- Email: [email protected]
Évolution à long terme des enfants atteints de forme pédiatrique de périartérite noueuse cutanée et viscérale
G Model
ARTICLE IN PRESS Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Évolution à long terme des enfants atteints de forme pédiatrique de périartérite noueuse cutanée et viscérale夽 Étienne Merlin a,b , Richard Mouy c , Bruno Pereira a , Luc Mouthon d,e , Aurélie Bourmaud f , Jean-Charles Piette g , Judith Landman-Parker h , Patricia Chellun i , Mustapha Layadi j , Caroline Thomas k , Loïc Guillevin d,e , Anne-Marie Prieur c , Pierre Quartier c,∗,e,l a
Service de pédiatrie, CHU de Clermont-Ferrand, 1, place Lucie-Aubrac, 63000 Clermont-Ferrand, France Inserm CIC 501, centre de recherche chez l’enfant, 63000 Clermont-Ferrand, France c Unité immunologie, hématologie et rhumatologie pédiatrique, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France d Service de médecine interne, hôpital Cochin, centre de référence pour les vascularites nécrosantes et la sclérodermie systémique, AP–HP, 75014 Paris, France e Université Paris-Descartes, Paris, France f Département de santé publique, institut cancérologique de la Loire, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France g Service de médecine interne, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-6, hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 75013 Paris, France h Hôpital Trousseau, AP–HP, 75012 Paris, France i Service de pédiatrie générale, CHU de Niort, 79000 Niort, France j Service de pédiatrie, hôpital Mère-Enfant, CHU de Limoges, 87000 Limoges, France k Service d’hématologie-oncologie, hôpital Mère-Enfants, 44000 Nantes, France l Institut hospitalo-universitaire IMAGINE, 75015 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 19 janvier 2015 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Vascularite nécrosante Critères Classification Pronostic Rechute
r é s u m é Objectifs. – Évaluer l’impact pronostique du tableau clinique chez les enfants atteints de périartérite noueuse (PAN). Méthodes. – Les enfants ayant un diagnostic de PAN entre 1986 et 2006 dans un centre de soins tertiaires de rhumatologie pédiatrique ont été inclus. Ils ont été classés comme « PAN cutanée » (groupe 1), « PAN cutanée avec signes extra-cutanés importants » (groupe 2) ou « PAN infantile viscérale » (groupe 3). Les critères de jugement étaient : (1) rémission clinique sans traitement en fin de suivi, (2) nécessité et durée du traitement corticoïde, (3) présence de séquelles liées à la maladie. Résultats. – Vingt-neuf enfants ont été inclus. Seize remplissaient les critères de classification de PAN d’Ankara. Neuf patients ont été classés dans le groupe 1, 11 dans le groupe 2 et 9 dans le groupe 3. En fin de suivi, 15 enfants étaient en rémission clinique sans traitement : 4 dans le groupe 1 (44 %), 4 dans le groupe 2 (36 %) et 7 dans le groupe 3 (78 %). Une corticothérapie a été requise pour 8 (89 %), 7 (64 %) et 7 (78 %) patients des groupes 1, 2 et 3, respectivement. Sept enfants n’avaient pas eu besoin de corticothérapie. La probabilité de rémission clinique sans corticoïdes, en fonction du temps, était identique dans les trois groupes. Trois patients (un de chaque groupe) avaient eu une ischémie digitale conduisant à l’amputation. Il n’y avait aucune différence significative entre les groupes concernant les trois critères de jugement. Conclusion. – Le devenir à long terme n’était pas étroitement lié à la présentation initiale chez les enfants atteints de PAN. La distinction entre PAN cutanée et viscérale basée sur l’atteinte viscérale avait peu de valeur pronostique dans cette série. © 2016 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2015.01.007. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Quartier).
La périartérite noueuse (PAN) a d’abord été décrite comme une vascularite nécrosante, mortelle, diffuse, qui affecte principalement les artères de moyen calibre [1]. La PAN cutanée a ensuite été distinguée, caractérisée par une évolution bénigne, récidivante, chronique et une absence d’atteinte systémique [2]. Bien que les
http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2016.02.003 1169-8330/© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.
REVRHU-4574; No. of Pages 7
G Model 2
ARTICLE IN PRESS É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
signes cutanés soient similaires, un consensus naissant considère ces deux maladies comme différentes, puisque la progression de la forme cutanée à la forme viscérale semble extrêmement rare [2]. L’éventail clinique des formes pédiatriques varie depuis des formes multiviscérales sévères à une maladie moins agressive limitée à une atteinte cutanée et sous-cutanée et des symptômes systémiques plus légers [3,4]. Les critères de la classification d’Ankara 2009 permettent de distinguer la PAN d’autres vascularites primitives mais n’ont pas été conc¸us pour distinguer la « PAN cutanée » de la « PAN viscérale » [5]. On ne sait pas si des formes intermédiaires avec des signes cutanés prédominants, associées à des signes extra-cutanés modérés (tels que perte de poids marquée, douleurs abdominales ou céphalées) doivent être considérées comme viscérales ou cutanées en ce qui concerne l’approche thérapeutique et le pronostic. Nous avons donc mené une étude rétrospective conc¸ue pour évaluer si les caractéristiques de la maladie au moment du diagnostic peuvent prédire l’évolution à long terme des patients. 2. Méthodes Une analyse rétrospective a été menée sur les dossiers médicaux des patients diagnostiqués comme ayant une PAN avant l’âge de 18 ans entre janvier 1986 et décembre 2006 et suivis dans un Centre franc¸ais de soins tertiaires de rhumatologie pédiatrique à l’Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris. Le diagnostic de PAN était basé sur l’association d’un tableau clinique compatible avec un processus inflammatoire systémique, comprenant des manifestations ischémiques et une atteinte histologique des vaisseaux de petit ou moyen calibre après exclusion d’autres vascularites. Les patients étaient exclus s’ils présentaient une hémorragie alvéolaire diffuse, une glomérulonéphrite immunologique, une histologie de vascularite capillaire et/ou des veinules et la présence d’anticorps anti-cytoplasme de polynucléaire neutrophile (ANCA) dirigés contre la protéinase 3 ou la myéloperoxydase détectés par Elisa, granulome ou dépôts d’IgA. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique régional de Rhône-Alpes-Auvergne. 2.1. Collecte de données Les données cliniques comprenant fièvre, signes généraux (fatigue, malaise général, perte de poids), atteinte confirmée d’un organe spécifique (telle que définie dans les critères d’Ankara) [6]. Comme l’hypertension artérielle, atteinte rénale, musculaire ou cutanée, neuropathie périphérique, ainsi que les atteintes d’autres organes compatibles avec une vascularite ont été recueillies. Les manifestations ORL précédant (dans les 21 jours) ou accompagnant la PAN ont également été enregistrées. Nous avons également relevé quels diagnostics avaient été évoqués avant le diagnostic de PAN. Les données de laboratoire comportaient : une numération formule sanguine complète, protéine C réactive (CRP), vitesse de sédimentation (VS), sérologie de l’hépatite B (VHB), recherche de cryoglobuline. Toute l’imagerie et/ou les prélèvements histologiques effectués au cours du suivi ont été recueillis. Toute anomalie était examinée par un expert clinicien pour déterminer sa relation ou non avec la PAN. Tous les traitements ont été systématiquement enregistrés. 2.2. Définitions Une atteinte viscérale a été définie comme l’atteinte d’au moins un des organes suivants : système nerveux central, tractus gastro-intestinal (documenté par histologie, endoscopie et/ou tomodensitométrie), testicules (clinique ou histologique), cœur, poumons, reins ou tout autre organe. Les plaintes fonctionnelles (douleurs abdominales, céphalées, myalgies, arthralgies) et les
arthrites n’étaient pas considérées comme atteinte viscérale. La PAN a été classée comme « PAN cutanée » en l’absence d’atteinte viscérale, de perte de poids marquée (≥ 10 % du poids corporel), de douleurs abdominales ou de céphalées (groupe 1), « PAN cutanée avec signes extra-cutanés importants » si aucune atteinte viscérale n’était présente en dehors d’une perte de poids marquée, de douleurs abdominales et/ou des maux de tête (groupe 2) et « PAN infantile viscérale » si une atteinte viscérale était présente (groupe 3). L’histologie était considérée comme caractéristique dans les cas où une nécrose fibrinoïde de la paroi artérielle était présente, et non spécifique dans les cas où il y avait un infiltrat inflammatoire composé principalement de polynucléaires et cellules lymphocytaires dans la paroi des artères de taille moyenne mais sans nécrose fibrinoïde franche. En fonction des données recueillies, les patients ont été réévalués selon les critères d’Ankara [5]. L’état du patient lors du dernier suivi a été évalué comme suit : rémission clinique sans traitement : patients ne présentant aucun symptôme clinique ou physique pendant au moins 6 mois après l’arrêt du traitement ; dépendance au traitement : patients ne présentant ni signe clinique ou physique mais étant toujours en cours de traitement ; maladie active : les patients présentaient des signes cliniques d’une maladie active. La rechute a été définie comme la réapparition d’un ou plusieurs signes cliniques chez un patient qui était auparavant exempt de toute manifestation de la maladie [7]. 2.3. Évolution Trois principales modalités évolutives ont été considérées : (1) rémission clinique sans traitement en fin de suivi, (2), nécessité et durée d’une corticothérapie (3) présence de séquelles liées à la maladie. 2.4. Statistiques Tout d’abord, nous avons effectué une comparaison univariée entre les 3 groupes. Ensuite, nous avons effectué une analyse univariée pour chacun des cinq paramètres évolutifs dans le but d’identifier les facteurs pronostiques (test de Fisher pour les variables qualitatives ou test non paramétrique de Kruskall-Wallis pour les variables quantitatives). Étant donné le faible nombre de patients, nous n’avons pas effectué d’analyse multivariée. Aucun ajustement n’a été effectué pour compenser la multiplicité des critères de jugement [8]. Toutes les analyses ont été réalisées sur le logiciel R (version 2.13.0) en utilisant le progiciel Epicalc. 3. Résultats Un total de 29 enfants (20 filles et 9 garc¸ons) a été inclus dans l’étude. L’âge médian au moment du diagnostic était de 6,9 ans (extrêmes : 2–14). 3.1. Caractéristiques initiales Huit patients ont eu une infection ORL 5 à 22 jours avant les premiers signes de PAN. Au tout début, tous les enfants étaient fébriles. Les signes les plus fréquents intéressaient : la peau (24 enfants), les articulations (n = 21), les muscles (n = 12), le tractus gastrointestinal (n = 10), la sphère ORL (n = 9), et le système nerveux central (n = 7). Les autres signes sont indiqués dans le Tableau 1. Le délai entre les premiers signes et le diagnostic variait entre 5 et 1580 jours (médiane : 37 jours). Avant que la PAN ait été diagnostiquée, 4 patients ont rec¸u un diagnostic erroné d’arthrite idiopathique juvénile systémique, 3 de rhumatisme articulaire
G Model
ARTICLE IN PRESS É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Tableau 1 Caractéristiques des patients au moment du diagnostic.
3.3. Traitement n = 29
Âge au début (ans) Sex-ratio (H/F) Fièvre Participation cutanée Nodule Livedo réticulaire Nécrose Purpura Atteinte musculaire Articulations (arthralgies, arthrite) Hypertension artérielle Atteinte rénale Système nerveux Périphérique Central Douleurs abdominales Atteinte testiculaire Manifestations ORL Biologie Leucocytes (10 × 9 ·L−1 ) Neutrophiles (10 × 9 ·L−1 ) Plaquettes (10 × 9 ·L−1 ) VS (mm·h−1 ) CRP (mg·L−1 ) Critères diag.1992 remplis Critères d’Ankara remplis
3
6,9 ± 3,7 (2-14) 9/20 29 (100) 24 (82) 14 (48) 9 (31) 3 (10) 7 (24) 12 (41) 21 (72) 1 (3) 2 (7) 6 (21) 1 (3) 10 (34) 2 (22) 9 (31) 17,9 ± 8,7 (6,1–38) 14 ± 8,5 (3,8–31) 510 ± 239 (199–999) 75 ± 30 (10–160) 139 ± 73 (6–320) 4 (14) 16 (55)
Les données quantitatives sont exprimées en moyenne ± ET (extrêmes), et les données qualitatives sont exprimées en n (%). ORL : oto-rhino -laryngologie ; VS : vitesse de sédimentation ; H : homme ; F : femme ; CRP : protéine C réactive.
Comme traitement de première ligne, 18 patients ont rec¸u des corticoïdes, 8 des AINS, et trois des IgIV. En fin de suivi, 7 patients (dont deux classés comme groupe 3) n’avaient jamais rec¸u de corticoïdes, mais seulement un AINS ± IgIV (Tableau 3) ; 16 enfants avaient rec¸u des corticoïdes ± IgIV et 6 avaient rec¸u des corticoïdes + cyclophosphamide avec ou sans autre thérapeutique (adalimumab, rituximab, plasmaphérèse, ciclosporine, azathioprine et colchicine). 4. Résultats Le suivi médian était de 70 mois (extrêmes : 7–178) et il était respectivement de 62, 59 et 72 mois pour le groupe 1, 2 et 3 (p = 0,5). Le nombre médian de rechutes était 1 (extrêmes : 0–10). Un patient (du groupe 3) est décédé de perforation colique, 10 ans après le début d’une forme très sévère de PAN, ayant rechuté de nombreuses fois. 4.1. Rémission clinique sans traitement En fin de suivi, 15 enfants étaient en rémission clinique sans traitement (aucun corticoïde et aucune autre thérapie) : 4 du groupe 1 (44 %), 4 du groupe 2 (36 %) et 7 du groupe 3 (78 %), p = 0,4 (Tableau 3). 4.2. Corticothérapie
aigu, 3 de maladie de Kawasaki et 1 de lupus érythémateux disséminé. Les raisons du retard diagnostique > 30 jours étaient : absence de participation cutanée initiale (7 enfants), administration de corticoïdes ou d’immunoglobulines intraveineuses avant la biopsie cutanée (6 enfants), ou rémission spontanée transitoire (1 enfant). La sérologie VHB était négative chez tous les patients. Au moins une biopsie a été réalisée chez tous les patients : dans 16 cas, l’examen histologique a montré des lésions caractéristiques de PAN avec destruction des parois des artères de taille moyenne et nécrose fibrinoïde ; chez 13 patients, les biopsies n’étaient pas contributives. Une artériographie a été réalisée chez deux patients (une cérébrale, une mésentérique) en raison de convulsions et de fortes douleurs abdominales, et aucune n’a montré d’anomalie artérielle. Seize patients répondaient aux critères d’Ankara. Les 13 patients ne remplissant pas les critères d’Ankara remplissaient les critères cliniques mais il manquait le critère diagnostique histologique et ils n’avaient pas eu d’angiographie. La présentation clinique et biologique ne différait pas significativement si les patients remplissaient ou non les critères d’Ankara.
3.2. Comparaison des enfants diagnostiqués comme ayant une PAN cutanée (groupe 1), une PAN cutanée avec signes extra-cutanés importants (groupe 2) et une PAN viscérale (groupe 3) Onze enfants se présentaient initialement comme une PAN cutanée et 13 comme une PAN cutanée avec signes extra-cutanés importants. Deux patients dans chaque groupe ont développé ultérieurement une atteinte viscérale 42, 59, 66 et 398 jours après le diagnostic, respectivement et ont été finalement considérés comme PAN viscérale infantile. Finalement, 9 patients ont été classés dans le groupe 1, 11 dans le groupe 2 et 9 dans le groupe 3. Les caractéristiques des 3 groupes sont rapportées dans le Tableau 2. La CRP et la VS diffèrent significativement entre les trois groupes (Tableau 2).
Une corticothérapie avait été nécessaire pour respectivement 8 (89 %), 7 (64 %) et 7 (78 %) patients des groupes 1, 2 et 3, (p = 0,5). Sept patients n’ont pas rec¸u de traitement corticoïde. Dans les 22 autres cas, la durée médiane de corticothérapie était de respectivement 169, 83 et 132 mois, (p = 0,3). La dose maximale de corticoïdes oraux était respectivement de 2, 1,6 et 1,5 mg/kg/jour, (p = 0,5), tandis que la dose 9 mois après le diagnostic était, respectivement, de 0,16 mg/kg/jour (extrêmes : 0,05–2), 0,4 mg/kg/j (extrêmes : 0,1–2) et 0,3 mg/kg/j (extrêmes : 0,1–1), (p = 0,6). La dose cumulée de corticoïdes oraux a été, respectivement, de 777 mg/kg (extrêmes : 212–3270), 651 mg/kg (extrêmes : 315–2635) et 551 mg/kg (extrêmes : 60–2837), (p = 0,7). La probabilité d’atteindre la rémission clinique sans corticothérapie, en fonction du temps, était similaire dans les trois groupes (Fig. 1). 4.3. Séquelles Trois patients (un de chaque groupe) ont eu une ischémie digitale ayant nécessité une amputation 1, 5 et 8 ans après l’apparition de la maladie. Tous les trois enfants présentaient une histologie caractéristique avec nécrose artérielle. Dans l’ensemble, il n’y avait aucune différence significative entre les trois groupes sur les trois mesures des résultats sélectionnées (Tableau 3). 4.4. Facteurs pronostiques Ni l’âge, le sexe, les sous-groupes de PAN, la présence des critères d’Ankara, l’atteinte viscérale ou la formule leucocytaire n’étaient corrélés à la probabilité de rémission clinique sans corticothérapie. Les patients nécessitant des corticoïdes avaient un nombre de leucocytes supérieur au moment du diagnostic (19,5 ± 8 × 109 /L−1 [extrêmes : 7–38] vs 13,2 ± 6 × 109 /L−1 [extrêmes : 6–20], respectivement, p = 0,06) et de neutrophiles (15,6 ± 8 × 109 /L−1 vs 9,3 ± 5 × 109 /L−1 , respectivement, p = 0,06) ainsi que des critères d’Ankara remplis dans 14 des 22 cas contre 2 sur 7 patients restés
G Model
ARTICLE IN PRESS
4
É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Tableau 2 Caractéristiques des trois groupes. Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
n
9
11
9
Sexe (H/F) Âge (années) Résultats histologiques typiques Infection ORL antérieure Atteinte musculaire HTA Atteinte rénale Neuropathie périphérique Signes cutanés Livedo Nodule Nécrose Purpura Douleurs abdominales Atteinte ORL Atteinte muqueuse Articulations Frissons Maux de tête Examens de laboratoire Leucocytes (× 10e 9/L) PNN (× 10e 9/L) Plaquettes (× 10e 9/L)
1/8 6 (3–13) 5 (56) 4 (44) 2 (22) 0 0 0
3/8 8 (4–13) 6 (54) 3 (28) 7 (63) 0 0 3 (27)
5–4 5 (2–14) 5 (56) 1–11 3 (33) 1–11 2–22 3 (33)
3 (33) 8 (89) 1 (11) 3 (33) 0 5 (56) 1 (11) 8 (89) 0 0
3 (27) 7 (64) 0 3 (27) 7 (64) 2 (18) 0 9 (82) 3 (27) 4 (36)
3 (33) 5 (56) 2 (22) 1 (11) 3 (33) 2 (22) 3 (33) 4 (44) 0 1 (11)
17,2 (7,5–33,1) 10,8 (4,5 à 31,0) 512 (309–990) 57 (10–78) 63 (6–150) 4 (44) 0 5 (56)
17,0 (6,1–31,5) 16,0 (4,3–30, 0) 409 (199–905) 84 (59–101) 132 (59–320) 2 (18) 2 (18) 6 (54)
13,5 (7,3–38,0) 7,6 (3,8–25,0) 439 (307–999) 90 (32–160) 152 (113–270) 0 2 (22) 5 (56)
CRP (mg/L) ASLO > 600 UI/L Critères de 1992 remplis Critères d’Ankara remplis
p
0,03 0,05
Les données quantitatives sont exprimées sous forme de médiane (extrêmes), et les données qualitatives sont exprimées sous forme de n (%). ASLO : anticorps antistreptolysines ; ORL : oto-rhino-laryngologie ; VS : vitesse de sédimentation ; H : homme ; F : femme ; CRP : protéine C réactive ; PNN : polynucléaires neutrophiles. Groupe 1 : arthralgie ± myalgies mais absence de manifestations viscérales en dehors de douleurs abdominales et de maux de tête ; groupe 2 : perte de poids marquée, douleurs abdominales et/ou maux de tête ; groupe 3 : atteinte viscérale. p : les valeurs sont affichées uniquement si ≤ 0,05. Tableau 3 Traitements et résultats.
n Traitements Corticoïdes oraux Bolus de méthylprednisolone IgIV Cyclophosphamide Autre Résultats Suivi (mois) Statut Décès Maladie active RC avec traitement RC sans traitement Séquellesa Durée de la corticothérapie (mois) Nombre de rechutes (moyenne, [médiane], extrêmes)
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
9
11
9
8 (89) 0 (0) 6 (67) 2 (22) 0
7 (64) 1 (9) 4 (36) 2 (18) 0
7 (78) 2 (22) 4 (44) 2 (22) 2 (22)
62 (25–178)
50 (19–119)
72 (7–157)
0 2 (22) 3 (33) 4 (44) 1 (11) 69 (0–178) 2,4 [1] (0–5)
0 3 (27) 4 (36) 4 (36) 1 (9) 26 (0–119) 1,5 [0] (0–5)
1 (11) 0 1 (11) 7 (78) 1 (11) 39 (0–130) 2,2 [1] (0–10)
RC : rémission clinique. Groupe 1 : arthralgies ± myalgies, mais absence d’atteinte viscérale en dehors de légères douleurs abdominales et maux de tête ; groupe 2 : myalgies ± arthralgies + perte de poids marquée, douleurs abdominales et/ou maux de tête sans atteinte viscérale prouvée ; groupe 3 : atteinte viscérale. a Nécrose digitale conduisant à une amputation dans les 3 cas, ainsi que lésions diffuses du cerveau et des testicules chez le patient du groupe 3.
sans corticoïdes (Odd Ratio 4,38–95 % IC [extrêmes : 0,53–53], p = 0,1). Il n’y avait aucune différence pour les autres variables. Aucun des paramètres étudiés n’était corrélé avec la durée de la corticothérapie ou le nombre de rechutes. Les trois patients avec séquelles ischémiques remplissaient les critères d’Ankara.
5. Discussion Dans cette étude rétrospective de 29 patients ayant un diagnostic de PAN de l’enfant porté dans un centre de soins tertiaire
de rhumatologie pédiatrique, l’évolution des patients ne pouvait être prévue par la présence d’une nécrose histologique, ni par la présentation initiale de la maladie car aucun des paramètres cliniques ou biologiques initiaux n’était en corrélation avec l’état du patient en fin de suivi. Les patients étaient classés en trois groupes au diagnostic : un groupe avec atteinte viscérale, un autre groupe sans atteinte viscérale mais avec des symptômes fonctionnels marqués (perte de poids, douleurs abdominales ou maux de tête) et un troisième groupe sans aucun de ces signes. Malgré ces différences de présentation initiale, une nécrose digitale conduisant à une amputation est survenue dans chaque groupe, et il n’y a eu
G Model
ARTICLE IN PRESS É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Fig. 1. Incidence cumulative de rémission complète sans corticothérapie. Groupe 1 : arthralgie ± myalgies, mais absence d’atteinte viscérale en dehors de légères douleurs abdominales et maux de tête ; groupe 2 : arthralgie ± myalgies + perte de poids marquée, douleurs abdominales et/ou maux de tête sans participation viscérale prouvée ; groupe 3 : atteinte viscérale.
aucune différence entre les groupes en ce qui concerne l’utilisation de corticoïdes ou le taux de rémission clinique sans corticothérapie. Le justificatif de l’analyse des trois groupes de patients selon la présentation initiale était que la distinction entre « la forme cutanée » et « la forme viscérale » de PAN reste floue, et que des formes intermédiaires peuvent être difficiles à classer. L’hétérogénéité clinique de cette maladie est illustrée par la forme monogénique récemment décrite de PAN, associée à une mutation inactivatrice de l’adénosine désaminase 2, où au sein d’une même famille, les homozygotes porteurs de la mutation peuvent avoir une maladie cutanée ou viscérale [9]. Étant donné que les formes cutanée et viscérale de PAN partagent la même présentation histologique, la distinction ne peut se faire que par l’évaluation clinique et l’imagerie au début et en cours d’évolution [10]. Cette distinction est difficile pour au moins trois raisons. Tout d’abord, le tableau de la PAN cutanée, qui comprend de la fièvre, des myalgies, des arthralgies, une arthrite non érosive et, dans certains cas, une neuropathie périphérique est englobé dans le tableau de la PAN viscérale [11]. Chez l’adulte, la PAN cutanée est une maladie indolente, et certains auteurs limitent la définition de la PAN cutanée à une atteinte cutanée sans fièvre, myalgie, arthralgie ou neuropathie périphérique (sauf si elle est présente sur la même localisation que les lésions cutanées) [12]. En revanche, une étude de 119 enfants avec PAN cutanée a révélé que la plupart des enfants avaient de la fièvre et un syndrome inflammatoire, et que les signes musculo-squelettiques, articulaires et la présence d’une neuropathie périphérique étaient fréquents (43, 58 et 18 %, respectivement) [13]. Deuxièmement, la PAN cutanée est considérée comme fréquemment associée au streptocoque. Un facteur déclenchant infectieux est observé dans de nombreux cas de PAN cutanée ou viscérale, mais dans un contexte d’inflammation systémique la valeur diagnostique d’une élévation des ASLO n’est pas spécifique d’une infection à streptocoque. D’autre part, un titre élevé d’ASLO ou une suspicion d’infection à streptocoque peuvent être associés à une PAN systémique [14,15]. Troisièmement, la PAN cutanée est réputée pour avoir une évolution bénigne. Cependant, certains cas de PAN cutanée peuvent s’avérer graves en raison d’une nécrose digitale et d’autoamputation qui nécessiteront par la suite une corticothérapie et/ou des immunosuppresseurs (Tableau 4) [16,17]. Dans notre série, quatre des 20 cas sans atteinte viscérale ont eu besoin de
5
cyclophosphamide, et deux finalement ont eu une amputation des doigts, tandis que deux patients ayant une PAN viscérale prouvée par biopsie n’ont pas eu besoin de corticothérapie. La principale différence conceptuelle entre PAN cutanée et PAN viscérale est que seule la PAN viscérale comporte un risque d’atteinte d’un organe vital [4,15,18]. Cependant, l’hétérogénéité du pronostic basé sur la classification en fonction de l’atteinte d’un organe nous incite à penser que, dans le cadre des PAN définies par la classification d’Ankara, le pronostic doit être évalué et basé sur des outils validés plus précis, telle qu’une adaptation pédiatrique du score décrit chez l’adulte (« five-factors score ») [19]. Il a récemment été rapporté qu’une atteinte gastro-intestinale sévère est corrélée à un taux plus élevé de rechute [15]. L’atteinte gastro-intestinale est connue pour être un facteur de mauvais pronostic chez les adultes atteints de PAN [20]. Notre échantillon est trop petit pour confirmer ces résultats, mais il est à noter que le seul patient décédé avait une ischémie gastro-intestinale sévère. Parmi les patients sélectionnés ici avec un diagnostic de PAN pédiatrique, plusieurs ne remplissaient pas les récents critères d’Ankara [11] bien que la présentation clinique et le devenir ne soient pas différents des autres patients. La signature histologique de la PAN est la présence d’une nécrose fibrinoïde avec destruction complète des parois des artères de moyen et de petit calibre, mais dans certains cas, ce signe typique est absent ou incomplet [3]. Dans notre série peu de patients ont eu une angiographie qui aurait peut-être permis de remplir les critères d’Ankara. Malgré cela, les critères d’Ankara étaient plus sensibles dans notre série que les critères ACR de l’adulte [21] et que leur adaptation à la PAN pédiatrique [22], puisque tous nos patients avaient un tableau clinique compatible avec les critères d’Ankara. Une biopsie a été réalisée dans tous les cas, mais n’était pas toujours caractéristique, probablement lié au fait que la PAN est une maladie segmentaire. Afin d’évaluer au mieux l’extension de la maladie, il est justifié d’utiliser plus largement l’imagerie vasculaire chez les enfants suspects de PAN. L’artériographie est généralement considérée comme l’examen d’imagerie le plus performant [23] mais n’est pas souvent pratiquée, en particulier dans les formes modérées. Les autres méthodes d’imagerie incluent le scanner [24], l’angio-scanner ou l’angio-IRM. Bien que moins sensibles que l’artériographie [25], ces approches non invasives sont essentielles pour l’évaluation d’une vascularite systémique. Le traitement de la PAN de l’enfant n’est pas bien codifié. Notons que 7 de nos patients ne rec¸urent ni corticoïdes ni immunosuppresseurs. Plusieurs patients ont eu une amélioration spectaculaire mais transitoire après avoir d’abord rec¸u des IgIV pour d’une suspicion de maladie de Kawasaki. L’utilisation d’IgIV à visée d’épargne cortisonée pourrait peut-être être bénéfique chez certains patients. Le cyclophosphamide réduit le nombre de rechutes [15], mais dans notre série, il a été utilisé seulement chez les patients ayant une évolution sévère. Il est possible que l’utilisation de ces immunosuppresseurs explique l’absence de différence marquante dans le devenir des patients atteints de formes viscérales et les patients atteints de forme récurrente légère. La durée prolongée de la corticothérapie plaide pour une approche plus moderne avec une introduction plus précoce et plus fréquente des médicaments immunosuppresseurs. Notre étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, le nombre de patients était trop faible pour permettre une analyse fine entre différents groupes de patients, et il est possible qu’il y ait eu un recrutement des formes les plus graves dans notre centre. Deuxièmement, l’évaluation des résultats à long terme doit être prudente dans cette étude rétrospective où les patients ont été inclus sur une période de 20 ans. Néanmoins, cette étude représente l’une des plus grandes séries de PAN pédiatriques avec un suivi médian relativement long.
G Model
6
Tableau 4 Séries publiées de PAN de l’enfant. Atteinte viscérale Nombre de patients
Dénomination de la PAN
Définition utilisée
Fièvre
Peau
1993
David
12
Associée au streptocoque
12
12
1995
Kumar
10
Bénigne cutanée
ND
1997 1998
Till Mocan
2 1
Cutanée Cutanée
2002
Bauza
1
Cutanée
2004
Ozen
33
Cutanée
2004
Ozen
63
Systémique
2005
Fathalla
4
Cutanée
2010
Bansal
1
Cutanée
2013
Elfetheriou
Vascularite associée à une infection streptococcique Absence d’atteinte systémique Aucune Absence d’atteinte d’organe majeure systémique Limitée à la peau sans aucune atteinte d’organe Atteinte d’organe, quelle que soit la taille des vaisseaux Symptômes fonctionnels et syndrome inflammatoire Vaisseaux de petit et moyen calibre de la peau, des muscles et des articulations Absence de participation viscérale EULAR, PAN cutanée exclue
69
Systémique
Rein
Articulations
TGI
Muscle
Mal de gorge
Système nerveux
Testicules
CRP
VS
ASLO
Cort
0
2
12
10
8
12
0
0
55
ND
–
10
ND
2
–
7
–
ND
ND
ND
–
ND
ND
ND
1 1
2 1
0 0
– –
2 1
1 0
1 0
2 0
0 0
0 0
ND ND
50 ND
1
1
0
–
1
0
1
0
0
ND
14
33
0
–
13
0
5
12
1
0
36
58
27
ND
25
15
45
ND
14
4
4
1
60
61
HTA
Cy
Rechute points
Évolution
2
7
2 atteintes viscérales prouvées
10
2
ND
7 autoamputations
2 1
1 1
0 0
2 0
0 0
52
1
1
1
0
0
37
60
ND
25
5
4
0
4
ND
ND
ND
63
42
5
0 décès
0
–
3
0
ND
2
0
–
ND
ND
3
4
1
3
0
1
–
1
–
ND
1
1
–
77
47
1
1
1
ND
–
28
57
ND
7
4
56
64
21
69
57
24
3 décès
11
13
52
ARTICLE IN PRESS
Auteur
É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Année
G Model
ARTICLE IN PRESS É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
En conclusion, cette étude n’a pas pu démontrer que la présentation initiale avait une valeur prédictive de l’évolution chez les patients atteints de forme pédiatrique de PAN. En particulier, plusieurs enfants ayant une « PAN cutanée » sans atteinte viscérale mais avec fièvre et inflammation [11,13,16,26] ont développé des complications graves, comme une nécrose digitale, et ont nécessité une corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur prolongés. Nous concluons que la distinction entre PAN cutanée et viscérale de l’enfant basée sur l’extension initiale a peu de valeur pronostique dans cette série. Déclaration de liens d’intérêts
[6]
[7]
[8] [9] [10] [11]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [12]
Contributeurs Étienne Merlin, Richard Mouy et Pierre Quartier ont imaginé et conc¸u l’étude, rédigé le manuscrit initial et approuvé le manuscrit final, tel que soumis. Bruno Pereira et Aurélie Bourmaud ont fait les analyses initiales, revu et révisé le manuscrit et approuvé le manuscrit final, tel que soumis. Luc Mouthon, Jean-Charles Piette, Judith Landman-Parker, Patricia Chellun, Mustapha Layadi, Caroline Thomas, Loïc Guillevin et Anne-Marie Prieur ont coordonné et supervisé la collecte de données, critiqué et examiné le manuscrit, approuvé le manuscrit final, tel que soumis.
[13] [14] [15] [16] [17]
[18] [19]
[20]
Références [21] [1] Kussmaul ARM. Uber eine bisher nicht beschreibene eigenthümliche Arterienerkankung (Periarteriitis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht. Deutsches Arch F Klin Med 1866;1:84–517 [n.d]. [2] Chen KR. Cutaneous polyarteritis nodosa: a clinical and histopathological study of 20 cases. J Dermatol 1989;16:429–42. [3] Dillon MJ, Eleftheriou D, Brogan PA. Medium-size-vessel vasculitis. Pediatr Nephrol 2010;25:1641–52. [4] Ozen S, Anton J, Arisoy N, et al. Juvenile polyarteritis: results of a multicenter survey of 110 children. J Pediatr 2004;145:517–22. [5] Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for HenochSchönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener
[22] [23] [24] [25] [26]
7
granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010;69:798–806. Ruperto N, Ozen S, Pistorio A, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for HenochSchönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: overall methodology and clinical characterisation. Ann Rheum Dis 2010;69:790–7. Hellmich B, Flossmann O, Gross WL, et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2007;66:605–17. Rothman KJ. No adjustments are needed for multiple comparisons. Epidemiology 1990;1:43–6. Navon Elkan P, Pierce SB, Segel R, et al. Mutant adenosine deaminase 2 in a polyarteritis nodosa vasculopathy. N Engl J Med 2014;370:921–31. Eleftheriou D, Brogan PA. Vasculitis in children. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:309–23. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006;65:936–41. Nakamura T, Kanazawa N, Ikeda T, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa: revisiting its definition and diagnostic criteria. Arch Dermatol Res 2009;301:117–21. Bansal N-K, Houghton KM. Cutaneous polyarteritis nodosa in childhood: a case report and review of the literature. Arthritis 2010;2010:687547. David J, Ansell BM, Woo P. Polyarteritis nodosa associated with streptococcus. Arch Dis Child 1993;69:685–8. Eleftheriou D, Dillon M, Tullus K, et al. Systemic polyarteritis nodosa in the young: a single centre experience over 32 years. Arthritis Rheum 2013. Mocan H, Mocan M, Peru H, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa in a child and a review of the literature. Acta Pædiatrica 1998;87:351–3. Williams VL, Guirola R, Flemming K, et al. Distal extremity necrosis as a manifestation of cutaneous polyarteritis nodosa: case report and review of the acute management of a pediatric patient. Pediatr Dermatol 2012;29:473–8. Morgan AJ, Schwartz RA. Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol 2010;49:750–6. Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, et al. The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Medicine (Baltimore) 2011;90:19–27. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore) 1996;75:17–28. Lightfoot Jr RW, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:1088–93. Ozen S, Besbas N, Saatci U, et al. Diagnostic criteria for polyarteritis nodosa in childhood. J Pediatr 1992;120:206–9. Schmidt WA. Use of imaging studies in the diagnosis of vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2004;6:203–11. Adaletli I, Ozpeynirci Y, Kurugoglu S, et al. Abdominal manifestations of polyarteritis nodosa demonstrated with CT. Pediatr Radiol 2010;40:766–9. Aries PM, Hellmich B, Gross WL. Intravenous immunoglobulin therapy in vasculitis: speculation or evidence? Clin Rev Allergy Immunol 2005;29:237–45. ˜ A, Idoate M. Cutaneous polyarteritis nodosa. Br J Dermatol Bauzá A, Espana 2002;146:694–9.
ARTICLE IN PRESS Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Évolution à long terme des enfants atteints de forme pédiatrique de périartérite noueuse cutanée et viscérale夽 Étienne Merlin a,b , Richard Mouy c , Bruno Pereira a , Luc Mouthon d,e , Aurélie Bourmaud f , Jean-Charles Piette g , Judith Landman-Parker h , Patricia Chellun i , Mustapha Layadi j , Caroline Thomas k , Loïc Guillevin d,e , Anne-Marie Prieur c , Pierre Quartier c,∗,e,l a
Service de pédiatrie, CHU de Clermont-Ferrand, 1, place Lucie-Aubrac, 63000 Clermont-Ferrand, France Inserm CIC 501, centre de recherche chez l’enfant, 63000 Clermont-Ferrand, France c Unité immunologie, hématologie et rhumatologie pédiatrique, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France d Service de médecine interne, hôpital Cochin, centre de référence pour les vascularites nécrosantes et la sclérodermie systémique, AP–HP, 75014 Paris, France e Université Paris-Descartes, Paris, France f Département de santé publique, institut cancérologique de la Loire, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France g Service de médecine interne, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-6, hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 75013 Paris, France h Hôpital Trousseau, AP–HP, 75012 Paris, France i Service de pédiatrie générale, CHU de Niort, 79000 Niort, France j Service de pédiatrie, hôpital Mère-Enfant, CHU de Limoges, 87000 Limoges, France k Service d’hématologie-oncologie, hôpital Mère-Enfants, 44000 Nantes, France l Institut hospitalo-universitaire IMAGINE, 75015 Paris, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 19 janvier 2015 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Vascularite nécrosante Critères Classification Pronostic Rechute
r é s u m é Objectifs. – Évaluer l’impact pronostique du tableau clinique chez les enfants atteints de périartérite noueuse (PAN). Méthodes. – Les enfants ayant un diagnostic de PAN entre 1986 et 2006 dans un centre de soins tertiaires de rhumatologie pédiatrique ont été inclus. Ils ont été classés comme « PAN cutanée » (groupe 1), « PAN cutanée avec signes extra-cutanés importants » (groupe 2) ou « PAN infantile viscérale » (groupe 3). Les critères de jugement étaient : (1) rémission clinique sans traitement en fin de suivi, (2) nécessité et durée du traitement corticoïde, (3) présence de séquelles liées à la maladie. Résultats. – Vingt-neuf enfants ont été inclus. Seize remplissaient les critères de classification de PAN d’Ankara. Neuf patients ont été classés dans le groupe 1, 11 dans le groupe 2 et 9 dans le groupe 3. En fin de suivi, 15 enfants étaient en rémission clinique sans traitement : 4 dans le groupe 1 (44 %), 4 dans le groupe 2 (36 %) et 7 dans le groupe 3 (78 %). Une corticothérapie a été requise pour 8 (89 %), 7 (64 %) et 7 (78 %) patients des groupes 1, 2 et 3, respectivement. Sept enfants n’avaient pas eu besoin de corticothérapie. La probabilité de rémission clinique sans corticoïdes, en fonction du temps, était identique dans les trois groupes. Trois patients (un de chaque groupe) avaient eu une ischémie digitale conduisant à l’amputation. Il n’y avait aucune différence significative entre les groupes concernant les trois critères de jugement. Conclusion. – Le devenir à long terme n’était pas étroitement lié à la présentation initiale chez les enfants atteints de PAN. La distinction entre PAN cutanée et viscérale basée sur l’atteinte viscérale avait peu de valeur pronostique dans cette série. © 2016 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.
1. Introduction
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2015.01.007. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Quartier).
La périartérite noueuse (PAN) a d’abord été décrite comme une vascularite nécrosante, mortelle, diffuse, qui affecte principalement les artères de moyen calibre [1]. La PAN cutanée a ensuite été distinguée, caractérisée par une évolution bénigne, récidivante, chronique et une absence d’atteinte systémique [2]. Bien que les
http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2016.02.003 1169-8330/© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.
REVRHU-4574; No. of Pages 7
G Model 2
ARTICLE IN PRESS É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
signes cutanés soient similaires, un consensus naissant considère ces deux maladies comme différentes, puisque la progression de la forme cutanée à la forme viscérale semble extrêmement rare [2]. L’éventail clinique des formes pédiatriques varie depuis des formes multiviscérales sévères à une maladie moins agressive limitée à une atteinte cutanée et sous-cutanée et des symptômes systémiques plus légers [3,4]. Les critères de la classification d’Ankara 2009 permettent de distinguer la PAN d’autres vascularites primitives mais n’ont pas été conc¸us pour distinguer la « PAN cutanée » de la « PAN viscérale » [5]. On ne sait pas si des formes intermédiaires avec des signes cutanés prédominants, associées à des signes extra-cutanés modérés (tels que perte de poids marquée, douleurs abdominales ou céphalées) doivent être considérées comme viscérales ou cutanées en ce qui concerne l’approche thérapeutique et le pronostic. Nous avons donc mené une étude rétrospective conc¸ue pour évaluer si les caractéristiques de la maladie au moment du diagnostic peuvent prédire l’évolution à long terme des patients. 2. Méthodes Une analyse rétrospective a été menée sur les dossiers médicaux des patients diagnostiqués comme ayant une PAN avant l’âge de 18 ans entre janvier 1986 et décembre 2006 et suivis dans un Centre franc¸ais de soins tertiaires de rhumatologie pédiatrique à l’Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris. Le diagnostic de PAN était basé sur l’association d’un tableau clinique compatible avec un processus inflammatoire systémique, comprenant des manifestations ischémiques et une atteinte histologique des vaisseaux de petit ou moyen calibre après exclusion d’autres vascularites. Les patients étaient exclus s’ils présentaient une hémorragie alvéolaire diffuse, une glomérulonéphrite immunologique, une histologie de vascularite capillaire et/ou des veinules et la présence d’anticorps anti-cytoplasme de polynucléaire neutrophile (ANCA) dirigés contre la protéinase 3 ou la myéloperoxydase détectés par Elisa, granulome ou dépôts d’IgA. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique régional de Rhône-Alpes-Auvergne. 2.1. Collecte de données Les données cliniques comprenant fièvre, signes généraux (fatigue, malaise général, perte de poids), atteinte confirmée d’un organe spécifique (telle que définie dans les critères d’Ankara) [6]. Comme l’hypertension artérielle, atteinte rénale, musculaire ou cutanée, neuropathie périphérique, ainsi que les atteintes d’autres organes compatibles avec une vascularite ont été recueillies. Les manifestations ORL précédant (dans les 21 jours) ou accompagnant la PAN ont également été enregistrées. Nous avons également relevé quels diagnostics avaient été évoqués avant le diagnostic de PAN. Les données de laboratoire comportaient : une numération formule sanguine complète, protéine C réactive (CRP), vitesse de sédimentation (VS), sérologie de l’hépatite B (VHB), recherche de cryoglobuline. Toute l’imagerie et/ou les prélèvements histologiques effectués au cours du suivi ont été recueillis. Toute anomalie était examinée par un expert clinicien pour déterminer sa relation ou non avec la PAN. Tous les traitements ont été systématiquement enregistrés. 2.2. Définitions Une atteinte viscérale a été définie comme l’atteinte d’au moins un des organes suivants : système nerveux central, tractus gastro-intestinal (documenté par histologie, endoscopie et/ou tomodensitométrie), testicules (clinique ou histologique), cœur, poumons, reins ou tout autre organe. Les plaintes fonctionnelles (douleurs abdominales, céphalées, myalgies, arthralgies) et les
arthrites n’étaient pas considérées comme atteinte viscérale. La PAN a été classée comme « PAN cutanée » en l’absence d’atteinte viscérale, de perte de poids marquée (≥ 10 % du poids corporel), de douleurs abdominales ou de céphalées (groupe 1), « PAN cutanée avec signes extra-cutanés importants » si aucune atteinte viscérale n’était présente en dehors d’une perte de poids marquée, de douleurs abdominales et/ou des maux de tête (groupe 2) et « PAN infantile viscérale » si une atteinte viscérale était présente (groupe 3). L’histologie était considérée comme caractéristique dans les cas où une nécrose fibrinoïde de la paroi artérielle était présente, et non spécifique dans les cas où il y avait un infiltrat inflammatoire composé principalement de polynucléaires et cellules lymphocytaires dans la paroi des artères de taille moyenne mais sans nécrose fibrinoïde franche. En fonction des données recueillies, les patients ont été réévalués selon les critères d’Ankara [5]. L’état du patient lors du dernier suivi a été évalué comme suit : rémission clinique sans traitement : patients ne présentant aucun symptôme clinique ou physique pendant au moins 6 mois après l’arrêt du traitement ; dépendance au traitement : patients ne présentant ni signe clinique ou physique mais étant toujours en cours de traitement ; maladie active : les patients présentaient des signes cliniques d’une maladie active. La rechute a été définie comme la réapparition d’un ou plusieurs signes cliniques chez un patient qui était auparavant exempt de toute manifestation de la maladie [7]. 2.3. Évolution Trois principales modalités évolutives ont été considérées : (1) rémission clinique sans traitement en fin de suivi, (2), nécessité et durée d’une corticothérapie (3) présence de séquelles liées à la maladie. 2.4. Statistiques Tout d’abord, nous avons effectué une comparaison univariée entre les 3 groupes. Ensuite, nous avons effectué une analyse univariée pour chacun des cinq paramètres évolutifs dans le but d’identifier les facteurs pronostiques (test de Fisher pour les variables qualitatives ou test non paramétrique de Kruskall-Wallis pour les variables quantitatives). Étant donné le faible nombre de patients, nous n’avons pas effectué d’analyse multivariée. Aucun ajustement n’a été effectué pour compenser la multiplicité des critères de jugement [8]. Toutes les analyses ont été réalisées sur le logiciel R (version 2.13.0) en utilisant le progiciel Epicalc. 3. Résultats Un total de 29 enfants (20 filles et 9 garc¸ons) a été inclus dans l’étude. L’âge médian au moment du diagnostic était de 6,9 ans (extrêmes : 2–14). 3.1. Caractéristiques initiales Huit patients ont eu une infection ORL 5 à 22 jours avant les premiers signes de PAN. Au tout début, tous les enfants étaient fébriles. Les signes les plus fréquents intéressaient : la peau (24 enfants), les articulations (n = 21), les muscles (n = 12), le tractus gastrointestinal (n = 10), la sphère ORL (n = 9), et le système nerveux central (n = 7). Les autres signes sont indiqués dans le Tableau 1. Le délai entre les premiers signes et le diagnostic variait entre 5 et 1580 jours (médiane : 37 jours). Avant que la PAN ait été diagnostiquée, 4 patients ont rec¸u un diagnostic erroné d’arthrite idiopathique juvénile systémique, 3 de rhumatisme articulaire
G Model
ARTICLE IN PRESS É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Tableau 1 Caractéristiques des patients au moment du diagnostic.
3.3. Traitement n = 29
Âge au début (ans) Sex-ratio (H/F) Fièvre Participation cutanée Nodule Livedo réticulaire Nécrose Purpura Atteinte musculaire Articulations (arthralgies, arthrite) Hypertension artérielle Atteinte rénale Système nerveux Périphérique Central Douleurs abdominales Atteinte testiculaire Manifestations ORL Biologie Leucocytes (10 × 9 ·L−1 ) Neutrophiles (10 × 9 ·L−1 ) Plaquettes (10 × 9 ·L−1 ) VS (mm·h−1 ) CRP (mg·L−1 ) Critères diag.1992 remplis Critères d’Ankara remplis
3
6,9 ± 3,7 (2-14) 9/20 29 (100) 24 (82) 14 (48) 9 (31) 3 (10) 7 (24) 12 (41) 21 (72) 1 (3) 2 (7) 6 (21) 1 (3) 10 (34) 2 (22) 9 (31) 17,9 ± 8,7 (6,1–38) 14 ± 8,5 (3,8–31) 510 ± 239 (199–999) 75 ± 30 (10–160) 139 ± 73 (6–320) 4 (14) 16 (55)
Les données quantitatives sont exprimées en moyenne ± ET (extrêmes), et les données qualitatives sont exprimées en n (%). ORL : oto-rhino -laryngologie ; VS : vitesse de sédimentation ; H : homme ; F : femme ; CRP : protéine C réactive.
Comme traitement de première ligne, 18 patients ont rec¸u des corticoïdes, 8 des AINS, et trois des IgIV. En fin de suivi, 7 patients (dont deux classés comme groupe 3) n’avaient jamais rec¸u de corticoïdes, mais seulement un AINS ± IgIV (Tableau 3) ; 16 enfants avaient rec¸u des corticoïdes ± IgIV et 6 avaient rec¸u des corticoïdes + cyclophosphamide avec ou sans autre thérapeutique (adalimumab, rituximab, plasmaphérèse, ciclosporine, azathioprine et colchicine). 4. Résultats Le suivi médian était de 70 mois (extrêmes : 7–178) et il était respectivement de 62, 59 et 72 mois pour le groupe 1, 2 et 3 (p = 0,5). Le nombre médian de rechutes était 1 (extrêmes : 0–10). Un patient (du groupe 3) est décédé de perforation colique, 10 ans après le début d’une forme très sévère de PAN, ayant rechuté de nombreuses fois. 4.1. Rémission clinique sans traitement En fin de suivi, 15 enfants étaient en rémission clinique sans traitement (aucun corticoïde et aucune autre thérapie) : 4 du groupe 1 (44 %), 4 du groupe 2 (36 %) et 7 du groupe 3 (78 %), p = 0,4 (Tableau 3). 4.2. Corticothérapie
aigu, 3 de maladie de Kawasaki et 1 de lupus érythémateux disséminé. Les raisons du retard diagnostique > 30 jours étaient : absence de participation cutanée initiale (7 enfants), administration de corticoïdes ou d’immunoglobulines intraveineuses avant la biopsie cutanée (6 enfants), ou rémission spontanée transitoire (1 enfant). La sérologie VHB était négative chez tous les patients. Au moins une biopsie a été réalisée chez tous les patients : dans 16 cas, l’examen histologique a montré des lésions caractéristiques de PAN avec destruction des parois des artères de taille moyenne et nécrose fibrinoïde ; chez 13 patients, les biopsies n’étaient pas contributives. Une artériographie a été réalisée chez deux patients (une cérébrale, une mésentérique) en raison de convulsions et de fortes douleurs abdominales, et aucune n’a montré d’anomalie artérielle. Seize patients répondaient aux critères d’Ankara. Les 13 patients ne remplissant pas les critères d’Ankara remplissaient les critères cliniques mais il manquait le critère diagnostique histologique et ils n’avaient pas eu d’angiographie. La présentation clinique et biologique ne différait pas significativement si les patients remplissaient ou non les critères d’Ankara.
3.2. Comparaison des enfants diagnostiqués comme ayant une PAN cutanée (groupe 1), une PAN cutanée avec signes extra-cutanés importants (groupe 2) et une PAN viscérale (groupe 3) Onze enfants se présentaient initialement comme une PAN cutanée et 13 comme une PAN cutanée avec signes extra-cutanés importants. Deux patients dans chaque groupe ont développé ultérieurement une atteinte viscérale 42, 59, 66 et 398 jours après le diagnostic, respectivement et ont été finalement considérés comme PAN viscérale infantile. Finalement, 9 patients ont été classés dans le groupe 1, 11 dans le groupe 2 et 9 dans le groupe 3. Les caractéristiques des 3 groupes sont rapportées dans le Tableau 2. La CRP et la VS diffèrent significativement entre les trois groupes (Tableau 2).
Une corticothérapie avait été nécessaire pour respectivement 8 (89 %), 7 (64 %) et 7 (78 %) patients des groupes 1, 2 et 3, (p = 0,5). Sept patients n’ont pas rec¸u de traitement corticoïde. Dans les 22 autres cas, la durée médiane de corticothérapie était de respectivement 169, 83 et 132 mois, (p = 0,3). La dose maximale de corticoïdes oraux était respectivement de 2, 1,6 et 1,5 mg/kg/jour, (p = 0,5), tandis que la dose 9 mois après le diagnostic était, respectivement, de 0,16 mg/kg/jour (extrêmes : 0,05–2), 0,4 mg/kg/j (extrêmes : 0,1–2) et 0,3 mg/kg/j (extrêmes : 0,1–1), (p = 0,6). La dose cumulée de corticoïdes oraux a été, respectivement, de 777 mg/kg (extrêmes : 212–3270), 651 mg/kg (extrêmes : 315–2635) et 551 mg/kg (extrêmes : 60–2837), (p = 0,7). La probabilité d’atteindre la rémission clinique sans corticothérapie, en fonction du temps, était similaire dans les trois groupes (Fig. 1). 4.3. Séquelles Trois patients (un de chaque groupe) ont eu une ischémie digitale ayant nécessité une amputation 1, 5 et 8 ans après l’apparition de la maladie. Tous les trois enfants présentaient une histologie caractéristique avec nécrose artérielle. Dans l’ensemble, il n’y avait aucune différence significative entre les trois groupes sur les trois mesures des résultats sélectionnées (Tableau 3). 4.4. Facteurs pronostiques Ni l’âge, le sexe, les sous-groupes de PAN, la présence des critères d’Ankara, l’atteinte viscérale ou la formule leucocytaire n’étaient corrélés à la probabilité de rémission clinique sans corticothérapie. Les patients nécessitant des corticoïdes avaient un nombre de leucocytes supérieur au moment du diagnostic (19,5 ± 8 × 109 /L−1 [extrêmes : 7–38] vs 13,2 ± 6 × 109 /L−1 [extrêmes : 6–20], respectivement, p = 0,06) et de neutrophiles (15,6 ± 8 × 109 /L−1 vs 9,3 ± 5 × 109 /L−1 , respectivement, p = 0,06) ainsi que des critères d’Ankara remplis dans 14 des 22 cas contre 2 sur 7 patients restés
G Model
ARTICLE IN PRESS
4
É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Tableau 2 Caractéristiques des trois groupes. Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
n
9
11
9
Sexe (H/F) Âge (années) Résultats histologiques typiques Infection ORL antérieure Atteinte musculaire HTA Atteinte rénale Neuropathie périphérique Signes cutanés Livedo Nodule Nécrose Purpura Douleurs abdominales Atteinte ORL Atteinte muqueuse Articulations Frissons Maux de tête Examens de laboratoire Leucocytes (× 10e 9/L) PNN (× 10e 9/L) Plaquettes (× 10e 9/L)
1/8 6 (3–13) 5 (56) 4 (44) 2 (22) 0 0 0
3/8 8 (4–13) 6 (54) 3 (28) 7 (63) 0 0 3 (27)
5–4 5 (2–14) 5 (56) 1–11 3 (33) 1–11 2–22 3 (33)
3 (33) 8 (89) 1 (11) 3 (33) 0 5 (56) 1 (11) 8 (89) 0 0
3 (27) 7 (64) 0 3 (27) 7 (64) 2 (18) 0 9 (82) 3 (27) 4 (36)
3 (33) 5 (56) 2 (22) 1 (11) 3 (33) 2 (22) 3 (33) 4 (44) 0 1 (11)
17,2 (7,5–33,1) 10,8 (4,5 à 31,0) 512 (309–990) 57 (10–78) 63 (6–150) 4 (44) 0 5 (56)
17,0 (6,1–31,5) 16,0 (4,3–30, 0) 409 (199–905) 84 (59–101) 132 (59–320) 2 (18) 2 (18) 6 (54)
13,5 (7,3–38,0) 7,6 (3,8–25,0) 439 (307–999) 90 (32–160) 152 (113–270) 0 2 (22) 5 (56)
CRP (mg/L) ASLO > 600 UI/L Critères de 1992 remplis Critères d’Ankara remplis
p
0,03 0,05
Les données quantitatives sont exprimées sous forme de médiane (extrêmes), et les données qualitatives sont exprimées sous forme de n (%). ASLO : anticorps antistreptolysines ; ORL : oto-rhino-laryngologie ; VS : vitesse de sédimentation ; H : homme ; F : femme ; CRP : protéine C réactive ; PNN : polynucléaires neutrophiles. Groupe 1 : arthralgie ± myalgies mais absence de manifestations viscérales en dehors de douleurs abdominales et de maux de tête ; groupe 2 : perte de poids marquée, douleurs abdominales et/ou maux de tête ; groupe 3 : atteinte viscérale. p : les valeurs sont affichées uniquement si ≤ 0,05. Tableau 3 Traitements et résultats.
n Traitements Corticoïdes oraux Bolus de méthylprednisolone IgIV Cyclophosphamide Autre Résultats Suivi (mois) Statut Décès Maladie active RC avec traitement RC sans traitement Séquellesa Durée de la corticothérapie (mois) Nombre de rechutes (moyenne, [médiane], extrêmes)
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
9
11
9
8 (89) 0 (0) 6 (67) 2 (22) 0
7 (64) 1 (9) 4 (36) 2 (18) 0
7 (78) 2 (22) 4 (44) 2 (22) 2 (22)
62 (25–178)
50 (19–119)
72 (7–157)
0 2 (22) 3 (33) 4 (44) 1 (11) 69 (0–178) 2,4 [1] (0–5)
0 3 (27) 4 (36) 4 (36) 1 (9) 26 (0–119) 1,5 [0] (0–5)
1 (11) 0 1 (11) 7 (78) 1 (11) 39 (0–130) 2,2 [1] (0–10)
RC : rémission clinique. Groupe 1 : arthralgies ± myalgies, mais absence d’atteinte viscérale en dehors de légères douleurs abdominales et maux de tête ; groupe 2 : myalgies ± arthralgies + perte de poids marquée, douleurs abdominales et/ou maux de tête sans atteinte viscérale prouvée ; groupe 3 : atteinte viscérale. a Nécrose digitale conduisant à une amputation dans les 3 cas, ainsi que lésions diffuses du cerveau et des testicules chez le patient du groupe 3.
sans corticoïdes (Odd Ratio 4,38–95 % IC [extrêmes : 0,53–53], p = 0,1). Il n’y avait aucune différence pour les autres variables. Aucun des paramètres étudiés n’était corrélé avec la durée de la corticothérapie ou le nombre de rechutes. Les trois patients avec séquelles ischémiques remplissaient les critères d’Ankara.
5. Discussion Dans cette étude rétrospective de 29 patients ayant un diagnostic de PAN de l’enfant porté dans un centre de soins tertiaire
de rhumatologie pédiatrique, l’évolution des patients ne pouvait être prévue par la présence d’une nécrose histologique, ni par la présentation initiale de la maladie car aucun des paramètres cliniques ou biologiques initiaux n’était en corrélation avec l’état du patient en fin de suivi. Les patients étaient classés en trois groupes au diagnostic : un groupe avec atteinte viscérale, un autre groupe sans atteinte viscérale mais avec des symptômes fonctionnels marqués (perte de poids, douleurs abdominales ou maux de tête) et un troisième groupe sans aucun de ces signes. Malgré ces différences de présentation initiale, une nécrose digitale conduisant à une amputation est survenue dans chaque groupe, et il n’y a eu
G Model
ARTICLE IN PRESS É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Fig. 1. Incidence cumulative de rémission complète sans corticothérapie. Groupe 1 : arthralgie ± myalgies, mais absence d’atteinte viscérale en dehors de légères douleurs abdominales et maux de tête ; groupe 2 : arthralgie ± myalgies + perte de poids marquée, douleurs abdominales et/ou maux de tête sans participation viscérale prouvée ; groupe 3 : atteinte viscérale.
aucune différence entre les groupes en ce qui concerne l’utilisation de corticoïdes ou le taux de rémission clinique sans corticothérapie. Le justificatif de l’analyse des trois groupes de patients selon la présentation initiale était que la distinction entre « la forme cutanée » et « la forme viscérale » de PAN reste floue, et que des formes intermédiaires peuvent être difficiles à classer. L’hétérogénéité clinique de cette maladie est illustrée par la forme monogénique récemment décrite de PAN, associée à une mutation inactivatrice de l’adénosine désaminase 2, où au sein d’une même famille, les homozygotes porteurs de la mutation peuvent avoir une maladie cutanée ou viscérale [9]. Étant donné que les formes cutanée et viscérale de PAN partagent la même présentation histologique, la distinction ne peut se faire que par l’évaluation clinique et l’imagerie au début et en cours d’évolution [10]. Cette distinction est difficile pour au moins trois raisons. Tout d’abord, le tableau de la PAN cutanée, qui comprend de la fièvre, des myalgies, des arthralgies, une arthrite non érosive et, dans certains cas, une neuropathie périphérique est englobé dans le tableau de la PAN viscérale [11]. Chez l’adulte, la PAN cutanée est une maladie indolente, et certains auteurs limitent la définition de la PAN cutanée à une atteinte cutanée sans fièvre, myalgie, arthralgie ou neuropathie périphérique (sauf si elle est présente sur la même localisation que les lésions cutanées) [12]. En revanche, une étude de 119 enfants avec PAN cutanée a révélé que la plupart des enfants avaient de la fièvre et un syndrome inflammatoire, et que les signes musculo-squelettiques, articulaires et la présence d’une neuropathie périphérique étaient fréquents (43, 58 et 18 %, respectivement) [13]. Deuxièmement, la PAN cutanée est considérée comme fréquemment associée au streptocoque. Un facteur déclenchant infectieux est observé dans de nombreux cas de PAN cutanée ou viscérale, mais dans un contexte d’inflammation systémique la valeur diagnostique d’une élévation des ASLO n’est pas spécifique d’une infection à streptocoque. D’autre part, un titre élevé d’ASLO ou une suspicion d’infection à streptocoque peuvent être associés à une PAN systémique [14,15]. Troisièmement, la PAN cutanée est réputée pour avoir une évolution bénigne. Cependant, certains cas de PAN cutanée peuvent s’avérer graves en raison d’une nécrose digitale et d’autoamputation qui nécessiteront par la suite une corticothérapie et/ou des immunosuppresseurs (Tableau 4) [16,17]. Dans notre série, quatre des 20 cas sans atteinte viscérale ont eu besoin de
5
cyclophosphamide, et deux finalement ont eu une amputation des doigts, tandis que deux patients ayant une PAN viscérale prouvée par biopsie n’ont pas eu besoin de corticothérapie. La principale différence conceptuelle entre PAN cutanée et PAN viscérale est que seule la PAN viscérale comporte un risque d’atteinte d’un organe vital [4,15,18]. Cependant, l’hétérogénéité du pronostic basé sur la classification en fonction de l’atteinte d’un organe nous incite à penser que, dans le cadre des PAN définies par la classification d’Ankara, le pronostic doit être évalué et basé sur des outils validés plus précis, telle qu’une adaptation pédiatrique du score décrit chez l’adulte (« five-factors score ») [19]. Il a récemment été rapporté qu’une atteinte gastro-intestinale sévère est corrélée à un taux plus élevé de rechute [15]. L’atteinte gastro-intestinale est connue pour être un facteur de mauvais pronostic chez les adultes atteints de PAN [20]. Notre échantillon est trop petit pour confirmer ces résultats, mais il est à noter que le seul patient décédé avait une ischémie gastro-intestinale sévère. Parmi les patients sélectionnés ici avec un diagnostic de PAN pédiatrique, plusieurs ne remplissaient pas les récents critères d’Ankara [11] bien que la présentation clinique et le devenir ne soient pas différents des autres patients. La signature histologique de la PAN est la présence d’une nécrose fibrinoïde avec destruction complète des parois des artères de moyen et de petit calibre, mais dans certains cas, ce signe typique est absent ou incomplet [3]. Dans notre série peu de patients ont eu une angiographie qui aurait peut-être permis de remplir les critères d’Ankara. Malgré cela, les critères d’Ankara étaient plus sensibles dans notre série que les critères ACR de l’adulte [21] et que leur adaptation à la PAN pédiatrique [22], puisque tous nos patients avaient un tableau clinique compatible avec les critères d’Ankara. Une biopsie a été réalisée dans tous les cas, mais n’était pas toujours caractéristique, probablement lié au fait que la PAN est une maladie segmentaire. Afin d’évaluer au mieux l’extension de la maladie, il est justifié d’utiliser plus largement l’imagerie vasculaire chez les enfants suspects de PAN. L’artériographie est généralement considérée comme l’examen d’imagerie le plus performant [23] mais n’est pas souvent pratiquée, en particulier dans les formes modérées. Les autres méthodes d’imagerie incluent le scanner [24], l’angio-scanner ou l’angio-IRM. Bien que moins sensibles que l’artériographie [25], ces approches non invasives sont essentielles pour l’évaluation d’une vascularite systémique. Le traitement de la PAN de l’enfant n’est pas bien codifié. Notons que 7 de nos patients ne rec¸urent ni corticoïdes ni immunosuppresseurs. Plusieurs patients ont eu une amélioration spectaculaire mais transitoire après avoir d’abord rec¸u des IgIV pour d’une suspicion de maladie de Kawasaki. L’utilisation d’IgIV à visée d’épargne cortisonée pourrait peut-être être bénéfique chez certains patients. Le cyclophosphamide réduit le nombre de rechutes [15], mais dans notre série, il a été utilisé seulement chez les patients ayant une évolution sévère. Il est possible que l’utilisation de ces immunosuppresseurs explique l’absence de différence marquante dans le devenir des patients atteints de formes viscérales et les patients atteints de forme récurrente légère. La durée prolongée de la corticothérapie plaide pour une approche plus moderne avec une introduction plus précoce et plus fréquente des médicaments immunosuppresseurs. Notre étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, le nombre de patients était trop faible pour permettre une analyse fine entre différents groupes de patients, et il est possible qu’il y ait eu un recrutement des formes les plus graves dans notre centre. Deuxièmement, l’évaluation des résultats à long terme doit être prudente dans cette étude rétrospective où les patients ont été inclus sur une période de 20 ans. Néanmoins, cette étude représente l’une des plus grandes séries de PAN pédiatriques avec un suivi médian relativement long.
G Model
6
Tableau 4 Séries publiées de PAN de l’enfant. Atteinte viscérale Nombre de patients
Dénomination de la PAN
Définition utilisée
Fièvre
Peau
1993
David
12
Associée au streptocoque
12
12
1995
Kumar
10
Bénigne cutanée
ND
1997 1998
Till Mocan
2 1
Cutanée Cutanée
2002
Bauza
1
Cutanée
2004
Ozen
33
Cutanée
2004
Ozen
63
Systémique
2005
Fathalla
4
Cutanée
2010
Bansal
1
Cutanée
2013
Elfetheriou
Vascularite associée à une infection streptococcique Absence d’atteinte systémique Aucune Absence d’atteinte d’organe majeure systémique Limitée à la peau sans aucune atteinte d’organe Atteinte d’organe, quelle que soit la taille des vaisseaux Symptômes fonctionnels et syndrome inflammatoire Vaisseaux de petit et moyen calibre de la peau, des muscles et des articulations Absence de participation viscérale EULAR, PAN cutanée exclue
69
Systémique
Rein
Articulations
TGI
Muscle
Mal de gorge
Système nerveux
Testicules
CRP
VS
ASLO
Cort
0
2
12
10
8
12
0
0
55
ND
–
10
ND
2
–
7
–
ND
ND
ND
–
ND
ND
ND
1 1
2 1
0 0
– –
2 1
1 0
1 0
2 0
0 0
0 0
ND ND
50 ND
1
1
0
–
1
0
1
0
0
ND
14
33
0
–
13
0
5
12
1
0
36
58
27
ND
25
15
45
ND
14
4
4
1
60
61
HTA
Cy
Rechute points
Évolution
2
7
2 atteintes viscérales prouvées
10
2
ND
7 autoamputations
2 1
1 1
0 0
2 0
0 0
52
1
1
1
0
0
37
60
ND
25
5
4
0
4
ND
ND
ND
63
42
5
0 décès
0
–
3
0
ND
2
0
–
ND
ND
3
4
1
3
0
1
–
1
–
ND
1
1
–
77
47
1
1
1
ND
–
28
57
ND
7
4
56
64
21
69
57
24
3 décès
11
13
52
ARTICLE IN PRESS
Auteur
É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
Année
G Model
ARTICLE IN PRESS É. Merlin et al. / Revue du rhumatisme xxx (2016) xxx–xxx
En conclusion, cette étude n’a pas pu démontrer que la présentation initiale avait une valeur prédictive de l’évolution chez les patients atteints de forme pédiatrique de PAN. En particulier, plusieurs enfants ayant une « PAN cutanée » sans atteinte viscérale mais avec fièvre et inflammation [11,13,16,26] ont développé des complications graves, comme une nécrose digitale, et ont nécessité une corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur prolongés. Nous concluons que la distinction entre PAN cutanée et viscérale de l’enfant basée sur l’extension initiale a peu de valeur pronostique dans cette série. Déclaration de liens d’intérêts
[6]
[7]
[8] [9] [10] [11]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [12]
Contributeurs Étienne Merlin, Richard Mouy et Pierre Quartier ont imaginé et conc¸u l’étude, rédigé le manuscrit initial et approuvé le manuscrit final, tel que soumis. Bruno Pereira et Aurélie Bourmaud ont fait les analyses initiales, revu et révisé le manuscrit et approuvé le manuscrit final, tel que soumis. Luc Mouthon, Jean-Charles Piette, Judith Landman-Parker, Patricia Chellun, Mustapha Layadi, Caroline Thomas, Loïc Guillevin et Anne-Marie Prieur ont coordonné et supervisé la collecte de données, critiqué et examiné le manuscrit, approuvé le manuscrit final, tel que soumis.
[13] [14] [15] [16] [17]
[18] [19]
[20]
Références [21] [1] Kussmaul ARM. Uber eine bisher nicht beschreibene eigenthümliche Arterienerkankung (Periarteriitis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellähmung einhergeht. Deutsches Arch F Klin Med 1866;1:84–517 [n.d]. [2] Chen KR. Cutaneous polyarteritis nodosa: a clinical and histopathological study of 20 cases. J Dermatol 1989;16:429–42. [3] Dillon MJ, Eleftheriou D, Brogan PA. Medium-size-vessel vasculitis. Pediatr Nephrol 2010;25:1641–52. [4] Ozen S, Anton J, Arisoy N, et al. Juvenile polyarteritis: results of a multicenter survey of 110 children. J Pediatr 2004;145:517–22. [5] Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for HenochSchönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener
[22] [23] [24] [25] [26]
7
granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010;69:798–806. Ruperto N, Ozen S, Pistorio A, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for HenochSchönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part I: overall methodology and clinical characterisation. Ann Rheum Dis 2010;69:790–7. Hellmich B, Flossmann O, Gross WL, et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2007;66:605–17. Rothman KJ. No adjustments are needed for multiple comparisons. Epidemiology 1990;1:43–6. Navon Elkan P, Pierce SB, Segel R, et al. Mutant adenosine deaminase 2 in a polyarteritis nodosa vasculopathy. N Engl J Med 2014;370:921–31. Eleftheriou D, Brogan PA. Vasculitis in children. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:309–23. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ, et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006;65:936–41. Nakamura T, Kanazawa N, Ikeda T, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa: revisiting its definition and diagnostic criteria. Arch Dermatol Res 2009;301:117–21. Bansal N-K, Houghton KM. Cutaneous polyarteritis nodosa in childhood: a case report and review of the literature. Arthritis 2010;2010:687547. David J, Ansell BM, Woo P. Polyarteritis nodosa associated with streptococcus. Arch Dis Child 1993;69:685–8. Eleftheriou D, Dillon M, Tullus K, et al. Systemic polyarteritis nodosa in the young: a single centre experience over 32 years. Arthritis Rheum 2013. Mocan H, Mocan M, Peru H, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa in a child and a review of the literature. Acta Pædiatrica 1998;87:351–3. Williams VL, Guirola R, Flemming K, et al. Distal extremity necrosis as a manifestation of cutaneous polyarteritis nodosa: case report and review of the acute management of a pediatric patient. Pediatr Dermatol 2012;29:473–8. Morgan AJ, Schwartz RA. Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol 2010;49:750–6. Guillevin L, Pagnoux C, Seror R, et al. The Five-Factor Score revisited: assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group (FVSG) cohort. Medicine (Baltimore) 2011;90:19–27. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore) 1996;75:17–28. Lightfoot Jr RW, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:1088–93. Ozen S, Besbas N, Saatci U, et al. Diagnostic criteria for polyarteritis nodosa in childhood. J Pediatr 1992;120:206–9. Schmidt WA. Use of imaging studies in the diagnosis of vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2004;6:203–11. Adaletli I, Ozpeynirci Y, Kurugoglu S, et al. Abdominal manifestations of polyarteritis nodosa demonstrated with CT. Pediatr Radiol 2010;40:766–9. Aries PM, Hellmich B, Gross WL. Intravenous immunoglobulin therapy in vasculitis: speculation or evidence? Clin Rev Allergy Immunol 2005;29:237–45. ˜ A, Idoate M. Cutaneous polyarteritis nodosa. Br J Dermatol Bauzá A, Espana 2002;146:694–9.