Formation chirurgicale au bloc opératoire : enquête d’opinion auprès des praticiens et des internes en gynécologie–obstétrique

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 36 (2008) 136–145 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/

Article original

Formation chirurgicale au bloc ope´ratoire : enqueˆte d’opinion aupre`s des praticiens et des internes en gyne´cologie–obste´trique Surgery training of gynecologic residents: Master and student in the operating room G. Rathat a,*, D. Hoa b, R. Gagnayre c, M. Hoffet d, P. Mares d a

Service de gyne´cologie-obste´trique, CHU ADV, hoˆpitaux de Montpellier–Nıˆmes, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier, France b Campus Medica, 8, rue du Cannau, 34000 Montpellier, France c Laboratoire de pe´dagogie de la sante´, UPRES EA 3412 UFR SMBH-Bobigny, universite´ Paris-13, 1, rue Chablis, 93017 Bobigny, France d Service de gyne´cologie-obste´trique, centre hospitalo-universitaire CHU Care´meau, place du Pr-Robert-Debre´, 30029 Nıˆmes, France Rec¸u le 5 septembre 2007 ; accepte´ le 26 novembre 2007 Disponible sur Internet le 1 fe´vrier 2008

Re´sume´ Objectif. – De´crire la formation chirurgicale des internes de gyne´cologie–obste´trique au bloc ope´ratoire, en recueillant l’opinion des gyne´cologues–obste´triciens sur ce sujet. Mate´riels et me´thodes. – Un questionnaire a e´te´ mis en ligne sur un site Internet a` disposition de tous les gyne´cologues-obste´triciens franc¸ais. ` l’issue d’une dure´e d’enqueˆte de six mois, chacune des re´ponses a e´te´ analyse´e en comparant les re´ponses de cinq sous-groupes : les internes A (groupe 1), les assistants (groupe 2), les praticiens du public (groupe 3), les praticiens du prive´ (groupe 4) et l’ensemble des seniors (groupe A : addition des groupes 2, 3 et 4). Re´sultats. – Six cent cinquante-sept personnes ont re´pondu a` l’enqueˆte (G1 : 66 %, G2 : 7 %, G3 : 20 %, G4 : 7 %). Pour les internes, ce sont le manque de temps et la faible motivation pe´dagogique du praticien qui sont les explications les plus fre´quemment retenues au fait qu’ils n’ope`rent pas, tandis que pour le groupe global des praticiens, c’est plutoˆt le niveau de compe´tence de l’interne qui de´termine la possibilite´ d’ope´rer. Les internes ope`rent le plus dans les centres hospitaliers (CH) et le moins dans les centres hospitaliers universitaires (CHU). Pour 31 % de l’ensemble des re´pondants toutes cate´gories confondues les chefs de service n’incitent pas leur e´quipe a` faire ope´rer les internes. Selon l’opinion d’un quart de l’ensemble de tous les re´pondants un interne homme ope`re plus qu’une interne femme. Par ailleurs, en analysant les re´ponses des groupes 1 et 2, nous avons pu corre´ler l’anciennete´ a` la premie`re re´alisation de 13 gestes ope´ratoires de difficulte´ croissante. Pour 26 % des praticiens, les internes ope`rent moins qu’ils n’ont ope´re´ pendant leurs propres e´tudes. Enfin, parmi les constats pe´dagogiques, l’ensemble des re´pondants confirme l’absence d’e´valuation formative des internes sur la base de crite`res explicites. Discussion et conclusion. – La de´cision de faire ope´rer son interne reste trop de´pendante de facteurs personnels ou contextuels du senior et ne semble pas s’inscrire dans une strate´gie de formation. La qualite´ de la formation chirurgicale en salle d’intervention est perc¸ue diffe´remment selon qu’il s’agit de l’interne qui re´pond ou d’un praticien. L’argument principal selon lequel faire ope´rer un interne retentit sur la dure´e des interventions dans un contexte de planning ope´ratoire charge´ est recevable mais aucun retentissement sur la qualite´ de soins et la sante´ des patientes n’est de´montre´. Ces re´sultats montrent une nouvelle fois la ne´cessite´ de fonder une ve´ritable politique de formation des internes dans laquelle le nombre d’interventions, la modalite´ de supervision par le senior, des e´valuations formatives crite´rie´es ont toute leur place. Ces ame´liorations pe´dagogiques contribueront certainement a` la professionnalisation des internes. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Objectives. – Describe the surgical training of gynecologic residents in the operating room, by collecting the opinion of French gynecologists.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Rathat). 1297-9589/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2007.11.018

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Materials and methods. – A questionnaire investigating this subject was put on a web site. Every French gynecologist could answer the questionnaire from a duration of six months. The data of the inquiry were studied by comparing five groups: residents (group 1), fellows (group 2), seniors of public hospital (group 3), and seniors of private hospitals (groupe 4), or, groups 2, 3 and 4 together, as Group A. Results. – Six hundred and fifty-seven gynecologists answered the inquiry. For the residents, lack of time and senior’s weak educational motivation are the explanations most frequently retained in order to explain that residents do not operate. For group A, it is rather the residents’ skills which is the most important fact to have residents operate. Residents more often practice surgery in general public hospital that in faculty hospital. For 31% of all the referees, heads of departments do not incite their teams to have residents operate. Nearly 25% of all the investigated believe that a man operates more than a woman in resident curriculum. Besides, by analyzing the answers of groups 1 and 2, we were able to correlate resident seniority at their first pratice of 13 surgical operations. For 26% of the group A, residents operate less than they do during their own studies. Finally, all the investigated confirm the lack of surgical assessment in the resident curriculum. Dicussion and conclusion. – Decision to let the resident operate remains too dependent on senior personal appreciation and does not seem to join a strategy of training. Opinons of surgical training in the operating room is different between residents and seniors. Operating time increases when residents operate but there is no effect on quality of care. These results show again the necessity of a formal teaching and assessment, in a resident program with objectives, collecting every resident’s surgery volume. These educational improvements will contribute certainly to the professionalization of residents. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Formation chirurgicale ; Internes ; Gyne´cologie–obste´trique ; Enqueˆte d’opinion ; France ; Bloc ope´ratoire Keywords: Surgery training; Residents; Obstetrics and gynecology; Questionnaire; France; Operating room

1. Introduction

2. Mate´riels et me´thodes

La spe´cialite´ gyne´cologique s’est profonde´ment modifie´e lors de ces dernie`res de´cennies. La crise de´mographique des praticiens entraıˆnant une augmentation du nombre d’internes en formation pour re´duire a` terme ce de´ficit [1], l’apparition du repos de se´curite´ en Europe [2–4], l’augmentation des proce´dures judiciaires a` l’encontre des praticiens, la ne´cessite´ d’une information e´claire´e des patientes modifiant la relation the´rapeutique, l’extension des domaines de surspe´cialisation conduisant a` des parcours de formations spe´cifiques sont les exemples les plus couramment cite´s. Par rapport a` ces changements, nous nous sommes pose´s la question de savoir si la formation chirurgicale des futurs gyne´cologues connaissait e´galement des modifications. Il ne s’agit pas d’e´tablir des liens entre les changements de pratiques professionnelles et la formation actuelle des internes mais de proposer un constat au travers de l’opinion des inte´resse´s sur une pratique de formation juge´e essentielle : le compagnonnage au bloc ope´ratoire. Nous nous sommes interroge´s sur l’e´volution de ce compagnonnage conside´rant que les changements professionnels cite´s plus haut devaient somme toute renforcer les exigences de cette pratique de formation. Nous entendons par compagnonnage pour les besoins de notre e´tude le principe suivant : un expert montre a` son e´tudiant une technique, un geste, puis le guide lors de ses premiers essais, pour que celui-ci lorsqu’il maıˆtrisera cette technique puisse transmettre a` nouveau la technique chirurgicale qu’il a rec¸ue par l’enseignement des seniors. Ainsi, qu’en est-il de l’apprentissage de l’interne au bloc ` quel moment de son cursus, l’interne re´alise-t-il ope´ratoire ? A des interventions ? Laisse-t-on encore les internes suffisamment ope´rer pour leur permettre d’acque´rir les compe´tences requises pour leur future activite´ chirurgicale ? Quels sont les facteurs qui conduisent les praticiens a` laisser les internes ope´rer ? Telles sont les principales questions qui ont servi de base pour une enqueˆte d’opinion mene´e aupre`s d’une population franc¸aise de praticiens et internes gyne´cologues.

2.1. Technique de l’enqueˆte Nous avons mis a` disposition aupre`s de tous les gyne´cologues–obste´triciens un questionnaire informatise´ sur Internet (Annexe A). L’acce`s a` l’enqueˆte rendu facile et disponible a` tous, la simplicite´ et la commodite´ de remplissage et de la collecte de donne´es, nous ont fait pre´fe´rer le support informatique sur Internet. Le remplissage du questionnaire engendrait, a` l’envoi e´lectronique du questionnaire, une validation et un enregistrement automatique des re´ponses dans une base de donne´es. La promotion de l’enqueˆte s’est faite par courriels, liens sur les sites officiels (Colle`ge national des gyne´cologues et obste´triciens franc¸ais (CNGOF), socie´te´ de chirurgie gyne´cologique et pelvienne [SCGP]), communications orales (« JN’GOF » 2006, « Le choix des armes » 2007) ou support papier dans une revue spe´cialise´e (Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´). Nous avons choisi de proposer des questions a` re´ponses ferme´es, afin de faciliter les re´ponses (limitation de la dure´e de remplissage) et l’analyse. Nous avons laisse´ la possibilite´ aux participants de s’exprimer librement en fin du questionnaire. Gracieusement de´veloppe´ et he´berge´ par Campusmedica [5], aucune publicite´, aucun parrainage par une quelconque industrie pharmaceutique ne furent ne´cessaires pour financer ce site. Si le CNGOF et l’association des gyne´cologues–obste´triciens en formation (AGOF) ont soutenu cette initiative, ils ne sont par ailleurs jamais intervenus dans la formulation du questionnaire ou le choix des sujets traite´s. Calque´e sur un semestre d’interne, la pe´riode d’e´tude s’est e´tendue du 1er novembre au 30 avril de l’anne´e. Chaque re´ponse a e´te´ controˆle´e quotidiennement et chaque participant pouvait eˆtre contacte´ pour d’e´ventuelles corrections en cas d’erreur e´vidente de remplissage graˆce a` l’adresse e´lectronique inscrite en de´but de questionnaire.

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2.2. Population de l’enqueˆte Nous avons sollicite´ plusieurs populations, en proposant a` chacune un questionnaire adapte´ a` leur statut. La premie`re population est celle des internes diploˆme´s d’e´tudes spe´cialise´es (DES) actuellement en formation (groupe 1 – G1). Les assistants des hoˆpitaux (AH) et chefs de clinique-assistants (CCA) (post-internat, groupe 2 – G2) dont le statut et l’activite´ est a` mi-chemin entre e´le`ve et enseignant, ont e´te´ e´galement sollicite´s. La troisie`me population (groupe 3 – G3) est celle des seniors des hoˆpitaux publics, accueillant les internes de gyne´cologie–obste´trique en stage et donc participant a` leur formation. Nous avons inclus dans cette population les praticiens des centres anticance´reux, puisqu’ils rec¸oivent des internes en gyne´cologie et que leur activite´ chirurgicale croise celle de la gyne´cologie. Enfin, nous avons souhaite´ recueillir l’opinion des praticiens du secteur prive´ (groupe 4 – G4), meˆme si ces derniers participent beaucoup moins a` la formation des internes. La mise sur site du questionnaire conduit a` recueillir un nombre de re´pondants que nous souhaitions rapporter par la suite aux donne´es de´mographiques de la population des gyne´cologues. Par ce principe, nous pouvions savoir si notre population de re´pondants est repre´sentative de la population ge´ne´rale. Dans le cas contraire, cette enqueˆte serait alors conside´re´e comme une enqueˆte exploratoire fournissant des tendances que d’autres e´tudes posse´dant les caracte´ristiques de repre´sentativite´ devraient confirmer ou infirmer. 2.3. Objectifs de l’enqueˆte Le questionnaire (Annexe A) e´te´ conc¸u dans le but d’explorer les diffe´rentes raisons justifiant le fait que l’interne puisse beaucoup ou peu ope´rer en salle d’intervention. Nous avons soumis aux enqueˆte´s les raisons suivantes :          

la densite´ du programme ope´ratoire (question no 2) ; le type de structure hospitalie`re (question no 3) ; le roˆle du chef de service (question 84) ; le sexe de l’interne (question no 5) ; l’aspect me´dicole´gal de notre spe´cialite´ ; le facteur temps ; les compe´tences de l’interne ; la motivation du senior ; le statut d’aide ope´ratoire ; la fre´quence du geste ope´ratoire (question no 7).

L’anciennete´ de l’interne pour la premie`re re´alisation d’un geste ope´ratoire a e´te´ e´value´e sur 13 interventions (questions nos 8 et 9). Enfin, deux questions traitaient de l’e´valuation de cette formation. Lorsque quatre items de fre´quence (jamais, rarement, fre´quemment et le plus souvent) e´taient utilise´s pour re´pondre a` une question, nous avons choisi d’additionner les pourcentages des re´ponses correspondant aux items de fre´quence : « fre´quemment » et « le plus souvent ». Le but e´tait d’obtenir une plus grande lisibilite´ en classant ainsi les diffe´rentes propositions. Les questions e´taient le plus souvent identiques d’un groupe a` l’autre, mises a` part les

adaptations lie´es au statut des futurs enqueˆte´s. Par exemple, la formulation sur l’e´valuation de l’apprentissage ne pouvait eˆtre la meˆme pour les internes (« comment eˆtes-vous e´value´s ? ») et pour les chefs de cliniques (« comment e´valuez-vous vos internes ? »). Nous avons constitue´ un cinquie`me groupe (groupe A [GA]) en additionnant les re´ponses de G2, G3 et G4 : nous avons ainsi pu comparer les avis des e´tudiants a` celui de ceux qui les encadrent a` un moment de leur parcours de formation. Des questions sur des donne´es factuelles ont permis de pre´ciser les date de naissance, sexe, fonction, lieu de formation et d’exercice, anne´e d’obtention de la the`se et promotion d’internat des re´pondants. 2.4. Pre´sentation de l’enqueˆte La premie`re page du site pre´sentait la nature de cette enqueˆte, puis comportait un lien vers chacun des quatre questionnaires, lien active´ par un simple clic sur le statut correspondant au sonde´. L’adresse email du promoteur de l’enqueˆte e´tait e´galement disponible. Une majorite´ des questions e´tait obligatoire (Annexe A). Si la personne enqueˆte´e n’y re´pondait pas, l’envoi e´lectronique de ses re´ponses e´tait impossible et un message d’erreur s’affichait. Ainsi, elle pouvait identifier la re´ponse manquante et y re´pondre. 2.5. Testing Avant la mise a` disposition finale de l’enqueˆte, une phase de test sur un panel de dix personnes correspondant aux quatre groupes a e´te´ faite, afin de ve´rifier le bon fonctionnement du site ` l’issue de ce et pour calculer le temps moyen de remplissage. A ´ ´ test, aucune modification n’a ete faite dans la formulation des questions ; aucun ajout n’a e´te´ propose´. Le temps de remplissage a e´te´ estime´ a` sept minutes. 2.6. Analyse statistique Pour la comparaison des caracte´ristiques des groupes, nous avons utilise´ le test du khi 2 ou le test exact de Fisher (si les conditions requises pour le test du khi 2 n’e´taient pas valide´es). L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e a` l’aide du logiciel SAS 9.1.3. Un test e´tait conside´re´ comme significatif lorsque son degre´ de signification p e´tait infe´rieur au seuil de significativite´ de 5 % ( p < 0,05). 3. Re´sultats Au 1er janvier 2007, il existait 5254 gyne´cologues franc¸ais diploˆme´s (Ordre national des me´decins) et 937 internes (donne´es AGOF), soit un total de 6191 re´ponses possibles. ` l’exception des internes (groupe 1), la re´partition de cette A population selon les groupes de l’e´tude n’a pas pu eˆtre e´tablie. Nous avons obtenu 657 re´ponses (11 % de la totalite´ des re´ponses possibles sur le nombre total de gyne´cologues recense´s). La re´partition est la suivante : 433 re´pondants pour

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Tableau 1 Re´partition des diffe´rentes populations Statut G1 G2 G3

G4

Interne DES Chef de clinique – assistant Assistant Praticien hospitalier contractuel Praticien en centre anticance´reux Praticien hospitalier Praticien hospitalier universitaire Maıˆtre de confe´rence universitaire - praticien hospitalier Professeur des universite´s - praticien hospitalier Gyne´cologue obste´tricien exerc¸ant en clinique prive´e, libe´ral Gyne´cologue obste´tricien exerc¸ant en clinique mutualiste, salarie´ Gyne´cologue libe´ral exerc¸ant en cabinet exclusivement

Total

Re´ponses

% par groupe

433 37 11 11 10 65 4 2 40 40 3 1

77 23 8 8 49 3 2 30 91 7 2

657

*

*

Groupes

% ensemble

433 48

66 7

132

20

44

7

657

100

(a) Dans la colonne de gauche, les diffe´rents groupes sont rappele´s (G1, G2, G3, G4) ; (b) la colonne re´ponses re´pertorie le nombre de questionnaires renvoye´s par population ; (c) la colonne % par groupe re´pertorie les proportions des diffe´rents statuts au sein des groupes G1, G2, G3, G4 ; (d) la colonne groupe pre´sente l’effectif des re´ponses pour chaque groupe ; (e) la colonne % de l’ensemble re´pertorie la proportion de chaque groupes (G1, G2, G3, G4) au sein de l’ensemble des re´ponses.

le groupe 1, 48 pour le groupe 2, 132 pour le groupe 3 et 44 pour le groupe 4 (groupe A : n = 224). En l’absence de donne´es sur la re´partition des groupes de notre e´tude dans la population ge´ne´rale, il nous a e´te´ impossible d’extraire des groupes repre´sentatifs de re´pondants. Nous conside´rons donc ces re´sultats comme des tendances, sauf peut-eˆtre pour le groupe des internes qui repre´sente a` peu pre`s 50 % de la population ge´ne´rale des internes. Si la re´partition au sein des groupes 2, 3, 4 ne peut eˆtre pre´cise´e, nous pouvons en revanche de´nombrer ceux concerne´s en premier lieu par la formation : les internes d’une part, et d’autre part, les chefs de clinique-assistants (CCA) et les professeurs des universite´s-praticiens hospitaliers (PU-PH) qui ont la charge de cet enseignement (donne´es AGOF et CNGOF). Nous avons recueilli les avis de 46 % des internes (433/937), 23 % des CCA (37/161) et 31 % des PU-PH (40/130). La totalite´ des re´gions est repre´sente´e. Les de´tails ge´ne´raux des diffe´rents groupes sont explicite´s dans le Tableau 1.

L’ensemble de la population interroge´e est compose´ de 56 % de femmes et de 44 % d’hommes. Quatre-vingt-trois pour cent (n = 186) du groupe A consacrent au moins une journe´e par semaine au bloc ope´ratoire. Parmi les internes, 75 % (G1 : 324/ 433) souhaitent avoir une activite´ chirurgicale au moins hebdomadaire, 20 % (87/433) ne savent pas encore. 3.1. Quelles sont les interventions re´alise´es par les internes par rapport a` leur anciennete´ dans le cursus de formation ? En colligeant les re´ponses des internes et ceux des assistants (G1 et G2), nous avons pu rapporter l’anciennete´ de l’interne lors de sa premie`re re´alisation de diffe´rentes interventions (Fig. 1). On constate qu’a` la fin de la premie`re anne´e d’internat, plus de 70 % des internes interroge´s ont de´ja` pratique´ au moins une ce´sarienne (89 %) ; a` la fin de la seconde anne´e, ils sont plus

Fig. 1. (a) : en abscisse, l’axe du temps. Les marqueurs sur les courbes pre´cisent la fin de la premie`re anne´e d’internat, puis la fin de la deuxie`me, puis de la troisie`me etc. ; (b) : en ordonne´e, le pourcentage d’internes ayant re´alise´ le geste ope´ratoire ; (c) : exemple de lecture : en fin de deuxie`me anne´e, 50 % des internes ont de´ja` fait au moins un hyste´rectomie voie basse. En fin de quatrie`me anne´e d’internat, 75 % des internes ont de´ja` fait au moins un curage axillaire.

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de 70 % a` avoir fait une cœlioscopie (86 %) et une hyste´roscopie (90 %) diagnostiques. En fin de troisie`me anne´e, plus de 70 % des internes ont ope´re´ une annexectomie cœlioscopique (87 %), une kystectomie (85 %), une hyste´rectomie par voie haute (80 %) ou par voie vaginale (77 %), une bandelette sous-ure´trale (BSU) (72 %) ou une intervention mammaire (tumorectomie (87 %) ou mastectomie [75 %]). En fin de quatrie`me anne´e, les trois quarts des internes ` la fin de leur ont fait leur premier curage axillaire (75 %). A cursus, ils sont 73 % a` avoir pratique´ un curage ilio-obturateur et 56 % une colpohyste´rectomie e´largie, alors que l’ensemble des autres gestes de´ja` e´nume´re´s a e´te´ pratique´ au moins une fois dans plus de 96 % des cas. Il a e´te´ demande´ aux participants du groupe A, pour chaque intervention, d’indiquer a` quel niveau de sa formation ils laisseraient l’interne occuper le poste d’ope´rateur principal (question no 9, Annexe A). Si l’on retient le plus fort taux de re´ponse pour chaque anne´e, on obtient arbitrairement pour chaque intervention l’anne´e d’internat a` laquelle ce geste devrait eˆtre fait. La ce´sarienne, la cœlioscopie diagnostique, l’hyste´roscopie diagnostique sont laisse´es a` l’interne de`s la premie`re anne´e (respectivement 80, 63, 79 % des re´ponses), lors de la seconde anne´e on laisse l’interne ope´rer les annexectomies cœlioscopiques (47 % des re´ponses), les kystectomies cœlioscopiques (47 %). Les re´ponses pour les tumorectomies sont a` cheval sur la premie`re anne´e (32 %) et la seconde (33 %). Les hyste´rectomies, les mastectomies et les BSU seront laisse´es a` l’interne entre sa deuxie`me et sa troisie`me anne´e d’internat (respectivement : 32–33, 29–31, 30–32 %). Trente-sept pour cent (82/224) des praticiens du groupe A laisseront faire a` l’interne un curage axillaire de`s sa troisie`me anne´e, 30 % (67/224) un curage ilio-obturateur en quatrie`me anne´e, 40 % (89/224) une colpohyste´rectomie e´largie en cinquie`me anne´e. Les re´ponses ne´gatives sont e´galement inte´ressantes : 2–3 % des praticiens ne feront jamais faire a` leur interne une hyste´rectomie, une BSU, une intervention mammaire, un curage axillaire. Ils sont 9 % (20/ 224) a` ne pas faire un curage ilio-obturateur a` leur interne quelle que soit l’anciennete´ de celui-ci et 23 % (52/224) pour la colpohyste´rectomie e´largie. Notons que ces deux dernie`res interventions ne font pas partie des objectifs propose´s dans le livret de l’interne [6]. Si l’on regarde les re´ponses ne´gatives du groupe 4 (praticiens du secteur prive´), on constate que l’anciennete´ de l’interne n’interviendrait pas dans le fait de lui laisser ope´rer une hyste´rectomie, une BSU, une intervention mammaire ou un curage axillaire (« jamais » : 0 %). Seuls 2 % d’entre eux ne laisserait jamais un interne faire un curage ilioobturateur et 5 % une colpohyste´rectomie e´largie. 3.2. Quels sont les facteurs limitant l’intervention des internes au bloc operatoire ? Pour quelle raison un praticien choisit de faire ope´rer ou non un interne (question no 7, Annexe A) ? Les re´ponses sont homoge`nes entre les diffe´rents groupes pour les items suivants :  l’influence du me´dicole´gal ;  le caracte`re rare de l’intervention ;

 la position d’aide ope´rateur juge´e aussi formatrice que celle d’ope´rateur. La pression me´dicole´gale n’a visiblement que peu d’impact sur le fait de laisser l’interne ope´rer ou non : moins d’un tiers (191/657) de l’ensemble des interroge´s juge que cet argument intervient fre´quemment ou le plus souvent dans le fait de ne pas laisser l’interne ope´rer. Le caracte`re rare de l’intervention est en revanche un item pre´ponde´rant (63 % de l’ensemble des re´ponses). Enfin, le caracte`re formateur de la position d’aide n’intervient jamais ou rarement pour 74 % de l’ensemble des re´pondants. ` l’oppose´, il existe une grande discordance d’opinion entre A les internes (G1) et leur seniors (GA) sur les autres items propose´s dans cette question (question no 7, Annexe A) : la motivation du senior pour la pe´dagogie intervient pour 79 % des internes (G1) contre 26 % de l’ensemble des praticiens (GA) ( p < 0,001). Les compe´tences de l’interne participent au fait de le faire ope´rer pour 85 % du groupe A contre 59 % du Groupe 1 (Khi 2 invalide). Enfin, le facteur temps est un facteur conside´re´ comme plus important selon les internes (84 %) que selon les praticiens (GA : 46 %) ( p < 0,001). Une autre question (question no 5, Annexe A) nous a permis d’e´tudier l’influence e´ventuelle du sexe de l’interne. Pour plus d’un quart des gyne´cologues interroge´s (27 %), le fait que l’interne soit un homme ou une femme a un impact dans sa formation. Ainsi, 163 (25 %) des re´pondants estiment qu’un interne homme ope´rera plus souvent qu’un interne femme. Une faible proportion (2 %) pense au contraire qu’eˆtre une femme est un avantage pour ope´rer durant son internat. Cette diffe´rence lie´e au sexe est d’autant plus perc¸ue par les re´pondants qu’ils sont de sexe fe´minin. Trente-quatre pour cent des femmes pensent qu’elles ope`reront moins que les hommes. Seulement 14 % de ces derniers pensent la meˆme chose. Cette tendance se retrouve dans l’analyse des diffe´rents groupes : 31 % du G1 contre 13 % du GA pense qu’il existe une ine´galite´ en faveur des hommes. Or G1 est compose´ de 72 % de femmes contre 25 % pour GA, reflet de la fe´minisation de cette profession. 3.3. Les internes ope`rent-ils davantage en fonction du terrain de stage ? Pour 71 % de l’ensemble des participants, le type de structure hospitalie`re intervient dans le fait de laisser l’interne ope´rer. Il apparaıˆt que c’est en hoˆpital public ge´ne´ral non universitaire (centres hospitaliers, [CH]) que les internes ope`rent le plus (53 % des re´ponses). Les centres hospitalouniversitaires (CHU) arrivent en deuxie`me position (27 %), devant les services de chirurgies autres que gyne´cologiques (9 %) (qu’ils soient en CHU ou en centres hospitaliers) et, enfin, les centres anticance´reux (8 %). Les cliniques prive´es ne sont cite´es comme structure offrant la plus grande autonomie aux internes que dans 4 % des re´ponses. Mais dans notre enqueˆte, seul 1 % des internes avait effectue´ un stage en clinique prive´e. Ils sont peu (15 % de l’ensemble des participants) a` penser qu’un grand nombre d’interventions programme´es permettent de laisser plus les internes ope´rer. Seuls 4 % d’entre eux

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imaginent que la multiplicite´ des gestes chirurgicaux entraıˆnera une diminution de l’autonomisation de l’interne (nous entendons par autonomisation de l’interne le fait qu’il accomplisse le geste lui-meˆme, encadre´ par un senior). Pour 81 % des re´pondants (531/657), une tre`s grande activite´ au bloc ope´ratoire est toujours plus formatrice, car aider est e´galement un apprentissage. Il faut noter que cette dernie`re ide´e est e´galement partage´e par 81 % du groupe 1 (internes). Enfin, pour les groupes 1, 2 et 3 interroge´s sur ce the`me (question no 3, Annexe A), le chef de service incite son e´quipe a` autonomiser les internes au bloc ope´ratoire dans 69 % des re´ponses. 3.4. Les internes ope`rent-ils moins dans leur formation actuelle par rapport a` leurs seniors ? Soixante-quatorze pour cent des praticiens du groupe A estiment faire ope´rer leurs internes au moins autant qu’ils ont ope´re´ eux-meˆmes durant leur internat. Vingt-trois pour cent avouent moins faire ope´rer leurs internes et 3 % ne se souviennent pas (question no 6, Annexe A). Les praticiens des hoˆpitaux publics (G3) reconnaissent dans une plus forte proportion moins faire ope´rer que les assistants (G2) (31 versus 12 %). Nous avions demande´ aux internes a` quel niveau de sa formation ils laisseraient leur futur interne occuper le poste d’ope´rateur principal lors de leur premie`re anne´e de clinicat. Cette question a e´te´ e´galement pose´e aux chefs et assistants du groupe 2 (question no 9, Annexe A). En re´fe´rence a` la de´finition donne´e pour notre enqueˆte du compagnonnage, nous avons cherche´ a` de´terminer si les internes actuels pre´voyaient de poursuivre le meˆme type de compagnonnage. Nous avons compare´ sur cinq interventions de difficulte´ croissante (ce´sarienne, cœlioscopie diagnostique, hyste´rectomie voie basse, curage axillaire et curage ilio-obturateur) les re´ponses des internes de dernie`re anne´e, bientoˆt assistants, a` celles des actuels assistants (G2) (Tableau 2). Il n’existe pas de diffe´rence

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entre les projets de compagnonnage de G1 (internes) et celui qu’ils rec¸oivent actuellement de la part de G2 (AH et CCA) sur les trois premie`res interventions. Un de´calage apparaıˆt pour les curages axillaires et ilio-obturateurs : les derniers semestres sont plus nombreux a` pre´voir de ne pas laisser faire le curage ilio-obturateur et pre´voient de laisser faire le curage axillaire a` des internes plus aˆge´s que les actuels chefs de clinique. 3.5. Quelle est la place de l’e´valuation dans la formation des internes ? L’e´valuation objective des internes est actuellement presque inexistante selon l’avis de l’ensemble des participants. En effet, dans un peu plus de 96 % de l’ensemble des re´ponses, il n’existe ni e´valuation formative sur les connaissances the´oriques, ni e´valuation pratique ponde´re´e. L’e´valuation est constate´e absente dans pre`s de la moitie´ du recueil de donne´es (45 %). Quand elle existe, elle rele`ve de la subjectivite´ du senior luimeˆme ou de l’un de ses colle`gues. Elle fait rarement l’objet d’une explicitation des crite`res qui fonde le jugement du senior. 4. Discussion S’il existe d’autres moyens que le compagnonnage au bloc ope´ratoire pour ame´liorer ses compe´tences chirurgicales [7], il reste que la premie`re re´alisation d’un geste ope´ratoire par un interne ne peut s’envisager sans la pre´sence d’un praticien d’expe´rience. Les internes en chirurgie ne s’y trompent pas, quand ils ple´biscitent ce type d’enseignement par rapport a` d’autres moyens d’apprentissage comme les simulateurs et les supports informatiques [8]. L’analyse des re´ponses (cf. Section 3.1, Fig. 1) permet de constituer ce qui pourrait eˆtre une courbe de progression de re´fe´rence des actes re´alise´s par les internes. Peut-eˆtre que colliger le nombre d’actes re´alise´s pour chaque intervention euˆt e´te´ plus pertinent que connaıˆtre l’anciennete´ de l’interne au

Tableau 2 Comparaison compagnonnage G2 versus G1, fin de cursus

G2 Ce´sarienne Cœlio Diag HVB CA CIO

1re anne´e (%)

2e anne´e (%)

3e anne´e (%)

4e anne´e (%)

5e anne´e (%)

88 65 8 2 2

10 27 40 19 4

0 4 35 40 29

2 4 10 35 25

0 0 4 2 33

0 0 2 2 6

17 29 41 20 6

0 9 30 34 25

0 0 17 27 25

0 0 2 13 19

0 0 3 5 25

G1 : neuvie`me et dixie`me semesters Ce´sarienne 83 Cœlio Diag 61 HVB 7 CA 1 CIO 0

Jamais (%)

(a) En haut, les re´ponses du groupe 2 concernant l’anciennete´ pour laquelle ils laisseraient leur interne ope´rer pour les cinq interventions de´crites, lors de leur premie`re anne´e de clinicat. Exemple de lecture : 88 % des personnes du groupe 2 laisseraient l’interne de premie`re anne´e faire une ce´sarienne ; (b) en bas, les re´ponses des internes neuvie`me et dixie`me semestres, concernant l’anciennete´ pour laquelle ils laisseraient leur futur interne ope´rer pour les cinq interventions de´crites, lors de leur premie`re anne´e de clinicat. Exemple : 83 % des internes de dernie`re anne´e d’internat laisseront leur interne de premie`re anne´e faire une ce´sarienne pendant leur premie`re anne´e de clinicat ; (c) abre´viations : Cœlio Diag : cœlioscopie diagnostique ; HVB : hyste´rectomie voie basse ; CA : curage axillaire ; CIO : curage ilioobturateur.

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moment de la premie`re exe´cution du geste. Cependant, le recueil de chaque geste n’e´tant pas fait par tous les internes, il nous a semble´ que demander l’anne´e d’internat du premier geste serait plus proche de la re´alite´, car de me´morisation plus simple et plus fiable. Cette courbe de progression de re´fe´rence pourrait eˆtre incorpore´e dans le livret de l’interne [6], pour repe´rer l’e´tudiant dont la progression serait insuffisante, afin que son responsable d’enseignement et lui-meˆme s’interrogent sur les raisons de ce retard et les moyens d’y reme´dier. Parmi les facteurs influenc¸ant le compagnonnage au bloc ope´ratoire, il est e´tonnant de constater que le facteur temps ait e´te´ majoritairement releve´ par les internes. Si faire ope´rer un interne est reconnu comme allongeant la dure´e ope´ratoire [3–9], la perte de temps engendre´e est de´le´te`re principalement pour les praticiens. Pourtant, ces derniers sont moins nombreux (46 %, 102/224) que les internes (84 %, 363/433) a` reconnaıˆtre cet e´le´ment comme limitant la possibilite´ de faire ope´rer. On e´voque souvent les proble`mes me´dicole´gaux de la spe´cialite´, mais ceux-ci ne semblent pas intervenir dans l’enseignement des internes. La position d’aide ope´rateur est e´galement formatrice. Cette perception est commune aux internes et aux seniors (cf. Section 3.2). Pour autant cette situation ne doit pas contribuer a` retarder la re´alisation du geste par un interne. Le choix du senior d’ope´rer lui-meˆme sa patiente dans cette situation de charge de travail importante constitue une limite compre´hensible mais peut e´galement masquer d’autres raisons. On peut e´voquer en particulier la peur de moins bons re´sultats chirurgicaux, d’incidents. Ces raisons sont de´menties par l’e´tude de Coates et al. [3]. Ces derniers ont compare´ les taux de complications et les re´sultats de chirurgies vaginales entre celles effectue´es par un interne assiste´ d’un senior et celles ope´re´es par le senior. Il n’existe aucune diffe´rence en terme de pertes sanguines, complications urologiques, dure´e d’hospitalisation et re´sultats. Seule la dure´e ope´ratoire est allonge´e dans le groupe des internes. Notons toutefois dans cette e´tude un biais de se´lection des patientes puisque le groupe des patientes ope´re´es par le senior pre´sentait un nombre plus e´leve´ d’intervention sur re´cidive de prolapsus. De la meˆme fac¸on, Penalver et al. [10] ont e´value´ les complications et les re´sultats sur 160 sacrospinofixations ope´re´es par des internes. Ils ont compare´ leur se´rie aux autres de´ja` publie´es sans retrouver de diffe´rence significative sur la morbi mortalite´. Ce type de comparaison a e´te´ fait dans d’autres disciplines, comme en chirurgie digestive dans le travail de Cueto Rozon et al. [9] sur la cure de hernie inguinale. Il a e´te´ e´tabli dans cette e´tude qu’en dehors du temps ope´ratoire, il n’existe pas de diffe´rences sur les complications et re´sultats a` court et moyen terme, que l’intervention ait e´te´ pratique´e par un interne aide´ par le senior, le senior aide´ de son interne ou deux internes supervise´s par un aıˆne´ pre´sent dans la salle. La motivation du senior d’ope´rer sa patiente lui-meˆme plutoˆt que de confier l’intervention a` l’interne peut eˆtre tributaire de la confiance et du respect e´tablis avec la patiente. Kim et al. [11] ont recueilli l’avis de patientes ayant be´ne´ficie´ d’une hyste´rectomie : elles sont majoritairement pour le fait que les internes interviennent dans l’acte chirurgical a` la condition qu’ils soient supervise´s et qu’ils puissent re´pondre rapidement

si une complication survient. Quatre-vingt-un pour cent d’entre elles trouvent important de connaıˆtre le roˆle de l’interne pendant l’intervention. Si 65 % des ces femmes comprennent qu’une partie de leur hospitalisation va eˆtre utile a` l’apprentissage des internes, elles sont 70 % a` estimer e´galement que ces internes ont plus de temps a` leur accorder durant leur hospitalisation. Enfin, sur ce sujet, il est inte´ressant de voir comment les internes et leur seniors se renvoient la responsabilite´ du de´faut de compagnonnage. Les internes estiment davantage que s’ils n’ope`rent pas, c’est par manque de motivation de leur senior. Les seniors, de leur coˆte´, accordent une place plus importante au niveau de compe´tence de l’interne pour justifier son choix de le faire ope´rer ou non (cf. Section 3.2). Concernant les diffe´rents types de terrain de stage, le the`me aurait peut-eˆtre me´rite´ une question a` part alors que dans notre questionnaire la proposition « type de structure n’intervient pas dans le fait de laisser l’interne ope´rer » figurait apre`s les items des diffe´rentes structures (cf. question no83 Annexe A). Le taux de 30 % de personnes ayant choisi cette dernie`re proposition est ainsi peuteˆtre sous-estime´. Enfin, peu d’internes ont l’occasion d’acce´der a` un stage dans un secteur prive´, ce qui explique sans doute le faible pourcentage obtenu (4 %). En effet, dans notre population, sur 401 internes en stages (exclusion faite des mises en disponibilite´, stage a` l’e´tranger, suivi de Master 2), seuls cinq (1 %) sont en stage dans des structures prive´es. Par ailleurs, on peut expliquer en partie le fait que les CHU ne soient pas cite´s en premier dans les structures faisant ope´rer les internes. Les interventions difficiles, les cas complexes e´tant davantage pris en charge dans les centres de re´fe´rence, on peut imaginer que les occasions de laisser l’interne ope´rer sur des cas plus simples soient plus rares. L’effectif de nos populations de re´pondants confirme, si besoin en e´tait, la fe´minisation de cette profession [12,13]. Cette fe´minisation pose question, conside´re´ les re´ponses des internes femmes sur leur possibilite´ d’ope´rer au bloc ope´ratoire (cf. Section 3.2) et me´riterait une e´tude approfondie sur le constat que selon les femmes internes, celles-ci ope`rent moins que leurs colle`gues hommes. Une e´tude [14] montrait de´ja` des diffe´rences notables dans la formation me´dicale entre hommes et femmes et concluait e´galement a` des recherches sur les causes. La technique du compagnonnage au bloc ope´ratoire a certainement e´volue´ dans le temps [15]. Dans notre enqueˆte, les re´pondants du groupe A, pour pre`s d’un quart (23 %, 51/224), avouent faire moins ope´rer leurs internes qu’ils n’ont ope´re´ eux-meˆmes pendant leur internat. Ce pourcentage est important, d’autant qu’il est tre`s certainement mal estime´, puisqu’il s’agit d’une autoe´valuation a` distance des e´ve´nements. Malgre´ tout, si l’on tente d’expliquer ce re´sultat, on peut peut-eˆtre e´voquer l’objectif de re´duction du couˆt des soins a` l’hoˆpital public et son corollaire la re´organisation du travail qui laisse moins de temps pour la formation aux acteurs concerne´s. C’est ainsi que l’on constate la diminution de l’activite´ d’enseignement des professeurs des universite´s au profit d’obligations ` cela s’ajoute administratives de plus en plus lourdes. A l’augmentation du nombre d’internes en stage [1], ne

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permettant pas un temps de´die´ de formation suffisant pour chaque interne. Dans ce contexte, il faut noter que la vision des internes dans leur futur roˆle d’encadrement d’internes au bloc ope´ratoire est inte´ressante. Les internes de dernie`re anne´e donnent une re´ponse diffe´rente de celle du groupe 2 sur les interventions plus difficiles. Ils sous-estiment certainement leurs capacite´s a` faire ope´rer leurs futurs internes, puisque la formation du groupe 1 est pratiquement similaire a` celle du groupe 2, une a` deux anne´es seulement les se´parant. Pour expliquer ces changements perc¸us, le repos de se´curite´ est e´voque´. Il est toujours controverse´, suspecte´ d’eˆtre a` l’origine d’une diminution de la qualite´ de formation et, en particulier, du nombre d’actes re´alise´s par les internes. Ces derniers passant moins de temps a` l’hoˆpital, ils auraient moins l’occasion d’ope´rer et les seniors les connaissant moins, auraient plus de difficulte´ a` les laisser faire. Cette explication n’a jamais e´te´ confirme´e par des e´tudes franc¸aises. En revanche, en Ame´rique du Nord, depuis 2003, les internes sont passe´s de 100 heures par semaine a` 80, re´forme e´quivalente a` la noˆtre [4] ou en tout cas ayant souleve´ les meˆmes questionnements ou critiques sur la formation des internes et la qualite´ des soins. De nombreuses e´tudes anglo-saxonnes ont pu e´tayer cette discussion. Il a e´te´ de´montre´ que la diminution des heures passe´es a` l’hoˆpital n’avait pas diminue´ le nombre d’actes chirurgicaux effectue´s par les internes [16–19]. Tout processus de formation ne´cessite une e´valuation des apprentissages des internes mais e´galement de la formation elle-meˆme. Selon les re´ponses obtenues, celle-ci reste a` faire. Elle permettrait de mettre enseignants et e´tudiants face a` leurs responsabilite´s pe´dagogiques respectives et socie´tales. En effet, toute formation diploˆmante doit pouvoir rendre des comptes sur les apprentissages re´alise´s par les e´tudiants et surtout certifier aupre`s de la population des compe´tences acquises par les diploˆme´s. De meˆme, l’e´valuation permet d’appre´cier la qualite´ de la formation dispense´e. Ces arguments pourraient inciter certains chefs de service (dans notre enqueˆte, ils repre´sentent 31 % des re´pondants) a` motiver leur e´quipe pour faire ope´rer leurs internes (cf. Section 3.3). Pourtant, c’est dans cette perspective que le livret de l’interne [6] a e´te´ cre´e´. Cependant, il est encore sous-utilise´ et le nombre d’interventions chirurgicales a` re´aliser consigne´es dans ce livret ne sont la` qu’a` titre informatif. Peut-eˆtre devrait-on re´fle´chir a` une utilisation plus incitative de ce livret, pre´cisant par exemple le nombre minimum d’interventions a` effectuer [20]. 5. Conclusion Nous avons pre´sente´ ici l’avis des gyne´cologues–obste´triciens, en formation ou confirme´s, concernant l’activite´ chirurgicale des internes au bloc ope´ratoire. La de´cision de faire ope´rer son interne est d’origine multifactorielle et l’ensemble des e´le´ments aboutissant au compagnonnage n’est pas perc¸u de la meˆme fac¸on par les internes et par les praticiens. La population des internes ne cesse de croıˆtre depuis 1999 et rend ne´cessaire l’augmentation du nombre de terrains de stage disponibles [21]. Investir le secteur prive´, qui le de´sire, d’une

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mission pe´dagogique est une voie a` ne pas ne´gliger. L’objectif de re´duction du couˆt des soins restreint l’activite´ chirurgicale des internes : leur confier une intervention, c’est accepter que celle-ci soit plus couˆteuse (en mate´riel chirurgical, en personnel) et que le fonctionnement du bloc ope´ratoire en soit ralenti. Mais si former son interne est un investissement personnel, financier, c’est e´galement un investissement sur le futur. Il s’agit alors d’inventer des formes modernes de compagnonnage [15]. Limiter la possibilite´ d’ope´rer pour les internes, c’est prendre le risque de compromettre l’acquisition de compe´tences ne´cessaires a` leur futur me´tier et par conse´quent a` terme compromettre la qualite´ des soins. Enfin, une formation ne peut s’envisager sans un dispositif d’e´valuation. C’est un moyen indispensable pour faire progresser un enseignement et maintenir sa qualite´ pe´dagogique. La formation chirurgicale gagnerait a` le mettre en œuvre. Remerciements Les auteurs souhaitent remercier ici les personnes ayant contribue´ a` la re´ussite de cette enqueˆte. Par ordre alphabe´tique : l’Association des gyne´cologues-obste´triciens en formation (AGOF) et en particulier sa secre´taire Chantal Capelle et son pre´sident Olivier Ami ; Campus Medica ; Pr Ge´rard Champault ; Sophie Charbonnel ; le Colle`ge national des gyne´cologues et obste´triciens franc¸ais (CNGOF) et en particulier son pre´sident le Pr Jacques Lansac ; Dr Christophe Courtieu, Dr Jean-Franc¸ois Le Digabel ; Dr Vincent Deutsch, Pr Patrick Madelenat ; Elise Rathat ; Dr Olivier Rousseau ; la Socie´te´ de chirurgie gyne´cologique et pelvienne (SCGP) et en particulier Ghislaine des Courtils ; Pr Renaud de Tayrac et tous ceux qui ont pris le temps de re´pondre au questionnaire et qui l’ont fait connaıˆtre. Annexe A. Questionnaire Avant chaque question, sont indique´s les groupes auxquels elle e´tait adresse´e. L’aste´risque* pre´cise les questions dont la re´ponse e´tait indispensable pour l’envoi du questionnaire. Pour ne pas le surcharger, la liste d’interventions n’est de´crite qu’une fois, en bas de questionnaire, artificiellement.  G1 :* envisagez-vous dans votre activite´ future de consacrer au minimum une journe´e par semaine au bloc ope´ratoire ? Oui/Non/Ne sais pas encore ;  G2, G3, G4 : *actuellement, pratiquez-vous au minimum une journe´e par semaine consacre´e au bloc ope´ratoire ? Oui/Non ;  G1, G2, G3, G4 :* pensez-vous qu’un service offrant un nombre important d’interventions par journe´e ope´ratoire est : (un seul item au choix) :  formateur pour l’interne car il ope´rera en premie`re main plus souvent,  de´le´te`re pour la formation de l’interne car on lui confiera moins d’interventions,  de toutes fac¸ons plus formateur pour l’interne, que ce soit en tant qu’aide ou ope´rateur principal ;

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 G1, G2, G3, G4 :* a` votre avis, quel type de structure offre la plus grande autonomie en chirurgie aux internes ? (un seul item au choix) :  gyne´cologie en CHU,  gyne´cologie en centre hospitalier,  gyne´cologie en clinique prive´e,  centres anticance´reux,  services de chirurgie hors gyne´cologie,  la qualite´ de la formation est inde´pendante du type de structure ;  G1 : * le chef de service de votre stage en cours a-t-il aupre`s des seniors de son e´quipe une politique visant a` laisser ope´rer ses internes ? Oui/Non ;  G2, G3 : * votre chef de Service a-t-il aupre`s des seniors de son e´quipe une politique visant a` laisser ope´rer ses internes ? Oui/Non ;  G4 : pas de question sur ce the`me ;  G1, G2, G3, G4 :* parmi les internes en formation, pensezvous qu’il existe une ine´galite´ d’autonomie chirurgicale entre hommes et femmes ? Non/Oui, en faveur des femmes/Oui, en faveur des hommes ;  G2, G3 + G4 : estimez-vous faire ope´rer vos internes autant que l’on vous a laisse´ ope´rer durant votre formation ? (si vous n’avez pas d’internes en formation dans votre e´tablissement, merci de passer directement a` la question suivante) (G4) Oui, beaucoup plus/Oui, un peu plus/Non, un peu moins/ Non, beaucoup moins/Je ne me souviens pas ;  G1 : * selon vous, parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui expliquent que l’on ne laisse pas l’interne eˆtre l’ope´rateur principal ?  G2, G3 + G4 : * selon vous, parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui expliquent que vous ne laissiez pas l’interne eˆtre l’ope´rateur principal ? (+ ou ne laisseriez pas, dans l’e´ventualite´ ou` votre e´tablissement devenait un terrain de stage pour les internes DES) :  la pression me´dicole´gale,  [le de´sir du senior/votre de´sir] de prendre en charge [luimeˆme sa/vous-meˆme votre] patiente est supe´rieur a` [sa/ votre] motivation pour la formation,  compe´tences chirurgicales de l’interne insuffisantes pour l’intervention donne´e,  le manque de temps pour superviser l’intervention,  la position d’aide ope´rateur est juge´e plus formatrice que celle d’ope´rateur principal selon l’affection et le contexte,  caracte`re rare de l’intervention ; Un seul choix pour chaque item : Jamais/Rarement/ Fre´quemment/Le plus souvent.  G1 + G2 :* en quelle anne´e d’internat avez-vous re´alise´ pour la premie`re fois en ope´rateur principal et totalement les gestes suivants :  liste d’interventions (cf. bas du questionnaire) ; Un seul choix pour chaque item : 1re anne´e d’internat, 2 anne´e d’internat, 3e anne´e d’internat, 4e anne´e d’internat, 5e anne´e d’internat, Jamais. e

 G1 : pour les interventions suivantes, indiquez a` quel niveau de sa formation vous laisseriez l’interne occuper le poste d’ope´rateur principal lors de votre premie`re anne´e de clinicat ;  G2 : pour les interventions suivantes, indiquez a` quel niveau de sa formation vous laisseriez ou avez-vous laisse´ l’interne occuper le poste d’ope´rateur principal ;  G3 : pour les interventions suivantes, indiquez a` quel niveau de sa formation vous laissez l’interne ope´rer sous votre supervision ou sous celle d’un chef de clinique ;  G4 : pour les interventions suivantes, indiquez a` quel niveau de sa formation vous laissez (ou laisseriez, dans l’e´ventualite´ ou` votre e´tablissement devenait un terrain de stage pour les internes DES) l’interne ope´rer sous votre supervision. (Si vous ne pratiquez pas d’activite´ chirurgicale, merci de passer directement a` la dernie`re question) :  liste d’interventions (cf. bas du questionnaire). Un seul choix pour chaque item : 1re anne´e d’internat, e 2 anne´e d’internat, 3e anne´e d’internat, 4e anne´e d’internat, 5e anne´e d’internat, Jamais.  G1 : comment vos progre`s en chirurgie sont-ils e´value´s ?  G2 G3 + G4 : comment e´valuez-vous les progre`s de vos internes en Chirurgie ? (+ si vous n’avez pas d’internes en formation dans votre e´tablissement, passez directement a` l’envoi de vos re´ponses) : (un ou plusieurs items possibles) :  e´valuation e´crite sur les connaissances the´oriques,  e´valuation par un syste`me de ponde´ration sur intervention type au bloc ope´ratoire,  e´valuation pratique subjective au bloc ope´ratoire,  en se rapportant a` l’avis des autres seniors de l’e´quipe,  pas d’e´valuation pre´cise (G1)/pas de ne´cessite´ d’e´valuation pre´cise dans ce domaine, l’e´valuation de l’interne porte sur sa formation globale (G2, G3, G4). Liste d’interventions : ce´sarienne, cœlioscopie diagnostique, hyste´roscopie diagnostique, annexectomie cœlioscopique, kystectomie cœlioscopique, hyste´rectomie voie basse, TOT/ TVT, tumorectomie du sein, mastectomie, curage axillaire, hyste´rectomie voie haute, curage ilio-obturateur, colpohyste´rectomie e´largie. Re´fe´rences [1] Carcopino X, Bats AS, et al. On the training of interns and the creation of the specific track. There is the problem.... Gynecol Obstet Fertil 2004;32(6):565–6. discussion 567–568. [2] Arreˆte´ du 14 septembre 2001 relatif a` l’organisation et a` l’indemnisation des services de garde et a` la mise en place du repos de se´curite´ dans les e´tablissements publics de sante´ autres que les hoˆpitaux locaux. Ministe`re de l’Emploi et de la Solidarite´. JO 2001;217:14853. [3] Coates KW, Kuehl TJ, et al. Analysis of surgical complications and patient outcomes in a residency training program. Am J Obstet Gynecol 2001;184(7):1380–3. discussion 1383–1385. [4] Mion G, Ricouard S. Rest of safety: which stakes? Ann Fr Anest Reanim 2007;26:638–48. [5] Hoa D, Micheau A. Campus Medica, http://www.campusmedica.com. [6] Woods JR, Ansbacher R, et al. Animal surgery: an adjunct to training in obstetrics and gynaecology. Obstet Gynecol 1980;56:373–6. [7] Hammond I, Karthigasu K. Training, assessment and competency in gynaecologic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006;20(1):173–87.

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