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Évaluation du diamètre de l'aorte thoracique descendante proximale avec l'âge : Conséquence pour la mise en place des endoprothèses dans l'aortique thoracique
Recherche clinique valuation du diam E etre de l’aorte thoracique descendante proximale avec l’aˆge : Consequence pour la mise en place des endoprotheses dans l’aortique thoracique Michael C. Hartley, Eugene M. Langan III, David L. Cull de, Spence M. Taylor, Christopher G. Carsten III, Dawn W. Blackhurst, Greenville, SC, Etats-Unis
long terme de la morphologie de l’aorte thoracique qui Introduction: Les modifications a sultats a long terme des le sions aortiques traumatiques traite s par endopeuvent affecter les re se sont inconnues. Le but de cette e tude e tait d’examiner l’histoire naturelle du diame tre prothe aortique thoracique au cours du vieillissement. thodes: Mille angioscanners thoraciques conse cutifs re alise s pour une pathologie aortique Me s de 15 a 99 ans (moyenne 59.4) ont e te examine s, et non thoracique chez des patients aˆge tre aortique thoracique imme diatement en aval de l’arte re sous-clavie re gauche a e te le diame . Les facteurs susceptibles d’influencer le diame tre comme l’aˆge, la race, le sexe, l’hypermesure rielle (HTA), le diabe te, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), tension arte te examine s. Ces facteurs ont e te compare s en utilisant le test t de student. et le tabagisme, ont e sultats: Les diffe rences de diame tre moyen de l’aorte thoracique en fonction du sexe Re (homme ¼ 27.1 vs femme ¼ 26.0, p ¼ 0.87), de la race (Caucasien ¼ 26.6 vs sence d’une HTA (oui ¼ 25.8 vs non ¼ 24.9, non-Caucasiens ¼ 26.3, p ¼ 0.10), de la pre te (oui ¼ 26.1 vs non ¼ p ¼ 0.36), d’une BPCO (oui ¼ 26.3 vs non ¼ 25.4, p ¼ 0.21), d’un diabe taient pas 25.3, p ¼ 0.12), et d’un tabagisme (oui ¼ 26.3 contre aucuns ¼ 25.0, p ¼ 0.18) n’e rences de diame tre moyen ont augmente de manie re signisignificatives. Cependant, les diffe s de moins de 40 ans avaient un diame tre ficative avec le temps avec l’aˆge. Les patients aˆge a 27.09 mm ( p < 0.001) pour les patients de plus de aortique moyen de 22.92 mm compare tre aortique isthmique e tait en moyenne supe rieur de 1 cm chez les 40 ans. Le diame naires par rapport aux adolescents. octoge tre de l’isthme aortique augmente sensiblement avec l’aˆge. Ces re sultats Conclusion: Le diame rent qu’une surveillance a long terme est justifie e pour les patients chez qui une endosugge se a e te mise en place pour un traumatisme afin d’e valuer l’histoire naturelle et de de pister prothe ventuelles complications tardives. d’e
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.05.001. Pr esente a la reunion de la Southern Association for Vascular Surgery, Naples, Floride, 16-19 janvier 2008. D epartement universitaire de chirurgie, Greenville Hospital System University Medical Center, Greenville, SC, Etats-Unis. Correspondance: Eugene M. Langan, MD, Academic Department of Surgery, Greenville Hospital University Medical Center, 701 Grove Road, Greenville, SC 29605, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 639-644 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.04.013 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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INTRODUCTION Les lesions traumatiques de l’aorte secondaires a un mecanisme de deceleration a grande vitesse continuent a eˆtre un probleme de sante important dans le monde moderne, representant 3.7% des traumatismes fermes du thorax aux Etats-Unis aujourd’hui.1-3 Actuellement, le debat sur la prise en charge optimale de ces lesions est toujours en cours. Bien que la technique de reference soit le traitement
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chirurgical conventionnel en urgence, on a constate de plus en plus fr equemment que les victimes qui survivent au traumatisme initial restent stables pendant des heures, des jours, et meˆme des semaines sans rupture aortique.4 Alors que les experts pr econisent toujours d’intervenir, l’arrivee des technologies endovasculaires a permis d’avoir une option th erapeutique suppl ementaire dans la gestion des lesions traumatiques de l’aorte descendante. Les endoproth eses aortiques initialement mise au point pour le traitement des anevrysmes thoraciques, sont maintenant adapt ees pour traiter les l esions traumatiques de l’aorte thoracique descendante. Cette utilisation «non homologuee » des endoproth eses aortiques thoraciques, bien que r eussie dans la plupart des cas, peut comporter des echecs techniques pr ecoces quand l’aorte a une morphologie d efavorable. La viabilit e a long terme de cette technique dans la population plus jeune des patients traumatis es est pr eoccupante, particuli erement lorsque l’on consid ere les modifications morphologiques potentielles de l’aorte avec l’aˆge. Le diam etre aortique est probablement la variable morphologique la plus importante lorsque l’on consid ere la probl ematique des endoprotheses aortiques en g en eral. Des travaux ant erieurs ont montre que le diametre de l’aorte sous-r enale augmentait avec l’aˆge.5-8 Cependant, ont ne trouve pas de donn ees concernant la vitesse de croissance normale du diam etre de l’aorte thoracique avec l’aˆge. Il est clair que la croissance du diam etre aortique peut potentiellement affecter les r esultats du traitement endovasculaire des l esions traumatiques de l’aorte et cela doit eˆtre pris en compte si cette technique devient le traitement de r ef erence. Le but de cette etude etait donc d’ evaluer les caract eristiques des patients susceptibles d’influencer sur les modifications du diam etre de l’aorte thoracique descendante au cours du temps.
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diametre aortique, les informations demographiques suivantes ont ete obtenues : aˆge, race, sexe, hypertension arterielle (HTA), diabete, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et tabagisme. Les donnees ont ete obtenues d’apr es la base de donnees cliniques de l’hoˆpital et le syst eme de communication et d’archivage d’imagerie (SCAI). Tandis que l’aˆge, la race, et le sexe etaient disponibles pour tous les patients, les informations cliniques autres que l’indication pour laquelle l’examen etait demande etaient souvent indisponibles. Cependant, ces donnees ont ete recueillies d es que possible. Mesures TDM Chaque TDM thoracique a ete realise avec une machine a 16 ou 64 multidetecteurs, apres injection intraveineuse de produit de contraste. La quantit e de produit de contraste et la synchronisation du TDM apres l’administration du contraste ont et e determinees selon les protocoles radiologiques en fonction la pathologie pour laquelle l’examen etait demande. L’epaisseur de coupe etait de 1 mm et toutes les images etaient reconstruites selon le protocole radiologique. Un observateur unique a passe en revue tous les TDM a un poste de travail du systeme SCAI, et les mesures ont ete obtenues a l’aide du systeme de calibration numerique. Le diametre de l’aorte a et e mesure au niveau de l’isthme (defini comme la portion d’aorte situee immediatement apres la derni ere coupe visualisant l’artere sous-claviere gauche, en utilisant la meilleure configuration de ligne centrale afin d’obtenir la mesure de diametre la plus pr ecise possible). Des reconstructions multiplanaires ont et e employees quand cela etait necessaire afin d’identifier l’isthme precisement et de realiser les mesures correspondantes. Analyse statistique
THODES ME Patients Entre le 19 avril et le 30 juin 2006, 1152 examens tomodensitom etriques inject es (TDM) du thorax cons ecutifs ont et e r ealis es sur des patients aˆges de 15 ans ou plus pour des pathologies non aortiques au centre m edical universitaire des hoˆpitaux de Greenville. Les patients qui aient eu plusieurs TDM ont et e compt es seulement une fois, ce qui faisait un total de 1.000 TDM. Le diam etre aortique imm ediatement en aval de l’ostium de l’artere sous-clavi ere gauche a et e mesur e. Afin de d eterminer les facteurs susceptibles d’eˆtre lies au
Une analyse de regression lineaire a ete utilis ee pour evaluer la relation entre le diametre aortique et le temps independamment des autres facteurs. Le diametre aortique, l’aˆge, la race, le sexe, l’HTA, le diabete, la BPCO, et le tabagisme ont ete compar es en employant le test t de Student pour les donn ees appariees. Une valeur de p < 0.05 a ete consid er ee statistiquement significative.
SULTATS RE Les donnees concernant l’aˆge, la race, et le sexe etaient disponibles pour tous les patients. En raison de l’anonymat de la plupart des examens TDM
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Tableau I. Diam etre aortique des patients presentant des comorbidit es Comorbidit e
Diametre aortique thoracique moyen
p
HTA BPCO Diabete Tabagisme
Avec la maladie (n, mm) 374, 25.8 198, 26.3 123, 26.1 387, 26.3
0.36 0.21 0.12 0.18
Sans la maladie (n, mm) 190, 24.9 366, 25.4 441, 25.3 177, 25.0
(l’indication du TDM etant habituellement la seule information clinique disponible), les donn ees pour la pr esence d’une HTA, d’un diab ete, d’une BPCO et d’un tabagisme etaient disponibles pour seulement 564 (56.4%) patients. L’aˆge moyen de la cohorte etait de 59.4 ans (extreˆmes 15-99). Pour l’analyse, les patients ont et e class es selon l’aˆge en fonction de la d ecennie : 15-19 ans (n ¼ 10, 1.0%), 20-29 ans (n ¼ 37, 3.7%), 30-39 ans (n ¼ 84, 8.4%), 40-49 ans (n ¼ 119, 11.9%), 50-59 ans (n ¼ 208, 20.8%), 60-69 ans (n ¼ 236, 23.6%), 70-79 ans (n ¼ 222, 22.2%), et 80 ans et plus de (n ¼ 84, 8.4%). Il existait une pr edominance de femmes (n ¼ 520, 52.0%) et de caucasiens (n ¼ 763, 76.3%) ou d’Afro-am ericains (n ¼ 219, 21.9%, autres n ¼ 18, 1.8%). Le diam etre aortique des patients avec ou sans comorbidit es associ ees est rapport e dans le Tableau I. Il n’y avait aucune diff erence statistiquement significative du diam etre aortique en fonction d’aucune des comorbidit es analys ees. Le diam etre de l’aorte thoracique selon la decennie est repr esent e sur la Figure 1. La pente ascendante de la ligne d’ajustement normal obtenue par l’interm ediaire de l’analyse de r egression lineaire signifie qu’un rapport existe entre l’aˆge et le diam etre aortique thoracique. La pente de la ligne signifie l’importance de la corr elation (r ¼ 0.464), et le rapport etait significatif ( p < 0.001). Comme cela est montr e sur les Figures 1 et 2, il existe une augmentation significative du diametre de l’aorte au cours de chaque d ecennie jusqu’ a 4049 ans. Le tableau II schprouve que les patients aˆges de moins de 40 ans ont un diam etre aortique moyen de 22.9 millim etres compar es a 27.1 millimetres ( p < 0.001) pour des patients aˆg es de plus de 40 ans. Le diam etre aortique moyen de l’isthme augmente approximativement de 1 cm lorsque l’on compare les octog enaires aux adolescents. Les diff erences de diam etre moyen de l’aorte thoracique en fonction du sexe (hommes ¼ 27.1 millim etres vs femmes ¼ 26.0 millim etres, p ¼ 0.87) ou de la race (caucasiens etres vs non-caucasiens ¼ 26.3 ¼ 26.6 millim millim etres, p ¼ 0.10) n’ etaient pas significatives.
Fig. 1. Diam etres aortiques thoraciques en fonction de l’aˆge.
DISCUSSION Plusieurs etudes ont etabli la suˆrete et l’efficacite des endoprotheses aortiques thoraciques dans le traitement de la maladie anevrysmale, des dissections, et meˆme des traumatismes.9-19 Bien que les tenant de la chirurgie conventionnelle des anevrysmes aortiques thoraciques avancent les arguments d’une morbi-mortalite precoce equivalente et de resultats a long terme etablis, morbidite et la mortalite toˆt egale et une experience professionnelle a long terme etablie de resultats, les avantages subjectifs des endoprotheses, qui permettent d’eviter une thoracotomie, une ventilation mecanique et une hospitalisation prolongees, sont indeniables. Tandis que dans le cas de la maladie anevrismale thoracique l’endoprothese constitue une alternative mieux toleree a une operation etablie et suˆre, cet argument n’est pas valable dans le cas du traitement des lesions aortiques traumatiques. Les resultats de la chirurgie aortique conventionnelle ouverte sont au mieux mediocres. Dans une meta-analyse recente par Fabian et coll., une mortalite de 31% et un taux de paraplegie de 16% ont ete rapportes apres chirurgie ouverte20. Les modifications de la technique chirurgicale conventionnelle ont permis des progr es modestes. Ceci explique l’enthousiasme vis-a-vis du traitement endovasculaire des lesions aortiques traumatiques. Les endoprotheses aortiques representent indiscutablement la premiere veritable avancee dans le traitement de cette pathologie depuis presque 50 ans. Malheureusement, aussi prometteuse que cette technique semble eˆtre, elle n’est pas sans inconvenients. On a depuis longtemps identifie que la faisabilite du traitement endovasculaire etait determinee par la morphologie aortique. Par consequent, la morphologie de
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Fig. 2. Diametres aortiques par decennie.
Tableau II. Diam etre aortique en fonction de l’aˆge Aˆge (ann ees)
Nombre de patients
Diametre aortique thoracique moyen (millimetres)
<40 40
131 869
22.92 27.09
P
<0.001
l’isthme aortique, avec son angle aigu et son faible diam etre, rendent le traitement par endoprothese difficile. Les endoproth eses aortiques a cet endroit peuvent se collaber et occlure l’aorte, ce qui n ecessite une r eintervention urgente. Malgre cela, les avantages des endoproth eses sont si frappant qu’ils continuent a eˆtre une alternative attractive a la chirurgie ouverte et sont l’objet de beaucoup de travaux de recherche industrielle et technique. Les modifications morphologiques au cours du temps repr esentent une difficult e au moins aussi importante que l’anatomie de l’isthme aortique au moment du traitement initial. Il est connu depuis longtemps que la morphologie de l’aorte sousr enale peut se modifier apr es mise en place d’une endoproth ese, avec comme r esultat une migration et une fuite de type I.21-24 L’importance clinique de ce probl eme est relativis ee dans la plupart des cas, par l’aˆge avanc e des patients qui rec¸oivent g en eralement une endoproth ese. La plupart de ces patients sont aˆg es et porteurs d’anevrysmes. L’esp erance de vie limit ee et la nature s edentaire de cette population font que la surveillance a long terme des modifications anatomiques aortiques et des d efauts de fonctionnement de l’endoporthese est faisable. Cette logique ne peut cependant probablement pas eˆtre extrapol ee a la population plus
jeune moins sedentaires des patients traumatis es. Les effets des maladies chroniques telles que l’HTA et la BPCO sur la taille et la forme de l’aorte thoracique sont simplement inconnus. De la meˆme fac¸on, le processus de maturation normal de l’aorte thoracique, qui a comme consequence l’augmentation de diametre de l’aorte sous-renale, n’a pas et e etudie. Nous avons trouve dans cette etude que le diam etre de l’aorte thoracique se modifie de fac¸on significative avec l’aˆge. Cette augmentation de diam etre etait en relation avec l’aˆge seulement. Les augmentations de diametre par decennie sont statistiquement significatives jusqu’a l’aˆge de 50 ans. Le taux de croissance de diametre s’aplanit entre 50 et 80 ans et augmente a nouveau apres l’aˆge de 80 ans. La difference de diametre aortique moyen des patients aˆges entre 40 et 49 ans (26.2 millim etres) par rapport aux patients de 80 ans et plus (29.0 millimetres) est egalement statistiquement significative. La race, le sexe, la BPCO, l’HTA, le diab ete, et le tabagisme n’ont eu aucun impact significatif sur videmment, ces changele diametre aortique. E ments physiologiques sont de peu d’importance dans la population generale car comme le montre le diagramme du schema 1, il existe une grande variabilite des diametres aortiques a l’int erieur d’une tranche d’aˆge. Cette variabilite rend difficile de prevoir quelles aortes se dilateront avec le temps. Cependant, ces resultats ont des consequences significatives pour des patients traites par des endoprotheses aortiques. Actuellement, on ne dispose pas de donnees a long terme qui permettent de determiner l’evolution des aortes traitees. La premiere description de traitement endovasculaire de traumatisme de l’aorte thoracique a ete faite en 1997 par Semba et coll.11 Cette serie incluait 11 patients qui avaient ete traites pour une pathologie aigue¨ de l’aortique thoracique. De ces 11 patients, seulement trois avaient eu des ruptures traumatiques de l’isthme aortique. Les autres avaient et e traites pour des anevrysmes thoraciques rompus. Ainsi, la duree de suivi clinique de cette modalit e therapeutique est insuffisante pour permettre de juger la signification des modifications de l’aorte au cours du temps. De fac¸on intuitive, la consequence la plus evidente de la dilatation de l’aorte est la migration de l’endoprothese. La migration des endoproth eses a ete rapportee chez des patients traites pour une maladie anevrismale. Bien que les effectifs de ces etudes etaient reduits, une migration de l’endoprothese a ete rapportee dans 0 a 11% des ese cas.17-19,25-33 La migration de l’endoproth migrations de greffe a entraine le deces du patient
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dans au moins un cas.27 Cependant, la physiopathologie de la maladie an evrismale est de tres diff erente de celle de la rupture aortique. Ayant eu l’occasion de r e-op erer des patients trait es par endoproth ese pour des traumatismes aortiques ferm es, nous avons observ e une r eaction fibreuse intense autour de l’endoproth ese mise en place au niveau de l’isthme aortique. Cette r eaction semblerait favoriser l’adh erence de l’endoproth ese dans l’aorte plutoˆt que la migration. Cette r eaction pourrait eˆtre consid er ee comme une gu erison des l esions aortiques, et cette incorporation de l’endoproth ese peut faire de la dilatation de l’aorte un probl eme marginal. La complication la plus r epandue du traitement endovasculaire des l esions aortiques continue a eˆtre l’endofuite. L’incidence des endofuites pour les endoproth eses thoraciques varie entre 0 et 56% 17.18,28-33 et le type le plus fr equent semble eˆtre le type I. Cependant, dans le cas de la pathologie aortique traumatique, l’absence de sac an evrysmal fait de l’apparition tardive d’une fuite un ev enement probablement peu fr equent. Cependant, cela est encore purement sp eculatif. Un autre facteur potentiel de complication est la d efaillance par l esion de fatigue de l’endoprothese. evalu e 686 patients trait es par Jacobs et coll.34 ont des endoproth eses aortiques et ont constat e que presque 9% de ces endoproth eses avaient des l esions de fatigue, qui comprenaient des fractures de stent, des perforations du tissu de l’endoprothese et des ruptures de suture ; 18% de ces dispositifs d efaillants avaient et e mis en place dans l’aorte thoracique. Dans une autre etude, Ellozy et coll.35 ont d ecrit un taux d’ echec de 3% pour les endoproth eses de l’aorte thoracique. La majorite des patients de ces deux etudes avaient eu une intervention aortique pour une pathologie diff erente d’un traumatisme. Les cons equences a long terme des echecs par fatigue des dispositifs ne sont pas connues, et tous les patients trait es par une endoproth ese thoracique doivent eˆtre soumis a une surveillance au long cours. Ce suivi est particuli erement important chez les jeunes patients victimes de traumatismes qui ont une esp erance de vie plus longue. Les informations obtenues a partir des observations rapport ees au cours des 10-15 derni eres ann ees, montrent que le traitement endovasculaire des l esions non traumatiques de l’aorte thoracique est bien tolere et donne de bons r esultats.9-12,14,17-20,30-33 Cependant, la population trait ee pour des l esions aortiques traumatiques est diff erente. En plus d’eˆtre plus jeunes, les patients traumatis es ont un suivi de moins bonne qualit e. Ceci peut s’av erer eˆtre le «talon d’Achille» de
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cette therapie. La conclusion la plus importante et la plus evidente de notre etude est qu’un suivi rigoureux et a long terme sera necessaire. Tandis que le suivi a long terme des patients traumatises est notoirement difficile, le suivi a long terme de patients qui se perc¸oivent en comme etant en bonne sante (typiquement les patients porteurs d’endoprotheses) est egalement difficile. Jones et al.36 ont recemment evalue les taux de suivi apres traitement endovasculaire aortique dans notre etablissement et on retrouv e que, meˆme dans les etudes sponsorisees par l’industrie, un tiers des patients avaient eu un suivi non satisfaisant. En considerant que tous les patients traumatises evalues dans un centre de prise en charge specialise de niveau 1, ont un taux de perdus de vue de presque 60%,37-39 on apprecie mieux l’importance du probleme, qui n’a pas de solution simple. En conclusion, cette etude demontre que le diametre de l’isthme aortique augmente sensible tant donne que la majorite de ment avec l’aˆge. E lesions traumatiques se produisent chez des jeunes adultes, il est inevitable que cette dilatation aortique aura des consequences chez les patients traites par la mise en place d’une endoprothese. Les resultats de cette etude suggerent qu’une surveillance a long terme est justifiee pour evaluer l’histoire naturelle des endoprotheses et de depister d’eventuelles complications tardives.
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long terme de la morphologie de l’aorte thoracique qui Introduction: Les modifications a sultats a long terme des le sions aortiques traumatiques traite s par endopeuvent affecter les re se sont inconnues. Le but de cette e tude e tait d’examiner l’histoire naturelle du diame tre prothe aortique thoracique au cours du vieillissement. thodes: Mille angioscanners thoraciques conse cutifs re alise s pour une pathologie aortique Me s de 15 a 99 ans (moyenne 59.4) ont e te examine s, et non thoracique chez des patients aˆge tre aortique thoracique imme diatement en aval de l’arte re sous-clavie re gauche a e te le diame . Les facteurs susceptibles d’influencer le diame tre comme l’aˆge, la race, le sexe, l’hypermesure rielle (HTA), le diabe te, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), tension arte te examine s. Ces facteurs ont e te compare s en utilisant le test t de student. et le tabagisme, ont e sultats: Les diffe rences de diame tre moyen de l’aorte thoracique en fonction du sexe Re (homme ¼ 27.1 vs femme ¼ 26.0, p ¼ 0.87), de la race (Caucasien ¼ 26.6 vs sence d’une HTA (oui ¼ 25.8 vs non ¼ 24.9, non-Caucasiens ¼ 26.3, p ¼ 0.10), de la pre te (oui ¼ 26.1 vs non ¼ p ¼ 0.36), d’une BPCO (oui ¼ 26.3 vs non ¼ 25.4, p ¼ 0.21), d’un diabe taient pas 25.3, p ¼ 0.12), et d’un tabagisme (oui ¼ 26.3 contre aucuns ¼ 25.0, p ¼ 0.18) n’e rences de diame tre moyen ont augmente de manie re signisignificatives. Cependant, les diffe s de moins de 40 ans avaient un diame tre ficative avec le temps avec l’aˆge. Les patients aˆge a 27.09 mm ( p < 0.001) pour les patients de plus de aortique moyen de 22.92 mm compare tre aortique isthmique e tait en moyenne supe rieur de 1 cm chez les 40 ans. Le diame naires par rapport aux adolescents. octoge tre de l’isthme aortique augmente sensiblement avec l’aˆge. Ces re sultats Conclusion: Le diame rent qu’une surveillance a long terme est justifie e pour les patients chez qui une endosugge se a e te mise en place pour un traumatisme afin d’e valuer l’histoire naturelle et de de pister prothe ventuelles complications tardives. d’e
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.05.001. Pr esente a la reunion de la Southern Association for Vascular Surgery, Naples, Floride, 16-19 janvier 2008. D epartement universitaire de chirurgie, Greenville Hospital System University Medical Center, Greenville, SC, Etats-Unis. Correspondance: Eugene M. Langan, MD, Academic Department of Surgery, Greenville Hospital University Medical Center, 701 Grove Road, Greenville, SC 29605, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 639-644 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.04.013 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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INTRODUCTION Les lesions traumatiques de l’aorte secondaires a un mecanisme de deceleration a grande vitesse continuent a eˆtre un probleme de sante important dans le monde moderne, representant 3.7% des traumatismes fermes du thorax aux Etats-Unis aujourd’hui.1-3 Actuellement, le debat sur la prise en charge optimale de ces lesions est toujours en cours. Bien que la technique de reference soit le traitement
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chirurgical conventionnel en urgence, on a constate de plus en plus fr equemment que les victimes qui survivent au traumatisme initial restent stables pendant des heures, des jours, et meˆme des semaines sans rupture aortique.4 Alors que les experts pr econisent toujours d’intervenir, l’arrivee des technologies endovasculaires a permis d’avoir une option th erapeutique suppl ementaire dans la gestion des lesions traumatiques de l’aorte descendante. Les endoproth eses aortiques initialement mise au point pour le traitement des anevrysmes thoraciques, sont maintenant adapt ees pour traiter les l esions traumatiques de l’aorte thoracique descendante. Cette utilisation «non homologuee » des endoproth eses aortiques thoraciques, bien que r eussie dans la plupart des cas, peut comporter des echecs techniques pr ecoces quand l’aorte a une morphologie d efavorable. La viabilit e a long terme de cette technique dans la population plus jeune des patients traumatis es est pr eoccupante, particuli erement lorsque l’on consid ere les modifications morphologiques potentielles de l’aorte avec l’aˆge. Le diam etre aortique est probablement la variable morphologique la plus importante lorsque l’on consid ere la probl ematique des endoprotheses aortiques en g en eral. Des travaux ant erieurs ont montre que le diametre de l’aorte sous-r enale augmentait avec l’aˆge.5-8 Cependant, ont ne trouve pas de donn ees concernant la vitesse de croissance normale du diam etre de l’aorte thoracique avec l’aˆge. Il est clair que la croissance du diam etre aortique peut potentiellement affecter les r esultats du traitement endovasculaire des l esions traumatiques de l’aorte et cela doit eˆtre pris en compte si cette technique devient le traitement de r ef erence. Le but de cette etude etait donc d’ evaluer les caract eristiques des patients susceptibles d’influencer sur les modifications du diam etre de l’aorte thoracique descendante au cours du temps.
Diametre de l’aorte thoracique descendante et aˆge 695
diametre aortique, les informations demographiques suivantes ont ete obtenues : aˆge, race, sexe, hypertension arterielle (HTA), diabete, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et tabagisme. Les donnees ont ete obtenues d’apr es la base de donnees cliniques de l’hoˆpital et le syst eme de communication et d’archivage d’imagerie (SCAI). Tandis que l’aˆge, la race, et le sexe etaient disponibles pour tous les patients, les informations cliniques autres que l’indication pour laquelle l’examen etait demande etaient souvent indisponibles. Cependant, ces donnees ont ete recueillies d es que possible. Mesures TDM Chaque TDM thoracique a ete realise avec une machine a 16 ou 64 multidetecteurs, apres injection intraveineuse de produit de contraste. La quantit e de produit de contraste et la synchronisation du TDM apres l’administration du contraste ont et e determinees selon les protocoles radiologiques en fonction la pathologie pour laquelle l’examen etait demande. L’epaisseur de coupe etait de 1 mm et toutes les images etaient reconstruites selon le protocole radiologique. Un observateur unique a passe en revue tous les TDM a un poste de travail du systeme SCAI, et les mesures ont ete obtenues a l’aide du systeme de calibration numerique. Le diametre de l’aorte a et e mesure au niveau de l’isthme (defini comme la portion d’aorte situee immediatement apres la derni ere coupe visualisant l’artere sous-claviere gauche, en utilisant la meilleure configuration de ligne centrale afin d’obtenir la mesure de diametre la plus pr ecise possible). Des reconstructions multiplanaires ont et e employees quand cela etait necessaire afin d’identifier l’isthme precisement et de realiser les mesures correspondantes. Analyse statistique
THODES ME Patients Entre le 19 avril et le 30 juin 2006, 1152 examens tomodensitom etriques inject es (TDM) du thorax cons ecutifs ont et e r ealis es sur des patients aˆges de 15 ans ou plus pour des pathologies non aortiques au centre m edical universitaire des hoˆpitaux de Greenville. Les patients qui aient eu plusieurs TDM ont et e compt es seulement une fois, ce qui faisait un total de 1.000 TDM. Le diam etre aortique imm ediatement en aval de l’ostium de l’artere sous-clavi ere gauche a et e mesur e. Afin de d eterminer les facteurs susceptibles d’eˆtre lies au
Une analyse de regression lineaire a ete utilis ee pour evaluer la relation entre le diametre aortique et le temps independamment des autres facteurs. Le diametre aortique, l’aˆge, la race, le sexe, l’HTA, le diabete, la BPCO, et le tabagisme ont ete compar es en employant le test t de Student pour les donn ees appariees. Une valeur de p < 0.05 a ete consid er ee statistiquement significative.
SULTATS RE Les donnees concernant l’aˆge, la race, et le sexe etaient disponibles pour tous les patients. En raison de l’anonymat de la plupart des examens TDM
696 Hartley et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau I. Diam etre aortique des patients presentant des comorbidit es Comorbidit e
Diametre aortique thoracique moyen
p
HTA BPCO Diabete Tabagisme
Avec la maladie (n, mm) 374, 25.8 198, 26.3 123, 26.1 387, 26.3
0.36 0.21 0.12 0.18
Sans la maladie (n, mm) 190, 24.9 366, 25.4 441, 25.3 177, 25.0
(l’indication du TDM etant habituellement la seule information clinique disponible), les donn ees pour la pr esence d’une HTA, d’un diab ete, d’une BPCO et d’un tabagisme etaient disponibles pour seulement 564 (56.4%) patients. L’aˆge moyen de la cohorte etait de 59.4 ans (extreˆmes 15-99). Pour l’analyse, les patients ont et e class es selon l’aˆge en fonction de la d ecennie : 15-19 ans (n ¼ 10, 1.0%), 20-29 ans (n ¼ 37, 3.7%), 30-39 ans (n ¼ 84, 8.4%), 40-49 ans (n ¼ 119, 11.9%), 50-59 ans (n ¼ 208, 20.8%), 60-69 ans (n ¼ 236, 23.6%), 70-79 ans (n ¼ 222, 22.2%), et 80 ans et plus de (n ¼ 84, 8.4%). Il existait une pr edominance de femmes (n ¼ 520, 52.0%) et de caucasiens (n ¼ 763, 76.3%) ou d’Afro-am ericains (n ¼ 219, 21.9%, autres n ¼ 18, 1.8%). Le diam etre aortique des patients avec ou sans comorbidit es associ ees est rapport e dans le Tableau I. Il n’y avait aucune diff erence statistiquement significative du diam etre aortique en fonction d’aucune des comorbidit es analys ees. Le diam etre de l’aorte thoracique selon la decennie est repr esent e sur la Figure 1. La pente ascendante de la ligne d’ajustement normal obtenue par l’interm ediaire de l’analyse de r egression lineaire signifie qu’un rapport existe entre l’aˆge et le diam etre aortique thoracique. La pente de la ligne signifie l’importance de la corr elation (r ¼ 0.464), et le rapport etait significatif ( p < 0.001). Comme cela est montr e sur les Figures 1 et 2, il existe une augmentation significative du diametre de l’aorte au cours de chaque d ecennie jusqu’ a 4049 ans. Le tableau II schprouve que les patients aˆges de moins de 40 ans ont un diam etre aortique moyen de 22.9 millim etres compar es a 27.1 millimetres ( p < 0.001) pour des patients aˆg es de plus de 40 ans. Le diam etre aortique moyen de l’isthme augmente approximativement de 1 cm lorsque l’on compare les octog enaires aux adolescents. Les diff erences de diam etre moyen de l’aorte thoracique en fonction du sexe (hommes ¼ 27.1 millim etres vs femmes ¼ 26.0 millim etres, p ¼ 0.87) ou de la race (caucasiens etres vs non-caucasiens ¼ 26.3 ¼ 26.6 millim millim etres, p ¼ 0.10) n’ etaient pas significatives.
Fig. 1. Diam etres aortiques thoraciques en fonction de l’aˆge.
DISCUSSION Plusieurs etudes ont etabli la suˆrete et l’efficacite des endoprotheses aortiques thoraciques dans le traitement de la maladie anevrysmale, des dissections, et meˆme des traumatismes.9-19 Bien que les tenant de la chirurgie conventionnelle des anevrysmes aortiques thoraciques avancent les arguments d’une morbi-mortalite precoce equivalente et de resultats a long terme etablis, morbidite et la mortalite toˆt egale et une experience professionnelle a long terme etablie de resultats, les avantages subjectifs des endoprotheses, qui permettent d’eviter une thoracotomie, une ventilation mecanique et une hospitalisation prolongees, sont indeniables. Tandis que dans le cas de la maladie anevrismale thoracique l’endoprothese constitue une alternative mieux toleree a une operation etablie et suˆre, cet argument n’est pas valable dans le cas du traitement des lesions aortiques traumatiques. Les resultats de la chirurgie aortique conventionnelle ouverte sont au mieux mediocres. Dans une meta-analyse recente par Fabian et coll., une mortalite de 31% et un taux de paraplegie de 16% ont ete rapportes apres chirurgie ouverte20. Les modifications de la technique chirurgicale conventionnelle ont permis des progr es modestes. Ceci explique l’enthousiasme vis-a-vis du traitement endovasculaire des lesions aortiques traumatiques. Les endoprotheses aortiques representent indiscutablement la premiere veritable avancee dans le traitement de cette pathologie depuis presque 50 ans. Malheureusement, aussi prometteuse que cette technique semble eˆtre, elle n’est pas sans inconvenients. On a depuis longtemps identifie que la faisabilite du traitement endovasculaire etait determinee par la morphologie aortique. Par consequent, la morphologie de
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Diametre de l’aorte thoracique descendante et aˆge 697
Fig. 2. Diametres aortiques par decennie.
Tableau II. Diam etre aortique en fonction de l’aˆge Aˆge (ann ees)
Nombre de patients
Diametre aortique thoracique moyen (millimetres)
<40 40
131 869
22.92 27.09
P
<0.001
l’isthme aortique, avec son angle aigu et son faible diam etre, rendent le traitement par endoprothese difficile. Les endoproth eses aortiques a cet endroit peuvent se collaber et occlure l’aorte, ce qui n ecessite une r eintervention urgente. Malgre cela, les avantages des endoproth eses sont si frappant qu’ils continuent a eˆtre une alternative attractive a la chirurgie ouverte et sont l’objet de beaucoup de travaux de recherche industrielle et technique. Les modifications morphologiques au cours du temps repr esentent une difficult e au moins aussi importante que l’anatomie de l’isthme aortique au moment du traitement initial. Il est connu depuis longtemps que la morphologie de l’aorte sousr enale peut se modifier apr es mise en place d’une endoproth ese, avec comme r esultat une migration et une fuite de type I.21-24 L’importance clinique de ce probl eme est relativis ee dans la plupart des cas, par l’aˆge avanc e des patients qui rec¸oivent g en eralement une endoproth ese. La plupart de ces patients sont aˆg es et porteurs d’anevrysmes. L’esp erance de vie limit ee et la nature s edentaire de cette population font que la surveillance a long terme des modifications anatomiques aortiques et des d efauts de fonctionnement de l’endoporthese est faisable. Cette logique ne peut cependant probablement pas eˆtre extrapol ee a la population plus
jeune moins sedentaires des patients traumatis es. Les effets des maladies chroniques telles que l’HTA et la BPCO sur la taille et la forme de l’aorte thoracique sont simplement inconnus. De la meˆme fac¸on, le processus de maturation normal de l’aorte thoracique, qui a comme consequence l’augmentation de diametre de l’aorte sous-renale, n’a pas et e etudie. Nous avons trouve dans cette etude que le diam etre de l’aorte thoracique se modifie de fac¸on significative avec l’aˆge. Cette augmentation de diam etre etait en relation avec l’aˆge seulement. Les augmentations de diametre par decennie sont statistiquement significatives jusqu’a l’aˆge de 50 ans. Le taux de croissance de diametre s’aplanit entre 50 et 80 ans et augmente a nouveau apres l’aˆge de 80 ans. La difference de diametre aortique moyen des patients aˆges entre 40 et 49 ans (26.2 millim etres) par rapport aux patients de 80 ans et plus (29.0 millimetres) est egalement statistiquement significative. La race, le sexe, la BPCO, l’HTA, le diab ete, et le tabagisme n’ont eu aucun impact significatif sur videmment, ces changele diametre aortique. E ments physiologiques sont de peu d’importance dans la population generale car comme le montre le diagramme du schema 1, il existe une grande variabilite des diametres aortiques a l’int erieur d’une tranche d’aˆge. Cette variabilite rend difficile de prevoir quelles aortes se dilateront avec le temps. Cependant, ces resultats ont des consequences significatives pour des patients traites par des endoprotheses aortiques. Actuellement, on ne dispose pas de donnees a long terme qui permettent de determiner l’evolution des aortes traitees. La premiere description de traitement endovasculaire de traumatisme de l’aorte thoracique a ete faite en 1997 par Semba et coll.11 Cette serie incluait 11 patients qui avaient ete traites pour une pathologie aigue¨ de l’aortique thoracique. De ces 11 patients, seulement trois avaient eu des ruptures traumatiques de l’isthme aortique. Les autres avaient et e traites pour des anevrysmes thoraciques rompus. Ainsi, la duree de suivi clinique de cette modalit e therapeutique est insuffisante pour permettre de juger la signification des modifications de l’aorte au cours du temps. De fac¸on intuitive, la consequence la plus evidente de la dilatation de l’aorte est la migration de l’endoprothese. La migration des endoproth eses a ete rapportee chez des patients traites pour une maladie anevrismale. Bien que les effectifs de ces etudes etaient reduits, une migration de l’endoprothese a ete rapportee dans 0 a 11% des ese cas.17-19,25-33 La migration de l’endoproth migrations de greffe a entraine le deces du patient
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dans au moins un cas.27 Cependant, la physiopathologie de la maladie an evrismale est de tres diff erente de celle de la rupture aortique. Ayant eu l’occasion de r e-op erer des patients trait es par endoproth ese pour des traumatismes aortiques ferm es, nous avons observ e une r eaction fibreuse intense autour de l’endoproth ese mise en place au niveau de l’isthme aortique. Cette r eaction semblerait favoriser l’adh erence de l’endoproth ese dans l’aorte plutoˆt que la migration. Cette r eaction pourrait eˆtre consid er ee comme une gu erison des l esions aortiques, et cette incorporation de l’endoproth ese peut faire de la dilatation de l’aorte un probl eme marginal. La complication la plus r epandue du traitement endovasculaire des l esions aortiques continue a eˆtre l’endofuite. L’incidence des endofuites pour les endoproth eses thoraciques varie entre 0 et 56% 17.18,28-33 et le type le plus fr equent semble eˆtre le type I. Cependant, dans le cas de la pathologie aortique traumatique, l’absence de sac an evrysmal fait de l’apparition tardive d’une fuite un ev enement probablement peu fr equent. Cependant, cela est encore purement sp eculatif. Un autre facteur potentiel de complication est la d efaillance par l esion de fatigue de l’endoprothese. evalu e 686 patients trait es par Jacobs et coll.34 ont des endoproth eses aortiques et ont constat e que presque 9% de ces endoproth eses avaient des l esions de fatigue, qui comprenaient des fractures de stent, des perforations du tissu de l’endoprothese et des ruptures de suture ; 18% de ces dispositifs d efaillants avaient et e mis en place dans l’aorte thoracique. Dans une autre etude, Ellozy et coll.35 ont d ecrit un taux d’ echec de 3% pour les endoproth eses de l’aorte thoracique. La majorite des patients de ces deux etudes avaient eu une intervention aortique pour une pathologie diff erente d’un traumatisme. Les cons equences a long terme des echecs par fatigue des dispositifs ne sont pas connues, et tous les patients trait es par une endoproth ese thoracique doivent eˆtre soumis a une surveillance au long cours. Ce suivi est particuli erement important chez les jeunes patients victimes de traumatismes qui ont une esp erance de vie plus longue. Les informations obtenues a partir des observations rapport ees au cours des 10-15 derni eres ann ees, montrent que le traitement endovasculaire des l esions non traumatiques de l’aorte thoracique est bien tolere et donne de bons r esultats.9-12,14,17-20,30-33 Cependant, la population trait ee pour des l esions aortiques traumatiques est diff erente. En plus d’eˆtre plus jeunes, les patients traumatis es ont un suivi de moins bonne qualit e. Ceci peut s’av erer eˆtre le «talon d’Achille» de
Annales de chirurgie vasculaire
cette therapie. La conclusion la plus importante et la plus evidente de notre etude est qu’un suivi rigoureux et a long terme sera necessaire. Tandis que le suivi a long terme des patients traumatises est notoirement difficile, le suivi a long terme de patients qui se perc¸oivent en comme etant en bonne sante (typiquement les patients porteurs d’endoprotheses) est egalement difficile. Jones et al.36 ont recemment evalue les taux de suivi apres traitement endovasculaire aortique dans notre etablissement et on retrouv e que, meˆme dans les etudes sponsorisees par l’industrie, un tiers des patients avaient eu un suivi non satisfaisant. En considerant que tous les patients traumatises evalues dans un centre de prise en charge specialise de niveau 1, ont un taux de perdus de vue de presque 60%,37-39 on apprecie mieux l’importance du probleme, qui n’a pas de solution simple. En conclusion, cette etude demontre que le diametre de l’isthme aortique augmente sensible tant donne que la majorite de ment avec l’aˆge. E lesions traumatiques se produisent chez des jeunes adultes, il est inevitable que cette dilatation aortique aura des consequences chez les patients traites par la mise en place d’une endoprothese. Les resultats de cette etude suggerent qu’une surveillance a long terme est justifiee pour evaluer l’histoire naturelle des endoprotheses et de depister d’eventuelles complications tardives.
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