- Email: [email protected]
Faut-il faire une antibioprophylaxie pour prévenir les infections de site opératoire après cure de hernie inguinale par interposition prothétique (Lichtenstein) ? Résultats d’une étude contrôlée
Revue de presse
dans les deux groupes (CL : 3 503 € versus CL : 3 218 €, ns). Pour les malades ayant eu une CL convertie, la durée médiane de séjour était de 2 (1 à 4) jours et le coût médical direct était de 4 368 €. Les auteurs concluent à l’absence de bénéfice de la cholécystectomie laparoscopique pour le traitement de la cholécystite aiguë, les deux techniques s’accompagnant d’une faible morbidité et d’une récupération rapide.
tre les difficultés techniques parfois rencontrées dans cette indication. 3) Cette étude ne va pas remettre en cause deux données établies par des études solides pour le traitement de la cholécystite aiguë : la laparoscopie fait au moins aussi bien que la laparotomie [1-3] ; il convient d’opérer les malades à la phase aiguë et de ne pas les « refroidir » médicalement avant une chirurgie différée [4-7].
Commentaires
Mots-clés : Vésicule. Traitement. Cholécystite aiguë. Étude contrôlée.
1) Les résultats de cette étude contredisent partiellement les résultats des trois autres essais randomisés [1-3] qui ont rapporté une durée de séjour plus longue après CO (5 à 8 jours). L’importance d’une étude menée en double aveugle renforce la conclusion de cet essai. 2) Les progrès de la chirurgie ouverte, de l’analgésie et la reprise immédiate de l’alimentation permettent d’envisager une récupération très rapide après CO. Le taux élevé de conversion après CL pour cholécystite aiguë (23 % dans cette étude) illus-
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Faut-il faire une antibioprophylaxie pour prévenir les infections de site opératoire après cure de hernie inguinale par interposition prothétique (Lichtenstein) ? Résultats d’une étude contrôlée
114
T. Aufenacker, D. van Geldere, T. van Mesdag, A. Bossers, B. Dekker, E. Scheijde, R. van Nieuwenhuizen, E. Hiemstra, J. Maduro, J.W. Juttmann, D. Hofstede, C. van Der Linden, D. Gouma, M.P. Simons
The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia. A multicenter double-blind randomised controlled trial. Ann Surg 2004;240:955-961. Les auteurs rapportent les résultats d’une étude multicentrique contrôlée évaluant l’utilité d’une antibioprophylaxie lors de la cure de hernie inguinale par interposition prothétique (Lichtenstein) pour diminuer l’incidence des infections de site opératoire. Les critères d’éligibilité comportaient : première cure, âge > 35 ans, absence de comorbidité ou prise médicamenteuse favorisant une infection. Le nombre de malades a été calculé pour montrer une diminution de l’incidence des infections de paroi de 4 % à 1 % après antibioprophylaxie (F=0,05, G=20 %). Les malades ont été tirés au sort pour recevoir en double aveugle soit une céphalosporine de seconde génération, administrée 30 min avant l’incision, soit du sérum physiologique. Le critère de jugement principal a été la survenue d’une infection de site opératoire dans les 30 jours postopératoires ou d’une infection profonde liée à la présence d’un corps étranger et survenant jusqu’à 1 an après l’intervention. Mille quarante malades ont été inclus en 5 ans (1998-2003), et les résultats obtenus chez 1 008 ont pu être analysés. Les caractéristiques des malades étaient comparables dans les 2 groupes (âge, sexe, type de her-
Lancet 1998;351:321-325. Eur J Surg 2000;166:394-399. Arch Surg 1998;133:173-175. Ann Surg 1996;223:37-42. Br J Surg 1998;85:764-767. J Gastrointest Surg 2003;7:642-645. J Chir 2002;139:324-327.
nie, expérience du chirurgien, type d’anesthésie, chirurgie ambulatoire ou conventionnelle, drainage, durée de l’intervention, longueur de l’incision. Il y a eu autant d’infection de paroi dans les 2 groupes : 8 (1,6 %) dans le groupe antibioprophylaxie (dont 2 profondes) et 9 (1,8 %) dans le groupe placebo (dont 1 profonde) (p = 0,82). L’analyse statistique a montré une réduction du risque absolu de 0,19 %. Il fallait donc traiter 520 malades pour éviter 1 infection superficielle. Pour les infections profondes, le risque était réduit de 0,20 % et il fallait donc traiter 508 malades pour éviter 1 infection profonde. Les 3 infections profondes tardives étaient dues à staphylococcus aureus, conduisant à l’ablation de la prothèse dans deux cas. Les auteurs concluent que l’administration d’une antibioprophylaxie au cours d’une cure de hernie avec interposition prothètiquee chez des malades sans facteur de risque ne doit pas être recommandée. Cette attitude pourrait permettre d’économiser environ 10 millions d’euros aux USA et en Europe.
Commentaires 1) Après la méta-analyse de 2003, la question de l’utilité d‘une antibioprophylaxie après cure de hernie avec interposition prothétique restait posée [1]. Cette étude, qui porte sur plus de 1 000 malades et dont la méthodologie n’est pas contestable, conclut à son inutilité chez les malades sans facteurs de risque. Dans cette étude, le taux d’infection du site opératoire est plus faible (1,8 %) que celui rapporté dans un étude antérieure (4,8 %) [2]. 2) Plusieurs travaux ont conclu au bénéfice de la cure de hernie inguinale par un abord inguinal avec interposition prothétique sans tension en cas de hernie inguinale unilatérale. L’enjeu médico-économique d’une étude mettant en cause le bien-fondé d’une antibioprophylaxie en cas d’interposition prothétique donc est important. Mots-clés : Paroi. Traitement. Henie. Antibioprophylaxie. Étude randomisée.
1. The Cochrane library, Issue 2. Oxford: Update software, 2003. 2. Ann Surg 200;233:26-33.
dans les deux groupes (CL : 3 503 € versus CL : 3 218 €, ns). Pour les malades ayant eu une CL convertie, la durée médiane de séjour était de 2 (1 à 4) jours et le coût médical direct était de 4 368 €. Les auteurs concluent à l’absence de bénéfice de la cholécystectomie laparoscopique pour le traitement de la cholécystite aiguë, les deux techniques s’accompagnant d’une faible morbidité et d’une récupération rapide.
tre les difficultés techniques parfois rencontrées dans cette indication. 3) Cette étude ne va pas remettre en cause deux données établies par des études solides pour le traitement de la cholécystite aiguë : la laparoscopie fait au moins aussi bien que la laparotomie [1-3] ; il convient d’opérer les malades à la phase aiguë et de ne pas les « refroidir » médicalement avant une chirurgie différée [4-7].
Commentaires
Mots-clés : Vésicule. Traitement. Cholécystite aiguë. Étude contrôlée.
1) Les résultats de cette étude contredisent partiellement les résultats des trois autres essais randomisés [1-3] qui ont rapporté une durée de séjour plus longue après CO (5 à 8 jours). L’importance d’une étude menée en double aveugle renforce la conclusion de cet essai. 2) Les progrès de la chirurgie ouverte, de l’analgésie et la reprise immédiate de l’alimentation permettent d’envisager une récupération très rapide après CO. Le taux élevé de conversion après CL pour cholécystite aiguë (23 % dans cette étude) illus-
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Faut-il faire une antibioprophylaxie pour prévenir les infections de site opératoire après cure de hernie inguinale par interposition prothétique (Lichtenstein) ? Résultats d’une étude contrôlée
114
T. Aufenacker, D. van Geldere, T. van Mesdag, A. Bossers, B. Dekker, E. Scheijde, R. van Nieuwenhuizen, E. Hiemstra, J. Maduro, J.W. Juttmann, D. Hofstede, C. van Der Linden, D. Gouma, M.P. Simons
The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia. A multicenter double-blind randomised controlled trial. Ann Surg 2004;240:955-961. Les auteurs rapportent les résultats d’une étude multicentrique contrôlée évaluant l’utilité d’une antibioprophylaxie lors de la cure de hernie inguinale par interposition prothétique (Lichtenstein) pour diminuer l’incidence des infections de site opératoire. Les critères d’éligibilité comportaient : première cure, âge > 35 ans, absence de comorbidité ou prise médicamenteuse favorisant une infection. Le nombre de malades a été calculé pour montrer une diminution de l’incidence des infections de paroi de 4 % à 1 % après antibioprophylaxie (F=0,05, G=20 %). Les malades ont été tirés au sort pour recevoir en double aveugle soit une céphalosporine de seconde génération, administrée 30 min avant l’incision, soit du sérum physiologique. Le critère de jugement principal a été la survenue d’une infection de site opératoire dans les 30 jours postopératoires ou d’une infection profonde liée à la présence d’un corps étranger et survenant jusqu’à 1 an après l’intervention. Mille quarante malades ont été inclus en 5 ans (1998-2003), et les résultats obtenus chez 1 008 ont pu être analysés. Les caractéristiques des malades étaient comparables dans les 2 groupes (âge, sexe, type de her-
Lancet 1998;351:321-325. Eur J Surg 2000;166:394-399. Arch Surg 1998;133:173-175. Ann Surg 1996;223:37-42. Br J Surg 1998;85:764-767. J Gastrointest Surg 2003;7:642-645. J Chir 2002;139:324-327.
nie, expérience du chirurgien, type d’anesthésie, chirurgie ambulatoire ou conventionnelle, drainage, durée de l’intervention, longueur de l’incision. Il y a eu autant d’infection de paroi dans les 2 groupes : 8 (1,6 %) dans le groupe antibioprophylaxie (dont 2 profondes) et 9 (1,8 %) dans le groupe placebo (dont 1 profonde) (p = 0,82). L’analyse statistique a montré une réduction du risque absolu de 0,19 %. Il fallait donc traiter 520 malades pour éviter 1 infection superficielle. Pour les infections profondes, le risque était réduit de 0,20 % et il fallait donc traiter 508 malades pour éviter 1 infection profonde. Les 3 infections profondes tardives étaient dues à staphylococcus aureus, conduisant à l’ablation de la prothèse dans deux cas. Les auteurs concluent que l’administration d’une antibioprophylaxie au cours d’une cure de hernie avec interposition prothètiquee chez des malades sans facteur de risque ne doit pas être recommandée. Cette attitude pourrait permettre d’économiser environ 10 millions d’euros aux USA et en Europe.
Commentaires 1) Après la méta-analyse de 2003, la question de l’utilité d‘une antibioprophylaxie après cure de hernie avec interposition prothétique restait posée [1]. Cette étude, qui porte sur plus de 1 000 malades et dont la méthodologie n’est pas contestable, conclut à son inutilité chez les malades sans facteurs de risque. Dans cette étude, le taux d’infection du site opératoire est plus faible (1,8 %) que celui rapporté dans un étude antérieure (4,8 %) [2]. 2) Plusieurs travaux ont conclu au bénéfice de la cure de hernie inguinale par un abord inguinal avec interposition prothétique sans tension en cas de hernie inguinale unilatérale. L’enjeu médico-économique d’une étude mettant en cause le bien-fondé d’une antibioprophylaxie en cas d’interposition prothétique donc est important. Mots-clés : Paroi. Traitement. Henie. Antibioprophylaxie. Étude randomisée.
1. The Cochrane library, Issue 2. Oxford: Update software, 2003. 2. Ann Surg 200;233:26-33.