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Études épidémiologiques en pédiatrie de ville : impact sur le choix des antibiotiques
Table ronde
Intérêt des études cliniques pour la pratique quotidienne en ville et aux urgences
Études épidémiologiques en pédiatrie de ville : impact sur le choix des antibiotiques R. Cohena, b, c*, C. Levya, b, E. Bingend, A. Wollnera, F. Thollote, C. Schlemmera, A.-S. Michota, C. Romaina, E. Varonf, et le Groupe des Pédiatres ACTIV et AFPA aACTIV (Association Clinique et Thérapeutique Infantile du Val de Marne), 27 rue Inkermann, 94100 Saint Maur des Fossés, France bGPIP (Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique) de la SFP (Société Française de Pédiatrie), France cCentre Hospitalier intercommunal de Créteil, France dService de Microbiologie, AP-HP, Hôpital Robert Debré, France eAFPA (Association Française de Pédiatrie Ambulatoire), France fCNRP, AP-HP, Hôpital Européen Georges Pompidou.
L
es deux principaux déterminants du choix d’un d’antibiotique (quand il est justifié) sont l’épidémiologie bactérienne de la pathologie considérée et la résistance bactérienne [1]. Si les bactéries impliquées dans une situation pathologique donnée sont bien connues et varient relativement peu en fonction du lieu et du temps, la résistance aux antibiotiques est l’objet de variations majeures [2]. Les bactéries responsables d’infections communautaires sont bien connues (Pneumocoque, H. influenzae, Streptocoque du groupe A, S. aureus, E. coli) et il existe de nombreuses données sur leurs niveaux de résistance pour les malades hospitalisés (Tableau I). Cependant, ces patients hospitalisés ne sont que le reflet indirect de ce qui se passe pour les patients communautaires : patients plus sévères (souches avec des sérotypes et/ou des génotypes particuliers), échecs de traitements ayant conduit à l’hospitalisation, enfin possibilité pour un certain nombre de patient de contamination nosocomiale. Il existe très peu de données sur la résistance en soins primaires, et ce pour plusieurs raisons. La première est qu’il n’est pas recommandé de réaliser des prélèvements bactériologiques en soins primaires pour la quasi-totalité des patients. La seconde est que, lorsque des prélèvements bactériologiques sont réalisés chez des patients en ambulatoire, ces derniers sont le plus souvent recrutés pour des échecs de traitements [3, 4], ou ces patients présentent des formes cliniques particulières. La troisième, enfin, est que chez ces patients prélevés, les données cliniques permettant d’interpréter les résultats (âge des patients, antécédents, antibiothérapies antérieures…) sont rares. Depuis 24 ans, ACTIV réalise des études cliniques et épidémiologiques sur les pathologies infectieuses communautaires : otites moyennes aiguës (OMA) et angines notamment. Dans la quasi-totalité de ces études, des prélèvements bactériologiques sont effectués chez des patients recrutés en ambulatoire par des pédiatres. Les critères d’inclusion, les modalités de prélèvements et de mise en culture sont similaires dans toutes ces études [5-15].
Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
12 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2012;19:12-13
Tableau I Pourcentages de résistance des pneumocoques, H. influenzae, SGA, S. aureus Années d’études [Références] < 2000 [7, 8, 11, 13] %
2000-2005 [6, 9, 15] %
2005-2010 [2] %
p** (Chi-2)
53,1
54,0
45,0
< 0,001
S. pneumoniae PNSP PIP
30,3
41,5
41,3
< 0,001
PRP
22,8
12,6
3,7
< 0,001
38,3
35,8
0,1
38,6
41,7*
17,1
< 0,001
/
/
7,7
6,6
12,5*
3,9*
< 0,001
Meti-R
/
9,7
3,0
<0,001***
Erythro-R
/
18,5
13,6
0,099***
Erythro R H. influenzae β-lactamase + BLNAR S. pyogenes Erythro R S. aureus
* données internes ACTIV non publiées, **p compare les 3 périodes, ***p compare les 2 dernières périodes. PNSP : Pneumocoque non sensible à la pénicilline ; PIP : Pneumocoque intermédiaire à la pénicilline ; PRP : Pneumocoque résistant à la pénicilline ; BLNAR : Souche résistante par un autre mécanisme que la production de bêta-lactamases
Pour les OMA, des prélèvements rhinopharyngés sont effectués, d’une part, parce qu’ils sont faciles à réaliser et indolores et d’autre part, il avait été préalablement démontré que les mêmes souches étaient retrouvées dans les pus de paracentèse et dans la flore rhinopharyngée [16]. Concernant les angines, les streptocoques du groupe A (SGA) sont isolés après mise en culture des prélèvements de gorge.
Études épidémiologiques en pédiatrie de ville : impact sur le choix des antibiotiques
Le tableau 1 donne les pourcentages de résistance pour les principales bactéries communautaires. On notera qu’à la fois pour les pneumocoques, H. influenzae et les SGA, la résistance aux antibiotiques a sensiblement diminué ces dernières années en France, permettant de nouveau l’utilisation de l’amoxicilline dans les recommandations sur le traitement antibiotique des infections ORL [1]. L’inquiétude essentielle aujourd’hui pour les infections communautaires est l’émergence des souches d’E. Coli producteur de BLSE [17].
Références [1] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant. 2011. http://wwwsfpediatriecom/autrespages/actualites/actualite/ article/recommandations-anthtml [2] Cohen R, Bingen E, Levy C, et al. Résistance aux antibiotiques des pneumocoques et H influenzae isolés de la flore rhinopharyngée des enfants présentant une otite moyenne aiguë entre 2006 et 2010. Arch Pédiatr 2011;18:926-31. [3] Couloigner V, Levy C, Francois M, et al. Pathogens implicated in acute otitis media failures after 7-valent pneumococcal conjugate vaccine implementation in France : distribution, serotypes, and resistance levels. Pediatr Infect Dis J 2012;31:154-8. [4] Cohen R, de la Rocque F, Boucherat M, et al. Treatment failure in otitis media: an analysis. J Chemother 1994 ;6(Suppl 4):17-22; discussion 23-4. [5] Cohen R, De La Rocque F, Boucherat M, et al. Etude randomisée cefpodoxime – proxétil 5 jours versus amoxicilline – acide clavulanique 8 jours dans le traitement de l’otite moyenne aiguë de l’enfant. Med Mal Infect 1997;27:596-602. [6] Cohen R, Levy C, Bonnet E, et al. Dynamic of pneumococcal nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media following PCV7 introduction in France. Vaccine 2010;28:6114-21.
[7] Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. Five vs. ten days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:458-63. [8] Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. A multicenter, randomized, double-blind trial of 5 versus 10 days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. J Pediatr 1998;133:634-9. [9] Cohen R, Levy C, de La Rocque F, et al. Impact of pneumococcal conjugate vaccine and of reduction of antibiotic use on nasopharyngeal carriage of nonsusceptible pneumococci in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2006;25:1001-7. [10] Cohen R, Levy C, Doit C, et al. Six-day amoxicillin vs. ten-day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:678-82. [11] Cohen R, Levy C, Hentgen V, et al. Relationship between clinical signs and symptoms and nasopharyngeal flora in acute otitis media. Clin Microbiol Infect 2006;12:679-82. [12] Cohen R, Navel M, Grunberg J, et al. One dose ceftriaxone vs. ten days of amoxicillin/clavulanate therapy for acute otitis media : clinical efficacy and change in nasopharyngeal flora. Pediatr Infect Dis J 1999;18:403-9. [13] Cohen R, Reinert P, De La Rocque F, et al. Comparison of two dosages of azithromycin for three days versus penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303. [14] Ovetchkine P, Levy C, de la Rocque F, et al. Variables influencing bacteriological outcome in patients with streptococcal tonsillopharyngitis treated with penicillin V. Eur J Pediatr 2002;161:365-7. [15] Cohen R, Levy C, Thollot F, et al. Pneumococcal conjugate vaccine does not influence Staphylococcus aureus carriage in young children with acute otitis media. Clin Infect Dis 2007;45:1583-7. [16] Gehanno P, Barry B, Berche P. Acute childhood otitis media: the diagnostic value of bacterial samples from the nasopharynx. Clin Microbiol Infect 1997;3(Suppl 3):S34-6. [17] Cohen R, Levy C, Birgy A, et al. Community Faecal Carriage of Enterobacteriaceae Producing Extended-Spectrum Betalactamases in French Children. ICAAC, Poster C2-1239, 2011.
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Intérêt des études cliniques pour la pratique quotidienne en ville et aux urgences
Études épidémiologiques en pédiatrie de ville : impact sur le choix des antibiotiques R. Cohena, b, c*, C. Levya, b, E. Bingend, A. Wollnera, F. Thollote, C. Schlemmera, A.-S. Michota, C. Romaina, E. Varonf, et le Groupe des Pédiatres ACTIV et AFPA aACTIV (Association Clinique et Thérapeutique Infantile du Val de Marne), 27 rue Inkermann, 94100 Saint Maur des Fossés, France bGPIP (Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique) de la SFP (Société Française de Pédiatrie), France cCentre Hospitalier intercommunal de Créteil, France dService de Microbiologie, AP-HP, Hôpital Robert Debré, France eAFPA (Association Française de Pédiatrie Ambulatoire), France fCNRP, AP-HP, Hôpital Européen Georges Pompidou.
L
es deux principaux déterminants du choix d’un d’antibiotique (quand il est justifié) sont l’épidémiologie bactérienne de la pathologie considérée et la résistance bactérienne [1]. Si les bactéries impliquées dans une situation pathologique donnée sont bien connues et varient relativement peu en fonction du lieu et du temps, la résistance aux antibiotiques est l’objet de variations majeures [2]. Les bactéries responsables d’infections communautaires sont bien connues (Pneumocoque, H. influenzae, Streptocoque du groupe A, S. aureus, E. coli) et il existe de nombreuses données sur leurs niveaux de résistance pour les malades hospitalisés (Tableau I). Cependant, ces patients hospitalisés ne sont que le reflet indirect de ce qui se passe pour les patients communautaires : patients plus sévères (souches avec des sérotypes et/ou des génotypes particuliers), échecs de traitements ayant conduit à l’hospitalisation, enfin possibilité pour un certain nombre de patient de contamination nosocomiale. Il existe très peu de données sur la résistance en soins primaires, et ce pour plusieurs raisons. La première est qu’il n’est pas recommandé de réaliser des prélèvements bactériologiques en soins primaires pour la quasi-totalité des patients. La seconde est que, lorsque des prélèvements bactériologiques sont réalisés chez des patients en ambulatoire, ces derniers sont le plus souvent recrutés pour des échecs de traitements [3, 4], ou ces patients présentent des formes cliniques particulières. La troisième, enfin, est que chez ces patients prélevés, les données cliniques permettant d’interpréter les résultats (âge des patients, antécédents, antibiothérapies antérieures…) sont rares. Depuis 24 ans, ACTIV réalise des études cliniques et épidémiologiques sur les pathologies infectieuses communautaires : otites moyennes aiguës (OMA) et angines notamment. Dans la quasi-totalité de ces études, des prélèvements bactériologiques sont effectués chez des patients recrutés en ambulatoire par des pédiatres. Les critères d’inclusion, les modalités de prélèvements et de mise en culture sont similaires dans toutes ces études [5-15].
Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
12 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2012;19:12-13
Tableau I Pourcentages de résistance des pneumocoques, H. influenzae, SGA, S. aureus Années d’études [Références] < 2000 [7, 8, 11, 13] %
2000-2005 [6, 9, 15] %
2005-2010 [2] %
p** (Chi-2)
53,1
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45,0
< 0,001
S. pneumoniae PNSP PIP
30,3
41,5
41,3
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PRP
22,8
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38,6
41,7*
17,1
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7,7
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12,5*
3,9*
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Meti-R
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Erythro-R
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18,5
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Erythro R H. influenzae β-lactamase + BLNAR S. pyogenes Erythro R S. aureus
* données internes ACTIV non publiées, **p compare les 3 périodes, ***p compare les 2 dernières périodes. PNSP : Pneumocoque non sensible à la pénicilline ; PIP : Pneumocoque intermédiaire à la pénicilline ; PRP : Pneumocoque résistant à la pénicilline ; BLNAR : Souche résistante par un autre mécanisme que la production de bêta-lactamases
Pour les OMA, des prélèvements rhinopharyngés sont effectués, d’une part, parce qu’ils sont faciles à réaliser et indolores et d’autre part, il avait été préalablement démontré que les mêmes souches étaient retrouvées dans les pus de paracentèse et dans la flore rhinopharyngée [16]. Concernant les angines, les streptocoques du groupe A (SGA) sont isolés après mise en culture des prélèvements de gorge.
Études épidémiologiques en pédiatrie de ville : impact sur le choix des antibiotiques
Le tableau 1 donne les pourcentages de résistance pour les principales bactéries communautaires. On notera qu’à la fois pour les pneumocoques, H. influenzae et les SGA, la résistance aux antibiotiques a sensiblement diminué ces dernières années en France, permettant de nouveau l’utilisation de l’amoxicilline dans les recommandations sur le traitement antibiotique des infections ORL [1]. L’inquiétude essentielle aujourd’hui pour les infections communautaires est l’émergence des souches d’E. Coli producteur de BLSE [17].
Références [1] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant. 2011. http://wwwsfpediatriecom/autrespages/actualites/actualite/ article/recommandations-anthtml [2] Cohen R, Bingen E, Levy C, et al. Résistance aux antibiotiques des pneumocoques et H influenzae isolés de la flore rhinopharyngée des enfants présentant une otite moyenne aiguë entre 2006 et 2010. Arch Pédiatr 2011;18:926-31. [3] Couloigner V, Levy C, Francois M, et al. Pathogens implicated in acute otitis media failures after 7-valent pneumococcal conjugate vaccine implementation in France : distribution, serotypes, and resistance levels. Pediatr Infect Dis J 2012;31:154-8. [4] Cohen R, de la Rocque F, Boucherat M, et al. Treatment failure in otitis media: an analysis. J Chemother 1994 ;6(Suppl 4):17-22; discussion 23-4. [5] Cohen R, De La Rocque F, Boucherat M, et al. Etude randomisée cefpodoxime – proxétil 5 jours versus amoxicilline – acide clavulanique 8 jours dans le traitement de l’otite moyenne aiguë de l’enfant. Med Mal Infect 1997;27:596-602. [6] Cohen R, Levy C, Bonnet E, et al. Dynamic of pneumococcal nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media following PCV7 introduction in France. Vaccine 2010;28:6114-21.
[7] Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. Five vs. ten days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:458-63. [8] Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. A multicenter, randomized, double-blind trial of 5 versus 10 days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. J Pediatr 1998;133:634-9. [9] Cohen R, Levy C, de La Rocque F, et al. Impact of pneumococcal conjugate vaccine and of reduction of antibiotic use on nasopharyngeal carriage of nonsusceptible pneumococci in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2006;25:1001-7. [10] Cohen R, Levy C, Doit C, et al. Six-day amoxicillin vs. ten-day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1996;15:678-82. [11] Cohen R, Levy C, Hentgen V, et al. Relationship between clinical signs and symptoms and nasopharyngeal flora in acute otitis media. Clin Microbiol Infect 2006;12:679-82. [12] Cohen R, Navel M, Grunberg J, et al. One dose ceftriaxone vs. ten days of amoxicillin/clavulanate therapy for acute otitis media : clinical efficacy and change in nasopharyngeal flora. Pediatr Infect Dis J 1999;18:403-9. [13] Cohen R, Reinert P, De La Rocque F, et al. Comparison of two dosages of azithromycin for three days versus penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:297-303. [14] Ovetchkine P, Levy C, de la Rocque F, et al. Variables influencing bacteriological outcome in patients with streptococcal tonsillopharyngitis treated with penicillin V. Eur J Pediatr 2002;161:365-7. [15] Cohen R, Levy C, Thollot F, et al. Pneumococcal conjugate vaccine does not influence Staphylococcus aureus carriage in young children with acute otitis media. Clin Infect Dis 2007;45:1583-7. [16] Gehanno P, Barry B, Berche P. Acute childhood otitis media: the diagnostic value of bacterial samples from the nasopharynx. Clin Microbiol Infect 1997;3(Suppl 3):S34-6. [17] Cohen R, Levy C, Birgy A, et al. Community Faecal Carriage of Enterobacteriaceae Producing Extended-Spectrum Betalactamases in French Children. ICAAC, Poster C2-1239, 2011.
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