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Hémorragies multiples inattendues chez un patient sous anticoagulants
A192
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost;10:622–631. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.236 CA102
Hémorragies multiples inattendues chez un patient sous anticoagulants M. Rarbi 1 , B. Imbert 1,∗ , J. Abba 2 , S. Courby 3 , A.C. Toffart 4 , G. Pernod 1 1 Médecine vasculaire, CHU Grenoble Alpes, La Tronche, France 2 Chirurgie viscérale et digestive, CHU Grenoble Alpes, La Tronche, France 3 Hématologie clinique, CHU Grenoble Alpes, La Tronche, France 4 Oncologie médicale, CHU Grenoble Alpes, La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Imbert) Introduction Les complications hémorragiques du traitement par AVK constituent 13 % des admissions à l’hôpital pour des événements indésirables liés aux médicaments, soit environ 17 000 admissions par an. Parmi ces hémorragies, les hématomes musculaires profonds sont classés comme des hémorragies sévères. Ils sont classiquement traités par un traitement conservateur avec l’arrêt du médicament et la réversion spécifique, et dans de rares cas, par évacuation chirurgicale. Cependant, la diffusion ou la réapparition de saignement, bien que l’effet des AVK ait été annulé, doit suggérer une étiologie supplémentaire. Observation Une femme âgée de 56 ans est admise aux urgences pour une douleur du flanc droit avec parésie de la jambe droite depuis 4 jours. Dans ses antécédents, on retient une fibrillation auriculaire traitée par warfarine 5 mg/jour, un tabagisme à 36 paquets-année. À son admission, elle est hémodynamiquement stable. L’hémoglobine est à 122 g/L, les plaquettes à 395 G/L et l’INR à 2,62. Le scanner abdominal révèle un hématome du psoas-iliaque droit. Sous vitamine K et perfusion de concentré de complexe prothrombinique, l’INR tombe à 1,2. En raison d’une monoparésie sévère du crural droit, elle bénéficie le même jour d’une évacuation chirurgicale. Huit jours plus tard, le taux d’hémoglobine est de 67 g/L. On retrouve une aggravation du déficit neurologique de la jambe droite et le scanner de contrôle révélé une récidive de l’hématome conduisant à un nouveau drainage chirurgical. Après l’amélioration postopératoire, le patient est transféré en service de médecine. À l’entrée, le taux d’hémoglobine était de 79 g/L, l’INR normal. Le bilan complémentaire ne montre pas d’anticoagulant circulant ni d’Ac antiphospholipides. Devant la persistance d’un saignement justifiant des transfusions rapprochées et répétées, le patient est transférée en soins intensifs. La relecture des différents examens TDM antérieurs montre, outre l’hématome du psoas-iliaque, une hémorragie surrénalienne bilatérale ainsi qu’un hématome périrénal gauche. Un complément de TDM thoracique met en évidence alors une lésion suspecte de malignité du culmen. La tomographie avec émission de positons (FDG PET scan) révèle une lésion hypermétabolique du culmen, mais aussi des glandes surrénales et dans les muscles psoas-iliaque, deltoïde, rectus abdominis, muscles fessiers, en faveur de métastases multiples. La biopsie des lésions suspectes confirme des métastases d’un cancer non à petites cellules du poumon. Une radiothérapie hémostatique est réalisée sur les psoas-iliaque, mais la chimiothérapie restera inefficace et la patiente décédera quelques semaines plus tard. Discussion Les hématomes du psoas sous AVK peuvent survenir même en l’absence de surdosage. Bien que généralement unilatéraux, de rares cas d’hématomes bilatéraux ont été rapportés et nécessiter une réversion de l’effet anticoagulant. Comme dans notre cas, le traitement chirurgical est réservé aux hématomes avec signes neurologiques. La récurrence, alors que l’hémostase est
contrôlée, ainsi que la diffusion des saignements, doivent attirer l’attention sur un diagnostic alternatif notamment un anticoagulant acquis ou une pathologie tumorale. Les métastases tumorales impliquant le muscle squelettique sont rares, impliquant souvent le diaphragme, les muscles grand droit, deltoïde, intercostaux et les psoas-iliaques. Plusieurs cas de métastases du muscle psoas ont déjà été décrits mais 2 seulement dans les cancers bronchiques. La présentation clinique est un syndrome du psoas classique, en particulier la douleur, mais il n’est pas rapporté d’observation d’hémorragies récurrentes connexes. Le diagnostic tomodensitométrique est souvent difficile, en particulier dans la différenciation des néoplasmes psoas-iliaque, des abcès et des hématomes. Les glandes surrénales sont un site commun de métastases de carcinome du poumon non à petites cellules, mais l’hémorragie rétropéritonéale de lésions métastatiques surrénaliennes secondaires au cancer du poumon est extrêmement rare. Le scanner est sensible et spécifique pour le diagnostic d’hémorragie surrénale, mais peut échouer à distinguer un hématome d’une masse tissulaire. Comme dans notre cas, la TEP-FDG peut permettre de mieux caractériser le processus métastatique, probablement à rapporter à des lésions hypervascularisées. Conclusion Un hématome est le premier diagnostic à évoquer devant un syndrome du psoas chez un patient sous AVK. Cependant, après un traitement spécifique et après avoir écarté un inhibiteur acquis de la coagulation, une pathologie tumorale doit être recherchée, particulièrement en cas de récidive ou d’hémorragies diffuses associées. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Pernod G, Godiér A, Gozalo C, Tremey B, Sié P, French National Authority for Health. French clinical practice guidelines on the management of patients on vitamin K antagonists in at-risk situations (overdose, risk of bleeding, and active bleeding). Thromb Res 2010;126:e167–74. Lenchik L, Dovgan DJ, Kier R. CT of the iliopsoas compartment: value in differentiating tumor, abscess, and hematoma. AJR Am J Roentgenol 1994;162:83–6. Strauss JB, Shah AP, Chen SS, Gielda BT, Kim AW. Psoas muscle metastases in non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2012;4:83–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.237 CA103
Angine bulleuse hémorragique : une maladie rare, un diagnostic facile – à propos de 2 cas M. Spanjaard 1 , A. Guilhem 1,∗ , E. Collet 2 , B. Nicolas 1 , V. Leguy-Seguin 1 , S. Berthier 1 , M. Samson 1 , B. Bonnotte 1 , S. Audia 1 1 Médecine interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon, France 2 Service de dermatologie, CHU de Dijon, Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Guilhem) Introduction L’apparition brutale de bulles hémorragiques dans la cavité buccale est une circonstance clinique inquiétante. Cependant un court bilan biologique et l’expérience du médecin peuvent permettre d’identifier rapidement une maladie dont l’évolution est spontanément favorable et les complications graves exceptionnelles. Nous présentons 2 observations de cette pathologie. Observation Cas no 1 : une patiente de 45 ans aux antécédents d’alopécie androgénique, de troubles fonctionnels intestinaux et de migraines présente fin 2013 dans la cavité buccale des bulles tendues et modérément douloureuses, d’emblée hémorragiques, limitées à la muqueuse buccale (langue, palais, joues, lèvres), évoluant spontanément vers la rupture avec écoulement hémorragique puis vers une érosion post-bulleuse cicatrisant sans séquelle
74e Congrès franc¸ais de médecine interne – Deauville, 8 au 10 décembre 2016 / La Revue de médecine interne 37 (2016) A141–A267
results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost;10:622–631. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.236 CA102
Hémorragies multiples inattendues chez un patient sous anticoagulants M. Rarbi 1 , B. Imbert 1,∗ , J. Abba 2 , S. Courby 3 , A.C. Toffart 4 , G. Pernod 1 1 Médecine vasculaire, CHU Grenoble Alpes, La Tronche, France 2 Chirurgie viscérale et digestive, CHU Grenoble Alpes, La Tronche, France 3 Hématologie clinique, CHU Grenoble Alpes, La Tronche, France 4 Oncologie médicale, CHU Grenoble Alpes, La Tronche, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Imbert) Introduction Les complications hémorragiques du traitement par AVK constituent 13 % des admissions à l’hôpital pour des événements indésirables liés aux médicaments, soit environ 17 000 admissions par an. Parmi ces hémorragies, les hématomes musculaires profonds sont classés comme des hémorragies sévères. Ils sont classiquement traités par un traitement conservateur avec l’arrêt du médicament et la réversion spécifique, et dans de rares cas, par évacuation chirurgicale. Cependant, la diffusion ou la réapparition de saignement, bien que l’effet des AVK ait été annulé, doit suggérer une étiologie supplémentaire. Observation Une femme âgée de 56 ans est admise aux urgences pour une douleur du flanc droit avec parésie de la jambe droite depuis 4 jours. Dans ses antécédents, on retient une fibrillation auriculaire traitée par warfarine 5 mg/jour, un tabagisme à 36 paquets-année. À son admission, elle est hémodynamiquement stable. L’hémoglobine est à 122 g/L, les plaquettes à 395 G/L et l’INR à 2,62. Le scanner abdominal révèle un hématome du psoas-iliaque droit. Sous vitamine K et perfusion de concentré de complexe prothrombinique, l’INR tombe à 1,2. En raison d’une monoparésie sévère du crural droit, elle bénéficie le même jour d’une évacuation chirurgicale. Huit jours plus tard, le taux d’hémoglobine est de 67 g/L. On retrouve une aggravation du déficit neurologique de la jambe droite et le scanner de contrôle révélé une récidive de l’hématome conduisant à un nouveau drainage chirurgical. Après l’amélioration postopératoire, le patient est transféré en service de médecine. À l’entrée, le taux d’hémoglobine était de 79 g/L, l’INR normal. Le bilan complémentaire ne montre pas d’anticoagulant circulant ni d’Ac antiphospholipides. Devant la persistance d’un saignement justifiant des transfusions rapprochées et répétées, le patient est transférée en soins intensifs. La relecture des différents examens TDM antérieurs montre, outre l’hématome du psoas-iliaque, une hémorragie surrénalienne bilatérale ainsi qu’un hématome périrénal gauche. Un complément de TDM thoracique met en évidence alors une lésion suspecte de malignité du culmen. La tomographie avec émission de positons (FDG PET scan) révèle une lésion hypermétabolique du culmen, mais aussi des glandes surrénales et dans les muscles psoas-iliaque, deltoïde, rectus abdominis, muscles fessiers, en faveur de métastases multiples. La biopsie des lésions suspectes confirme des métastases d’un cancer non à petites cellules du poumon. Une radiothérapie hémostatique est réalisée sur les psoas-iliaque, mais la chimiothérapie restera inefficace et la patiente décédera quelques semaines plus tard. Discussion Les hématomes du psoas sous AVK peuvent survenir même en l’absence de surdosage. Bien que généralement unilatéraux, de rares cas d’hématomes bilatéraux ont été rapportés et nécessiter une réversion de l’effet anticoagulant. Comme dans notre cas, le traitement chirurgical est réservé aux hématomes avec signes neurologiques. La récurrence, alors que l’hémostase est
contrôlée, ainsi que la diffusion des saignements, doivent attirer l’attention sur un diagnostic alternatif notamment un anticoagulant acquis ou une pathologie tumorale. Les métastases tumorales impliquant le muscle squelettique sont rares, impliquant souvent le diaphragme, les muscles grand droit, deltoïde, intercostaux et les psoas-iliaques. Plusieurs cas de métastases du muscle psoas ont déjà été décrits mais 2 seulement dans les cancers bronchiques. La présentation clinique est un syndrome du psoas classique, en particulier la douleur, mais il n’est pas rapporté d’observation d’hémorragies récurrentes connexes. Le diagnostic tomodensitométrique est souvent difficile, en particulier dans la différenciation des néoplasmes psoas-iliaque, des abcès et des hématomes. Les glandes surrénales sont un site commun de métastases de carcinome du poumon non à petites cellules, mais l’hémorragie rétropéritonéale de lésions métastatiques surrénaliennes secondaires au cancer du poumon est extrêmement rare. Le scanner est sensible et spécifique pour le diagnostic d’hémorragie surrénale, mais peut échouer à distinguer un hématome d’une masse tissulaire. Comme dans notre cas, la TEP-FDG peut permettre de mieux caractériser le processus métastatique, probablement à rapporter à des lésions hypervascularisées. Conclusion Un hématome est le premier diagnostic à évoquer devant un syndrome du psoas chez un patient sous AVK. Cependant, après un traitement spécifique et après avoir écarté un inhibiteur acquis de la coagulation, une pathologie tumorale doit être recherchée, particulièrement en cas de récidive ou d’hémorragies diffuses associées. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Pernod G, Godiér A, Gozalo C, Tremey B, Sié P, French National Authority for Health. French clinical practice guidelines on the management of patients on vitamin K antagonists in at-risk situations (overdose, risk of bleeding, and active bleeding). Thromb Res 2010;126:e167–74. Lenchik L, Dovgan DJ, Kier R. CT of the iliopsoas compartment: value in differentiating tumor, abscess, and hematoma. AJR Am J Roentgenol 1994;162:83–6. Strauss JB, Shah AP, Chen SS, Gielda BT, Kim AW. Psoas muscle metastases in non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2012;4:83–7. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.10.237 CA103
Angine bulleuse hémorragique : une maladie rare, un diagnostic facile – à propos de 2 cas M. Spanjaard 1 , A. Guilhem 1,∗ , E. Collet 2 , B. Nicolas 1 , V. Leguy-Seguin 1 , S. Berthier 1 , M. Samson 1 , B. Bonnotte 1 , S. Audia 1 1 Médecine interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon, France 2 Service de dermatologie, CHU de Dijon, Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Guilhem) Introduction L’apparition brutale de bulles hémorragiques dans la cavité buccale est une circonstance clinique inquiétante. Cependant un court bilan biologique et l’expérience du médecin peuvent permettre d’identifier rapidement une maladie dont l’évolution est spontanément favorable et les complications graves exceptionnelles. Nous présentons 2 observations de cette pathologie. Observation Cas no 1 : une patiente de 45 ans aux antécédents d’alopécie androgénique, de troubles fonctionnels intestinaux et de migraines présente fin 2013 dans la cavité buccale des bulles tendues et modérément douloureuses, d’emblée hémorragiques, limitées à la muqueuse buccale (langue, palais, joues, lèvres), évoluant spontanément vers la rupture avec écoulement hémorragique puis vers une érosion post-bulleuse cicatrisant sans séquelle