Facteurs prédictifs du recours et de la dépendance aux catécholamines chez l’opéré de la valve mitrale par sternotomie

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Chirurgie cardiaque 2 / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 32S (2013) A281–A286

conductifs se´ve`res sont plus fre´quents apre`s chirurgie valvulaire ou combine´e et peuvent parfois se pe´renniser (2,5 % dans notre e´tude). En revanche, l’EES temporaire est peu utilise´ apre`s une chirurgie coronaire, meˆme avec CEC (1,4 % de BAV complet dans notre e´tude et aucun stimulateur permanent). Seulement 0,8 % de complications graves ont e´te´ note´es dans notre e´tude, avec une balance be´ne´fice-risque qui semble eˆtre en faveur de la mise en place des e´lectrodes e´picardiques temporaires, du moins apre`s chirurgie valvulaire et combine´e. Conclusion.– L’EES temporaire reste une me´thode simple et efficace pour traiter les troubles conductifs post-chirurgie valvulaire, avec peu de complications graves. L’utilite´ de l’implantation syste´matique d’e´lectrodes e´picardiques temporaires apre`s chirurgie coronaire isole´e est en revanche discutable. Re´fe´rences [1] Ben Ameur Y, Baraket F, Longo S, Annabi N, Bouraoui L, Mokni W, et al. Les troubles conductifs apre`s chirurgie cardiaque valvulaire sous circulation extracorporelle. A` propos de 230 malades ope´re´s. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2006;55(3):140–3. [2] Bethea BT, Salazar JD, Grega MA, et al. Determining the utility of temporary pacing wires after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2005;79(1):104–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.527 R456

Hydroxye´thyl amidons « balance´s » : influence du compose´ de base sur les pertes sanguines pe´ri-ope´ratoires en chirurgie cardiaque A. Joosten a,*, R. Tircoveanu a, N. Hayef b, P. Van der Linden a a Anesthe´sie, CHU Brugmann, Bruxelles, Belgique b Pharmacie, CHU Brugmann, Bruxelles, Belgique *Auteur correspondant. Introduction.– En matie`re de remplissage vasculaire, il existe actuellement une forte remise en question des hydroxye´thyl amidons(HEA) en particulier des te´trastarches (HEA130/0,4). L’administration de ce type d’HEA chez des patients de soins intensifs a e´te´ associe´e a` une augmentation des besoins transfusionnels et de recours a` la dialyse extra-re´nale. Il existe actuellement plusieurs types d’HEA 130/0,4 lesquels diffe`rent par leur composition ionique et l’origine du mate´riel de base (maı¨s ou pomme de terre). Ces diffe´rentes solutions ne sont pas bioe´quivalentes [1]. Le but de cette e´tude prospective randomise´e double insu monocentrique est de comparer deux solutions balance´es d’HEA 130/0,4, l’une a` base de maı¨s (Volulyte, Fresenius Kabi, Allemagne) et l’autre a` base de pomme de terre (Plasma Redibag, Baxter, Belgique) sur les pertes sanguines per- et postope´ratoires. Patients et me´thodes.– Apre`s accord du comite´ d’e´thique de l’institution et obtention d’un consentement e´claire´ e´crit 56 patients admis pour une chirurgie cardiaque e´lective sous circulation extra corporelle (CEC) ont e´te´ inclus dans cette e´tude et randomise´s en 2 groupes en fonction du type de colloı¨de utilise´ pour le remplissage vasculaire per-ope´ratoire (amorce de CEC y compris) et postope´ratoire (48 premie`res heures). Ce remplissage vasculaire e´tait adapte´ afin de maintenir une variation du volume d’e´jection systolique secondaire a` la ventilation me´canique infe´rieure a` 13 % (Syste`me Flotrac/Vigileo, Edwards Life Science, Irvine, E´tats-Unis) [2]. Les techniques d’anesthe´sie de chirurgie et de gestion de CEC ont e´te´ standardise´es. Les pertes sanguines jusqu’au 3e jour postope´ratoire ont e´te´ calcule´es a` l’aide de la formule de Samama et al. [3]. Les deux groupes ont e´te´ compare´s en utilisant un test U de Mann-Whitney pour les variables continues (exprime´es en me´diane et interquartiles) et un test du Chi2 pour les variables discontinues (exprime´es en %). Un p < 0,05 a e´te´ conside´re´ comme significatif. Re´sultats.– Tableau 1

Tableau 1 Variables

Groupe Volulyte (n = 28)

Groupe Plasma Redibag (n = 28)

p

ˆ ge (ans) A Poids (kg) Dure´e anesthe´sie (min) Dure´e CEC (min) Pertes sanguines mesure´es per-ope´ratoire(mL) Pertes sanguines calcule´es au 3eJPO (mL) Volume total de colloı¨de (mL) Volume total de cristalloı¨de (mL) Exposition aux produits sanguins (%)

61 [44-76] 82 [74-89] 245 [200-295] 83 [70-107] 355 [246-597]

63 [44-78] 75 [64-83] 243 [200-265] 81 [71-97] 350 [213-453]

0,924 0,062 0,244 0,473 0,725

538 [351-759]

571 [448-687]

0,577

1750 [1250-2500]

2000 [1000-2250]

0,906

4450 [3615-4850]

4121 [3538-4885]

0,788

14 %

32 %

0,114

Discussion.– Trois patients du groupe Plasma Redibag ont e´te´ repris pour he´mostase chirurgicale et 2 patients du groupe Volulyte ont ne´cessite´ le recours a` une e´puration extra-re´nale. Dans les conditions de notre e´tude, l’origine du mate´riel de base de la solution d’HEA 130/0,4 ne semble pas avoir d’influence sur l’importance des pertes sanguines pe´ri-ope´ratoires. Re´fe´rences [1] TATM 2007; 9:127-33 [2] Anesth Analg2009;108:513-7 [3] Anesth Analg 2002; 95:287-93. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.528 R457

Facteurs pre´dictifs du recours et de la de´pendance aux cate´cholamines chez l’ope´re´ de la valve mitrale par sternotomie R. Bernard a,*, S. Hariri a, P. Coriat b, J. Amour a Institut de cardiologie GHPS, France b Institut de cardiologie, Paris, France *Auteur correspondant.

a

Introduction.– Au de´cours de chirurgie valvulaire mitrale, la de´faillance ventriculaire gauche et la vasople´gie postope´ratoire rendent parfois ne´cessaire le recours aux cate´cholamines. Leur sevrage est souvent difficile et tre`s progressif. Le but de cette e´tude est de de´terminer les facteurs pre´dictifs du recours et d’une de´pendance aux cate´cholamines en postope´ratoire de chirurgie mitrale. Patients et me´thodes.– Apre`s accord du CPP, tous les patients ope´re´s d’une chirurgie valvulaire mitrale e´taient e´ligibles. Les modalite´s d’introduction et de sevrage des cate´cholamines re´pondaient a` un protocole de service base´ sur la mesure du de´bit cardiaque (Echocardiographie, PICCO2 ou Swan ganz). L’introduction d’un agent inotrope e´tait justifie´e par un index cardiaque < 2,2 L/min/m et un agent vasoconstricteur e´tait introduit en cas de vasople´gie postope´ratoire responsable d’une PAM < 65 mmHg. Dans tous les cas, une hypovole´mie e´tait recherche´e et traite´e au pre´alable. Une re´e´valuation quotidienne clinique biologique et e´chographique e´tait effectue´e en vue d’une possibilite´ de sevrage selon le protocole du service. Au plan statistique, les facteurs pre´dictifs de recours aux cate´cholamines ont e´te´ effectue´s par analyse univarie´e (tests exacts de Fisher et tests de Wilcoxon). Les facteurs pre´dictifs de de´pendance prolonge´e aux cate´cholamines ont e´te´ effectue´s par analyse univarie´e puis analyse multivarie´e sur un mode`le de Cox apre`s se´lection des variables. Seule la FEVG a e´te´ analyse´e comme une variable quantitative apre`s ve´rification de sa logline´arite´. Les re´sultats sont exprime´s en pourcentages ou me´dianes et 1er et 3e interquartile. Re´sultats.– Au total, 92 patients sont inclus dans cette e´tude prospective observationnelle de soins courants. L’Euroscore

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logistique moyen est de 13,3 %, l’IGS II de 25 [16–34], le score SOFA de 5 [3–6], pour une mortalite´ de 7,7 % a` 30 jours. Les facteurs associe´s au recours aux cate´cholamines sont : une insuffisance mitrale  grade 3 (p = 0,01), une FEVG pre´ope´ratoire basse (40 %[33–53] vs 60 % [48–67], (p = 0,02)), un diame`tre te´le´diastolique ventriculaire gauche e´leve´ (59 mm [53–64] vs 47 mm [45– 57], p = 0,02), le caracte`re fuyant plutoˆt que ste´nosant de l’atteinte mitrale (p < 0,01) et la transfusion  1 produit de´rive´ du sang (p < 0,01). La dure´e me´diane de de´pendance aux cate´cholamines est de 74 h [71–110]. Les facteurs pre´dictifs pre´ope´ratoires associe´s a` une difficulte´ de sevrage sont une FEVG alte´re´e (HR = 1,4 [1,1–1,8], p < 0,01), un traitement par diure´tique (HR = 0,4 [0,2-0,7] p < 0,01), un e´tat de choc cardioge´nique (HR = 0,2 [0,1–0,8] p = 0,02), et une clairance de la cre´atinine < 60 mL/min (HR = 0,5[0,3–0,9]p = 0,02). Discussion.– Cette e´tude permet d’e´tablir les facteurs pre´dictifs de recours et de de´pendance aux cate´cholamines en postope´ratoire de chirurgie valvulaire mitrale, traitement susceptible de prolonger la dure´e de se´jour en re´animation. Ces re´sultats devraient contribuer a` l’optimalisation des flux de patient en re´animation en planifiant les interventions des ope´re´s mitraux en fonction de leur dure´e de se´jour pre´vue. Pour en savoir plus Rao et al. Predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass J Thorac Cardiovasc Surg, 1996 Maganti et al. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery Circulation, 2005 http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.529

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meˆme pe´riode, 4638 patients de moins de 80 ans (30 % de femmes) ont e´te´ pris en charge. L’aˆge moyen e´tait de 61  13 ans. La mortalite´ globale e´tait de 8 %. Les AUC sont disponibles dans le Tableau 1 ci-dessous. Tableau 1

EuroSCORE I Troponine I 24e heure Delta de Cre´atinine

AUC  80 ans (IC 95 %)

p vs EuroSCORE I

AUC < 80 ans (IC 95 %)

p vs EuroSCORE I

p

0,615 (0,551–0,678) 0,651 (0,576–0,726) 0,711 (0,629–0,792)

–

0,764 (0,736–0,792) 0,703 (0,666–0,741) 0,786 (0,744–0,827)

–

< 0,01

0,126

0,22

0,20

1

0,077 0,01

Discussion.– Nos re´sultats confirment sur une large cohorte de patients de plus de 80 ans la performance me´diocre de l’EuroSCORE I dans la pre´diction de la mortalite´ postope´ratoire. Par ailleurs, les facteurs pronostiques de mortalite´ tels que la valeur de la cTnI [2] et du delta de cre´atinine [3] semblent garder un inte´reˆt dans cette population, avec une performance comparable a` celle obtenue chez les patients plus jeunes. Des variables spe´cifiques tels que les marqueurs de fragilite´ ou de vulne´rabilite´ devraient participer a` une meilleure stratification du risque pre´ope´ratoire chez les patients de plus de 80 ans. Re´fe´rences [1] Eur J Anaesthesiol. 2010 27(8):702-7. [2] Anesthesiology, 2011 114(2): 330-9. [3] Crit Care Med. 2008 36(4): 1129-37. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.530

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Quels outils pour l’e´valuation du ˆ ge´s de plus de risque chez les patients a 80 ans en chirurgie cardiaque ? A. Bataille *, A. Gouel-Che´ron, F. Binakdane, R. Roubineau, J.-P. Depoix, H. Ibrahim, P. Montravers, D. Longrois, S. Provenche`re De´partement d’anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Bichat-Claude-Bernard, Paris, France *Auteur correspondant. Introduction.– L’ame´lioration des soins et le vieillissement de la population conduisent a` une incidence croissante de patients de plus de 80 ans pris en charge en chirurgie cardiaque. La stratification du risque est capitale alors que se de´veloppent des alternatives a` la chirurgie conventionnelle. La pertinence des scores disponibles pour e´valuer la morbi-mortalite´ au cours de la chirurgie cardiaque chez les octoge´naires est remise en question [1]. Le but de ce travail e´tait d’e´valuer la performance de l’EuroSCORE logistique (EuroSCORE I), de la Troponine I post ope´ratoire (cTnI) et des variations de cre´atinine pe´riope´ratoires sur une large cohorte de patients aˆge´s de plus de 80 ans. Patients et me´thodes.– Une analyse re´trospective de donne´es pe´riope´ratoires collige´es de fac¸on prospective chez tous les patients ope´re´s dans notre centre a e´te´ conduite. L’e´valuation des items pour la pre´diction de la mortalite´ postope´ratoire a e´te´ re´alise´e par l’analyse de courbes ROC et le calcul de l’aire sous la courbe (AUC) dans les groupes des patients aˆge´s de plus ou de moins de 80 ans. Une comparaison des AUC a` l’aide du test de Delong et Delong a e´te´ re´alise´e entre les deux groupes pour l’EuroSCORE I, la cTnI dose´e a` la 24e heure et le delta de cre´atinine (pic postope´ratoire moins valeur pre´ope´ratoire de la cre´atinine plasmatique). Au sein de chaque groupe, l’EuroSCORE I a e´te´ compare´ a` le cTnI et au delta de cre´atinine. Re´sultats.– Sept cent quatre-vingt-six patients de plus de 80 ans (49 % de femmes) ont be´ne´ficie´ d’une chirurgie cardiaque entre 2005 et 2010. L’aˆge moyen e´tait de 83  3 ans. La mortalite´ globale e´tait de 11 %. La proce´dure e´tait a` 56 % une chirurgie valvulaire, a` 25 % une chirurgie coronaire et a` 19 % l’association des deux. Durant la

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La circulation extracorporelle augmente chez certains patients la capacite´ du se´rum a` activer NF-kB de manie`re TLR4-de´pendante A. Salomon a,b,*, L. Louvet a, E. Zogheib a,b, S. Malaquin a,b, A. Ben Amar b, B. Labont b, H. Dupont a,b, E. Lorne a,b a Inserm U-1088, Universite´ de Picardie Jules Verne, France b Poˆle anesthe´sie re´animation, CHU d’Amiens, Amiens, France *Auteur correspondant. Introduction.– La re´ponse inflammatoire lie´e a` la circulation extracorporelle (CEC) en chirurgie cardiaque est un phe´nome`ne complexe et multifactoriel. La survenue d’un syndrome de re´ponse inflammatoire syste´mique est d’ailleurs greve´e d’une morbidite´ significative. Les Toll Like Receptors (TLR) sont connus pour leurs implications dans de nombreux processus inflammatoires (infection, ische´mie-reperfusion). L’expression des re´cepteurs de type TLR2 et 4 a` la surface des monocytes est augmente´e au cours de la CEC [1]. En revanche, il n’est pas connu si le se´rum des patients ayant une CEC active le facteur de transcription NF-kB de manie`re TLR4 de´pendante. Patients et me´thodes.– Dans cette e´tude pilote des pre´le`vements sanguins ont e´te´ re´alise´s chez 14 patients ayant be´ne´ficie´ d’une chirurgie cardiaque sous CEC, avant la mise en route de la CEC et a` la fin de celle-ci. Le sang total e´tait centrifuge´ 10 min a` 4 8C et le serum recueilli et conserve´ a` -80 8C. La capacite´ d’activation de NFkB pour chaque pre´le`vement e´tait mesure´e en cultivant des cellules HEK-Blue-hTLR4-MD2 (surexprimant spe´cifiquement TLR4) ou HEK-Blue-MD2 (n’exprimant pas TLR4) en pre´sence du serum des patients. Ces cellules posse`dent un ge`ne reporter qui est active´ spe´cifiquement par NF-kB et qui induit la production de phosphatase alcaline embryonnaire. Cette activation est re´ve´le´e par la mesure de densite´ optique du re´actif Quanti-Blue en pre´sence du surnageant des cellules. Re´sultats.– Certains patients ont un se´rum qui active NF-kB de manie`re TLR4 de´pendante, tandis que d’autres ne semblent pas