Mortalité dans un hôpital pédiatrique. Etude rétrospective sur six ans

Arch Pkdiatr 2000 ; 7 : 725-31 0 2000 kditions scientifiques et mkdicales

Elsevier

SAS. Tous droits rkservts

MCmoire original

Mortalit dans un h8pital pkdiatrique. ktude rktrospective sur six ans S. Cantagrel l, S. Ducrocq *, G. Chddeville l, S. Marchand* ‘Unite’pkdiatrique de soins intensifs, 37044 Tours cedex, France (Regu

2service

de pidiatrie

R, centre de pidiatrie

Gatien-de-Clocheville,

le 15 mars 1999 ; accept6 le 14 mars 2000)

Objectif. - Decrire les caracteristiques de la population decedee dans un hopital pediatrique, les maladies en cause et les modalites de de&s. Patients et mtffhode. - II s’agit d’une etude Bpidemiologique retrospective, descriptive, realisee sur six ans. Ont 6th inclus les enfants de&d& dans notre hopital entre le ler janvier 1990 et le 31 decembre 1995. Ont ete exclus les enfants arrives morts a I’hopital (morts subites du nourrisson, enfants de&d& pendant le transport, corps deposes) et ceux pour lesquels le dossier n’a pu Qtre retrouve. R&u/fats. - La population etudiee comportait 375 enfants de&d& dont 195 nouveau-n&. Le sexratio etait de 1,3. Au total, 91 % des d&es ont eu lieu dans trois principaux services : en reanimation, en neurochirurgie-neurologie et en oncologic. La mediane de la duke d’hospitalisation etait de trois jours. Les maladies les plus frequemment en cause Btaient accidentelles, neurologiques (notamment les nouveau-n&) et tumorales. Lanalyse des modalites de decks a montre que 41 ,l % d’entre eux faisaient suite a un echec des manceuvres de reanimation, 38,9 % a un art& des soins curatifs ou a une decision de ne pas reanimer et 21,6 % a un coma depasse. Cdvolution des modes de d&es sur six ans a montre une diminution des echecs de reanimation, une augmentation des decisions de ne pas reanimer et des arrets de soins curatifs, un nombre stable de comas depasses. Douze prelevements d’organes ont pu etre effect&s parmi les 81 enfants en coma depasse. Conclusion. - La maladie d’origine accidentelle reste la premiere cause de d&&s. Les d&es consecutifs a un arret des soins curatifs sont aujourd’hui plus frequents qu’il y a quelques annees. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS mortalit

I mortalit

hospitali&e

Summary - Paediatric mortality in a hospital. A six-year retrospective study. Aims. - To define the characteristics of patients dying in a pediatric hospital, including

causes and

modes of death.

Patients and methods. - This retrospective, descriptive, epidemiologic study was performed between 1 January 1990 and 31 December 1995. Al/patients who died in the hospital between these dates were included. Patients already dead on arrival (sudden infant death syndrome, children deceased during their transport), and those whose hospital records could not be found, were excluded. Results. - A total of 375 children were studied, including 195 neonates. The sex ratio was 1.3. Ninety-one percent of deaths took place in three departments: intensive cafe, neurosurgeryneurology and oncology Median duration of hospitalization was three days. The most common

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S. Cantagrel

et al.

causes of deaths were accidents, neurologic diseases (particularly among neonates) and turnours. Analysis of modes of death revealed that 41.1% occurred following unsuccessful resuscitation, 38.8% were the result of withdrawal of life-support or a ‘do not resuscitate’order and 21.6% resulted from brain death. Evolution of modes of death over the six years showed a reduction of cases with unsuccessful resuscitation, an increase in decisions of ‘do not resuscitate’orders and withdrawal of life-support and no change in rates of brain death. Organs were made available for transplantation from 12 of the 81 children with brain death (14.8%). Conclusion. -Accidents were the most common cause of death. The distribution of deaths showed a clear increase in withdrawal or withholding of life-support care, relying on ethical decisions, which are more frequent than some years ago. 02000 Editions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS mortality I child I hospital mortality

La mortalite pediatrique est CtudiCe en France essentiellement a partir des certificats de decks [ 1,2]. Ceuxci permettent un releve des causesde d&es, mais sont peu precis et, en particulier, ne donnent aucune information sur les modalites de de&s. On sait de plus que la majorite des enfants meurt a l’hopital [3]. On peut done penser que l’etude de cette mortalite hospitalibre pourrait 6tre un bon indicateur des causes de de&s et permettrait d’en connaitre les modal&% et l’evolution. Par ailleurs, la mortalite est proposee comme premier indicateur de la qualitt des soins d’une structure donnee [4]. Nous avons CtudiC la mortalite dans notre hbpital pediatrique sur une periode de six ans (1990-1995) dans le double objectif, d’une part, de decrire les caracteristiques de la population, les maladies en cause et les modes de de&s et, d’autre part, d’tvaluer dans quelle mesure certains decks auraient pu Ctre &it& PATIENTS

ET MkTHODE

11 s’agit d’une etude epidemiologique descriptive, retrospective, realisee pendant six anneesconsecutives a l’hopital Gatien-de-Clocheville de Tours. Ont et6 inclus les enfants dCc6dCsa l’hopital entre le lerjanvier 1990 et le 31 decembre 1995 a l’exclusion des enfants pour lesquels le dossier n’ttait plus archive. Les enfants art-iv&s d&Cd& a I’hopital (morts subites du nourrisson, corps deposes,de&s pendant le transport) n’ont pas CtCinclus. L’hopital Gatien-de-Clocheville est un centre pediatrique hospitalo-universitaire qui comporte 13 services (medecine neonatale, reanimation polyvalente, neurologie-neurochirurgie, ORL, chirurgie viscerale, chirurgie orthopedique, oncologic, radiologie, hemodialyse, pouponniere medicale, urgences ptdiatriques et deux services de pediatric g&&ale). 11y a un total de 188 lits d’hospitalisation complete et 28 lits d’hospitalisation de jour (moins de 24 heures).

La liste des enfants dCcCdCsa et6 obtenue a partir du registre des de&s de l’hopital. Les dossiers ont CtC retenus aprbs interrogation de la base de donnees informatiques ou du fichier manuscrit de chaque service. Sur une fiche de recueil ont CtC relevees les informations suivantes : donnees g&r&ales (date de naissance, sexe, antecedents, terme et poids de naissance s’il s’agissait d’un nouveau-tit), maladies en cause (au moment de l’hospitalisation et du de&s), prise en charge (date d’hospitalisation, service d’hospitalisation, provenance), de&s (date, service), mode de decks. Nous avons appele <
MortalitC

dam un hbpital pkdiatrique

une survie sans sequelles lourdes. L’arret des soins Ctait defini soit par l’arret de tous les traitements associes ou non a la prescription d’un mtdicament sedatif et/au a une extubation, soit par la poursuite de traitements de confort sarisadjonction de medicaments a vi&e curative. La mort a Cte consideree comme Cvitable lorsqu’elle Ctait like a une erreur medicale patente, c’est-a-dire une attitude diagnostique et/au therapeutique ne repondant pas aux recommandations de la communaute mtdicale scientifique une fois l’enfant pris en charge a l’hopital (les accidents domestiques et de la voie publique &ant exclus). Enfin, la mortalite inattendue Ctait definie comme un mode d’evolution non previsible par le diagnostic initial. Les donnees N administratives >>ont Cte regroupees, puis l’analyse des causes de decks a CtC faite selon 1’8ge (nouveau-nC ou enfant). Enfin, ont CtCCtudiees les modalites des d&es. L’analyse a CtC faite avec le logiciel Epi Info version 6, la recherche de liaison entre deux variables qualitatives a Cte realide par le test du ~2, une valeur p < 0,05 a Cd consideree comme significative.

RJ~SULTAT~ Le nombre de decks releve sur le registre Ctait de 396, celui des enfants inclus de 375 dont 195 nouveau-n&. Pour 21 enfants, dont huit nouveau-n&, le dossier n’a pu &re retrouvt (dix en 1990, trois en 1991, un en 1992 et sept en 1993). Le nombre annuel moyen d’hospitalisations au tours de la p&ode d’etude Ctait de 12 911 (&art-type [ET] : 1 756 ; extremes : 11 640 a 15 721). Le pourcentage de decks Ctait done de 0,5 % et ne variait pas de faGon significative selon les annees @ < 0,05).

Le sex-ratio Ctait de 1,3. Dans 86,4 % des cas, les enfants provenaient de la region Centre (region pour laquelle notre hopital est le centre de reference) ; 66,9 % des enfants Ctaient transfer& d’un autre hopital. Le service de reanimation a CtCle service d’admission dans 70,9 % des cas ; 77,9 % des enfants d&Cd& a l’hopital sont morts en reanimation. Parmi les autres services, 7,2 % des d&&s ont eu lieu dans le service d’oncologie et 5,9 % dans le service de neurologieneurochirurgie. Au total, dans notre population, 85 % des admissionset 91 % des d&&s ont eu lieu dans ces trois principaux services. La mediane de la duke d’hospitalisation a ttC de trois jours, un tiers des de&s sont survenus dans les 48 premieres heures d’hospitalisation. Trente-six pour cent des enfants d&Cd& souffraient d’une maladie chronique. 11s’agissait d’atteintes neurologiques 17 fois (dont sept tumeurs certbrales et cinq encephalopathies), de trois reflux gastro-cesopha-

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giens, quatre insuffisances respiratoires chroniques, trois cardiopathies, quatre hemopathies et d’autres maladies tumorales (six fois). Une maladie tumorale a CtCtrouvee chez 17 enfants. Les causes de decks les plus frequentes dans la population hospitalisee apres l’age d’un mois Ctaient les maladies secondairesa un accident (15,5 %) et les tumeurs (lo,9 %). Parmi les atteintes d’origine accidentelle, les deux plus frequentes Ctaient l’accident de la voie publique (31 enfants sur 58 ayant eu un accident, soit 53,5 %) et les noyades (neuf enfants, soit 15,5 % desaccidents). Sur les 31 enfants victimes d’un accident de la voie publique, 30 sont d&Cd& d’un coma depasse. Les nouveau-n& (195) representaient 52 % de notre population, parmi eux 162 ttaient d&Cd& avant l’age de 28 jours. La mortalite neonatale precoce a represent6 les trois quarts de la mortalite neonatale, dont 39,5 % d’enfants d&Cd& dans leur premier jour de vie. Leur nombre Ctait constant au tours des six annees d’ttude. La mortalite neonatale tardive a represend 26,5 % de la mortalite neonatale. L’ensemble des nouveau-n& d&d& avant l’age de 28 jours represente un tiers des nouveau-n& d&Cd& dans la region Centre durant ces six annees(tableau I). Le terme moyen Ctait de 33,8 semaines d’amenorrhee (SA) (ET : 5,14 ; mediane : 34 SA) ; 28 nouveaunes avaient un terme inferieur a 28 SA et 67 un terme superieur a 37 SA. Le terme moyen des nouveau-ties d&Cd& est rest6 constant au tours des six ans (p = 0,9). Le poids de naissancemoyen Ctait de 2 050 g (ET : 1019 g ; mediane : 1 840 g). La mediane de la duree d’hospitalisation des nouveau-n& Ctait de trois jours pour les enfants d&Cd& avant sept jours de vie, de neuf jours pour ceux dectdes entre sept et 28 jours, et de 60 pour ceux morts apres 28 jours. Quatre-vingtsix pour cent des prematurbs d’age gestationnel inferieur a 28 SA et ayant un poids de naissancede moins de 1 500 g sont morts avant le 7ejour de vie. Pour la

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et al.

d’asthme estimte peu severe. Outre ce de&s, deux autres ont tte consider& comme Cvitables : le premier Ctait un enfant optre d’une tumeur cerebrale qui s’est leve prematurement et chez qui la surveillance a CtC jugte insuffisante ; le second a eu une deshydratation severe apresun lavement pour une constipation (enfant atteint d’une malformation anorectale). DISCUSSION

Figure 1. Rkpartition annuelle des modes de dCc&s. -C reanimation ; + comas dt?passCs ; -yC arrsts et dkcisions rkanimer cumuk.

Cchecs de de ne pas

population neonatale, les causes de decks les plus frkquentes Ctaient l’hemorragie intraventriculaire de stade IV, l’hypoxemie refractaire, la cardiopathie congenitale, le choc septique, pour les nouveau-n& morts avant 28 jours, et la dysplasie bronchopulmonaire et les polymalformations pour ceux morts apres 28 jours de vie. L’analyse des modalites de decks au tours des six annees sur l’ensemble de la population a montre que 41,l % d’entre eux faisaient suite a un tchec des manceuvres de reanimation, 21,6 % Ctaient des morts cerebrales, 21,6 % Ctaient des arrets de soins, 17,3 % des decisions de ne pas reanimer. Ces deux derniers modes de decks representent done 38,9 % des d&es. L’evolution des modalites de d&es au tours des six annees de l’etude est rapportee sur la figure 1. Le pourcentage de comas depasses est rest& stable (p < 0,OS) et correspond a une part importante de d&es (entre 33,3 et 46,9 % selon les annees) chez les 180 enfants. On constate une diminution de la part des Cchecs de reanimation alors que la proportion des arrets de soins et des decisions de ne pas reanimer a nettement augmente. Cette evolution est essentiellement le fait de la mortalite neonatale oti la part des decks par art& des soins et decision de ne pas reanimer est pas&e de 31,4 % en 1990 a 66,6 % en 1995, les Cchecsde reanimation passantde 62,9 a 33,3 %. On ne constate pas la m&me evolution dans le reste de la population ou les differents modes de de&s sont rest& stables. Les enfants d&Cd& en dehors du service de reanimation le sont essentiellement par absence de reanimation (61,4 %) ou par art& des soins (253 %). Les resultats concernant les modes de decks des nouveau-n& sont resumesdans le tableau ZZ. Un seul enfant est dCcCdt de facon inattendue. 11 s’agissait d’un enfant age de 12 mois hospitalise dans un service de pediatric g&&ale pour une crise

L’objectif de cette etude n’etait pas de donner des taux de mortalite : nous n’avions pas de population de reference pour les nouveau-k ou les enfants accident&. Les chiffres que nous donnons sont sptcifiques de la structure de notre hopital, et ils peuvent constituer un indicateur de qualite des soins. Le caractere rttrospectif de notre etude n’a pas emp&chC le recueil de donnees precises, la difficult6 a conclure parfois a un mode de de&s nous a cependant amen& a rediscuter quelques dossiers avec les medecins ayant trait6 l’enfant. Pour la population neonatale, huit enfants hospitalisesavant l’age de 28 jours n’ont pu Ctre inclus car leur dossier n’a pu &tre retrouve. Ce chiffre nous parait suffisamment faible par rapport a la population pour considtrer celle-ci comme representative des nouveau-k d&Cd& a l’hopital. Le nombre de nouveau-n& d&Cd& au tours des six anneesa CtCstable. Mais, bien que notre hopital soit le centre de reference pour une region, on constate qu’il ne reqoit environ que le tiers des enfants qui decedent au tours de la premiere semaine de vie. Ceci s’explique soit par l’absence de transfert des enfants a evolution fatale rapide a partir des maternitbs, soit par leur transfert vers d’autres services de reanimation. Notre hopital ne peut done pas etre un observatoire de la mortalite neonatale. Notre hopital a un taux de mortalite stable au tours des six ans. La derniere activite <
Mortalit

dans un hbpital

Alberman et al. [2, 71, mais saris amorce reelle de diminution. Cette evolution est comparable aux donneesde 1’Insee (tableau I). Comme dans certaines etudes qui trouvent une correlation entre la prematurite, le faible poids de naissance et la mortalite neonatale, on constate dans notre population que 85,7 % desp&matures d’age gestationnel inferieur a 28 SA et avec un poids de moins de 1 500 g sont morts avant le 7ejour de vie [2, g-101. Les maladies sent, comme cela a CtCd&it anterieurement, les complications de la prematurite avec les affections respiratoires et neurologiques, et les complications de l’asphyxie perinatale chez le nouveau-nC a terme [2]. Le mode de de&s est un Cchec de reanimation pour 54,3 % (il s’agit alors dans plus de la moitit des cas d’affections respiratoires), un a&t des soins ou une decision de ne pas reanimer pour 39,4 % (le plus frequemment des affections neurologiques s&&es ou des syndromes polymalformatifs), et un coma depasd pour 68 %. Bien qu’il n’y ait pas de definition precise du coma depassechez le nouveau-n?, ce diagnostic est retenu dans quelques cas, fond6 sur des criteres cliniques [ 111. Les maladies des nouveau-n& de&d& apres 28 jours de vie sont intriquees (dysplasies bronchopulmonaires, hemorragies cerebrales intraparenchymateuses, leucomalacies kystiques, enterocolites ulceronecrosantes). Dans cette population, le mode de d&es a CtCde facon predominante (62,5 %) un arret de soins ou une decision de ne pas reanimer. Les nouveau-n& d&Cd& apres 28 jours de vie n’ayant jamais quitte l’hbpital representent 16,9 % des nouveau-n&, ce qui rejoint le taux de 17,6 % pour ce mCme type d’enfants dans l’etude de Kempe et al. [ 121. Dans notre etude, les accidents ont CtC la premiere cause de de&s, comme dans la litterature [ 13-171. Leur nombre est tres probablement sous-estime puisqu’on sait, par exemple, que pour les accidents de la voie publique un nombre important de d&es se produit avant l’arrivee a hopital (un quart des d&es a lieu sur les lieux de l’accident pour Armstrong et al., 35 % pour Davidson et al. [ 13, 181).Notre pourcentage

pkdiatrique

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de noyades est ClevC compare aux etudes de Armstrong et al. et de Kemp et al. [13, 191. En effet, elles representaient 15,5 % des accidents contre 3 % et 8,4 % dans les deux etudes citees. Nous n’avons pas d’explication a cette difference. Cinquante-quatre pour cent des enfants d&Cd& par coma depasseCtaient deja en &at de mort cerebrale a l’entree a l’hopital. Sur l’ensemble de la population Ctudiee, les Cchecs de reanimation restent nombreux (50,8 % des modes de d&es en 1990, 36 % en 1995), mais la part des decisions de ne pas reanimer et d’arreter les soins devient plus importante (32,3 % au total en 1990,50 % en 1995). L’tvolution des mentalites dans la prise en charge de la mort de l’enfant permet probablement d’expliquer la part importante de deds qui a eu lieu dam un service autre que celui de reanimation (22,l % dont la plupart dans les services d’oncologie ou de neurochirurgie, avec 86,7 % des de&s medicalement consentis) et le nombre grandissant de decisions de ne pas reanimer ou d’arreter les soins. D’autres enfants atteints notamment de maladies tumorales incurables sont d&Cd& a la maison et n’ont pu &tre comptabilises dans notre etude. La part des d&&s medicalement consentis est done probablement encore plus importante. Nos resultats peuvent Ctre compares a ceux de plusieurs etudes qui se sont interesseesaux modes de de&s en milieu pediatrique (tableau HZ) [20-231. NOS pourcentages concernant les differents modes de d&es sont comparables a ceux de Lantos et al. [20]. L’Cchec de reanimation, qui a CtC le mode de d&es le plus frequent dans notre population, n’est retrouve que rarement dam les trois autres etudes [21-231. Les differences de population et done de maladies peuvent expliquer ces discordances : dam notre etude, 57 % des Cchecssont survenus chez des nouveau-n&, alors que l’ttude de Ryan et al. ne comporte qu’un tiers de nouveau-n& et celle de Martinot et al. aucun [21, 221. La part des decisions de ne pas reanimer et d’arreter les soins a augment6 progressivement. Toutes les etudes recentes rapportent cette tendance. Ainsi, on

S. Cantagrel

passe d’un taux de 14 % dans les premieres publications sur les arrets de soins en 1973 [24] a des taux de 30 % en 1986 [25], jusqu’a 68 % dans l’etude de Ryan et al. en 1993 [22] et de 73 % en 1997 pour Wall et Partridge [26]. Par ailleurs, on peut souligner la part importante de nouveau-n& concern& (70 % dans notre etude). Ces maladies sont les consequences d’une atteinte neonatale avec un decalage du decks lie aux techniques de reanimation [ 12, 271. Cela peut probablement Ctre explique par les progres des techniques de soins, en particulier chez les prematures, qui permettent une survie immediate mais ambnent rapidement a des decisions d’ordre <> en cas de complications graves, notamment neurologiques. Dans notre etude, les decks Ctaient plus tardifs dans les decisions de ne pas reanimer (mediane : sept jours) et dans les arrets de soins (mediane : quatre jours) que dans le coma depasse (mediane : un jour) et les Cchecs de reanimation (mediane : deux jours). On peut penser que ce caractbre retard6 du decks est lie au fait que les decisions ne sont prises qu’a la suite d’une discussion entre l’tquipe medicale, le personnel soignant et la famille, et apres une analyse complete du dossier avec une evaluation precise du pronostic. Les etudes recentes rapportent ces mCmes resultats [20-231. Cette etude a permis de mettre en evidence deux faits. D’une part, l’atteinte d’origine accidentelle est la premiere cause de de&s dans none hopital. Si la moitie des enfants arrivent dans un &at de coma depasse, l’amelioration des techniques de soins devrait permettre une diminution de la mortalite des autres enfants. D’autre part, l’tvolution des soins est responsable d’une evolution des modalites de d&&s qui se traduit actuellement par une augmentation des morts par decision de ne pas reanimer ou par arret des soins et une part grandissante de d&es dans des services autres que ceux de reanimation. I1 nous semble done que l’etude de la mortalite, meme cornparke 9 la gravitt des maladies, ne peut avoir de valeur comme indicateur de quaiite des soins au niveau d’un Ctablissement que si elle analyse precisement de faGon conjointe les modes de de&s.

et al.

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w MCtabolisme cCrCbra1 du glucose chez les enfants guCris d’une 1eucCmie aigu& lymphoblastique Le r61e principal de la radiothirapie encephalique dans la survenue des s@uelles neurocognitives chez les enfants trait& pour une 1eucCmie aigu& lymphoblastique est rCguliBrement mentionn6. Cependant, ces sCquelles peuvent Cgalement &tre observkes chez les enfants n’ayant pas eu de radiothkrapie. La diminution du mCtabolisme cCr&bral du glucose objectivCe gr%ce g la tomographie par Bmission de positons (petscan) en utilisant comme traceur le fluorodkoxyglucose (FDG) marque au IsF, pour&t Ctre un marqueur des effets secondaires de l’injection intraveineuse de mkthotrexate et de l’irradiation encephalique sur le systkme nerveux central [ 1, 21. Une premibre Ctude, utilisant cette mCthode chez 12 enfants leucdmiques trait& par radiothkrapie et metbotrexate par voie intraveineuse et intratbecale, avait montr6 une diminution de l’utilisation cCr6brale du glucose, et une altkration du quotient intellectuel, ?i long terme [3]. Ces rCsultats ne sont pas confirm& dans une Ctude r&ente, oti parmi 40 enfants trait& pour une 1eucCmie aigu& lymphoblastique avec du mkthotrexate par voie intravei-

neuse et intratbdcale en prophylaxie d’une rechute m&ingCe, 20 ont Cti irradits sur l’enctphale (18 Gy dans neuf cas, 24 Gy dans neuf cas et 30 Gy dans deux cas) [4]. L’tvaluation du mCtabolisme du glucose (petscan, IsF-FDG) a Ctt? rCalisCe 8,l et 7,8 ans en moyenne aprBs la fin du traitement, respectivement dans le groupe d’enfants ayant requ et celui n’ayant pas eu de radiothCrapie. Elle a BtB couplCe dans tous les cas B un bilan d’efficience intellectuelle portant sur six domaines (comprkhenspatiale, sion verbale, organisation capacitCs mnCsiques et d’apprentissage, intkgration visuelle et motrice, fonction motrice fine). Les deux groupes sont cornparables hormis pour la dose de mkthotrexate qui est supCrieure chez les enfants non irradics. Aucune diffkrence concemant l’utilisation ctrkbrale du glucose et les sCquelles intellectuelles n’est observie entre les groupes d’enfants ayant eu ou non une radiothe% rapie. 11 n’y a aucune correlation entre l’utilisation c&brale du glucose ainsi que les sCquelles intellectuelles et la dose de m&botrexate utilisee, 1’Pge et le sexe. En revanche, une co&lation positive a CtCobservie entre l’hyperleucocytose au diagnostic d’une part, et la diminution de l’utilisation c&brale du glucose et les sequelles intellectuelles d’autre part. Cette observation corrobore la plus grande frequence des trou-

b&es

bles neurologiques et des altkrations de 1’ClectroencCphalogramme chez les enfants prksentant une importante hyperleucocytose au moment du diagnostic. L’Btude du mCtabolisme ctrkbral du glucose utilisant le petscan et le lsFfluorodCoxyglucose ne permet pas de d6tecter des anomalies d’utilisation du glucose, ?I long terme. 1 D’Avella D, Cicciarello R, Gagliardi ME, Albiero F, Mesiti M. Progressive petibations in cerebral energy metabolism after experimental whole-brain radiation in the therapeutic range. J Neurosurg 1994 ; 81 : 774-9. 2 Phillips PC, Dhawan V, &other SC, Sidtis JJ, Evans AC, Allen JC, et al. Reduced cerebral glucose metabolism and increased brain capillarity permeability followinp. high-dose methotrexate chemotherapy: a positron emission tomographic studv. Ann Neurol 1987 : 21 : 59-63. 3 Philtips PC, Moeller JR, Sidtis JJ, Dhawan V, Steinherz PG, Strother SC, et al. Abnormal cerebral glucose metabolism in long-term survivors of childhood acute lymphocytic leukemia. Ann Neurol 1991 ; 29 : 263-71. 4 K;ihkiinen M, Metstionkala L, Minn H, Utriainen T, Korhonen T. Cerebral glucose metabolism in survivors of chidhood acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2000 ; 88 : 693-700. P. Chastagner Hhpital d’Enfants, Nancy