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Fistule artério-veineuse durale, une cause rare d’insuffisance cardiaque chez la personne âgée
Presse Med 2005; 34: 799-800
Lise Mazat, Jean-Paul Emeriau
Département de médecine gériatrique, Centre Henri Choussat, Hôpital Xavier Arnozan, Pessac (33)
Correspondance: Lise Mazat, Département de médecine gériatrique, Centre Henri Choussat, Hôpital Xavier Arnozan, avenue du HautLévêque, 33604 Pessac Cedex Tél.-Fax: 0557656553 [email protected]
Reçu le 29 juin 2004 Accepté le 8 décembre 2004
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© 2005, Masson, Paris
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C L I N I Q U E
Fistule artério-veineuse durale, une cause rare d’insuffisance cardiaque chez la personne âgée
Summary
Résumé
Dural arteriovenous fistula, a rare cause of congestive heart failure in elderly patients
Introduction Parmi les causes curables d’insuffisance cardiaque à débit élevé figure la fistule artério-veineuse. Observation Une femme de 89 ans est hospitalisée pour décompensation cardiaque. La présence d’un souffle continu au niveau de la carotide droite fait suspecter une fistule artérioveineuse. L’hypothèse diagnostique est confirmée par une artériographie qui montre une fistule durale du sinus latéral droit. Une embolisation par voie veineuse est envisagée. Elle est récusée en raison de l'âge et de l'état clinique de la patiente. L’évolution est favorable sous traitement médical seul. Discussion Le diagnostic clinique d’une fistule artério-veineuse repose sur le souffle, caractéristique. Nous rapportons, chez un adulte âgé, une fistule artério-veineuse durale ayant donné lieu à une insuffisance cardiaque.
Introduction Arteriovenous fistula is a curable cause of high output congestive heart failure. Case An 89-year-old woman was hospitalized for acute heart failure. The presence of a continuous murmur in the right carotid artery suggested an arteriovenous fistula. Arteriography showed a dural fistula of the right lateral sinus and confirmed the diagnostic hypothesis. Embolization was ruled out because of the patient’s clinical condition, but medical treatment produced a satisfactory outcome. Discussion Clinical diagnosis of an arteriovenous fistula is based on the characteristic murmur. We report the first case of a dural arteriovenous fistula manifested by congestive heart failure in an elderly patient. L. Mazat, J.-P. Emeriau Presse Med 2005; 34: 799-800 © 2005, Masson, Paris
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ne fistule artério-veineuse (FAV) est une cause classique d’insuffisance cardiaque à débit élevé et à fonction systolique conservée. Le diagnostic clinique repose sur la mise en évidence d’un souffle caractéristique.
Observation Mme G., âgée de 89 ans, a été hospitalisée pour un érysipèle de la jambe gauche et une décompensation cardiaque globale. Elle était suivie par son médecin traitant pour une insuffisance cardiaque chronique, des ulcères de jambe et des bronchites. Dans la semaine précédant l’hospitalisation,était survenue une dyspnée avec orthopnée et œdèmes des membres inférieurs, évoluant dans un contexte fébrile. À l’entrée, la température était à 38,2 °C, il existait un ulcère au niveau de la malléole interne gauche avec un placard inflammatoire. À l’auscultation, les bruits du cœur étaient réguliers, avec un souffle de rétrécissement aortique d’intensité 2/6 qui irradiait dans les carotides.L’auscultation latéro-cervicale 18 juin 2005 • tome 34 • n°11
droite mettait en évidence un souffle continu à renforcement systolique. Il existait des râles crépitants pulmonaires bilatéraux, une turgescence jugulaire et des œdèmes des 2 membres inférieurs. Le bilan biologique montrait une protéine C réactive à 368 mg/L (normale < 5 mg/L), une vitesse de sédimentation à 52 mm à la 1ère heure (normale < 20 mm). L’hormone thyréotrope était à 3,85 µUI/mL (0,35-3,5). Deux hémocultures étaient négatives. À l’électrocardiogramme, le rythme était sinusal et régulier à 74/min. La radiographie pulmonaire était caractérisée par une cardiomégalie et des signes de poumon cardiaque. L’échographie cardiaque objectivait une fonction ventriculaire gauche normale (fraction d’éjection à 66 %), un rétrécissement aortique peu serré (gradient moyen = 9 mmHg) et un ventricule droit dilaté et hypokinétique. La pression artérielle pulmonaire systolique était estimée à 55 mmHg. Des données échographiques identiques avaient été observées respectivement 1 et 2 ans auparavant. À l’écho-Doppler des vaisseaux du cou, la carotide externe droite était dilaLa Presse Médicale - 799
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Fistule artério-veineuse durale, une cause rare d’insuffisance cardiaque chez la personne âgée
tée, avec des résistances abaissées. Le retour veineux était accru et démodulé. Ce résultat était en faveur d’une fistule entre la carotide externe droite et le réseau veineux, sans que le siège de la communication puisse être précisé. L’artériographie carotidienne (figure 1) mettait en évidence une fistule durale du sinus latéral droit et de la tente du cervelet alimentée principalement par les branches de la carotide externe droite et les branches postérieures du siphon carotidien droit. Le retour veineux s’effectuait dans le sens antérograde dans la jugulaire interne et à rétrocourant au sein du sinus longitudinal supérieur. Dans le service, l’évolution a été marquée par des épi" sodes itératifs de décom"" pensation cardiaque aiguë liés à l’état infectieux difficilement jugulé initialement. L’état cardiaque a été finalement stabilisé avec 80 mg de furosémide associé à 5 mg de lisinoFigure 1 Artériographie carotidienne Notez l’artère temporale superficielle dysplasique pril par jour. Compte tenu (flèche noire), l’artère méningée moyenne dysplade la localisation de la FAV, sique (flèche blanche), la zone de shunt (partie aucun geste chirurgical dure-mérienne du sinus latéral et du sinus sigmoïde [étoiles noires]) et le golf jugulaire (étoile blanche) direct n’a pu être envisagé. Une embolisation par voie veineuse a été proposée, mais le temps d’intervention trop long a été considéré comme rédhibitoire en raison de l’âge et de la précarité de la fonction cardiaque de la patiente. L’évolution a cependant été favorable à moyen terme, la patiente ayant été revue à 6 mois et à 1 an. © DR
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Discussion Une FAV est une cause d’insuffisance cardiaque à ne pas méconnaître chez une personne âgée. Devant des paramètres échocardiographiques associant une fonction ventriculaire gauche conservée, une hypertension artérielle pulmonaire avec une dilatation des cavités droites, il faut chercher cliniquement des arguments en faveur d’une FAV. Sur le plan physiopathologique,une FAV réalise une communication anormale entre le réseau artériel et le réseau veineux, entraînant un shunt gauche–droit. La FAV provoque une augmentation de la précharge, avec une augmentation du volume du remplissage diastolique du ventricule. L’effet Starling augmente le volume systolique. Les capacités d’adaptation du ventricule droit étant limitées, une insuffisance cardiaque à haut débit s’installe progressivement, caractérisée par une fonction ventriculaire gauche normale,une hypertension artérielle pulmonaire et une dilatation des cavités droites. Les localisations de FAV à l’origine d’une insuffisance cardiaque à 1-3 débit élevé sont variées . Par contre, ce n’est que chez le nouveau-né ou le jeune enfant qu’une FAV durale s’ex4 prime par des signes d’insuffisance cardiaque . Ce type de fistule chez l’adulte s’exprime plutôt par des symp5,6 tômes neurologiques . La particularité de notre observation est le retard du diagnostic qui n’a été posé qu’à l’âge de 89 ans. La malade était connue comme ayant un rétrécissement aortique peu serré. L’irradiation du souffle dans la carotide était considérée comme banale, sans que l’auscultation n’ait été suffisamment attentive pour mettre en évidence son caractère continu. Le diagnostic de FAV a été étayé par l’échographie cardiaque qui était compatible avec une insuffisance cardiaque à débit élevé.De plus,notre observation est le premier cas, à notre connaissance, de FAV durale chez l’adulte s’exprimant par une insuffisance cardiaque à débit élevé. ■
Références 1 Thome SD, Wahner-Roedler DL. 71-year-old woman with palpitations and dyspnea on exertion. Mayo Clin Proc 1998; 73: 1109-12. 2 Glaser RL, McKellar D, Scher KS. Arteriovenous fistulas after cardiac catheterization. Arch Surg 1989; 124: 1313-15. 3 Frishman W, Epstein A M, Kulick S, Killip T. Heart failure 63 years after traumatic arteriovenous fistula. Am J Cardiol 1974; 34: 733-6. 4 Pellegrino PA, Milanesi O, Saia OS, Carollo C. Congestive heart failure secondary to cerebral arterio-venous fistula. Childs Nerv Syst 1987; 3: 141-4. 5 Fermand M, Reizine D, Melki JP, Riche MC, Merland JJ. Long term follow-up of 43 pure arteriovenous fistulae (AVF) of the lateral sinus. Neuroradiology 1987; 29: 348-53. 6 Kim MS, Han DH, Kwon OK, Oh CW, Han MH. Clinical characteristics of dural arteriovenous fistula. J Clin Neurosci 2002; 9: 147-55.
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Lise Mazat, Jean-Paul Emeriau
Département de médecine gériatrique, Centre Henri Choussat, Hôpital Xavier Arnozan, Pessac (33)
Correspondance: Lise Mazat, Département de médecine gériatrique, Centre Henri Choussat, Hôpital Xavier Arnozan, avenue du HautLévêque, 33604 Pessac Cedex Tél.-Fax: 0557656553 [email protected]
Reçu le 29 juin 2004 Accepté le 8 décembre 2004
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Fistule artério-veineuse durale, une cause rare d’insuffisance cardiaque chez la personne âgée
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Dural arteriovenous fistula, a rare cause of congestive heart failure in elderly patients
Introduction Parmi les causes curables d’insuffisance cardiaque à débit élevé figure la fistule artério-veineuse. Observation Une femme de 89 ans est hospitalisée pour décompensation cardiaque. La présence d’un souffle continu au niveau de la carotide droite fait suspecter une fistule artérioveineuse. L’hypothèse diagnostique est confirmée par une artériographie qui montre une fistule durale du sinus latéral droit. Une embolisation par voie veineuse est envisagée. Elle est récusée en raison de l'âge et de l'état clinique de la patiente. L’évolution est favorable sous traitement médical seul. Discussion Le diagnostic clinique d’une fistule artério-veineuse repose sur le souffle, caractéristique. Nous rapportons, chez un adulte âgé, une fistule artério-veineuse durale ayant donné lieu à une insuffisance cardiaque.
Introduction Arteriovenous fistula is a curable cause of high output congestive heart failure. Case An 89-year-old woman was hospitalized for acute heart failure. The presence of a continuous murmur in the right carotid artery suggested an arteriovenous fistula. Arteriography showed a dural fistula of the right lateral sinus and confirmed the diagnostic hypothesis. Embolization was ruled out because of the patient’s clinical condition, but medical treatment produced a satisfactory outcome. Discussion Clinical diagnosis of an arteriovenous fistula is based on the characteristic murmur. We report the first case of a dural arteriovenous fistula manifested by congestive heart failure in an elderly patient. L. Mazat, J.-P. Emeriau Presse Med 2005; 34: 799-800 © 2005, Masson, Paris
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ne fistule artério-veineuse (FAV) est une cause classique d’insuffisance cardiaque à débit élevé et à fonction systolique conservée. Le diagnostic clinique repose sur la mise en évidence d’un souffle caractéristique.
Observation Mme G., âgée de 89 ans, a été hospitalisée pour un érysipèle de la jambe gauche et une décompensation cardiaque globale. Elle était suivie par son médecin traitant pour une insuffisance cardiaque chronique, des ulcères de jambe et des bronchites. Dans la semaine précédant l’hospitalisation,était survenue une dyspnée avec orthopnée et œdèmes des membres inférieurs, évoluant dans un contexte fébrile. À l’entrée, la température était à 38,2 °C, il existait un ulcère au niveau de la malléole interne gauche avec un placard inflammatoire. À l’auscultation, les bruits du cœur étaient réguliers, avec un souffle de rétrécissement aortique d’intensité 2/6 qui irradiait dans les carotides.L’auscultation latéro-cervicale 18 juin 2005 • tome 34 • n°11
droite mettait en évidence un souffle continu à renforcement systolique. Il existait des râles crépitants pulmonaires bilatéraux, une turgescence jugulaire et des œdèmes des 2 membres inférieurs. Le bilan biologique montrait une protéine C réactive à 368 mg/L (normale < 5 mg/L), une vitesse de sédimentation à 52 mm à la 1ère heure (normale < 20 mm). L’hormone thyréotrope était à 3,85 µUI/mL (0,35-3,5). Deux hémocultures étaient négatives. À l’électrocardiogramme, le rythme était sinusal et régulier à 74/min. La radiographie pulmonaire était caractérisée par une cardiomégalie et des signes de poumon cardiaque. L’échographie cardiaque objectivait une fonction ventriculaire gauche normale (fraction d’éjection à 66 %), un rétrécissement aortique peu serré (gradient moyen = 9 mmHg) et un ventricule droit dilaté et hypokinétique. La pression artérielle pulmonaire systolique était estimée à 55 mmHg. Des données échographiques identiques avaient été observées respectivement 1 et 2 ans auparavant. À l’écho-Doppler des vaisseaux du cou, la carotide externe droite était dilaLa Presse Médicale - 799
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C L I N I Q U E
Fistule artério-veineuse durale, une cause rare d’insuffisance cardiaque chez la personne âgée
tée, avec des résistances abaissées. Le retour veineux était accru et démodulé. Ce résultat était en faveur d’une fistule entre la carotide externe droite et le réseau veineux, sans que le siège de la communication puisse être précisé. L’artériographie carotidienne (figure 1) mettait en évidence une fistule durale du sinus latéral droit et de la tente du cervelet alimentée principalement par les branches de la carotide externe droite et les branches postérieures du siphon carotidien droit. Le retour veineux s’effectuait dans le sens antérograde dans la jugulaire interne et à rétrocourant au sein du sinus longitudinal supérieur. Dans le service, l’évolution a été marquée par des épi" sodes itératifs de décom"" pensation cardiaque aiguë liés à l’état infectieux difficilement jugulé initialement. L’état cardiaque a été finalement stabilisé avec 80 mg de furosémide associé à 5 mg de lisinoFigure 1 Artériographie carotidienne Notez l’artère temporale superficielle dysplasique pril par jour. Compte tenu (flèche noire), l’artère méningée moyenne dysplade la localisation de la FAV, sique (flèche blanche), la zone de shunt (partie aucun geste chirurgical dure-mérienne du sinus latéral et du sinus sigmoïde [étoiles noires]) et le golf jugulaire (étoile blanche) direct n’a pu être envisagé. Une embolisation par voie veineuse a été proposée, mais le temps d’intervention trop long a été considéré comme rédhibitoire en raison de l’âge et de la précarité de la fonction cardiaque de la patiente. L’évolution a cependant été favorable à moyen terme, la patiente ayant été revue à 6 mois et à 1 an. © DR
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Discussion Une FAV est une cause d’insuffisance cardiaque à ne pas méconnaître chez une personne âgée. Devant des paramètres échocardiographiques associant une fonction ventriculaire gauche conservée, une hypertension artérielle pulmonaire avec une dilatation des cavités droites, il faut chercher cliniquement des arguments en faveur d’une FAV. Sur le plan physiopathologique,une FAV réalise une communication anormale entre le réseau artériel et le réseau veineux, entraînant un shunt gauche–droit. La FAV provoque une augmentation de la précharge, avec une augmentation du volume du remplissage diastolique du ventricule. L’effet Starling augmente le volume systolique. Les capacités d’adaptation du ventricule droit étant limitées, une insuffisance cardiaque à haut débit s’installe progressivement, caractérisée par une fonction ventriculaire gauche normale,une hypertension artérielle pulmonaire et une dilatation des cavités droites. Les localisations de FAV à l’origine d’une insuffisance cardiaque à 1-3 débit élevé sont variées . Par contre, ce n’est que chez le nouveau-né ou le jeune enfant qu’une FAV durale s’ex4 prime par des signes d’insuffisance cardiaque . Ce type de fistule chez l’adulte s’exprime plutôt par des symp5,6 tômes neurologiques . La particularité de notre observation est le retard du diagnostic qui n’a été posé qu’à l’âge de 89 ans. La malade était connue comme ayant un rétrécissement aortique peu serré. L’irradiation du souffle dans la carotide était considérée comme banale, sans que l’auscultation n’ait été suffisamment attentive pour mettre en évidence son caractère continu. Le diagnostic de FAV a été étayé par l’échographie cardiaque qui était compatible avec une insuffisance cardiaque à débit élevé.De plus,notre observation est le premier cas, à notre connaissance, de FAV durale chez l’adulte s’exprimant par une insuffisance cardiaque à débit élevé. ■
Références 1 Thome SD, Wahner-Roedler DL. 71-year-old woman with palpitations and dyspnea on exertion. Mayo Clin Proc 1998; 73: 1109-12. 2 Glaser RL, McKellar D, Scher KS. Arteriovenous fistulas after cardiac catheterization. Arch Surg 1989; 124: 1313-15. 3 Frishman W, Epstein A M, Kulick S, Killip T. Heart failure 63 years after traumatic arteriovenous fistula. Am J Cardiol 1974; 34: 733-6. 4 Pellegrino PA, Milanesi O, Saia OS, Carollo C. Congestive heart failure secondary to cerebral arterio-venous fistula. Childs Nerv Syst 1987; 3: 141-4. 5 Fermand M, Reizine D, Melki JP, Riche MC, Merland JJ. Long term follow-up of 43 pure arteriovenous fistulae (AVF) of the lateral sinus. Neuroradiology 1987; 29: 348-53. 6 Kim MS, Han DH, Kwon OK, Oh CW, Han MH. Clinical characteristics of dural arteriovenous fistula. J Clin Neurosci 2002; 9: 147-55.
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