Fréquence de la maladie thromboembolique en fonction des types de chirurgie

CONFERENCE DE CONSENSUS

© Masson, Paris. Ann F r A n e s t h R#anim, 11 : 244-251, 1992

Fr quence de la maladie thromboembolique en fonction des types de chirurgie Incidence of venous thrombosis and pulmonary embolism according to the type of surgery H. D E C O U S U S *, C. M A R C H A L * * , J.P. B O N N A R D O T * * * , A. ELIAS . . . . * Unit6 de Pharmacologie Ctinique, H6pital Bellevue, 42023 Bellevue ** Service de M6decine Nucleaire et Ultrasons, H6pital Trousseau 37000 Tours *** Service d'Anesth6sie-R#animation, H6pital Tenon, 75970 Paris Cedex 20 .... Service d'Angiologie, HSpital de Rangueil, 31000 Toulouse

• Depuis 20 ans, plus de 120 essais th6rapeutiques ont 6t6 r6alis6s en chirurgie pour comparer les effets de diff6rents traitements prophylactiques antithrombotiques ~ ceux obtenus en l'absence de traitement (groupes contr61es). Pr6s de 15 000 malades ont 6t6 inclus darts ces groupes contr61es. Bien que la population 6tudi6e en cas d'essais th6rapeutiques ne soit pas forc6ment repr6sentative de la population g6n6rale, les r6sultats obtenus grfice ~t ces groupes contr61es permettent d'appr6hender l'incidence spontan6e de la maladie thromboembolique veineuse selon le type de chirurgie. Pour tenter de mesurer cette incidence, on dispose 6galement de quelques cohortes de malades non trait6s, suivis prospectivement. L'6valuation du risque d'embolie pulmonaire (EP) mortelle requiert un grand nombre de malades. Aussi, dans certains types de chirurgie, force est parfois de recourir h des donn6es r6trospectives, si l'on veut avoir une id6e approximative d e l'importance de ce risque. La mesure de l'incidence des thromboses veineuses profondes (TVP) des membres inf6rieurs a 6t6 r6alis6e ~ partir des r6sultats du test au fibrinog6ne marqu6 (TFM) ou de la phl6bographie, selon le type de chirurgie 6tudi6. Chaque fois que possible, l'incidence des TVP proximales, plus embolig6nes [87], a 6galement 6t6 mesur6e. Pour les EP non mortelles, les chiffres pr6sent6s sont sujets ~ caution car les proc6dures diagnostiques varient beaucoup d'une 6tude & l'autre. Pour l'6valuation du risque d'EP mortelle, seuls ont 6t6 pris en compte les cas prouv6s par autopsie. Dans cet article, pour chaque incidence, un intervalle de confiance & 95 % a 6t6 calcul6. T o u s l e s malades 6tudi6s ont 6 t 6 op6r6s sous anesth6sie g6nErale (AG). L'anesth6sie locor6gionale (ALR), 6tudi6e par un autre groupe d'experts, peut influencer le risque thrombotique. Aussi, dans les quelques 6tudes qui ont compar6 prospectivement I'ALR et I'AG vis-a-vis de ce

risque, seuls les malades sous AG ont 6t6 comptabilis6s pour le calcul des diff6rentes incidences. I1 est souvent difficile de diff6rencier le risque imputable h la chirurgie elle-m~me de celui qui revient ~t la population 6tudi6e. L'observation de TVP pr6op6ratoires, atteignant 15 ~ 20 % des malades dans certaines 6tudes [53, 99, 114[, illustre cette difficult6. Le risque proprement chirurgical d6pend de l'importance, de la dur6e et de la localisation du geste op6ratoire, ainsi que de ses complications ult6rieures (infection par exemple), sources d'alitement prolong6. Parmi les facteurs li6s au malade lui-m6me, l'fige est celui qui a l'influence la plus 6vidente sur le risque thrombotique postop6ratoire [35, 82, 91, 116]. 1. CHIRURGIE VISCI=RALE

Elle concerne le plus grand nombre de malades 6tudi6s qui, dans presque tousles cas, ont plus de 40 ans. 1.1. Incidence moyenne

L'incidence des TVP est de 24 % (extr6mes-23-25 %, intervalle de confiance ~ 95 %) (tableau I) avec le TFM [22, 25, 59, 92, 93, 108] et d e 19 % (17-21%) avec la phl6bographie [25]. La TVP est proximale dans 7 % des cas (5,58,3 %). [25]. Les risques d'EP non mortelles et d'EP mortelles sont respectivement de 1,6 % (1,31,9 %) [25] et de 0,65 % (0,45-0,85 %) (tableau I) [22, 25, 59, 92-94, 108]. La majorit6 des TVP se d6veloppe en phase perop6ratoire et pendant les dix premiers jours suivant l'intervention [20, 43, 67, 69]. Cependant, si un ou plusieurs facteurs de risque persistent (alitement prolong6, cancer...), la TVP peut surveTirOs a part :

H. Decousus.

CONFI~RENCE DE CONSENSUS

245

Tableau I. - - Thromboses veineuses profondes (TVP) et embolies pulmonaires (EP) mortelles apres chirurgie viscerale.

TVP Etudes

malades inclus dans les 6tudes, aux mesures assocides (lever prdcoce, kindsith6rapie...) ou ~ l'6volution naturelle du risque thrombotique.

EP mortelles

Nombre Nombre Nombre Nombre de de de d'EP malades TVP malades mortelles

CADE[22] CLAGETI"[25] INADA[59] OCKELFORD[92] OCKELFORD[93] PEZZUOLLI[94] SCURR[108]

14 4 310 64 118 88

9 1 084 4 20 14

78

8

Total

4 672

1 139 (24 %)

14 5 547 64 118 88 2 251 78

0 48 0 0 .0 4 0

8 160

52 (0,65 %)

nir beaucoup plus tard, dans les deux mois suivant l'intervention. Ce risque de TVP tardive peut atteindre 25 % [109]. 1.2. Facteurs de variation

1.2.4. Variations suivant la procedure op&atoire

--Dur6e de l'intervention : l'importance de ce facteur a 6t6 mise en 6vidence par plusieurs analyses univari6es [31, 45, 97, 125] et une analyse multivari6e [91]. Meme si la m6thodologie utilis6e dans certaines 6tudes est discutable, l'influence de la dur6e d'intervention parait devoir 6tre retenue. Ce facteur de risque semble disparaltre lorsque les malades sont sous traitement prophylactique [72, 1311; --technique chirurgicale : l'utilisation de plus en plus fr6quente de la ccelioscopie en chirurgie viscdrale justifierait des 6tudes comparatives avec la laparotomie vis-/l-vis du risque thrombotique. Cette vole d'abord, permettant une mobilisation tr6s pr6coce, pourrait en effet diminuer ce risque. 1.2.5. Variations selon le type de chirurgie

L'6valuation de ce facteur est difficile car le nombre de malades 6tudi6 par type de chirurgie est souvent faible et il existe peu d'6tudes sp6cifiquement r6alis6es pour une intervention donn6e.

1.2.1. Variations g~ographiques

L'incidence des TVP (TFM) passe de 16 % (1418 %) en Am6rique du Nord fi 30 % (28-32 %) en Europe [25]. La raison de cette diff6rence est inconnue. Certaines 6tudes trouvent une diffdrence d'incidence selon la race [58, 104], et d'autres non [12, 61]. L'influence de l'alimentation sur le risque thrombotique a 6galement 6t6 6voqude [2, 78]. I1 est probable enfin que les conditions de r6alisation des tests diagnostiques utilisds varient d'un pays /~ l'autre [12]. 1.2.2. Variations saisonni&es

Certains travaux ont montr6 une augmentation de l'incidence des TVP (TFM) [75] et des EP mortelles [44] en hiver par rapport ~ 1'6t6. D'autres n'ont pas retrouv6 un tel ph6nom6ne [51]. Ce facteur de variation m6rite d'6tre confirm& 1.2.3. Variations au cours des 20 derniores annees

L'incidence des TVP (TFM) mesur6e entre 1970 et 1980 6tait de 29 % (extr6mes = 27-31%) [12] ; elle semble avoir baiss6 par rapport ~ celle mesur6e entre 1980 et 1990 qui 6tait de 2 1 % (1824 %) [4, 16, 22, 40, 59, 88, 90, 92, 93, 98, 108]. Ce ph6nom6ne parait encore plus net pour les EP mortelles dont l'incidence passe de 0,8 % (0,61 % ) entre 1970 et 1980 [12] ~ 0,2 % (0,040,36 %) entre 1980 et 1990 [4, 16, 22, 40, 59, 88, 90, 92-94, 98, '108]. Cette diminution spontande des EP mortelles au cours du temps a 6galement 6t6 trouvde dans des 6tudes plus anciennes [39, 41, 102]. I1 est difficile de faire la part, dans cette diminution, de ce qui revient aux types de

1.2.5.1. Chirurgie colorectale

II s'agit d'une chirurgie ~ haut risque avec 35 % (26-44 %) de TVP et 2,85 % ( 1 , 6 - 4 , 1 % ) d'EP mortelles. Cela est confirm6 par une analyse univari6e [72] et par deux analyses multivari6es [129, 131], qui trouvent, chez des malades sous traitement prophylactique, un pourcentage plus important de TVP pour ce type de chirurgie. La fr6quence de l'infection postop6ratoire serait proche de 30 % [119] et pourrait expliquer en grande partie l'importance du risque mais ceci m6rite d'etre confirm& 1.2.5.2. Chirurgie gynecologique

L'incidence des TVP (TFM) est en moyenne plus basse que celle de la population g6n6rale, proche de 18 % (16-20 %) [3, 6, 17, 24, 26, 28-30, 32, 43, 95, 101, 117]. Cependant, il y a un risque suppl6mentaire de TVP pelvienne, non mesur6e par les m6thodes habituelles. La TVP est proximale dans 3,5 % des cas (2-5 %) [28-30]. Les risque d'EP non mortelles et d'EP mortelles sont proches de 4 % (2-6 %) [20, 29, 30] et de 0,2 % (0-0,4 %) [24, 28-30, 32, 95] respectivement. Le risque de TVP, d'apr6s plusieurs analyses univarides, semble augmenter avec l'importance et la dur6e du geste op6ratoire, l'fige du malade et le terrain canc6reux. I1 peut varier selon ces diff6rents facteurs de 7 % ~ 45 % [125]. 1.2.5.3. Chirurgie de la lithiase biliaire

I1 s'agit d'une chirurgie ~ faible risque avec 3 % (0-6 %) de TVP (TFM) [9, 53, 64]. Le risque

246

H. DECOUSUS ET COLL.

semble du meme ordre pour les interventions pour bernie hiatale [53, 64]. L'incidence des TVP en cas de complications infectieuses n'a pas 6t6 6valu6e. 1.2.5.4. Chirurgie p6diatrique

La tr6s grande majorit6 des malades 6tudi6s ayant plus de 40 ans, on dispose de peu de donndes prospectives dans ce domaine. Cependant, les diffdrentes analyses multivari6es montrant une augmentation tr6s nette du risque thrombotique suivant l'fige, on consid~re que ce risque est faible avant 40 ans. Des cas de TVP postop6ratoires ont cependant 6t6 rapportds chez l'enfant [63]. Des 6tudes prospectives compl6mentaires mdriteraient d'6tre r6alis6es en chirurgie p6diatrique et chez l'adulte jeune pour mieux 6valuer le risque r6el. 1.2.5.5. Splenectomie

II s'agit classiquement d'une chirurgie ~t haut risque, en raison de i'hyperplaquettose r6actionnelle prolong6e. Sur de petites sdries de malades, le risque serait en fait identique ~ celui de la population g6n6rale [18, 42, 113], hormis les cas d'intervention pour lymphome non hodgkinien, o~ le risque serait plus 61ev6 [38]. Des 6tudes incluant un plus grand nombre de malades sont n6cessaires. 1.2.5.6. Chirurgie thoracique

Le risque de TVP (TFM) est d'environ 3 1 % (26-36 %) [21, 60, 80, 89, 96], et donc ldg6rement sup6rieur ~l celui de la population gdndrale. Le risque d'EP mortelle n'a pas 6t6 6valu6.

risque. Ce risque est maximal en cas de proth6se de hanche ou du genou. 2.1.1. Proth&se de hanche

2.1.1.1. Incidence moyenne

L'incidence des TVP, d6pist6es par TFM et phl6bographie coupl6s, est double de celle observ6e en chirurgie g6n6rale, soit 5 1 % (48-54 %) (tableau II) [8, 12, 49, 55, 57, 65, 74, 77, 79, 105, 121]. De plus, l'incidence des TVP proximales est consid6rablement augment6e, proche de 26 % (2329 %) [8, 33, 49, 57, 65, 77, 105, 121]. Un tiers de ces TVP proximales serait isol6 sans TVP surale associ6e [111]. Lorsqu'elle existe, la TVP, surale OU proximale, touche deux fois plus souvent le c6t6 op6r6 que le c6t6 non op6r6 [12]. L'incidence des EP non mortelles ou mortelles est fort logiquement plus 61ev6e qu'en chirurgie visc6rale, proche respectivement de 4,9 % (3,5-6,5 %) [8, 12, 33, 49, 57, 65, 77, 105, 121] et de 1,2 % (0,5-1,9 %) (tableau II) [8, 33, 37, 43, 57, 65, 77, 103, 105, 107, 121]. Deux pics de survenue des TVP sont d6crits [10, 103, 111], l'un dans les tout premiers jours postop6ratoires et le second 8 15 j0urs plus tard. Plus encore qu'en chirurgie visc6rale, il faudra donc se m6fier du risque de TVP tardive. Tableau II. - - TVP (TFM + phl6bographie) et EP mortelles apres prothese de hanche.

31 essais 21 essais

1.2.5.7. Chirurgie d'urgence

Sans traumatisme initial: consid6r6e comme une chirurgie ti haut risque en raison de ia fr6quence de l'infection, de la d6shydratation et de l'alitement pr6op6ratoires, elle a 6t6 en fait tr~s peu 6tudi6e. On ne dispose que d'une seule 6tude prospective r6alis6e sur 100 malades (35 % de TVP, 1 % d'EP) [128]. Un taux de 9 % d'EP mortelles a 6t6 rapport6 r6trospectivement apr6s intervention pour p6ritonite ou occlusion chez le vieillard [12]. Lc risque r6el m6rite d'etre r66valu6 ; traumatisme thoracoabdominal initial: on ne dispose d'aucune donn6e sur l'incidence des TVP. L'incidence des E P mortelles 6valu6e de faqon r6trospective semble peu diff6rente de ceile de la population g6n6rale et proche de 1 % [12]. Des 6tudes compl6mentaires sont n6cessaires. -

-

Nombrede malades Nombre de TVP Nombrede malades Nombre d'EP mortelles

1 495 758 (51%) 1 001 12 (1,2 %)

-

-

a

v

e

c

2. CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 2.1. Chirurgie o r t h o p e d i q u e

Toute intervention orthop6dique sur les membres inf6rieurs est consid6r6e comme une chirurgie

2.1.1.2. Facteurs de variation

Variations saisonni6res : le risque d'EP mortelle serait multipli6 par trois en hiver par rapport ~i 1'6t6 [132]. I1 s'agit d'une 6tude r6trospective mais, compte tenu de l'amplitude de la variation observ6e, l'importance de ce facteur saisonnier m6rite d'etre pr6cis6 rapidement ; variations au cours des 20 derni~res ann6es : l'incidence des TVP surales et proximales ne paralt pas s'~tre modifi6e au cours des 20 dernitres ann6es. Paradoxalement, l'incidence des EP mortelles mesur6e entre 1970 et 1980 ~i 1,7 % (0,7-2,7 %) [33, 37, 103, 107] semble avoir consid6rablement chut6 entre 1980 et 1990 ~i 0,3 % (00,8 %) [8, 57, 105, 121]. Cela tient peut-6tre plus la population 6tudi6e pendant cette derni~re p6riode qu'h une variation r6elle au cours du temps ; variations li6es h la technique op6ratoire : la voie d'abord post6rieure diminuerait le risque de TVP proximale par rapport ~ la voie d'abord lat6rale [48, 49, 111]. Ceci m6riterait d'etre confir-

-

-

-

-

-

CONFC:RENCE DE CONSENSUS

247

m6 sur un plus grand nombre de malades et avec une analyse multivari6e. 2.1.2. Prothese du genou

L'incidence des TVP d6pistdes par phl6bographie est tr6s 61ev6e, proche de 53 % (50-56 %) [46, 56, 66, 70, 71, 76, 81, 83, 85, 115] mais il s'agit surtout de TVP surales. L'incidence des TVP proximales, mesur6e sur les m6mes 6tudes, est beaucoup plus faible que celle observ6e apr~s proth6se de hanche, voisine de 7 % (5,5-9,5 %). L'incidence des EP non mortelles serait 6galement plus faible, de l'ordre de 4,5 % (2,5-6,5 %) [66, 70, 71, 76, 81, 85]. Celle des EP mortelles reste pr6ciser. Des 6tudes ult6rieures sont n6cessaires pour mieux appr6hender le risque embolique r6ei. 2.2. Chirurgie traumatologique Dans ce type de chirurgie, consid6r6 pourtant comme tr6s thr0mbog~ne, le risque thrombotique n'a pas 6t6 bien 6valu6. Cela tient pour partie l'extr6me diversit6 des situations chirurgicales. De plus, l'utilisation du TFM est tr6s critiqu6e dans cette situation, du fait des risques de faux positifs induits par le traumatisme. Les types de chirurgie suivants, qui sont ~ haut risque, ont 6t6 cependant mieux 6tudi6s.

d6pendre essentiellement de l'existence ou non d'une parapl6gie pr6 ou postop6ratoire. Dans les parapl6gies, toutes causes confondues, l'incidence des TVP d6pist6es par TFM est proche de 80 % (72-88 %) [19, 50, 100, 118]. Celle des EP mortelles, 6valu6es sur des donn6es r6trospectives, serait proche de 1,6 % (1-2,2 %) [23, 124, 127, 134]. En l'absence de parapl6gie, une 6tude r6alis6e sur un petit nombre de malades apr~s laminectomie pour raisons diverses, a montr6 que l'incidence des TVP d6pist6es par TFM serait de l'ordre de 20 %. D'autres 6tudes sont n6cessaires pour 6valuer valablement le risque thrombotique induit par ce type de chirurgie, avec ou sans parapl6gie associ6e.

3. EVALUATION PREOPI=RATOIRE DU RISQUE THROMBOTIQUE

A partir des donn6es pr6cit6es, on peut proposer un tableau (tableau IV) combinant le risque propre ~ chaque type de chirurgie et celui inh6rent au malade ~ op6rer. Tableau IV. - - Evaluation du risque thrombotique en chirurgie. Risque faible

Risque mod6r6

Risque 61ev6

2.2.1. Chirurgie pour fracture du col f6moral

L'incidence des TVP d6pist6es par phl6bographie est de 47 % (44-50 %) (tableau III) [12, 79]. Celle des TVP proximales est de l'ordre de 25 % (18-32 %) [36, 52, 133]. Lorsqu'elle existe, la TVP, surale ou proximale, touche deux lois plus souvent le c6t6 op6r6 que le c6t6 non op6r6 [12]. Le risque de TVP serait plus important en hiver qu'en 6t6 [133]. L'incidence des EP mortelles est tr6s 61ev6e, de l'ordre de 5 % (3,5-6,5 %) (tableau III) [12, 79]. Ce fait est probablement li6 en partie au grand ~ge des malades op6r6s. Ces EP mortelles pouvant survenir plus de deux mois apr~s le traumatisme initial [103, 123], n6cessitent un traitement prophylactique prolong6. En raison du faible nombre d'6tudes r6alis6es depuis 1980, une 6ventuelle modification de I'incidence du risque thromboembolique au cours du temps ne peut 6tre 6valu6e. Tableau Ill. - - T V P (phlebographie) et EP mortelles apres fracture du col f6moral. 20 essais

Nombre de malades Nombre de TVP

21 essais

Nombre de malades Nombre d'EP mortelles

812 379 (47 %) 1 167 59 (5 %)

2.2.2. Chirurgie pour traumatisme m6dullaire

de

Aucune 6tude n'a 6valu6 sp6cifiquement ce type chirurgie. Le risque thrombotique devrait

Chirurgie non compliqu6e de la lithiase biliaire Toute chirurgie : - - dur6e < 30 min

Chirurgie visc6rale (colorectale et de la lithiase biliaire except6es) : - - dur6e > 30 min

- - age malade < 40 ans - - g~gemalade > 40 ans - - sans facteur - - sans facteur de risque associ6 de risque important * associ6

Chirurgie lourde des MI (orthop6dique et traumatologique) Chirurgie colorectale Chirurgie visc6rale (lithiase biliaire except6e) : - - dur6e > 30 min - - gtgemalade > 40 ans - - facteur(s) de risque important *

* (Ant6c6dent de TVP, AVC, cancer, hypercoagulabilit6). La d6finition d'un facteur de risque <>telle qu'elle est propos6e iciest en fait sujette "hcaution. La notion de cumul, chez un m6me malade, de plusieurs facteurs de risque doit 6galement 6tre prise en compte.

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