Exploration neurophysiologique des neuropathies périphériques

Exploration neurophysiologique des neuropathies p riph riques. J. POUGET*

L'exploration neurophysiologique des neuropathies peripheriques comporte differentes techniques qui sont complementaires : Pexploration electrophysiologique, t'etude quantifiee des seuils de perception sensitive, I'etude du fonctionnement du systeme nerveux autonome.

1) L'EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE

L'exploration electrophysiologiquejoue un r61ecapital dans le diagnostic d'une neuropathie peripherique. En effet : elle confirme la presence ou I'absence d'une neuropathie suspectee et indique son degre de severite. elle permet de determiner sa topographie : souffrance focale ou affection diffuse, symetrie ou asymetrie, atteinte des membres inferieurs et/ou des membres superieurs. --elle identifie le processus physiopathologique predominant : demyelinisation focale ou uniforme, perte axonale. - - elle etablit si I'atteinte predomine sur le contingent moteur ou sensitif des fibres nerveuses ou si elle est mixte. - - e l l e precise dans une certaine mesure, le profil evolutif en appreciant le caractere actif ou chronique d'un processus de denervation. L'ensemble de ces elements n'est obtenu que par une technique soigneuse et rigoureuse, appliquee par un examinateur rompu 9. la pathologie neuromusculaire. Lorsque I'etiologie d'une neuropathie peripherique n'est pas determinee, toutes les precisions apportees par I'etude electrophysiologique sont capitales pour orienter les bilans de la recherche causale. Les parametres & etudier pour chaque tronc nerveux sont multiples : vitesses de conduction motrice et sensitive, amplitude de la reponse evoquee motfice et sensitive, latence distale motdce, latence de I'onde F, rapport des amplitudes et des surfaces des reponses motrices evoquees par les stimulations distale et proximale & la recherche d'un bloc de conduction. L'epreuve de stimulo* Clinique des Maladies du Syst#me Nerveux etde I'AppareilLocomoteur (Pr G. SERRATRICE) ; Hdpital Universitaire de la Timone ; 13385 MARSEILLE C6dex 5,

$10

detection sera complete par I'examen de detection musculaire ou electromyographie. Les neuropathies dites myeliniques comportent des lesions qui perturbent de maniere importante la conduction nerveuse alors que les neuropathies dites axonales s'expriment essentiellement par une perte en fibres nerveuses, le plus souvent & la fois sur les contingents moteuret sensitifdu nerf peripherique. Schematiquement, on peut opposer les caracteres electrophysiologiques des myelinopathies et des axonop&thies • - - au cours des atteintes demyelinisantes, les vitesses de conduction nerveuses sont nettement diminuees et les latences distales augmentees. Les ondes F ont egalement des latences tres augmentees. Des blocs de conduction peuvent 6tre observes en dehors des cas tres chroniques. - - au cours des lesions axonales, la diminution d'amplitude des reponses motrices et sensitives temoigne de la perte en fibres nerveuses alors que les vitesses de conduction nerveuse sont normales ou legerement diminuees Iorsque la perte en fibres est importante. L'augmentation des latences des ondes F est moderee mais constitue un bon signe de neuropathie axonale au debut. L'electromyogramme retrouve une activite spontanee qui traduit la denervation des fibres musculaires lice aux lesions de degenerescence axonale. Le trace volontaire montre un appauvrissement du & la perte en unites motrices et la morphologie des potentiels restants est modifiee en fonction de I'intensite du processus de regenerescence axonale et de sa duree d'evolution. Cette distinction entre myelinopathie et axonopathie est capitale dans le typage d'une neuropathie peripherique prevalente car affirmer une demyelinisation reduit beaucoup I'eventail etiologique alors que le catalogue des neuropathies axonales est plus vaste. II est par ailleurs certain que des lesions mixtes, myeliniques et axonales, coexistent. Les neuropathies axonales se compliquent de demyelinisation secondaire et les myelinopathies prolongees ou graves se compiiquent d'une perte axonale. L'application de criteres electrophysiologiques permet cependant, dans la plupart des cas, de determiner le processus physiopathologique primitif qui est en cause. La Revue de M~decine Interne Supplement au Num6ro 3

L'examen 61ectrophysiologique joue de plus un rSle de diagnostic diff~rentiel avec les souffrances nerveuses Iocalisees comme les syndromes canalaires, les atteintes radiculaires ou les atteintes de la come ant~rieure de la moelle.

2) L'ETUDE QUANTIFIEE DES SEUILS DE PERCEPTION SENSITIVE Cette technique s'est developpee ces dernieres armies essentiellement sous I'impulsion de U. Lindblom 9. Stockholm et de P.J. Dyck & la Mayo Clinic. Toute une m~thodologie a ~t~ ~tablie pour d~terminer les seuils de la perception, surtout de la sensibilit6 vibratoire et de la sensibilit6 thermique, pour le chaud et le froid. Elle a abouti & la mise au point de techniques standardisees, reproductibles, non invasives et relativement simples. Leur int~r~t est multiple : - - elles donnent acces directement aux recepteurs et repr6sentent une stimulation physiologique des fibres nerveuses. Ceci a une importance particuli~re dans le d6pistage pr~coce de certaines neuropath ie s avec deg ~ n ~ resce nce r6trog rade (<>)au cours desquelles le processus pathologique d~bute ~.I'extr6mit~ des fibres nerveuses les plus Iongues. --elles explorent differentes categories fonctionnelles de fibres sensitives. II est certain que I'exploration electrophysiologique ~tudie les fibres de gros et moyen calibre mais ignore les petites fibres myelinis~es (vectrices par exemple de la sensitivit6 au froid) et les fibres amy61iniques (vectrices par exemple de la sensibilit~ au chaud). Cet acces differentiel permet donc de d6terminer quel type de fibre est int~ress~ par le processus pathoIogique, en sachant que certaines neuropathies peuvent atteindre de maniere predominante ou exclusive le fonctionnement des << petites >> fibres.

1992 - T o m e X l I I Bulletin de la S N F M I N ° 2 7

- - e l l e s repr6sentent des techniques int6ressantes de depistage (diab~te, exposition aux neuro-toxiques) ou de surveillance de suivi ~volutif.

3) L'I~TUDE DU SYSTEME NERVEUX AUTONOME Cette m~thodologie a ete egalement largement d6veIopp~e ces dernieres ann~es gr&ce aux diabetologues qui sont confront6s au probl~me grave de la neuropathie autonome du diabete. Le syst~me nerveux autonome a une organisation complexe et de multiples tests ont ~t6 propos6s pour etudier son fonctionnement. II faut surtout insister sur la mise au point de tests simples, non invasifs, applicables en routine et quantifies. Ces tests sont essentiellement bas6s sur la variabilite physiologique de la fr~quence cardiaque au cours de la respiration, de I'orthostatisme ou de la manoeuvre de Valsalva. IIs explorent surtout ie syst~me vagal. La plupart de ces tests varient avec I'&ge et il est important d'en tenir compte pour d~finir leurs crit~res de normalit& L'utilisation conjointe de I'ensemble de cestechniques neurophysiologiques r6alise ainsi un bilan fonctionnel tres complet dans 1'6tude diagnostique et evolutive d'une neuropathie p6riph~rique.

BIBLIOGRAPHIE 1. DONOFRIOPD, ALBERS JW. Polyneuropathy : classification by nerveconductionstudiesand electromyography.Muscle andNerve 1990 ; 13 : 889-903.

2. DYCKPJ, KARNESJ, O'BRIEN PC, ZIMMERMANIR. Detection thresholdsof cutaneoussensationin humans. In PeripheralNeuropathy, Dyck, Thomas, Lambert, Bunge, eds, Saunders C°, 1984, vol 1, : 1103-1138.

3. MAC LEOD JG, TUCK RR. Disordersof the autonomic nervous system :Part 2. Investigationand treatment.Ann Neuro11987;21 : 519-529.

$11