Fonctions cognitives et vigilance des patients hospitalisés dans une unité de soins palliatifs : enquête un jour donné

Médecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2009) 8, 229—237

ÉTUDE ORIGINALE

Fonctions cognitives et vigilance des patients hospitalisés dans une unité de soins palliatifs : enquête un jour donné Cognitive function and vigilance of patients in a palliative care unit: A 1-day survey Frédéric Guirimand a,1,∗,b, Isabel de Prémorel a a b

Maison médicale Jeanne-Garnier, 106, avenue Émile-Zola, 75015 Paris, France Hôpital Ambroise-Paré, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 92104 Boulogne, France

ecembre 2008 Rec ¸u le 6 octobre 2008 ; accepté le 1er d´ Disponible sur Internet le 18 mars 2009

MOTS CLÉS Vigilance ; Fonctions cognitives ; Soins palliatifs ; Score de Rudkin ; Test Telecom

∗ 1

Résumé Les unités de soins palliatifs (USP) sont très attachées à préserver au mieux la vigilance et les fonctions cognitives des patients qui leur sont adressés. Une enquête a été réalisée sur les 59 patients présents un jour donné à la maison médicale Jeanne-Garnier (USP). Elle a évalué la vigilance des patients (score de Rudkin) et leurs performances cognitives (test élémentaire de concentration, orientation et mémoire [Telecom]) et questionné les médecins sur l’intentionnalité des médicaments utilisés. Des corrélations ont été recherchées entre ces données, la durée de séjour et la survie. Résultats. — Les patients sont majoritairement éveillés (score de Rudkin : 1,9 ± 1,3) mais 73 % des patients présentent une altération des fonctions cognitives (test Telecom : 19 ± 10). Une atteinte cérébrale (39 % des patients) altère nettement les performances cognitives sans répercussion sur la vigilance. Les doses administrées de morphine ou de benzodiazépines n’ont pas de corrélation avec les scores de vigilance ou des fonctions cognitives. De même, la durée de vie n’est pas liée à la consommation de ces médicaments. Dans notre hôpital, le recours à une sédation n’est pas fréquent : aucune sédation selon la définition de la SFAP n’est instaurée ce jour-là. Notre enquête met également en évidence des disparités interservices et un défaut dans l’information du patient à propos des effets indésirables des médicaments utilisés. Elle a aussi permis que les équipes se familiarisent avec des outils simples et utilisent un même langage pour évaluer la vigilance et dépister précocement une confusion trop souvent sous-estimée. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Guirimand). Photo.

1636-6522/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medpal.2008.12.004

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KEYWORDS Consciousness; Palliative care; Dying patient; Rudkin score; TELECOM scale; cognitive function

F. Guirimand, I. de Prémorel

Summary The palliative care units attach much importance to maintain the awareness and cognitive functions of the patients. A 1-day assessment was performed on the 59 patients at the ‘‘maison médicale Jeanne-Garnier’’ (palliative care unit). Its purpose was to evaluate the consciousness of the patients (Rudkin score) and their cognitive abilities (TELECOM test, French version of the blessed orientation memory concentration test); a physician questionnaire was completed about the intention behind the use of drugs. Correlations were sought between these data, the length of stay and survival. Results. — Most of the patients were awaked (Rudkin score: 1.9 ± 1.3) but 73% of the patients suffered from delirium (TELECOM test: 19 ± 10). A cerebral dysfunction (39% of the patients) altered significantly the cognitive performances without repercussion on consciousness. Morphine or benzodiazepine doses were correlated with neither the awareness scores, nor the cognitive functions, nor the life expectancy. In our hospital, the use of sedation is not frequent: no sedation according to the SFAP definition was administered the day of the study. Our study shows the discrepancies between the practices of different units and that the patients were not always properly informed of the adverse effects of the drugs. The study enabled the different teams to familiarize themselves with simple tools and to speak a same language when assessing the level of consciousness to detect early delirium which is too often underestimated. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Affirmer que l’homme est un être de relation nécessite de préserver autant que possible sa vigilance et ses fonctions cognitives. Les unités de soins palliatifs (USP) sont attentives au maintien de cet état relationnel, fréquemment mis à mal par la maladie elle-même ou par les traitements entrepris. Le recours à une sédation pour atténuer ou faire disparaître la perception d’une situation physique ou psychique vécue comme insupportable par le patient est une pratique largement décrite [1,2]. En France, les professionnels se réfèrent aux recommandations de la Société franc ¸aise d’accompagnement de soins palliatifs (SFAP) [3]. Malgré la diffusion de ces recommandations, la surveillance clinique des fonctions cognitives d’un sujet ou de sa vigilance au moyen d’échelles d’évaluation n’est pas encore une pratique courante : les soignants parlent volontiers de patient « confus » sans quantifier la baisse des performances cognitives ou « plus endormi » sans préciser mieux cette baisse de vigilance. Pourtant, ces outils existent et sont validés en franc ¸ais : le test élémentaire de concentration, orientation et mémoire dit test Telecom (Tableau 1) s’est révélé aussi performant qu’un mini-mental test (mini-mental state examination [MMSE]) et beaucoup plus simple et rapide d’utilisation [4]. Le delirium est un symptôme très fréquent chez des patients ayant un cancer et dont la prévalence atteint 83 % en fin de vie [5,6]. C’est aussi le symptôme qui nécessite le plus souvent le recours à une sédation [2]. Son dépistage systématique, notamment avant et après modifications de prescriptions, devrait permettre une meilleure surveillance des effets indésirables des médicaments. L’altération cognitive (trouble de la mémoire à court terme, désorientation, défaut de concentration) est un des éléments princeps du syndrome confusionnel ou delirium qui associe aussi une perturbation fluctuante de la conscience (au sens prise de conscience de l’environnement), une désorganisation de la pensée, des troubles du langage, des

hallucinations visuelles ou auditives ou de simples illusions ; la variabilité dans le temps avec une prédominance nocturne rend difficile le diagnostic [5]. Le test Telecom n’explore que les troubles cognitifs (orientation, mémoire, concentration) mais sa spécificité (95 %) et sa sensibilité (83 %) sont suffisantes pour le proposer comme dépistage de delirium chez des patients atteints de cancer : le seuil retenu est classiquement de 10/28, 28 étant le score le plus mauvais (Tableau 1) [4]. L’état de conscience des patients comateux est quotidiennement surveillé dans les hôpitaux avec un score de Glasgow. Ce score est trop complexe pour une utilisation courante en soins palliatifs. L’échelle modifiée de Rudkin en cinq points est plus simple d’utilisation et mieux adaptée à notre pratique clinique (Tableau 2). La comparaison avec le score de Glasgow, réalisée chez 37 patients hospitalisés en USP, montre une excellente corrélation [7]. D’après une étude longitudinale de 91 patients, il est aisément utilisable au quotidien [8]. L’objectif de la présente étude est de réaliser une enquête un jour donné auprès de tous les patients hospitalisés à la maison médicale Jeanne-Garnier (MMJG), de quantifier leur vigilance et leurs fonctions cognitives, d’interroger les médecins en termes d’intentionnalité et de rechercher des corrélations entre ces évaluations, les médicaments administrés et la durée de séjour. C’est aussi l’occasion d’analyser et de comparer les pratiques des six services de l’établissement.

Patients et méthode L’audit consiste à évaluer tous les patients présents à la MMJG un jour donné. Pour chaque patient, le médecin du service note le score de vigilance selon l’échelle de Rudkin, le score des performances cognitives au test Telecom, l’heure de l’évaluation et le délai depuis la dernière prise d’un médicament pouvant interagir avec la

Fonction cognitive et vigilance des patients en USP Tableau 1 Test élémentaire de concentration, orientation et mémoire (Telecom) de Davous et Lamour. French version of the blessed orientation memory concentration test.

Questions

Juste

Faux

1. En quelle année sommes-nous ? 2. Quel mois ? 3. Faire répéter l’adresse suivante : « monsieur Jean Dubois, 42 rue du marché à Bordeaux » 4. Quelle heure est-il ? 5. Comptez à l’envers de 20 à 0 6. Dites les mois de l’année à l’envers 7. Répétez l’adresse que je vous ai dite

0 0

4 3

0 0 0

3 2 ou 4 2 ou 4

0

De 2 à 10

Score normal : 0 ; score avec le maximum d’erreurs : 28 ; confusion : score supérieur à 10. Instructions pour la passation du Telecom : • avant de commencer, indiquez au sujet que vous allez l’interroger sur ses capacités de concentration et de mémoire. Pour les items 1 et 2, aucune erreur n’est admise ; • pour l’item 3, demander la répétition immédiate qui doit se faire sans erreur. Renouveler la présentation en cas d’erreur ; • bien préciser au sujet qu’il doit retenir tous les termes de l’adresse et que vous la demanderez ultérieurement ; • enchaînez immédiatement les items 4, 5, et 6. Pour l’item 4, on tolère une erreur d’une heure. Pour les items 5 et 6, on peut tolérer un oubli ou une erreur spontanément corrigée. On compte deux points en cas de réalisation de l’épreuve avec des erreurs ou si elle nécessite une sollicitation, quatre points lorsqu’elle est irréalisable ; • pour l’item 7 on compte deux points par item oublié (prénom, nom, numéro, nom de la rue et de la ville).

vigilance ou les fonctions cognitives. Il répond en plus à un questionnaire, inspiré de l’enquête longitudinale réalisée récemment [8]. La première question concerne tous les patients et porte sur les symptômes justifiant l’administration de traitements ayant une action sur la vigilance : agitation, insomnie, angoisse, douleur, dyspnée, delirium (confusion—hallucination), encombrement, autres. Les questions suivantes ne concernent que les patients à vigilance altérée dont le score de Rudkin est supérieur ou égal à 3 (Tableau 3) : le médecin donne son avis sur la relation entre la baisse de vigilance observée et les médi-

Tableau 2

Échelle de vigilance modifiée de Rudkin.

Consciousness score (Rudkin).

1 : patient complètement réveillé et orienté 2 : patient somnolent 3 : patient les yeux fermés, mais répondant à l’appel 4 : patient les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l’oreille) 5 : patient les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère

231 caments prescrits ; il délivre ses intentions en termes de sédation. Pour éviter toute équivoque, le questionnaire rappelle la définition de la sédation de la SFAP, d’après les recommandations publiées en 2002 [3]. À la MMJG, chaque patient a un dossier informatisé unique ; cela facilite le recueil des données administratives (service d’hospitalisation) et médicales. Les prescriptions et les observations des soignants (infirmiers, aides-soignants et autres intervenants), la durée de séjour et le devenir des malades cinq mois après l’enquête sont colligés à partir de la base informatique.

Analyse statistique Les variables quantitatives sont décrites en termes de moyenne et écart-type (variables normales) ou médiane (valeurs extrêmes). Selon la normalité ou non de la distribution, les comparaisons font appel à des tests paramétriques (analyse de variance) ou non (test de Mann et Whitney pour variables non appariées ou test de Wilcoxon pour variables appariées). Les variables qualitatives sont décrites en termes de proportion et pourcentages ; les tests de rangs (Chi2 pour deux groupes ou Kruskal-Wallis pour plusieurs groupes) permettent de les comparer. Les corrélations entre variables mesurées dans une échelle ordinale (exemple : score de Rudkin, score Telecom) sont testées au moyen du coefficient tau de Kendall. Statview (version 4.5) est le logiciel de statistique utilisé, le seuil de significativité choisi étant p < 0,05.

Résultats Le jour de l’audit (19 juin 2007), aucune admission n’a lieu pour privilégier le recueil des données auprès des 59 patients présents (taux d’occupation de 73 %). Leurs caractéristiques démographiques et leur répartition par pathologie sont décrites dans le Tableau 4. Trente-neuf pour cent des sujets ont une atteinte cérébrale pouvant interférer avec leur vigilance ou leur fonction cognitive. Tous les patients hospitalisés sont en phase avancée de maladie, avec un indice de performance status selon l’échelle OMS de 4 à 5. Aucun patient n’est exclu pour incompréhension du franc ¸ais.

Score de Rudkin et Telecom Le score de vigilance de Rudkin (moyenne ± S.D.) est de 1,9 ± 1,3. Soixante-quinze pour cent des patients ont un score de Rudkin inférieur à 3 (Fig. 1). Le test Telecom s’échelonne de 0 (meilleur score) à 28 (score le plus mauvais). Lorsqu’il n’a pu être réalisé (patient insuffisamment vigile ou non communiquant), le score maximum de 28 a été attribué. Ce test n’a pas été fait chez les trois patients atteints d’un cancer ORL, porteurs d’une trachéotomie et ne pouvant parler. Compte tenu de ces corrections, le score Telecom (moyenne ± S.D.) est de 19 ± 10. Seul 27 % des patients (n = 15) ont des performances cognitives quasi normales (Telecom inférieur ou égal à 10). Pour 73 % des patients, le score Telecom est supérieur à 10, ce qui représente déjà un trouble cognitif confusionnel important (Fig. 1). Le score de vigilance de Rudkin est bien corrélé au score Telecom (tau de Kendall : 0,377 ; p < 0,0001) : les

232 Tableau 3

F. Guirimand, I. de Prémorel Questionnaire médecin pour les patients à vigilance altérée (score de Rudkin supérieur ou égal à 3).

Physician questionnaire completed when patients were drowsy (Rudkin score greater than or equal to 3).

Question 1 L’état de vigilance actuel est-il la conséquence non souhaitée d’une prescription médicamenteuse (effet indésirable d’un médicament) ? Le malade a-t-il été informé du risque de trouble de la vigilance ? Question 2 L’état de vigilance actuel est-il celui recherché par les medicaments (effet désiré) ? Question 3 L’état de vigilance actuel va-t-il être volontairement prolongé ? Souhaitez-vous modifier l’état de vigilance ? Si oui, souhaitez-vous améliorer la vigilance ? Ou souhaitez-vous diminuer la vigilance ? Question 4 Il y a-t-il eu une décision de sédation au sens de la définitiona de la SFAP ? Si oui, a-t-elle été discutée avec le patient ? La personne de confiance ? La famille ? En équipe ?

Oui

Non

Autre

5

10

0

0

15

0

1

13

1

1

12

2

7 7 0

6 0 7

2 0 0

0

15

0

a

La sédation pour détresse en phase terminale est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par la personne malade, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté.

meilleures performances cognitives se retrouvent bien chez les patients les plus réveillés. La présence de métastases cérébrales altère nettement les performances cognitives (test de Mann et Whitney : p = 0,004) mais sans modifier la vigilance. L’âge, le sexe, le service n’interviennent pas dans ces scores. Tableau 4

Caractéristiques des 59 patients inclus.

Description of the 59 included patients.

Âge : moyenne ± écart-type (min—max) Sexe : % homme/% femme (n) % patients atteints de cancer (n) Étiologie des cancers primitifs % sein (n) % poumon (n) % digestif (n) % vessie (n) % cerveau (n) % orl (n) % autres (prostate, rein, thyroïde, utérus, ovaire, inconnu) (n) % atteinte cérébrale primitive ou secondaire (n) % atteintes cérébrales autres (démence, AVC) (n)

71 ± 13 (37—95) 41/59 (24/35) 97 (57) 25 (14) 19 (11) 18 (10) 7 (4) 5 (3) 5 (3) 21 (12)

33 (19) 7 (4)

Influence des médicaments Soixante et un pour cent des patients (n = 36) rec ¸oivent un opioïde avec des doses s’échelonnant de 10 à 1296 mg équivalent morphine orale par jour. Cette dose quotidienne de morphine n’est corrélée ni au score de vigilance (tau de Kendall : −0,30 ; p = 0,74), ni au score des fonctions cognitives (tau de Kendall : 0,082 ; p = 0,37). Cinquante neuf pour cent des patients (n = 35) rec ¸oivent des benzodiazépines ou des neuroleptiques ; en particulier, la prise de benzodiazépine la nuit concerne 22 % des patients (n = 13). La prise de ces médicaments en journée ou la nuit ne paraît altérer ni la vigilance (p = 0,92 et p = 0,32), ni le test Telecom (p = 0,88 et p = 0,90). D’une fac ¸on plus générale nous avons compté pour chaque patient le nombre de médicaments pouvant potentiellement influencer la vigilance et les fonctions supérieures (opioïdes, benzodiazépines, neuroleptiques, antiépileptiques, antidépresseurs, antisécrétoires type scopolamine). Ce nombre de médicaments varie de zéro à cinq, sans corrélation avec les scores de vigilance (tau de Kendall : 0,041 ; p = 0,50) ou les fonctions supérieures (tau de Kendall : 0,19 ; p = 0,07). Il était important de vérifier la corrélation entre les symptômes notés par le médecin et la prise effective de médicaments : certains médicaments sont donnés systématiquement alors que d’autre sont administrés en « si besoin » ou ponctuellement avant un soin par exemple. Le Tableau 5 montre que la prise d’opioïde n’est étroitement corrélée qu’à la présence douleur, les benzodiazépines qu’à celle de l’angoisse, la prise de scopolamine à l’encombrement

Pour les colonnes « opioïde » et « nombre de médicament », le chiffre indiqué correspond à la valeur p d’un test de Mann et Whitney. Pour le reste du tableau, il s’agit de la valeur p d’un test du Chi2 . Mann and Whitney test for ‘‘opioids’’ and ‘‘number of drugs’’; Chi-2 test for the other columns.

35 0,26 0,09 0,006 0,75 0,75 0,3 0,51 0,23 8 0,12 0,93 0,04 0,62 0,0006 0,62 0,41 0,13 12 0,75 0,1 0,2 0,3 0,83 0,02 0,3 0,29 11 0,94 0,76 0,64 0,97 0,0001 0,08 0,74 0,25 9 0,29 0,32 0,39 0,0001 0,11 0,23 0,05 0,54 13 0,23 0,12 0,0017 0,2 0,64 0,12 0,16 0,44 31 0,4 0,11 0,001 0,41 0,23 0,6 0,35 0,94

Antiépileptique Neuroleptique Scopolamine Benzodiazépine la nuit Benzodiazépine Opioïde

23 0,0001 0,49 0,11 0,33 0,62 0,1 0,8 0,91 37 14 13 11 11 11 4 2 Nombre de patients Douleur Insomnie Angoisse Encombrement Delirium Autres Dyspnée Agitation

Pour les 15 patients dont la vigilance est altérée (score de Rudkin supérieur ou égal à 3), les médecins ont tous complété le questionnaire (Tableau 3) : ils répondent cinq fois que cet état résulte d’un effet indésirable des traitements (question 1). L’information délivrée n’est pas pertinente puisqu’aucun patient n’est prévenu du risque de trouble de la vigilance. Une fois sur 15, l’état de vigilance est celui recherché par les médicaments : il s’agit d’un patient qui rec ¸oit 5 mg de midazolam en continu de 21 h à 8 h (ques-

Antidépresseur

Benzodiazépine ou neuroleptique

Vigilance et intention des médecins

n

On retrouve nettement un effet « service » avec des pratiques différentes concernant le recours aux benzodiazépines la nuit (midazolam en continue ou midazolam en administration ponctuelle en cas d’insomnie) (p = 0,016). La seule autre différence entre les services est, ce jour-là, une moyenne d’âge plus élevée dans un service.

Recherche de corrélation statistique entre les symptômes notés par le médecin et les médicaments prescrits.

Effet « service »

Statistics correlation between symptoms (assesment by physician) and various palliative drugs.

bronchique, la prise de neuroleptiques au delirium. La corrélation entre l’item « autre symptôme » et la prise d’antiépileptiques correspond à un traitement anticomitial. De fac ¸on surprenante, l’insomnie n’est pas corrélée à la prise de benzodiazépines la nuit. La prise d’antidépresseurs est liée à l’angoisse mais aussi au delirium. Notons qu’il n’y a pas de corrélation entre l’âge et la prescription de tel ou tel médicament.

Tableau 5

Figure 1. Pourcentage de patients par catégorie selon le score de vigilance de Rudkin et selon le score au test élémentaire de concentration d’orientation et mémoire (Telecom) d’évaluation des fonctions supérieures. Distribution of the consciousness score (Rudkin) and cognitive impairment score (TELECOM: French version of the blessed orientation memory concentration test).

0,0005 0,93 0,007 0,03 0,23 0,63 0,53 0,33

233 Nombre de médicaments

Fonction cognitive et vigilance des patients en USP

234 tion 2). Sauf dans un cas, les médecins ne souhaitent pas non plus poursuivre volontairement cette baisse de vigilance (question 3). Mais ils ne souhaitent améliorer la vigilance que dans sept cas sur 15 (question 5) ; cela tient probablement au fait que cette altération de la vigilance n’est liée que pour une faible part aux médicaments et qu’un changement de molécule ne pourrait apporter l’amélioration escomptée. Ce jour-là, il n’y avait aucun patient sédaté au sens de la définition de la SFAP (question 4), ce que confirme l’examen des dossiers et des prescriptions médicales.

Influence de la durée de séjour Au jour de l’enquête, les patients séjournent depuis un à 127 jours dans l’établissement avec une médiane à 20 jours ; ce chiffre est plus élevé qu’habituellement du fait qu’il n’y a pas eu de patient entré ce jour-là. Cinq mois après l’enquête, dix patients (17 %) sont sortis : six pour un retour à domicile, quatre pour un transfert dans une autre structure. Deux malades sont revenus pour un second séjour. Deux patients sont encore présents et 49 sont décédés (88 %) dans un délai de un à 133 jours avec une médiane à 16 jours. Les malades présents depuis longtemps n’ont pas plus de baisse de vigilance que ceux admis plus récemment, mais leurs fonctions cognitives s’altèrent ; autrement dit, la durée du séjour depuis l’admission n’est pas corrélée à une baisse de vigilance (tau de Kendall : −0,47 ; p = 0,49) mais est liée à une dégradation des fonctions cognitives (p = 0,002 ; tau de Kendall : 0,24). La présence de métastases cérébrales n’est pas liée à une durée de séjour prolongée (p = 0,28). La douleur est d’autant plus fréquente que les patients sont là depuis longtemps (p = 0,0021) et la consommation de morphine s’accroît en parallèle avec la durée depuis l’admission (p = 0,01 ; tau de Kendall : −0,20). Aucun autre symptôme ou traitement n’est corrélé à la durée depuis l’admission. Enfin, on note un effet « service » car un des services rassemble ce jour-là plusieurs patients présents depuis longtemps. Lorsqu’on considère les 49 patients décédés, la vigilance et les fonctions cognitives s’altèrent d’autant plus que le décès est proche (Rudkin : p = 0,003 ; tau de Kendall : −0,23 ; Telecom : p = 0,001 ; tau de Kendall : −0,28). Un décès proche n’est pas corrélé à une augmentation du nombre de symptômes (p = 0,51 ; tau de Kendall : −0,065). Le nombre de patients douloureux (Mann-Whitney : p = 0,99) n’augmentent pas à l’approche du décès. Les patients traités par benzodiazépines n’ont pas de durée de vie plus réduite, y compris lorsque ce médicament est donné la nuit pour insomnie ; la survie est aussi indépendante de la consommation de morphine (tau de Kendall : 0,048 ; p = 0,59). D’un point de vue plus général, aucun médicament ni, aucune association médicamenteuse n’est corrélé à la durée de vie. La survie est indépendante des traitements rec ¸us et du service d’accueil. On ne retrouve pas non plus de corrélation entre la durée de séjour depuis l’admission et la survie.

Discussion Cette enquête un jour donné réalisée dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a atteint son premier objectif : familiariser les médecins et équipes

F. Guirimand, I. de Prémorel soignantes à l’utilisation des scores de Rudkin et Telecom. Elle s’est poursuivie par l’utilisation périodique de ces échelles, chaque soignant parlant ainsi le même langage dans les six services de soins palliatifs de l’établissement. L’enquête révèle des divergences quant aux pratiques cliniques des services sur lesquelles les équipes doivent réfléchir. Enfin c’est aussi l’occasion d’un questionnement éthique sur l’intentionnalité de prescription d’un traitement sédatif ou sur le manque d’information délivrée au patient et de recueil de son consentement.

Les patients sont majoritairement confus. . . Les résultats au test Telecom révèlent le pourcentage très élevé de patients confus : 73 %. Ce symptôme, trop souvent méconnu, est difficile à diagnostiquer, passant inaperc ¸u en l’absence d’un dépistage systématique [5]. C’est d’ailleurs ce que traduit notre enquête : lorsque les médecins sont interrogés à propos des symptômes nécessitant un traitement interagissant avec vigilance ou fonctions cognitives, le delirium n’est cité que 11 fois sur 59, soit dans 18 % des cas ; soit le médecin a fait le diagnostic et décidé de ne pas traiter, soit plus probablement ce symptôme a été largement sous-estimé. Pourtant, ce taux élevé de 73 % reste celui habituellement décrit dans une population comme la nôtre, en phase terminale de maladie : 88 % de décès dans les cinq mois avec une médiane de survie à 16 jours. Une récente étude prospective sur le delirium chez des patients en phase terminale d’un cancer [9] confirme une prévalence de 50 %, alors que des études plus anciennes avaient rapporté des taux jusqu’à 85 % [10] ; le delirium est d’ailleurs un facteur de mauvais pronostic [5]. Notre enquête le confirme : d’une part, les performances cognitives sont d’autant plus mauvaises que le patient séjourne depuis longtemps ; d’autre part, une altération cognitive est corrélée avec une survie réduite ce qui confirme l’importance de ce facteur. Ce taux élevé doit nous inviter à quelques réflexions : • la préservation d’une bonne communication fait partie des principes mêmes d’une USP. Le dépistage d’un trouble cognitif est donc fondamental afin d’en rechercher si possible la cause ou à défaut de proposer un traitement symptomatique adapté. Cela doit être le cas comme le montre la corrélation très forte entre neuroleptiques et delirium ; • le recrutement des patients a aussi une influence car nos résultats retrouvent le lien entre localisation cérébrale et altération cognitive. Lorsqu’un jour donné, nous observons que 39 % des patients ont une atteinte cérébrale (tumorale ou autre), nous savons dès l’admission que la communication sera difficile. Cela a des répercussions non seulement auprès des équipes soignantes mais aussi pour les bénévoles largement présents dans notre hôpital, les équipes d’aumônerie ou tout autre intervenant. Pour un hôpital de forte capacité comme le nôtre, se pose aussi la question d’une répartition géographiquement équilibrée entre les six services ; pour des unités de taille plus réduite, on peut concevoir un pourcentage maximum de patients atteints dès l’admission d’altération des fonctions cognitives au-delà duquel les équipes risquent de s’épuiser par défaut de communication verbale avec les patients ;

Fonction cognitive et vigilance des patients en USP • pour diagnostiquer un delirium, le test Telecom a fait preuve de son utilité en soins palliatifs [5]. Mais fautil encore que les équipes se l’approprient et l’utilisent au quotidien. À la suite de cette enquête, dans le cadre de l’EPP, notre établissement a choisi de réaliser un test Telecom systématiquement avant toute prescription ou changement de molécules pouvant altérer les fonctions cognitives (opioïdes, benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs, antiépileptiques. . .). Seul ce dépistage pourra authentifier le lien entre l’apparition d’une confusion et la modification du traitement. Le dépistage peut aussi être infirmier : à cet égard, il paraît particulièrement utile que les équipes soignantes prennent l’habitude d’utiliser l’échelle Nu-DESC validée en franc ¸ais [6]. Il s’agit d’une échelle observationnelle simple en cinq items, portant sur le comportement, l’orientation, la communication, les hallucinations et le ralentissement ; la cotation (hétéroévaluation) est en trois points. Un test cognitif type Telecom (ou MMS) vient ensuite confirmer le diagnostic ; • lors de l’enquête en 2007, nous ne disposions pas encore de la forme injectable d’oxycodone ; cet opioïde pourrait améliorer les fonctions cognitives altérées par la morphine. Le dépistage d’une confusion sous morphine systémique est d’autant plus important que nous disposons maintenant de cette alternative. Il serait intéressant de voir si ce médicament a modifié les habitudes de prescription et le pourcentage de patients confus.

Les patients ne sont pas pharmacologiquement sédatés Les trois quarts des patients présents, ce jour-là, ont un score de vigilance de Rudkin à 1 ou 2. En 2002, une enquête franc ¸aise auprès de 400 patients hospitalisés en USP avait déjà montré que la majorité des patients (62 %) gardait une vigilance correcte [11]. Les réponses des médecins au questionnaire ainsi que l’examen des dossiers confirment que la sédation au long cours n’est pas une pratique courante dans notre hôpital. Les médecins font chez un tiers des patients sédatés un lien entre l’altération de la vigilance et un effet indésirable des médicaments. Mais en termes d’intentionnalité, une altération de la vigilance n’est recherchée qu’une fois, et encore s’agissait-il d’une sédation nocturne transitoire et non d’une sédation profonde continue. Il n’y a pas non plus d’intention de poursuivre cet état de baisse de vigilance. Ce résultat diffère notablement des enquêtes effectuées en Europe et dans le monde [12—14]. Dans une analyse rétrospective systématique de 157 patients décédés en USP entre 2001 et 2005, Miccinesi et al. rapportent une fréquence de 43 % de patients sédatés. La sédation démarre dans 87 % dans les deux jours qui précèdent le décès. Le jour de notre audit, sur les cinq patients qui allaient décéder dans les deux jours suivants, trois avaient encore un score de Rudkin à 1. La pratique franc ¸aise, en application des recommandations de la SFAP (http://sfap.org), n’est-elle pas plus celle d’une sédation pour détresse en phase terminale ? La sédation pour complication aiguë à risque vital immédiat est en général bien codifiée : il s’agit le plus souvent d’un contexte d’urgence (hémorragie massive, dyspnée asphyxiante. . .) qu’il est

235 recommandé d’anticiper par des prescriptions adaptées (recommandations SFAP). Mais notons que le groupe de travail de la SFAP est resté peu loquace sur ces situations singulières et complexes de détresse persistante vécue comme insupportable par le patient, aboutissant alors à des sédations profondes prolongées rapportées dans l’enquête européenne avec une fréquence variant de 8,5 % (Italie et Belgique) à 2,5 % (Danemark et Suède) [13] ; mais ces taux faibles augmentent d’autant plus qu’il s’agit de patients atteints de cancer, d’âge inférieur à 65 ans et décédant à l’hôpital [13]. Différentes hypothèses peuvent être formulées quant à ce faible recours à la sédation : certains auteurs suggèrent que les USP diffèrent le recours à une sédation, par une meilleure pratique des traitements palliatifs [14]. Ce résultat doit aussi nous interroger sur le recrutement des patients en USP dont la vocation est justement d’accueillir les patients les plus complexes, notamment au plan symptomatique avec en corollaire un recours potentiellement plus fréquent à la sédation profonde prolongée. Il serait, à ce titre, paradoxal que les indications de sédation soient plus fréquentes en dehors des USP. . . À ce titre, il serait souhaitable de refaire ce type d’enquête de fac ¸on plus large, à un échelon régional, par exemple, pour observer ce qui se passe dans les différents lieux où se pratiquent des soins palliatifs, USP, lits identifiés, hospitalisation classique, domicile. L’enquête large de 2002 mérite à ce titre d’être périodiquement refaite, à une échelle régionale ou nationale et en incluant non seulement les USP mais aussi les autres structures de soins palliatifs [11]. Nos résultats mettent en évidence un défaut dans l’information des patients à propos des effets indésirables des médicaments utilisés. Malgré le pourcentage élevé de patients recevant des benzodiazépines (59 %), aucun n’est averti du risque de sédation. Même si l’étude statistique ne met pas en exergue de relation entre baisse de vigilance et recours aux benzodiazépines, cela ne veut bien évidemment pas dire que, chez un patient donné, un tel effet ne sera pas observé ! Treize patients avaient notamment rec ¸u du midazolam la nuit ; d’autres en rec ¸oivent en avant-soin, avant la toilette par exemple ; d’après les questionnaires « médecin », aucun patient n’avait été informé du risque de somnolence. C’est donc un point d’amélioration en termes de pratique professionnelle et d’autres audits seront nécessaires pour vérifier si l’information a bien été délivrée et. . . rec ¸ue. Ce dernier point n’est pas acquis dans une population où 73 % des patients sont confus !

La survie reste indépendante des médicaments rec ¸us Il existe un large consensus sur le fait que les médecins ont une obligation éthique de soulager les douleurs du cancer et de prendre en charge les symptômes en cas de détresse. Mais l’utilisation d’opioïdes et de sédatifs type benzodiazépines a la réputation de réduire la durée de vie et ces situations sont souvent mal vécues par les équipes [15,16]. Notre enquête est, sur ce point, intéressante, montrant l’absence de corrélation entre la consommation de morphine ou de benzodiazépines et la durée de vie. L’autre donnée importante à mettre en exergue est l’absence de

236 lien statistique entre la dose de morphine ou de benzodiazépines et l’altération de vigilance et de fonctions cognitives. Ces résultats vont à l’encontre de beaucoup de préjugés non fondés : Billings et Block parlent « d’euthanasie lente » en évoquant un traitement de morphine [17]. Dans un jugement à propos d’un suicide médicalement assisté, la Cour suprême des États-Unis décrit l’utilisation de ces produits comme un traitement antalgique qui avance la mort ! Dans un éditorial de Pain publié en 1997, Wall a largement combattu ce mythe supplémentaire qu’en soins palliatifs, la morphine pouvait abréger la vie [18] ! D’ailleurs, la terminologie parfois abusivement employée de « sédation terminale » prête largement à confusion et laisse penser que c’est bien le traitement qui abrège la vie. . . Le risque de déviance via une escalade inappropriée de doses de médicaments mérite bien d’être évoqué [2]. Une enquête comme celle que nous avons pratiquée permet de vérifier rapidement que nous sommes bien dans de la bonne pratique clinique et non dans une escalade abusive de dose : la dose de morphine n’est pas corrélée à la survie. Nos résultats confirment ainsi toutes les études déjà publiées montrant qu’en soins palliatifs ni les opioïdes, ni les benzodiazépines, ni même une sédation ne modifiaient la survie [2]. En complément, la survie ne paraît pas non plus dépendre du taux d’augmentation de la dose d’opioïdes [19]. Le recours à la théorie du double effet dans ces circonstances ne fait qu’ajouter un peu plus de doute et de confusion dans les équipes soignantes et parfois, faut-il le dire, de justifier certains dérapages de prescriptions ou une mauvaise utilisation des médicaments [2,20,21]. Notre enquête confirme qu’opioïdes et benzodiazépines sont des produits sûrs même s’ils sont souvent difficiles à manier en fin de vie pour s’adapter aux défaillances multiviscérales et rechercher la dose minimale efficace de chaque produit. Certaines questions demeurent toutefois débattues comme celle de l’augmentation des symptômes et donc des doses requises à l’approche de la mort. La réponse en fait doit dépendre pour une large part de la qualité de l’évaluation des symptômes : nous rapportons que la consommation de morphine s’accroît en parallèle avec la durée depuis l’admission de même que la douleur est d’autant plus fréquente que le patient est hospitalisé depuis longtemps. Une interprétation possible est la sousévaluation de la douleur des patients à l’entrée en USP et la nécessité d’augmenter rapidement les doses d’opioïdes : une USP maîtrise-t-elle mieux le maniement des morphiniques que les services d’origine ? Une revue générale récente confirme que sur six études, cinq rapportent une augmentation des doses de morphine entre l’admission à l’hôpital et le décès [2].

Conclusion Cette enquête a permis la diffusion d’outils de mesure simples pour quantifier la vigilance (test modifié de Rudkin) et évaluer les fonctions cognitives (test Telecom). Les 73 % de patients confus doivent inciter à un dépistage systématique et précoce de ce symptôme trop souvent sousestimé ou passé inaperc ¸u ; pourtant, la recherche d’une étiologie facilement accessible, la correction d’un trouble métabolique ou encore une rotation d’opioïdes pourraient

F. Guirimand, I. de Prémorel l’améliorer. La variabilité interservice des prescriptions médicales incite à confronter nos pratiques cliniques. L’information des patients concernant les effets indésirables (notamment la somnolence induite par les benzodiazépines) est un point à améliorer. Ce jour-là aucun patient n’est sédaté selon la définition de la SFAP. Nos résultats renforcent l’idée que les médicaments bien prescrits en USP n’ont pas d’incidence sur la durée de vie.

Conflits d’intérêts Aucun.

Remerciements Les auteurs remercient les docteurs C. Pouchepasdass, I. Triol, A. Jonot, N. Consoli, B. Denoyel, F. Chudacet, S. Barelaud, D. d’Hérouville, B. Huerre, M.-P. Perrin, J.-F. Richard, B. Rivoire pour leur collaboration à cette enquête.

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