- Email: [email protected]
Grandeurs et vicissitudes de l’organisation des urgences pédiatriques: présentation d’un projet de soins à l’accueil des urgences médicochirurgicales pédiatriques
215s
Seance simultanee : Les reseauxd'urgence en pediatrie
hopitaux generaux (assistants generalistes, medecins de Smur) ou meme des hopitaux universitaires (remplacements d'internes ou de vacataires des urgences pediatriques apres un stage de resident). Les candidats etrangers sont nombreux, animes par des motivations diverses. Nombre d'entre eux sont refoules a 1'examen probatoire. Le caractere contraignant du stage et des gardes pose de difficiles problernes d'organisation mais constitue un gage indispensable de motivation des candidats. Ces contraintes expliquent un taux eleve d'abandon en cours de formation. Le devenir des diplomes est mal connu a ce jour (une etude est en cours). II s'avere d'ores et deja qu'un certain nornbre d' entre eux participent aux urgences pediatriques en tant que vacataires au medecins de garde.
En conclusion, la formation des medecins generalistes aux urgences pediatriques est certainement une necessite, compte tenu de la realite de leur pratique et de l'lnsuffisance notoire de la formation prodiguee au cours du deuxierne cycle. Le diplome mis en place en region RhoneAlpes visait asatisfaire des besoins hospitaliers indiscutables et apallier une participation timoree des pediatres liberaux au fonctionnement des gardes. Son but peut etre considere comme atteint dans la mesure ou cette formation a effectivement pu ameliorer les connaissances de medecins deja impliques dans les urgences pediatriques hospitalieres et augmenter Ie pool de medecins susceptibles d'y participer.
Grandeurs et vicissitudes de l'organisation des urgences pediatrlques : presentation d'un projet de soins l'accueil des urgences medicochirurgicales pediatriques
a
J Stagnara-, P Chatelain', F de Chabanolle ', D Floret2 , M David", G Bellon 3, T David4 , A Duquesne" 'Hopita!Debrousse, 29, rueStzur-Bouvier, 69005LYall .. 2h8pital Edouard-Herriot. 5, place d'Arsonval, 69003 Lyon.. "centre hospitalier LYOII-Sud, 69310Pierre-Benite " "groupement despediatres de III region de L)'OIl, France
PREREQUIS Sur Ie plan national, les urgences pediatriques representent 30 % de la totalite des urgences. Pres de 2 millions d'enfants consul tent aux urgences des hopitaux dans l' annee, Le nombre d' enfants consultant les services d' urgences pediatriques augmente de 5 % environ par an, relativement plus vite que chez l'adulte. Entre 10 et 30 % seulement sont des urgences reelles, Ces chiffres ne concernent que des flux de consultants hospitaliers et, si on considere I' activite des medecins (pediatres et generalistes de ville), ces chiffres peuvent etre decuples, Dans la region de Lyon, il existe une certaine harmonie entre la gestion des urgences pediatriques par le CHD et la permanence de soins liberale organisee par le groupement des pediatres de la region de Lyon (GPRL). Cette collaboration porte sur les echanges, l' orientation des flux des patients et la transmission d' informations sur les pathologies. Cette collaboration meriterait d'etre developpee avec les autres structures « ambulatoires » adaptees aux consultations et aux visites d'urgences pediatriques telles que Ie centre 15 et les structures qui en dependent, 50S medecins et les gardes de medecins generalistes de secteur. Le plan strategique des Hospices civils de Lyon (HCL) prevoit la creation et I'ouverture en 2004 d'un hopital pediatrique et gyneco-obstetrical. Son arrivee dans Ie champ
d' actions des urgences pediatriques risque de modifier considerablement la distribution des flux des urgences pediatriques: en effet, les quatre services d'accueil des urgences (SAD) hospitaliers recoivent a l'heure actuelle 50 000 consultants par an ; Ie nouveau schema tripolaire des hopitaux de l'agglomeration lyonnaise avec un seul h6pital d'enfants ne risque-t-il pas de faire converger toutes les urgences en un seullieu ? Le nombre de pediatres diminuant, la prise en charge des urgences pediatriques risque d' etre de plus en plus difficile a assurer a l'hopital comme en ville. Enfin, pour les patients, les competences des differents acteurs prenant en charge les urgences pediatriques ne sont pas toujours bien differenciees ; le flux des consultants est alors oriente et la reponse a l'urgence ressentie peut etre redondante. La detresse vitale, mal evaluee, voire mal orientee, peut etre tragique.
OBJECTIFS Le nouveau cadre reglementaire des urgences repose sur des decrets du 30 mai 1997. II existe de nouvelles conditions techniques de fonctionnement et de regime des autorisations. II est recornmande d'etablir des contrats entre les unites de proximite et les structures d'accueil des urgences et d'etablir des conventions avec les centres 15.
216s
Seance simultanee : les reseaux d'urgence en pediatrie
Les objectifs du reseau sont l'amelioration de la qualite des soins et la maitrise des depenses de sante dans Ie domaine de la prise en charge des urgences pediatriques. Dans Ie cadre des conventions Etat-Caisses nationales, il est necessaire de consolider I'implantation et Ie fonctionnement des poles hospitaliers en complementarite avec Ie pole ville represente aLyon par le GPRL. En effet, il n'est plus possible d'envisager des prises en charge cloisonnees en connaissant l' evolution inquietante du chiffre et des flux des consultants al'accueil des urgences. Dans les objectifs de decloisonnement, les medecins generalistes, qui sui vent 80 % de la population infantile, devront faire partie de ce reseau experimental. En application des textes, les adherents du reseau sont volontaires pour y entrer. MISE EN ffiUVRE Ce projet repond a un cahier des charges: il assure la continuite des soins et favorise la coordination de ces differents acteurs (centres hospitaliers, medecins generalistes, pediatres liberaux, centre 15, CPAM et DRASS). II favorise la prise en charge de l'enfant avant, pendant et apres l'hospitalisation pour I' activite de soins urgents. Son terrain d' action est la communaute urbaine de Lyon. Le reseau s'engage a evaluer la pertinence de sa mission, a diffuser I'information et it former ses adherents qui sont volontaires. Il est propose la creation d' une structure mixte destinee a renforcer les gardes senior/junior. En effet, les centres hospitaliers souffrent cruellement du manque de medecins specialistes pour l'encadrement de I'accueil des urgences, et la garde liberale (a laquelle participe 70 praticiens par an) voit son renouvellement mal assure en raison du vieillissement de la population des pediatres. Faut-il continuer a accepter que ce soit un specialiste qui receive un enfant souffrant d'une rhinopharyngite a 4 heures du matin, ou faut-il deleguer cette responsabilite a un medecin junior ?
parents d'enfants en situation d'urgence. II assurera la limitation des demarches inutiles, des hospitalisations non justifiees et de la surcharge des services d' accueil des urgences. Il permettra l' augmentation de la competence des praticiens hospitaliers et liberaux par une communication etroite ville/hopital. CALENDRIER Dans un premier temps, chacun des acteurs recense l'existant : etude exhaustive de toutes les structures publiques au privees prenant en charge l'enfant en situation d'urgence. Les administrations concernees feront I' analyse des textes afin d'etre fideles aux donnees des directives nationales. Dans un second temps, un projet ecrit sera soumis aux differents acteurs ainsi que son cout, CONCLUSION Ce reseau experimental de soins d'urgences en pediatrie a pour objet de developper une etroite collaboration ville/hopital, generalistes/specialistes, medecins/administration autour d'un type de pathologie sensible en raison des consequences juridiques et medico-legales. Par ailleurs, il permettra de definir Ie role du pediatre du futur comme pivot de l' accueil des urgences par sa capacite de faire reconnaitre son savoir-faire et de l'enseigner. REFERENCES
2 3
4
BENEFICES ATTENDUS Ce reseau permettra la simplification des recours pour les
5
CNAMTS. Cahier des charges. Actions experimentales relatives aux filieres et reseaux de soins. 21 janvier 1997 StagnaraJ. Accueil des urgences pediatriques, l'experience Iyonnaise du partenariat hospitaloliberal. NOles pediatriques 1995 ; 12: 19-22 de Victor D, Cosquer M, Saint-Martin J. L'accueil des enfants aux urgences : resultats de deux enquetes nationales « un jour donne », Arch Pediatr 1997 ; 4 : 21-6 Ministere du travail et des Affaires sociales. Circulaire sur les reseaux et cornmunautes de soins, 9 avril 1997 Les reseaux d' urgence, application des decrets de 1996. Paris, Colloque EFE (Edition formation entreprises departernent sante), 10 decembre 1997
Seance simultanee : Les reseauxd'urgence en pediatrie
hopitaux generaux (assistants generalistes, medecins de Smur) ou meme des hopitaux universitaires (remplacements d'internes ou de vacataires des urgences pediatriques apres un stage de resident). Les candidats etrangers sont nombreux, animes par des motivations diverses. Nombre d'entre eux sont refoules a 1'examen probatoire. Le caractere contraignant du stage et des gardes pose de difficiles problernes d'organisation mais constitue un gage indispensable de motivation des candidats. Ces contraintes expliquent un taux eleve d'abandon en cours de formation. Le devenir des diplomes est mal connu a ce jour (une etude est en cours). II s'avere d'ores et deja qu'un certain nornbre d' entre eux participent aux urgences pediatriques en tant que vacataires au medecins de garde.
En conclusion, la formation des medecins generalistes aux urgences pediatriques est certainement une necessite, compte tenu de la realite de leur pratique et de l'lnsuffisance notoire de la formation prodiguee au cours du deuxierne cycle. Le diplome mis en place en region RhoneAlpes visait asatisfaire des besoins hospitaliers indiscutables et apallier une participation timoree des pediatres liberaux au fonctionnement des gardes. Son but peut etre considere comme atteint dans la mesure ou cette formation a effectivement pu ameliorer les connaissances de medecins deja impliques dans les urgences pediatriques hospitalieres et augmenter Ie pool de medecins susceptibles d'y participer.
Grandeurs et vicissitudes de l'organisation des urgences pediatrlques : presentation d'un projet de soins l'accueil des urgences medicochirurgicales pediatriques
a
J Stagnara-, P Chatelain', F de Chabanolle ', D Floret2 , M David", G Bellon 3, T David4 , A Duquesne" 'Hopita!Debrousse, 29, rueStzur-Bouvier, 69005LYall .. 2h8pital Edouard-Herriot. 5, place d'Arsonval, 69003 Lyon.. "centre hospitalier LYOII-Sud, 69310Pierre-Benite " "groupement despediatres de III region de L)'OIl, France
PREREQUIS Sur Ie plan national, les urgences pediatriques representent 30 % de la totalite des urgences. Pres de 2 millions d'enfants consul tent aux urgences des hopitaux dans l' annee, Le nombre d' enfants consultant les services d' urgences pediatriques augmente de 5 % environ par an, relativement plus vite que chez l'adulte. Entre 10 et 30 % seulement sont des urgences reelles, Ces chiffres ne concernent que des flux de consultants hospitaliers et, si on considere I' activite des medecins (pediatres et generalistes de ville), ces chiffres peuvent etre decuples, Dans la region de Lyon, il existe une certaine harmonie entre la gestion des urgences pediatriques par le CHD et la permanence de soins liberale organisee par le groupement des pediatres de la region de Lyon (GPRL). Cette collaboration porte sur les echanges, l' orientation des flux des patients et la transmission d' informations sur les pathologies. Cette collaboration meriterait d'etre developpee avec les autres structures « ambulatoires » adaptees aux consultations et aux visites d'urgences pediatriques telles que Ie centre 15 et les structures qui en dependent, 50S medecins et les gardes de medecins generalistes de secteur. Le plan strategique des Hospices civils de Lyon (HCL) prevoit la creation et I'ouverture en 2004 d'un hopital pediatrique et gyneco-obstetrical. Son arrivee dans Ie champ
d' actions des urgences pediatriques risque de modifier considerablement la distribution des flux des urgences pediatriques: en effet, les quatre services d'accueil des urgences (SAD) hospitaliers recoivent a l'heure actuelle 50 000 consultants par an ; Ie nouveau schema tripolaire des hopitaux de l'agglomeration lyonnaise avec un seul h6pital d'enfants ne risque-t-il pas de faire converger toutes les urgences en un seullieu ? Le nombre de pediatres diminuant, la prise en charge des urgences pediatriques risque d' etre de plus en plus difficile a assurer a l'hopital comme en ville. Enfin, pour les patients, les competences des differents acteurs prenant en charge les urgences pediatriques ne sont pas toujours bien differenciees ; le flux des consultants est alors oriente et la reponse a l'urgence ressentie peut etre redondante. La detresse vitale, mal evaluee, voire mal orientee, peut etre tragique.
OBJECTIFS Le nouveau cadre reglementaire des urgences repose sur des decrets du 30 mai 1997. II existe de nouvelles conditions techniques de fonctionnement et de regime des autorisations. II est recornmande d'etablir des contrats entre les unites de proximite et les structures d'accueil des urgences et d'etablir des conventions avec les centres 15.
216s
Seance simultanee : les reseaux d'urgence en pediatrie
Les objectifs du reseau sont l'amelioration de la qualite des soins et la maitrise des depenses de sante dans Ie domaine de la prise en charge des urgences pediatriques. Dans Ie cadre des conventions Etat-Caisses nationales, il est necessaire de consolider I'implantation et Ie fonctionnement des poles hospitaliers en complementarite avec Ie pole ville represente aLyon par le GPRL. En effet, il n'est plus possible d'envisager des prises en charge cloisonnees en connaissant l' evolution inquietante du chiffre et des flux des consultants al'accueil des urgences. Dans les objectifs de decloisonnement, les medecins generalistes, qui sui vent 80 % de la population infantile, devront faire partie de ce reseau experimental. En application des textes, les adherents du reseau sont volontaires pour y entrer. MISE EN ffiUVRE Ce projet repond a un cahier des charges: il assure la continuite des soins et favorise la coordination de ces differents acteurs (centres hospitaliers, medecins generalistes, pediatres liberaux, centre 15, CPAM et DRASS). II favorise la prise en charge de l'enfant avant, pendant et apres l'hospitalisation pour I' activite de soins urgents. Son terrain d' action est la communaute urbaine de Lyon. Le reseau s'engage a evaluer la pertinence de sa mission, a diffuser I'information et it former ses adherents qui sont volontaires. Il est propose la creation d' une structure mixte destinee a renforcer les gardes senior/junior. En effet, les centres hospitaliers souffrent cruellement du manque de medecins specialistes pour l'encadrement de I'accueil des urgences, et la garde liberale (a laquelle participe 70 praticiens par an) voit son renouvellement mal assure en raison du vieillissement de la population des pediatres. Faut-il continuer a accepter que ce soit un specialiste qui receive un enfant souffrant d'une rhinopharyngite a 4 heures du matin, ou faut-il deleguer cette responsabilite a un medecin junior ?
parents d'enfants en situation d'urgence. II assurera la limitation des demarches inutiles, des hospitalisations non justifiees et de la surcharge des services d' accueil des urgences. Il permettra l' augmentation de la competence des praticiens hospitaliers et liberaux par une communication etroite ville/hopital. CALENDRIER Dans un premier temps, chacun des acteurs recense l'existant : etude exhaustive de toutes les structures publiques au privees prenant en charge l'enfant en situation d'urgence. Les administrations concernees feront I' analyse des textes afin d'etre fideles aux donnees des directives nationales. Dans un second temps, un projet ecrit sera soumis aux differents acteurs ainsi que son cout, CONCLUSION Ce reseau experimental de soins d'urgences en pediatrie a pour objet de developper une etroite collaboration ville/hopital, generalistes/specialistes, medecins/administration autour d'un type de pathologie sensible en raison des consequences juridiques et medico-legales. Par ailleurs, il permettra de definir Ie role du pediatre du futur comme pivot de l' accueil des urgences par sa capacite de faire reconnaitre son savoir-faire et de l'enseigner. REFERENCES
2 3
4
BENEFICES ATTENDUS Ce reseau permettra la simplification des recours pour les
5
CNAMTS. Cahier des charges. Actions experimentales relatives aux filieres et reseaux de soins. 21 janvier 1997 StagnaraJ. Accueil des urgences pediatriques, l'experience Iyonnaise du partenariat hospitaloliberal. NOles pediatriques 1995 ; 12: 19-22 de Victor D, Cosquer M, Saint-Martin J. L'accueil des enfants aux urgences : resultats de deux enquetes nationales « un jour donne », Arch Pediatr 1997 ; 4 : 21-6 Ministere du travail et des Affaires sociales. Circulaire sur les reseaux et cornmunautes de soins, 9 avril 1997 Les reseaux d' urgence, application des decrets de 1996. Paris, Colloque EFE (Edition formation entreprises departernent sante), 10 decembre 1997