Hantavirose : cas particulier clinique et épidémiologique

S470

Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S404–S501

Introduction.– L’histoplasmose « américaine » est la mycose opportuniste d’importation la plus rencontrée en France métropolitaine et est endémique en Guyane franc¸aise. Nous en rapportons deux cas cliniques atypiques, d’abord par l’atteinte disséminé chez un patient non infecté par le VIH d’une part, ensuite par l’atteinte articulaire très inhabituelle d’autre part. Le premier diagnostic avait été à tort celui de tuberculose. Patients et méthodes.– Cas clinique N◦ 1 : Un homme de 79 ans est hospitalisé pour bilan d’une altération de l’état général et d’un pic monoclonal. Le scanner thoracique montre une miliaire compatible avec une tuberculose. La recherche de bacille de koch (BK) est négative au direct sur les tubages gastriques et le liquide d’aspiration bronchique (LBA). L’intradermoréaction est anergique. Le myelogramme et la biopsie ostéomédullaire retrouvent une infiltration lymphoplasmocytaire et un granulome épithélio-gigantocellulaire. Le diagnostic est redressé grâce au frottis d’une ulcération linguale, montrant des levures pseudo-encapsulées à l’examen direct de type Histoplasma capsulatum variété capsulatum (Hc). Le champignon est isolé par la suite dans le LBA et la myeloculture, confirmant une histoplasmose disséminée. L’évolution est favorable sous itraconazole 400 mg par jour, permettant à six mois une disparition des lésions pulmonaires, une cicatrisation de l’ulcération linguale et une négativation de la myéloculture. Cas Clinique.– Cas clinique N◦ 2 : Une femme de 84 ans, sans autre facteur d’immunodépression, présente depuis quelques mois une exacerbation douloureuse de son poignet droit connu arthrosique, une déformation et plus récemment un trajet fistuleux à la peau. Au syndrome inflammatoire modéré, sans fièvre, s’associe une destruction radiographique de l’articulation avec multiples abcès en IRM. Une arthrotomie avec lavage chirurgical met en évidence une synovite nodulaire et de multiples « grains de riz » de couleur jaune. L’examen histologique montre de la fibrose et une infiltration lymphocytaire modérée ; les cultures bactériologiques et la recherche de BK au direct sont infructueuses. La patiente bénéficie d’une arthrodèse avec fixateur externe et est traitée de manière probabiliste par amoxicilline. Un mois plus tard, la culture fungique sur milieu sabouraud-chloramphenicol-gentamicine est rendue positive pour Hc et la coloration secondaire au Gromori-Grocott de la pièce opératoire confirme la présence de levures pseudoencapsulées intra-histiocytaires. Le scanner thoraco-abdominal ne retrouve pas d’autre localisation. Après trois mois de traitement par itraconazole 400 mg par jour, une reprise chirurgicale pour réalisation de greffe osseuse permet de s’assurer de l’absence de récidive macroscopique et de la stérilité des cultures fongiques. L’antifongique a été arrêté après un total de six mois traitement. Discussion.– Ces cas illustrent les difficultés diagnostiques permettant d’évoquer puis de confirmer une histoplasmose. Le diagnostic s’oriente à tort vers une tuberculose en raison des fortes ressemblances cliniques et histologiques (granulome avec nécrose caséeuse). Mais l’absence de confirmation bactériologique et le séjour en pays d’endémie (Amériques, Antilles, Asie du sud-est) doivent faire évoquer l’étiologie fungique et guider ainsi les techniques de détection spécifiques. Conclusion.– Accessible à un traitement par itraconazole ou amphotericine B, l’Hc et ses multiples expressions cliniques doivent être connues du clinicien pour guider les explorations de laboratoire et ne pas méconnaître le diagnostic. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.281 CA143

Hantavirose : cas particulier clinique et épidémiologique P. Orquevaux a , Y. Nguyen b , S. Baumard b , C. Strady b Medecine interne, CHU de Reims, Reims, France b Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Robert Debré, Reims, France

a

Introduction.– La fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR), à puumala virus, est endémique dans le quart nord-est de la France (Massif Ardennais principalement) entre avril et juillet. Patients et méthodes.– Nous rapportons un cas de FHSR grave, avec syndrome néphrotique, contractée en période hivernale en dehors du Massif Ardennais, chez une patiente au mode de vie strictement urbain. Résultats.– Femme de 40 ans sans antécédents ni traitements particuliers. Elle a présenté brutalement en mars 2010 une fièvre à 40◦ C avec céphalées et lombalgies intenses. Au quatrième jour, s’est associé un trouble du rythme cardiaque avec état de choc (tachycardie à 220/min et hypotension artérielle sévère) nécessitant un séjour en réanimation. La biologie montrait une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles, un syndrome inflammatoire modéré (CRP 63 mg/L), une thrombopénie à 16 000/mm3 , une cytolyse hépatique à sept fois la normale et une insuffisance rénale aiguë (créatinine à 194 ␮mol/L) avec albuminémie à 20 grammes par litre et protéinurie des 24 heures à 3 grammes. Le taux d’immunoglobulines M anti-Hantavirus était élevé à 1,68. Les autres prélèvements microbiologiques étaient négatifs. Un contact avec le bois lors d’une promenade en forêt de Vouziers dans le sud des Ardennes, 15 jours avant le début des signes, a été retrouvé à l’interrogatoire et a permis de faire le diagnostic ; la patiente s’était assise sur une souche d’arbre pour se reposer. L’évolution clinique et biologique a été spontanément favorable avec asthénie post virale et hyperéosinophilie transitoires.Discussion.– la particularité de notre cas réside d’abord dans sa forme grave avec état de choc, représentant moins de 10 % des cas et dans son atteinte rénale atypique avec syndrome néphrotique (seulement 5 cas décrits dans la littérature). L’atteinte rénale de la FHSR correspond d’ordinaire à une atteinte tubulaire distale avec œdème et nécrose des cellules, liée à une invasion directe par l’antigène viral du cytoplasme des cellules épithéliales tubulaires distales. Il existe également une singularité épidémiologique, à la fois spatiale et temporelle. Lors des six premiers mois de l’année 2010, le nombre de cas de FHSR en France a été plus élevé que les années précédentes, faisant craindre un pic épidémique. Cela se traduit par une extension de l’épidémie à d’autres départements habituellement peu touchés (Marne, Haute-Marne, Doubs). Notre cas, survenu dans un lieu peu endémique renforce cette hypothèse. Par ailleurs, le mois de mars comprend peu de cas de FHSR sauf en cas d’année épidémique (2005 et 2007 étant les deux dernières). Conclusion.– Ce cas illustre la variabilité épidémiologique de l’hantavirose, son polymorphisme clinique et l’inéluctable contage forestier qu’il faut retrouver par un interrogatoire policier. Pour en savoir plus Strady C et al. Presse Med 2005;34:391-9 Mustonen J et al. Nephron 2001;89(4):402-7 Kim S et al. Am J Clin Pathol 1993;100(4):398-403 doi:10.1016/j.revmed.2010.10.282 CA144

Un signe cutané rare d’immunodépression liée au VIH : le lanuginosa hypertrichosis K. Polomat , J. Roger-Schmeltz , M. Longy-Boursier , P. Mercie Service de médecine interne, hôpital Saint-André, Bordeaux, France Introduction.– Les manifestations phanériennes infectieuses au cours de l’infection par le VIH sont courantes. Les ongles et les cheveux peuvent être affectés par des manifestations non infectieuses comme la canitie, la leuchonychie, la dystrophie capillaire, ou l’alopécie. Plus rarement on observe le lanuginosa hypertrichosis acquis (LHA) associant une atteinte hypertrophique acquise des cheveux, des cils et de la pilosité faciale et nucale. Patients et Méthodes.– Mme S. 41 ans est hospitalisée pour une altération de l’état général fébrile avec une perte de poids de 50 kg en six mois et un membre inférieur droit inflammatoire. L’examen clinique relève notamment des cheveux fins, cassants, éparses, ayant