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Vision épidémiologique et aspects pluriprofessionnels de la dysphagie en neurologie
Déglutition et circonspection
Kinesither Rev 2007;(64):33-7
Vision épidémiologique et aspects pluriprofessionnels de la dysphagie en neurologie DIDIER BLEECKX
L’importance des troubles de la fonction alimentaire en neurologie est souvent sous-estimée. La revue de la littérature indique l’importance de ces déficits pour toutes les catégories d’âge, que ce soit dans le cadre de pathologies dégénératives ou dans les atteintes aiguës. Dans tous les cas, l’approche thérapeutique doit être multidisciplinaire.
L
a dysphagie est une complication fréquente de nombreuses atteintes neurologiques. Elle peut assombrir le pronostic vital par la présence de pneumonies d’inhalation ou d’étouffements. Trop souvent méconnue ou négligée, elle justifie une prise en charge précoce et spécialisée, constamment adaptée au patient et à l’évolution de sa symptomatologie.
Vision épidémiologique Mortalité et morbidité Les troubles de la déglutition sont le plus souvent vécus comme une fatalité et leur prévalence est sous-estimée. Smithard et al. [1] rapportent le chiffre de 47 % de dysphagiques après accident vasculaire cérébral ; Alberts [2] confirme la présence d’aspirations dans plus de la moitié de son échantillon dans une étude par imagerie et Daniels [3] va jusqu’à 65 % de malades présentant des signes radiologiques de fausse route dans les cinq jours qui suivent la lésion (dont la moitié est silencieuse). Chez des patients chroniques, Finiels [4] évoque le chiffre de 50 % de dysphagies dans les unités de soins prolongés chez « les grands vieillards et les personnes souffrant d’états poly-pathologiques. ». Greuillet [5] confirme ce chiffre avec des valeurs de 31 à 68 % pour des patients âgés placés en institution et Lambert [6] estime jusqu’à 80 % les difficultés alimenKinésithérapeute-Ergothérapeute, Unité d’évaluation et de rééducation de la dysphagie et de maxillo-faciale, Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine-Fabiola, site Reine-Fabiola, 73, avenue du Centenaire, B-6061 Montignies-sur-Sambre. E-mail : [email protected] Article commandé le : 05/04/2006 Article reçu le : 12/12/2006 1er relecteur : 28/12/2006 2e relecteur : 06/01/2007 Article accepté le : 08/01/2007
MOTS CLÉS
Dysphagie Équipe pluridisciplinaire Fausse-route Prévalence Symptômes cliniques
taires en maison de repos. Selon Schindler [7], 6 à 10 millions d’Américains rapportent fréquemment des difficultés de déglutition, et ce chiffre est en constante augmentation en raison du vieillissement de la population. Kei Kawashima et al. [8] évoquent d’autres auteurs avec des valeurs encore bien plus élevées. D’autre part, il ne faut pas négliger le nombre d’enfants nés prématurément, avec des séquelles neurologiques parfois majeures qui limitent les capacités alimentaires. Si on s’intéresse plus particulièrement à la neurologie, on s’aperçoit rapidement que les conséquences de la pathologie sur la fonction alimentaire sont nombreuses et diverses. Elles peuvent être présentes dans des pathologies aiguës (accidents vasculaires cérébraux, traumatisme crânien) ou chroniques (infirmité motrice d’origine cérébrale, maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, Chorée de Huntington, etc.) [9] et elles apparaissent dès le début de l’atteinte ou se développent au cours de l’évolution.
« La plupart des personnes âgées en bonne santé compensent progressivement les difficultés qu’elles rencontrent. » Certains déficits péjorent les capacités résiduelles liées à l’atteinte neurologique : – les troubles des fonctions supérieures dont les étiologies sont multiples ; – les séquelles d’intubation, une trachéotomie ou une sonde naso-gastrique peuvent perturber la fonction de déglutition en raison de la perte de sensibilité, d’un œdème de l’épiglotte, de la perte de mobilité laryngée, de l’inhibition du réflexe de toux… ; – la médication qui influence les capacités alimentaires en diminuant la vigilance ou en perturbant la salivation par exemple (anti-dépresseurs, neuroleptiques, antiémétiques, les dépresseurs du système nerveux 33
Dossier
central, certains anxiolytiques, etc.). L’automédication complique également la supervision médicale ; – une anesthésie générale ou des suites opératoires délicates (œdèmes, plaies, cicatrices) ; – les atteintes musculaires (hyper/hypotonies, myopathies) ou osseuses (fracture cervicale, présence d’ostéophytes) ; – un reflux gastro-œsophagien par incompétence des sphincters ou hypotonie axiale ; – les perturbations de la fonction respiratoire (bronchopneumopathie chronique obstructive, incoordination respiration-déglutition, absence de respiration nasale) ; – le diabète ; – les modifications liées à l’âge, souvent citées bien qu’il semble que la plupart des personnes âgées en bonne santé compensent progressivement les difficultés qu’elles rencontrent. Ces troubles ne sont objectivés qu’après plusieurs années lors de l’apparition de symptômes cliniques persistants. Si on cite le chiffre de 63 % de gens « sains » qui connaissent des problèmes pour la mise en bouche ou la phase orale en général, d’autres personnes affaiblies par la présence de pathologies multiples dont les conséquences se conjuguent, connaissent des troubles majeurs. Les atteintes neurologiques figurent en bonne place au sein de ces lésions multiples ; – un mauvais positionnement lors des prises alimentaires ; – un matériel inadéquat par rapport aux capacités résiduelles du patient (verre de type canard, couverts ou assiettes inadaptés) ; Les conséquences en termes de morbidité sont : – un état de nutrition insuffisant évoluant dans certains cas vers une dénutrition et un décès rapide ; – des pathologies de la fonction respiratoire (sinusites, pneumopathies d’inhalation, encombrement proximal et/ou distal, irritations, spasmes laryngés, toux chronique, étouffement, etc.) ; – une perturbation de la cicatrisation avec des plaies et des escarres ; – une perte de qualité de vie (bien-être et contacts sociaux).
Coûts économiques et financiers L’impact de la dysphagie et de ses complications sur le budget de la Santé Publique est important. C’est pourquoi, certains points doivent être pris en considération pour dégager l’intérêt pour le patient et la collectivité d’une prise en charge précoce de ces déficits : – la perte de qualité de vie, et notamment de l’aspect social lié aux repas, peut-elle être quantifiable ? – les conséquences de la dysphagie sur les structures respiratoires, vasculaires, cutanées, ont un coût : consultations, examens de laboratoire, mises au point en imagerie médicale ou par d’autres techniques, trai34
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tements médicamenteux, kinésithérapie, soins infirmiers, déplacements en ambulance, etc. – les séjours hospitaliers des personnes âgées se prolongent en raison de la dysphagie avec des risques supplémentaires d’être soumis à d’autres infections. Ces soins ainsi que des pénalités pour le dépassement des durées d’hospitalisation induisent des frais pour le malade et la collectivité. Dans certains cas plus délicats et en raison des séquelles majeures de cette fonction d’alimentation, seul le placement en institution spécialisée peut être envisagé par la suite.
« L’impact de la dysphagie et de ses complications sur le budget de la Santé Publique est important. »
Aspects pluriprofessionnels [10-15] L’évaluation et le suivi du patient dysphagique s’enrichissent de la présence de spécialités multiples au sein de l’équipe thérapeutique. Que la lésion soit d’origine neurologique ou de toute autre étiologie, la précision des déficits dépend de plusieurs intervenants médicaux et paramédicaux. Parmi les domaines médicaux concernés par la dysphagie, citons le gastro-entérologue, le neurologue, l’otho-rhino-laryngologue (ORL), le radiologue, l’interniste, le réanimateur, le spécialiste en médecine physique, le neurochirurgien, le stomatologue ou tout simplement le généraliste. Chacun d’entre eux peut contribuer au diagnostic des troubles de la déglutition et au traitement. La liste des spécialités concernées n’est pas limitative et, selon l’ampleur du déficit et son origine, des avis pertinents doivent être requis pendant la prise en charge du malade. Lors de l’évaluation, le neurologue ou l’ORL renseignent sur la qualité des commandes neurologiques, les aspects mécaniques de la déglutition ou l’intégrité des structures concernées. Les examens complémentaires font généralement appel au radiologue pour la vidéoradioscopie ou d’autres apports de l’imagerie médicale ; au gastro-entérologue pour la manométrie, l’endoscopie ou en vue du placement d’une gastrostomie ou d’une jéjunostomie. Le traitement, quant à lui, peut faire intervenir l’interniste pour les conséquences des fausses routes pulmonaires ou le réanimateur pour le placement d’une trachéotomie. Le neurologue tente également de stabiliser le malade par une surveillance clinique et la prescription de traitements de rééducations adaptés. Les chirurgiens tentent d’affiner les capacités de rééducation ou de compensation. Le rôle et la présence de chacun dépendent de la structure de prise en charge du patient (Centre de Réédu-
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cation, Centre Hospitalier, Maison de Repos, Institution Scolaire Spécialisée). L’équipe paramédicale comporte aussi diverses spécialités concernées par ces lésions. Nous aborderons chacune d’entre elles en proposant quelques pistes de réflexion sur les aides qu’elles peuvent apporter. Il est bien entendu que tous ces spécialistes ne font pas systématiquement partie de l’équipe « dysphagie ». Néanmoins, leur présence contribue au pronostic de récupération d’une alimentation orale suffisante et à la qualité de la vie sociale offerte au patient.
L’infirmière L’infirmière vit au quotidien avec le malade, ce qui lui offre l’opportunité de relever les symptômes parfois discrets des déficits de l’alimentation. Un bavage, une stase buccale ou pharyngée, un reflux nasal, une douleur ou une gêne au passage des aliments sont des manifestations fréquentes observées lors des repas ou de la simple déglutition de salive. La toux ou la voix mouillée, symptôme classique des fausses routes lors du repas ou en post-prandial, sont soigneusement notées et renseignées au médecin référent. L’infirmière est également sensibilisée aux premiers signes d’infection consécutive à ces pénétrations laryngées et aux pneumopathies d’inhalation. La durée du repas ou le refus de certains aliments peut être un signe révélateur des difficultés vécues par le malade. Cet intervenant participe de ce fait au diagnostic de la dysphagie. Son apport concerne ensuite le suivi des consignes, qu’elles soient d’ordre alimentaire (textures autorisées) ou plus particulièrement consacrées à des techniques d’aide à l’alimentation (technique de Logemann, de Mendelson, résistance frontale, positionnement de la tête, etc.). Les contacts avec la famille sont encore des moments primordiaux de leur travail au même titre que le soutien psychologique au malade dans des moments plus délicats.
« Le personnel infirmier a un rôle primordial et constant tout au long de l’hospitalisation ainsi que pour le suivi à domicile ou en institution spécifique. » D’un point de vue technique, l’infirmière assume les soins après la mise en place d’une sonde alimentaire, mais aussi la préparation du malade pour les examens de mise au point ou des traitements curatifs ainsi que le suivi de la posologie médicamenteuse. Le personnel infirmier a ainsi un rôle primordial et constant tout au long de l’hospitalisation ainsi que pour le suivi à domicile ou en institution spécifique. D’où l’importance de leur formation à certaines techniques d’aide alimentaire ainsi que la nécessité d’une bonne compréhension des mécanismes liés à la déglutition.
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La diététicienne La diététicienne fait également partie de l’équipe qui entoure ces patients. Son rôle ne se limite pas à apporter une alimentation variée et agréable pour le malade. Elle assure l’évaluation de la dénutrition qui est fréquemment associée à ce type de lésion aiguë ou chronique. Ensuite, elle contrôle les apports proposés mais surtout les quantités réellement ingérées par le malade. Sa connaissance des consistances (liquides ou solides) spécifiques à chaque patient en fonction de l’importance et du type de dysphagie leur permet d’adapter la nutrition à chaque stade de l’évolution tout en tenant compte des impératifs habituels liés à un diabète ou toute autre atteinte particulière.
« L’élaboration de menus propres à la dysphagie, dans des termes semblables pour tous, renforce la compréhension entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire et évite bien des incidents lors de la prise des repas. »
Un contact quasi-quotidien avec l’équipe diététique assure une alimentation suffisante, adaptée et variée qui concourt à un rétablissement plus rapide des malades plus à même de participer à leur rééducation. L’élaboration de menus propres à la dysphagie, dans des termes semblables pour tous, renforce la compréhension entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire et évite bien des incidents et des complications lors de la prise des repas.
Le kinésithérapeute Le kinésithérapeute est un autre intervenant sensibilisé aux déficits rencontrés par le patient dysphagique. L’évaluation et la rééducation de ces lésions appartiennent à une spécialisation et ne sont pas systématiquement incluses dans le programme de formation de base des étudiants. Cette profession sensibilisée à la fonction respiratoire est parfaitement positionnée pour la rééducation des troubles du carrefour aéro-digestif ainsi que pour les nombreuses conséquences respiratoires des reflux, stases ou complications laryngées et pulmonaires des fausses routes alimentaires. L’approche du kinésithérapeute débute toujours par un bilan des déficits et des capacités résiduelles du patient neurologique. Ensuite, des techniques d’aide à l’alimentation ou de positionnement peuvent être définies pour assurer la sécurité au cours des repas. Elles sont enseignées au malade et à l’ensemble de l’équipe de prise en charge. Le relâchement de la spasticité ou la clairance des voies respiratoires sont indispensables à une alimentation correcte. On utilise les moyens classiques de drainage, de gymnastique respiratoire ou d’aspiration trachéo-bronchique. Les déficits objectivés par l’éva35
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luation clinique font l’objet d’une rééducation analytique précise (travail des praxies linguales ; de la musculature buccale, péri-buccale et pharyngée, stimulation des réflexes, etc.). D’autres techniques comme le massage, des étirements, le drainage lymphatique ou la physiothérapie sont indiquées dans ces affections particulières.
« Le kinésithérapeute, sensibilisé à la fonction respiratoire, est parfaitement positionné pour la rééducation des troubles du carrefour aéro-digestif ainsi que pour les nombreuses conséquences respiratoires des reflux, stases ou complications laryngées et pulmonaires des fausses-routes alimentaires. » La présence du kinésithérapeute au quotidien dans la plupart des pathologies neurologiques en fait un acteur de choix dans la rééducation. Du service de soins intensifs au centre de rééducation ou au domicile du patient, le kinésithérapeute peut intégrer le suivi de ces difficultés dans son programme de traitement. Le temps de la séance consacrée aux troubles de la déglutition varie en fonction du type de lésion et de l’importance des déficits engendrés ainsi que des progrès réalisés en fonction de la plasticité cérébrale.
L’ergothérapeute L’ergothérapeute complète cette équipe pluridisciplinaire en proposant des interventions multiples telles que l’aide et le suivi du patient lors des prises orales. Ce professionnel sensibilisé à l’autonomie de l’individu trouve une place privilégiée dans la vie quotidienne du malade hospitalisé ou placé en institution. Contrairement au personnel infirmier, il peut se focaliser sur une seule personne et la suivre durant l’entièreté de son repas en le conseillant et en objectivant les déficits pour proposer les adaptations (positionnement sécurisé) et les aides techniques adéquates (couverts adaptés, récipient pour les liquides, antidérapant ou assiette à rebord pour les hémiplégiques, etc.). Cette mise en situation permet de renseigner l’ensemble de l’équipe sur le comportement et l’évolution de chaque sujet et ainsi d’orienter la rééducation.
« L’ergothérapeute propose des exercices spécifiques par rapport aux déficits objectivés. » L’ergothérapeute participe aussi à l’approche analytique en proposant des exercices spécifiques par rapport aux déficits objectivés. Au même titre que le kinésithérapeute ou l’orthophoniste, il est capable de renforcer la coordination respiration-déglutition, le geste pour ame36
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ner la nourriture à la bouche ou l’orbiculaire des lèvres. Des groupes « cuisine » permettent d’éduquer le patient et sa famille à la manière de préparer des repas adaptés aux potentialités résiduelles. Avant la sortie définitive du service de réadaptation, il peut se rendre au domicile du patient en compagnie de celui-ci, pour le tester en situation de vie réelle et éventuellement proposer certaines recommandations. Dans d’autres cas, il assure le lien avec l’équipe qui prend le relais pour les soins à la sortie de l’hôpital. Cette profession est actuellement en plein essor notamment en raison de la richesse de ses apports pour la qualité de vie des patients de tout âge.
L’orthophoniste L’orthophoniste s’intéresse depuis toujours à ces malades souffrant de troubles de la déglutition. Son approche concerne autant l’évaluation que la rééducation. On pourrait penser qu’il fait double emploi avec le kinésithérapeute (ou vice et versa). Or, il n’en est rien : chacun d’entre eux se doit de réaliser son propre bilan, spécifique à sa profession. Le choix des mesures mises en place pour lutter contre la dysphagie résulte d’un consensus au sein de l’équipe de réadaptation.
« L’orthophoniste utilise la voix et les sons pour stimuler les cordes vocales ou l’élévation du voile du palais. » L’orthophoniste utilise la voix et les sons pour stimuler les cordes vocales ou l’élévation du voile du palais. Si la manière diffère par rapport au kinésithérapeute, l’objectif commun permet de gagner du temps dans le processus de réadaptation du malade neurologique. Une discussion quotidienne entre ces deux intervenants coordonne leur activité respective pour le bien-être du patient et une évolution plus rapide. Par exemple, le kinésithérapeute peut renforcer la respiration diaphragmatique pour faciliter l’apprentissage de la déglutition supra-glottique par l’orthophoniste. Mais, l’orthophoniste peut aussi travailler le mouvement des cordes vocales facilitant ainsi les exercices de souffle glotte ouverte proposés par le kinésithérapeute. Dans la majorité des cas, le nombre important de troubles associés à rééduquer oriente les choix de chaque intervenant par rapport à ses compétences.
Le psychologue Le psychologue est concerné par ces troubles qui peuvent nuire de façon importante à la qualité de vie et aux échanges sociaux du patient neurologique. Comment expliquer au malade chronique qui se dégrade que, dans l’avenir, il devra se contenter de certaines textures moins agréables au palais ? De quelle façon pouvons-nous répondre aux questions angoissées de la famille ou du patient lui-même confronté à la mise en
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place d’une sonde ? Le psychologue intervient dans l’image que se construit le patient de lui-même et dans ses réactions avec autrui. La révolte, la colère ou la peur sont des sentiments fréquents vécus par le malade neurologique confronté aux difficultés de s’alimenter et la présence d’une personne extérieure au processus de réadaptation peut adoucir les tensions qui ne manquent pas de se développer.
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RÉFÉRENCES
[1]
Smithard et al. Complication and outcome after stroke. Stroke 1996;27:1200-4.
[2]
Alberts JM, Horner J, Gray L, Brazer SR. Aspiration after stroke: lesion analysis by brain MRI. Dysphagia 1992;7:1703.
[3]
Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, et al. Aspiration in patients with acute stroke. Arch Med Rehab 1998; 79:14-9.
L’assistant social
[4]
L’assistant social est souvent le lien privilégié entre le malade, sa famille et les spécialistes médicaux ou paramédicaux. Son rôle spécifique au niveau de la dysphagie concerne à nouveau le transfert des informations que ce soit pour se procurer les produits adéquats ou pour assurer les remboursements éventuels auxquels peut souscrire le patient. Sa connaissance de base des troubles de la déglutition et son contact de proximité avec la famille lui permettent de s’investir dans ce rôle d’échange permanent. Ceci avec efficacité et pertinence pour le bien-être et la tranquillité du malade et de ses proches.
Finiels H, Strubel D, Jacquot JM. Les troubles de la déglutition du sujet âgé : aspects épidémiologiques. Presse Med 2001 ;30:1623-34.
[5]
Greuillet F, Couturier P. Les troubles de la déglutition chez le
[6]
Lambert HC, Abrahamowicz M, Groher M, et al. The McGill
sujet âgé. La Revue de gériatrie 2005 ; 30:39-46. ingestive skills assessment predicts time to death in an elderly population with neurogenic dysphagia: preliminary evidence. Dysphagia 2005;20:123-32. [7]
Schindler JS, Kelly Jh. Swallowing disorders in the elderly.
[8]
Kawashima K, Motohashi Y, Fujishimo I. Prevalence of
Laryngoscope 2002;112:589-602. dysphagia among community-dwelling elderly individuals as estimated using a questionnaire for dysphagia screening. Dysphagia 2004;19:266-71.
Conclusion
[9]
Dray TG, Hillel AD, Miller RM. Dysphagia caused by neurologic deficits. Otolaryngologic Clinics of North America
La majorité des thérapeutes sous-estiment l’impact de la dysphagie d’origine neurologique sur la qualité de vie du patient et de sa famille. Leur prise en considération précoce permet d’anticiper des conséquences parfois dramatiques sur la fonction respiratoire notamment avec pour objectif une diminution de la morbidité voire même de la mortalité. Une approche pluridisciplinaire efficace et organisée concourt à une utilisation maximale de la plasticité cérébrale ou des compensations que le malade peut mettre en place. Ces dernières années, de nombreuses publications se sont focalisées sur ces déficits et des formations professionnelles spécialisées ont vu le jour. Tout ceci permet d’espérer le développement de cette approche du patient dysphagique. Le challenge actuel consiste à produire des études multicentriques basées sur une approche scientifique qui permette de poursuivre avec efficacité l’aide apportée à nos patients.
1998;31:507-24. [10] Bleeckx D, Otto S. Les troubles de la déglutition : compétences du kinésithérapeute et réflexions pour une approche pluridisciplinaire. Kinésithérapie, les cahiers 2003;20-21:70-4. [11] Cott F. et al. La dysphagie oro-pharyngée chez l’adulte. Maloine 1996;267p. [12] Ozsancak C. et al. Les troubles de la parole et de la déglutition dans la maladie de Parkinson. Solal 2005 ;431p. [13] Woisard V, Puech M. La réhabilitation de la déglutition chez l’adulte. Solal 2003 ;411p. [14] Davis L, Copeland K. Effectiveness of computer-based dysphagia training for direct patient care staff. Dysphagia 2005;20:141-8. [15] Bleeckx D. Dysphagie. Evaluation et rééducation des troubles de la déglutition. De Boeck Université 2001;130p.
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L’importance des troubles de la fonction alimentaire en neurologie est souvent sous-estimée. La revue de la littérature indique l’importance de ces déficits pour toutes les catégories d’âge, que ce soit dans le cadre de pathologies dégénératives ou dans les atteintes aiguës. Dans tous les cas, l’approche thérapeutique doit être multidisciplinaire.
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a dysphagie est une complication fréquente de nombreuses atteintes neurologiques. Elle peut assombrir le pronostic vital par la présence de pneumonies d’inhalation ou d’étouffements. Trop souvent méconnue ou négligée, elle justifie une prise en charge précoce et spécialisée, constamment adaptée au patient et à l’évolution de sa symptomatologie.
Vision épidémiologique Mortalité et morbidité Les troubles de la déglutition sont le plus souvent vécus comme une fatalité et leur prévalence est sous-estimée. Smithard et al. [1] rapportent le chiffre de 47 % de dysphagiques après accident vasculaire cérébral ; Alberts [2] confirme la présence d’aspirations dans plus de la moitié de son échantillon dans une étude par imagerie et Daniels [3] va jusqu’à 65 % de malades présentant des signes radiologiques de fausse route dans les cinq jours qui suivent la lésion (dont la moitié est silencieuse). Chez des patients chroniques, Finiels [4] évoque le chiffre de 50 % de dysphagies dans les unités de soins prolongés chez « les grands vieillards et les personnes souffrant d’états poly-pathologiques. ». Greuillet [5] confirme ce chiffre avec des valeurs de 31 à 68 % pour des patients âgés placés en institution et Lambert [6] estime jusqu’à 80 % les difficultés alimenKinésithérapeute-Ergothérapeute, Unité d’évaluation et de rééducation de la dysphagie et de maxillo-faciale, Centre Hospitalier Notre-Dame et Reine-Fabiola, site Reine-Fabiola, 73, avenue du Centenaire, B-6061 Montignies-sur-Sambre. E-mail : [email protected] Article commandé le : 05/04/2006 Article reçu le : 12/12/2006 1er relecteur : 28/12/2006 2e relecteur : 06/01/2007 Article accepté le : 08/01/2007
MOTS CLÉS
Dysphagie Équipe pluridisciplinaire Fausse-route Prévalence Symptômes cliniques
taires en maison de repos. Selon Schindler [7], 6 à 10 millions d’Américains rapportent fréquemment des difficultés de déglutition, et ce chiffre est en constante augmentation en raison du vieillissement de la population. Kei Kawashima et al. [8] évoquent d’autres auteurs avec des valeurs encore bien plus élevées. D’autre part, il ne faut pas négliger le nombre d’enfants nés prématurément, avec des séquelles neurologiques parfois majeures qui limitent les capacités alimentaires. Si on s’intéresse plus particulièrement à la neurologie, on s’aperçoit rapidement que les conséquences de la pathologie sur la fonction alimentaire sont nombreuses et diverses. Elles peuvent être présentes dans des pathologies aiguës (accidents vasculaires cérébraux, traumatisme crânien) ou chroniques (infirmité motrice d’origine cérébrale, maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, Chorée de Huntington, etc.) [9] et elles apparaissent dès le début de l’atteinte ou se développent au cours de l’évolution.
« La plupart des personnes âgées en bonne santé compensent progressivement les difficultés qu’elles rencontrent. » Certains déficits péjorent les capacités résiduelles liées à l’atteinte neurologique : – les troubles des fonctions supérieures dont les étiologies sont multiples ; – les séquelles d’intubation, une trachéotomie ou une sonde naso-gastrique peuvent perturber la fonction de déglutition en raison de la perte de sensibilité, d’un œdème de l’épiglotte, de la perte de mobilité laryngée, de l’inhibition du réflexe de toux… ; – la médication qui influence les capacités alimentaires en diminuant la vigilance ou en perturbant la salivation par exemple (anti-dépresseurs, neuroleptiques, antiémétiques, les dépresseurs du système nerveux 33
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central, certains anxiolytiques, etc.). L’automédication complique également la supervision médicale ; – une anesthésie générale ou des suites opératoires délicates (œdèmes, plaies, cicatrices) ; – les atteintes musculaires (hyper/hypotonies, myopathies) ou osseuses (fracture cervicale, présence d’ostéophytes) ; – un reflux gastro-œsophagien par incompétence des sphincters ou hypotonie axiale ; – les perturbations de la fonction respiratoire (bronchopneumopathie chronique obstructive, incoordination respiration-déglutition, absence de respiration nasale) ; – le diabète ; – les modifications liées à l’âge, souvent citées bien qu’il semble que la plupart des personnes âgées en bonne santé compensent progressivement les difficultés qu’elles rencontrent. Ces troubles ne sont objectivés qu’après plusieurs années lors de l’apparition de symptômes cliniques persistants. Si on cite le chiffre de 63 % de gens « sains » qui connaissent des problèmes pour la mise en bouche ou la phase orale en général, d’autres personnes affaiblies par la présence de pathologies multiples dont les conséquences se conjuguent, connaissent des troubles majeurs. Les atteintes neurologiques figurent en bonne place au sein de ces lésions multiples ; – un mauvais positionnement lors des prises alimentaires ; – un matériel inadéquat par rapport aux capacités résiduelles du patient (verre de type canard, couverts ou assiettes inadaptés) ; Les conséquences en termes de morbidité sont : – un état de nutrition insuffisant évoluant dans certains cas vers une dénutrition et un décès rapide ; – des pathologies de la fonction respiratoire (sinusites, pneumopathies d’inhalation, encombrement proximal et/ou distal, irritations, spasmes laryngés, toux chronique, étouffement, etc.) ; – une perturbation de la cicatrisation avec des plaies et des escarres ; – une perte de qualité de vie (bien-être et contacts sociaux).
Coûts économiques et financiers L’impact de la dysphagie et de ses complications sur le budget de la Santé Publique est important. C’est pourquoi, certains points doivent être pris en considération pour dégager l’intérêt pour le patient et la collectivité d’une prise en charge précoce de ces déficits : – la perte de qualité de vie, et notamment de l’aspect social lié aux repas, peut-elle être quantifiable ? – les conséquences de la dysphagie sur les structures respiratoires, vasculaires, cutanées, ont un coût : consultations, examens de laboratoire, mises au point en imagerie médicale ou par d’autres techniques, trai34
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tements médicamenteux, kinésithérapie, soins infirmiers, déplacements en ambulance, etc. – les séjours hospitaliers des personnes âgées se prolongent en raison de la dysphagie avec des risques supplémentaires d’être soumis à d’autres infections. Ces soins ainsi que des pénalités pour le dépassement des durées d’hospitalisation induisent des frais pour le malade et la collectivité. Dans certains cas plus délicats et en raison des séquelles majeures de cette fonction d’alimentation, seul le placement en institution spécialisée peut être envisagé par la suite.
« L’impact de la dysphagie et de ses complications sur le budget de la Santé Publique est important. »
Aspects pluriprofessionnels [10-15] L’évaluation et le suivi du patient dysphagique s’enrichissent de la présence de spécialités multiples au sein de l’équipe thérapeutique. Que la lésion soit d’origine neurologique ou de toute autre étiologie, la précision des déficits dépend de plusieurs intervenants médicaux et paramédicaux. Parmi les domaines médicaux concernés par la dysphagie, citons le gastro-entérologue, le neurologue, l’otho-rhino-laryngologue (ORL), le radiologue, l’interniste, le réanimateur, le spécialiste en médecine physique, le neurochirurgien, le stomatologue ou tout simplement le généraliste. Chacun d’entre eux peut contribuer au diagnostic des troubles de la déglutition et au traitement. La liste des spécialités concernées n’est pas limitative et, selon l’ampleur du déficit et son origine, des avis pertinents doivent être requis pendant la prise en charge du malade. Lors de l’évaluation, le neurologue ou l’ORL renseignent sur la qualité des commandes neurologiques, les aspects mécaniques de la déglutition ou l’intégrité des structures concernées. Les examens complémentaires font généralement appel au radiologue pour la vidéoradioscopie ou d’autres apports de l’imagerie médicale ; au gastro-entérologue pour la manométrie, l’endoscopie ou en vue du placement d’une gastrostomie ou d’une jéjunostomie. Le traitement, quant à lui, peut faire intervenir l’interniste pour les conséquences des fausses routes pulmonaires ou le réanimateur pour le placement d’une trachéotomie. Le neurologue tente également de stabiliser le malade par une surveillance clinique et la prescription de traitements de rééducations adaptés. Les chirurgiens tentent d’affiner les capacités de rééducation ou de compensation. Le rôle et la présence de chacun dépendent de la structure de prise en charge du patient (Centre de Réédu-
Déglutition et circonspection
cation, Centre Hospitalier, Maison de Repos, Institution Scolaire Spécialisée). L’équipe paramédicale comporte aussi diverses spécialités concernées par ces lésions. Nous aborderons chacune d’entre elles en proposant quelques pistes de réflexion sur les aides qu’elles peuvent apporter. Il est bien entendu que tous ces spécialistes ne font pas systématiquement partie de l’équipe « dysphagie ». Néanmoins, leur présence contribue au pronostic de récupération d’une alimentation orale suffisante et à la qualité de la vie sociale offerte au patient.
L’infirmière L’infirmière vit au quotidien avec le malade, ce qui lui offre l’opportunité de relever les symptômes parfois discrets des déficits de l’alimentation. Un bavage, une stase buccale ou pharyngée, un reflux nasal, une douleur ou une gêne au passage des aliments sont des manifestations fréquentes observées lors des repas ou de la simple déglutition de salive. La toux ou la voix mouillée, symptôme classique des fausses routes lors du repas ou en post-prandial, sont soigneusement notées et renseignées au médecin référent. L’infirmière est également sensibilisée aux premiers signes d’infection consécutive à ces pénétrations laryngées et aux pneumopathies d’inhalation. La durée du repas ou le refus de certains aliments peut être un signe révélateur des difficultés vécues par le malade. Cet intervenant participe de ce fait au diagnostic de la dysphagie. Son apport concerne ensuite le suivi des consignes, qu’elles soient d’ordre alimentaire (textures autorisées) ou plus particulièrement consacrées à des techniques d’aide à l’alimentation (technique de Logemann, de Mendelson, résistance frontale, positionnement de la tête, etc.). Les contacts avec la famille sont encore des moments primordiaux de leur travail au même titre que le soutien psychologique au malade dans des moments plus délicats.
« Le personnel infirmier a un rôle primordial et constant tout au long de l’hospitalisation ainsi que pour le suivi à domicile ou en institution spécifique. » D’un point de vue technique, l’infirmière assume les soins après la mise en place d’une sonde alimentaire, mais aussi la préparation du malade pour les examens de mise au point ou des traitements curatifs ainsi que le suivi de la posologie médicamenteuse. Le personnel infirmier a ainsi un rôle primordial et constant tout au long de l’hospitalisation ainsi que pour le suivi à domicile ou en institution spécifique. D’où l’importance de leur formation à certaines techniques d’aide alimentaire ainsi que la nécessité d’une bonne compréhension des mécanismes liés à la déglutition.
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La diététicienne La diététicienne fait également partie de l’équipe qui entoure ces patients. Son rôle ne se limite pas à apporter une alimentation variée et agréable pour le malade. Elle assure l’évaluation de la dénutrition qui est fréquemment associée à ce type de lésion aiguë ou chronique. Ensuite, elle contrôle les apports proposés mais surtout les quantités réellement ingérées par le malade. Sa connaissance des consistances (liquides ou solides) spécifiques à chaque patient en fonction de l’importance et du type de dysphagie leur permet d’adapter la nutrition à chaque stade de l’évolution tout en tenant compte des impératifs habituels liés à un diabète ou toute autre atteinte particulière.
« L’élaboration de menus propres à la dysphagie, dans des termes semblables pour tous, renforce la compréhension entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire et évite bien des incidents lors de la prise des repas. »
Un contact quasi-quotidien avec l’équipe diététique assure une alimentation suffisante, adaptée et variée qui concourt à un rétablissement plus rapide des malades plus à même de participer à leur rééducation. L’élaboration de menus propres à la dysphagie, dans des termes semblables pour tous, renforce la compréhension entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire et évite bien des incidents et des complications lors de la prise des repas.
Le kinésithérapeute Le kinésithérapeute est un autre intervenant sensibilisé aux déficits rencontrés par le patient dysphagique. L’évaluation et la rééducation de ces lésions appartiennent à une spécialisation et ne sont pas systématiquement incluses dans le programme de formation de base des étudiants. Cette profession sensibilisée à la fonction respiratoire est parfaitement positionnée pour la rééducation des troubles du carrefour aéro-digestif ainsi que pour les nombreuses conséquences respiratoires des reflux, stases ou complications laryngées et pulmonaires des fausses routes alimentaires. L’approche du kinésithérapeute débute toujours par un bilan des déficits et des capacités résiduelles du patient neurologique. Ensuite, des techniques d’aide à l’alimentation ou de positionnement peuvent être définies pour assurer la sécurité au cours des repas. Elles sont enseignées au malade et à l’ensemble de l’équipe de prise en charge. Le relâchement de la spasticité ou la clairance des voies respiratoires sont indispensables à une alimentation correcte. On utilise les moyens classiques de drainage, de gymnastique respiratoire ou d’aspiration trachéo-bronchique. Les déficits objectivés par l’éva35
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luation clinique font l’objet d’une rééducation analytique précise (travail des praxies linguales ; de la musculature buccale, péri-buccale et pharyngée, stimulation des réflexes, etc.). D’autres techniques comme le massage, des étirements, le drainage lymphatique ou la physiothérapie sont indiquées dans ces affections particulières.
« Le kinésithérapeute, sensibilisé à la fonction respiratoire, est parfaitement positionné pour la rééducation des troubles du carrefour aéro-digestif ainsi que pour les nombreuses conséquences respiratoires des reflux, stases ou complications laryngées et pulmonaires des fausses-routes alimentaires. » La présence du kinésithérapeute au quotidien dans la plupart des pathologies neurologiques en fait un acteur de choix dans la rééducation. Du service de soins intensifs au centre de rééducation ou au domicile du patient, le kinésithérapeute peut intégrer le suivi de ces difficultés dans son programme de traitement. Le temps de la séance consacrée aux troubles de la déglutition varie en fonction du type de lésion et de l’importance des déficits engendrés ainsi que des progrès réalisés en fonction de la plasticité cérébrale.
L’ergothérapeute L’ergothérapeute complète cette équipe pluridisciplinaire en proposant des interventions multiples telles que l’aide et le suivi du patient lors des prises orales. Ce professionnel sensibilisé à l’autonomie de l’individu trouve une place privilégiée dans la vie quotidienne du malade hospitalisé ou placé en institution. Contrairement au personnel infirmier, il peut se focaliser sur une seule personne et la suivre durant l’entièreté de son repas en le conseillant et en objectivant les déficits pour proposer les adaptations (positionnement sécurisé) et les aides techniques adéquates (couverts adaptés, récipient pour les liquides, antidérapant ou assiette à rebord pour les hémiplégiques, etc.). Cette mise en situation permet de renseigner l’ensemble de l’équipe sur le comportement et l’évolution de chaque sujet et ainsi d’orienter la rééducation.
« L’ergothérapeute propose des exercices spécifiques par rapport aux déficits objectivés. » L’ergothérapeute participe aussi à l’approche analytique en proposant des exercices spécifiques par rapport aux déficits objectivés. Au même titre que le kinésithérapeute ou l’orthophoniste, il est capable de renforcer la coordination respiration-déglutition, le geste pour ame36
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ner la nourriture à la bouche ou l’orbiculaire des lèvres. Des groupes « cuisine » permettent d’éduquer le patient et sa famille à la manière de préparer des repas adaptés aux potentialités résiduelles. Avant la sortie définitive du service de réadaptation, il peut se rendre au domicile du patient en compagnie de celui-ci, pour le tester en situation de vie réelle et éventuellement proposer certaines recommandations. Dans d’autres cas, il assure le lien avec l’équipe qui prend le relais pour les soins à la sortie de l’hôpital. Cette profession est actuellement en plein essor notamment en raison de la richesse de ses apports pour la qualité de vie des patients de tout âge.
L’orthophoniste L’orthophoniste s’intéresse depuis toujours à ces malades souffrant de troubles de la déglutition. Son approche concerne autant l’évaluation que la rééducation. On pourrait penser qu’il fait double emploi avec le kinésithérapeute (ou vice et versa). Or, il n’en est rien : chacun d’entre eux se doit de réaliser son propre bilan, spécifique à sa profession. Le choix des mesures mises en place pour lutter contre la dysphagie résulte d’un consensus au sein de l’équipe de réadaptation.
« L’orthophoniste utilise la voix et les sons pour stimuler les cordes vocales ou l’élévation du voile du palais. » L’orthophoniste utilise la voix et les sons pour stimuler les cordes vocales ou l’élévation du voile du palais. Si la manière diffère par rapport au kinésithérapeute, l’objectif commun permet de gagner du temps dans le processus de réadaptation du malade neurologique. Une discussion quotidienne entre ces deux intervenants coordonne leur activité respective pour le bien-être du patient et une évolution plus rapide. Par exemple, le kinésithérapeute peut renforcer la respiration diaphragmatique pour faciliter l’apprentissage de la déglutition supra-glottique par l’orthophoniste. Mais, l’orthophoniste peut aussi travailler le mouvement des cordes vocales facilitant ainsi les exercices de souffle glotte ouverte proposés par le kinésithérapeute. Dans la majorité des cas, le nombre important de troubles associés à rééduquer oriente les choix de chaque intervenant par rapport à ses compétences.
Le psychologue Le psychologue est concerné par ces troubles qui peuvent nuire de façon importante à la qualité de vie et aux échanges sociaux du patient neurologique. Comment expliquer au malade chronique qui se dégrade que, dans l’avenir, il devra se contenter de certaines textures moins agréables au palais ? De quelle façon pouvons-nous répondre aux questions angoissées de la famille ou du patient lui-même confronté à la mise en
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place d’une sonde ? Le psychologue intervient dans l’image que se construit le patient de lui-même et dans ses réactions avec autrui. La révolte, la colère ou la peur sont des sentiments fréquents vécus par le malade neurologique confronté aux difficultés de s’alimenter et la présence d’une personne extérieure au processus de réadaptation peut adoucir les tensions qui ne manquent pas de se développer.
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RÉFÉRENCES
[1]
Smithard et al. Complication and outcome after stroke. Stroke 1996;27:1200-4.
[2]
Alberts JM, Horner J, Gray L, Brazer SR. Aspiration after stroke: lesion analysis by brain MRI. Dysphagia 1992;7:1703.
[3]
Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, et al. Aspiration in patients with acute stroke. Arch Med Rehab 1998; 79:14-9.
L’assistant social
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L’assistant social est souvent le lien privilégié entre le malade, sa famille et les spécialistes médicaux ou paramédicaux. Son rôle spécifique au niveau de la dysphagie concerne à nouveau le transfert des informations que ce soit pour se procurer les produits adéquats ou pour assurer les remboursements éventuels auxquels peut souscrire le patient. Sa connaissance de base des troubles de la déglutition et son contact de proximité avec la famille lui permettent de s’investir dans ce rôle d’échange permanent. Ceci avec efficacité et pertinence pour le bien-être et la tranquillité du malade et de ses proches.
Finiels H, Strubel D, Jacquot JM. Les troubles de la déglutition du sujet âgé : aspects épidémiologiques. Presse Med 2001 ;30:1623-34.
[5]
Greuillet F, Couturier P. Les troubles de la déglutition chez le
[6]
Lambert HC, Abrahamowicz M, Groher M, et al. The McGill
sujet âgé. La Revue de gériatrie 2005 ; 30:39-46. ingestive skills assessment predicts time to death in an elderly population with neurogenic dysphagia: preliminary evidence. Dysphagia 2005;20:123-32. [7]
Schindler JS, Kelly Jh. Swallowing disorders in the elderly.
[8]
Kawashima K, Motohashi Y, Fujishimo I. Prevalence of
Laryngoscope 2002;112:589-602. dysphagia among community-dwelling elderly individuals as estimated using a questionnaire for dysphagia screening. Dysphagia 2004;19:266-71.
Conclusion
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Dray TG, Hillel AD, Miller RM. Dysphagia caused by neurologic deficits. Otolaryngologic Clinics of North America
La majorité des thérapeutes sous-estiment l’impact de la dysphagie d’origine neurologique sur la qualité de vie du patient et de sa famille. Leur prise en considération précoce permet d’anticiper des conséquences parfois dramatiques sur la fonction respiratoire notamment avec pour objectif une diminution de la morbidité voire même de la mortalité. Une approche pluridisciplinaire efficace et organisée concourt à une utilisation maximale de la plasticité cérébrale ou des compensations que le malade peut mettre en place. Ces dernières années, de nombreuses publications se sont focalisées sur ces déficits et des formations professionnelles spécialisées ont vu le jour. Tout ceci permet d’espérer le développement de cette approche du patient dysphagique. Le challenge actuel consiste à produire des études multicentriques basées sur une approche scientifique qui permette de poursuivre avec efficacité l’aide apportée à nos patients.
1998;31:507-24. [10] Bleeckx D, Otto S. Les troubles de la déglutition : compétences du kinésithérapeute et réflexions pour une approche pluridisciplinaire. Kinésithérapie, les cahiers 2003;20-21:70-4. [11] Cott F. et al. La dysphagie oro-pharyngée chez l’adulte. Maloine 1996;267p. [12] Ozsancak C. et al. Les troubles de la parole et de la déglutition dans la maladie de Parkinson. Solal 2005 ;431p. [13] Woisard V, Puech M. La réhabilitation de la déglutition chez l’adulte. Solal 2003 ;411p. [14] Davis L, Copeland K. Effectiveness of computer-based dysphagia training for direct patient care staff. Dysphagia 2005;20:141-8. [15] Bleeckx D. Dysphagie. Evaluation et rééducation des troubles de la déglutition. De Boeck Université 2001;130p.
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