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Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Annales de chirurgie plastique esthétique (2010) 55, 111—134
ARTICLE ORIGINAL
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ? Is there a relation between mammaplasties incisions and the final shape of the breast? R. Moufarrège a,1,*, A. Dionyssopoulos b,2, A. Aymeric c,3, J. Sauvageau d,4 a
´ al, P.Q. H2Z1Y6, Canada Suite 106, 1111, rue Saint-Urbain, Montre ` ce 25, rue Karolou-Diehl, 54623 Thessaloniki, Gre c ` ge, 44000 Nantes, France 11, rue de Norve d Saint John Regional Hospital Suite A, PO Box 2100, E2L 4L2, Saint John, New Brunswick b
Rec¸u le 8 fe ´vrier 2009 ; accepte´ le 27 avril 2009
MOTS CLÉS Sein ; Rapport d’or du sein ; Mammoplastie de réduction ; Cicatrice verticale ; Cicatrice en T inversé ; Pédicule postérieur total
Résumé Objectif. — Les résultats des plasties mammaires — réduction, redrapage — revêtent une variété non négligeable de formes forcément tributaires des particularités de chacune des techniques utilisées. De façon plus précise, il nous est apparu que l’usage d’une cicatrice verticale anormalement longue privilégie une forme finale sous-optimale de sein à trop grande projection par rapport à sa hauteur. Devant l’enthousiasme de la clientèle pour des cicatrices réduites, on remarque dans la littérature une floraison de propositions de plasties à incision verticale unique, mais trop longue. . . La multiplication de ces publications nous expose à une constatation de plus en plus évidente et répétée : ces seins reconstruits avec une incision verticale trop longue ont tous le même défaut : sein en banane ou en forme de courge. Me ´thode. — Nous avons étudié la totalité des publications sur les mammoplasties à incision verticale des 15 dernières années et réalisé qu’elles partagent le même défaut : un rapport hauteur/projection anormalement bas. Ces chiffres ont été confrontés au rapport d’or du sein établi par le premier auteur (2005) [1]. Re ´sultats. — Le rapport d’or du sein de Moufarrège privilégie un chiffre égal, proche ou supérieur à 2. Des résultats entre 2 et 1,5 sont jugés acceptables. Mais tout rapport hauteur/projection inférieur à 1,5 correspond à des formes de seins sous-optimales. Or, la totalité
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Moufarrège). 1 M.D., F.R.C.S(C). 2 M.D., Ph.D et chirurgien plastique. 3 Résident. 4 M.D et chirurgien plastique. 0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2009.04.006
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R. Moufarrège et al. des résultats répertoriés dans la série étudiée des mammoplasties à cicatrice verticale avec une forme non harmonieuse correspondent à un rapport hauteur/projection inférieur à 1,5. Conclusion. — Les promoteurs de l’incision verticale ont le grand mérite de sensibiliser la population des chirurgiens plasticiens à l’avantage de l’abandon de la mutilante « ancre de bateau ». Cependant, ils devraient tenir compte de l’effet déformant de l’incision verticale exagérément longue et la raccourcir en la transformant en un T inversé à branches horizontales courtes, ce qui n’est pas payer trop cher pour obtenir un résultat esthétique plus attrayant. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Breast; Golden ratio of the breast; Reduction mammaplasty; Vertical scar; Inverted T scar; Total dermoglandular pedicle
Summary Goal. — The results of reduction mammoplasty and mastopexy demonstrate a great variety of shapes derived from the particularities inherent to each technique. More precisely, it has become apparent to us that the usage of an abnormally long vertical scar leads to a suboptimal final shape of the breast due to the excessive projection compared to its height. Although our clientele continually asks to minimize scars, we have noticed a resurgence in the literature of vertical incision mammoplasty techniques albeit with a scar of an excessive length. The multitude of publications leads to an evident and consistent conclusion: breasts reconstructed with an overly long vertical incision all suffer the same deformity characterized by a banana or squash-shaped breast. Methods. — We studied the totality of publications on vertical incision technique mammoplasty from the last 15 years and realised they all presented the same problem: an abnormally low height/projection ratio. These numbers have been confronted by the golden ratio established by the first author (2005) [1]. Results. — The breast’s golden ratio developed by Moufarrège is optimal at a number close to, or superior to 2. Results between 2 and 1.5 are acceptable. All height/projection ratios inferior to 1.5 correspond to suboptimal breast shapes. Furthermore, the totality of results in the vertical scar mammoplasty technique which displayed unsatisfying results had a height/projection ratio inferior to 1.5. Conclusion. — Those who promote the vertical incision have the greatest drive to encourage other plastic surgeons to abandon the traditional mutilating boat anchor scar. Nevertheless, they should always remember the deforming effect caused by exaggerated vertical incisions which may be avoided by transforming it into an inverted T with short horizontal branches, a small price to pay to obtain a superior aesthetic result. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Dans une publication récente des Annales de chirurgie plastique esthétique (rapport 2005 de la Société française de chirurgie plastique reconstructive et esthétique sur le sein), le premier auteur définissait les rapports de dimension d’un sein harmonieux [1]. Après l’étude de milliers de profils de
seins de toutes grandeurs et de toutes formes, il proposait le tableau suivant (Fig. 1). Dans ce tableau, l’auteur présentait des contours de seins ayant tous la même hauteur mais des projections de plus en plus importantes allant de l’absence jusqu’à l’exagération.
Figure 1
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Figure 2
H/P = 2,51/2,05 = 1,22.
Figure 3
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La première ligne du tableau ne tient pas compte de la gravité, alors que la deuxième ligne indexe de façon progressive la suite des seins en fonction de l’allongement du moment de la force et du poids conséquent. Il nous fait réaliser que les trois premiers profils sont ceux d’un sein juvénile, les trois suivants ceux de seins adultes harmonieux, les deux à la suite ceux de seins acceptables et finalement les cinq derniers ceux de seins à rapports anormaux. L’auteur aboutit à l’élaboration de rapports qu’il a appelés les « rapports d’or du sein » consistant, entre autres, en un rapport de profil entre la hauteur et la projection (H/ P). C’est ce dernier rapport qui est l’objet de la présente étude. Ce rapport H/P devrait être égal ou supérieur à 2, ou, au pis aller, à 1,5. En dehors de cette condition, nous nous trouvons en face d’une évidence claire que le sein manque d’harmonie. Partant de cette constatation, il nous est paru bon de rechercher des raisons qui sortiraient les seins opérés de cette condition. Il nous est apparu depuis quelques années que certains résultats de chirurgie mammaire présentent des rapports anormaux entre leurs différentes dimensions et cela nous était extrêmement difficile à définir de façon précise. C’est avec la multiplication des exemples que nous avons réussi à nous rendre compte d’un phénomène irritant : certains gestes chirurgicaux transformaient le sein en un appendice manquant de hauteur et doté d’une projection exagérée. C’est de là que nous est venue l’idée de calculer le rapport H/P soit celui de la hauteur vis-à-vis de la projection. Et c’est justement en recherchant le point commun entre les différentes techniques génératrices de ces rapports anormaux, où la hauteur est trop faible par rapport à la projection, que ce point commun a pu être pointé du doigt, soit la trop longue cicatrice verticale qui peut, dans certains cas extrêmes, acquérir des longueurs, pour notre conception, trop importantes. Nous proposons donc de réviser la littérature inhérente à la réduction mammaire en général et à celle à longue
H/P = 1,77/1,66 = 1,07.
114
R. Moufarrège et al.
Figure 4
H/P = 2,32/2,54 = 0,91.
Figure 5
H/P = 2,24/2,13 = 1,05.
incision verticale dans le but de souligner les anomalies de forme spécifiquement dues aux lignes verticales qui n’ont pas été raccourcies en fin d’opération.
Méthode Dans les lignes qui suivent, nous allons étudier des rapports entre les hauteurs et les projections de différents résultats de plastie mammaire. Les chiffres reproduits sur la photo elle-même ne constituent en aucun cas des longueurs précises dans un système de longueur connue mais plutôt des unités qui permettent d’établir un rapport entre les différentes dimensions d’un sein. Nous y sommes obligés par le fait que nos sources découlent de publications diverses qui, évidemment, n’ont pas la même échelle de dimensions de leurs photos. De
Figure 6
H/P = 1,35/1,07 = 1,26.
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Figure 7
H/P = 2,34/1,96 = 1,19.
Figure 8
H/P = 2,99/2,64 = 1,13.
Figure 9
H/P = 1,95/1,60 = 1,22.
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116
R. Moufarrège et al.
Figure 10
H/P = 2,24/2,29 = 0,98.
verticale tirée perpendiculairement au point le plus déclive du sein alors que la projection est définie comme une ligne horizontale allant de la base du mamelon à la base d’implantation du sein sur le thorax. Afin d’aider le lecteur à mieux visualiser ce qu’aurait été à notre avis un sein répondant au rapport d’or, nous avons annexé une photo avec le dessin linéaire d’un sein harmonieux en superposé.
Études des cas
Figure 11
H/P = 2,13/2,12 = 1,00.
même, nous avons mis un effort particulier à reproduire les photographies à une échelle presque identique pour une présentation plus soignée et plus agréable à la lecture. De plus, des définitions furent données à la hauteur et à la projection du sein. Ainsi, la hauteur correspond à une ligne
Figure 12
Tout d’abord, débutons par l’exploration du livre de référence de Mathes récemment publié en 2006 [2]. Le chapitre 136 est spécialement dédié aux techniques de réduction verticale et présente des photos qui sont dignes de mention. En effet, sur la figure 136-15 à la page 594 (Fig. 2), le rapport H/P est de 1,22. Si l’on poursuit l’épluchage du chapitre, la figure 136-16 (Fig. 3) donne un rapport H/P de 1,07, la figure 136-17 (Fig. 4) démontre un rapport H/ P de 0,91. Finalement la figure 136-18 (Fig. 5) présente un rapport H/P de 1,05. Un livre de référence de cette envergure présente des résultats de plastie mammaire qui, selon notre humble jugement, ne respectent pas l’harmonie du sein. Dans notre recherche de la beauté du sein reconstruit par réduction mammaire verticale, nous avons ensuite déplacé
H/P = 1,94/1,60 = 1,21.
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Figure 13
H/P = 2,08/1,54 = 1,35.
Figure 14
H/P = 1,92/1,58 = 1,22.
Figure 15
H/P = 2,03/1,59 = 1,28.
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118 notre attention vers les articles publiés dans la littérature des dernières années. Dans la publication de Madeleine Lejour du Plastic and Reconstructive Surgery de juillet 1994 intitulée « Vertical mammaplasty and liposuction of the breast », il est malheureusement impossible de retrouver une photo de profil net. En revanche, dans le postopératoire à la Fig. 7 de la page 111 (Fig. 6), il est possible de mesurer les dimensions de hauteur (H) et de projection (P) sur une photo postopératoire de trois quarts. Dans le cas présent H = 1,35 et P = 1,07, ce qui donne H/P = 1,26. Ce rapport est nettement inférieur au rapport minimum acceptable de 2 [3]. Nous concevons mal que l’on puisse se satisfaire, dans des représentations pré- et postopératoires d’une plastie mammaire, des photos de face et de trois-quarts sans aucune photo de profil net. Nous osons ici nous prononcer sans aucune hésitation que tant qu’un sein opéré n’est pas représenté de profil, notre évaluation à sa juste valeur reste biaisée et insuffisante. La photo de face et, encore plus, la photo de trois-quarts « pardonnent » mais pas la photo de profil. Dans l’article du Plastic and Reconstructive Surgery de septembre 1998 écrit par Hagerty et al. intitulé « Integration of the central mound technique with the vertical skin takeout reduction mammaplasty », les profils postopératoires des Fig. 7, 8 et 11 à partir de la page 1184 montrent respectivement des rapports H/P de 1,19 (Fig. 7), de 1,13 (Fig. 8) et de 1,22 (Fig. 9). Ces trois rapports de résultats postopératoires de plastie avec incision verticale pure sont en deçà des rapports désirables [4]. Dans l’article de Palumbo et al. des Annals of Plastic Surgery, d’avril 1998, soit l’article intitulé « Modification of the Lejour vertical mammaplasty : Analysis of results in 100 consecutive patients », le rapport H/P à la Fig. 4 est de 0,98 (Fig. 10) et celui de la Fig. 5 de 1,00 (Fig. 11) [5]. Dans l’article de Selinger, dans les Annales de Chirurgie Plastique Esthétique de février 1996, intitulé « Congruence cutanée dans la plastie mammaire à cicatrice verticale avec base mammaire conservée », le phénomène d’accentuation de la projection par rapport à la hauteur est encore plus prononcé. L’exemple de la Fig. 1 à la page 12 donne un rapport H/P de 1,21 (Fig. 12) de plus à la Fig. 7 de la page 18, H/P est de 1,35 (Fig. 13) et finalement dans l’exemple de la Fig. 8, H/P est de 1,22 (Fig. 14) [6]. Dans l’article de Beer et al. dans le British Journal of Plastic Surgery de juin 2001 intitulé « Modifications in vertical scar breast reduction », le seul exemple présenté à la Fig. 9G de la page 346 montre un rapport H/P de 1,28 (Fig. 15) [7]. Dans le Plastic and Reconstructive Surgery, de décembre 1999, Nahai, dans son article intitulé « Update on vertical mammaplasty », présente un profil postopératoire à la Fig. 3 avec un rapport H/P de 1,22 (Fig. 16) [8]. Dans Clinics in Plastic Surgery de juillet 2002, Van Thienen présente aux pages 372 et 374 de son article « Areolar vertical approach mammaplasty: Lejour technique evolution » des rapports de H/P à la Fig. 24 de 2,61/2,08 soit H/P = 1,25 (Fig. 17) et à la Fig. 26 de 2,53/2,22 soit H/ P = 1,14 (Fig. 18) [9]. Dans Aesthetic Plastic Surgery de mai 1999, Riascos présente dans son article « Vertical mammaplasty for
R. Moufarrège et al.
Figure 16
H/P = 2,13/1,74 = 1,22.
breast reduction » aux pages 214, 215, 216 et 217 des rapports à la Fig. 3 de 1,18 (Fig. 19), à la Fig. 4 de 1,45 (Fig. 20), à la Fig. 5 de 1,40 (Fig. 21) et à la Fig. 7 de 1,43 (Fig. 22). Dans cet article, seuls les exemples de seins de volume et de ptose modérés donnent des rapports H/P harmonieux à cause de la longueur modérée de la cicatrice verticale démontré à la Fig. 22, ce qui se rapproche du rapport acceptable de 1,5. Ce rapport sera réalisable avec une cicatrice verticale unique chaque fois que celle-ci sera d’une longueur raisonnable (dans le cas présent environ 7 à 8 cm) [10]. Dans Aesthetic Plastic Surgery de janvier et février 2001, Kalenderof et al., dans un article intitulé « Modification of vertical scar in vertical mammaplasty technique », présentent un seul résultat à la Fig. 4 de la page 42 avec un rapport H/P de 0,89 (Fig. 23) [11].
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Figure 17
H/P = 2,61/2,08 = 1,25.
Figure 18
H/P = 2,53/2,22 = 1,14.
119
120
R. Moufarrège et al.
Figure 19
H/P = 1,99/1,68 = 1,18.
Dans Plastic and Reconstructive Surgery de septembre 1999, Hall-Findlay, dans son article de la page 748 intitulé « A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve » présente à la Fig. 3 un profil avec un rapport H/P de 1,58 (Fig. 24) et, à la Fig. 4, un rapport H/P de 0,88 (Fig. 25) [12]. Le résultat de la Fig. 24 est relativement harmonieux par rapport à celui de l’exemple suivant (Fig. 25) grâce à une ligne verticale de longueur relativement raisonnable.
Figure 20
Dans les Annales de Chirurgie Plastique Esthétique de décembre 2002, Deconinck et al. démontrent un rapport H/P de 1,40 à la Fig. 9D (Fig. 26) de la page 631 dans leur article portant sur une étude rétrospective de 243 plasties mammaires [13]. Dans les Annals of Plastic Surgery de juin 2003, Chen présente dans son article intitulé « Innovations to the vertical reduction mammaplasty: Making the transition » un profil à la Fig. 1 de la page 581 avec un rapport H/P de 1,20 (Fig. 27), à la Fig. 2 avec un
H/P = 2,58/1,78 = 1,45.
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Figure 21
H/P = 1,90/1,35 = 1,40.
rapport H/P de 1,42 (Fig. 28), mais surtout à Fig. 6 de la page 584 un rapport H/P de 2,91/3,39 = 0,86 (Fig. 29) [14]. Dans Aesthetic Plastic Surgery de mars—avril 1998, Fayman et al. montrent dans leur article intitulé « Short scar mastopexy with flap transposition » un profil aux pages 138 et 139 avec des rapports H/P de 1,32 pour la Fig. 4e (Fig. 30) et de 1,26 pour la Fig. 5e (Fig. 31) [15].
Figure 22
121
Dans Aesthetic Plastic Surgery de septembre—octobre 1997, Leone et al. présentent dans « Vertical mammaplasty: A personal approach » deux profils avec un H/P de 1,36 à la Fig. 8 de la page 358 (Fig. 32) [16]. Dans Aesthetic Plastic Surgery de mai—juin 1997, Orak et al. présentent dans l’article « Wineglass pattern for vertical mammaplasty » deux profils aux pages 184 et 185 avec un H/P de 1,35 (Fig. 33) et H/P de 1,08 (Fig. 34) [17].
H/P = 2,18/1,52 = 1,43.
122
R. Moufarrège et al.
Dans le British Journal of Plastic Surgery d’octobre 2003 dans l’article « Benefits and pitfalls of vertical scar breast reduction », Beer présente trois profils avec des rapports H/P de 1,34, de 1,21 et de 1,21 respectivement (Fig. 35A,B,C) [18]. Dans le Plastic and Reconstructive Surgery de février 2004, Abramo et al. présentent dans leur article intitulé « Mammaplasty combining vertical and transverse approaches through a vertical incision » un profil à la Fig. 12 de la page 515 avec un H/P = 1,06 (Fig. 36) [19]. Dans l’article du Plastic and Reconstructive Surgery de janvier 2004 intitulé « Simplifying the vertical reduction mammaplasty », Chen nous donne, à la Fig. 4 de la page 168, un rapport H/P de 1,23 à trois mois postopératoires et un rapport H/P de 1,10 à deux ans postopératoires
Figure 23
H/P = 2,95/3,32 = 0,89.
(Fig. 37). À la Fig. 5 de la page 169, le rapport H/P est de 1,11 à six mois postopératoires et de 1,02 à deux ans postopératoires (Fig. 38). Finalement, à la Fig. 6 de la page 170, le rapport H/P est de 1,08 à six mois postopératoires (Fig. 39) [20].
Discussion Une incision ne peut définir une technique de plastie mammaire. Une technique de plastie mammaire est plutôt définie comme étant une philosophie de gestion du pédicule de la plaque aréolomammelonnaire et des tissus préservés après réduction. Le type d’incision n’est qu’un détail dans l’exécution de la chirurgie. Ainsi Lassus, bien avant les autres adeptes de l’incision verticale, décrit de façon éloquente le choix de l’appellation de technique verticale de son opération par la résection d’un wedge vertical à laquelle il a adapté une incision verticale, cependant non immuable tel qu’il l’exprime lui-même [21]. Dans l’article de Lassus du Plastic and Reconstructive Surgery de décembre 1999 à partir de la page 2289, intitulé « Update on vertical mammaplasty », l’auteur cite les indications controversées de l’incision verticale et montre à l’appui des photos de profil avec des rapports H/P anormaux, soit la Fig. 12 avec H/P = 1,06 (Fig. 40). Il donne un autre exemple à la Fig. 16, avec H/P = 0,81 (Fig. 41). Là-dessus, Lassus présente ses contre-indications de la façon suivante : « la technique ne devrait pas être utilisée chez les femmes ayant d’énormes seins. Dans ces cas, une incision horizontale courte serait nécessaire » [22]. Quant à nous, nous formulerions cette contre-indication de la façon suivante : quelle que soit la grosseur ou la ptose mammaire, une incision verticale seule est tolérée tant qu’elle ne dépasse pas 6 à 8 cm. Si elle devait les dépasser, la cicatrice verticale devra être transformée en un T inversé avec une branche horizontale courte [23,24]. Le raccourcissement de la ligne verticale peut aussi se faire par un artifice qui transforme le segment excédentaire du sein en peau thoracique. Celui-ci fixe le nouveau sillon sous-mammaire. La cicatrice thoracique sera réduite, comme décrit par Mole en 1993, par la fermeture en bourse [25,27]. Faut-il pour autant condamner l’incision verticale ? Pas du tout. Les promoteurs de l’incision verticale sont de grands chirurgiens qui ont apporté une large contribution à la chirurgie du sein, ne serait-ce que par la sensibilisation qu’ils ont opérée sur le monde de la chirurgie plastique à l’effet de lui faire condamner la traditionnelle et désormais dépassée « ancre de bateau ». De quel moyen pouvons-nous user pour remédier à la déformation des trop grosses projections ? Il nous est devenu évident qu’une ligne verticale trop longue tend à projeter le mamelon plus en avant que ce que nous désirons. Il est assez facile de comprendre l’importance de la longueur de la cicatrice verticale dans un résultat à mamelon trop projeté puisque, avec l’effet lifting recherché, la ligne verticale devient automatiquement la distance qui part du pli sous-mammaire et qui finit au mamelon. Donc selon toute logique, plus la ligne verticale est longue, plus le sein est projeté loin du thorax. En plus de
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Figure 24
H/P = 3,39/2,14 = 1,58.
cette exagération dans la projection, on assiste à un phénomène particulier dans les longues incisions verticales, qui est celui d’un repli du sein qui prolonge anormalement le pli sous-mammaire loin dans la région sous-axillaire.
Figure 25
123
Il est à ce moment là normal de penser qu’en raccourcissant cette ligne verticale, on serait en mesure de rapprocher le mamelon du thorax et donc d’avoir une projection plus normale. Pour ce faire, on n’a qu’à transformer la ligne
H/P = 2,66/3,04 = 0,88.
124
R. Moufarrège et al.
Figure 26
H/P = 1,74/1,24 = 1,40.
Figure 27
H/P = 2,26/1,88 = 1,20.
Figure 28
H/P = 3,96/2,78 = 1,42.
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Figure 29
Figure 30
H/P = 1,56/1,18 = 1,32.
Figure 32
125
H/P = 2,91/3,39 = 0,86.
Figure 31
H/P = 2,18/1,60 = 1,36.
H/P = 1,53/1,21 = 1,26.
126
R. Moufarrège et al.
Figure 35
Figure 33
H/P = 2,51/1,86 = 1,35.
Figure 34
H/P = 2,70/2,58 = 1,08.
A : H/P = 1,34/1,00 = 1,34 ; B : H/P = 2,04/1,68 = 1,21 ; C : H/P = 1,98/1,63 = 1,21.
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Figure 36
Figure 37
H/P = 2,39/2,26 = 1,06.
A : H/P = 2,99/2,44 = 1,23 ; B : H/P = 3,07/2,79 = 1,10.
127
128
R. Moufarrège et al.
Figure 38
A : H/P = 2,29/2,07 = 1,11 ; B : 2,40/2,35 = 1,02.
Figure 39
H/P = 3,12/2,88 = 1,08.
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Figure 40
129
H/P = 2,76/2,60 = 1,06.
verticale pure en un T inversé avec de toutes petites branches horizontales ou à utiliser une fermeture en bourse [23—25]. Dans la technique du « pédicule total », on reconstitue le sein en rabattant les lambeaux cutanés latéral et médian sur une ligne verticale unique qui reste telle quelle si elle ne dépasse pas les 6 cm. Dès le moment où cette ligne dépasse cette longueur, elle est transformée en un T inversé à branches horizontales courtes (Fig. 42) [23,24].
Figure 41
H/P = 1,76/2,18 = 0,81.
Figure 42
Figure 43
H/P = 2,75/1,40 = 1,96.
130
R. Moufarrège et al.
Figure 44
H/P = 2,97/1,48 = 2,00.
Voici, pour illustrer le bien fondé du respect du rapport d’or, quelques exemples de réduction suivant le pédicule postérieur total de Moufarrège [26]. Chez cette patiente qui représentait des seins tubéreux en préopératoire, un rapport harmonieux suite à une plastie mammaire verticale présentait un défi considérable. Ainsi le rapport H/P obtenu 1,96 est assez agréable à l’œil [23] (Fig. 43).
Figure 45
Les photos qui suivent démontrent un rapport H/P pour des seins harmonieux selon notre vision de la beauté (Fig. 44—48). Nous sommes conscients de la complexité de certains cas et de la difficulté d’objectiver leur appartenance ou non au monde de la beauté. En effet, la hauteur et la projection sont parfois difficiles à établir. Notre but est plutôt d’attirer l’attention des lecteurs, via une
H/P = 3,62/1,51 = 2,40.
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 46
H/P = 3,31/1,69 = 1,96.
Figure 47
H/P = 2,84/1,41 = 2,01.
démonstration basée sur des chiffres, sur un phénomène de manque d’harmonie déplaisant à l’œil humain et certainement corrigible par une manœuvre relativement simple de transformation de la cicatrice verticale trop longue en un T inversé à branches horizontales courtes.
131
Conflits d’intérêts Nous n’avons aucun intérêt commercial en relation avec le sujet publié. Les sources d’informations et les photos utilisées dans cet article et appartenant à différents auteurs sont clairement divulguées.
132
R. Moufarrège et al.
Figure 48
H/P = 2,23/1,16 = 1,92.
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ARTICLE ORIGINAL
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ? Is there a relation between mammaplasties incisions and the final shape of the breast? R. Moufarrège a,1,*, A. Dionyssopoulos b,2, A. Aymeric c,3, J. Sauvageau d,4 a
´ al, P.Q. H2Z1Y6, Canada Suite 106, 1111, rue Saint-Urbain, Montre ` ce 25, rue Karolou-Diehl, 54623 Thessaloniki, Gre c ` ge, 44000 Nantes, France 11, rue de Norve d Saint John Regional Hospital Suite A, PO Box 2100, E2L 4L2, Saint John, New Brunswick b
Rec¸u le 8 fe ´vrier 2009 ; accepte´ le 27 avril 2009
MOTS CLÉS Sein ; Rapport d’or du sein ; Mammoplastie de réduction ; Cicatrice verticale ; Cicatrice en T inversé ; Pédicule postérieur total
Résumé Objectif. — Les résultats des plasties mammaires — réduction, redrapage — revêtent une variété non négligeable de formes forcément tributaires des particularités de chacune des techniques utilisées. De façon plus précise, il nous est apparu que l’usage d’une cicatrice verticale anormalement longue privilégie une forme finale sous-optimale de sein à trop grande projection par rapport à sa hauteur. Devant l’enthousiasme de la clientèle pour des cicatrices réduites, on remarque dans la littérature une floraison de propositions de plasties à incision verticale unique, mais trop longue. . . La multiplication de ces publications nous expose à une constatation de plus en plus évidente et répétée : ces seins reconstruits avec une incision verticale trop longue ont tous le même défaut : sein en banane ou en forme de courge. Me ´thode. — Nous avons étudié la totalité des publications sur les mammoplasties à incision verticale des 15 dernières années et réalisé qu’elles partagent le même défaut : un rapport hauteur/projection anormalement bas. Ces chiffres ont été confrontés au rapport d’or du sein établi par le premier auteur (2005) [1]. Re ´sultats. — Le rapport d’or du sein de Moufarrège privilégie un chiffre égal, proche ou supérieur à 2. Des résultats entre 2 et 1,5 sont jugés acceptables. Mais tout rapport hauteur/projection inférieur à 1,5 correspond à des formes de seins sous-optimales. Or, la totalité
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (R. Moufarrège). 1 M.D., F.R.C.S(C). 2 M.D., Ph.D et chirurgien plastique. 3 Résident. 4 M.D et chirurgien plastique. 0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2009.04.006
112
R. Moufarrège et al. des résultats répertoriés dans la série étudiée des mammoplasties à cicatrice verticale avec une forme non harmonieuse correspondent à un rapport hauteur/projection inférieur à 1,5. Conclusion. — Les promoteurs de l’incision verticale ont le grand mérite de sensibiliser la population des chirurgiens plasticiens à l’avantage de l’abandon de la mutilante « ancre de bateau ». Cependant, ils devraient tenir compte de l’effet déformant de l’incision verticale exagérément longue et la raccourcir en la transformant en un T inversé à branches horizontales courtes, ce qui n’est pas payer trop cher pour obtenir un résultat esthétique plus attrayant. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Breast; Golden ratio of the breast; Reduction mammaplasty; Vertical scar; Inverted T scar; Total dermoglandular pedicle
Summary Goal. — The results of reduction mammoplasty and mastopexy demonstrate a great variety of shapes derived from the particularities inherent to each technique. More precisely, it has become apparent to us that the usage of an abnormally long vertical scar leads to a suboptimal final shape of the breast due to the excessive projection compared to its height. Although our clientele continually asks to minimize scars, we have noticed a resurgence in the literature of vertical incision mammoplasty techniques albeit with a scar of an excessive length. The multitude of publications leads to an evident and consistent conclusion: breasts reconstructed with an overly long vertical incision all suffer the same deformity characterized by a banana or squash-shaped breast. Methods. — We studied the totality of publications on vertical incision technique mammoplasty from the last 15 years and realised they all presented the same problem: an abnormally low height/projection ratio. These numbers have been confronted by the golden ratio established by the first author (2005) [1]. Results. — The breast’s golden ratio developed by Moufarrège is optimal at a number close to, or superior to 2. Results between 2 and 1.5 are acceptable. All height/projection ratios inferior to 1.5 correspond to suboptimal breast shapes. Furthermore, the totality of results in the vertical scar mammoplasty technique which displayed unsatisfying results had a height/projection ratio inferior to 1.5. Conclusion. — Those who promote the vertical incision have the greatest drive to encourage other plastic surgeons to abandon the traditional mutilating boat anchor scar. Nevertheless, they should always remember the deforming effect caused by exaggerated vertical incisions which may be avoided by transforming it into an inverted T with short horizontal branches, a small price to pay to obtain a superior aesthetic result. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Dans une publication récente des Annales de chirurgie plastique esthétique (rapport 2005 de la Société française de chirurgie plastique reconstructive et esthétique sur le sein), le premier auteur définissait les rapports de dimension d’un sein harmonieux [1]. Après l’étude de milliers de profils de
seins de toutes grandeurs et de toutes formes, il proposait le tableau suivant (Fig. 1). Dans ce tableau, l’auteur présentait des contours de seins ayant tous la même hauteur mais des projections de plus en plus importantes allant de l’absence jusqu’à l’exagération.
Figure 1
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 2
H/P = 2,51/2,05 = 1,22.
Figure 3
113
La première ligne du tableau ne tient pas compte de la gravité, alors que la deuxième ligne indexe de façon progressive la suite des seins en fonction de l’allongement du moment de la force et du poids conséquent. Il nous fait réaliser que les trois premiers profils sont ceux d’un sein juvénile, les trois suivants ceux de seins adultes harmonieux, les deux à la suite ceux de seins acceptables et finalement les cinq derniers ceux de seins à rapports anormaux. L’auteur aboutit à l’élaboration de rapports qu’il a appelés les « rapports d’or du sein » consistant, entre autres, en un rapport de profil entre la hauteur et la projection (H/ P). C’est ce dernier rapport qui est l’objet de la présente étude. Ce rapport H/P devrait être égal ou supérieur à 2, ou, au pis aller, à 1,5. En dehors de cette condition, nous nous trouvons en face d’une évidence claire que le sein manque d’harmonie. Partant de cette constatation, il nous est paru bon de rechercher des raisons qui sortiraient les seins opérés de cette condition. Il nous est apparu depuis quelques années que certains résultats de chirurgie mammaire présentent des rapports anormaux entre leurs différentes dimensions et cela nous était extrêmement difficile à définir de façon précise. C’est avec la multiplication des exemples que nous avons réussi à nous rendre compte d’un phénomène irritant : certains gestes chirurgicaux transformaient le sein en un appendice manquant de hauteur et doté d’une projection exagérée. C’est de là que nous est venue l’idée de calculer le rapport H/P soit celui de la hauteur vis-à-vis de la projection. Et c’est justement en recherchant le point commun entre les différentes techniques génératrices de ces rapports anormaux, où la hauteur est trop faible par rapport à la projection, que ce point commun a pu être pointé du doigt, soit la trop longue cicatrice verticale qui peut, dans certains cas extrêmes, acquérir des longueurs, pour notre conception, trop importantes. Nous proposons donc de réviser la littérature inhérente à la réduction mammaire en général et à celle à longue
H/P = 1,77/1,66 = 1,07.
114
R. Moufarrège et al.
Figure 4
H/P = 2,32/2,54 = 0,91.
Figure 5
H/P = 2,24/2,13 = 1,05.
incision verticale dans le but de souligner les anomalies de forme spécifiquement dues aux lignes verticales qui n’ont pas été raccourcies en fin d’opération.
Méthode Dans les lignes qui suivent, nous allons étudier des rapports entre les hauteurs et les projections de différents résultats de plastie mammaire. Les chiffres reproduits sur la photo elle-même ne constituent en aucun cas des longueurs précises dans un système de longueur connue mais plutôt des unités qui permettent d’établir un rapport entre les différentes dimensions d’un sein. Nous y sommes obligés par le fait que nos sources découlent de publications diverses qui, évidemment, n’ont pas la même échelle de dimensions de leurs photos. De
Figure 6
H/P = 1,35/1,07 = 1,26.
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 7
H/P = 2,34/1,96 = 1,19.
Figure 8
H/P = 2,99/2,64 = 1,13.
Figure 9
H/P = 1,95/1,60 = 1,22.
115
116
R. Moufarrège et al.
Figure 10
H/P = 2,24/2,29 = 0,98.
verticale tirée perpendiculairement au point le plus déclive du sein alors que la projection est définie comme une ligne horizontale allant de la base du mamelon à la base d’implantation du sein sur le thorax. Afin d’aider le lecteur à mieux visualiser ce qu’aurait été à notre avis un sein répondant au rapport d’or, nous avons annexé une photo avec le dessin linéaire d’un sein harmonieux en superposé.
Études des cas
Figure 11
H/P = 2,13/2,12 = 1,00.
même, nous avons mis un effort particulier à reproduire les photographies à une échelle presque identique pour une présentation plus soignée et plus agréable à la lecture. De plus, des définitions furent données à la hauteur et à la projection du sein. Ainsi, la hauteur correspond à une ligne
Figure 12
Tout d’abord, débutons par l’exploration du livre de référence de Mathes récemment publié en 2006 [2]. Le chapitre 136 est spécialement dédié aux techniques de réduction verticale et présente des photos qui sont dignes de mention. En effet, sur la figure 136-15 à la page 594 (Fig. 2), le rapport H/P est de 1,22. Si l’on poursuit l’épluchage du chapitre, la figure 136-16 (Fig. 3) donne un rapport H/P de 1,07, la figure 136-17 (Fig. 4) démontre un rapport H/ P de 0,91. Finalement la figure 136-18 (Fig. 5) présente un rapport H/P de 1,05. Un livre de référence de cette envergure présente des résultats de plastie mammaire qui, selon notre humble jugement, ne respectent pas l’harmonie du sein. Dans notre recherche de la beauté du sein reconstruit par réduction mammaire verticale, nous avons ensuite déplacé
H/P = 1,94/1,60 = 1,21.
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 13
H/P = 2,08/1,54 = 1,35.
Figure 14
H/P = 1,92/1,58 = 1,22.
Figure 15
H/P = 2,03/1,59 = 1,28.
117
118 notre attention vers les articles publiés dans la littérature des dernières années. Dans la publication de Madeleine Lejour du Plastic and Reconstructive Surgery de juillet 1994 intitulée « Vertical mammaplasty and liposuction of the breast », il est malheureusement impossible de retrouver une photo de profil net. En revanche, dans le postopératoire à la Fig. 7 de la page 111 (Fig. 6), il est possible de mesurer les dimensions de hauteur (H) et de projection (P) sur une photo postopératoire de trois quarts. Dans le cas présent H = 1,35 et P = 1,07, ce qui donne H/P = 1,26. Ce rapport est nettement inférieur au rapport minimum acceptable de 2 [3]. Nous concevons mal que l’on puisse se satisfaire, dans des représentations pré- et postopératoires d’une plastie mammaire, des photos de face et de trois-quarts sans aucune photo de profil net. Nous osons ici nous prononcer sans aucune hésitation que tant qu’un sein opéré n’est pas représenté de profil, notre évaluation à sa juste valeur reste biaisée et insuffisante. La photo de face et, encore plus, la photo de trois-quarts « pardonnent » mais pas la photo de profil. Dans l’article du Plastic and Reconstructive Surgery de septembre 1998 écrit par Hagerty et al. intitulé « Integration of the central mound technique with the vertical skin takeout reduction mammaplasty », les profils postopératoires des Fig. 7, 8 et 11 à partir de la page 1184 montrent respectivement des rapports H/P de 1,19 (Fig. 7), de 1,13 (Fig. 8) et de 1,22 (Fig. 9). Ces trois rapports de résultats postopératoires de plastie avec incision verticale pure sont en deçà des rapports désirables [4]. Dans l’article de Palumbo et al. des Annals of Plastic Surgery, d’avril 1998, soit l’article intitulé « Modification of the Lejour vertical mammaplasty : Analysis of results in 100 consecutive patients », le rapport H/P à la Fig. 4 est de 0,98 (Fig. 10) et celui de la Fig. 5 de 1,00 (Fig. 11) [5]. Dans l’article de Selinger, dans les Annales de Chirurgie Plastique Esthétique de février 1996, intitulé « Congruence cutanée dans la plastie mammaire à cicatrice verticale avec base mammaire conservée », le phénomène d’accentuation de la projection par rapport à la hauteur est encore plus prononcé. L’exemple de la Fig. 1 à la page 12 donne un rapport H/P de 1,21 (Fig. 12) de plus à la Fig. 7 de la page 18, H/P est de 1,35 (Fig. 13) et finalement dans l’exemple de la Fig. 8, H/P est de 1,22 (Fig. 14) [6]. Dans l’article de Beer et al. dans le British Journal of Plastic Surgery de juin 2001 intitulé « Modifications in vertical scar breast reduction », le seul exemple présenté à la Fig. 9G de la page 346 montre un rapport H/P de 1,28 (Fig. 15) [7]. Dans le Plastic and Reconstructive Surgery, de décembre 1999, Nahai, dans son article intitulé « Update on vertical mammaplasty », présente un profil postopératoire à la Fig. 3 avec un rapport H/P de 1,22 (Fig. 16) [8]. Dans Clinics in Plastic Surgery de juillet 2002, Van Thienen présente aux pages 372 et 374 de son article « Areolar vertical approach mammaplasty: Lejour technique evolution » des rapports de H/P à la Fig. 24 de 2,61/2,08 soit H/P = 1,25 (Fig. 17) et à la Fig. 26 de 2,53/2,22 soit H/ P = 1,14 (Fig. 18) [9]. Dans Aesthetic Plastic Surgery de mai 1999, Riascos présente dans son article « Vertical mammaplasty for
R. Moufarrège et al.
Figure 16
H/P = 2,13/1,74 = 1,22.
breast reduction » aux pages 214, 215, 216 et 217 des rapports à la Fig. 3 de 1,18 (Fig. 19), à la Fig. 4 de 1,45 (Fig. 20), à la Fig. 5 de 1,40 (Fig. 21) et à la Fig. 7 de 1,43 (Fig. 22). Dans cet article, seuls les exemples de seins de volume et de ptose modérés donnent des rapports H/P harmonieux à cause de la longueur modérée de la cicatrice verticale démontré à la Fig. 22, ce qui se rapproche du rapport acceptable de 1,5. Ce rapport sera réalisable avec une cicatrice verticale unique chaque fois que celle-ci sera d’une longueur raisonnable (dans le cas présent environ 7 à 8 cm) [10]. Dans Aesthetic Plastic Surgery de janvier et février 2001, Kalenderof et al., dans un article intitulé « Modification of vertical scar in vertical mammaplasty technique », présentent un seul résultat à la Fig. 4 de la page 42 avec un rapport H/P de 0,89 (Fig. 23) [11].
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 17
H/P = 2,61/2,08 = 1,25.
Figure 18
H/P = 2,53/2,22 = 1,14.
119
120
R. Moufarrège et al.
Figure 19
H/P = 1,99/1,68 = 1,18.
Dans Plastic and Reconstructive Surgery de septembre 1999, Hall-Findlay, dans son article de la page 748 intitulé « A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve » présente à la Fig. 3 un profil avec un rapport H/P de 1,58 (Fig. 24) et, à la Fig. 4, un rapport H/P de 0,88 (Fig. 25) [12]. Le résultat de la Fig. 24 est relativement harmonieux par rapport à celui de l’exemple suivant (Fig. 25) grâce à une ligne verticale de longueur relativement raisonnable.
Figure 20
Dans les Annales de Chirurgie Plastique Esthétique de décembre 2002, Deconinck et al. démontrent un rapport H/P de 1,40 à la Fig. 9D (Fig. 26) de la page 631 dans leur article portant sur une étude rétrospective de 243 plasties mammaires [13]. Dans les Annals of Plastic Surgery de juin 2003, Chen présente dans son article intitulé « Innovations to the vertical reduction mammaplasty: Making the transition » un profil à la Fig. 1 de la page 581 avec un rapport H/P de 1,20 (Fig. 27), à la Fig. 2 avec un
H/P = 2,58/1,78 = 1,45.
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 21
H/P = 1,90/1,35 = 1,40.
rapport H/P de 1,42 (Fig. 28), mais surtout à Fig. 6 de la page 584 un rapport H/P de 2,91/3,39 = 0,86 (Fig. 29) [14]. Dans Aesthetic Plastic Surgery de mars—avril 1998, Fayman et al. montrent dans leur article intitulé « Short scar mastopexy with flap transposition » un profil aux pages 138 et 139 avec des rapports H/P de 1,32 pour la Fig. 4e (Fig. 30) et de 1,26 pour la Fig. 5e (Fig. 31) [15].
Figure 22
121
Dans Aesthetic Plastic Surgery de septembre—octobre 1997, Leone et al. présentent dans « Vertical mammaplasty: A personal approach » deux profils avec un H/P de 1,36 à la Fig. 8 de la page 358 (Fig. 32) [16]. Dans Aesthetic Plastic Surgery de mai—juin 1997, Orak et al. présentent dans l’article « Wineglass pattern for vertical mammaplasty » deux profils aux pages 184 et 185 avec un H/P de 1,35 (Fig. 33) et H/P de 1,08 (Fig. 34) [17].
H/P = 2,18/1,52 = 1,43.
122
R. Moufarrège et al.
Dans le British Journal of Plastic Surgery d’octobre 2003 dans l’article « Benefits and pitfalls of vertical scar breast reduction », Beer présente trois profils avec des rapports H/P de 1,34, de 1,21 et de 1,21 respectivement (Fig. 35A,B,C) [18]. Dans le Plastic and Reconstructive Surgery de février 2004, Abramo et al. présentent dans leur article intitulé « Mammaplasty combining vertical and transverse approaches through a vertical incision » un profil à la Fig. 12 de la page 515 avec un H/P = 1,06 (Fig. 36) [19]. Dans l’article du Plastic and Reconstructive Surgery de janvier 2004 intitulé « Simplifying the vertical reduction mammaplasty », Chen nous donne, à la Fig. 4 de la page 168, un rapport H/P de 1,23 à trois mois postopératoires et un rapport H/P de 1,10 à deux ans postopératoires
Figure 23
H/P = 2,95/3,32 = 0,89.
(Fig. 37). À la Fig. 5 de la page 169, le rapport H/P est de 1,11 à six mois postopératoires et de 1,02 à deux ans postopératoires (Fig. 38). Finalement, à la Fig. 6 de la page 170, le rapport H/P est de 1,08 à six mois postopératoires (Fig. 39) [20].
Discussion Une incision ne peut définir une technique de plastie mammaire. Une technique de plastie mammaire est plutôt définie comme étant une philosophie de gestion du pédicule de la plaque aréolomammelonnaire et des tissus préservés après réduction. Le type d’incision n’est qu’un détail dans l’exécution de la chirurgie. Ainsi Lassus, bien avant les autres adeptes de l’incision verticale, décrit de façon éloquente le choix de l’appellation de technique verticale de son opération par la résection d’un wedge vertical à laquelle il a adapté une incision verticale, cependant non immuable tel qu’il l’exprime lui-même [21]. Dans l’article de Lassus du Plastic and Reconstructive Surgery de décembre 1999 à partir de la page 2289, intitulé « Update on vertical mammaplasty », l’auteur cite les indications controversées de l’incision verticale et montre à l’appui des photos de profil avec des rapports H/P anormaux, soit la Fig. 12 avec H/P = 1,06 (Fig. 40). Il donne un autre exemple à la Fig. 16, avec H/P = 0,81 (Fig. 41). Là-dessus, Lassus présente ses contre-indications de la façon suivante : « la technique ne devrait pas être utilisée chez les femmes ayant d’énormes seins. Dans ces cas, une incision horizontale courte serait nécessaire » [22]. Quant à nous, nous formulerions cette contre-indication de la façon suivante : quelle que soit la grosseur ou la ptose mammaire, une incision verticale seule est tolérée tant qu’elle ne dépasse pas 6 à 8 cm. Si elle devait les dépasser, la cicatrice verticale devra être transformée en un T inversé avec une branche horizontale courte [23,24]. Le raccourcissement de la ligne verticale peut aussi se faire par un artifice qui transforme le segment excédentaire du sein en peau thoracique. Celui-ci fixe le nouveau sillon sous-mammaire. La cicatrice thoracique sera réduite, comme décrit par Mole en 1993, par la fermeture en bourse [25,27]. Faut-il pour autant condamner l’incision verticale ? Pas du tout. Les promoteurs de l’incision verticale sont de grands chirurgiens qui ont apporté une large contribution à la chirurgie du sein, ne serait-ce que par la sensibilisation qu’ils ont opérée sur le monde de la chirurgie plastique à l’effet de lui faire condamner la traditionnelle et désormais dépassée « ancre de bateau ». De quel moyen pouvons-nous user pour remédier à la déformation des trop grosses projections ? Il nous est devenu évident qu’une ligne verticale trop longue tend à projeter le mamelon plus en avant que ce que nous désirons. Il est assez facile de comprendre l’importance de la longueur de la cicatrice verticale dans un résultat à mamelon trop projeté puisque, avec l’effet lifting recherché, la ligne verticale devient automatiquement la distance qui part du pli sous-mammaire et qui finit au mamelon. Donc selon toute logique, plus la ligne verticale est longue, plus le sein est projeté loin du thorax. En plus de
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 24
H/P = 3,39/2,14 = 1,58.
cette exagération dans la projection, on assiste à un phénomène particulier dans les longues incisions verticales, qui est celui d’un repli du sein qui prolonge anormalement le pli sous-mammaire loin dans la région sous-axillaire.
Figure 25
123
Il est à ce moment là normal de penser qu’en raccourcissant cette ligne verticale, on serait en mesure de rapprocher le mamelon du thorax et donc d’avoir une projection plus normale. Pour ce faire, on n’a qu’à transformer la ligne
H/P = 2,66/3,04 = 0,88.
124
R. Moufarrège et al.
Figure 26
H/P = 1,74/1,24 = 1,40.
Figure 27
H/P = 2,26/1,88 = 1,20.
Figure 28
H/P = 3,96/2,78 = 1,42.
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 29
Figure 30
H/P = 1,56/1,18 = 1,32.
Figure 32
125
H/P = 2,91/3,39 = 0,86.
Figure 31
H/P = 2,18/1,60 = 1,36.
H/P = 1,53/1,21 = 1,26.
126
R. Moufarrège et al.
Figure 35
Figure 33
H/P = 2,51/1,86 = 1,35.
Figure 34
H/P = 2,70/2,58 = 1,08.
A : H/P = 1,34/1,00 = 1,34 ; B : H/P = 2,04/1,68 = 1,21 ; C : H/P = 1,98/1,63 = 1,21.
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 36
Figure 37
H/P = 2,39/2,26 = 1,06.
A : H/P = 2,99/2,44 = 1,23 ; B : H/P = 3,07/2,79 = 1,10.
127
128
R. Moufarrège et al.
Figure 38
A : H/P = 2,29/2,07 = 1,11 ; B : 2,40/2,35 = 1,02.
Figure 39
H/P = 3,12/2,88 = 1,08.
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 40
129
H/P = 2,76/2,60 = 1,06.
verticale pure en un T inversé avec de toutes petites branches horizontales ou à utiliser une fermeture en bourse [23—25]. Dans la technique du « pédicule total », on reconstitue le sein en rabattant les lambeaux cutanés latéral et médian sur une ligne verticale unique qui reste telle quelle si elle ne dépasse pas les 6 cm. Dès le moment où cette ligne dépasse cette longueur, elle est transformée en un T inversé à branches horizontales courtes (Fig. 42) [23,24].
Figure 41
H/P = 1,76/2,18 = 0,81.
Figure 42
Figure 43
H/P = 2,75/1,40 = 1,96.
130
R. Moufarrège et al.
Figure 44
H/P = 2,97/1,48 = 2,00.
Voici, pour illustrer le bien fondé du respect du rapport d’or, quelques exemples de réduction suivant le pédicule postérieur total de Moufarrège [26]. Chez cette patiente qui représentait des seins tubéreux en préopératoire, un rapport harmonieux suite à une plastie mammaire verticale présentait un défi considérable. Ainsi le rapport H/P obtenu 1,96 est assez agréable à l’œil [23] (Fig. 43).
Figure 45
Les photos qui suivent démontrent un rapport H/P pour des seins harmonieux selon notre vision de la beauté (Fig. 44—48). Nous sommes conscients de la complexité de certains cas et de la difficulté d’objectiver leur appartenance ou non au monde de la beauté. En effet, la hauteur et la projection sont parfois difficiles à établir. Notre but est plutôt d’attirer l’attention des lecteurs, via une
H/P = 3,62/1,51 = 2,40.
Existe-t-il un rapport entre les incisions et la forme finale d’un sein ?
Figure 46
H/P = 3,31/1,69 = 1,96.
Figure 47
H/P = 2,84/1,41 = 2,01.
démonstration basée sur des chiffres, sur un phénomène de manque d’harmonie déplaisant à l’œil humain et certainement corrigible par une manœuvre relativement simple de transformation de la cicatrice verticale trop longue en un T inversé à branches horizontales courtes.
131
Conflits d’intérêts Nous n’avons aucun intérêt commercial en relation avec le sujet publié. Les sources d’informations et les photos utilisées dans cet article et appartenant à différents auteurs sont clairement divulguées.
132
R. Moufarrège et al.
Figure 48
H/P = 2,23/1,16 = 1,92.
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