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Grossesses hétérotopiques : à propos de huit cas
CAS CLINIQUE
Gynécol Obstét Fertil 2002 ; 30 : 218-23 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1297958902002989/SCO
Grossesses hétérotopiques : à propos de huit cas M. Laghzaoui Boukaïdi*, S. Bouhya, O. Sefrioui, O. Bennani, S. Hermas, M. Aderdour Maternité Lalla Meryem, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc (Reçu le 1er août 2000 ; accepté le 29 août 2001)
Résumé La grossesse hétérotopique est la combinaison d’une grossesse intra-utérine et d’une grossesse extra-utérine chez la même patiente quelle que soit la localisation de la grossesse extra-utérine. Le but de ce travail est de préciser les facteurs épidémiocliniques, les moyens diagnostiques et les méthodes thérapeutiques de la grossesse hétérotopique spontanée dans le contexte marocain. Sur une période de six ans (1993–1998), huit malades ont été traitées pour grossesse hétérotopique à la maternité Lalla Meryem de Casablanca représentant un taux de 0,2 ‰. L’âge des patientes était compris entre 19 et 37 ans. Les antécédents était dominés par les fausses couches (quatre cas), la stérilité secondaire (deux cas) et l’infection génitale (deux cas). Cinq patientes ont consulté pour des métrorragies associées à des algies pelviennes, deux pour des douleurs pelviennes et une pour des métrorragies. Le diagnostic a été confirmé avant l’intervention par l’échographie dans cinq cas. Toutes les patientes ont été opérées dont trois dans un tableau de choc hémorragique. La grossesse extra-utérine siégeait au niveau de la trompe dans sept cas et au niveau de l’ovaire dans un cas. Le traitement a consisté à une salpingectomie chez les sept femmes qui ont une localisation tubaire, la grossesse ovarienne a bénéficié d’une ovariectomie. L’évolution a été marquée par l’expulsion de la grossesse intra-utérine dans six cas. Deux femmes ont pu mener leur grossesse à terme. La grossesse hétérotopique est de plus en plus fréquente avec l’augmentation des infections génitales et surtout de la large diffusion de la procréation médicalement assistée. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS échographie / grossesse / grossesse extra-utérine / grossesse hétérotopique
Summary – Heterotopic pregnancies: about 8 cases. Heterotopic pregnancy is the combination of intra-uterin pregnancy and ectopic pregnancy in the same patient whatever is the localization of the ectopic pregnancy. The aim of this work was to precise the epidemics and clinics factors, the diagnosis means and the therapeutic methods of the spontaneous heterotopic pregnancy in Moroccan context. In a period of 6 years (1993–1998), 8 patients were treated for heterotopic pregnancy in Lalla Meryem Maternity of Casablanca, with a rate of 0.2‰. Patients’ages ranged from 19 to 37. The backgrounds were: abortions (4 cases), secondary sterility (2 cases) and genital infection (2 cases). Five patients consulted for metrorragies associated to pelvic pain. Two for pelvic pain and one for metrorragies. The diagnosis was confirmed before echography in 5 cases. All patients were operated, 3 in a board of haemorrhagical shock. Ectopic pregnancy lied at the level of the fallopian tube in 7 cases and at the level of the ovary in one. The treatment consisted of a salpingectomy in the 7 patients with tubar localisations, the ovary pregnancy benefited from ovariectomy. Evolution has been marked byexpulsion of intra-uterin pregnancy in 6 cases. Two women were able to carry out their pregnancy. Heterotopic pregnancy is more and more frequent because of genital infections increase and especially the wide diffusion of the assisted medical procreation. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS echography / ectopic pregnancy / heterotopic pregnancy / pregnancy
*Correspondance et tirés à part : résidence Walili 2, rue Tarik Bnou-zyad, Casablanca, Maroc.
Grossesses hétérotopiques
La grossesse hétérotopique est la coexistence simultanée d’une grossesse intra-utérine (GIU) et d’une grossesse extra-utérine (GEU) chez la même patiente ; quel que soit la localisation de la GEU [1]. C’est une forme pathologique et exceptionnelle de la grossesse gémellaire dizygode bi-ovulaire [2]. Le nombre de grossesses hétérotopiques a augmenté depuis l’accroissement de l’incidence de la GEU secondaire aux infections génitales hautes ainsi qu’a l’utilisation accrue d’agents inducteurs de l’ovulation et le développement des techniques de procréation médicalement assistée [3]. Le but de ce travail est d’étudier les facteurs épidémiologiques, les moyens de diagnostique et les méthodes thérapeutiques de la grossesse hétérotopique spontanée dans le contexte marocain. PATIENTES ET MÉTHODES De janvier 1993 à décembre 1998, 8 femmes ont été hospitalisées et traitées à la Maternité Lalla Meryem du CHU Ibn-rochd de Casablanca pour grossesse hétérotopique. Seules les grossesses hétérotopiques spontanées étaient prises en considération. Le diagnostic de grossesse combinée a été suspecté sur les données de l’examen clinique et de l’échographie. La confirmation diagnostique a été obtenue par la laparotomie et l’étude histologique. Le traitement était toujours chirurgical et radical (salpingéctomie, ovariectomie). RÉSULTATS Observations 1re observation Mme N.L., 35 ans, Ve geste, IVe pare. Elle a porté un stérilet durant deux ans qu’elle a enlevé six mois avant l’hospitalisation, du fait d’une infection génitale. Elle est admise pour des métrorragies évoluant depuis 15 jours, suite à un retard de règles de six semaines. L’examen a retrouvé une femme en état de choc, une défense abdominopelvienne, un utérus augmenté de taille et un culde-sac de Douglas bombé. L’échographie pelvienne a noté une image intra-utérine anéchogène associée à un sac latéro-utérin et un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas. La ponction du cul-de-sac de Douglas est revenue positive. Une laparotomie pour GEU est réalisée, elle a retrouvé un hémopéritoine de 800 mL, une GEU ampullaire gauche rompue et un gros utérus. Une
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salpingectomie est réalisée, cinq jours après la femme a fait une fausse couche. L’étude histologique a confirmé la GEU et la GIU. 2e observation Mme E.M., 33 ans, IIIe geste Ire pare. Elle a fait une fausse couche spontanée et présente une stérilité secondaire d’origine tubaire, traitée par plastie tubaire bilatérale. Elle est admise pour métrorragies et algies pelviennes évoluant depuis une semaine, suites à un retard de règles de huit semaines. L’examen a retrouvé une femme en collapsus, un utérus augmenté de taille douloureux à la mobilisation. Le taux des β HCG était à 128 000 m UI/mL. L’échographie pelvienne a retrouvé une GIU évolutive de dix SA et une image ovulaire en retro-utérin mesurant 84 mm/36mm, associée à un hématocèle retro-utérin. La ponction du cul-de-sac du Douglas est revenue positive. Une laparotomie sous tocolyse pour grossesse hétérotopique est réalisée. L’exploration a retrouvé des adhérences multiples, un hémopéritoine de 500 mL et une GEU ampullaire gauche rompue. Une salpingectomie est réalisée et l’étude histologique a confirmé la nidation tubaire ectopique sur salpingite chronique. Un mois plus tard cette patiente a fait une fausse couche. Quatorze mois après la grossesse hétérotopique une grossesse a suivi qui a bien évolué avec un accouchement normal. 3e observation Mme R.M., 38 ans, IVe geste, IIe pare, a été opérée pour GEU en 1983, depuis, elle présente une stérilité. La patiente est admise pour métrorragies associées à des douleurs pelviennes, évoluant depuis deux jours et faisant suite à une aménorrhée de 12 semaines. L’examen a mis en évidence une femme en bon état général, un utérus augmenté de taille et une masse latéro-utérine droite sensible. Le taux des β HCG était de 3 500 m UI/mL. L’échographie pelvienne a montré un aspect d’œuf clair et une image hétérogène retro-utétine de 51 mm/38 mm dans le cul-de-sac de Douglas et un épanchement péritonéal (figure 1). Une laparotomie est réalisée pour GEU. L’exploration a retrouvé un hémopéritoine de 200 mL, un gros utérus, un pelvis adhèrentiel et une GEU ampullaire gauche rompue. Une salpingectomie est réalisée. À j4 postopératoire la femme a expulsé le sac intra-utérin. L’étude histologique a confirmé la GEU tubaire sur salpingite chronique et la GIU.
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Figure 1. Grossesse intra-utérine et image latéro-utérine évoquant un sac.
4e observation Mme B.M., 32 ans, IIe geste Ire pare. Elle a la notion de dydménorrhée et d’infections génitales à répétition. Elle est admise pour des métrorragies, associées des algies pelviennes évoluant depuis 20 jours, suites à un retard de règles de sept semaines. L’examen a retrouvé une femme en bon état général, un utérus gravide et une sensibilité du cul-de-sac latéral gauche. L’échographie a retrouvé une GIU évolutive de huit SA et une image hétérogène en retro-utérin de 72 mm/37 mm (figure 2). Le taux des β HCG était à 8546 mUI/mL. Une laparotomie sous tocolyse est réalisée pour grossesse hétérotopique, elle a retrouvé un hémopéritoine de 500 cc, un hématocèle de 800 g, un utérus gravide et une GEU ampullaire droite rompue. Une salpingectomie est réalisée. La femme a fait une fausse-couche un mois après l’opération. L’étude histologique a confirmé les deux grossesses. Onze mois après la grossesse hétérotopique elle a eu une grossesse d’évolution normale avec un accouchement normal. 5e observation Mme H.S., 31 ans, VIe geste IVe pare. Elle a fait une interruption de grossesse en 1990. Elle a consulté pour des métrorragies et des douleurs pelviennes évoluant depuis dix jours sur un retard de règles de huit semaines. L’examen a retrouvé une femme en état de choc, une défense abdominopelvienne, un utérus gravide et des cul-de-sac bombés et sensibles. L’échographie par sonde vaginale a montré une GIU évolutive de dix SA associée à une masse latéro-utérine gauche de 10 cm de grand axe et
Figure 2. Grossesse intra-utérine et masse latéro-utérine.
un épanchement au niveau de la grande cavité péritonéale. La culdocentèse s’est avérée positive. Une laparotomie sous tocolyse est réalisée pour grossesse hétérotopique, elle a retrouvé un hémopéritoine de 500 mL, un utérus augmenté de taille, des caillots sanguins au niveau de l’ovaire faisant évoqués une grossesse ovarienne. Une ovariectomie est réalisée. L’étude histologique a confirmé la grossesse ovarienne. La GIU a évolué jusqu’au terme avec un accouchement normal. 6e observation Mme B.L., 20 ans, IIe geste Ire pare. Elle a la notion de dysménorrhée et d’infections génitales à répétition. Elle a consulté pour des douleurs pelviennes évoluant depuis deux semaines, suites à une aménorrhée de 12 semaines. Une échographie pelvienne a confirmé la GIU évolutive associée à une masse latéro-utérine droite anéchogène de 23 mm/15 mm. L’aspect échographique n’était pas inquiétant et la patiente a reçu des antispasmodiques en ambulatoire. Huit jours plus tard la femme est admise dans un état de choc, l’examen a retrouvé une défense généralisée. Une laparotomie est réalisée, elle a noté un hémopéritoine d’un litre et une GEU ampullaire droite rompue. Une salpingectomie est réalisée. Le contrôle postopératoire a noté une GIU arrêtée qui a été aspirée. L’étude histologique a confirmé la GEU tubaire et la GIU. 7e observation Mme D.K., 33 ans, VIe geste IVe pare. Elle a la notion de dysménorrhée et une fausse-couche. Elle est admise
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Grossesses hétérotopiques
pour métrorragies et douleur pelvienne évoluait depuis 22 jours, suites à un retard de règle de huit semaines. L’examen a retrouvé un bon état hémodynamique, un utérus augmenté de taille et un empâtement latéroutérin droit. L’échographie pelvienne a confirmé la GIU évolutive et une image retro-utérine hétérogène de 100 mm de grand axe. Le taux des β HCG était à 17 520 mUI/mL. Une laparotomie pour grossesse hétérotopique est réalisée. L’exploration a noté un hémopéritoine de 400 mL et une GEU ampullaire droite. Une salpingectomie est réalisée. Un mois plus tard la femme a fait une fausse couche. L’examen histologique a confirmé la GEU sur salpingite chronique et la GIU. 8e observation Mme T.F., 31 ans, IVe geste Ire pare. Elle a la notion de deux fausses-couches. Elle est admise pour douleur de la fosse iliaque droite et des vomissements, évoluant depuis une semaine suite à un retard de règles de six semaines. L’examen a retrouvé une femme en bon état général, un utérus augmenté de taille, un empâtement du cul de sac latéral droit et un cri du Douglas. L’échographie a mis en évidence une GIU évolutive de neuf SA, une GEU droite et un épanchement dans la cavité abdominale. Une laparotomie sous tocolyse a été réalisée, elle a mis en évidence un hémopéritoine de 1 500 mL, un pelvis adhérentiel, un utérus gravide et une GEU droite ampullaire rompue. Une salpingectomie est réalisée. L’étude histologique a confirmé la GEU tubaire. La GIU a évolué jusqu’au terme avec un accouchement normal. SYNTHÈSE DES OBSERVATIONS Sur une période de six ans, huit patientes ont été hospitalisées à la maternité Lalla Meryem pour grossesse hétérotopique sur un total de 39 600 femmes ayant accouchées dans le service ; représentant un taux de 1/4 950. Une patiente était porteuse d’un stérilet. Les antécédents étaient marquées essentiellement par les fausses couches (tableau I). Les patientes ont consulté deux à 20 jours après le début de la symptomatologie. Le diagnostic a été posé au cours du premier trimestre de la grossesse (tableau II). La triade (aménorrhée, douleur pelvienne, métrorragies) a été notée dans cinq cas. Trois patientes ont été admises dans un état de choc. L’examen a mis en évidence une défense pelvienne dans trois cas. L’échographie a posé le diagnostic dans cinq cas. La laparotomie a été indiquée pour grossesse hétérotopique dans cinq cas. La GEU était tubaire dans sept cas et ovarienne dans un cas. Le pelvis était adhérentiel dans trois cas. La
Tableau I. Antécédents. Antécédents
Nombre de cas
Pourcentage (%)
4 3 3 2 1 1
50 37,50 37,50 25 12,5 12,5
Fausse-couche Dysménorrhée Infection génitale Stérilité Interruption volontaire de la grossesse Grossesse extra-utérine
salpingectomie a été réalisée dans sept cas et l’ovariectomie dans un cas. L’étude histologique a confirmé la GEU dans tous les cas, une salpingite chronique dans trois cas et les produits des fausses couches n’avaient aucune particularité histologique. L’évolution à court terme a été marquée par l’expulsion de la GIU dans trois cas. Nous avons procédé à la tocolyse dans les cinq autres cas. L’évolution à moyen terme a été marquée par l’expulsion de la GIU dans trois cas et la poursuite de la grossesse chez deux patientes qui ont accouché normalement à terme. Deux femmes ont eu une grossesse ultérieurement avec un accouchement normal. DISCUSSION La grossesse hétérotopique est l’association d’une GIU à une GEU. La fréquence des grossesses hétérotopiques est variable selon les séries. Elle est de plus en plus fréquente du fait de l’augmentation des facteurs de risque de la GEU et surtout le développement de la fécondation in-vitro. Ce taux varie de 1/30 000 lors des grossesses spontanées jusqu’à 1/100 au cours de la procréations médicalement assistées (PMA) [4]. Les facteurs de risque de la grossesse hétérotopique ce sont ceux de la GEU [5]. L’incidence de cette dernière est plus importante à un âge avancé car la probabilité d’antécédents gynécologiques infectieux sont plus fréquentes. Dans notre série l’âge était compris entre 20 et 38 ans. Il n’y a pas de corrélation entre la parité et la grossesse combinée, mais au cours des FIV la pauciparité est fréquente [6]. Le passé d’une GEU joue un rôle important car la cause de cette grossesse ectopique est souvent préTableau II. Terme du diagnostic. Âge de grossesse en SA Nombre de cas <8 [8-9] [9-10] > 10
1 3 2 2
Pourcentage (%) 12,50 37,50 25 25
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sente ; c’est le cas d’une femme dans notre série. L’infection génitale est le principal facteur de risque, surtout les infections subaiguës ou chroniques qui passent inaperçues, où le chlamydiae joue un rôle important [7, 8]. Dans notre série trois femmes avaient la notion d’infections génitales à répétition compliquée de salpingite. La stérilité tubaire est un facteur de risque. Dans notre série deux femmes étaient suivies pour stérilité tubaire. Les techniques de PMA ont largement changé l’épidémiologie des grossesses hétérotopiques [9-11]. La grossesse combinée peut résulter d’une fécondation simultanée ou d’une fécondation différée (fécondation de deux ovules produits à un court intervalle au cours d’un même cycle par deux spermatozoïdes provenant de deux coïts successifs). Cette hypothèse est évoquée au cours de l’induction de l’ovulation lorsqu’il y a deux injections d’HCG. Dans notre série aucune malade n’a bénéficié d’une induction de l’ovulation. La triade (retard de règle, métrorragie et douleur pelvienne) est souvent retrouvée lors de la grossesse combinée. Dans notre série le tableau était complet dans cinq cas. Avant quatre mois, deux tableaux cliniques se dégagent selon que les circonstances de découverte sont celles de la GEU ou celles de la GIU. Le diagnostic est facile quand les signes de la GEU sont au premier plan [12]. C’est le cas de quatre de nos patientes. Le diagnostic de la GIU est posé lors de la chirurgie de la GEU ou lors d’un avortement spontané. Le diagnostic est difficile si les signes de la GIU sont au premier plan. C’est une éventualité rare, elle est grave car les signes de la GEU sont masqués par la GIU. Elle se présente sous forme d’une GIU évolutive ou d’un avortement spontané ou provoqué. La GEU non suspectée au départ se manifestera les jours suivants par une rupture. La persistance de métrorragies et de douleurs pelviennes après une fausse-couche malgré la vacuité utérine doit évoquer la grossesse hétérotopique. Après quatre mois de grossesse, il s’agit souvent d’une grossesse hétérotopique abdominale [13, 14]. Dans ce dernier cas le diagnostic est difficile du fait des signes cliniques trompeurs et peu évocateurs qui sont dominés par les symptômes digestifs. La clinique est peu évocatrice, d’où l’intérêt des examens paracliniques. Le taux des β HCG n’a pas de valeur prédictive sur l’existence d’une grossesse hétérotopique. Le dosage sérié du taux de progestérone et d’estradiol au cours d’une grossesse combinée est identique à celui de la GIU. L’échographie pelvienne est le principal examen paraclinique qui permet de poser le diagnostic d’une grossesse combinée [15, 16]. Elle précise l’âge de la grossesse, la qualité de la GIU, le siège
de la GEU et d’éventuelles complications. Le diagnostic est certain lorsqu’on met en évidence un sac gestationnel intra-utérin contenant un embryon et un autre sac extra-utérin contenant des échos embryonnaires, surtout quand l’activité cardiaque est positive. La cœlioscopie est l’examen de référence pour confirmer la grossesse hétérotopique, lorsque l’échographie n’a pas fait ses preuves [17]. Elle a pour but l’affirmation diagnostique et l’importance des lésions. Elle permet également d’apprécier la taille de l’utérus, de quantifier l’hémopéritoine et de réaliser le geste thérapeutique ou d’indiquer une laparotomie. La laparotomie est l’ultime étape dans le diagnostic de la grossesse hétérotopique surtout quand elle est réalisée pour hémostase devant la rupture de la GEU. Dans notre série le diagnostic a été posé en peropératoire dans trois cas. L’évolution de la grossesse hétérotopique est en fonction de la précocité du diagnostic et de la prise en charge [18]. Le pronostic maternel est celui de la GEU, il devient sombre quand le diagnostic est fait tardivement, les complications sont dans ce cas : infectieuses, hémorragiques et digestives [19, 20]. Le pronostic tubaire est réservé au stade de rupture car le traitement conservateur est rarement réalisé. Le traitement de la grossesse hétérotopique a pour but de supprimer la GEU en conservant au maximum la GIU, de préserver la fertilité ultérieure et de limiter les risques de récidives. Le traitement peut être médical ou chirurgical (cœlioscopie ou laparotomie) [21]. La laparotomie est de moins en moins réalisée au profit de la cœlioscopie. Le traitement chirurgical [22-24] doit s’efforcer d’être conservateur car il s’agit souvent de femmes suivies pour infertilité. Le traitement médical qui consiste à l’injection intramusculaire de méthotrexate est indiqué quand le diagnostic est posé à un stade précoce (petite masse latéro-utérine, faible taux de β HCG, pas d’épanchement ou petit épanchement dans le cul-de-sac de Douglas). Cela suppose que la GIU n’est pas évolutive ou à sacrifier dans les pays où la loi l’autorise. D’autres produits tel que le mifepristone ou RU 486 peuvent être utilisé. CONCLUSION La grossesse hétérotopique autrefois rare est de plus en plus fréquente du fait de l’augmentation du taux de salpingites et de la fécondation in-vitro et transfert d’embryon. Son mécanisme d’action serait plurifactoriel et pourrait dépendre des infections génitales chroniques responsables de lésions tubaires et de la large utilisation des inducteurs de l’ovulation. La clinique est
Grossesses hétérotopiques
variable en fonction du stade du diagnostic et des signes prédominants ceux de la grossesse intra-utérine ou ceux de l’extra-utérine. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie qui permet de poser le diagnostic des deux grossesses en précisant la vitalité de la grossesse intra-utérine et le siège de la grossesse extrautérine. La cœlioscopie peut être diagnostique et surtout thérapeutique. Elle permet le traitement de la grossesse extra-utérine sans grandes conséquences sur la grossesse intra-utérine surtout quand le diagnostic est fait précocement. La laparotomie peut être indiquée quand la grossesse intra-utérine est avancée ou en cas de choc hémorragique. Le traitement doit être conservateur tant que c’est possible. Le traitement médical trouve son indication quand le diagnostic est poser précocement et quand la grossesse intra-utérine est arrêtée. RE´FE´RENCES 1 Chandra PC, Schiavello HJ, Briggs SL, Samuels JD. Heterotopic pregnancy with term delivery after rupture of a first-trimester tubal pregnancy. A case report. J Reprod Med 1999 ; 4 : 556-8. 2 Scheiber MD, Cedars MI. Successful non-surgical management of a heterotopic abdominal pregnancy following embryo-transfer with cryopreserved-thawed embryos. Hum Reprod 1999 ; 1 : 1375-7. 3 Serour GI, Aboulghar M, Mansour R, Sattar MA, Amin Y, Aboulghar H. Complications of medically assisted conception in 3 500 cycles. Fertil Steril 1998 ; 7 : 638-42. 4 Ludwig M, Kaisi M, Bauer O, Diedrich K. Heterotopic pregnancy in a spontaneous cycle : do not forget about it ! Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 ; 8 : 91-3. 5 Rondeau JA, Hibbert ML, Nelson KM. Combined tubal and cornual pregnancy in a patient without risk factors. A case report. J Reprod Med 1997 ; 4 : 675-7. 6 Berliner I, Mesbah M, Zalud I, Maulik D. Heterotopic triplet pregnancy. Report of a case with successful twin intrauterine gestation. J Reprod Med 1998 ; 4 : 237-9. 7 Jibodu OA, Darne FJ. Spontaneous heterotopic pregnancy presenting with tubal rupture. Hum Reprod 1997 ; 1 : 1098-9. 8 Mastrantonio P, Nappi C. Heterotopic pregnancy in a woman without previous ovarian hyperstimulation : ultrasound diagnosis and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996 ; 6 : 193-5. 9 Inion I, Gerris J, Joostens M, De Vree B, Kockx M, Verdonk P. An unexpected triplet heterotopic pregnancy after replacement of two embryos. Hum Reprod 1998 ; 1 : 1999-2001.
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Grossesses hétérotopiques : à propos de huit cas M. Laghzaoui Boukaïdi*, S. Bouhya, O. Sefrioui, O. Bennani, S. Hermas, M. Aderdour Maternité Lalla Meryem, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc (Reçu le 1er août 2000 ; accepté le 29 août 2001)
Résumé La grossesse hétérotopique est la combinaison d’une grossesse intra-utérine et d’une grossesse extra-utérine chez la même patiente quelle que soit la localisation de la grossesse extra-utérine. Le but de ce travail est de préciser les facteurs épidémiocliniques, les moyens diagnostiques et les méthodes thérapeutiques de la grossesse hétérotopique spontanée dans le contexte marocain. Sur une période de six ans (1993–1998), huit malades ont été traitées pour grossesse hétérotopique à la maternité Lalla Meryem de Casablanca représentant un taux de 0,2 ‰. L’âge des patientes était compris entre 19 et 37 ans. Les antécédents était dominés par les fausses couches (quatre cas), la stérilité secondaire (deux cas) et l’infection génitale (deux cas). Cinq patientes ont consulté pour des métrorragies associées à des algies pelviennes, deux pour des douleurs pelviennes et une pour des métrorragies. Le diagnostic a été confirmé avant l’intervention par l’échographie dans cinq cas. Toutes les patientes ont été opérées dont trois dans un tableau de choc hémorragique. La grossesse extra-utérine siégeait au niveau de la trompe dans sept cas et au niveau de l’ovaire dans un cas. Le traitement a consisté à une salpingectomie chez les sept femmes qui ont une localisation tubaire, la grossesse ovarienne a bénéficié d’une ovariectomie. L’évolution a été marquée par l’expulsion de la grossesse intra-utérine dans six cas. Deux femmes ont pu mener leur grossesse à terme. La grossesse hétérotopique est de plus en plus fréquente avec l’augmentation des infections génitales et surtout de la large diffusion de la procréation médicalement assistée. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS échographie / grossesse / grossesse extra-utérine / grossesse hétérotopique
Summary – Heterotopic pregnancies: about 8 cases. Heterotopic pregnancy is the combination of intra-uterin pregnancy and ectopic pregnancy in the same patient whatever is the localization of the ectopic pregnancy. The aim of this work was to precise the epidemics and clinics factors, the diagnosis means and the therapeutic methods of the spontaneous heterotopic pregnancy in Moroccan context. In a period of 6 years (1993–1998), 8 patients were treated for heterotopic pregnancy in Lalla Meryem Maternity of Casablanca, with a rate of 0.2‰. Patients’ages ranged from 19 to 37. The backgrounds were: abortions (4 cases), secondary sterility (2 cases) and genital infection (2 cases). Five patients consulted for metrorragies associated to pelvic pain. Two for pelvic pain and one for metrorragies. The diagnosis was confirmed before echography in 5 cases. All patients were operated, 3 in a board of haemorrhagical shock. Ectopic pregnancy lied at the level of the fallopian tube in 7 cases and at the level of the ovary in one. The treatment consisted of a salpingectomy in the 7 patients with tubar localisations, the ovary pregnancy benefited from ovariectomy. Evolution has been marked byexpulsion of intra-uterin pregnancy in 6 cases. Two women were able to carry out their pregnancy. Heterotopic pregnancy is more and more frequent because of genital infections increase and especially the wide diffusion of the assisted medical procreation. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS echography / ectopic pregnancy / heterotopic pregnancy / pregnancy
*Correspondance et tirés à part : résidence Walili 2, rue Tarik Bnou-zyad, Casablanca, Maroc.
Grossesses hétérotopiques
La grossesse hétérotopique est la coexistence simultanée d’une grossesse intra-utérine (GIU) et d’une grossesse extra-utérine (GEU) chez la même patiente ; quel que soit la localisation de la GEU [1]. C’est une forme pathologique et exceptionnelle de la grossesse gémellaire dizygode bi-ovulaire [2]. Le nombre de grossesses hétérotopiques a augmenté depuis l’accroissement de l’incidence de la GEU secondaire aux infections génitales hautes ainsi qu’a l’utilisation accrue d’agents inducteurs de l’ovulation et le développement des techniques de procréation médicalement assistée [3]. Le but de ce travail est d’étudier les facteurs épidémiologiques, les moyens de diagnostique et les méthodes thérapeutiques de la grossesse hétérotopique spontanée dans le contexte marocain. PATIENTES ET MÉTHODES De janvier 1993 à décembre 1998, 8 femmes ont été hospitalisées et traitées à la Maternité Lalla Meryem du CHU Ibn-rochd de Casablanca pour grossesse hétérotopique. Seules les grossesses hétérotopiques spontanées étaient prises en considération. Le diagnostic de grossesse combinée a été suspecté sur les données de l’examen clinique et de l’échographie. La confirmation diagnostique a été obtenue par la laparotomie et l’étude histologique. Le traitement était toujours chirurgical et radical (salpingéctomie, ovariectomie). RÉSULTATS Observations 1re observation Mme N.L., 35 ans, Ve geste, IVe pare. Elle a porté un stérilet durant deux ans qu’elle a enlevé six mois avant l’hospitalisation, du fait d’une infection génitale. Elle est admise pour des métrorragies évoluant depuis 15 jours, suite à un retard de règles de six semaines. L’examen a retrouvé une femme en état de choc, une défense abdominopelvienne, un utérus augmenté de taille et un culde-sac de Douglas bombé. L’échographie pelvienne a noté une image intra-utérine anéchogène associée à un sac latéro-utérin et un épanchement dans le cul-de-sac de Douglas. La ponction du cul-de-sac de Douglas est revenue positive. Une laparotomie pour GEU est réalisée, elle a retrouvé un hémopéritoine de 800 mL, une GEU ampullaire gauche rompue et un gros utérus. Une
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salpingectomie est réalisée, cinq jours après la femme a fait une fausse couche. L’étude histologique a confirmé la GEU et la GIU. 2e observation Mme E.M., 33 ans, IIIe geste Ire pare. Elle a fait une fausse couche spontanée et présente une stérilité secondaire d’origine tubaire, traitée par plastie tubaire bilatérale. Elle est admise pour métrorragies et algies pelviennes évoluant depuis une semaine, suites à un retard de règles de huit semaines. L’examen a retrouvé une femme en collapsus, un utérus augmenté de taille douloureux à la mobilisation. Le taux des β HCG était à 128 000 m UI/mL. L’échographie pelvienne a retrouvé une GIU évolutive de dix SA et une image ovulaire en retro-utérin mesurant 84 mm/36mm, associée à un hématocèle retro-utérin. La ponction du cul-de-sac du Douglas est revenue positive. Une laparotomie sous tocolyse pour grossesse hétérotopique est réalisée. L’exploration a retrouvé des adhérences multiples, un hémopéritoine de 500 mL et une GEU ampullaire gauche rompue. Une salpingectomie est réalisée et l’étude histologique a confirmé la nidation tubaire ectopique sur salpingite chronique. Un mois plus tard cette patiente a fait une fausse couche. Quatorze mois après la grossesse hétérotopique une grossesse a suivi qui a bien évolué avec un accouchement normal. 3e observation Mme R.M., 38 ans, IVe geste, IIe pare, a été opérée pour GEU en 1983, depuis, elle présente une stérilité. La patiente est admise pour métrorragies associées à des douleurs pelviennes, évoluant depuis deux jours et faisant suite à une aménorrhée de 12 semaines. L’examen a mis en évidence une femme en bon état général, un utérus augmenté de taille et une masse latéro-utérine droite sensible. Le taux des β HCG était de 3 500 m UI/mL. L’échographie pelvienne a montré un aspect d’œuf clair et une image hétérogène retro-utétine de 51 mm/38 mm dans le cul-de-sac de Douglas et un épanchement péritonéal (figure 1). Une laparotomie est réalisée pour GEU. L’exploration a retrouvé un hémopéritoine de 200 mL, un gros utérus, un pelvis adhèrentiel et une GEU ampullaire gauche rompue. Une salpingectomie est réalisée. À j4 postopératoire la femme a expulsé le sac intra-utérin. L’étude histologique a confirmé la GEU tubaire sur salpingite chronique et la GIU.
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Figure 1. Grossesse intra-utérine et image latéro-utérine évoquant un sac.
4e observation Mme B.M., 32 ans, IIe geste Ire pare. Elle a la notion de dydménorrhée et d’infections génitales à répétition. Elle est admise pour des métrorragies, associées des algies pelviennes évoluant depuis 20 jours, suites à un retard de règles de sept semaines. L’examen a retrouvé une femme en bon état général, un utérus gravide et une sensibilité du cul-de-sac latéral gauche. L’échographie a retrouvé une GIU évolutive de huit SA et une image hétérogène en retro-utérin de 72 mm/37 mm (figure 2). Le taux des β HCG était à 8546 mUI/mL. Une laparotomie sous tocolyse est réalisée pour grossesse hétérotopique, elle a retrouvé un hémopéritoine de 500 cc, un hématocèle de 800 g, un utérus gravide et une GEU ampullaire droite rompue. Une salpingectomie est réalisée. La femme a fait une fausse-couche un mois après l’opération. L’étude histologique a confirmé les deux grossesses. Onze mois après la grossesse hétérotopique elle a eu une grossesse d’évolution normale avec un accouchement normal. 5e observation Mme H.S., 31 ans, VIe geste IVe pare. Elle a fait une interruption de grossesse en 1990. Elle a consulté pour des métrorragies et des douleurs pelviennes évoluant depuis dix jours sur un retard de règles de huit semaines. L’examen a retrouvé une femme en état de choc, une défense abdominopelvienne, un utérus gravide et des cul-de-sac bombés et sensibles. L’échographie par sonde vaginale a montré une GIU évolutive de dix SA associée à une masse latéro-utérine gauche de 10 cm de grand axe et
Figure 2. Grossesse intra-utérine et masse latéro-utérine.
un épanchement au niveau de la grande cavité péritonéale. La culdocentèse s’est avérée positive. Une laparotomie sous tocolyse est réalisée pour grossesse hétérotopique, elle a retrouvé un hémopéritoine de 500 mL, un utérus augmenté de taille, des caillots sanguins au niveau de l’ovaire faisant évoqués une grossesse ovarienne. Une ovariectomie est réalisée. L’étude histologique a confirmé la grossesse ovarienne. La GIU a évolué jusqu’au terme avec un accouchement normal. 6e observation Mme B.L., 20 ans, IIe geste Ire pare. Elle a la notion de dysménorrhée et d’infections génitales à répétition. Elle a consulté pour des douleurs pelviennes évoluant depuis deux semaines, suites à une aménorrhée de 12 semaines. Une échographie pelvienne a confirmé la GIU évolutive associée à une masse latéro-utérine droite anéchogène de 23 mm/15 mm. L’aspect échographique n’était pas inquiétant et la patiente a reçu des antispasmodiques en ambulatoire. Huit jours plus tard la femme est admise dans un état de choc, l’examen a retrouvé une défense généralisée. Une laparotomie est réalisée, elle a noté un hémopéritoine d’un litre et une GEU ampullaire droite rompue. Une salpingectomie est réalisée. Le contrôle postopératoire a noté une GIU arrêtée qui a été aspirée. L’étude histologique a confirmé la GEU tubaire et la GIU. 7e observation Mme D.K., 33 ans, VIe geste IVe pare. Elle a la notion de dysménorrhée et une fausse-couche. Elle est admise
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Grossesses hétérotopiques
pour métrorragies et douleur pelvienne évoluait depuis 22 jours, suites à un retard de règle de huit semaines. L’examen a retrouvé un bon état hémodynamique, un utérus augmenté de taille et un empâtement latéroutérin droit. L’échographie pelvienne a confirmé la GIU évolutive et une image retro-utérine hétérogène de 100 mm de grand axe. Le taux des β HCG était à 17 520 mUI/mL. Une laparotomie pour grossesse hétérotopique est réalisée. L’exploration a noté un hémopéritoine de 400 mL et une GEU ampullaire droite. Une salpingectomie est réalisée. Un mois plus tard la femme a fait une fausse couche. L’examen histologique a confirmé la GEU sur salpingite chronique et la GIU. 8e observation Mme T.F., 31 ans, IVe geste Ire pare. Elle a la notion de deux fausses-couches. Elle est admise pour douleur de la fosse iliaque droite et des vomissements, évoluant depuis une semaine suite à un retard de règles de six semaines. L’examen a retrouvé une femme en bon état général, un utérus augmenté de taille, un empâtement du cul de sac latéral droit et un cri du Douglas. L’échographie a mis en évidence une GIU évolutive de neuf SA, une GEU droite et un épanchement dans la cavité abdominale. Une laparotomie sous tocolyse a été réalisée, elle a mis en évidence un hémopéritoine de 1 500 mL, un pelvis adhérentiel, un utérus gravide et une GEU droite ampullaire rompue. Une salpingectomie est réalisée. L’étude histologique a confirmé la GEU tubaire. La GIU a évolué jusqu’au terme avec un accouchement normal. SYNTHÈSE DES OBSERVATIONS Sur une période de six ans, huit patientes ont été hospitalisées à la maternité Lalla Meryem pour grossesse hétérotopique sur un total de 39 600 femmes ayant accouchées dans le service ; représentant un taux de 1/4 950. Une patiente était porteuse d’un stérilet. Les antécédents étaient marquées essentiellement par les fausses couches (tableau I). Les patientes ont consulté deux à 20 jours après le début de la symptomatologie. Le diagnostic a été posé au cours du premier trimestre de la grossesse (tableau II). La triade (aménorrhée, douleur pelvienne, métrorragies) a été notée dans cinq cas. Trois patientes ont été admises dans un état de choc. L’examen a mis en évidence une défense pelvienne dans trois cas. L’échographie a posé le diagnostic dans cinq cas. La laparotomie a été indiquée pour grossesse hétérotopique dans cinq cas. La GEU était tubaire dans sept cas et ovarienne dans un cas. Le pelvis était adhérentiel dans trois cas. La
Tableau I. Antécédents. Antécédents
Nombre de cas
Pourcentage (%)
4 3 3 2 1 1
50 37,50 37,50 25 12,5 12,5
Fausse-couche Dysménorrhée Infection génitale Stérilité Interruption volontaire de la grossesse Grossesse extra-utérine
salpingectomie a été réalisée dans sept cas et l’ovariectomie dans un cas. L’étude histologique a confirmé la GEU dans tous les cas, une salpingite chronique dans trois cas et les produits des fausses couches n’avaient aucune particularité histologique. L’évolution à court terme a été marquée par l’expulsion de la GIU dans trois cas. Nous avons procédé à la tocolyse dans les cinq autres cas. L’évolution à moyen terme a été marquée par l’expulsion de la GIU dans trois cas et la poursuite de la grossesse chez deux patientes qui ont accouché normalement à terme. Deux femmes ont eu une grossesse ultérieurement avec un accouchement normal. DISCUSSION La grossesse hétérotopique est l’association d’une GIU à une GEU. La fréquence des grossesses hétérotopiques est variable selon les séries. Elle est de plus en plus fréquente du fait de l’augmentation des facteurs de risque de la GEU et surtout le développement de la fécondation in-vitro. Ce taux varie de 1/30 000 lors des grossesses spontanées jusqu’à 1/100 au cours de la procréations médicalement assistées (PMA) [4]. Les facteurs de risque de la grossesse hétérotopique ce sont ceux de la GEU [5]. L’incidence de cette dernière est plus importante à un âge avancé car la probabilité d’antécédents gynécologiques infectieux sont plus fréquentes. Dans notre série l’âge était compris entre 20 et 38 ans. Il n’y a pas de corrélation entre la parité et la grossesse combinée, mais au cours des FIV la pauciparité est fréquente [6]. Le passé d’une GEU joue un rôle important car la cause de cette grossesse ectopique est souvent préTableau II. Terme du diagnostic. Âge de grossesse en SA Nombre de cas <8 [8-9] [9-10] > 10
1 3 2 2
Pourcentage (%) 12,50 37,50 25 25
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sente ; c’est le cas d’une femme dans notre série. L’infection génitale est le principal facteur de risque, surtout les infections subaiguës ou chroniques qui passent inaperçues, où le chlamydiae joue un rôle important [7, 8]. Dans notre série trois femmes avaient la notion d’infections génitales à répétition compliquée de salpingite. La stérilité tubaire est un facteur de risque. Dans notre série deux femmes étaient suivies pour stérilité tubaire. Les techniques de PMA ont largement changé l’épidémiologie des grossesses hétérotopiques [9-11]. La grossesse combinée peut résulter d’une fécondation simultanée ou d’une fécondation différée (fécondation de deux ovules produits à un court intervalle au cours d’un même cycle par deux spermatozoïdes provenant de deux coïts successifs). Cette hypothèse est évoquée au cours de l’induction de l’ovulation lorsqu’il y a deux injections d’HCG. Dans notre série aucune malade n’a bénéficié d’une induction de l’ovulation. La triade (retard de règle, métrorragie et douleur pelvienne) est souvent retrouvée lors de la grossesse combinée. Dans notre série le tableau était complet dans cinq cas. Avant quatre mois, deux tableaux cliniques se dégagent selon que les circonstances de découverte sont celles de la GEU ou celles de la GIU. Le diagnostic est facile quand les signes de la GEU sont au premier plan [12]. C’est le cas de quatre de nos patientes. Le diagnostic de la GIU est posé lors de la chirurgie de la GEU ou lors d’un avortement spontané. Le diagnostic est difficile si les signes de la GIU sont au premier plan. C’est une éventualité rare, elle est grave car les signes de la GEU sont masqués par la GIU. Elle se présente sous forme d’une GIU évolutive ou d’un avortement spontané ou provoqué. La GEU non suspectée au départ se manifestera les jours suivants par une rupture. La persistance de métrorragies et de douleurs pelviennes après une fausse-couche malgré la vacuité utérine doit évoquer la grossesse hétérotopique. Après quatre mois de grossesse, il s’agit souvent d’une grossesse hétérotopique abdominale [13, 14]. Dans ce dernier cas le diagnostic est difficile du fait des signes cliniques trompeurs et peu évocateurs qui sont dominés par les symptômes digestifs. La clinique est peu évocatrice, d’où l’intérêt des examens paracliniques. Le taux des β HCG n’a pas de valeur prédictive sur l’existence d’une grossesse hétérotopique. Le dosage sérié du taux de progestérone et d’estradiol au cours d’une grossesse combinée est identique à celui de la GIU. L’échographie pelvienne est le principal examen paraclinique qui permet de poser le diagnostic d’une grossesse combinée [15, 16]. Elle précise l’âge de la grossesse, la qualité de la GIU, le siège
de la GEU et d’éventuelles complications. Le diagnostic est certain lorsqu’on met en évidence un sac gestationnel intra-utérin contenant un embryon et un autre sac extra-utérin contenant des échos embryonnaires, surtout quand l’activité cardiaque est positive. La cœlioscopie est l’examen de référence pour confirmer la grossesse hétérotopique, lorsque l’échographie n’a pas fait ses preuves [17]. Elle a pour but l’affirmation diagnostique et l’importance des lésions. Elle permet également d’apprécier la taille de l’utérus, de quantifier l’hémopéritoine et de réaliser le geste thérapeutique ou d’indiquer une laparotomie. La laparotomie est l’ultime étape dans le diagnostic de la grossesse hétérotopique surtout quand elle est réalisée pour hémostase devant la rupture de la GEU. Dans notre série le diagnostic a été posé en peropératoire dans trois cas. L’évolution de la grossesse hétérotopique est en fonction de la précocité du diagnostic et de la prise en charge [18]. Le pronostic maternel est celui de la GEU, il devient sombre quand le diagnostic est fait tardivement, les complications sont dans ce cas : infectieuses, hémorragiques et digestives [19, 20]. Le pronostic tubaire est réservé au stade de rupture car le traitement conservateur est rarement réalisé. Le traitement de la grossesse hétérotopique a pour but de supprimer la GEU en conservant au maximum la GIU, de préserver la fertilité ultérieure et de limiter les risques de récidives. Le traitement peut être médical ou chirurgical (cœlioscopie ou laparotomie) [21]. La laparotomie est de moins en moins réalisée au profit de la cœlioscopie. Le traitement chirurgical [22-24] doit s’efforcer d’être conservateur car il s’agit souvent de femmes suivies pour infertilité. Le traitement médical qui consiste à l’injection intramusculaire de méthotrexate est indiqué quand le diagnostic est posé à un stade précoce (petite masse latéro-utérine, faible taux de β HCG, pas d’épanchement ou petit épanchement dans le cul-de-sac de Douglas). Cela suppose que la GIU n’est pas évolutive ou à sacrifier dans les pays où la loi l’autorise. D’autres produits tel que le mifepristone ou RU 486 peuvent être utilisé. CONCLUSION La grossesse hétérotopique autrefois rare est de plus en plus fréquente du fait de l’augmentation du taux de salpingites et de la fécondation in-vitro et transfert d’embryon. Son mécanisme d’action serait plurifactoriel et pourrait dépendre des infections génitales chroniques responsables de lésions tubaires et de la large utilisation des inducteurs de l’ovulation. La clinique est
Grossesses hétérotopiques
variable en fonction du stade du diagnostic et des signes prédominants ceux de la grossesse intra-utérine ou ceux de l’extra-utérine. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie qui permet de poser le diagnostic des deux grossesses en précisant la vitalité de la grossesse intra-utérine et le siège de la grossesse extrautérine. La cœlioscopie peut être diagnostique et surtout thérapeutique. Elle permet le traitement de la grossesse extra-utérine sans grandes conséquences sur la grossesse intra-utérine surtout quand le diagnostic est fait précocement. La laparotomie peut être indiquée quand la grossesse intra-utérine est avancée ou en cas de choc hémorragique. Le traitement doit être conservateur tant que c’est possible. Le traitement médical trouve son indication quand le diagnostic est poser précocement et quand la grossesse intra-utérine est arrêtée. RE´FE´RENCES 1 Chandra PC, Schiavello HJ, Briggs SL, Samuels JD. Heterotopic pregnancy with term delivery after rupture of a first-trimester tubal pregnancy. A case report. J Reprod Med 1999 ; 4 : 556-8. 2 Scheiber MD, Cedars MI. Successful non-surgical management of a heterotopic abdominal pregnancy following embryo-transfer with cryopreserved-thawed embryos. Hum Reprod 1999 ; 1 : 1375-7. 3 Serour GI, Aboulghar M, Mansour R, Sattar MA, Amin Y, Aboulghar H. Complications of medically assisted conception in 3 500 cycles. Fertil Steril 1998 ; 7 : 638-42. 4 Ludwig M, Kaisi M, Bauer O, Diedrich K. Heterotopic pregnancy in a spontaneous cycle : do not forget about it ! Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 ; 8 : 91-3. 5 Rondeau JA, Hibbert ML, Nelson KM. Combined tubal and cornual pregnancy in a patient without risk factors. A case report. J Reprod Med 1997 ; 4 : 675-7. 6 Berliner I, Mesbah M, Zalud I, Maulik D. Heterotopic triplet pregnancy. Report of a case with successful twin intrauterine gestation. J Reprod Med 1998 ; 4 : 237-9. 7 Jibodu OA, Darne FJ. Spontaneous heterotopic pregnancy presenting with tubal rupture. Hum Reprod 1997 ; 1 : 1098-9. 8 Mastrantonio P, Nappi C. Heterotopic pregnancy in a woman without previous ovarian hyperstimulation : ultrasound diagnosis and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996 ; 6 : 193-5. 9 Inion I, Gerris J, Joostens M, De Vree B, Kockx M, Verdonk P. An unexpected triplet heterotopic pregnancy after replacement of two embryos. Hum Reprod 1998 ; 1 : 1999-2001.
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