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Faut-il opérer les hernies inguinales asymptomatiques ? Résultats d’une étude contrôlée randomisée
Revue de presse
B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
cer invasif et donc de réduire l’incidence de cancer colorectal. L’effet sur la muqueuse gastrique où sur la fonction plaquettaire est minime. 3) L’augmentation du risque cardiovasculaire est élevée dans la 2e étude (risque relatif de 2,6) et n’est pas retrouvée dans la première étude. Ces données qui doivent être confirmées suggèrent une évaluation précise du risque cardiovasculaire avant
Faut-il opérer les hernies inguinales asymptomatiques ? Résultats d’une étude contrôlée randomisée P.J. O’Dwyer, J. Norrie, A. Alani, A. Walker, F. Duffy, P. Horgan
Observation or operation for patient with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial Ann Surg 2006;244:167-173.
400
Les auteurs rapportent les résultats d’un essai randomisé comparant la cure chirurgicale et l’abstention ayant inclus 160 malades porteurs d’une hernie inguinale asymptomatique. Un groupe de malades a été opéré selon le procédé de Lichstenstein (OP), l’autre simplement suivi et surveillé (S). Les malades des deux groupes étaient comparables (âge moyen, % hernie récidivante, % hernie bilatérale). Le délai moyen entre la consultation et l’intervention a été de 103 jours (8 à 486 jours). Le critère principal d’évaluation était la douleur à 1 an. Il n’y a eu aucune différence entre les 2 groupes. À 1 an le pourcentage de malades ayant des douleurs au repos était de 30 % et 28 % (ns) et à la mobilisation de 30 % et 39 % (ns). La qualité de vie, évaluée selon le score SF 36 était meilleure après chirurgie à 6 mois, mais la différence n’était pas statistiquement significative à 12 mois. Les analyses ont été réalisées en intention de traiter, mais un nombre important de malades a changé de groupe, pendant la période de suivi. Huit malades (10 %) qui devaient être opérés ne l’ont pas été (en raison du délai important avant l’intervention (en moyenne 3 mois). Certains n’étaient plus aptes à être opérés et d’autres n’avaient toujours pas été opérés à un an. Quinze malades (19 %) qui devaient être surveillés ont été finalement opérés. Après nouvelle analyse des données en traitement effectivement reçu, les résultats étaient comparables dans les deux groupes sur la douleur. Dans le groupe S, après un suivi de 574 jours, 23 malades ont été opérés en raison de douleurs (n = 11) ; de l’augmentation de taille de la hernie (n = 8) ; d’une gène (n = 3) ; de complication (étranglement ; n = 1). Le seul facteur corrélé au risque d’une intervention était la taille de la hernie (> 1 cm). Dans le groupe S, il y a eu 3 évènements considérés comme sérieux : une hernie
Revue des études contrôlées comparant l’exérèse par laparoscopie et l’exérèse par voie conventionnelle des cancer colorectaux M.M. Reza, J.A. Blasco, E. Andradas, R. Cantero, J. Mayol
Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer Br J Surg 2006;93:921-98. Les auteurs ont sélectionné 12 études contrôlées comparant l’exérèse par laparoscopie (EL) à la voie conventionnelle (EC) des cancers colorectaux, pour leur qualité méthodologique. Le taux de conversion a varié de 11 à 29 %. Les conversions ont été réalisées en raison de l’extension de la tumeur à des organes
toute prescription de Celecoxib, qui ne peut donc être actuellement proposée en routine. Mots-clés : Côlon rectum. Prévention. Polyadénome. Celecoxib.
1. N Engl J Med 2003;348:891-899. 2. Gastroenterology 2003;125:328-336.
est devenue symptomatique et irréductible brutalement et deux malades ont du être opérés en raison de l’apparition de symptômes et ont eu des complications postopératoires cardiovasculaires. L’un d’eux est décédé. Il n’y a pas eu d’évènements « indésirables » dans le groupe OP. Les auteurs concluent que le traitement chirurgical doit être recommandé car il améliore la qualité de vie, et évite des complications postopératoires potentiellement graves en cas de hernie devenue symptomatique.
Commentaires 1) La méthodologie de cette étude est critiquable. Le nombre de malades nécessaire a été modifié en cours d’étude, et revu à la baisse, compte tenu de difficultés à inclure des malades. Les critères de sélection des malades n’étaient pas très bien définis puisque certains malades sont devenus inopérables en attendant l’intervention par exemple, d’autres étant tout simplement décédés de maladie connue au moment de leur inclusion. 2) Surtout les conclusions des auteurs sont un peu surprenantes compte tenu de leurs résultats. Ainsi, ils recommandent, en définitive, d’opérer les hernies asymptomatiques, alors que selon leur critère principal d’évaluation, la douleur, aucune différence n’est notée entre les deux groupes. 3) La même étude contrôlée randomisée a été réalisée par une équipe américaine et publiée cette année [1] et a inclus elle, 720 malades. Les auteurs américains n’ont pas retrouvé de différence entre les deux groupes, leur critère principal d’évaluation étant aussi la douleur à 2 ans. 4) On peut retenir de ces deux études que : a) le risque de complications d’une hernie asymptomatique est faible, de 1 % dans l’étude anglaise et de 0,3 % dans l’étude américaine ; b) les malades asymptomatiques en pré opératoire peuvent avoir en postopératoire des douleurs, parfois sévères et qu’il faut les en informer ; c) attendre en cas de hernie asymptomatique est peu risqué ; d) si les malades ont des comorbidités importantes, l’abstention chirurgicale est recommandée. 5) Voir l’excellent éditorial de L Neumayer [2]. Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie. Indication opératoire.
1. JAMA 2006;295:285-292. 2. Ann Surg 2006;244:174-175.
adjacents et de marges de résection pressenties insuffisantes, d’une mauvaise visibilité, de l’impossibilité de mobiliser le colon, d’adhérences et de complications peropératoires. Les suites opératoires ont été meilleures dans le groupe EL dans toutes les études, au prix d’un allongement de la durée opératoire de 30 à 60 min. La douleur postopératoire a été moins importante et la reprise du transit plus rapide. La durée d’hospitalisation a été réduite de 0,5 à 5,6 jours. Le taux de complications postopératoires a été identique quelle que soit la voie d’abord. Dans 2 études, il y a eu moins de complications dans le groupe EL. En terme de résultats carcinologiques, le nombre de ganglions prélevés et le taux de marges de résection envahies étaient comparables quelle que soit la voie d’abord. Avec des reculs de 3,6 à 5 ans, il n’y a pas eu de différence entre les 2 voies d’abord en terme de survie globale (4 études regroupant plus de 1 400 malades), de survie dans récidive (3 études regroupant 600 malades), ni de taux de récidives (4 études re-
B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
cer invasif et donc de réduire l’incidence de cancer colorectal. L’effet sur la muqueuse gastrique où sur la fonction plaquettaire est minime. 3) L’augmentation du risque cardiovasculaire est élevée dans la 2e étude (risque relatif de 2,6) et n’est pas retrouvée dans la première étude. Ces données qui doivent être confirmées suggèrent une évaluation précise du risque cardiovasculaire avant
Faut-il opérer les hernies inguinales asymptomatiques ? Résultats d’une étude contrôlée randomisée P.J. O’Dwyer, J. Norrie, A. Alani, A. Walker, F. Duffy, P. Horgan
Observation or operation for patient with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial Ann Surg 2006;244:167-173.
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Les auteurs rapportent les résultats d’un essai randomisé comparant la cure chirurgicale et l’abstention ayant inclus 160 malades porteurs d’une hernie inguinale asymptomatique. Un groupe de malades a été opéré selon le procédé de Lichstenstein (OP), l’autre simplement suivi et surveillé (S). Les malades des deux groupes étaient comparables (âge moyen, % hernie récidivante, % hernie bilatérale). Le délai moyen entre la consultation et l’intervention a été de 103 jours (8 à 486 jours). Le critère principal d’évaluation était la douleur à 1 an. Il n’y a eu aucune différence entre les 2 groupes. À 1 an le pourcentage de malades ayant des douleurs au repos était de 30 % et 28 % (ns) et à la mobilisation de 30 % et 39 % (ns). La qualité de vie, évaluée selon le score SF 36 était meilleure après chirurgie à 6 mois, mais la différence n’était pas statistiquement significative à 12 mois. Les analyses ont été réalisées en intention de traiter, mais un nombre important de malades a changé de groupe, pendant la période de suivi. Huit malades (10 %) qui devaient être opérés ne l’ont pas été (en raison du délai important avant l’intervention (en moyenne 3 mois). Certains n’étaient plus aptes à être opérés et d’autres n’avaient toujours pas été opérés à un an. Quinze malades (19 %) qui devaient être surveillés ont été finalement opérés. Après nouvelle analyse des données en traitement effectivement reçu, les résultats étaient comparables dans les deux groupes sur la douleur. Dans le groupe S, après un suivi de 574 jours, 23 malades ont été opérés en raison de douleurs (n = 11) ; de l’augmentation de taille de la hernie (n = 8) ; d’une gène (n = 3) ; de complication (étranglement ; n = 1). Le seul facteur corrélé au risque d’une intervention était la taille de la hernie (> 1 cm). Dans le groupe S, il y a eu 3 évènements considérés comme sérieux : une hernie
Revue des études contrôlées comparant l’exérèse par laparoscopie et l’exérèse par voie conventionnelle des cancer colorectaux M.M. Reza, J.A. Blasco, E. Andradas, R. Cantero, J. Mayol
Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer Br J Surg 2006;93:921-98. Les auteurs ont sélectionné 12 études contrôlées comparant l’exérèse par laparoscopie (EL) à la voie conventionnelle (EC) des cancers colorectaux, pour leur qualité méthodologique. Le taux de conversion a varié de 11 à 29 %. Les conversions ont été réalisées en raison de l’extension de la tumeur à des organes
toute prescription de Celecoxib, qui ne peut donc être actuellement proposée en routine. Mots-clés : Côlon rectum. Prévention. Polyadénome. Celecoxib.
1. N Engl J Med 2003;348:891-899. 2. Gastroenterology 2003;125:328-336.
est devenue symptomatique et irréductible brutalement et deux malades ont du être opérés en raison de l’apparition de symptômes et ont eu des complications postopératoires cardiovasculaires. L’un d’eux est décédé. Il n’y a pas eu d’évènements « indésirables » dans le groupe OP. Les auteurs concluent que le traitement chirurgical doit être recommandé car il améliore la qualité de vie, et évite des complications postopératoires potentiellement graves en cas de hernie devenue symptomatique.
Commentaires 1) La méthodologie de cette étude est critiquable. Le nombre de malades nécessaire a été modifié en cours d’étude, et revu à la baisse, compte tenu de difficultés à inclure des malades. Les critères de sélection des malades n’étaient pas très bien définis puisque certains malades sont devenus inopérables en attendant l’intervention par exemple, d’autres étant tout simplement décédés de maladie connue au moment de leur inclusion. 2) Surtout les conclusions des auteurs sont un peu surprenantes compte tenu de leurs résultats. Ainsi, ils recommandent, en définitive, d’opérer les hernies asymptomatiques, alors que selon leur critère principal d’évaluation, la douleur, aucune différence n’est notée entre les deux groupes. 3) La même étude contrôlée randomisée a été réalisée par une équipe américaine et publiée cette année [1] et a inclus elle, 720 malades. Les auteurs américains n’ont pas retrouvé de différence entre les deux groupes, leur critère principal d’évaluation étant aussi la douleur à 2 ans. 4) On peut retenir de ces deux études que : a) le risque de complications d’une hernie asymptomatique est faible, de 1 % dans l’étude anglaise et de 0,3 % dans l’étude américaine ; b) les malades asymptomatiques en pré opératoire peuvent avoir en postopératoire des douleurs, parfois sévères et qu’il faut les en informer ; c) attendre en cas de hernie asymptomatique est peu risqué ; d) si les malades ont des comorbidités importantes, l’abstention chirurgicale est recommandée. 5) Voir l’excellent éditorial de L Neumayer [2]. Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie. Indication opératoire.
1. JAMA 2006;295:285-292. 2. Ann Surg 2006;244:174-175.
adjacents et de marges de résection pressenties insuffisantes, d’une mauvaise visibilité, de l’impossibilité de mobiliser le colon, d’adhérences et de complications peropératoires. Les suites opératoires ont été meilleures dans le groupe EL dans toutes les études, au prix d’un allongement de la durée opératoire de 30 à 60 min. La douleur postopératoire a été moins importante et la reprise du transit plus rapide. La durée d’hospitalisation a été réduite de 0,5 à 5,6 jours. Le taux de complications postopératoires a été identique quelle que soit la voie d’abord. Dans 2 études, il y a eu moins de complications dans le groupe EL. En terme de résultats carcinologiques, le nombre de ganglions prélevés et le taux de marges de résection envahies étaient comparables quelle que soit la voie d’abord. Avec des reculs de 3,6 à 5 ans, il n’y a pas eu de différence entre les 2 voies d’abord en terme de survie globale (4 études regroupant plus de 1 400 malades), de survie dans récidive (3 études regroupant 600 malades), ni de taux de récidives (4 études re-