Hémiplégie et dysphagie

Ann R&duptation 0 Elsevier, Paris

MM

Phys

1996;39:535-539

HbmiplCgie

Hbmiplkgie et dysphagie * M Guatterie I, V Lozano I**, S Beaucourt’, F Manas-Gomez’, L Traissac*, M Moinard3, PA Joseph’, JM Mazaux’, M Barat’ I Uniti

de rGducution

de la diglutition, service de re’&ducation fonctionnelle neurologiyue, USN Tastet-Cirard, 33076 Bordeaux cedex; 2service de chirurgie cervicofaciale, ‘service d’imagerie m&dicale, CHU Pellegrin, 33076 Bordeaux cedex, I~‘rance (ReGu le 13 mai 1996 ; accept6

le 30 juin

CHU

Pellrgrin,

1996)

R&sum& - Quatre-vingt-trois hkmiplkgiques examints pour dysphagie prksentaient des altkrations, parfois disc&es, de la motricitk pharyngte. Tous prksentaient des fausses routes A I’eau, dues k nn retard de dklenchement de la dkglutition. Ces fausses routes survenaient avant la dkglutition avec, partois, une p&&ration tracheale. Elles n’ktaient pas systkmatiquement signal&es, ni evacukes par une toux efficace, Certains patients prtsentaient en plus une diminution de I’efficacit& de la propulsion linguale et pharyngk, se manifestant par une stase r&siduelle valkulaire et piriforme, aprks la dtglutition. hCmipl&ie

Summary had some laryngeal systematically incomplete stroke

/ d6glutition

/ dysphagie

/ fausses

routes

/ radio&&ma

- Stroke and dysphagia. Eighty-three patients after unilateral stroke were investigatedfor swallowing disorders. They pharyngeal motricity alterations. All of them had water aspirations when swallowing, due to a delay of the pharyngodeglutition. These aspirations occured before deglutition and sometimes made tracheul penetration. They were not detected and expectorated by cough. For some patients, the strengrh of propulsion by tongue und pharynx M‘US or weak. It provoked a vallecular and piriform stasis after swallowing.

1 swallow

/ dysphagia

I aspiration

I videofluoroscopy

Les troubles de la dkglutition chew l’h6miplkgique sont souvent transitoires, de courte durCe et portent essentiellement sur les liquides. 11s se manifestent essentiellement par une toux violente aprks la premike gorgCe d’eau, mais ne s’accompagnent que rarement de dysphagies aux aliments ou de complications respiratoires. Dans les 3 semaines suivant l’accident vasculaire c&bra1 (AVC) [3], la r6solution rapide des troubles permet l’ablation de la sonde gastrique lorsqu’elle ktait ntcessaire et la reprise d’une alimentation et d’une hydratation orale tout 2 fait normales. La dysphagie aux liquides et la persistance des troubles chez certains hkmiplkgiques pose le probkme du mkanisme des atteintes et de leur r&u-

*Communication ** Tirts B part.

prCsentCe

au congrks

de la SOFMERR

j Nice,

p&ration. L’exploration fonctionnelle de la dkglutition par imagerie dynamique permet de mieux comprendre les dysfonctionnements et d’adopter une conduite thkapeutique palliative adaptke [ 11. MATlhIEL I1 s’agit 83 patients &rCbrale

ET MhTHODE

d’une Ctude ktrospective hCmiplCgiques d’origine unilakkale droite (36/83)

qui vasculaire,

Porte sur & l&ion

ou gauche (47/83). 11sont CtCexaminks entre juin 1989 et mars 1995. La r&partition des sexes Ctait de 24 femmes pour

59

hommes.

L’%ge

moyen

extremes de 18 2 94 ans. Les Iksions ctrkbrales

28-30

septembre

1995.

Ctait Ctaient

de 58 soit

ans,

avec

ischCmiques

des

M

536

Guatterie

et al

(64/83), soit hkmorragiques (19/83). Les localisations ont CtC dCterminkes

par imagerie

TDM

ou IRM. Elks

Ctaient corticales (frontales, pariCtales et temporales) et/au sous corticales (capsule inteme, thalamus). Ont &Z exclus de l’ktude, les patients htmiplCgiques prksentant des AVC bilattraux, des lacunes multiples, des atteintes du tronc ctrCbra1, des nerfs crkiens, ou du cervelet, une maladie dCg6nCrative ou des skquelles de chirurgie ORL ou trachkale, en raison de l’intercurrence possible de ces pathologies sur les troubles de la dkglutition. Les patients ont &tC examinks prCcocement entre le 10’ et le 60~ jour aprbs la date de I’AVC. Les indications d’exploration des troubles de la dCglutition ont CtC pokes suite B : - des fausses routes aux liquides avec toux, dans tous les cas ; - des fausses routes aux aliments avec toux, 13/83 (15 %) ; - la lenteur de la prise du repas (supkrieur B 1 heure), 10183 (12%); - des pneumopathies B rCpCtition, 1 O/83 (12%). L’Ctude a port6 sur l’exploration des troubles de la dkglutition de la phase pharyngolaryngke, examike B I’aide d’une cam&a video fibroscopique et par radioscopie de dCglutition, enregistrke sur bande magnktique [9, 111. L’examen fibroscopique s’est attache B dkpister des anomalies de la motricitk laryng&, en particulier de la mobilitk aryt&oYdienne lors de la respiration, phonation, et toux, et a ttudi6 la dkglutition & l’aide de textures diffgrentes : - dkglutition d’eau pure, consistant k faire prendre au patient 3 mL d’eau (une cuillerCe B cafL), puis 10 mL (une cuillerte B soupe), puis 20 mL (une go&e normale

prise au verre) ; - puis gorgkes de 10 mL de liquide tpaissi (consistance d’un yaourt liquide) ; - et enfln dkglutitions de bols de 6 mL d’aliments plteux. L’observation a portt sur l’initialisation de la dCgluti-

tion pharyngolaryngke (fermeture anticipte du larynx et relbvement du voile signalant le dkbut de la dkglutition), sur la performance

de la propulsion

(recherche

rksiduelles anormales sur les valkules,

de stases

les sinus piri-

formes et l’hypopharynx).

En radioscopie de dkglutition, chaque dkglutition a Ctt effectuke avec 10 mL de produit de contraste radioopaque (Hytrast @), semi-liquide, pris au verre. L’observation a port6 sur : - la synchronisation du temps pharyngolaryngk [7] par rapport B la fin du temps buccal. Les latences d’activation de la dkglutition pharyngke par rapport B la fin du temps

buccal, ainsi que le temps de la deglutition pharyngke ont &5 calcuk avec les rep&es suivants (figl): TO: instant du passage de la t&te du bol au niveau de

l

l’intersection entre l’angle de la mandibule et la base de la langue. Cet instant reprtsente la fin du temps buccal, l

Th:

instant

du

debut

de la deglutition

pharyngie

signal6 par le mouvemcnt ascendant de 1’0s hyoi’de,

Fig 1. Rep&es

pour les mesures de temps de la dtglutition pharyng&. A : atlas ; V : voile ; BL : base de langue ; TO: intersection de l’image de la mandibule et de la base de langue; Th : OS hyoi’de ; Te : sommet de I’Cpiglotte mobile.

Te : instant OD I’Cpiglotte reprend sa position de repos, indiquant la fin de la dkglutition pharyngte, Th-TO = temps tcoulC entre la fin du temps buccal et le dCbut de la diglutition pharyngke. Plus ce temps est long, plus le retard d’activation de la deglutition pharyngolaryngke est important, et plus le bol descend vers l’hypopharynx alors que le larynx est encore en position l

l

respiratoire, Te-Th = duke de la dkglutition pharyngke, - la pksence d’kventuelles fausses routes et de stases rCsiduelles ; - la prksence d’anomalies morphologiques dynamiques. l

RtiSULTATS L’examen fibroscopique a montrC aux essais g l’eau pure, des fausses routes dans tout le groupe consid@ mais avec des intensitk difftrentes (tableau I) : - 33/83 patients (39,7 %) ont tous& de faGon intermittente et pour des volumes supkrieurs ou Cgaux 2 20 mL. Ces fausses routes

se sont produites

avant

la dkglutition pharyngCe. Pour ces patients, la rtduction du volume de la gorgke, une meilleure attention, et une posture de t&te plus flCchie en avant ont supprim les fausses routes. Avec l’eau Cpaissie, il ne s’est pas produit de fausses routes. Ce groupe est dCnommt G 1; - 34 patients (40 %) ont tous& plus frkquemment et pour des volumes d’eau plus faibles mais r&ussissaient B dkglutir sans fausses routes de petits volumes, avec attention et posture en flexion de la t&e. Les fausses routes se sont produites avant le

H&niplCgie Tableau

1. Resultats

N = 83 patients Mob arytkndidienne anormale Rekvement retard6 du voile Fausses routes h I’eau Fausses routes liquides tpaissis Stase rtsiduelle pharyngee

de I’exnmen

fibroscopiquc.

Cl

G2

c3

N =33 V > 20 mL

N = 34 V > 10 mL

N= 16 V > 3 mL

0

5

3

33

34

15

33

34

I6

0

II

16

0

4

15

N : nombre de patients dans chaque en mL provoquant des fausses routes.

groupe

; V : volume

d’eau

dCbut de la dkglutition pharyngke. Avec un ICger tpaississement des liquides, les dkglutitions devenaient quasi normales pour des volumes supkrieurs Si 10 mL. L’eau Cpaissie a progress& moins loin, et a rempli parfois le fond du pharynx. Le larynx &ait en prkparation de fermeture. Ce groupe est dtnommC G2 ; - 16 patients (19 %) ont tow,& frtquemment ou systkmatiquement pour des volumes t&s faibles (> 3 mL). Les postures de flexion de la t&e, et l’kpaississement des liquides n’ont pas supprimk toutes les fausses routes. L’eau Cpaissie a progresk et a rempli le fond du pharynx. Le larynx Ctait soit en position d’ouverture, soit en preparation de fermeture. Les fausses routes se sont produites avant que la d&glutition pharyngke ne s’active. Ce groupe est dtnommti G3. Pour le groupe Gl et pratiquement tout le groupe G2, la dkglutition pharyngke a Ctt puisSante et fonctionnelle, et aucune stase rksiduelle n’a t?tt observke. Par contre pour tous les patients du groupe G3, et pour quatre patients du groupe G2, aprks la dkglutition, une stase rksiduelle au niveau des vallkcules a CtC observke (IS cas), et sur les sinus piriformes (20 cas). L’observation laryngke montrait une mobilit& arytinoi’dienne normale lors de la respiration, de la toux et de la phonation, saris ralentissement moteur, saris asymktrie de coordination droite/ gauche et saris anomalie morphologique pour la grande majoritk des patients (75/83). Par contre, cinq patients sur 34 du groupe G2 et trois patients sur 16 de G3 ont pr&entC des anomalies de la motricitk ou de la coordination : - dans qua&e cas, il existait une asymetrie des mouvements des arytGnoi’des pendant la respiration. Pour trois cas, I’arytCno’ide du c6tC hCmiplC-

et dysphagie

537

gique restait immobile ou battait b contre temps par rapport au cbtt sain pendant le cycle respiratoire (abduction des arytknoi’des $ l’inspiration et 1Cgkre adduction ZI l’expiration sont les mouvements normaux du larynx). Mais pour un cas, c’Ctait l’arytkno’ide du c6tC sain qui prksentait une immobilitk plus prononcke ; - chez quatre patients, une hypotonie des replis ary-ipiglottiques a ktt observke, de maniPre homola&ale dans un cas, et bilatkrale dans trois cas. A la phonation et B la toux, sur commande volontaire, il n’ttait pas observk de parksie du cBtC de l’htmiplkgie, mais dans dix cas, l’aryttkoi’de du c&Z hCmipEgique, dkmarrait le mouvement avec retard par rapport au c&C sain. La radioscopie a mis en Cvidence des temps de latence anormaux dans l’activation de la dkglutition pharyngee (tableau II). Cet allongement de latence est un retard du dkmarrage de la phase pharyngke par rapport B la fin de la phase buccale 171. Pour les patients du groupe G I, l’tcoulement du bolus sur la base de langue dklenchait assez rapidement le rkflexe de dkglutition pharyngk. Le retard d’activation de ce r&Iexe (Th-TO) n’exc&dait pas OS seconde. Dans les groupes G2 et G3, Th-TO Ctait plus important. Les liquides coulaient sur les vallkcules et les sinus piriformes avant que ne se dklenche la dkglutition pharyngolaryngke (fig 2). Deux patients du groupe G2 et les 16 patients du groupe G3 ont pr&entC des fausses routes, dont six saris toux et deux avec une toux retardke [5, 61. Toutes les fausses routes se sont produites avant que la dLglutition pharyngte ne se fct activke. L,e liquide de contraste avait franchi le vestibule IaryngC B la partie supkieure, par-dessus I’Cpiglotte relevk, ou ?I la partie post&o-infkrieure, aprks remplissage des sinus piriformes et dkbordement par l’espace inter-arytknoi’dien (fig 2). L’introduction du liquide dans le vestibule 1aryngC a activt le rkflexe de fermeture glottique qui a CtC suivi d’une dCglutition, limitant le volume de la fausse route. Chez 12 patients la fermeture glottique a CtC suffisamment rapide pour kviter une p&&ration trachkale, chez les six autres, le retard de fermeture laryngke a permis la progression de la fausse route en zone sous glottique et trachkale. Au tours de la dkglutition (tableau III), sept patients du groupe G3 ont pr&entt une hypotonie de contraction pharyngte homolatkrale B l’htmiplkgie, dont un cas avec reflux nasal. Ces hypotonies ressemblaient aux hypotonies neurogknes pkriphkriques. Aprks la dtglutition, on a recensk 22 cas de stase rksiduelle SW les valltcules (lo/34 dans le groupe

538

M Guatterie

Tableau II. Moyenne Temps en secondes et dixiLmes

Th-TO Te Te-Th

des temps

et al

de deglutition. N = 33 l&arts

Cl Moyenne

0,8 I I,91 I,10

G2 Moyenne

0,30= 1,lO 1.28 = 2,33 0.98 = 1.23

TO: temps de depart des mesures, fin du temps buccal; Te-Th : durte de la deglutition pharyngte : ‘II-TO : d&e nombre de patients dam chaque groupe.

1.42 2.54 I,12

N = 34 b%arts

1,32= I,85 2.34 = 3,0 1 1.02~ I,26

G3 Moyenne

2,78 4,71 1.93

N=

16

harts

2.45 = 2,98 4.12 = 4,98 1.67 = 2,00

Th: debut de la dtglutition pharyngee; Te: fin de la deglutition pharyngte; de la latence entre la fin du temps buccal et le debut du temps pharyngke ; N:

que les stases residuelles les plus volumineuses ont CtC observees (deux cas sur les vallecules et trois cas sur les sinus piriformes) [2]. DISCUSSION

Fig 2. Radioscopie

de deglutition. Retard de la deglutition pharyngee. Ekoulement de liquide de contraste darts les vallecules (1) et les sinus piriformes (2) avant d&manage de la deglutition pharyngee.

Tableau III. Resultats

de I’examen

radioscopique.

GI N = 83 patients Hypotonie pharyngte Fausses routes liquide @ais Absence de toux Fermeture glottique rapide Fermeture glottique trop lente Stase valkulaire Stase pharyngee N : nombre

de patients

N=

G2 33

G3

0

N = 34 0

0 0

2 0

16 6

2

10

10 9

6 12 14

0 0 dans chaque

N=

16 7

groupe

G2, et 12/16 dans le groupe G3) et 23 cas de stase sur les sinus piriformes (9/34 dans le groupc G2 et 14/16 dans le groupe G3). C’est dans le groupe G3

Les observations ont mis en evidence la presence de fausses routes a l’eau pure chez tous les patients examines. Ntanmoins, la specificite du recrutement a exclu les patients hemiplegiques ne presentant pas de signes fonctionnels Cvocateurs de dysphagie. Ces patients n’ont peut-&tre eu aucun problbme, ou leurs problemes ttaient compenses. Ceux qui toussaient B l’eau ttait done en situation de decompensation : leurs deglutitions atteignaient la limite de leurs possibilites fonctionnelles avec cette texture [lo]. Les hemiplegiques ont tow prbsente un temps de latence entre la fin du temps buccal et le debut de la dkglutition pharyngee. 11 a etC possible de filmer l’arrivee des bols alimentaires pkeux sur la base de langue et sur les valltcules, avant le relevement du voile. Le relevement du voile, indiquant la fin du temps buccal et le debut de la dtglutition pharyngee, doit se produire des que le bol alimentaire franchit l’isthme du gosier. En se relevant, le voile ferme les voies nasales et empkhe de continuer l’observation directe du pharynx. La possibilite de filmer la descente du bol sur la base de langue, sur les vallecules et, eventuellement, sur les sinus piriformes revele une latence ou un retard dans l’activation de la deglutition pharyngee par rapport a la fin du temps buccal. Pendant cette latence, le liquide ou les aliments progressaient dans le pharynx alors que le larynx Ctait encore dans sa fonction respiratoire done ouvert. L’eau, par sa fluidite, s’ecoule t&s rapidement dans le pharynx, et nkcessite une synchronisation neuromusculaire parfaite. Le moindre dysfonctionnement est a l’origine d’une fausse route laryngotracheale, rep&able par une manifestation tussigene ou respiratoire, a type de hemmage, raclement de gorge, voix mouillte, apnce ou cyanose.

Hemipltgie

Deux mecanismes de fausses routes ont id mis en evidence. L’un par franchissement de l’tpiglotte a sa partie superieure, l’autre, par debordement a la partie inferieure du larynx, au niveau de l’espace inter-arytendidien. Le premier mecanisme ttait plutot observe avec l’arrivee rapide de liquide tres fluide qui a fait fausse route directement, alors que le second mecanisme s’est produit quand un retard tres important a permis l’accumulation d’aliments ou de liquides dans le pharynx jusqu’au debordement dans le larynx. Les resultats ont montrt que la frequence des fausses routes aux liquides Ctait plus importante que pour les aliments, alors que les retards d’activation de la deglutition pharyngee sont les memes pour les deux textures. L’eau doit sa capacitt h faire fausse route 5 sa fluidite. En effet, les tests B I’eau tpaissie ont montre la disparition quasi complete des fausses routes dans les groupes Gl et G2, et une amelioration dans le groupe G3. Les aliments pateux et les liquides Cpaissis ayant un glisse plus lent ont moins de risques de faire fausse route et sont mieux adapt& a une augmentation de la latence du temps pharynge. L’efficacite de la fermeture du larynx n’est done pas en cause. Les resultats des tests radioscopiques et fibroscopiques montrent qu’il n’y a pas d’hemiplegie pharyngolaryngee. Neanmoins, pour certains patients vus precocement apres I’AVC, il a et6 observe des differences dam la rapidite des mouvements arytendidiens du cot6 htmipltgique. Mais dans la grande majorid des cas la symetrie des mouvements est remarquable. Dans 22 cas, cependant, on observe une stase pharyngee sans predominance de lateralitt : elle est significative d’une diminution de la puissance de contraction pharyngee [2]. Chez les patients du groupe G3 oti les lesions etaient plus profondes ou etendues, les hypotonies centrales du larynx et du pharynx observtes sont sans doute en rapport avec la baisse de motricite. Le caractke bilateral de cette hypotonie repose sur la double projection directe et croisee des voies geniculees. En cas d’atteinte centrale d’une voie, chaque cot& est a la fois paralyse et commande par le cot6 restant. Ainsi l’absence de la commande motrice d’une voie retentit sur la rapidite d’activation de la deglutition pharyngee. Ce reflexe de deglutition serait done active par les voies corticales, qui exerceraient sur le bulbe un role activateur. Les result&s apportent une interrogation quant a l’activation du reflexe tussigene lors des fausses routes [8]. Dans le groupe G3, un certain nombre de patients a fait des fausses routes aux aliments, sans

539

et dysphagie

toux. Ces patients ont presente des latences importames. Elles expliquent les fausses routes, mais pas la depression du reflexe tussigene. 11 est difficile d’expliquer pourquoi ces patients presentaient une areflexie tussigene, alors que dans la majorite des cas le reflexe de toux ttait vif et puissant.

CONCLUSION Malgre l’atteinte parfois severe de la voie geniculee et corticospinale, I’absence d’htmiplegie de la zone pharyngolaryngee confirme le controle moteur de cette region par l’autre hemisphere, grace au faisceau genicule direct. Apres un AVC unilateral, il faut un certain temps pour que le faisceau oppose restant prenne totalement en charge la motricite des deux &es. Les resultats permettent d’etablir les strategies palliatives plus precises [4], en particulier l’tpaississement des liquides qui, en Cvitant les fausses routes, permettent l’ablation precoce de la sonde gastrique. Cependant, il faut rester vigilant si des troubles respiratoires persistent, alors que le patient a repris l’alimentation, car certaines fausses routes peuvent passer inapergues a cause d’une toux retardee, faible ou absente.

RI~FI~RENCES 1 Buchholz DW. Dysphagia associated with n*urological disorders. Acta oto-rhino-laryngologica Belg 1994;48: 143-55 2 Chen MYM, Ott DJ, Peele VN, Gelfand DW. Oropharynx in patients with Cerebrovascular disease: Evaluation with videofluoroscopy. Radiology 1990;64-3 3 Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Br Med J 1987; 295:41 l-4 4 Heimlich HJ. Rehabilitation of swallowing after stroke. Ann Otol Rhino1 Lmyngol 1983;92:357-9 5 Horner J, Massey EW Risky JE, Lathrop DL, Chase KN. Aspiration following stroke: Clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38: 1359-62 6 Homer J, Massey EW. Silent aspiration following stroke. Neurology 1988;38:317-9 7 Johnson ER, McKenzie SW, Rosenquist CJ, Lieberman JS, Sievers AB. Dysphagia following stroke: quantitative evaluation of pharyngeal transit times. Arch fhys Med Rehabil 1 V92;73:4 19-23 8 Johnson ER, McKenzie SW, Sievers AE. Aspiration pneumonia in stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:9736 9 Lozano V, Guatterie M. Les troubles de la deglutition dans les paralysies pseudobulbaires. Ann Kintsithkr 1994;21: 25 l-62 10 Robbins J, Levine RL, Maser A, Rosenbek JC, Kempster GB. Swallowing after unilateral stroke of cerebra] cortex. Arch Phy.s Rehabil 1993;74: 1295-300 11 Wiart L, Guatterie M, Lozano V, Daverat P Mazaux JM, Barat M. Troubles de la dtglutition au tours des syndromes pseudobulbaires aigus. Analyse clinique et radiovideoscopique de quatre cas. Consequences rCCducatives. Ann Rkdaptution Mdd Phys I V92;35:439-46