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Évaluation de la technique d’inhalation dans une population tunisienne utilisant les aérosols doseurs
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Revue française d’allergologie 54 (2014) 480–484
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Évaluation de la technique d’inhalation dans une population tunisienne utilisant les aérosols doseurs Evaluation of the use of pressurized metered-dose inhalers in a Tunisian population W. Feki ∗ , W. Ketata , F. Marouen , N. Bahloul , S. Msaad , S. Kammoun Service de pneumo-allergologie, faculté de médecine de Sfax, université de Sfax, CHU Hédi Chaker de Sfax, Sfax, Tunisie Rec¸u le 29 septembre 2013 ; accepté le 14 avril 2014 Disponible sur Internet le 9 juillet 2014
Résumé Introduction. – L’évaluation de la technique d’inhalation est un élément essentiel de la prise en charge des patients atteints d’une maladie chronique des voies aériennes. But de l’étude. – Le but de cette étude est d’évaluer la qualité de la technique d’inhalation en utilisant un aérosol doseur. Patients et méthodes. – Étude prospective couvrant une période d’un an et ayant permis d’inclure 350 patients atteints d’asthme et de bronchopneumopathie chronique obstructive. La technique d’inhalation était évaluée de fac¸on subjective et objective à l’aide d’une grille spécifique chez tous les patients. Résultats. – Parmi nos patients, 37,1 % seulement signalaient qu’ils avaient rec¸u une démonstration de l’utilisation de leur dispositif lors de sa prescription. Concernant l’évaluation subjective, 45,7 % des patients signalaient qu’ils avaient des difficultés d’utilisation de leur dispositif. Ces difficultés étaient dominées par un problème de coordination. Cinquante-sept pour cent des patients signalaient que la technique d’utilisation était facile et qu’ils n’avaient aucun problème d’utilisation de leur dispositif. En réalité, l’évaluation objective de la technique d’inhalation n’a été jugée correcte pour toutes ses étapes que chez 14,3 % seulement des patients. Les erreurs les plus fréquemment rencontrées intéressaient l’expiration profonde avant l’inhalation (62,9 %) et le fait de retenir sa respiration pendant quelques secondes (68,6 %). Certains facteurs pouvaient influencer la technique d’inhalation dont la régularité d’utilisation et la démonstration préalable. Conclusion. – Cette étude démontre la fréquence des erreurs rencontrées lors de la manipulation des aérosols doseurs. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Aérosol doseur ; Inhalation ; Asthme ; BPCO
Abstract Introduction. – The majority of patients with a chronic pulmonary disease use a pressurized metered-dose inhaler, but these devices are often used incorrectly. Aim. – The purpose of this study was to evaluate the quality of the patient’s use of their pressurized metered-dose inhaler in our Sfax (Tunisia) patient population. Patients and methods. – This prospective study was carried out over a period of one year and included 350 patients with either asthma or chronic obstructive pulmonary disease. For each patient, the inhalation technique was evaluated subjectively and objectively, the latter using a questionnaire. Results. – Among the 350 patients, only 37.1% reported that they had been shown how to use their device when it was first prescribed. Analysis of the questionnaires revealed that 45.7% reported having some difficulty using their device; their major problem was coordination in using it. Fifty-seven percent of the patients reported that they had no problem and the device was easy to use. Nevertheless, the questionnaire showed that only 14.3% of patients reported that they used their inhaler correctly in all the steps listed. The most frequently encountered errors concerned taking a deep breath before inhalation (62.9%) and the need to hold the breath for a few seconds after inhaling (68.6%).
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : Fki [email protected] (W. Feki).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.04.008 1877-0320/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Conclusion. – This study shows that errors in the use of pressurized metered-dose inhalers by patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease are frequent. We recommend better initial education followed by routine assessment of their use to avoid these errors. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Pressurized metered-dose inhaler; Asthma; COPD; Patient education; Routine assessment; Tunisia
1. Introduction Le traitement inhalé représente actuellement la base du traitement des patients atteints d’asthme et de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [1]. Malgré la diversification des systèmes d’inhalation, les aérosols doseurs restent parmi les dispositifs les plus utilisés par la majorité des patients surtout au moment des crises [2]. Les erreurs d’utilisation de ces dispositifs sont fréquentes et peuvent aller jusqu’à 85 %, ce qui représente un des obstacles limitant leur efficacité. L’absence d’éducation du patient ainsi que la mauvaise technique d’inhalation altèrent la qualité de prise en charge de ces patients et par conséquent un mauvais contrôle de leur maladie.
Tableau 1 Grille d’évaluation objective de la technique d’utilisation de l’aérosol doseur. Étape
Description de l’étape
1 2 3 4 5 6
Retire le capuchon Agite le spray Tient le spray verticalement (embout buccal vers le bas) Expire profondément avant l’inhalation Serre l’embout buccal entre ses lèvres Commence à inspirer par la bouche à travers l’embout buccal et appuie simultanément sur la cartouche Continue à inspirer lentement et profondément Retire le spray de la bouche et retient sa respiration pendant quelques secondes Expire normalement Si deux bouffées sont nécessaires, renouvelle l’opération Après usage, replace le capuchon sur l’embout buccal Après inhalation d’un corticoïde, se rince la bouche
7 8 9 10 11 12
2. But Le but de cette étude est d’évaluer objectivement la qualité de la technique d’inhalation en utilisant un aérosol doseur. 3. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude prospective, réalisée au service de pneumologie de l’hôpital Hédi Chaker de Sfax (Tunisie), couvrant une période de 12 mois allant du 01 juillet 2012 au 30 juin 2013. Cette étude a inclus tout patient atteint d’asthme confirmé et classé selon les recommandations de la GINA ainsi que tout patient atteint de BPCO confirmée et classée selon la classification GOLD. Pour être inclus, chaque patient devrait recevoir un traitement inhalé depuis au moins 12 mois en utilisant comme dispositif d’inhalation l’aérosol doseur. Cette étude a exclu tout patient ayant un diagnostic incertain, une incapacité à comprendre (démence. . .), une perte de l’autonomie (handicapé, altération de l’état général, autres comorbidités sous-jacentes sévères altérant l’autonomie du patient) ou ayant subi une intervention chirurgicale thoracique, ORL ou abdominale récente depuis moins de 3 mois. De même, les patients utilisant au cours des 3 mois passés plusieurs dispositifs d’inhalations ou ceux se présentant pour exacerbation aiguë sévère au moment de l’évaluation ont été exclus de l’étude. Pour chaque patient inclus, l’interrogatoire a permis de recueillir des données concernant l’âge, le sexe, la profession, le niveau d’étude, les habitudes tabagiques, les données générales sur la pathologie de fond. . . L’évaluation de la technique d’inhalation a été subjective et objective. L’évaluation subjective s’est basée sur les données obtenues par les réponses de chaque patient concernant sa capacité à utiliser l’aérosol doseur. L’évaluation objective s’est basée sur une grille comportant les différentes étapes d’utilisation de
l’aérosol doseur remplie par le même médecin pour tous les patients (Tableau 1). 4. Étude statistique Les données sont saisies et analysées à l’aide d’un logiciel SPSS version 20.0. Les valeurs numériques sont exprimées en moyenne plus ou moins écart-type. L’association entre les variables qualitatives est calculée par le test Chi2 corrigé de Fisher pour les petits effectifs. La signification est acquise pour un p < 0,05 pour tous les tests statistiques. 5. Résultats Durant la période d’étude, 350 patients ont été inclus. Il s’agit de 200 hommes et 150 femmes dont les caractéristiques générales sont représentées dans le Tableau 2. La pathologie respiratoire de fond pour laquelle les patients utilisaient le traitement inhalé était représentée par l’asthme chez 250 patients (71,4 %) et la BPCO chez 100 patients (28,6 %). L’asthme a été jugé par le médecin « contrôlé » dans seulement 8 % des cas, partiellement contrôlé dans 52 % des cas et non contrôlé dans 40 % des cas. L’asthme avait une évolution moyenne de 14 ans, avec des extrêmes de 1 à 50 ans. Tous nos asthmatiques utilisaient un bêta2 mimétique comme traitement de secours et 200 parmi eux utilisaient également les corticoïdes inhalés. La BPCO a été classée modérée pour 50 patients, sévère pour 30 patients et très sévère pour 20 patients. La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 15 ans. Les exacerbations étaient en moyenne de 4 fois/an chez les asthmatiques contre 3 fois/an seulement chez les BPCO (Tableau 3).
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Tableau 2 Répartition des caractéristiques générales de la population étudiée.
Âge moyen Tranches d’âge < 40 ans 40 à 60 ans > 60 ans Sexe (hommes/femmes) Niveau d’étude Analphabète Primaire Secondaire Supérieur Comorbidités Coronaropathie Hypertension artérielle Diabète Notion de tabac Consommation moyenne (PA)
56 ans [19–90] 17 % 48 % 35 % 200/150 20 % 48 % 20 % 12 % 5,7 % 8,5 % 2,8 % 43 % 40
Tableau 3 Caractéristiques de la pathologie de fond.
Âge moyen Moyenne VEMS (L/min) Durée moyenne d’évolution (années) Nombre moyen d’exacerbation par an Nombre moyen de consultation par an
Asthme
BPCO
p
49,56 65,28 14 4,08 4,1
71,6 49,7 15 3,1 2,9
< 0,001 < 0,001 0,59 < 0,001 < 0,001
L’aérosol doseur était utilisé depuis 10 ans en moyenne. Tous les patients signalaient qu’ils n’avaient pas choisi leur dispositif d’inhalation qui a été prescrit par leur médecin. Parmi nos patients, 37,1 % seulement signalaient qu’ils ont rec¸u une démonstration de l’utilisation de leur dispositif lors de la première prescription avec une durée moyenne de 4,8 minutes. Cette
démonstration a été faite dans 69,2 % des cas par leur médecin traitant, dans 23,1 % des cas par leur pharmacien et dans 7,7 % des cas par les deux à la fois. Aucun patient n’a été informé régulièrement, à chaque consultation, de la technique correcte d’utilisation de son dispositif d’inhalation. Concernant l’évaluation subjective, la question suivante a été posée à tous les patients : « avez-vous des problèmes concernant l’utilisation de votre traitement inhalé ? », 160 patients ont répondu par l’affirmation dont 87,5 % des asthmatiques. Ces difficultés ont été dominées par un problème de coordination chez 68,8 % des patients. Deux cents patients dont 55 % des asthmatiques signalaient que la technique d’utilisation de leur dispositif était facile. Dans notre population, 68 % seulement des patients sentaient l’arrivée du produit à leurs poumons après l’inhalation (Tableau 4). En réalité, l’évaluation objective de la technique d’inhalation n’a été jugée correcte pour toutes ses étapes que chez 14,3 % seulement des patients. Le nombre moyen d’erreurs est de 5 erreurs/patient. Celles les plus fréquemment rencontrées intéressent le fait de serrer l’embout buccal entre les lèvres (74,3 %), le fait de retenir sa respiration pendant quelques secondes (68,6 %) et le fait d’expirer profondément avant l’inhalation (62,9 %). Seulement 25,7 % des patients se rinc¸aient la bouche après l’utilisation de corticoïde (Fig. 1). La recherche de facteurs pouvant être statistiquement liés à une mauvaise technique d’inhalation a montré que le niveau d’étude pouvait jouer un rôle. La qualité de la technique d’inhalation chute pour les patients ayant un bas niveau d’instruction (p = 0,048). La démonstration préalable de l’utilisation de l’aérosol doseur influence positivement la technique d’inhalation (p < 0,001). De même que la régularité d’utilisation du dispositif dont le rôle était statistiquement significatif (p = 0,024). La notion de tabagisme n’influence pas significativement la technique d’inhalation dans ce groupe de patients (p = 0,053). De même, il n’y avait pas de différence
Fig. 1. Répartition du nombre d’erreurs notées à chaque étape lors de l’évaluation objective de la technique d’inhalation.
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Tableau 4 Évaluation subjective de la technique d’inhalation de l’aérosol doseur.
Facilité d’utilisation du dispositif Facile Modérée Difficile Problèmes concernant l’utilisation du dispositif Problème de coordination Problème de manipulation Problème de manipulation et de coordination Difficulté de s’assurer que le dispositif est vide Régularité d’utilisation du dispositif Bénéfice per¸cu après utilisation
Pourcentage par rapport aux asthmatiques (%)
Pourcentage par rapport aux BPCO (%)
Pourcentage par rapport à la population (%)
44 20 36
90 10 0
57 17 25,7
36 4 8 8 64 60
20 0 0 0 70 90
31,4 2,8 5,7 5,7 65,7 68,5
Tableau 5 Facteurs influenc¸ant la technique d’utilisation de l’aérosol doseur. Bonne technique Niveau d’étude Analphabète 0 Primaire 30 Secondaire 10 Supérieur 10 Tabagisme Oui 30 Non 120 Démonstration préalable Oui 30 Non 20 Régularité d’utilisation Oui 50 Non 0 Notion d’hospitalisation Oui 10 Non 40 Pathologie de fond suivie par Pneumologue 20 Généraliste 30
Mauvaise technique
p
70 140 60 30
0,048
20 180
0,053
100 200
< 0,001
180 120
0,024
60 240
0,9
160 140
0,08
significative selon que les patients aient été suivis par un pneumologue ou un médecin généraliste (Tableau 5). 6. Discussion L’asthme et la BPCO représentent actuellement un problème de santé publique dans beaucoup de pays y compris la Tunisie. Leurs médicaments disponibles sur le marché sont très variés avec différentes voies d’administration. Cependant, la voie inhalée reste la voie d’administration la plus utilisée. Elle maximise l’effet du traitement au niveau des voies aériennes et minimise ses effets secondaires systémiques [3–5]. L’efficacité de cette voie dépend essentiellement de la nature du dispositif utilisé et de la capacité du patient à le manipuler correctement. Grâce aux évolutions techniques, les systèmes d’inhalation se sont améliorés et diversifiés offrant au médecin prescripteur un large choix. Cependant, le choix d’un bon dispositif doit faire impliquer aussi bien le médecin avec ses habitudes de prescription que le patient avec ses capacités à l’utiliser correctement.
Dans notre étude, c’est le médecin seul qui a choisi et a prescrit le dispositif pour tous les patients. À côté du choix du dispositif, l’utilisation d’une technique d’inhalation adéquate est essentielle pour un meilleur équilibre de la maladie [6]. L’aérosol doseur est largement prescrit chez un grand nombre de patients atteints d’asthme ou de BPCO. Ainsi, dans une étude britannique, 15,8 % des sujets âgés de plus de 70 ans utilisaient un inhalateur dont 42,8 % utilisaient un aérosol doseur [7]. Cependant, de nombreux patients rencontrent des difficultés pour utiliser correctement un aérosol doseur [8–10]. Dans notre étude, 14,3 % seulement des patients utilisent une technique correcte. Les difficultés rencontrées sont surtout liées à la nécessité de coordonner l’activation du dispositif tout en inspirant lentement et profondément (68,8 %). Al-Showair et al. ont démontré que près de 60 % des patients atteints de BPCO et 92 % des patients atteints d’asthme ont une inhalation rapide [11,12]. Cette erreur a été rencontrée chez 60 % des patients asthmatiques et 40 % seulement des patients atteints de BPCO. Dans la littérature comme dans notre étude, d’autres erreurs ont été décrites lors de la manipulation de l’aérosol doseur. Parmi lesquelles expirer avant le déclenchement, pas d’apnée après inhalation, un mauvais positionnement de l’inhalateur, une incapacité à exécuter une inhalation profonde et puissante. Un autre inconvénient de l’aérosol doseur est l’absence d’un compteur de doses permettant d’indiquer le nombre de doses restantes. Parmi nos patients ayant des problèmes d’utilisation, 12,5 % trouvent des difficultés pour s’assurer que leur dispositif est entièrement vide. Afin de pouvoir surmonter ces difficultés d’utilisation, l’éducation initiale doit être une pierre angulaire lors de l’utilisation de tout dispositif inhalé selon NICE [13] et GOLD [14]. De même la société britannique (BTS) [7] ainsi que la GINA [15] recommandent d’éduquer et d’évaluer de la même fac¸on la technique d’inhalation des patients lors de la prescription d’un nouveau dispositif. Mais en réalité ce n’est pas toujours le cas ; dans une étude récente [16], on a noté que 25 % des patients n’ont rec¸u aucune instruction verbale, ni démonstration pratique concernant l’utilisation de leurs dispositifs d’inhalation. C’était également le cas dans notre population où seulement 37,1 % des patients ont rec¸u des informations théoriques ou pratiques concernant leur dispositif d’inhalation. Ces informations ont été apportées lors de la première prescription de l’aérosol
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doseur par le médecin (69,2 %), le pharmacien (23,1 %) ou les deux à la fois (7,7 %). Le rôle éducationnel du pharmacien a été bien mis en évidence par l’étude de Casset et al. qui a montré que 95,3 % des pharmaciens donnent des explications sur l’utilisation de l’aérosol doseur et que 33,7 % vérifient la bonne utilisation du dispositif délivré [17]. Contrairement, l’éducation régulière à chaque consultation n’a été approuvée par aucun patient. L’intérêt de cette éducation n’a pas été approuvé dans d’autres études. Ainsi, Lenney et al. ont démontré que seulement 79 % des patients pourraient utiliser un aérosol doseur correctement malgré des séances d’éducation [18]. Ceci a été expliqué par d’autres auteurs qui soulignent que la qualité de la technique d’inhalation s’estompe dans le temps, d’où la nécessité de répéter fréquemment l’évaluation et l’éducation du geste. L’originalité de notre travail réside dans le recrutement d’un nombre important de patients utilisant l’aérosol doseur tout en excluant les patients utilisant d’une fac¸on simultanée d’autres dispositifs d’inhalation et ceci dans le but de mettre l’accent sur les différentes erreurs pouvant se voir lors de la manipulation des aérosols doseurs seuls. 7. Conclusion L’aérosol doseur reste parmi les dispositifs les plus fréquemment utilisés par les patients atteints de maladies chroniques des voies aériennes. Malheureusement, la majorité des médecins le prescrivent sans éducation initiale en pensant que le patient va l’utiliser convenablement. Mais en réalité, beaucoup d’erreurs de manipulations sont décrites, d’où une influence négative sur l’observance du patient et par conséquent sur le contrôle de sa maladie. Ce n’est donc pas de nouveaux médicaments dont nous avons besoin, mais davantage de meilleurs inhalateurs et d’une meilleure éducation à la fois des médecins et des patients. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Capstick TG, Clifton IJ. Inhaler technique and training in people with chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Expert Rev Respir Med 2012;6(1):91–103. [2] Chystyn H. Is inhalation rate important for a dry powder inhaler using the in-check dial to identify these rates. Respir Med 2003;97:181–7. [3] Newhouse MT, Dolovich MB. Control of asthma by aerosols. N Engl J Med 1986;315:870–4. [4] Newman SP. Aerosol deposition considerations in inhalation therapy. Chest 1985;88(Suppl. 2):152–60. [5] Everard ML. Guidelines for devices and choices. J Aerosol Med 2001;14(Suppl. 1):59–64. [6] Giraud V, Roche N. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Respir J 2002;19(2):246–51. [7] British Thoracic Society. British Guideline on the management of asthma. Thorax 2008;63(Suppl. 4):1–121. [8] Crompton GK. Problems patients have using pressurized aerosol inhalers. Eur J Respir Dis 1982;Suppl. 119:101–4. [9] Allen SC, Prior A. What determines whether an elderly patient can use a metered dose inhaler correctly? Br J Dis Chest 1986;80(1):45–9. [10] Chapman KR, Love L, Brubaker H. A comparison of breath-actuated and conventional metered-dose inhaler inhalation techniques in elderly subjects. Chest 1993;104(5):1332–7. [11] Al-Showair RA, Tarsin WY, Assi KH, Pearson SB, Chrystyn H. Can all patients with COPD use the correct inhalation flow with all inhalers and does training help? Respir Med 2007;101(11):2395–401. [12] Al-Showair RA, Pearson SB, Chrystyn H. The potential of a 2Tone Trainer to help patients use their metered-dose inhalers. Chest 2007;131(6): 1776–82. [13] Managment of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Available from: URL: http://www.nice.org.uk.htm [14] Global initiative for chronic obstructive disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Available from: URL: http://www.goldcopd.org.htm [15] Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Available from: URL: http://www.ginasthma.com.htm [16] Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, et al. Effect of incorrect use of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD. Respir Med 2008;102(4):593–604. [17] Casset A, Rebotier P, Lieutier-Colas F, Glasser N, Heitz C, Saigne J, et al. Prise en charge de l’asthme à l’officine : enquête auprès de 120 pharmaciens du Bas-Rhin. Rev Mal Respir 2004;21:925–33. [18] Lenney J, Innes JA, Crompton GK. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices, EDICI. Respir Med 2000;94(5):496–500.
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Évaluation de la technique d’inhalation dans une population tunisienne utilisant les aérosols doseurs Evaluation of the use of pressurized metered-dose inhalers in a Tunisian population W. Feki ∗ , W. Ketata , F. Marouen , N. Bahloul , S. Msaad , S. Kammoun Service de pneumo-allergologie, faculté de médecine de Sfax, université de Sfax, CHU Hédi Chaker de Sfax, Sfax, Tunisie Rec¸u le 29 septembre 2013 ; accepté le 14 avril 2014 Disponible sur Internet le 9 juillet 2014
Résumé Introduction. – L’évaluation de la technique d’inhalation est un élément essentiel de la prise en charge des patients atteints d’une maladie chronique des voies aériennes. But de l’étude. – Le but de cette étude est d’évaluer la qualité de la technique d’inhalation en utilisant un aérosol doseur. Patients et méthodes. – Étude prospective couvrant une période d’un an et ayant permis d’inclure 350 patients atteints d’asthme et de bronchopneumopathie chronique obstructive. La technique d’inhalation était évaluée de fac¸on subjective et objective à l’aide d’une grille spécifique chez tous les patients. Résultats. – Parmi nos patients, 37,1 % seulement signalaient qu’ils avaient rec¸u une démonstration de l’utilisation de leur dispositif lors de sa prescription. Concernant l’évaluation subjective, 45,7 % des patients signalaient qu’ils avaient des difficultés d’utilisation de leur dispositif. Ces difficultés étaient dominées par un problème de coordination. Cinquante-sept pour cent des patients signalaient que la technique d’utilisation était facile et qu’ils n’avaient aucun problème d’utilisation de leur dispositif. En réalité, l’évaluation objective de la technique d’inhalation n’a été jugée correcte pour toutes ses étapes que chez 14,3 % seulement des patients. Les erreurs les plus fréquemment rencontrées intéressaient l’expiration profonde avant l’inhalation (62,9 %) et le fait de retenir sa respiration pendant quelques secondes (68,6 %). Certains facteurs pouvaient influencer la technique d’inhalation dont la régularité d’utilisation et la démonstration préalable. Conclusion. – Cette étude démontre la fréquence des erreurs rencontrées lors de la manipulation des aérosols doseurs. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Aérosol doseur ; Inhalation ; Asthme ; BPCO
Abstract Introduction. – The majority of patients with a chronic pulmonary disease use a pressurized metered-dose inhaler, but these devices are often used incorrectly. Aim. – The purpose of this study was to evaluate the quality of the patient’s use of their pressurized metered-dose inhaler in our Sfax (Tunisia) patient population. Patients and methods. – This prospective study was carried out over a period of one year and included 350 patients with either asthma or chronic obstructive pulmonary disease. For each patient, the inhalation technique was evaluated subjectively and objectively, the latter using a questionnaire. Results. – Among the 350 patients, only 37.1% reported that they had been shown how to use their device when it was first prescribed. Analysis of the questionnaires revealed that 45.7% reported having some difficulty using their device; their major problem was coordination in using it. Fifty-seven percent of the patients reported that they had no problem and the device was easy to use. Nevertheless, the questionnaire showed that only 14.3% of patients reported that they used their inhaler correctly in all the steps listed. The most frequently encountered errors concerned taking a deep breath before inhalation (62.9%) and the need to hold the breath for a few seconds after inhaling (68.6%).
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : Fki [email protected] (W. Feki).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reval.2014.04.008 1877-0320/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
W. Feki et al. / Revue française d’allergologie 54 (2014) 480–484
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Conclusion. – This study shows that errors in the use of pressurized metered-dose inhalers by patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease are frequent. We recommend better initial education followed by routine assessment of their use to avoid these errors. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Pressurized metered-dose inhaler; Asthma; COPD; Patient education; Routine assessment; Tunisia
1. Introduction Le traitement inhalé représente actuellement la base du traitement des patients atteints d’asthme et de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [1]. Malgré la diversification des systèmes d’inhalation, les aérosols doseurs restent parmi les dispositifs les plus utilisés par la majorité des patients surtout au moment des crises [2]. Les erreurs d’utilisation de ces dispositifs sont fréquentes et peuvent aller jusqu’à 85 %, ce qui représente un des obstacles limitant leur efficacité. L’absence d’éducation du patient ainsi que la mauvaise technique d’inhalation altèrent la qualité de prise en charge de ces patients et par conséquent un mauvais contrôle de leur maladie.
Tableau 1 Grille d’évaluation objective de la technique d’utilisation de l’aérosol doseur. Étape
Description de l’étape
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Retire le capuchon Agite le spray Tient le spray verticalement (embout buccal vers le bas) Expire profondément avant l’inhalation Serre l’embout buccal entre ses lèvres Commence à inspirer par la bouche à travers l’embout buccal et appuie simultanément sur la cartouche Continue à inspirer lentement et profondément Retire le spray de la bouche et retient sa respiration pendant quelques secondes Expire normalement Si deux bouffées sont nécessaires, renouvelle l’opération Après usage, replace le capuchon sur l’embout buccal Après inhalation d’un corticoïde, se rince la bouche
7 8 9 10 11 12
2. But Le but de cette étude est d’évaluer objectivement la qualité de la technique d’inhalation en utilisant un aérosol doseur. 3. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude prospective, réalisée au service de pneumologie de l’hôpital Hédi Chaker de Sfax (Tunisie), couvrant une période de 12 mois allant du 01 juillet 2012 au 30 juin 2013. Cette étude a inclus tout patient atteint d’asthme confirmé et classé selon les recommandations de la GINA ainsi que tout patient atteint de BPCO confirmée et classée selon la classification GOLD. Pour être inclus, chaque patient devrait recevoir un traitement inhalé depuis au moins 12 mois en utilisant comme dispositif d’inhalation l’aérosol doseur. Cette étude a exclu tout patient ayant un diagnostic incertain, une incapacité à comprendre (démence. . .), une perte de l’autonomie (handicapé, altération de l’état général, autres comorbidités sous-jacentes sévères altérant l’autonomie du patient) ou ayant subi une intervention chirurgicale thoracique, ORL ou abdominale récente depuis moins de 3 mois. De même, les patients utilisant au cours des 3 mois passés plusieurs dispositifs d’inhalations ou ceux se présentant pour exacerbation aiguë sévère au moment de l’évaluation ont été exclus de l’étude. Pour chaque patient inclus, l’interrogatoire a permis de recueillir des données concernant l’âge, le sexe, la profession, le niveau d’étude, les habitudes tabagiques, les données générales sur la pathologie de fond. . . L’évaluation de la technique d’inhalation a été subjective et objective. L’évaluation subjective s’est basée sur les données obtenues par les réponses de chaque patient concernant sa capacité à utiliser l’aérosol doseur. L’évaluation objective s’est basée sur une grille comportant les différentes étapes d’utilisation de
l’aérosol doseur remplie par le même médecin pour tous les patients (Tableau 1). 4. Étude statistique Les données sont saisies et analysées à l’aide d’un logiciel SPSS version 20.0. Les valeurs numériques sont exprimées en moyenne plus ou moins écart-type. L’association entre les variables qualitatives est calculée par le test Chi2 corrigé de Fisher pour les petits effectifs. La signification est acquise pour un p < 0,05 pour tous les tests statistiques. 5. Résultats Durant la période d’étude, 350 patients ont été inclus. Il s’agit de 200 hommes et 150 femmes dont les caractéristiques générales sont représentées dans le Tableau 2. La pathologie respiratoire de fond pour laquelle les patients utilisaient le traitement inhalé était représentée par l’asthme chez 250 patients (71,4 %) et la BPCO chez 100 patients (28,6 %). L’asthme a été jugé par le médecin « contrôlé » dans seulement 8 % des cas, partiellement contrôlé dans 52 % des cas et non contrôlé dans 40 % des cas. L’asthme avait une évolution moyenne de 14 ans, avec des extrêmes de 1 à 50 ans. Tous nos asthmatiques utilisaient un bêta2 mimétique comme traitement de secours et 200 parmi eux utilisaient également les corticoïdes inhalés. La BPCO a été classée modérée pour 50 patients, sévère pour 30 patients et très sévère pour 20 patients. La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 15 ans. Les exacerbations étaient en moyenne de 4 fois/an chez les asthmatiques contre 3 fois/an seulement chez les BPCO (Tableau 3).
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Tableau 2 Répartition des caractéristiques générales de la population étudiée.
Âge moyen Tranches d’âge < 40 ans 40 à 60 ans > 60 ans Sexe (hommes/femmes) Niveau d’étude Analphabète Primaire Secondaire Supérieur Comorbidités Coronaropathie Hypertension artérielle Diabète Notion de tabac Consommation moyenne (PA)
56 ans [19–90] 17 % 48 % 35 % 200/150 20 % 48 % 20 % 12 % 5,7 % 8,5 % 2,8 % 43 % 40
Tableau 3 Caractéristiques de la pathologie de fond.
Âge moyen Moyenne VEMS (L/min) Durée moyenne d’évolution (années) Nombre moyen d’exacerbation par an Nombre moyen de consultation par an
Asthme
BPCO
p
49,56 65,28 14 4,08 4,1
71,6 49,7 15 3,1 2,9
< 0,001 < 0,001 0,59 < 0,001 < 0,001
L’aérosol doseur était utilisé depuis 10 ans en moyenne. Tous les patients signalaient qu’ils n’avaient pas choisi leur dispositif d’inhalation qui a été prescrit par leur médecin. Parmi nos patients, 37,1 % seulement signalaient qu’ils ont rec¸u une démonstration de l’utilisation de leur dispositif lors de la première prescription avec une durée moyenne de 4,8 minutes. Cette
démonstration a été faite dans 69,2 % des cas par leur médecin traitant, dans 23,1 % des cas par leur pharmacien et dans 7,7 % des cas par les deux à la fois. Aucun patient n’a été informé régulièrement, à chaque consultation, de la technique correcte d’utilisation de son dispositif d’inhalation. Concernant l’évaluation subjective, la question suivante a été posée à tous les patients : « avez-vous des problèmes concernant l’utilisation de votre traitement inhalé ? », 160 patients ont répondu par l’affirmation dont 87,5 % des asthmatiques. Ces difficultés ont été dominées par un problème de coordination chez 68,8 % des patients. Deux cents patients dont 55 % des asthmatiques signalaient que la technique d’utilisation de leur dispositif était facile. Dans notre population, 68 % seulement des patients sentaient l’arrivée du produit à leurs poumons après l’inhalation (Tableau 4). En réalité, l’évaluation objective de la technique d’inhalation n’a été jugée correcte pour toutes ses étapes que chez 14,3 % seulement des patients. Le nombre moyen d’erreurs est de 5 erreurs/patient. Celles les plus fréquemment rencontrées intéressent le fait de serrer l’embout buccal entre les lèvres (74,3 %), le fait de retenir sa respiration pendant quelques secondes (68,6 %) et le fait d’expirer profondément avant l’inhalation (62,9 %). Seulement 25,7 % des patients se rinc¸aient la bouche après l’utilisation de corticoïde (Fig. 1). La recherche de facteurs pouvant être statistiquement liés à une mauvaise technique d’inhalation a montré que le niveau d’étude pouvait jouer un rôle. La qualité de la technique d’inhalation chute pour les patients ayant un bas niveau d’instruction (p = 0,048). La démonstration préalable de l’utilisation de l’aérosol doseur influence positivement la technique d’inhalation (p < 0,001). De même que la régularité d’utilisation du dispositif dont le rôle était statistiquement significatif (p = 0,024). La notion de tabagisme n’influence pas significativement la technique d’inhalation dans ce groupe de patients (p = 0,053). De même, il n’y avait pas de différence
Fig. 1. Répartition du nombre d’erreurs notées à chaque étape lors de l’évaluation objective de la technique d’inhalation.
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Tableau 4 Évaluation subjective de la technique d’inhalation de l’aérosol doseur.
Facilité d’utilisation du dispositif Facile Modérée Difficile Problèmes concernant l’utilisation du dispositif Problème de coordination Problème de manipulation Problème de manipulation et de coordination Difficulté de s’assurer que le dispositif est vide Régularité d’utilisation du dispositif Bénéfice per¸cu après utilisation
Pourcentage par rapport aux asthmatiques (%)
Pourcentage par rapport aux BPCO (%)
Pourcentage par rapport à la population (%)
44 20 36
90 10 0
57 17 25,7
36 4 8 8 64 60
20 0 0 0 70 90
31,4 2,8 5,7 5,7 65,7 68,5
Tableau 5 Facteurs influenc¸ant la technique d’utilisation de l’aérosol doseur. Bonne technique Niveau d’étude Analphabète 0 Primaire 30 Secondaire 10 Supérieur 10 Tabagisme Oui 30 Non 120 Démonstration préalable Oui 30 Non 20 Régularité d’utilisation Oui 50 Non 0 Notion d’hospitalisation Oui 10 Non 40 Pathologie de fond suivie par Pneumologue 20 Généraliste 30
Mauvaise technique
p
70 140 60 30
0,048
20 180
0,053
100 200
< 0,001
180 120
0,024
60 240
0,9
160 140
0,08
significative selon que les patients aient été suivis par un pneumologue ou un médecin généraliste (Tableau 5). 6. Discussion L’asthme et la BPCO représentent actuellement un problème de santé publique dans beaucoup de pays y compris la Tunisie. Leurs médicaments disponibles sur le marché sont très variés avec différentes voies d’administration. Cependant, la voie inhalée reste la voie d’administration la plus utilisée. Elle maximise l’effet du traitement au niveau des voies aériennes et minimise ses effets secondaires systémiques [3–5]. L’efficacité de cette voie dépend essentiellement de la nature du dispositif utilisé et de la capacité du patient à le manipuler correctement. Grâce aux évolutions techniques, les systèmes d’inhalation se sont améliorés et diversifiés offrant au médecin prescripteur un large choix. Cependant, le choix d’un bon dispositif doit faire impliquer aussi bien le médecin avec ses habitudes de prescription que le patient avec ses capacités à l’utiliser correctement.
Dans notre étude, c’est le médecin seul qui a choisi et a prescrit le dispositif pour tous les patients. À côté du choix du dispositif, l’utilisation d’une technique d’inhalation adéquate est essentielle pour un meilleur équilibre de la maladie [6]. L’aérosol doseur est largement prescrit chez un grand nombre de patients atteints d’asthme ou de BPCO. Ainsi, dans une étude britannique, 15,8 % des sujets âgés de plus de 70 ans utilisaient un inhalateur dont 42,8 % utilisaient un aérosol doseur [7]. Cependant, de nombreux patients rencontrent des difficultés pour utiliser correctement un aérosol doseur [8–10]. Dans notre étude, 14,3 % seulement des patients utilisent une technique correcte. Les difficultés rencontrées sont surtout liées à la nécessité de coordonner l’activation du dispositif tout en inspirant lentement et profondément (68,8 %). Al-Showair et al. ont démontré que près de 60 % des patients atteints de BPCO et 92 % des patients atteints d’asthme ont une inhalation rapide [11,12]. Cette erreur a été rencontrée chez 60 % des patients asthmatiques et 40 % seulement des patients atteints de BPCO. Dans la littérature comme dans notre étude, d’autres erreurs ont été décrites lors de la manipulation de l’aérosol doseur. Parmi lesquelles expirer avant le déclenchement, pas d’apnée après inhalation, un mauvais positionnement de l’inhalateur, une incapacité à exécuter une inhalation profonde et puissante. Un autre inconvénient de l’aérosol doseur est l’absence d’un compteur de doses permettant d’indiquer le nombre de doses restantes. Parmi nos patients ayant des problèmes d’utilisation, 12,5 % trouvent des difficultés pour s’assurer que leur dispositif est entièrement vide. Afin de pouvoir surmonter ces difficultés d’utilisation, l’éducation initiale doit être une pierre angulaire lors de l’utilisation de tout dispositif inhalé selon NICE [13] et GOLD [14]. De même la société britannique (BTS) [7] ainsi que la GINA [15] recommandent d’éduquer et d’évaluer de la même fac¸on la technique d’inhalation des patients lors de la prescription d’un nouveau dispositif. Mais en réalité ce n’est pas toujours le cas ; dans une étude récente [16], on a noté que 25 % des patients n’ont rec¸u aucune instruction verbale, ni démonstration pratique concernant l’utilisation de leurs dispositifs d’inhalation. C’était également le cas dans notre population où seulement 37,1 % des patients ont rec¸u des informations théoriques ou pratiques concernant leur dispositif d’inhalation. Ces informations ont été apportées lors de la première prescription de l’aérosol
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doseur par le médecin (69,2 %), le pharmacien (23,1 %) ou les deux à la fois (7,7 %). Le rôle éducationnel du pharmacien a été bien mis en évidence par l’étude de Casset et al. qui a montré que 95,3 % des pharmaciens donnent des explications sur l’utilisation de l’aérosol doseur et que 33,7 % vérifient la bonne utilisation du dispositif délivré [17]. Contrairement, l’éducation régulière à chaque consultation n’a été approuvée par aucun patient. L’intérêt de cette éducation n’a pas été approuvé dans d’autres études. Ainsi, Lenney et al. ont démontré que seulement 79 % des patients pourraient utiliser un aérosol doseur correctement malgré des séances d’éducation [18]. Ceci a été expliqué par d’autres auteurs qui soulignent que la qualité de la technique d’inhalation s’estompe dans le temps, d’où la nécessité de répéter fréquemment l’évaluation et l’éducation du geste. L’originalité de notre travail réside dans le recrutement d’un nombre important de patients utilisant l’aérosol doseur tout en excluant les patients utilisant d’une fac¸on simultanée d’autres dispositifs d’inhalation et ceci dans le but de mettre l’accent sur les différentes erreurs pouvant se voir lors de la manipulation des aérosols doseurs seuls. 7. Conclusion L’aérosol doseur reste parmi les dispositifs les plus fréquemment utilisés par les patients atteints de maladies chroniques des voies aériennes. Malheureusement, la majorité des médecins le prescrivent sans éducation initiale en pensant que le patient va l’utiliser convenablement. Mais en réalité, beaucoup d’erreurs de manipulations sont décrites, d’où une influence négative sur l’observance du patient et par conséquent sur le contrôle de sa maladie. Ce n’est donc pas de nouveaux médicaments dont nous avons besoin, mais davantage de meilleurs inhalateurs et d’une meilleure éducation à la fois des médecins et des patients. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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