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Faux-anévrisme tuberculeux de l’aorte thoracique descendante
Cas cliniques Faux-ane´vrisme tuberculeux de l’aorte thoracique descendante Sun-Cheol Park, In-Sung Moon, Yong-Bok Koh, Se´oul, Core´e
Les ane´vrismes mycotiques tuberculeux sont une pathologie rare avec des taux de mortalite´ e´leve´s.1-5 Leur distribution pre´fe´rentielle concerne l’aorte thoracique descendante chez les patients ayant une tuberculose disse´mine´e. La plupart de ces ane´vrismes sont des faux-ane´vrismes. Nous rapportons le cas d’une patiente de 37 ans ayant un faux-ane´vrisme tuberculeux de l’aorte tort comme une le´sion pulmonaire et ope´re´ thoracique descendante, diagnostique´ initialement a s. avec succe
CAS CLINIQUE Une patiente de 37 ans e´tait admise dans l’un des h^ opitaux affilie´s au Catholic University Medical Center, Se´oul, Core´e, pour une une toux non productive et un malaise general depuis plusieurs semaines. Elle n’avait aucun ante´ce´dent de diabete, d’hypertension ou d’autre e´pisode infectieux. La radiographie initiale montrait une tuberculose miliaire pulmonaire (Fig. 1) et un angioscanner (CT) re´alise´ simultane´ment montrait un aspect de le´sion dense pulmonaire hilaire gauche, en arri ere d’une aorte thoracique qui paraissait saine (Fig. 2). Les cultures de crachats et la recherche de bacilles acides rapides e´taient ne´gatives. L’examen clinique retrouvait des r^ales respiratoires dans les he´michamps pulmonaires supe´rieurs, sans souffle cardiaque. La patiente e´tait maigre et ses conjonctives p^ales, e´voquant un aspect de malade chronique. Les examens de laboratoire montraient un taux d’he´moglobine a 9,2g/dL, une leucocytose a 3120/mm3 et un compte plaquettaire a 167.000/ mm3, tandis que l’e´tude biochimique re´ve´lait des taux d’ure´e sanguine a 9,8mg/dL, de cre´atinine a 0,61mg/dL,
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.05.019. Division of Vascular Surgery Department of Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Se´oul, Core´e. Correspondance : Yong-Bok Koh, MD, Department of Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital, 505 Ban-po Dong, Seo-cho Gu, Se´oul, 137-701, Core´e, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 417.e11-417.e13 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.10.002 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. ´ par ELSEVIER MASSON SAS Edite
Fig. 1. Radiographie thoracique initiale (ante´ro-poste´rieure) pontrant la tuberculose pulmonaire miliaire et l’infiltration pneumonique des deux lobes infe´rieurs. 35mg/dL, albumine SGOT a 41mg/dL, SGPT a a 3,2g/dL, sodium a 140 mEq/L et potassium a 4,1 mEq/L. Un traitement antituberculeux compose´ de rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et e´thambutol fut entrepris. Un 456.e7
456.e8 Cas cliniques
Annales de chirurgie vasculaire
contenant du thrombus et des de´bris purulents. Sous he´parinisation ge´ne´rale et apr es clampage aortique proximal et distal, l’aorte pathologique fut de´bride´e et irrigue´e par une solution antiseptique, avant d’^ etre remplace´e par une proth ese de Dacron (Fig. 4). L’examen anatomopathologique de´finitif des pre´l evements chirurgicaux montrait des foyers de ne´crose case´euse et des aggre´gats d’histiocytes e´pithe´lio€ıdes compatibles avec le diagnostic de tuberculose. La coloration de Ziehl-Neelsen a la recherche de bacilles acides rapides e´tait positive (Fig. 5). Le traitement antituberculeux fut poursuivi. Les suites ope´ratoires furent simples et la patiente pu quitter le service en bonne forme, sans complication. Elle repris du poids et e´tait asymptomatique lors du suivi huit mois plus tard.
DISCUSSION
Fig. 2. Angioscanner abdominal initial montrant un aspect de le´sion hilaire gauche et une masse dense en arriere d’une aorte thoracique paraissant saine.
Les faux-ane´vrismes tuberculeux de l’aorte sont rares et leur pronostic est mauvais. Seulement 44 cas en ont e´te´ rapporte´s depuis 1945.6 D’apres le travail de Ikezawa et coll,7 seulement 32 patients ayant un faux-ane´vrysme aortique tuberculeux ont e´te´ ope´re´s avec succes et 12 de ces 32 faux-ane´vrismes sie´-
Fig. 3. Contr^ ole par angio-CT thoracique a un mois une rupture contenue d’un ane´vrisme de l’aorte thoracique descendante Son diametre atteint 6 cm A et une
reconstruction tridimensionnelle des coupes tomodensitome´triques thoraciques permet de mesurer cet ane´vrisme de l’aorte thoracique descendante a 63,54,5-cm B.
mois plus tard, la patiente nous e´tait transfe´re´e en raison de douleurs dorsales me´dianes et de l’he´mithorax gauche. Le CT thoracique injecte´ montrait une rupture contenue de l’aorte thoracique descendante apparaissant sous la forme d’un faux-ane´vrisme de 6,0 3,5 4,5 cm sans fuite de produit de contraste (Fig. 3). Une thoracotomie gauche prolonge´e par une laparotomie me´diane haute fit de´couvrir un ane´vrisme rompu contenu de l’aorte thoracique descendante distale. Une re´action inflammatoire intense entourait l’ane´vrisme qui e´tait rompu a sa face ante´rieure. Le sac du faux-ane´vrisme
geaient sur l’aorte thoracique descendante. La contamination de l’aorte par la mycobacte´rie re´sulte soit d’une extension directe de l’infection au contact d’un foyer adjacent, soit d’une disse´mination he´matogene, bien que le premier me´canisme semble ^etre le plus fre´quent.5,6 Les foyers primitifs thoraciques de´crits jusque la comprennent la lymphade´nite tuberculeuse, la pe´ricardite, l’empyeme, la spondylodiscite ou les abces tuberculeux qui permettent au bacille tuberculeux d’envahir secondairement la
Vol. 24, No. 3, 2010
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Fig. 4. Le faux-ane´vrisme et la rupture contenue de l’aorte thoracique descendante sont identifie´s dans le champ ope´ratoire. A Le site de perforation est de´bride´
me´ticuleusement en laissant intacte la paroi poste´rieure de l’aorte B. Une proth ese en Dacron permet de remplacer le segment aortique pathologique C.
Fig. 5. L’examen anatomo-pathologique des pre´l evements ope´ratoires montrait la pre´sence de ne´crose case´euse et d’aggre´gats d’histiocytes e´pithe´lio€ıdes compatibles avec le diagnostic de tuberculose (A, fl eche,
grossissement 40). Coloration de Ziehl-Neelsen positive pour la recherche de bacilles acides rapides (B, fl eche, grossissement 200).
paroi aortique.1 Les faux-ane´vrismes tuberculeux re´sultent en majorite´ d’une rupture aortique contenue secondaire a l’aortite infectieuse. Le taux de a cette affection est en relamortalite´ e´leve´ associe´ tion avec la rupture du faux-ane´vrisme dans les organes adjacents, causant une he´morragie fatale et survenant dans la plupart des cas avant m^ eme que l’ane´vrisme tuberculeux n’ait e´te´ diagnostique´.3,4 La pre´sentation clinique regroupe des sympt^ omes lie´s a l’infection, tels la fi evre, la toux, des sueurs nocturnes et un amaigrissement, et des sympt^ omes lie´s a ´vrisme l’ane tels des douleurs dorsales et la pre´sence d’une masse late´ro-aortique. Dans cette situation, le CT thoracique permet d’effectuer un diagnostic pre´coce. Les ane´vrismes aortiques tuberculeux peuvent survenir malgre´ le traitement antituberculeux, probablement en raison d’une mauvaise pe´ne´tration des antituberculeux au sein de la ne´crose case´euse.2 De ce fait, l’intervention ne doit pas ^ etre diffe´re´e d es l’ane´vrisme aortique tuberculeux suspecte´, en raison du risque de rupture imminente.7 Un diagnostic pre´coce et un traitement
chirurgical approprie´ sont a la base du succes du traitement. Le traitement antituberculeux doit ^etre poursuivi jusqu’a ste´rilisation de la le´sion tuberculeuse. Un diagnostic pre´coce, un traitement antituberculeux et la re´section chirurgicale de la le´sion aortique avec remplacement par une prothese de Dacron ont permis de traiter efficacement une patiente de 37 ans ayant un faux-ane´vrisme tuberculeux de l’aorte thoracique descendante.
RE´FE´RENCES 1. Golzarian J, Cheng J, Grion F, Bilfinger T. Tuberculous pseudoaneurysm of the descending thoracic aorta. Texas Heart Inst J 1999;26:232-235. 2. Hatem CM, Kantis GA, Christoforou D, Gold JP, Plestis KA. Tuberculous aneurysm of the descending aorta. J Thorac Card Vasc Surg 2002;123:373-374. 3. Silbergleit A, Arbulu A, Defever BA, Nedwicki EG. Tuberculous aortitis: surgical resection of ruptured abdominal false aneurysm. JAMA 1965;193:333-335.
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4. Estrera AS, Platt MR, Mills LJ, Nikaidoh H. Tuberculous aneurysms of the descending thoracic aorta: report of a case with fatal rupture. Chest 1979;75:386-388. 5. Felson B, Akers PV, Hall GS, Schreiber JT, Greene RE, Pedrosa CS. Mycotic tuberculous aneurysm of the thoracic aorta. JAMA 1977;237:1104-1108.
Annales de chirurgie vasculaire
6. Volini FI, Olfield RC Jr, Thompson JR, Kent G. Tuberculosis of the aorta. JAMA 1962;181:78-83. 7. Ikezawa Y, Iwatsuka Y, Naiki K, Asano M, Ikeda S, Kimura A. Tuberculous Pseudoaneurysm of the descending thoracic aorta: a case report and literature review of surgically treated cases. J Vasc Surg 1996;24:693-697.
Les ane´vrismes mycotiques tuberculeux sont une pathologie rare avec des taux de mortalite´ e´leve´s.1-5 Leur distribution pre´fe´rentielle concerne l’aorte thoracique descendante chez les patients ayant une tuberculose disse´mine´e. La plupart de ces ane´vrismes sont des faux-ane´vrismes. Nous rapportons le cas d’une patiente de 37 ans ayant un faux-ane´vrisme tuberculeux de l’aorte tort comme une le´sion pulmonaire et ope´re´ thoracique descendante, diagnostique´ initialement a s. avec succe
CAS CLINIQUE Une patiente de 37 ans e´tait admise dans l’un des h^ opitaux affilie´s au Catholic University Medical Center, Se´oul, Core´e, pour une une toux non productive et un malaise general depuis plusieurs semaines. Elle n’avait aucun ante´ce´dent de diabete, d’hypertension ou d’autre e´pisode infectieux. La radiographie initiale montrait une tuberculose miliaire pulmonaire (Fig. 1) et un angioscanner (CT) re´alise´ simultane´ment montrait un aspect de le´sion dense pulmonaire hilaire gauche, en arri ere d’une aorte thoracique qui paraissait saine (Fig. 2). Les cultures de crachats et la recherche de bacilles acides rapides e´taient ne´gatives. L’examen clinique retrouvait des r^ales respiratoires dans les he´michamps pulmonaires supe´rieurs, sans souffle cardiaque. La patiente e´tait maigre et ses conjonctives p^ales, e´voquant un aspect de malade chronique. Les examens de laboratoire montraient un taux d’he´moglobine a 9,2g/dL, une leucocytose a 3120/mm3 et un compte plaquettaire a 167.000/ mm3, tandis que l’e´tude biochimique re´ve´lait des taux d’ure´e sanguine a 9,8mg/dL, de cre´atinine a 0,61mg/dL,
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.05.019. Division of Vascular Surgery Department of Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Se´oul, Core´e. Correspondance : Yong-Bok Koh, MD, Department of Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital, 505 Ban-po Dong, Seo-cho Gu, Se´oul, 137-701, Core´e, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 417.e11-417.e13 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.10.002 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. ´ par ELSEVIER MASSON SAS Edite
Fig. 1. Radiographie thoracique initiale (ante´ro-poste´rieure) pontrant la tuberculose pulmonaire miliaire et l’infiltration pneumonique des deux lobes infe´rieurs. 35mg/dL, albumine SGOT a 41mg/dL, SGPT a a 3,2g/dL, sodium a 140 mEq/L et potassium a 4,1 mEq/L. Un traitement antituberculeux compose´ de rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et e´thambutol fut entrepris. Un 456.e7
456.e8 Cas cliniques
Annales de chirurgie vasculaire
contenant du thrombus et des de´bris purulents. Sous he´parinisation ge´ne´rale et apr es clampage aortique proximal et distal, l’aorte pathologique fut de´bride´e et irrigue´e par une solution antiseptique, avant d’^ etre remplace´e par une proth ese de Dacron (Fig. 4). L’examen anatomopathologique de´finitif des pre´l evements chirurgicaux montrait des foyers de ne´crose case´euse et des aggre´gats d’histiocytes e´pithe´lio€ıdes compatibles avec le diagnostic de tuberculose. La coloration de Ziehl-Neelsen a la recherche de bacilles acides rapides e´tait positive (Fig. 5). Le traitement antituberculeux fut poursuivi. Les suites ope´ratoires furent simples et la patiente pu quitter le service en bonne forme, sans complication. Elle repris du poids et e´tait asymptomatique lors du suivi huit mois plus tard.
DISCUSSION
Fig. 2. Angioscanner abdominal initial montrant un aspect de le´sion hilaire gauche et une masse dense en arriere d’une aorte thoracique paraissant saine.
Les faux-ane´vrismes tuberculeux de l’aorte sont rares et leur pronostic est mauvais. Seulement 44 cas en ont e´te´ rapporte´s depuis 1945.6 D’apres le travail de Ikezawa et coll,7 seulement 32 patients ayant un faux-ane´vrysme aortique tuberculeux ont e´te´ ope´re´s avec succes et 12 de ces 32 faux-ane´vrismes sie´-
Fig. 3. Contr^ ole par angio-CT thoracique a un mois une rupture contenue d’un ane´vrisme de l’aorte thoracique descendante Son diametre atteint 6 cm A et une
reconstruction tridimensionnelle des coupes tomodensitome´triques thoraciques permet de mesurer cet ane´vrisme de l’aorte thoracique descendante a 63,54,5-cm B.
mois plus tard, la patiente nous e´tait transfe´re´e en raison de douleurs dorsales me´dianes et de l’he´mithorax gauche. Le CT thoracique injecte´ montrait une rupture contenue de l’aorte thoracique descendante apparaissant sous la forme d’un faux-ane´vrisme de 6,0 3,5 4,5 cm sans fuite de produit de contraste (Fig. 3). Une thoracotomie gauche prolonge´e par une laparotomie me´diane haute fit de´couvrir un ane´vrisme rompu contenu de l’aorte thoracique descendante distale. Une re´action inflammatoire intense entourait l’ane´vrisme qui e´tait rompu a sa face ante´rieure. Le sac du faux-ane´vrisme
geaient sur l’aorte thoracique descendante. La contamination de l’aorte par la mycobacte´rie re´sulte soit d’une extension directe de l’infection au contact d’un foyer adjacent, soit d’une disse´mination he´matogene, bien que le premier me´canisme semble ^etre le plus fre´quent.5,6 Les foyers primitifs thoraciques de´crits jusque la comprennent la lymphade´nite tuberculeuse, la pe´ricardite, l’empyeme, la spondylodiscite ou les abces tuberculeux qui permettent au bacille tuberculeux d’envahir secondairement la
Vol. 24, No. 3, 2010
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Fig. 4. Le faux-ane´vrisme et la rupture contenue de l’aorte thoracique descendante sont identifie´s dans le champ ope´ratoire. A Le site de perforation est de´bride´
me´ticuleusement en laissant intacte la paroi poste´rieure de l’aorte B. Une proth ese en Dacron permet de remplacer le segment aortique pathologique C.
Fig. 5. L’examen anatomo-pathologique des pre´l evements ope´ratoires montrait la pre´sence de ne´crose case´euse et d’aggre´gats d’histiocytes e´pithe´lio€ıdes compatibles avec le diagnostic de tuberculose (A, fl eche,
grossissement 40). Coloration de Ziehl-Neelsen positive pour la recherche de bacilles acides rapides (B, fl eche, grossissement 200).
paroi aortique.1 Les faux-ane´vrismes tuberculeux re´sultent en majorite´ d’une rupture aortique contenue secondaire a l’aortite infectieuse. Le taux de a cette affection est en relamortalite´ e´leve´ associe´ tion avec la rupture du faux-ane´vrisme dans les organes adjacents, causant une he´morragie fatale et survenant dans la plupart des cas avant m^ eme que l’ane´vrisme tuberculeux n’ait e´te´ diagnostique´.3,4 La pre´sentation clinique regroupe des sympt^ omes lie´s a l’infection, tels la fi evre, la toux, des sueurs nocturnes et un amaigrissement, et des sympt^ omes lie´s a ´vrisme l’ane tels des douleurs dorsales et la pre´sence d’une masse late´ro-aortique. Dans cette situation, le CT thoracique permet d’effectuer un diagnostic pre´coce. Les ane´vrismes aortiques tuberculeux peuvent survenir malgre´ le traitement antituberculeux, probablement en raison d’une mauvaise pe´ne´tration des antituberculeux au sein de la ne´crose case´euse.2 De ce fait, l’intervention ne doit pas ^ etre diffe´re´e d es l’ane´vrisme aortique tuberculeux suspecte´, en raison du risque de rupture imminente.7 Un diagnostic pre´coce et un traitement
chirurgical approprie´ sont a la base du succes du traitement. Le traitement antituberculeux doit ^etre poursuivi jusqu’a ste´rilisation de la le´sion tuberculeuse. Un diagnostic pre´coce, un traitement antituberculeux et la re´section chirurgicale de la le´sion aortique avec remplacement par une prothese de Dacron ont permis de traiter efficacement une patiente de 37 ans ayant un faux-ane´vrisme tuberculeux de l’aorte thoracique descendante.
RE´FE´RENCES 1. Golzarian J, Cheng J, Grion F, Bilfinger T. Tuberculous pseudoaneurysm of the descending thoracic aorta. Texas Heart Inst J 1999;26:232-235. 2. Hatem CM, Kantis GA, Christoforou D, Gold JP, Plestis KA. Tuberculous aneurysm of the descending aorta. J Thorac Card Vasc Surg 2002;123:373-374. 3. Silbergleit A, Arbulu A, Defever BA, Nedwicki EG. Tuberculous aortitis: surgical resection of ruptured abdominal false aneurysm. JAMA 1965;193:333-335.
456.e10 Cas cliniques
4. Estrera AS, Platt MR, Mills LJ, Nikaidoh H. Tuberculous aneurysms of the descending thoracic aorta: report of a case with fatal rupture. Chest 1979;75:386-388. 5. Felson B, Akers PV, Hall GS, Schreiber JT, Greene RE, Pedrosa CS. Mycotic tuberculous aneurysm of the thoracic aorta. JAMA 1977;237:1104-1108.
Annales de chirurgie vasculaire
6. Volini FI, Olfield RC Jr, Thompson JR, Kent G. Tuberculosis of the aorta. JAMA 1962;181:78-83. 7. Ikezawa Y, Iwatsuka Y, Naiki K, Asano M, Ikeda S, Kimura A. Tuberculous Pseudoaneurysm of the descending thoracic aorta: a case report and literature review of surgically treated cases. J Vasc Surg 1996;24:693-697.