Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante

J Radiol 2009;90:804-12 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

article original

cardiovasculaire

Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante PA Lentz (1), JP Verhoye (2), A Larralde (1), J David (1) et JF Heautot (1)

Abstract

Résumé

Stent-graft treatment of the descending thoracic aorta in high risk patients J Radiol 2009;90:804-12

Objectifs. Rapporter notre expérience concernant le traitement endovasculaire par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante. Matériel et méthodes. Entre 2000 et 2007, 49 patients à haut risque chirurgical (âge moyen : 64,6 ans) ont été traités par stent grafts, dont 24 en urgence. Le suivi moyen était de 25,4 mois. Les pathologies concernées incluaient 15 anévrysmes, 11 dissections, 10 ulcères pénétrants, 9 faux-anévrysmes (post-traumatiques ou anastomotiques), 2 ruptures isthmiques, 2 hématomes intra-muraux. Résultats. Il y a eu 1 échec de pose. La mortalité globale était de 27,1 % (n = 13, dont 9 en rapport avec la pathologie initiale ou le traitement) et la mortalité précoce de 10,4 % (n = 5). Les complications comportaient des lésions vasculaires de l’abord ilio-fémoral (10,2 %), 1 paraplégie flasque, 2 paraparésies transitoires, 2 accidents vasculaires cérébraux, 2 migrations et 1 rupture de stent. On dénombrait 39,6 % d’endofuites précoces et 14,6 % d’endofuites d’apparition tardive. Sept patients (14,6 %) ont nécessité une réintervention endovasculaire. Deux explantations ont été nécessaires. Soixante-dixsept pour cent (n = 29/41) des patients suivis ne présentaient pas de majoration de la taille lésionnelle sur leur dernier scanner. Conclusion. Le traitement endovasculaire représente une alternative à la chirurgie chez les patients à risque. Sa morbi-mortalité reste cependant non négligeable. Un suivi rapproché en imagerie s’avère nécessaire du fait notamment du nombre important d’endofuites.

Purpose. To report our experience with endovascular stent-graft repair of descending thoracic aorta diseases in high risk patients. Materials and methods. Between 2000 and 2007, 49 high surgical risk patients (mean age: 64.6 years) underwent stent-graft placement, including 24 cases presenting acutely. Mean follow-up was 25.4 months. Etiologies included 15 aneurysms, 11 dissections, 10 penetrating ulcers, 9 false aneurysms, 2 ruptures of the aortic isthmus, 2 intramural hematomas. Results. Access failure occurred in one patient. The overall mortality was 27.1% (n=13), nine related to the presenting pathology or treatment. Thirty-day mortality was 10.4% (n=5). Complications included vascular injury at the iliac or femoral artery access (10.2%), 1 case of flaccid paraplegia, 2 cases of transient paraparesis, 2 strokes, 2 stent migrations and 1 stent rupture. The rate of early endoleak was 39.6% while the rate of delayed endoleak was 14.6%. Seven patients (14.6%) required repeat endovascular interventions. Explantation was required in 2 cases. The latest available follow-up showed no lesion enlargement in 70.7% (n=29/41) of our patients. Conclusion. Descending thoracic aortic pathology can be treated using endografts in high risk patients, although significant morbidity and mortality remain. Because of the high rate of endoleaks, close follow-up is required. Key words: Aorta. Aneurysm. Dissection. Stent-graft. Interventional radiology.

es pathologies de l’aorte thoracique descendante et leurs complications aiguës sont encore souvent fatales. Les progrès réalisés à la fois dans le domaine de l’imagerie médicale et dans les techniques interventionnelles permettent aujourd’hui la prise en charge de ces pathologies par implantation de stent grafts. Les stent grafts aortiques sont utilisées depuis 1991. Elles représentent une alternative à la chirurgie classique. Si la faisabilité et l’efficacité précoce de ce traitement endovasculaire sont démontrées par de nombreuses équipes, ses indications précises restent à définir et le devenir des patients à long terme doit encore être

L

Mots-clés : Aorte. Anévrysme. Dissection. Stent graft. Radiologie interventionnelle.

étudié. Dans certaines situations, notamment chez des patients âgés, à co-morbidité importante, et dans le cadre de certaines urgences chirurgicales où la mortalité reste élevée, l’approche endovasculaire pourrait s’avérer particulièrement intéressante. C’est dans ce cadre que s’inscrit l’expérience de notre centre. Nous rapportons et discutons les résultats obtenus de manière globale, puis pathologie par pathologie chez ces patients à haut risque chirurgical.

Matériel et méthode

Population (1) Service de Radiologie, CHU Pontchaillou, 2, rue H. Le Guillou, 35033 Rennes cedex 9. (2) Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire, CHU Pontchaillou, 2, rue H. Le Guillou, 35033 Rennes cedex 9. Correspondance : JF Heautot E-mail : [email protected]

Entre Mai 2000 et Juillet 2007, 49 patients à haut risque chirurgical ont bénéficié dans notre centre d’un traitement endovasculaire par mise en place de stent grafts de l’aorte thoracique descendante.

On dénombrait 39 hommes et 10 femmes. Leur âge moyen était de 64,6 +/- 15 ans, (de 16 à 88 ans). Les diamètres lésionnels moyens étaient très différents : de 22,5 mm à 73,9 mm selon la pathologie (tableau I). Les indications ont été posées après discussion multidisciplinaire pour des patients chez qui un geste opératoire avait été retenu, mais où la chirurgie s’avérait trop risquée. Il s’agissait de anévrysmes de l’aorte thoracique (AAT) dégénératifs, dont 4 fissurés, 10 ulcères pénétrants athéromateux (UPA), 8 dissections aiguës compliquées de type B (DAC), 6 fauxanévrysmes chroniques post-traumatiques, 3 dissections chroniques (DCH) évolutives, 2 ruptures aiguës de l’isthme (RI), 2 hématomes intra-muraux (HIM) qui présentaient une lésion intimale, et 3 fauxanévrysmes anastomotiques (FAA). Les contre-indications ou facteurs de risque chirurgicaux des patients sont décrits

PA Lentz et al.

805

Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante

Tableau I Tableau récapitulatif des principaux résultats. n (femmes)

AAT

UPA

DAC

FACPT

FAA

DCH

RI

HIM

Total

15 (3)

10 (2)

8 (2)

6 (0)

3 (1)

3 (2)

2 (0)

2 (0)

49 (10)

Echec de pose (%)

0

1

0

0

0

0

0

0

1/49 (2)

Age moyen (ans)

70,7

74,1

51,8

71,2

52

62.2

20

68,5

64,6

Diamètre aortique maximal moyen(mm)

73,9

59,7

43,9

61,2

55

67,7

22,5

40

59,5

2 (13,3)

2 (22,2)

0

0

0

0

1 (50)

0

5/48(10,4)

6 (40)

4 (44,4)

0

0

0

1 (33,3)

1 (50)

1 (50)

13/48(27,1)

Complications ilio-fémorales (%)

2

2

1

0

0

0

0

0

5/49(10,2)

Dissections (%)

0

0

0

0

1

1

0

0

2/48(4,2)

Rupture/Migration (%)

2

0

1

0

0

0

0

0

3/48(6,2)

Fuites précoces(%)

9 (60)

3(33,3)

1(12.5)

3 (50)

1(33,3)

2(66,7)

0

0

19/48(39,6)

Fuites tardives (%)

3(23,1)

1(11,1)

1(14,3)

0

0

0

0

1(50)

6/41(14,6)

Majoration avec fuite (%)

4

1

0

2

0

1

0

0

8/41(19,5)

Majoration sans fuite (%)

2

0

1

1

0

0

0

0

4/41(9,8)

Reprises endo-vasculaires (%)

4

2

0

1

0

0

0

0

7/48(14,6)

Explantations (%)

1

0

0

1

0

0

0

0

2/48(4,2)

AVC (%)

0

2

0

0

0

0

0

0

2/48(4,2)

Paraplégies (%)1

1

0

0

0

0

0

0

0

1/48(2,1)

Paraparésies (%)

1

0

0

1

0

0

0

0

2/48(4,2)

Décès précoces (< 30 Jours) (%) Mortalité globale (%)

AAT : Anévrysmes de l’aorte thoracique ; UPA : Ulcères pénétrants athéromateux ; DAC : Dissections aiguës de type B compliquées ; FACPT :Faux-anévrysmes chroniques post-traumatiques ; FAA : Faux-anévrysmes anastomotiques ; DCH : Dissections de type B chroniques ; RI : Ruptures de l’isthme ; HIM : Hématomes intra-muraux

Tableau II Contre-indications chirurgicales. Contre-indication chirurgicale

n

Âge > ou = 75 ans

16

Thorax et/ou Abdomen hostiles

11

Insuffisance Respiratoire

10

Insuffisance Coronarienne

9

Insuffisance Rénale

6

FEVG < 40%

5

Cancer

4

FEVG : Fraction d’éjection Ventriculaire Gauche

dans le tableau II. Vingt-quatre de ces patients ont été pris en charge en urgence.

Mode opératoire Les critères de faisabilité de la technique endovasculaire ont été analysés sur les images scanographiques et d’aortographies (n = 18, principalement réalisées au début de notre expérience lorsque nous ne disposions que d’un scanner monobarrette). Tous les gestes ont été effectués sous anesthésie générale, d’abord en salle d’angiographie pour les 35 premiers patients et par la suite au bloc opératoire (principalement pour des raisons d’organisation de l’anesthésie). La voie d’abord principale était l’artère fémorale. Des abords huméraux et chez certains patients des abords J Radiol 2009;90

fémoraux controlatéraux ont été réalisés, à visée angiographique et afin de repérer l’artère sous-clavière gauche et/ou le tronc coeliaque. Le cathétérisme fémoral une fois effectué, un guide rigide était mis en place dans l’aorte. Le stent graft était introduit sous contrôle scopique après réalisation d’un bolus d’héparine (50 U/kg) et placé légèrement en amont de sa position définitive souhaitée (2 cm environ). Une hypotension à 80 mmHg de pression artérielle systolique était alors induite par augmentation provisoire du débit de l’agent anesthésique halogéné, de type sévoflurane, si besoin associée à de très faibles doses de nicardipine (0,2 mg). La prothèse était alors progressivement descendue jusqu’à son positionnement optimal et déployée. Après le largage et après un modelage éventuel au ballon compliant, un contrôle angiographique vérifiait la couverture correcte de la lésion et l’absence d’endofuite.

Suivi En l’absence de complication, une radiographie thoracique et un scanner thoracique ou thoraco-abdominal ont été réalisés avant la sortie du patient, puis à 3 mois, à 6, 12, 18 et 24 mois, puis annuellement. Ce schéma a pu être modifié en cas d’événement intercurrent. Comme les bilans préopératoires, les suivis ont été réalisés

sur un scanner monobarette jusqu’en avril 2003, et sur un scanner multidétecteurs 16 ou 64 canaux par la suite (fig. 1). L’acquisition comportait au moins 2 hélices après injection de produit de contraste iodé : une au temps artériel et une à 1 minute afin d’augmenter la sensibilité de détection des endofuites (passage de produit de contraste dans le sac anévrismal traduisant un défaut d’étanchéité de la prothèse à ses extrémités (type 1), une injection a retro par une collatérale (type 2), ou une fuite entre segments de prothèse (type 3)). Le suivi de 2 patients a été réalisé par IRM du fait d’une fonction rénale défaillante.

Résultats Les principaux résultats sont exposés dans le tableau I.

Geste endovasculaire Quarante-neuf patients ont été traités. Le seul échec de pose (2 %) était lié à une impossibilité de progression au niveau ilio-fémoral. Vingt-huit patients ont bénéficié d’un abord chirurgical au niveau du scarpa (dont 3 après échec d’abord percutané) et 21 d’un abord percutané grâce à un dispositif de fermeture Prostar XL (Abbott Vascular, Redwood City, Cali-

806

Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante

PA Lentz et al.

Tableau III Nombre de segment prothétique par patient. Nombre de segment

n (patient)

%

0*

1

2

1

30

61

2

14

29

3

3

6

4

1

2

Total : 71

49

100

* échec de pose

décès ni conversion chirurgicale primaire, le taux de réussite pour nos patients a été de 98 % (48/49 patients).

Mortalité

a b

Fig. 1 : a b c d

c d Anévrysme. Scanner en rendu de volume avant implantation d’une stent graft. Scanner en rendu de volume après implantation d’une stent graft. Scanner en coupes axiales d’une rupture isthmique avant traitement. Scanner en coupes axiales d’une rupture isthmique après traitement.

fornia, USA). Trente deux patients ont reçu un stent graft Talent (World Medical, Medtronic ; Sunrise, Florida, USA), 9 des prothèses Zenith (Cook ; Burlington, Indiana, USA), 4 des prothèses TAG (WL. Gore & Associates ; Flagstaff, Arizona, USA) et 3 des prothèses E-vita (Jotec ; Hechingen, Allemagne). Trente patients ont bénéficié d’une seule prothèse et 18 de plusieurs prothèses se chevauchant (tableau III), soit 1,48 prothèse par patient en moyenne. Une inflation par un ballon compliant a été effectuée chez 22 patients après le largage pour compléter le déploiement de la prothèse. Une couverture de l’artère sous-clavière gauche a été réalisée chez 19 patients, dont 5 avaient bénéficié d’une dérivation sous-clavière et carotidienne gauche préalablement au geste endovasculaire (pontage aorto sousclavier gauche avec réimplantation de la carotide gauche dans le pontage). Il n’y a pas eu de décès per-procédure. Il n’y a pas eu non plus de conversion chirurgicale

primaire. Un patient a bénéficié dans le même temps de la mise en place d’un stent graft abdominal aorto-uni-iliaque pour anévrysme. Un autre patient a bénéficié d’un stent per-procédure au niveau de l’artère rénale gauche qui naissait du fauxchenal d’une dissection de type B. La durée moyenne de séjour post-intervention a été en moyenne de 12,6 +/- 13,6 jours.

Suivi Sur les 48 patients ayant bénéficié de la pose de stent grafts, 5 sont décédés au cours de leur hospitalisation, et 2 sont perdus de vue. La durée moyenne de suivi des 41 patients restants était de 25,4 +/- 21,2 mois (extrêmes de 1 à 71,7 mois). Le nombre de suivi moyen par patient a été de 3,9.

Succès technique primaire En définissant le succès technique primaire comme la réussite de la mise en place du stent graft au niveau du site lésionnel sans

Treize décès sont survenus (mortalité globale = 27,1 %), en moyenne 13,1 mois après l’intervention (extrêmes : de J4 à 55 mois). Les causes sont exposées dans le tableau IV, et les courbes de survie actuarielle en figures 2 et 3 et tableau V. Cinq décès ont eu lieu dans le mois suivant l’intervention (mortalité précoce = 10,4 %) dont 4 chez des patients traités en urgence. Neuf de ces décès (dont les 2 de causes inconnues) sont considérés comme en rapport avec la pathologie initiale ou avec les complications thérapeutiques. Les 4 décès sans rapport avec la pathologie initiale étaient dus à 3 cancers et à un syndrome de détresse respiratoire aigu. Sept de ces 13 décès (54 %) concernaient des patients dont le traitement endovasculaire a été effectué en urgence ou semi-urgence.

Morbidité Complications per-opératoires : Il y a eu 5 lésions des axes ilio-fémoraux à l’introduction ou au retrait du matériel (10,2 % des patients) et 1 hématome volumineux du psoas droit hémodynamiquement significatif dans un contexte d’hypocoagulation pour fibrillation auriculaire.

Complications post-opératoires Un cas de paraplégie flasque immédiat au réveil a été noté (2,1 %), sans récupération chez une patiente qui décèdera à J25 d’une défaillance respiratoire. Il s’agissait d’une patiente traitée pour AAT fissuré à l’aide de 2 prothèses (208 et 100 mm de longueur) se chevauchant. Une paraparésie (résolutive) est apparue à 1 mois, sans lésion médullaire notable en IRM. Un cas J Radiol 2009;90

PA Lentz et al.

Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante

807

Etiologies

Délai du décès

6 anévrysmes

J4

Défaillance multiviscérale

J25

Insuffisance respiratoire dans les suites opératoires marquées par une paraplégie flasque

majoration du diamètre aortique, et deux migrations de stent dont une avec déconnexion des prothèses emboîtées (une tentative de reprise s’est soldée par un échec, avec fuite persistante et majoration de la taille de la lésion).

2 mois

Rupture aortique avec hématémèse dans le cadre d’une fistule oeso-périprothétique

Endofuites (tableau VI)

14 mois

Rupture aortique avec hémoptysie dans le cadre d’une fistule broncho-périprothétique

18 mois

Cancer bronchique

Tableau IV Causes et délai des décès après pose du matériel endoprothétique. Causes

38 mois 4 ulcères pénétrants

Non déterminée

J 12

Accident Vasculaire Cérébral ischémique

1 mois

Non déterminée

2 mois

Septicémie d’origine périprothétique sur fistule broncho-périprothétique.

20 mois

Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose virale

1 hématome intra-mural

55 mois

Cancer bronchique épidermoïde

1 dissection chronique

18 mois

Rupture aortique sur ectasie isthmique

1 rupture isthmique

1 mois

Syndrome de déresse respiratoire aiguë

Moyenne = 13,1 mois

13 décès

9 en rapport avec la pathologie initiale ou le traitement (causes non déterminées incluses)

Courbe de survie actuarielle 1.00 S u r v i v a l Distribution Function

Censored Observations

0.75

0.50

Survie à 1 an [IC95 %] : 0.85 [0.71 – 0.93] 0.25

Survie à 3 ans [IC95 %] : 0.72 [0.54 – 0.84] Survie à 5 ans [IC95 %] : 0.56 [0.31 – 0.75]

0.00 0

1

2

3

4

5

6

Délai de survenue du décès (années) en post-intervention

Fig. 2 :

Courbe de Survie Actuarielle (Kaplan-Meier) toutes étiologies confondues.

Vingt-cinq fuites (19 précoces et 6 tardives) ont été visualisées à un moment ou à un autre de l’évolution des patients, soit dans 52,1 % des implantations de stent graft menées à terme. Il s’agissait majoritairement de fuites de type 1. Leur approche est complexe (tableaux I et VI) puisque leur évolution variable. Concernant les 19 fuites (39,6 % des poses menées à termes) d’apparition précoce, c’est-à-dire apparues moins de 1 mois après l’intervention, 10 étaient de type I, 5 de type II et 4 de type III. Parmi ces 19 fuites, 12 ont disparu spontanément (7 type I, 3 de type II, 2 type III) au cours du suivi dans des délais variables, 4 (1 types I, 1 type I et 2 type III) ont bénéficié d’un traitement par reprise, ou explantation et 3 ont été surveillées (2 type I et 1 type II). Six fuites (5 types I et 1 type II) étaient d’apparition tardive (> 1 mois), c’est-à-dire 14,6 % des patients suivis, ce qui correspond à 12,5 % des patients initialement traités. Parmi ces 6 fuites, 1 fuite de type I a nécessité une reprise, 2 fuites de type I ont disparu spontanément sur les suivis ultérieurs, 3 fuites sont persistantes et actuellement en surveillance (2 fuites de type I et la fuite de type II). Au total, 56 % des endofuites (14/25) ont disparu spontanément plus ou moins précocement, 20 % (5/25) ont conduit à une réintervention (tableau VII) soit du fait de l’importance de la fuite et/ou d’une exclusion incomplète de la lésion, soit du fait d’une majoration de la taille de la lésion initiale et 24 % (6/25) ont été surveillées (absence de progression lésionnelle ou impasse thérapeutique).

Evolution de la taille lésionnelle (diamètre aortique maximal) de paraparésie a été noté dans les suites d’une réintervention endovasculaire. Un des deux accidents vasculaires cérébraux s’est produit dans les suites d’une reprise à J12 et a été fatal. Le second est apparu au réveil sous la forme d’un déficit du membre inférieur droit, l’hypothèse étant celle d’une ischémie dans le territoire de l’artère J Radiol 2009;90

cérébrale antérieure gauche ; le scanner réalisé n’a pas retrouvé d’anomalie.

Complications à distance Nous avons observé une rupture d’un stent proximal non couvert, à distance de l’intervention, sans conséquence clinique ni fuite, mais associée cependant à une

Elle a été étudiée sur le dernier contrôle disponible pour chacun des 41 patients suivis et les variations étaient considérées comme significatives lorsqu’elles dépassaient 5 mm. On dénombrait 29 lésions non évolutives (17 stabilisations et 12 décroissances) et 12 majorations. Parmi les 12 majorations (29,3 %), 4 sont survenues chez des patients n’ayant jamais eu de

808

Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante

PA Lentz et al.

fuite documentées, 4 chez des patients ayant eu des fuites résolutives spontanément ou après réintervention (3 de type 1, 1 de type 3), et 4 chez des patients ayant une fuite persistante. Parmi les 29 lésions non évolutives (70,7 %), 15 patients ont présenté une fuite à un moment donné. Donc seuls 14 des 41 patients suivis (34,1 %) présentaient une lésion non évolutive sur leur dernier suivi et n’ont jamais présenté de fuite.

Courbe de survie actuarielle

Survival Distribution Function

1.00

0.75

0.50

Réinterventions

0.25

Les reprises par voie endovasculaire sont précisées dans le tableau VIII. De plus, 2 chirurgies d’explantation de matériel ont été nécessaires devant des fuites persistantes avec majoration lésionnelle : l’une précoce à 1 mois chez un patient traité pour AAT et qui avait déjà bénéficié de 3 stent grafts dans un autre centre ; l’autre plus tardive à 28 mois chez un patient traité pour FACPT et qui avait déjà bénéficié d’une réintervention endovasculaire préalable. Les complications retenues pour réaliser la courbe d’absence d’événement (fig. 4 et 5 et tableau VIII), sont : • les décès dus à la pathologie initiale ; • les réinterventions ; • les explantations de matériel ; • les complications vasculaires dues à la pose du stent graft ; • les complications neurologiques (AVC, paraplégies et paraparésies) ; • les fuites avec évolution lésionnelle.

0.00 0

1

2

3

4

5

6

Délai de survenue du décès (années) en post-intervention Anévrysmes Dissections Ulcères et hématomes

Fig. 3 :

Courbe de Survie Actuarielle (Kaplan-Meier) par pathologie.

Tableau V Survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans par pathologie. Anévrysmes

1 an [IC95 %]

3 ans [IC95 %]

0,79 [0,49 – 0,93]

0,63 [0,31 – 0,83] 0,83 [0,27 – 0,97]

0,83 [0,27 – 0,97]

0,73 [0,37 – 0,9]

0,55 [0,16 – 0,82]

0,27 [0,01 – 0,67]

Dissections Ulcères + hématomes

5 ans [IC95 %] 0,5 [0,19 – 0,75]

Tableau VI Nombre et type de fuites. Étiologies

Sortie de Salle

15 AAT

Apparues avant Sortie

Présentes à la Sortie

4

8

3T1 5

1T2

1

1T1

Présentes sur dernier TDM

3 T1

1T3 9 UPA

Apparition Tardive

3T2 1T3

2

1T1

3 T2

2T1 3

3T1

4

2T3 2

1T3

1T1

1

1T1

1

8 DAC*

0

1

1T2

1

1T2

0

2

2T1

1

1T1

1

1T1

1

3 FAA*

1

1T2

0

1

1T2

0

0

3 DCH

2

2T1

0

2

2T1

0

1

0

0

0

0

0

2 HIM

0

0

Total

8T1 11

2T2 1T3

0 2T1

8

4T2 2T3

1T1

1T3

6 FACPT

2 RI

1T2 1T3

1 7T1

15

5T2 3T3

0 1T1

1T2

0

1

5T1 6

1T2 0T3

1T1

1T2 4T1

7

2T2 1T3

* Un perdu de vue précoce après sortie de l’hôpital AAT : Anévrysmes de l’aorte thoracique ; UPA : Ulcères pénétrants athéromateux ; DAC : Dissections aiguës de type B compliquées ; FACPT :Faux-anévrysmes chroniques post-traumatiques ; FAA : Faux-anévrysmes anastomotiques ; DCH : Dissections de type B chroniques ; RI : Ruptures de l’isthme ; HIM : Hématomes intra-muraux.

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PA Lentz et al.

Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante

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Tableau VII Reprises par voie endovasculaire. Délai / Etiologie

Cause

Succès technique immédiat

Devenir

J1 / AAT

Exclusion incomplète

Oui mais paraplégie flasque au réveil

Décès à J24

J3* / AAT

Fuite (type3)

Non, persistance de la fuite

Surveillance. Apparition d’une fuite de type 1 avec nouvelle reprise à 19 mois

J11 / UPA

Fuite (type1)

Oui mais AVC le lendemain

Décès à J12 (probable AVC ischémique)

Majoration lésionnelle sans fuite

Non, échec de pose

Stabilité de lésion pendant 3 ans puis réaugmentation

1 mois

1/

2

/ AAT

2 mois / AAT

Fuite de type 3 avec migration du stent

Non, échec de pose

Persistance de la fuite. Majoration lésionnelle

2 mois 1/2 / UPA

Image d’addition

Oui

Surveillance. Stabilité lésionnelle.

19 mois* / AAT

Fuite de type 1 et majoration lésionnelle

Non, persistance de la fuite

Surveillance.Majoration lésionnelle

19 mois 1/2 FACPT

Fuite (type 1) et majoration lésionnelle

Non, persistance de la fuite

Majoration lésionnelle et explantation à 28 mois

Total : 7

– 1 exclusion incomplète

– 3 succès techniques mais 2 complications majeures

4 AAT

– 1 image d’addition

2 UPA

– 1 majoration sans fuite

1 FACPT

– 5 fuites

– 5 échecs (dont 2 échecs de pose)

* même patient. AAT : Anévrysmes de l’aorte thoracique ; UPA : Ulcères pénétrants athéromateux ; FACPT :Faux-anévrysmes chroniques post-traumatiques.

Tableau VIII Absence de complication à 1, 3 et 5 ans par pathologie. 1 an [IC95 %]

Discussion

3 ans [IC95 %]

5 ans [IC95 %]

Anévrysmes

0,40 [0,16 – 0,63]

0,24 [0,06 – 0,48]

0,24 [0,06 – 0,48]

Dissections

0,80 [0,41 – 0,95]

0,64 [0,23 – 0,87]

0,64 [0,23 – 0,87]

Ulcères + hématomes

0,53 [0,21 – 0,77]

0,53 [0,21 – 0,77]

0,53 [0,21 – 0,77]

Complications Absence de complication

1.00

Censored Observations

0.50

Absence de complic. à 1 an [IC95%] : 0.62 [0.46 – 0.74] Absence de complic. à 3 ans [IC95%] : 0.42 [0.24 – 0.58]

0.00 0

1

2

3

4

5

6

Délai d’apparition de la 1ère complication (années) en post-intervention

Courbe d’absence d’événement* (Kaplan-Meier) toutes étiologies confondues. * décès dus à la pathologie initiale, réinterventions, explantations de matériel, complications vasculaires dues à la pose de stent grafts, complications neurologiques (AVC, paraplégies et paraparésies), fuites avec évolution lésionnelle.

J Radiol 2009;90

La faisabilité de la technique endovasculaire a été largement démontrée dans la littérature. Le débat actuel concerne plutôt ses complications, sa fiabilité à long terme, et surtout ses indications et sa place précise dans la stratégie thérapeutique. Notre étude présente une expérience mono-centrique, avec ses limites, notamment le petit nombre de patients dans certaines pathologies, chez des patients à haut risque. La confrontation directe à la chirurgie n’est donc pas envisageable dans cette étude.

Succès technique primaire

0.75

0.25

Fig. 4 :

Considérations générales

Nous avons considéré le succès primaire comme la réussite de déploiement du stent graft sans décès ni conversion chirurgicale. Nous n’avons donc pas retenu la définition de Marin, et al. (1), à savoir « l’insertion et le déploiement réussi du stent graft aortique sans nécessiter de conversion chirurgicale, ni mortalité peropératoire, en l’absence d’endofuite de type 1 ou 3, jusqu’à la 24e heure postopératoire », que nous jugeons trop limitative (le taux de succès primaire serait de 75,5 % selon ces critères). En effet, d’après notre expérience, la présence d’une fuite initiale de sortie de salle n’est pas forcément péjorative (3 de nos 11 fuites de sortie de salle avaient disparu sur le premier

810

Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante

Complications

Absence d’événement

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

PA Lentz et al.

rares. Nous ne retrouvons en effet que 2,1 % de paraplégie et 4,2 % d’AVC. Par ailleurs, les 10,2 % de complications au niveau de la voie d’abord artérielle imposent une étude rigoureuse de l’accès iliaque sur le scanner pré-interventionnel. Notre série montre par contre un nombre important d’endofuites précoces (39,6 %) comparativement aux grandes séries publiées en 2007 (5,7 % pour Thompson, et al. (6), 7,4 % pour Rodriguez, et al. (7)). Une autre étude (8) décrit 42 % de fuites précoces. Malgré ces fuites, 70,7 % des patients suivis ne présentaient pas de majoration de la taille lésionnelle sur leur dernier scanner.

Délai d’apparition de la 1ère complication (années) Anévrysmes

Analyse par pathologie

Dissections Ulcères et hématomes

Fig. 5 :

Anévrysmes

Courbe d’absence d’événement* (Kaplan-Meier) par pathologie. * décès dus à la pathologie initiale, réinterventions, explantations de matériel, complications vasculaires dues à la pose de stent grafts, complications neurologiques (AVC, paraplégies et paraparésies), fuites avec évolution lésionnelle.

scanner). À l’inverse, une bonne étanchéité en salle ne garantit pas l’absence d’endofuite précoce (8 fuites n’étaient visibles que sur le premier scanner de contrôle). Nous retenons donc dans notre série un taux d’échec d’implantation de prothèse de 2 %.

Incidence de la couverture de l’artère sous-clavière gauche Elle a été nécessaire pour obtenir un collet de longueur suffisante à l’implantation du stent graft dans 19 cas. Les 5 patients qui avaient bénéficié préalablement d’un pontage aorto-sous-clavier n’ont pas présenté de complication. Parmi les 14 autres sont apparus : une réinjection péri prothétique à rétro d’un FAA par la sousclavière, une sub-ischémie précoce d’un membre supérieur gauche spontanément résolutive, des vertiges d’apparition tardive dus à un vol sous-clavier et à l’apparition d’une sténose vertébrale droite, et un AVC précoce mais dans le territoire carotidien gauche. Dans la littérature, on rapporte une bonne tolérance clinique de la couverture sous-clavière (2) et l’intérêt de la dérivation chirurgicale préimplantatoire est débattu (3). Nos données ne permettent pas de conclure mais nous orientent vers un geste hybride dans certaines situations (artère vertébrale gauche dominante,

pontage coronarien thoracique interne gauche, artère sous-clavière naissant de la lésion à traiter afin d’éviter les réinjections).

Mortalité précoce Elle touche essentiellement les patients traités en urgence. Parmi nos 5 décès précoces, 4 l’ont été chez des patients traités en urgence (80 %). Si une série comme celle de Heijmen, et al. (4) montre une mortalité précoce nulle, elle ne concernait néanmoins que des interventions programmées.

Mortalité globale Les décès sont survenus majoritairement chez des patients traités pour AAT ou UPA. L’âge des patients, leurs co-morbidités, la sévérité de l’atteinte initiale, et une durée de suivi plus longue que dans la majorité des autres études pourraient expliquer la mortalité importante de notre série (27,1 %). Une série de Hansen, et al. (5) avec une population comparable à la nôtre en terme de terrain et de durée de suivi rapporte des chiffres équivalents (28 %).

Complications Conformément aux données de la littérature, les complications sévères, notamment neurologiques, sont relativement

Les 4 patients qui présentaient un AAT fissuré sont décédés. On rappellera que l’abstention thérapeutique aurait été fatale et que le risque chirurgical était majeur. Les résultats obtenus pour le traitement programmé des AAT non fissurés sont moins décevants, si le résultat anatomique n’est pas optimal puisque plus de la moitié des lésions continuent à progresser en dimensions, les chiffres de mortalité apparaissent conformes à ceux retrouvés dans la littérature. Le risque de rupture spontané des AAT est mal connu, 6,9 % par an pour les diamètres supérieurs à 60 mm selon Davies, et al. (9), au vu des co-morbidités importantes de certains patients et du risque non négligeable de l’intervention, le stent graft doit être bien réfléchi dans cette indication. Faut-il étendre les indications chez les patients à faible risque aux dépens de la chirurgie ? Pour l’instant c’est un pas que nous n’avons pas franchi et la littérature récente nous incite à la prudence : l’étude multicentrique de Bavaria, et al. (10) qui compare 140 patients traités par voie endovasculaire à 94 patients traités chirurgicalement conclut bien à une morbimortalité péri-opératoire et à taux de paraplégie moindre dans le groupe stent graft, mais la survie à 2 ans n’est pas meilleure que celle de la chirurgie, et le devenir à long terme encore incertain.

UPA et HIM Dans notre série, sur les 10 UPA, nous avons observé 1 échec, 2 AVC, 4 fuites et 4 décès (44,4 %) dont 2 précocement (22,2 %) et 3 en rapport avec la pathologie initiale. On est donc bien loin du taux de réussite J Radiol 2009;90

PA Lentz et al.

de la littérature (7, 11). Une des hypothèses pour expliquer cette différence est l’extrême hétérogénéité de terrain des patients et des lésions traités que l’on peut rencontrer sous le terme d’UPA. Le diamètre moyen des lésions traitées dans notre série était de 60 mm, soit des UPA souvent déjà à des stades de pseudo-anévrysmes. La gravité de l’atteinte n’est pas toujours précisée dans la littérature. Concernant les 2 patients traités pour HIM, une lésion est stable et suivie. L’autre patient est décédé à 4 ans d’une néoplasie bronchique alors que la lésion aortique était en régression.

FACPT Si nos résultats sont bons en terme de mortalité (0 décès chez les 6 patients traités), 3 progressions lésionnelles sont observées, dont 2 sur fuite, l’une ayant nécessité une explantation du matériel. Existe-t-il un rôle de la fibrose, des calcifications chez ces lésions vraiment anciennes ? La chirurgie programmée des FACPT est reconnue être efficace avec une faible morbi-mortalité, notamment neurologique. Le gain apporté par le traitement endovasculaire est limité compte-tenu de la fiabilité du geste chirurgical et il n’est donc pas notre traitement de première intention chez les patients pouvant bénéficier d’une chirurgie.

FAA La littérature fait plus état de cas à l’étage abdominal et peu d’études rapportent des cas de FAA traités par stent grafts à l’étage thoracique. Leurs, et al. (12) rapportait le traitement de 13 patients avec seulement 1 échec d’implantation, 1 décès précoce, pas d’endofuite, et 1 expansion anévrysmale à 1 an (sur 8 patients). Notre expérience sur 3 patients ne révèle ni mortalité, ni réintervention ou complication majeure ; 2 lésions sont en régression ; il existe une endofuite. Bien sûr nous n’avons pas assez de recul ni de patients dans cette catégorie, mais notre expérience va dans le sens de la littérature, à savoir que le traitement endovasculaire est adapté dans cette indication d’autant plus que la lésion est souvent focale avec des segments aortiques adjacents sains, qu’un stent court est le plus souvent suffisant et que la réintervention chirurgicale est toujours plus délicate.

RI Les données de la littérature sont largement en faveur du traitement endoprothétique (13, 14). Celui-ci est considéré comme la J Radiol 2009;90

Traitement par stent grafts des pathologies de l’aorte thoracique descendante

technique de référence dans certaines équipes (15). Dans notre centre, la stratégie proposée pour la prise en charge des ruptures de l’isthme (ou des ruptures de l’aorte descendante) est la suivante (16) : • patient stable, non polytraumatisé, de moins de 70 ans : chirurgie (en aigu ou subaigu) en l’absence de contre-indication ; • patient stable de plus de 70 ans ou patient instable ou polytraumatisé : stent graft. Nous n’implantons pas pour l’instant de stent graft en première intention chez des patients jeunes et stables qui peuvent bénéficier d’une chirurgie. Le risque chirurgical à court terme semble plus élevé, mais ce traitement possède un caractère définitif qui n’est pas encore démontré pour la méthode endovasculaire.

Dissections de type B Sur nos 8 patients traités pour DAC de type B, il n’y a pas eu de décès, de reprise ou de complication majeure. Une seule fuite a été retrouvée. Les diamètres aortiques sont stables dans 4 cas, en décroissance dans 2 cas et il existe une seule majoration de diamètre. Les ischémies dynamiques (en rapport avec les compressions du vrai chenal par le faux chenal) ont bénéficié du traitement, notamment au niveau rénal (17) où il a été constaté une récupération fonctionnelle. Notre expérience concernant les DCH est limitée. En 2006, la méta-analyse d’Eggebrecht, et al. (18) décrivait un taux global de complications de 11 % avec une différence entre les cas aigus (22 % de complications) et chroniques (9 %). Dans cette méta-analyse, la mortalité précoce était de 5,3 % (9,8 % en aigu et 3,2 en chronique) et 2,8 % de mortalité tardive (recul de 19,5 mois). La conclusion était que le traitement endovasculaire donne de meilleurs résultats que la chirurgie en terme de mortalité mais qu’il existe tout de même un taux de complication important. En dépit d’un faible nombre de patients traités, les résultats chez nos patients sont tout à fait favorables en terme de morbi-mortalité. Les indications, à savoir celles de la chirurgie ont été respectées (traitement uniquement en cas de menace de rupture, de malperfusion viscérale ou d’évolution anévrysmale). Qu’en est-il d’un traitement préventif dans les dissections aortiques de type B non compliquées ? À l’heure actuelle, nous ne possédons pas de données suffisantes comparativement au traitement médical seul pour proposer le traitement endovasculaire dans cette indication,

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d’autant plus que le devenir à long terme des stent grafts est encore incertain. Une étude sur ce sujet est en cours (INSTEAD (19)).

Conclusion La faisabilité de la technique est confirmée. La morbi-mortalité, notamment neurologique, est raisonnable compte tenu du terrain de ces patients à haut risque. Il est néanmoins impératif de bien respecter les critères anatomiques de faisabilité (qualité de l’accès iliaque, collet proximal suffisant). Au vu de nos résultats à moyen terme, confrontés aux données de la littérature (20), les DAC de type B et les FAA nous semblent d’excellentes indications. Les données concernant AAT et UPA nous incitent par contre à une plus grande réserve et à une sélection rigoureuse des patients. Le traitement endovasculaire parait approprié dans les FACPT en cas de contre-indication chirurgicale et dans les RI chez les patients instables ou polytraumatisés. Notre expérience concernant les HIM et les DCH est insuffisante.

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