions crois~es (18, 20, 23).
L'apport de l'endoscopie dans le diagnostic ~tiologique est peu important puisque les l~sions observ~es sont asp~cifiques et que le nombre de biopsies ayant permis d'isoler le germe est faible. La technique de mise en @vidence de Y. enterocolitica sur les biopsies par une technique d'immunofluorescence pourrait peut-~tre permettre une meilleure exploitation des pr~l~vements biopsiques mais ne peut s'appliquer que lorsque le diagnostic est suspect~ (7). Des examens s~rologiques sp~cifiques ont ~t~ prattqu6s chez 9 patients. Aucun de ceux-ci n'a montr~ des taux d'anticorps significativement
I1 existe une bonne relation entre i'intensit~ des l~sions observ~.es, les r~sultats anatomopathologiques et l'ampleur des manifestations cliniques. Par contre, le diagnostic de Yersinia avant enrichissement ou la presence de germes sur culture de biopsie ne sont nullement li~s au degr~ de gravit~ du tableau clinique. II n'est pas rare de trouver Y. enterocolitlca dans les selles chez des patients pr~sentant une diarrh~e aigu~ ou chronique. I1 peut O.tre difficile d'affirmer son r61e pathog~ne chez des patients pr~sentant une maladie inflammatoire intestinale.
SUMMARY
:
Les r~sistances des Y. enterocolitica observ~es dans cette ~tude sont en accord avec les donn6es de la litt~rature (14, 15). Les patients ont ~t~ g~n~ralement trait~.s par une t~tracycline. En dehors des 3 cas d'infections certaines ~ Y. enterocolitica pour lesquelles le traitement a ~t~ efficace, il est difficile de pr~ciser le b~n~fice de l'antibioth~rapie : le suivi des patients 8 long terme est parfois insuffisant et la r6gression des signes cliniques est plus difficile ~ pri~ciser. Un cas de portage apr~s traitement a ~t~ observ~ et des r(~cidives de diarrh~es avec coprocultures exemptes de Y. enterocolitica ont ~t~ not6es.
SURVEY OF YERSINIA ENTEROCOLITICA INFECTIONS DURING A FOUR-YEAR PERIOD IN A GASTROENTEROLOGY DEPARTMENT OF A LYON HOSPITAL
A survey of Yersinia enterocolitica infections was done from january 1986 to june 1990 in a gastroenterology department. A m o n g 22 patients, Y. enterocolitica was isolated from stool cultures after cold-enrichment except for one isolate directly obtained from a colic biopsy. We found, according to classical data, seasonal variations with no case during summer. Gastrointestinal manifestations were observed in all patients. In three cases, Y. enterocolitica was associated with outstanding syndromes: an acute terminal Ileitis, an acute cholecystidis and a febrile diarrhea with arthritis and conjunctivitis. In six cases, an associated digestive bowel disease was present, and the pathogenic influence of Y. enterocolttica was difficult to prove. In three cases aspecific symptomes were observed. All the serodiagnosis of yersiniosis realised (9 cases) were negatives. Key-words
: Yersinia
enterocolitica
- G a s t r o i n t e s t i n a l infections - E p i d e m i o l o g y .
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