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Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées
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SCISPO-3013; No. of Pages 6 Science & Sports (2016) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
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Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées Brain concusion in Midi-Pyrénées amateur rugby D. Brauge a,b,∗, B. Moulin c, M. Lafargue d, E. Nogué e, D. Rivière b,f, J. Pariente a,b a
Pôle neuroscience, CHU Toulouse Purpan, 1, place du Docteur-Baylac, TSA 40031 Toulouse cedex 09, France Faculté de médecine Purpan, 37, allée Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France c Département de médecine générale, faculté de médecine Purpan, 37, allée Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France d Comité médicale de la Fédération franc¸aise de Rugby, 3-5, rue Jean-de-Montaigu, 91463 Marcoussis cedex, France e Unité de recherche clinique et épidémiologique, département de l’information médicale, CHU de Montpellier, 291, avenue du Doyen-Géraud, 34295 Montpellier cedex 5, France f Service d’exploration fonctionnelle respiratoire et médecine du sport, hôpital Larrey, CHU de Toulouse, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex 09, France b
Rec ¸u le 11 avril 2015 ; accepté le 21 avril 2016
MOTS CLÉS Commotion cérébrale ; Rugby ; Retour au jeu ; Traumatisme crânien léger
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Résumé Objectif. — La commotion cérébrale est un traumatisme fréquent en pratique sportive dont les conséquences peuvent être invalidantes en cas de répétition. Nous avons cherché à évaluer l’état des connaissances sur ce problème pour le rugby amateur de Midi-Pyrénées. Matériels et méthode. — Notre évaluation s’est basée sur l’application d’un questionnaire évaluant la connaissance des aspects diagnostiques et la prise en charge de la commotion cérébrale. Pour chaque club, nous avions prévu d’inclure au moins un joueur et un encadrant (dirigeant, soigneur ou entraîneur). Résultats. — Cent soixante-trois sujets (37 joueurs et 126 encadrants) de 47 clubs ont été inclus. Si la perte de connaissance est bien associée à la commotion cérébrale, seulement 61 % sont capables de donner 3 symptômes. Le risque de récidive dans les jours suivants est acquis pour 95 %. Les questions sur la prise en charge immédiate révèlent que 50 % ne recherchent pas un traumatisme du rachis cervical associé et que 22 % pensent que le joueur victime de commotion peut terminer la rencontre en cours. La grande majorité (89 %) des personnes interrogées ne
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Brauge).
http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009 0765-1597/© 2016 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Brauge D, et al. Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Sci sports (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009
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D. Brauge et al. laisse pas le blessé seul dans les heures suivant l’accident. Notre travail sur le rugby amateur de Midi-Pyrénées témoigne des lacunes dans la capacité à reconnaître une commotion cérébrale. Les questions relatives à la prise en charge immédiate montrent des carences pouvant être à l’origine d’un sur-accident. © 2016 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Brain concussion; Return to play; Mild traumatic brain injury
Summary Objective. — Concussion could provide disabling consequences if repetitive. We would like to assess the state of knowledge of this problem in Midi-Pyrénées amateur rugby. Material and methods. — Our evaluation was based on questionnaire about diagnosis and management of concussion. For each club, we included at least one player and one staff member (manager, medical team member or coach). Results. — One hundred and sixty-three subjects (37 players and 126 staff members) of 47 clubs were included. For all subjects, the loss of conscious was a symptom of concussion but only 61% could give 3 others symptoms. The risk of a second accident during days after concussion was known by 95%. About primary care, 50% did not look for cervical spine accident just after brain concussion and 22% thought that concussed athletes could finish the game. A majority of our study population (89%) would not leave alone an injured player after the trauma. This study shows some deficiencies in identification of concussion. The questions about primary care indicate some problems that can cause additional accident. © 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction En pratique sportive, la commotion cérébrale est un évènement traumatique direct ou indirect qui affecte le cerveau [1—3]. Ceci explique la survenue de symptômes neurologiques immédiatement au décours mais également dans les jours qui suivent cet accident. Plusieurs affaires médiatiques récentes ont conduit le monde sportif et médical à une prise de conscience du problème aboutissant à des campagnes d’information et à la définition de quelques axes de prise en charge pour le sportif commotionné. En effet, du fait même de son activité physique, ce patient est potentiellement exposé à la répétition des commotions. C’est cette situation qui met en danger l’athlète à court terme avec les risques de symptômes invalidants prolongés [4] et, de fac ¸on rare mais dramatique, de syndrome du deuxième impact [5—8]. La question des séquelles définitives à long terme si elle est suspectée depuis fort longtemps n’est à l’heure actuelle pas complètement tranchée. Plusieurs études suggèrent cependant que cela favoriserait certaines affections neurodégénératives [9—11]. Sur le plan sportif, l’altération transitoire de la physiologie cérébrale est responsable d’une diminution des performances sur le terrain parfois assez spectaculaire. Enfin, cette diminution des capacités intellectuelles et physiques semble augmenter de fac ¸on nette le risque de nouvelle blessure, y compris extraneurologique [12—14]. Depuis la saison 2012—2013, la Fédération franc ¸aise de rugby (FFR) a mis en place, à titre expérimental, un protocole de prise en charge des joueurs victimes de commotions cérébrales pour le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Nous avons donc cherché à évaluer le niveau de connaissance des différents acteurs (joueurs, dirigeants, soigneurs et entraîneurs) autour de ce problème après quelques mois de mise en place. Cette évaluation portait sur la capacité à
reconnaître une commotion sur le terrain et sur les premiers réflexes de prise en charge.
2. Objectif Évaluer le niveau de connaissance concernant la démarche diagnostique et thérapeutique de la commotion cérébrale parmi les acteurs du rugby amateur de Midi-Pyrénées.
3. Matériel et méthode 3.1. Population Notre population d’étude était constituée par les acteurs des clubs de rugby amateurs de la région Midi-Pyrénées du niveau fédéral au niveau honneur inclus. Pour chaque club, nous avons sélectionné aléatoirement dans la base de données du comité de rugby de Midi-Pyrénées au moins un encadrant (dirigeant, soigneur ou entraîneur) et un joueur. Ce dernier devait être âgé d’au moins 18 ans, être titulaire d’une licence fédération franc ¸aise de rugby et avoir participé à au moins la moitié des matchs de son équipe la saison précédente. En pratique officielle de rugby à XV, la fonction de soigneur est définie par le port d’un brassard spécifique sur le banc de touche, il n’est pas nécessaire d’être médecin pour exercer cette fonction. Ces personnes ont été incluses par téléphone après explication des modalités et objectifs de l’étude, puis recueil de leur consentement.
3.2. Questionnaire Lors de l’entretien téléphonique, un questionnaire en 15 points était proposé. Il était organisé en 2 parties : les
Pour citer cet article : Brauge D, et al. Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Sci sports (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009
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Commotion cérébrale dans le rugby amateur Tableau 1
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Caractéristiques de la population d’étude.
Âge (ans), médiane (P25—P75) Effectif joueur, n (% pop totale) Effectif encadrant, n (%) Président de club Entraîneur Soigneur
Total (n = 163)
Fédéral (n = 91)
Honneur (n = 72)
44 37 126 39 47 40
43 21 70 18 26 26
46,5 16 56 21 21 14
(34—54) (22,7) (77,3) (23,9) (23,8) (24,5)
7 premières questions portaient sur la capacité des acteurs à reconnaître une commotion cérébrale sur le terrain et les 8 questions suivantes évaluaient les modalités de prise en charge de cet accident. Il s’agissait à chaque fois de questions fermées appelant une réponse par oui/non ou alors de choix multiples, excepté pour la citation de trois symptômes permettant d’identifier une commotion, la connaissance d’un test diagnostic et la recherche de lésion associée. Ce questionnaire est détaillé dans l’Annexe 1. Ce questionnaire a été inspiré des données de la littérature sur le sujet [15—17] et a été soumis à des médecins experts auprès de la fédération franc ¸aise de rugby pour ce problème. Nous avions également prévu de réaliser une étude comparative entre le niveau fédéral et honneur. Le comité Midi-Pyrénées de rugby a apporté son soutien à ce travail et a fourni les coordonnées téléphoniques des sujets. L’ensemble de ce travail a été réalisé dans le respect des règles de bioéthiques en vigueur en France.
4. Analyse statistique Une description globale de l’ensemble de l’échantillon a été réalisée en indiquant les effectifs et fréquences associées des différentes catégories pour les variables qualitatives. Les réponses aux différentes questions ont été comparées entre les groupes fédéraux et honneur à l’aide du test du Chi2 et, si les conditions de validité n’étaient pas respectées par le test de Fisher. Le seuil de signification a été fixé à 5 % bilatéral pour tous les tests utilisés. L’analyse statistique a été réalisée au département de l’information médicale du CHU de Montpellier avec le logiciel SAS version 9 (SAS Institute, Cary, N.C.).
5. Résultats Nous avons inclus 163 sujets du 2 avril au 1er juillet 2014 répartis dans 47 clubs. Tous les sujets contactés ont accepté de participer à l’étude. Ceci correspond à 22 clubs de niveau honneur et 25 de niveau fédéral. Les caractéristiques de cette population sont détaillées dans le Tableau 1.
5.1. Connaissances anatomocliniques sur la commotion cérébrale À la question de savoir si la perte de connaissance (PC) peut être un signe clinique de commotion cérébrale, 100 % des
(31—53) (12,9) (42,9) (11,0) (15,9) (15,6)
(36—57) (9,9) (34,4) (12,9) (12,9) (8,6)
sujets interrogés ont répondu par l’affirmative. En revanche, pour 11 % d’entre eux, il s’agit d’un symptôme indispensable au diagnostic. Concernant cet aspect diagnostique, 61 % ont réussi à énumérer 3 symptômes validés, parmi lesquels, on trouve en premier la confusion transitoire, puis l’ataxie. La fréquence des symptômes rapportée est détaillée sur la Fig. 1. Pour 36 %, une commotion cérébrale ne peut survenir qu’en cas de choc direct au niveau de l’extrémité cranioencéphalique. Les tests cliniques simples permettant de poser le diagnostic de commotion cérébrale au bord du terrain sont mal connus. En effet, le score de Glasgow, le score de Maddok et les tests d’équilibre ne sont connus que dans 14 %, 5,5 % et 58 % des cas respectivement. Aucun des sujets n’a pu détailler ces éléments cliniques, y compris parmi les encadrants amenés à intervenir en tant que soigneurs au bord du terrain. Le risque de récidive après un premier traumatisme est en revanche bien connu (95 %). La question de l’aspect protecteur du casque est plus débattue avec un effet préventif pour 56 %.
5.2. Modalité de prise en charge de la commotion cérébrale À la question « quelle est, en dehors de la tête, la lésion associée qu’il faut immédiatement rechercher ? », 50 % des sujets pensent à évaluer le rachis cervical. Par la suite, la sortie est immédiate pour 95 % mais elle ne sera définitive que pour 78 %. Si l’on demande quelle est ensuite la principale mesure à mettre en œuvre jusqu’à avis médical, 89 % citent en premier de ne pas laisser le joueur seul. Une consultation est souhaitable dans les 3 heures pour 79 % d’entre eux. Le traitement consiste principalement en du repos physique pour 74 % mais également en la réalisation de tests cognitifs pour 11 % et la mise en place d’une minerve mousse pour 7 %. Le délai de retour au jeu est très variable en fonction des personnes interrogées. La Fig. 2 donne un aperc ¸u des réponses obtenues. Il était également proposé de tenir compte de l’âge dans le délai d’arrêt de sport. Ceci a été jugé important pour 25 % des participants.
5.3. Différence de connaissance entre les divisions fédérale et honneur La comparaison entre les divisions fédérale et honneur pour chacune de ces questions ne montre pas de différence significative entre les groupes excepté sur le caractère définitif
Pour citer cet article : Brauge D, et al. Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Sci sports (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009
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Figure 1 clinique).
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17
11
4
4
Symptômes de commotion rapportés dans notre population d’étude (n = 163 sujets, chacun devant citer trois signes
6.1. Reconnaître une commotion cérébrale
Pas d'arrêt 17% 1 semaine 40% > 3 semaines 17%
3 semaines 9%
Figure 2
2 semaines 17%
Délai de retour au jeu (en % de l’effectif total).
de la sortie en cas de suspicion de commotion cérébrale où ceci semble moins bien acquis dans les divisions inférieures (89 % des sujets proposent une sortie définitive au niveau fédéral contre 65 % au niveau honneur, p < 0,01).
6. Discussion Depuis quelques années, les institutions franc ¸aises ont mené des actions de sensibilisation sur le thème de la commotion cérébrale en pratique sportive. Parmi elles, la fédération franc ¸aise de rugby s’est distinguée par une évolution des règles, puis par la mise en place d’une filière de soins spécifique pour le rugby professionnel. Cependant, le véritable enjeu concerne les amateurs qui constituent l’essentiel des pratiquants de ce sport. L’objectif de cet état des lieux était donc de savoir quels éléments restent à améliorer sur deux aspects fondamentaux du problème : reconnaître une commotion cérébrale et éviter les erreurs de prise en charge pouvant entraîner un sur-accident.
La conférence de consensus internationale de Zurich définit cette affection par un traumatisme crânien direct ou indirect suivi d’un symptôme neurologique (avec parfois un intervalle libre de quelques heures). Toutes les personnes interrogées associent la perte de connaissance à une commotion cérébrale. Ceci semble indiquer une efficacité des campagnes menées puisque certains auteurs indiquent que 4 à 20 % des pratiquants d’autres disciplines ne font pas le diagnostic de commotion en cas de perte de connaissance [15—18]. En revanche, pour 11 % des participants, ce symptôme est nécessaire pour affirmer le diagnostic. Cela peut être problématique dans la mesure où la perte de connaissance n’est retrouvée que dans 20 % des commotions avérées. Les autres symptômes les plus fréquemment cités sont relativement superposables à ceux qui sont rapportés dans des enquêtes du même type. À l’instar des autres études, quelques symptômes sont exceptionnellement cités : trouble de l’humeur, trouble du sommeil. . . il est vrai que dans notre expérience, ces symptômes apparaissent de fac ¸on retardée, témoignant d’un syndrome post-commotionnel [19]. Les modalités d’évaluation sont assez mal connues : elles nécessitent une expertise médicale et sont donc utilisables pour le sport professionnel mais difficiles à mettre en pratique au niveau amateur. À la question de savoir s’il existe un risque majoré de nouvelle commotion dans les jours qui suivent un premier accident, 95 % répondent en accord avec les données scientifiques actuelles [19—23]. Le sujet du port du casque est débattu au sein de la communauté médicale. À ce jour, il n’existe à notre connaissance, aucune étude ayant démontré un effet protecteur du casque dans la prévention primaire ou secondaire des commotions au rugby ou dans le football américain. Paradoxalement, il semble que certains types de casque favoriseraient les commotions par un sentiment de levée d’inhibition [13,24—26].
6.2. Prendre en charge une commotion cérébrale Il n’existe pas de chiffre épidémiologique précis concernant l’association entre une commotion et un traumatisme
Pour citer cet article : Brauge D, et al. Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Sci sports (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009
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Commotion cérébrale dans le rugby amateur du rachis cervical. Néanmoins, les mécanismes lésionnels étant similaires, il convient immédiatement de s’assurer de l’absence d’une telle lésion chez le commotionné : recherche d’une douleur spontanée ou à la palpation, d’un symptôme neurologique même transitoire, d’une raideur à la mobilisation active. Au vu de la gravité potentielle, on peut déplorer que seulement la moitié des personnes interrogées pense à faire cette rapide évaluation. Si presque tout le monde fait sortir immédiatement un joueur victime de commotion, il est plus préoccupant de constater que 22 % envisagent de le remettre sur le terrain pour finir la rencontre. Situation qui est pourtant jugée dangereuse et interdite dans les recommandations internationales [24,25]. De la même manière, 11 % laissent un joueur blessé seul dans les heures qui suivent l’accident. Ceci peut parfois avoir des conséquences dramatiques puisque 3 % de ces traumatismes crâniens légers ont un potentiel d’aggravation [27]. Pour la même raison, la fédération franc ¸aise de rugby a souhaité un délai de recours médical dans les 3 heures, ce qui n’est pas intégré pour 21 %. Le repos reste, à ce jour, la seule modalité de traitement validé de cette affection même si des données récentes indiquent que la kinésithérapie vestibulaire pourrait avoir une efficacité en cas de symptômes prolongés [28]. Au total, ces résultats indiquent quelques lacunes dans la prise en charge du joueur commotionné au bord du terrain. En effet, au cours d’une rencontre de rugby amateur, le blessé est pris en charge par une ou deux personnes. Nos chiffres indiquent que dans plus d’un cas sur cinq, le commotionné est susceptible de retourner sur l’aire de jeu et que plus d’une fois sur dix, celui-ci reste seul dans les heures qui suivent l’accident.
6.3. Différence entre les divisions La division fédérale se situe au-dessus de la division honneur et, par conséquent, les clubs de cette catégorie possèdent des structures plus complètes et mieux équipées. Ceci pourrait expliquer les meilleurs résultats au sujet du caractère définitif de la sortie. Les autres réponses n’objectivent pas de différences significatives entre les deux catégories.
6.4. Limites et biais Afin de faciliter l’analyse des résultats, nous avions convenu d’appliquer majoritairement des questions fermées nécessitant soit une réponse affirmative ou négative, soit des choix multiples. Il est ainsi possible que certaines des réponses aient pu être orientées par les choix proposés. D’autre part, avec 47 clubs sur les 52 de niveau amateur (fédéral + honneur) en Midi-Pyrénées, il nous semble que nous sommes représentatifs de la population étudiée. En revanche, nous ne pouvons être certains que ces données soient transposables aux autres régions puisque ce comité a fait l’objet en 2012—2013 d’une campagne d’information « pilote » qui doit être généralisée à partir de la saison 2014—2015. De plus, pour des raisons pratiques, nous nous sommes limités aux clubs masculins mais il faut garder à l’esprit que la région Midi-Pyrénées compte 23 clubs de rugby féminin et que cette population semble avoir des risques un peu plus importants en terme de fréquence et de durée d’évolution des symptômes [29].
5
7. Conclusion Notre travail rend compte de l’état des connaissances des acteurs du rugby amateur en région Midi-Pyrénées. Au vu des résultats, il semble que le diagnostic de commotion cérébrale soit posé de fac ¸on correcte par au moins l’un des acteurs présents sur ou au bord du terrain. En revanche, les questions relatives à la prise en charge immédiate font apparaître des lacunes potentiellement à l’origine d’un suraccident. D’après nous, ce sont sur ces points que devraient se focaliser des mesures complémentaires d’éducation et de formation.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements Dr Jean Jacques Galouye, président de la commission médicale du comité de rugby de Midi-Pyrénées. Pr Jacques Lagarrigue, neurochirurgien, membre du groupe expert commotion cérébrale de la fédération franc ¸aise de rugby.
Annexe 1. Questionnaire administré 1re partie: Connaissances anatomoclinique sur la commotion cérébrale — La perte de connaissance peut-elle être un signe clinique de commotion cérébrale ? OUI/NON. — La perte de connaissance est-elle indispensable (nécessaire) au diagnostic de commotion cérébrale ? OUI/NON. — Citez 3 symptômes autres que la perte de connaissance qui vous font évoquer le diagnostic de commotion cérébrale. (Signes considérés : convulsion, crise tonique posturale, ataxie/trouble de l’équilibre ou de la marche, amnésie antéro- ou rétrograde, attitude de jeu inadapté, trouble visuel, confusion, augmentation des temps de réaction, céphalée, difficulté de concentration, trouble de l’humeur, trouble du sommeil, nausée/vomissement, signe de focalisation, phono/photophobie). — Une commotion ne peut survenir qu’en cas de choc direct à la tête. OUI/NON. — Connaissez-vous le score de Glasgow ? OUI/NON. Connaissez-vous le score de Maddock ? OUI/NON. Pouvezvous donner un test physique simple permettant de poser un diagnostic de commotion cérébrale ? (ÉTAIT ADMIS : test de coordination doigt/nez, test d’équilibre en double appui, appui monopodal ou tandem, test du tandem gait). — Le port d’un casque, diminue-t-il le risque de commotion cérébrale ? OUI/NON. — Le risque de nouvelle commotion, est-il majoré dans les jours qui suivent un premier épisode ? OUI/NON. 2e partie: prendre en charge une commotion cérébrale — En dehors de la tête, quelle autre lésion associée fautil immédiatement rechercher en cas de commotion ? SEULE REPONSE ACCEPTÉE : RACHIS CERVICAL OU COLONNE VERTÉBRALE. — En cas de commotion cérébrale suspectée, la sortie du terrain doit-elle être immédiate ? OUI/NON.
Pour citer cet article : Brauge D, et al. Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Sci sports (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009
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— En cas de commotion cérébrale, la sortie du terrain est-elle définitive ? OUI/NON. — En l’absence de médecin présent au bord du terrain, sous quel délai est-il souhaitable d’obtenir un avis médical en cas de commotion cérébrale ? 3 HEURES/24 HEURES/3 JOURS/1 SEMAINE. — Une fois suspectée le diagnostic de commotion cérébrale, quelle est la mesure la plus importante à mettre en œuvre (une seule réponse possible) : REPOS AU VESTIARE/NE PAS LAISSER LE JOUEUR SEUL/REHYDRATATION ET RESUCRAGE/PREVENIR LA FAMILLE/METTRE UNE MINERVE/TRAITEMENT ANTIDOULEUR/NE PAS BOIRE D’ALCOOL/NE PAS CONDUIRE. — Quel est pour vous le meilleur traitement de la commotion cérébrale (une seule réponse possible) : MÉDICAMENT (antidouleur ou autre)/REPOS/RESUCRAGE ET REHYDRATATION/EXERCICE PHYSIQUE/EXERCICE DE MÉMOIRE/PORT D’UNE MINERVE. — Sous quel délai un joueur commotionné peut-il reprendre la compétition ? 1 SEMAINE/2 SEMAINES/3 SEMAINES. Doit-on tenir compte de l’âge ? OUI/NON. — Passé ce délai, laisseriez-vous un joueur présentant encore des symptômes de commotion reprendre la compétition ? OUI/NON.
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Pôle neuroscience, CHU Toulouse Purpan, 1, place du Docteur-Baylac, TSA 40031 Toulouse cedex 09, France Faculté de médecine Purpan, 37, allée Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France c Département de médecine générale, faculté de médecine Purpan, 37, allée Jules-Guesde, 31000 Toulouse, France d Comité médicale de la Fédération franc¸aise de Rugby, 3-5, rue Jean-de-Montaigu, 91463 Marcoussis cedex, France e Unité de recherche clinique et épidémiologique, département de l’information médicale, CHU de Montpellier, 291, avenue du Doyen-Géraud, 34295 Montpellier cedex 5, France f Service d’exploration fonctionnelle respiratoire et médecine du sport, hôpital Larrey, CHU de Toulouse, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex 09, France b
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MOTS CLÉS Commotion cérébrale ; Rugby ; Retour au jeu ; Traumatisme crânien léger
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Résumé Objectif. — La commotion cérébrale est un traumatisme fréquent en pratique sportive dont les conséquences peuvent être invalidantes en cas de répétition. Nous avons cherché à évaluer l’état des connaissances sur ce problème pour le rugby amateur de Midi-Pyrénées. Matériels et méthode. — Notre évaluation s’est basée sur l’application d’un questionnaire évaluant la connaissance des aspects diagnostiques et la prise en charge de la commotion cérébrale. Pour chaque club, nous avions prévu d’inclure au moins un joueur et un encadrant (dirigeant, soigneur ou entraîneur). Résultats. — Cent soixante-trois sujets (37 joueurs et 126 encadrants) de 47 clubs ont été inclus. Si la perte de connaissance est bien associée à la commotion cérébrale, seulement 61 % sont capables de donner 3 symptômes. Le risque de récidive dans les jours suivants est acquis pour 95 %. Les questions sur la prise en charge immédiate révèlent que 50 % ne recherchent pas un traumatisme du rachis cervical associé et que 22 % pensent que le joueur victime de commotion peut terminer la rencontre en cours. La grande majorité (89 %) des personnes interrogées ne
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Brauge).
http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009 0765-1597/© 2016 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Brauge D, et al. Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Sci sports (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009
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D. Brauge et al. laisse pas le blessé seul dans les heures suivant l’accident. Notre travail sur le rugby amateur de Midi-Pyrénées témoigne des lacunes dans la capacité à reconnaître une commotion cérébrale. Les questions relatives à la prise en charge immédiate montrent des carences pouvant être à l’origine d’un sur-accident. © 2016 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Brain concussion; Return to play; Mild traumatic brain injury
Summary Objective. — Concussion could provide disabling consequences if repetitive. We would like to assess the state of knowledge of this problem in Midi-Pyrénées amateur rugby. Material and methods. — Our evaluation was based on questionnaire about diagnosis and management of concussion. For each club, we included at least one player and one staff member (manager, medical team member or coach). Results. — One hundred and sixty-three subjects (37 players and 126 staff members) of 47 clubs were included. For all subjects, the loss of conscious was a symptom of concussion but only 61% could give 3 others symptoms. The risk of a second accident during days after concussion was known by 95%. About primary care, 50% did not look for cervical spine accident just after brain concussion and 22% thought that concussed athletes could finish the game. A majority of our study population (89%) would not leave alone an injured player after the trauma. This study shows some deficiencies in identification of concussion. The questions about primary care indicate some problems that can cause additional accident. © 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Introduction En pratique sportive, la commotion cérébrale est un évènement traumatique direct ou indirect qui affecte le cerveau [1—3]. Ceci explique la survenue de symptômes neurologiques immédiatement au décours mais également dans les jours qui suivent cet accident. Plusieurs affaires médiatiques récentes ont conduit le monde sportif et médical à une prise de conscience du problème aboutissant à des campagnes d’information et à la définition de quelques axes de prise en charge pour le sportif commotionné. En effet, du fait même de son activité physique, ce patient est potentiellement exposé à la répétition des commotions. C’est cette situation qui met en danger l’athlète à court terme avec les risques de symptômes invalidants prolongés [4] et, de fac ¸on rare mais dramatique, de syndrome du deuxième impact [5—8]. La question des séquelles définitives à long terme si elle est suspectée depuis fort longtemps n’est à l’heure actuelle pas complètement tranchée. Plusieurs études suggèrent cependant que cela favoriserait certaines affections neurodégénératives [9—11]. Sur le plan sportif, l’altération transitoire de la physiologie cérébrale est responsable d’une diminution des performances sur le terrain parfois assez spectaculaire. Enfin, cette diminution des capacités intellectuelles et physiques semble augmenter de fac ¸on nette le risque de nouvelle blessure, y compris extraneurologique [12—14]. Depuis la saison 2012—2013, la Fédération franc ¸aise de rugby (FFR) a mis en place, à titre expérimental, un protocole de prise en charge des joueurs victimes de commotions cérébrales pour le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Nous avons donc cherché à évaluer le niveau de connaissance des différents acteurs (joueurs, dirigeants, soigneurs et entraîneurs) autour de ce problème après quelques mois de mise en place. Cette évaluation portait sur la capacité à
reconnaître une commotion sur le terrain et sur les premiers réflexes de prise en charge.
2. Objectif Évaluer le niveau de connaissance concernant la démarche diagnostique et thérapeutique de la commotion cérébrale parmi les acteurs du rugby amateur de Midi-Pyrénées.
3. Matériel et méthode 3.1. Population Notre population d’étude était constituée par les acteurs des clubs de rugby amateurs de la région Midi-Pyrénées du niveau fédéral au niveau honneur inclus. Pour chaque club, nous avons sélectionné aléatoirement dans la base de données du comité de rugby de Midi-Pyrénées au moins un encadrant (dirigeant, soigneur ou entraîneur) et un joueur. Ce dernier devait être âgé d’au moins 18 ans, être titulaire d’une licence fédération franc ¸aise de rugby et avoir participé à au moins la moitié des matchs de son équipe la saison précédente. En pratique officielle de rugby à XV, la fonction de soigneur est définie par le port d’un brassard spécifique sur le banc de touche, il n’est pas nécessaire d’être médecin pour exercer cette fonction. Ces personnes ont été incluses par téléphone après explication des modalités et objectifs de l’étude, puis recueil de leur consentement.
3.2. Questionnaire Lors de l’entretien téléphonique, un questionnaire en 15 points était proposé. Il était organisé en 2 parties : les
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Commotion cérébrale dans le rugby amateur Tableau 1
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Caractéristiques de la population d’étude.
Âge (ans), médiane (P25—P75) Effectif joueur, n (% pop totale) Effectif encadrant, n (%) Président de club Entraîneur Soigneur
Total (n = 163)
Fédéral (n = 91)
Honneur (n = 72)
44 37 126 39 47 40
43 21 70 18 26 26
46,5 16 56 21 21 14
(34—54) (22,7) (77,3) (23,9) (23,8) (24,5)
7 premières questions portaient sur la capacité des acteurs à reconnaître une commotion cérébrale sur le terrain et les 8 questions suivantes évaluaient les modalités de prise en charge de cet accident. Il s’agissait à chaque fois de questions fermées appelant une réponse par oui/non ou alors de choix multiples, excepté pour la citation de trois symptômes permettant d’identifier une commotion, la connaissance d’un test diagnostic et la recherche de lésion associée. Ce questionnaire est détaillé dans l’Annexe 1. Ce questionnaire a été inspiré des données de la littérature sur le sujet [15—17] et a été soumis à des médecins experts auprès de la fédération franc ¸aise de rugby pour ce problème. Nous avions également prévu de réaliser une étude comparative entre le niveau fédéral et honneur. Le comité Midi-Pyrénées de rugby a apporté son soutien à ce travail et a fourni les coordonnées téléphoniques des sujets. L’ensemble de ce travail a été réalisé dans le respect des règles de bioéthiques en vigueur en France.
4. Analyse statistique Une description globale de l’ensemble de l’échantillon a été réalisée en indiquant les effectifs et fréquences associées des différentes catégories pour les variables qualitatives. Les réponses aux différentes questions ont été comparées entre les groupes fédéraux et honneur à l’aide du test du Chi2 et, si les conditions de validité n’étaient pas respectées par le test de Fisher. Le seuil de signification a été fixé à 5 % bilatéral pour tous les tests utilisés. L’analyse statistique a été réalisée au département de l’information médicale du CHU de Montpellier avec le logiciel SAS version 9 (SAS Institute, Cary, N.C.).
5. Résultats Nous avons inclus 163 sujets du 2 avril au 1er juillet 2014 répartis dans 47 clubs. Tous les sujets contactés ont accepté de participer à l’étude. Ceci correspond à 22 clubs de niveau honneur et 25 de niveau fédéral. Les caractéristiques de cette population sont détaillées dans le Tableau 1.
5.1. Connaissances anatomocliniques sur la commotion cérébrale À la question de savoir si la perte de connaissance (PC) peut être un signe clinique de commotion cérébrale, 100 % des
(31—53) (12,9) (42,9) (11,0) (15,9) (15,6)
(36—57) (9,9) (34,4) (12,9) (12,9) (8,6)
sujets interrogés ont répondu par l’affirmative. En revanche, pour 11 % d’entre eux, il s’agit d’un symptôme indispensable au diagnostic. Concernant cet aspect diagnostique, 61 % ont réussi à énumérer 3 symptômes validés, parmi lesquels, on trouve en premier la confusion transitoire, puis l’ataxie. La fréquence des symptômes rapportée est détaillée sur la Fig. 1. Pour 36 %, une commotion cérébrale ne peut survenir qu’en cas de choc direct au niveau de l’extrémité cranioencéphalique. Les tests cliniques simples permettant de poser le diagnostic de commotion cérébrale au bord du terrain sont mal connus. En effet, le score de Glasgow, le score de Maddok et les tests d’équilibre ne sont connus que dans 14 %, 5,5 % et 58 % des cas respectivement. Aucun des sujets n’a pu détailler ces éléments cliniques, y compris parmi les encadrants amenés à intervenir en tant que soigneurs au bord du terrain. Le risque de récidive après un premier traumatisme est en revanche bien connu (95 %). La question de l’aspect protecteur du casque est plus débattue avec un effet préventif pour 56 %.
5.2. Modalité de prise en charge de la commotion cérébrale À la question « quelle est, en dehors de la tête, la lésion associée qu’il faut immédiatement rechercher ? », 50 % des sujets pensent à évaluer le rachis cervical. Par la suite, la sortie est immédiate pour 95 % mais elle ne sera définitive que pour 78 %. Si l’on demande quelle est ensuite la principale mesure à mettre en œuvre jusqu’à avis médical, 89 % citent en premier de ne pas laisser le joueur seul. Une consultation est souhaitable dans les 3 heures pour 79 % d’entre eux. Le traitement consiste principalement en du repos physique pour 74 % mais également en la réalisation de tests cognitifs pour 11 % et la mise en place d’une minerve mousse pour 7 %. Le délai de retour au jeu est très variable en fonction des personnes interrogées. La Fig. 2 donne un aperc ¸u des réponses obtenues. Il était également proposé de tenir compte de l’âge dans le délai d’arrêt de sport. Ceci a été jugé important pour 25 % des participants.
5.3. Différence de connaissance entre les divisions fédérale et honneur La comparaison entre les divisions fédérale et honneur pour chacune de ces questions ne montre pas de différence significative entre les groupes excepté sur le caractère définitif
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Figure 1 clinique).
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17
11
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Symptômes de commotion rapportés dans notre population d’étude (n = 163 sujets, chacun devant citer trois signes
6.1. Reconnaître une commotion cérébrale
Pas d'arrêt 17% 1 semaine 40% > 3 semaines 17%
3 semaines 9%
Figure 2
2 semaines 17%
Délai de retour au jeu (en % de l’effectif total).
de la sortie en cas de suspicion de commotion cérébrale où ceci semble moins bien acquis dans les divisions inférieures (89 % des sujets proposent une sortie définitive au niveau fédéral contre 65 % au niveau honneur, p < 0,01).
6. Discussion Depuis quelques années, les institutions franc ¸aises ont mené des actions de sensibilisation sur le thème de la commotion cérébrale en pratique sportive. Parmi elles, la fédération franc ¸aise de rugby s’est distinguée par une évolution des règles, puis par la mise en place d’une filière de soins spécifique pour le rugby professionnel. Cependant, le véritable enjeu concerne les amateurs qui constituent l’essentiel des pratiquants de ce sport. L’objectif de cet état des lieux était donc de savoir quels éléments restent à améliorer sur deux aspects fondamentaux du problème : reconnaître une commotion cérébrale et éviter les erreurs de prise en charge pouvant entraîner un sur-accident.
La conférence de consensus internationale de Zurich définit cette affection par un traumatisme crânien direct ou indirect suivi d’un symptôme neurologique (avec parfois un intervalle libre de quelques heures). Toutes les personnes interrogées associent la perte de connaissance à une commotion cérébrale. Ceci semble indiquer une efficacité des campagnes menées puisque certains auteurs indiquent que 4 à 20 % des pratiquants d’autres disciplines ne font pas le diagnostic de commotion en cas de perte de connaissance [15—18]. En revanche, pour 11 % des participants, ce symptôme est nécessaire pour affirmer le diagnostic. Cela peut être problématique dans la mesure où la perte de connaissance n’est retrouvée que dans 20 % des commotions avérées. Les autres symptômes les plus fréquemment cités sont relativement superposables à ceux qui sont rapportés dans des enquêtes du même type. À l’instar des autres études, quelques symptômes sont exceptionnellement cités : trouble de l’humeur, trouble du sommeil. . . il est vrai que dans notre expérience, ces symptômes apparaissent de fac ¸on retardée, témoignant d’un syndrome post-commotionnel [19]. Les modalités d’évaluation sont assez mal connues : elles nécessitent une expertise médicale et sont donc utilisables pour le sport professionnel mais difficiles à mettre en pratique au niveau amateur. À la question de savoir s’il existe un risque majoré de nouvelle commotion dans les jours qui suivent un premier accident, 95 % répondent en accord avec les données scientifiques actuelles [19—23]. Le sujet du port du casque est débattu au sein de la communauté médicale. À ce jour, il n’existe à notre connaissance, aucune étude ayant démontré un effet protecteur du casque dans la prévention primaire ou secondaire des commotions au rugby ou dans le football américain. Paradoxalement, il semble que certains types de casque favoriseraient les commotions par un sentiment de levée d’inhibition [13,24—26].
6.2. Prendre en charge une commotion cérébrale Il n’existe pas de chiffre épidémiologique précis concernant l’association entre une commotion et un traumatisme
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Commotion cérébrale dans le rugby amateur du rachis cervical. Néanmoins, les mécanismes lésionnels étant similaires, il convient immédiatement de s’assurer de l’absence d’une telle lésion chez le commotionné : recherche d’une douleur spontanée ou à la palpation, d’un symptôme neurologique même transitoire, d’une raideur à la mobilisation active. Au vu de la gravité potentielle, on peut déplorer que seulement la moitié des personnes interrogées pense à faire cette rapide évaluation. Si presque tout le monde fait sortir immédiatement un joueur victime de commotion, il est plus préoccupant de constater que 22 % envisagent de le remettre sur le terrain pour finir la rencontre. Situation qui est pourtant jugée dangereuse et interdite dans les recommandations internationales [24,25]. De la même manière, 11 % laissent un joueur blessé seul dans les heures qui suivent l’accident. Ceci peut parfois avoir des conséquences dramatiques puisque 3 % de ces traumatismes crâniens légers ont un potentiel d’aggravation [27]. Pour la même raison, la fédération franc ¸aise de rugby a souhaité un délai de recours médical dans les 3 heures, ce qui n’est pas intégré pour 21 %. Le repos reste, à ce jour, la seule modalité de traitement validé de cette affection même si des données récentes indiquent que la kinésithérapie vestibulaire pourrait avoir une efficacité en cas de symptômes prolongés [28]. Au total, ces résultats indiquent quelques lacunes dans la prise en charge du joueur commotionné au bord du terrain. En effet, au cours d’une rencontre de rugby amateur, le blessé est pris en charge par une ou deux personnes. Nos chiffres indiquent que dans plus d’un cas sur cinq, le commotionné est susceptible de retourner sur l’aire de jeu et que plus d’une fois sur dix, celui-ci reste seul dans les heures qui suivent l’accident.
6.3. Différence entre les divisions La division fédérale se situe au-dessus de la division honneur et, par conséquent, les clubs de cette catégorie possèdent des structures plus complètes et mieux équipées. Ceci pourrait expliquer les meilleurs résultats au sujet du caractère définitif de la sortie. Les autres réponses n’objectivent pas de différences significatives entre les deux catégories.
6.4. Limites et biais Afin de faciliter l’analyse des résultats, nous avions convenu d’appliquer majoritairement des questions fermées nécessitant soit une réponse affirmative ou négative, soit des choix multiples. Il est ainsi possible que certaines des réponses aient pu être orientées par les choix proposés. D’autre part, avec 47 clubs sur les 52 de niveau amateur (fédéral + honneur) en Midi-Pyrénées, il nous semble que nous sommes représentatifs de la population étudiée. En revanche, nous ne pouvons être certains que ces données soient transposables aux autres régions puisque ce comité a fait l’objet en 2012—2013 d’une campagne d’information « pilote » qui doit être généralisée à partir de la saison 2014—2015. De plus, pour des raisons pratiques, nous nous sommes limités aux clubs masculins mais il faut garder à l’esprit que la région Midi-Pyrénées compte 23 clubs de rugby féminin et que cette population semble avoir des risques un peu plus importants en terme de fréquence et de durée d’évolution des symptômes [29].
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7. Conclusion Notre travail rend compte de l’état des connaissances des acteurs du rugby amateur en région Midi-Pyrénées. Au vu des résultats, il semble que le diagnostic de commotion cérébrale soit posé de fac ¸on correcte par au moins l’un des acteurs présents sur ou au bord du terrain. En revanche, les questions relatives à la prise en charge immédiate font apparaître des lacunes potentiellement à l’origine d’un suraccident. D’après nous, ce sont sur ces points que devraient se focaliser des mesures complémentaires d’éducation et de formation.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements Dr Jean Jacques Galouye, président de la commission médicale du comité de rugby de Midi-Pyrénées. Pr Jacques Lagarrigue, neurochirurgien, membre du groupe expert commotion cérébrale de la fédération franc ¸aise de rugby.
Annexe 1. Questionnaire administré 1re partie: Connaissances anatomoclinique sur la commotion cérébrale — La perte de connaissance peut-elle être un signe clinique de commotion cérébrale ? OUI/NON. — La perte de connaissance est-elle indispensable (nécessaire) au diagnostic de commotion cérébrale ? OUI/NON. — Citez 3 symptômes autres que la perte de connaissance qui vous font évoquer le diagnostic de commotion cérébrale. (Signes considérés : convulsion, crise tonique posturale, ataxie/trouble de l’équilibre ou de la marche, amnésie antéro- ou rétrograde, attitude de jeu inadapté, trouble visuel, confusion, augmentation des temps de réaction, céphalée, difficulté de concentration, trouble de l’humeur, trouble du sommeil, nausée/vomissement, signe de focalisation, phono/photophobie). — Une commotion ne peut survenir qu’en cas de choc direct à la tête. OUI/NON. — Connaissez-vous le score de Glasgow ? OUI/NON. Connaissez-vous le score de Maddock ? OUI/NON. Pouvezvous donner un test physique simple permettant de poser un diagnostic de commotion cérébrale ? (ÉTAIT ADMIS : test de coordination doigt/nez, test d’équilibre en double appui, appui monopodal ou tandem, test du tandem gait). — Le port d’un casque, diminue-t-il le risque de commotion cérébrale ? OUI/NON. — Le risque de nouvelle commotion, est-il majoré dans les jours qui suivent un premier épisode ? OUI/NON. 2e partie: prendre en charge une commotion cérébrale — En dehors de la tête, quelle autre lésion associée fautil immédiatement rechercher en cas de commotion ? SEULE REPONSE ACCEPTÉE : RACHIS CERVICAL OU COLONNE VERTÉBRALE. — En cas de commotion cérébrale suspectée, la sortie du terrain doit-elle être immédiate ? OUI/NON.
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— En cas de commotion cérébrale, la sortie du terrain est-elle définitive ? OUI/NON. — En l’absence de médecin présent au bord du terrain, sous quel délai est-il souhaitable d’obtenir un avis médical en cas de commotion cérébrale ? 3 HEURES/24 HEURES/3 JOURS/1 SEMAINE. — Une fois suspectée le diagnostic de commotion cérébrale, quelle est la mesure la plus importante à mettre en œuvre (une seule réponse possible) : REPOS AU VESTIARE/NE PAS LAISSER LE JOUEUR SEUL/REHYDRATATION ET RESUCRAGE/PREVENIR LA FAMILLE/METTRE UNE MINERVE/TRAITEMENT ANTIDOULEUR/NE PAS BOIRE D’ALCOOL/NE PAS CONDUIRE. — Quel est pour vous le meilleur traitement de la commotion cérébrale (une seule réponse possible) : MÉDICAMENT (antidouleur ou autre)/REPOS/RESUCRAGE ET REHYDRATATION/EXERCICE PHYSIQUE/EXERCICE DE MÉMOIRE/PORT D’UNE MINERVE. — Sous quel délai un joueur commotionné peut-il reprendre la compétition ? 1 SEMAINE/2 SEMAINES/3 SEMAINES. Doit-on tenir compte de l’âge ? OUI/NON. — Passé ce délai, laisseriez-vous un joueur présentant encore des symptômes de commotion reprendre la compétition ? OUI/NON.
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Pour citer cet article : Brauge D, et al. Évaluation des connaissances autour de la commotion cérébrale dans le rugby amateur du comité Midi-Pyrénées. Sci sports (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.scispo.2016.04.009