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FIGO et cancer du col : l’énigme des paramètres
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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017) xxx, xxx—xxx
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
FIGO et cancer du col : l’énigme des paramètres N. Faye a,∗,b, A. Coulon b, F. Beurrier b, L. Fournier c a
Median Technologies, 1800, route des Crêtes, 06560 Valbonne, France Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France c Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France b
MOTS CLÉS Col de l’utérus ; Cancer ; IRM
Résumé Le cancer du col utérin est le deuxième cancer féminin dans le monde et le dixième par ordre de fréquence en France, avec une survie globale à 5 ans directement corrélée au stade de la maladie au moment du diagnostic. L’objectif de cet article est de décrire la place, l’apport et les limites de l’IRM dans le cadre de la classification clinique FIGO, celle-ci permettant en premier lieu d’identifier les patientes candidates à une chirurgie à visée curatrice. Les critères de cette classification publiée en 2009 seront rappelés et les points importants du compte rendu IRM seront soulignés. ´ditions franc © 2017 E ¸aises de radiologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
L’incidence du cancer du col utérin a diminué grâce au dépistage par frottis, mais il reste le deuxième cancer féminin et la première cause de mortalité par cancer dans les pays en voie de développement [1]. En France, il représente le dixième cancer par ordre de fréquence. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés et le plus important reste l’infection à HPV 16 et 18 pour lequel la vaccination devrait avoir un impact majeur sur la prévention de la maladie [2]. Les lésions se développent le plus souvent sur la zone de transition (jonction entre épithélium épidermoïde et épithélium glandulaire). Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde dans 85 % des cas [3], suivi par l’adénocarcinome dans 12 % des cas ; les autres types histologiques (carcinome à cellules claires, sarcomes. . .) sont beaucoup plus rares [4]. Le point d’appel clinique est celui des métrorragies chez la femme
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Faye).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2017.01.006 ´ditions franc 2211-5706/© 2017 E ¸aises de radiologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
JRDIA-634; No. of Pages 12
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2 jeune. La survie globale à 5 ans est directement corrélée au stade de la maladie au moment de son diagnostic (91 % en cas de stade précoce versus 57 % en cas d’adénopathies pelviennes) [3], au type histologique (meilleur pronostic pour le carcinome épidermoïde) et à la présence ou non d’envahissement lymphovasculaire. La classification International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) du cancer du col utérin publiée en 2009 [5] détermine le stade de la maladie au moment de sa découverte. Elle a des implications pronostiques et thérapeutiques et permet d’établir des groupes thérapeutiques de patientes. Il s’agit d’une classification clinique, mais l’apport de l’imagerie notamment l’IRM, est reconnue dans le cadre de la classification préthérapeutique, mais aussi dans le suivi des patientes. Cet article est dédié à cette technique qui est l’imagerie primordiale, en se focalisant plus particulièrement sur l’atteinte paramétriale. En effet, la recherche d’un envahissement paramétrial est un élément clé dans la classification du cancer du col, car elle a une valeur pronostique [6]. L’évaluation précise de cette atteinte paramétriale est importante pour la décision clinique et pour choisir le traitement optimal. Sur le plan anatomique, les paramètres correspondent au tissu cellulo-graisseux situé de part et d’autre du col utérin et sont limités par : • le col utérin et les deux tiers supérieurs du vagin en dedans ; • le muscle releveur de l’anus en dehors et en bas ; • le croisement de l’artère utérine et de l’uretère en haut ; • le ligament utéro sacré en arrière.
Recommandations Le cancer du col utérin nécessite un bilan d’imagerie dans les meilleurs délais, reposant dans un premier temps sur l’IRM pour déterminer si la lésion peut bénéficier d’un traitement chirurgical, puis sur la TEP-TDM pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. La première étape de la classification est l’évaluation de l’extension tumorale aux structures anatomiques adjacentes selon leur topographie (vagin, paroi pelvienne, uretère, vessie, rectum). La deuxième étape est l’évaluation de la taille tumorale mesurée dans son plus grand axe avec un seuil à 4 cm. La troisième étape est l’atteinte ganglionnaire, dont l’évaluation repose surtout sur la TEP-TDM. La dernière étape est l’atteinte métastatique à distance (parenchyme hépatique et pulmonaire, structures osseuses), dont l’évaluation repose sur le TDM thoraco-abdomino-pelvien.
Classification FIGO Elle est décrite en détail dans le Tableau 1.
Stade I Elle est le carcinome de stade I est strictement limité au col utérin. Toute lésion macroscopiquement visible, même avec un envahissement superficiel, est classée en stade IB.
N. Faye et al. Tableau 1 Classification FIGO du cancer du col utérin (2009) [5]. Stades
Définition
Stade I IA IA1
Tumeur limitée au col Infraclinique Profondeur <3 mm ; surface < 7 mm Profondeur >3 mm < 5 mm ; surface < 7 mm Clinique ou invasive : profondeur > 5 mm ou surface > 7 mm < 4 cm > 4 cm Extension limitée Deux tiers supérieurs du vagin < 4 cm > 4 cm Paramètres Extension large Un tier inférieur du vagin Paroi pelvienne, urinaire Extension pelvienne et extrapelvienne Vessie, rectum Métastases
IA2 IB
IB1 IB2 Stade II IIA IIA1 IIA2 IIB Stade III IIIA IIIB Stade IV IVA IVB
Stade II Le carcinome de stade II s’étend au-delà du col, mais sans atteindre la paroi pelvienne. Le stade IIB est défini par une atteinte paramétriale évidente, sans extension à la paroi pelvienne.
Stade III Le carcinome de stade III est étendu à la paroi pelvienne, au un tiers inférieur du vagin ou provoque une hydronéphrose.
Stade IV Le carcinome de stade IV est étendu au-delà du pelvis ou a envahi la vessie et/ou le rectum.
Traitement Les stades IA1, IA2 et IB1 sont traités par chirurgie (tumeur inférieure à 2 cm) ou curiethérapie et chirurgie (tumeur de 2 à 4 cm) et curage pelvien. Les stades IB2 à IVA sans fixation lombo-aortique positive au TEP-TDM bénéficient d’un curage pelvien ± lomboaortique (si curage pelvien positif) et sont traités par radiochimiothérapie pelvienne ± lombo-aortique et curiethérapie. Les stades IB2 à IVA avec fixation lombo-aortique au TEP-TDM sont traités par radiochimiothérapie pelvienne et lombo-aortique et curiethérapie. Pour certaines équipes,
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le curage ganglionnaire se discute si la TEP-TDM est négative au niveau pelvien et lombo-aortique.
peuvent être utiles pour mieux délimiter la taille tumorale (Fig. 1) ou visualiser les tumeurs de petite taille (inférieures à 1 cm).
Examen IRM
Extension aux organes de voisinage
Critères techniques
Une tumeur visible cliniquement et limitée au col est classée IB (Fig. 2).
L’IRM doit être réalisée vessie en semi-réplétion, avec injection IV d’un antispasmodique (glucagon 1 mg) pour limiter le péristaltisme intestinal ; l’examen doit couvrir le pelvis, les reins et les aires lombo-aortiques. Les séquences obligatoires à réaliser pour explorer un cancer du col utérin sont : • sagittale TSE T2 pelvis (épaisseur de coupe 5 mm) ; • axiale TSE T2 pelvis (épaisseur de coupe 5 mm) remontant jusqu’aux hiles rénaux (en une ou deux boîtes d’acquisition) ; • axiale TSE T2 oblique perpendiculaire au col utérin (coupes fines 3—4 mm) ; • axiale diffusion b0-b1000 (DWI) sur le pelvis et les aires lombo-aortiques ; • axiale T1 sans et avec injection de gadolinium.
L’IRM a une meilleure sensibilité (86—93 %) que l’examen clinique pour dépister les atteintes vaginales [8]. L’opacification vaginale au gel d’échographie peut aider à distinguer une tumeur cervicale prolabée dans le vagin (Fig. 3) d’une vraie atteinte de la paroi vaginale (Fig. 4). Cependant, l’opacification systématique est discutée, car l’atteinte de la partie supérieure du vagin ne change pas la prise en charge thérapeutique, donc distinguer ces deux cas de figure n’est pas indispensable. L’atteinte des deux tiers supérieurs du vagin classe la tumeur IIA et l’atteinte du 1/3 inférieur IIIA (Fig. 5).
Apport et limites de l’IRM dans la classification FIGO
Extension aux paramètres
L’IRM joue une place essentielle dans la classification préthérapeutique. Nous insisterons ici particulièrement sur les atteintes qui doivent être évaluées par l’IRM car elles ont une incidence sur la prise en charge thérapeutique.
Mesure de la taille tumorale La classification FIGO intègre la taille mesurée dans son plus grand axe, avec un seuil à 4 cm. Une taille supérieure à 4 cm classe la tumeur en IB2 ou IIA2. La taille mesurée en IRM est corrélée à la chirurgie à 5 mm près dans 70—90 % cas [7]. Cependant, cette mesure peut être surestimée en cas d’inflammation péritumorale, notamment sur les séquences T1 après injection. La séquence de diffusion ou les séquences dynamiques précoces (30s)
Extension au vagin
L’atteinte des paramètres classe la tumeur IIB. Avec la séquence T2 oblique en coupes fines perpendiculaires au col utérin, l’atteinte paramétriale est significativement mieux détectée (précision diagnostique de 89 %) qu’avec la séquence axiale T2 pelvis classique (précision diagnostique de 79 %) [9]. La séquence T2 oblique permet de bien visualiser le stroma fibreux du col sous la forme d’un anneau complet en hyposignal T2. La conservation de cet anneau a une excellente valeur prédictive négative (94—100 %) pour éliminer une atteinte paramétriale [10—12]. Cependant, en cas de tumeur volumineuse responsable d’un amincissement, voire d’une interruption de l’anneau fibreux, l’atteinte paramétriale peut être plus difficile à déterminer (Fig. 6). L’interruption de l’anneau fibreux n’est pas suffisante et doit être associée à une infiltration tissulaire
Figure 1. Mesure de la taille tumorale mieux appréciée sur la séquence dynamique après injection. a : coupe sagittale dynamique précoce (30s) après injection de gadolinium ; b : coupe sagittale T1 tardive (3 mn) après injection de gadolinium.
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Figure 2. Tumeur cervicale utérine stade IB : la tumeur est limitée au col utérin. a : coupe sagittale en pondération T2 montrant la tumeur en hypersignal T2 ; b : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant la conservation complète de l’anneau fibreux en hyposignal T2.
Figure 3. Tumeur cervicale utérine prolabée dans le vagin. La coupe sagittale en pondération T2 avec opacification vaginale montre l’absence d’extension à la paroi vaginale postérieure. Noter la présence de gel d’échographie insinué entre la tumeur et la paroi vaginale postérieure (flèche).
Figure 4. Tumeur cervicale utérine stade IIA : la tumeur s’étend à la paroi vaginale. La coupe sagittale en pondération T2 avec opacification vaginale confirme l’envahissement de la paroi vaginale postérieure. L’atteinte est limitée aux deux tiers supérieurs du vagin.
en continuité avec la tumeur (Fig. 7). Un aspect inflammatoire du paramètre visible en hypersignal T2 doit aussi être distingué d’une infiltration tumorale (Fig. 8). En IRM 3 T, il est possible de réaliser des séquences 3D en pondération T2, ce qui permet de diminuer le temps d’acquisition (réalisation d’une séquence unique au lieu de trois) et d’obtenir des reconstructions interactives multiplanaires en s’affranchissant d’un positionnement correct par le manipulateur. Les études de la littérature ont montré qu’il n’y avait pas de différence de précision diagnostique entre la séquence 2D oblique perpendiculaire au col utérin et la séquence 3D pour dépister l’envahissement paramétrial [13]. De plus, le signal de la lésion tumorale est plus élevé sur les séquences 3D, ce qui peut être une aide supplémentaire au diagnostic. Les images de fusion T2/DWI augmentent aussi significativement la précision diagnostique comparée au T2 seul (p < 0,05) [14]. En IRM 3 T, les séquences de diffusion à
Figure 5. Tumeur cervicale utérine stade IIIA : la tumeur s’étend au un tiers inférieur du vagin. La coupe sagittale en pondération T2 montre l’extension jusqu’au niveau vaginal inférieur (flèche).
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Figure 6. Tumeur cervicale stade IB avec amincissement de l’anneau fibreux. a : coupe sagittale en pondération T2 montrant une tumeur limitée au col utérin ; b : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant un amincissement global de l’anneau fibreux en hyposignal T2, mais qui paraît totalement conservé.
Figure 7. Tumeur cervicale utérine stade IIB : la tumeur s’étend au paramètre gauche. a : coupe sagittale en pondération T2 ; b : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant une interruption de l’anneau fibreux à gauche avec extension de signal tumoral dans le paramètre homolatéral (flèche) ; c : l’extension paramétriale gauche est également bien visible en hypersignal sur la séquence en pondération diffusion (flèche).
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Figure 8. Tumeur cervicale utérine stade IB avec aspect inflammatoire des paramètres. a : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant une conservation de l’anneau fibreux en hyposignal T2, mais un aspect inflammatoire en hypersignal T2 des paramètres de fac ¸on bilatérale et symétrique ; b : coupe axiale en pondération diffusion montrant la tumeur cervicale en hypersignal, mais sans extension paramétriale.
champ de vue réduit augmentent la résolution spatiale et diminuent les artéfacts de distorsion (Fig. 9). Ces 2 types de séquences améliorent ainsi le diagnostic des tumeurs de petite taille (inférieure à 1 cm) et l’envahissement paramétrial [15].
Extension à la paroi et aux uretères L’atteinte de la paroi pelvienne ou des uretères classe la tumeur IIIB (Fig. 10 et 11). L’atteinte de la paroi pelvienne se décrit quand la tumeur se situe à moins de 3 mm des muscles obturateur interne, releveur de l’anus, piriforme ou des vaisseaux iliaques internes [16]. La séquence axiale T2 rapide jusqu’aux hiles rénaux est indispensable pour rechercher une dilatation uretéro-pyélo-calicielle.
Extension à la vessie et au rectum L’atteinte de la vessie ou du rectum classe la tumeur IVA (Fig. 12 et 13). Pour une exploration adaptée, la vessie doit être en semiréplétion. L’IRM a une sensibilité estimée entre 71 et 100 %, et une spécificité entre 88 et 91 % pour le diagnostic des atteintes vésicale ou rectale [17]. Les séquences T1 après injection peuvent aider en cas de doute sur une atteinte de la paroi vésicale (Fig. 14).
Extension extrapelvienne L’atteinte hépatique, pulmonaire, osseuse est rare et classe la tumeur IVB.
Figure 9. Tumeur cervicale utérine : intérêt de la séquence de diffusion à champ de vue réduit. a : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant une interruption de l’anneau fibreux en hyposignal T2 à gauche (flèche) ; b : coupe oblique perpendiculaire en pondération diffusion et champ de vue réduit montrant la tumeur cervicale en hypersignal, mais sans extension paramétriale gauche.
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Figure 10. Tumeur cervicale utérine stade IIIB : la tumeur s’étend à l’uretère gauche qui est dilaté en amont. a : coupe axiale en pondération T2 (flèche) ; b : coupe coronale en pondération T2 (flèche).
Figure 11. Tumeur cervicale utérine stade IIIB : la tumeur s’étend à la paroi pelvienne droite. a : coupe axiale en pondération T2 ; b : coupe axiale en pondération diffusion.
Figure 12. Tumeur cervicale utérine stade IVA : la tumeur s’étend à la paroi vésicale. Coupe sagittale en pondération T2.
Figure 13. Tumeur cervicale utérine stade IVA : la tumeur s’étend à la paroi rectale. Coupe sagittale en pondération T2.
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Figure 14. Tumeur cervicale utérine stade IVA : la tumeur s’étend à la paroi vésicale. Coupe axiale en pondération T1 après injection de gadolinium. En cas de doute, l’injection peut aider à détecter une atteinte de la paroi vésicale (flèche).
La présence d’aénopathies pelviennes ne modifie pas la classification FIGO, mais les adénopathies para-aortiques ou inguinales classent la tumeur en IVB. Le bilan d’extension à distance est fondé sur la TDM thoraco-abdomino-pelvienne.
Atteinte ganglionnaire L’atteinte ganglionnaire en elle-même n’est pas prise en compte dans la classification FIGO, alors qu’elle joue un rôle important dans le pronostic [18] et la prise en charge thérapeutique. Le risque d’atteinte ganglionnaire est plus important dans le stade IIB (34—43 %) que dans le stade IB (12—22 %). La sensibilité de l’IRM pour l’atteinte ganglionnaire est faible (29—86 %) et ne permet pas de dépister les micrométastases ou de différencier les hypertrophies ganglionnaires réactionnelles des infiltrations malignes [7,19]. L’IRM est très sensible pour établir une cartographie précise des ganglions (intérêt de la séquence de diffusion b1000 pour leur repérage), mais cette technique manque de spécificité pour déterminer leur caractère tumoral. Le meilleur signe d’envahissement d’un ganglion en IRM reste sa taille (Fig. 15), la limite étant plutôt fixée à 8 mm pour les ganglions pelviens et 10 mm pour les ganglions lombo-aortiques. L’étude de l’activité métabolique ganglionnaire confère à la TEP-TDM des taux de sensibilité (75—100 %) et de spécificité (87—100 %) supérieurs à ceux de l’IRM, notamment chez les patientes de stade avancé [20,21]. La TEP-TDM est donc proposée dans le bilan d’extension des tumeurs localement évoluées IB2, IIA2 à IVA pour rechercher des fixations ganglionnaires pelviennes ou lombo-aortiques. Certaines équipes réalisent même la TEP-TDM dès que la tumeur atteint 2 cm.
N. Faye et al.
Figure 15. Tumeur cervicale utérine stade IIB avec atteinte ganglionnaire pelvienne. Coupe axiale en pondération T2. Ganglions iliaques externe et interne droits hypertrophiques suspects (flèches).
Compte rendu de l’examen IRM de stadification Le radiologue doit s’efforcer autant que possible d’établir un statut IRM FIGO au terme de son examen. Pour ceci il doit se fonder sur les éléments suivants : • la localisation anatomique de la tumeur : limitée au col, extension au vagin (deux tiers supérieurs ou un tier inférieur), extension aux paramètres, à la paroi pelvienne, à la vessie ou au rectum ; • la taille de la tumeur mesurée dans son plus grand axe ; • la dilatation pyélocalicielle ou urétérale ; • concernant les ganglions, les hypertrophies ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques doivent être consignées comme telles, compte tenu des performances limitées de la technique en termes de sensibilité et spécificité.
Suivi post-thérapeutique Évaluation de la réponse thérapeutique après radiochimiothérapie Lors du suivi après radiochimiothérapie, l’IRM pelvienne évalue la régression partielle (Fig. 16) ou complète de l’hypersignal tumoral en séquence T2 (Fig. 17), ainsi que la récupération complète ou partielle de l’anneau fibreux en hyposignal T2. L’objectif de cet examen précoce, réalisé 6 à 8 semaines après la fin de la radiochimiothérapie, est de détecter un reliquat tumoral potentiellement accessible à une chirurgie de rattrapage (hystérectomie).
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Figure 16. Tumeur cervicale utérine stade IIB traitée par radiochimiothérapie. a : coupe sagittale en pondération T2 avant traitement ; b : coupe oblique en pondération T2 avant traitement montrant une atteinte paramétriale bilatérale et urétérale gauche ; c : coupe sagittale en pondération T2 après traitement montrant une régression partielle de la lésion cervicale, avec récupération d’une partie du stroma fibreux ; d : coupe oblique en pondération T2 après traitement montrant une disparition de l’atteinte urétérale gauche et de l’infiltration tumorale bilatérale des paramètres. Il subsiste un épaississement fibreux cicatriciel post radiothérapie, en hyposignal T2, des 2 paramètres.
Figure 17. Tumeur cervicale utérine traitée par radiochimiothérapie. a : coupe sagittale en pondération T2 après traitement montrant une réponse complète avec disparition de l’hypersignal tumoral et récupération complète de l’anneau fibreux en hyposignal T2 ; b : coupe sagittale en pondération T2 après traitement montrant une réponse complète avec disparition de l’hypersignal tumoral et apparition d’une sténose cervicale post radiothérapie.
Dépistage des rechutes locales et à distance La récidive tumorale est définie comme une augmentation de la lésion primitive ou l’apparition de métastases dans les six mois qui suivent une réponse tumorale après
traitement. Trente pour cent des femmes ont un risque de décès par récidive ou tumeur résiduelle après traitement [22]. Soixante pour cent des récidives ont lieu dans les 2 ans et 90 % dans les 5 ans après traitement [23]. La majorité des récidives ont lieu au niveau pelvien. Babar et al. [24] ont
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10 montré que seulement 13 % des patientes présentaient une récidive extrapelvienne sans mise en évidence d’atteinte pelvienne. La récidive se fait le plus souvent au niveau de la coiffe vaginale (Fig. 18) ou des parois pelviennes (Fig. 19) sous forme de lésion en hypersignal T2. En cas de doute entre une récidive ou des remaniements post-thérapeutiques, l’imagerie fonctionnelle en diffusion
N. Faye et al. ou dynamique avec injection (temps précoce 45—90s) peut aider au diagnostic [25].
Conclusion En conclusion, l’IRM joue un rôle majeur dans le bilan préthérapeutique du cancer du col utérin. Son apport est
Figure 18. Récidive tumorale sur la coiffe vaginale. a : coupe sagittale en pondération T2 après traitement montrant une récidive de la coiffe vaginale sous la forme d’un nodule tumoral en hypersignal (flèche) ; b : coupe axiale en pondération T2 montrant le nodule tumoral de la coiffe vaginale latéralisé à droite, en hypersignal (flèche) ; c : coupe axiale en pondération diffusion montrant le nodule tumoral de la coiffe vaginale latéralisé à droite, en hypersignal (flèche).
Figure 19. Récidive tumorale sur la paroi pelvienne. a : coupe axiale en pondération T2 après traitement montrant la masse tumorale de la coiffe vaginale en hypersignal envahissant la paroi pelvienne gauche ; b : coupe axiale en pondération diffusion montrant la masse tumorale extensive en hypersignal envahissant la paroi pelvienne gauche.
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FIGO et cancer du col : l’énigme des paramètres essentiel dans l’évaluation de l’extension locale et de la taille à l’inverse de l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire fondée sur la TEP-TDM. Points à retenir • L’IRM est la technique d’imagerie de base pour réaliser le bilan d’extension local du cancer du col. • L’IRM doit être réalisée après le résultat histologique. • Mesurer la tumeur dans son plus grand axe. • Réaliser des coupes fines obliques perpendiculaires au col utérin en pondération T2. • Rechercher une extension au vagin (deux tiers supérieurs ou un tiers inférieur), aux paramètres, à la paroi pelvienne, à la vessie ou au rectum. • Explorer les régions lombo-aortiques (dilatation urétéro-pyélo-calicielle). • L’atteinte ganglionnaire est fondée sur la TEP-TDM.
Cas clinique Cette patiente de 40 ans est adressée en IRM pour le bilan d’extension d’une lésion cervicale utérine (carcinome épidermoïde).
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Questions 1. Quelles séquences réalisez-vous au minimum ? 2. Comment classez-vous cette lésion selon la classification FIGO en sachant qu’elle mesure 3 cm de grand axe (Fig. 20) ? 3. Comment qualifiez-vous l’aspect des paramètres ?
Réponses 1. Sagittale T2 pelvis, axiale T2 jusqu’au hiles rénaux (exploration ganglionnaire), oblique coupes fines perpendiculaires au col utérin (exploration des paramètres), axiale diffusion jusqu’aux hiles rénaux. 2. Tumeur classée IB1. a. La coupe sagittale en pondération T2 montre la masse limitée au col utérin et qui mesure moins de 4 cm de grand axe. b. La coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montre la conservation de l’anneau fibreux en hyposignal T2. c. La coupe oblique en pondération diffusion montre la tumeur cervicale en hypersignal et l’absence d’infiltration des paramètres. 3. Les paramètres sont inflammatoires, en hypersignal T2. La conservation de l’anneau en hyposignal T2 et l’hypersignal diffusion limité à la région cervicale permettent d’exclure une atteinte tumorale des paramètres.
Figure 20. a : coupe sagittale en pondération T2 ; b : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 ; c. coupe oblique en pondération diffusion.
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Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2017) xxx, xxx—xxx
FORMATION MÉDICALE CONTINUE : LE POINT SUR. . .
FIGO et cancer du col : l’énigme des paramètres N. Faye a,∗,b, A. Coulon b, F. Beurrier b, L. Fournier c a
Median Technologies, 1800, route des Crêtes, 06560 Valbonne, France Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France c Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France b
MOTS CLÉS Col de l’utérus ; Cancer ; IRM
Résumé Le cancer du col utérin est le deuxième cancer féminin dans le monde et le dixième par ordre de fréquence en France, avec une survie globale à 5 ans directement corrélée au stade de la maladie au moment du diagnostic. L’objectif de cet article est de décrire la place, l’apport et les limites de l’IRM dans le cadre de la classification clinique FIGO, celle-ci permettant en premier lieu d’identifier les patientes candidates à une chirurgie à visée curatrice. Les critères de cette classification publiée en 2009 seront rappelés et les points importants du compte rendu IRM seront soulignés. ´ditions franc © 2017 E ¸aises de radiologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
L’incidence du cancer du col utérin a diminué grâce au dépistage par frottis, mais il reste le deuxième cancer féminin et la première cause de mortalité par cancer dans les pays en voie de développement [1]. En France, il représente le dixième cancer par ordre de fréquence. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés et le plus important reste l’infection à HPV 16 et 18 pour lequel la vaccination devrait avoir un impact majeur sur la prévention de la maladie [2]. Les lésions se développent le plus souvent sur la zone de transition (jonction entre épithélium épidermoïde et épithélium glandulaire). Le type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde dans 85 % des cas [3], suivi par l’adénocarcinome dans 12 % des cas ; les autres types histologiques (carcinome à cellules claires, sarcomes. . .) sont beaucoup plus rares [4]. Le point d’appel clinique est celui des métrorragies chez la femme
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Faye).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2017.01.006 ´ditions franc 2211-5706/© 2017 E ¸aises de radiologie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
JRDIA-634; No. of Pages 12
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2 jeune. La survie globale à 5 ans est directement corrélée au stade de la maladie au moment de son diagnostic (91 % en cas de stade précoce versus 57 % en cas d’adénopathies pelviennes) [3], au type histologique (meilleur pronostic pour le carcinome épidermoïde) et à la présence ou non d’envahissement lymphovasculaire. La classification International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) du cancer du col utérin publiée en 2009 [5] détermine le stade de la maladie au moment de sa découverte. Elle a des implications pronostiques et thérapeutiques et permet d’établir des groupes thérapeutiques de patientes. Il s’agit d’une classification clinique, mais l’apport de l’imagerie notamment l’IRM, est reconnue dans le cadre de la classification préthérapeutique, mais aussi dans le suivi des patientes. Cet article est dédié à cette technique qui est l’imagerie primordiale, en se focalisant plus particulièrement sur l’atteinte paramétriale. En effet, la recherche d’un envahissement paramétrial est un élément clé dans la classification du cancer du col, car elle a une valeur pronostique [6]. L’évaluation précise de cette atteinte paramétriale est importante pour la décision clinique et pour choisir le traitement optimal. Sur le plan anatomique, les paramètres correspondent au tissu cellulo-graisseux situé de part et d’autre du col utérin et sont limités par : • le col utérin et les deux tiers supérieurs du vagin en dedans ; • le muscle releveur de l’anus en dehors et en bas ; • le croisement de l’artère utérine et de l’uretère en haut ; • le ligament utéro sacré en arrière.
Recommandations Le cancer du col utérin nécessite un bilan d’imagerie dans les meilleurs délais, reposant dans un premier temps sur l’IRM pour déterminer si la lésion peut bénéficier d’un traitement chirurgical, puis sur la TEP-TDM pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. La première étape de la classification est l’évaluation de l’extension tumorale aux structures anatomiques adjacentes selon leur topographie (vagin, paroi pelvienne, uretère, vessie, rectum). La deuxième étape est l’évaluation de la taille tumorale mesurée dans son plus grand axe avec un seuil à 4 cm. La troisième étape est l’atteinte ganglionnaire, dont l’évaluation repose surtout sur la TEP-TDM. La dernière étape est l’atteinte métastatique à distance (parenchyme hépatique et pulmonaire, structures osseuses), dont l’évaluation repose sur le TDM thoraco-abdomino-pelvien.
Classification FIGO Elle est décrite en détail dans le Tableau 1.
Stade I Elle est le carcinome de stade I est strictement limité au col utérin. Toute lésion macroscopiquement visible, même avec un envahissement superficiel, est classée en stade IB.
N. Faye et al. Tableau 1 Classification FIGO du cancer du col utérin (2009) [5]. Stades
Définition
Stade I IA IA1
Tumeur limitée au col Infraclinique Profondeur <3 mm ; surface < 7 mm Profondeur >3 mm < 5 mm ; surface < 7 mm Clinique ou invasive : profondeur > 5 mm ou surface > 7 mm < 4 cm > 4 cm Extension limitée Deux tiers supérieurs du vagin < 4 cm > 4 cm Paramètres Extension large Un tier inférieur du vagin Paroi pelvienne, urinaire Extension pelvienne et extrapelvienne Vessie, rectum Métastases
IA2 IB
IB1 IB2 Stade II IIA IIA1 IIA2 IIB Stade III IIIA IIIB Stade IV IVA IVB
Stade II Le carcinome de stade II s’étend au-delà du col, mais sans atteindre la paroi pelvienne. Le stade IIB est défini par une atteinte paramétriale évidente, sans extension à la paroi pelvienne.
Stade III Le carcinome de stade III est étendu à la paroi pelvienne, au un tiers inférieur du vagin ou provoque une hydronéphrose.
Stade IV Le carcinome de stade IV est étendu au-delà du pelvis ou a envahi la vessie et/ou le rectum.
Traitement Les stades IA1, IA2 et IB1 sont traités par chirurgie (tumeur inférieure à 2 cm) ou curiethérapie et chirurgie (tumeur de 2 à 4 cm) et curage pelvien. Les stades IB2 à IVA sans fixation lombo-aortique positive au TEP-TDM bénéficient d’un curage pelvien ± lomboaortique (si curage pelvien positif) et sont traités par radiochimiothérapie pelvienne ± lombo-aortique et curiethérapie. Les stades IB2 à IVA avec fixation lombo-aortique au TEP-TDM sont traités par radiochimiothérapie pelvienne et lombo-aortique et curiethérapie. Pour certaines équipes,
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le curage ganglionnaire se discute si la TEP-TDM est négative au niveau pelvien et lombo-aortique.
peuvent être utiles pour mieux délimiter la taille tumorale (Fig. 1) ou visualiser les tumeurs de petite taille (inférieures à 1 cm).
Examen IRM
Extension aux organes de voisinage
Critères techniques
Une tumeur visible cliniquement et limitée au col est classée IB (Fig. 2).
L’IRM doit être réalisée vessie en semi-réplétion, avec injection IV d’un antispasmodique (glucagon 1 mg) pour limiter le péristaltisme intestinal ; l’examen doit couvrir le pelvis, les reins et les aires lombo-aortiques. Les séquences obligatoires à réaliser pour explorer un cancer du col utérin sont : • sagittale TSE T2 pelvis (épaisseur de coupe 5 mm) ; • axiale TSE T2 pelvis (épaisseur de coupe 5 mm) remontant jusqu’aux hiles rénaux (en une ou deux boîtes d’acquisition) ; • axiale TSE T2 oblique perpendiculaire au col utérin (coupes fines 3—4 mm) ; • axiale diffusion b0-b1000 (DWI) sur le pelvis et les aires lombo-aortiques ; • axiale T1 sans et avec injection de gadolinium.
L’IRM a une meilleure sensibilité (86—93 %) que l’examen clinique pour dépister les atteintes vaginales [8]. L’opacification vaginale au gel d’échographie peut aider à distinguer une tumeur cervicale prolabée dans le vagin (Fig. 3) d’une vraie atteinte de la paroi vaginale (Fig. 4). Cependant, l’opacification systématique est discutée, car l’atteinte de la partie supérieure du vagin ne change pas la prise en charge thérapeutique, donc distinguer ces deux cas de figure n’est pas indispensable. L’atteinte des deux tiers supérieurs du vagin classe la tumeur IIA et l’atteinte du 1/3 inférieur IIIA (Fig. 5).
Apport et limites de l’IRM dans la classification FIGO
Extension aux paramètres
L’IRM joue une place essentielle dans la classification préthérapeutique. Nous insisterons ici particulièrement sur les atteintes qui doivent être évaluées par l’IRM car elles ont une incidence sur la prise en charge thérapeutique.
Mesure de la taille tumorale La classification FIGO intègre la taille mesurée dans son plus grand axe, avec un seuil à 4 cm. Une taille supérieure à 4 cm classe la tumeur en IB2 ou IIA2. La taille mesurée en IRM est corrélée à la chirurgie à 5 mm près dans 70—90 % cas [7]. Cependant, cette mesure peut être surestimée en cas d’inflammation péritumorale, notamment sur les séquences T1 après injection. La séquence de diffusion ou les séquences dynamiques précoces (30s)
Extension au vagin
L’atteinte des paramètres classe la tumeur IIB. Avec la séquence T2 oblique en coupes fines perpendiculaires au col utérin, l’atteinte paramétriale est significativement mieux détectée (précision diagnostique de 89 %) qu’avec la séquence axiale T2 pelvis classique (précision diagnostique de 79 %) [9]. La séquence T2 oblique permet de bien visualiser le stroma fibreux du col sous la forme d’un anneau complet en hyposignal T2. La conservation de cet anneau a une excellente valeur prédictive négative (94—100 %) pour éliminer une atteinte paramétriale [10—12]. Cependant, en cas de tumeur volumineuse responsable d’un amincissement, voire d’une interruption de l’anneau fibreux, l’atteinte paramétriale peut être plus difficile à déterminer (Fig. 6). L’interruption de l’anneau fibreux n’est pas suffisante et doit être associée à une infiltration tissulaire
Figure 1. Mesure de la taille tumorale mieux appréciée sur la séquence dynamique après injection. a : coupe sagittale dynamique précoce (30s) après injection de gadolinium ; b : coupe sagittale T1 tardive (3 mn) après injection de gadolinium.
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Figure 2. Tumeur cervicale utérine stade IB : la tumeur est limitée au col utérin. a : coupe sagittale en pondération T2 montrant la tumeur en hypersignal T2 ; b : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant la conservation complète de l’anneau fibreux en hyposignal T2.
Figure 3. Tumeur cervicale utérine prolabée dans le vagin. La coupe sagittale en pondération T2 avec opacification vaginale montre l’absence d’extension à la paroi vaginale postérieure. Noter la présence de gel d’échographie insinué entre la tumeur et la paroi vaginale postérieure (flèche).
Figure 4. Tumeur cervicale utérine stade IIA : la tumeur s’étend à la paroi vaginale. La coupe sagittale en pondération T2 avec opacification vaginale confirme l’envahissement de la paroi vaginale postérieure. L’atteinte est limitée aux deux tiers supérieurs du vagin.
en continuité avec la tumeur (Fig. 7). Un aspect inflammatoire du paramètre visible en hypersignal T2 doit aussi être distingué d’une infiltration tumorale (Fig. 8). En IRM 3 T, il est possible de réaliser des séquences 3D en pondération T2, ce qui permet de diminuer le temps d’acquisition (réalisation d’une séquence unique au lieu de trois) et d’obtenir des reconstructions interactives multiplanaires en s’affranchissant d’un positionnement correct par le manipulateur. Les études de la littérature ont montré qu’il n’y avait pas de différence de précision diagnostique entre la séquence 2D oblique perpendiculaire au col utérin et la séquence 3D pour dépister l’envahissement paramétrial [13]. De plus, le signal de la lésion tumorale est plus élevé sur les séquences 3D, ce qui peut être une aide supplémentaire au diagnostic. Les images de fusion T2/DWI augmentent aussi significativement la précision diagnostique comparée au T2 seul (p < 0,05) [14]. En IRM 3 T, les séquences de diffusion à
Figure 5. Tumeur cervicale utérine stade IIIA : la tumeur s’étend au un tiers inférieur du vagin. La coupe sagittale en pondération T2 montre l’extension jusqu’au niveau vaginal inférieur (flèche).
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Figure 6. Tumeur cervicale stade IB avec amincissement de l’anneau fibreux. a : coupe sagittale en pondération T2 montrant une tumeur limitée au col utérin ; b : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant un amincissement global de l’anneau fibreux en hyposignal T2, mais qui paraît totalement conservé.
Figure 7. Tumeur cervicale utérine stade IIB : la tumeur s’étend au paramètre gauche. a : coupe sagittale en pondération T2 ; b : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant une interruption de l’anneau fibreux à gauche avec extension de signal tumoral dans le paramètre homolatéral (flèche) ; c : l’extension paramétriale gauche est également bien visible en hypersignal sur la séquence en pondération diffusion (flèche).
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Figure 8. Tumeur cervicale utérine stade IB avec aspect inflammatoire des paramètres. a : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant une conservation de l’anneau fibreux en hyposignal T2, mais un aspect inflammatoire en hypersignal T2 des paramètres de fac ¸on bilatérale et symétrique ; b : coupe axiale en pondération diffusion montrant la tumeur cervicale en hypersignal, mais sans extension paramétriale.
champ de vue réduit augmentent la résolution spatiale et diminuent les artéfacts de distorsion (Fig. 9). Ces 2 types de séquences améliorent ainsi le diagnostic des tumeurs de petite taille (inférieure à 1 cm) et l’envahissement paramétrial [15].
Extension à la paroi et aux uretères L’atteinte de la paroi pelvienne ou des uretères classe la tumeur IIIB (Fig. 10 et 11). L’atteinte de la paroi pelvienne se décrit quand la tumeur se situe à moins de 3 mm des muscles obturateur interne, releveur de l’anus, piriforme ou des vaisseaux iliaques internes [16]. La séquence axiale T2 rapide jusqu’aux hiles rénaux est indispensable pour rechercher une dilatation uretéro-pyélo-calicielle.
Extension à la vessie et au rectum L’atteinte de la vessie ou du rectum classe la tumeur IVA (Fig. 12 et 13). Pour une exploration adaptée, la vessie doit être en semiréplétion. L’IRM a une sensibilité estimée entre 71 et 100 %, et une spécificité entre 88 et 91 % pour le diagnostic des atteintes vésicale ou rectale [17]. Les séquences T1 après injection peuvent aider en cas de doute sur une atteinte de la paroi vésicale (Fig. 14).
Extension extrapelvienne L’atteinte hépatique, pulmonaire, osseuse est rare et classe la tumeur IVB.
Figure 9. Tumeur cervicale utérine : intérêt de la séquence de diffusion à champ de vue réduit. a : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montrant une interruption de l’anneau fibreux en hyposignal T2 à gauche (flèche) ; b : coupe oblique perpendiculaire en pondération diffusion et champ de vue réduit montrant la tumeur cervicale en hypersignal, mais sans extension paramétriale gauche.
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Figure 10. Tumeur cervicale utérine stade IIIB : la tumeur s’étend à l’uretère gauche qui est dilaté en amont. a : coupe axiale en pondération T2 (flèche) ; b : coupe coronale en pondération T2 (flèche).
Figure 11. Tumeur cervicale utérine stade IIIB : la tumeur s’étend à la paroi pelvienne droite. a : coupe axiale en pondération T2 ; b : coupe axiale en pondération diffusion.
Figure 12. Tumeur cervicale utérine stade IVA : la tumeur s’étend à la paroi vésicale. Coupe sagittale en pondération T2.
Figure 13. Tumeur cervicale utérine stade IVA : la tumeur s’étend à la paroi rectale. Coupe sagittale en pondération T2.
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Figure 14. Tumeur cervicale utérine stade IVA : la tumeur s’étend à la paroi vésicale. Coupe axiale en pondération T1 après injection de gadolinium. En cas de doute, l’injection peut aider à détecter une atteinte de la paroi vésicale (flèche).
La présence d’aénopathies pelviennes ne modifie pas la classification FIGO, mais les adénopathies para-aortiques ou inguinales classent la tumeur en IVB. Le bilan d’extension à distance est fondé sur la TDM thoraco-abdomino-pelvienne.
Atteinte ganglionnaire L’atteinte ganglionnaire en elle-même n’est pas prise en compte dans la classification FIGO, alors qu’elle joue un rôle important dans le pronostic [18] et la prise en charge thérapeutique. Le risque d’atteinte ganglionnaire est plus important dans le stade IIB (34—43 %) que dans le stade IB (12—22 %). La sensibilité de l’IRM pour l’atteinte ganglionnaire est faible (29—86 %) et ne permet pas de dépister les micrométastases ou de différencier les hypertrophies ganglionnaires réactionnelles des infiltrations malignes [7,19]. L’IRM est très sensible pour établir une cartographie précise des ganglions (intérêt de la séquence de diffusion b1000 pour leur repérage), mais cette technique manque de spécificité pour déterminer leur caractère tumoral. Le meilleur signe d’envahissement d’un ganglion en IRM reste sa taille (Fig. 15), la limite étant plutôt fixée à 8 mm pour les ganglions pelviens et 10 mm pour les ganglions lombo-aortiques. L’étude de l’activité métabolique ganglionnaire confère à la TEP-TDM des taux de sensibilité (75—100 %) et de spécificité (87—100 %) supérieurs à ceux de l’IRM, notamment chez les patientes de stade avancé [20,21]. La TEP-TDM est donc proposée dans le bilan d’extension des tumeurs localement évoluées IB2, IIA2 à IVA pour rechercher des fixations ganglionnaires pelviennes ou lombo-aortiques. Certaines équipes réalisent même la TEP-TDM dès que la tumeur atteint 2 cm.
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Figure 15. Tumeur cervicale utérine stade IIB avec atteinte ganglionnaire pelvienne. Coupe axiale en pondération T2. Ganglions iliaques externe et interne droits hypertrophiques suspects (flèches).
Compte rendu de l’examen IRM de stadification Le radiologue doit s’efforcer autant que possible d’établir un statut IRM FIGO au terme de son examen. Pour ceci il doit se fonder sur les éléments suivants : • la localisation anatomique de la tumeur : limitée au col, extension au vagin (deux tiers supérieurs ou un tier inférieur), extension aux paramètres, à la paroi pelvienne, à la vessie ou au rectum ; • la taille de la tumeur mesurée dans son plus grand axe ; • la dilatation pyélocalicielle ou urétérale ; • concernant les ganglions, les hypertrophies ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques doivent être consignées comme telles, compte tenu des performances limitées de la technique en termes de sensibilité et spécificité.
Suivi post-thérapeutique Évaluation de la réponse thérapeutique après radiochimiothérapie Lors du suivi après radiochimiothérapie, l’IRM pelvienne évalue la régression partielle (Fig. 16) ou complète de l’hypersignal tumoral en séquence T2 (Fig. 17), ainsi que la récupération complète ou partielle de l’anneau fibreux en hyposignal T2. L’objectif de cet examen précoce, réalisé 6 à 8 semaines après la fin de la radiochimiothérapie, est de détecter un reliquat tumoral potentiellement accessible à une chirurgie de rattrapage (hystérectomie).
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Figure 16. Tumeur cervicale utérine stade IIB traitée par radiochimiothérapie. a : coupe sagittale en pondération T2 avant traitement ; b : coupe oblique en pondération T2 avant traitement montrant une atteinte paramétriale bilatérale et urétérale gauche ; c : coupe sagittale en pondération T2 après traitement montrant une régression partielle de la lésion cervicale, avec récupération d’une partie du stroma fibreux ; d : coupe oblique en pondération T2 après traitement montrant une disparition de l’atteinte urétérale gauche et de l’infiltration tumorale bilatérale des paramètres. Il subsiste un épaississement fibreux cicatriciel post radiothérapie, en hyposignal T2, des 2 paramètres.
Figure 17. Tumeur cervicale utérine traitée par radiochimiothérapie. a : coupe sagittale en pondération T2 après traitement montrant une réponse complète avec disparition de l’hypersignal tumoral et récupération complète de l’anneau fibreux en hyposignal T2 ; b : coupe sagittale en pondération T2 après traitement montrant une réponse complète avec disparition de l’hypersignal tumoral et apparition d’une sténose cervicale post radiothérapie.
Dépistage des rechutes locales et à distance La récidive tumorale est définie comme une augmentation de la lésion primitive ou l’apparition de métastases dans les six mois qui suivent une réponse tumorale après
traitement. Trente pour cent des femmes ont un risque de décès par récidive ou tumeur résiduelle après traitement [22]. Soixante pour cent des récidives ont lieu dans les 2 ans et 90 % dans les 5 ans après traitement [23]. La majorité des récidives ont lieu au niveau pelvien. Babar et al. [24] ont
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10 montré que seulement 13 % des patientes présentaient une récidive extrapelvienne sans mise en évidence d’atteinte pelvienne. La récidive se fait le plus souvent au niveau de la coiffe vaginale (Fig. 18) ou des parois pelviennes (Fig. 19) sous forme de lésion en hypersignal T2. En cas de doute entre une récidive ou des remaniements post-thérapeutiques, l’imagerie fonctionnelle en diffusion
N. Faye et al. ou dynamique avec injection (temps précoce 45—90s) peut aider au diagnostic [25].
Conclusion En conclusion, l’IRM joue un rôle majeur dans le bilan préthérapeutique du cancer du col utérin. Son apport est
Figure 18. Récidive tumorale sur la coiffe vaginale. a : coupe sagittale en pondération T2 après traitement montrant une récidive de la coiffe vaginale sous la forme d’un nodule tumoral en hypersignal (flèche) ; b : coupe axiale en pondération T2 montrant le nodule tumoral de la coiffe vaginale latéralisé à droite, en hypersignal (flèche) ; c : coupe axiale en pondération diffusion montrant le nodule tumoral de la coiffe vaginale latéralisé à droite, en hypersignal (flèche).
Figure 19. Récidive tumorale sur la paroi pelvienne. a : coupe axiale en pondération T2 après traitement montrant la masse tumorale de la coiffe vaginale en hypersignal envahissant la paroi pelvienne gauche ; b : coupe axiale en pondération diffusion montrant la masse tumorale extensive en hypersignal envahissant la paroi pelvienne gauche.
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FIGO et cancer du col : l’énigme des paramètres essentiel dans l’évaluation de l’extension locale et de la taille à l’inverse de l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire fondée sur la TEP-TDM. Points à retenir • L’IRM est la technique d’imagerie de base pour réaliser le bilan d’extension local du cancer du col. • L’IRM doit être réalisée après le résultat histologique. • Mesurer la tumeur dans son plus grand axe. • Réaliser des coupes fines obliques perpendiculaires au col utérin en pondération T2. • Rechercher une extension au vagin (deux tiers supérieurs ou un tiers inférieur), aux paramètres, à la paroi pelvienne, à la vessie ou au rectum. • Explorer les régions lombo-aortiques (dilatation urétéro-pyélo-calicielle). • L’atteinte ganglionnaire est fondée sur la TEP-TDM.
Cas clinique Cette patiente de 40 ans est adressée en IRM pour le bilan d’extension d’une lésion cervicale utérine (carcinome épidermoïde).
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Questions 1. Quelles séquences réalisez-vous au minimum ? 2. Comment classez-vous cette lésion selon la classification FIGO en sachant qu’elle mesure 3 cm de grand axe (Fig. 20) ? 3. Comment qualifiez-vous l’aspect des paramètres ?
Réponses 1. Sagittale T2 pelvis, axiale T2 jusqu’au hiles rénaux (exploration ganglionnaire), oblique coupes fines perpendiculaires au col utérin (exploration des paramètres), axiale diffusion jusqu’aux hiles rénaux. 2. Tumeur classée IB1. a. La coupe sagittale en pondération T2 montre la masse limitée au col utérin et qui mesure moins de 4 cm de grand axe. b. La coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 montre la conservation de l’anneau fibreux en hyposignal T2. c. La coupe oblique en pondération diffusion montre la tumeur cervicale en hypersignal et l’absence d’infiltration des paramètres. 3. Les paramètres sont inflammatoires, en hypersignal T2. La conservation de l’anneau en hyposignal T2 et l’hypersignal diffusion limité à la région cervicale permettent d’exclure une atteinte tumorale des paramètres.
Figure 20. a : coupe sagittale en pondération T2 ; b : coupe oblique perpendiculaire au col utérin en pondération T2 ; c. coupe oblique en pondération diffusion.
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Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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