- Email: [email protected]
Hépatite B et hépatite A : prophylaxie vaccinale en 1999
E-PIDEMIOLOGIE avant de prendre une decision, l'enfant et ses parents doivent &re avertis clairement de l'efficacitd limitEe du traitement par l'interfEron, du risque dlevd de rechute h l'arret du traitement, de ses contraintes et de ses effets secondaires. La dose habituellement utilisEe est de trois millions d ' u n i t & par m 2 par vole sous-cutanEe trois fois par semaine pendant un an. Chez le nourrisson contaminE k partir de sa m~re porteuse du virus de l'hdpatite C, il est nEcessaire d'attendre l'age
h
patite B et h
de deux ans avant d'envisager des investigations plus a p p r o f o n d i e s ; dans 30 % des cas, en effet, I'ARN sdrique du virus C se ndgative spontanEment avant l'~ge de deux ans. Enfin, bien que l'on ait pas encore d&rit d'hdpatocarcinome lie au virus de l'hEpatite C chez l'enfant, il est prudent de faire, une fois par an, un dosage d'alpha-fceto-protdine et une dchographie du foie, de ddconseiller fortement l'usage des boissons alcoolis&s ~l l'adolescence et ~i l'~ge adulte.
r~f6rences Bortolotti F, Giacchino R, Vajro P, et al. Recombinant interferon-alfa therapy in children with chronic hepatitis C. Hepatology 1995 ; 22 : 1623-7. Lacasciulli A, Testa M, Pontisso P, et al. Prevalence and natural history of hepatitis C infection in patients cured of childhaod leukemia. Blood 1997 ; ! 90 : 4628-33. Sasaki N, Matsui A, Momoi M, et al. Loss of ciculating hepatitis C virus in children who developped a persistent carrier state after mother-to-child transmission. Pediatr Res 1997 ; 42 : 263-7.
patite A : prophylaxie vaccinale en 1999 P. Reinert
Service de p6diatrie, CHI de Cr6teil, 40, avenue de Verdun, 94010 Cr~teil cedex
'hEpatite B, avec plus de 300 millions de porteurs chroniques et 2 millions de morts chaque ann& dans le monde, repr6sente un important probl~me en pddiatrie, d'une part, chez le nouveau-nd de m~re HBs(+), d'autre part, chez l'adolescent. D'importantes modifications ont dtE apportEes en 1998 par le Conseil supdrieur d'hygi~ne publique de France (CSHPF). Considdrant : -les donn&s de la litt&ature qui montrent que l'efficacit6 de la vaccination contre l'hEpatite B avec un schema en 3 doses 0, 1, 6 mois paraltrait satisfaisante comme en tEmoigne les taux de s&oconversion proches de 100 % chez le nourrisson et sup&ieur ~t 95 % jusqu'h 20 ans; - les expertises r&lis6es dans le cadre de la procedure d'autorisation de mise sur le marchd (AMM) qui ont montrE que l'efficacitd d'un schema ~ 3 doses est comparable ~ celle d'un schdma ~i 4 doses ; - l a nEcessitE de prdconiser une attitude non Equivoque pour les mEdecins vaccinateurs ; - l e Conseil technique des vaccinations (CTV) et le Conseil supErieur d'hygi~ne prEconisent d'adopter ddsormais un schema unique en 3 doses du
J O U R N A L DE PCDIATRIE ET DE PUER|CULTURE n ° 3 - 2 0 0 0
type 0, 1, 6 mois qui respecte un intervalle d'au moins 1 mois entre la premiere et la seconde dose, la troisi~me dose qui devra &re en pratique rdalisEe entre 5 et 12 mois apr~s la seconde. En pratique, chez le nourrisson, la vaccination peut ~tre recommand& ~t l'~tge de 2 ou 3 mois en m~me temps que les injections de vaccin pentavalent. La troisi~me injection peut &re effectude soit seule, soit en m~me temps que le vaccin ROR, soit lors du premier rappel de vaccin pentavalent. Par contre, chez le nouveau-hE de m~re porteuse de l'antig~ne HBs, le schema suivant dolt &re respectE : D1 la naissance ; D2 ~ 1 mois; D3 ~t 6 mois. Dans tous les autres cas, enfants, adolescents, il faut appliquer le schema 0, 10, 6 mois avec un intervalle de 1 mois entre D1 et D2 ~i 1 mois, D3 ~i 6 mois. Le schema ~i trois injections rapproch~es peut encore propose lorsqu'une immunitE doit &re rapidement acquise chez les enfants devant rite partir pour un sEjour prolongd en zone de moyenne ou de forte endEmie. La seconde grande modification porte sur les rappels. Les Etudes biolo-
giques rdcentes ont prouvE que l'immunitd cellulaire tenait une grande place dans la vaccination contre l'hdpatite B. Le taux des anticorps, en particulier infErieur ~ 10 milliU/mL considErd jusque 1~ comme le seuil de protection, ne signifie pas l'absence de protection clinique. En effet, de nombreuses Etudes cliniques et Epiddmiologiques ont prouv~ que des sujets non immunodEprimds, et n'ayant plus d'anticorps d&ectables, dtaient protEgEs contre une infection par le virus de l'hdpatite B. En cons& quence, le C T V et le CSHPF proposent de ne plus recommander de rappel systEmatique de vaccin contre l'hdpatire B au-delfi des trois injections du schdma initial de vaccination. Ceci ne s'applique que pour les sujets de moins de 25 ans qui ont toujours une excellente rEponse immunitaire apr~s la vaccination. Enfin, il est vivement recommandd d'effectuer la vaccination contre l'hEpatite B au cours des premieres anndes de la vie car ~ cet ~ge la rdponse immunitaire est la meilleure et il n'existe aucun probl~me de tolerance. EarrivEe prochaine d'un vaccin hexavalent facilitera encore la vaccination avant 2 ans. 185
EPIDEMIOLOGIE
vaccination contre
I'h~patite A IJhdpatite A est trop souvent ramende au rang des maladies infantiles obligatoires et toujours bdnigne chez l'enfant, les formes graves dtant rdservdes ~i l'adulte. Les formes asymptomatiques dtant nombreuses chez l'enfant, on est en passe d'oublier, non seulement son existence mais aussi ses formes graves. Le C D C estime h 0,4 % les hdpatites A cliniques dont les formes sont fulminantes. De plus, en 1997, plusieurs dquipes pddiatriques ont rapports des sdries d'hdpatites fulminantes souvent mortelles chez l'enfant de moins de 10 ans. Dans la plupart des cas, il s'agissait d'enfants revenant d'un voyage d'une zone ~i risque (Afrique du Nord ou subsaharienne). C'est pour ces raisons que le Conseil supdrieur d'hygi~ne propose la vaccination contre l'hdparite A d~s l'~ge de 1 an aux enfants devant sdjourner dans un pays ~i
1 86
haute enddmicitd. D&s cet ~ge, le vaccin inactivd, disponible actuellement, est bien toldrd et conf~re une protection clinique dans plus de 95 % des cas avec un schdma vaccinal 0, 1, 6 mois avec deux injections sdpar6es de 1 mois et un rappel 6 ~i 12 mois plus tard. La durde de la protection vaccinale est estimde ~t au moins 10 ans (15 ans pour certains). Une extension des indications semble ~t envisager dans le cas suivants : - pour les enfants vivant en communautd ob des dpid4mies ne sont pas rares (internat ou institution) ; - p o u r les jeunes enfants en cr6che ou ~i l'dcole. Bien qu'il n'existe aucune recommandation concernant les jeunes enfants gardds en creche ou dans les dcoles maternelles, la survenue rdcente d'dpiddmies dans de telles structures, tant en Europe qu'en Amdrique du Nord, dolt faire repenset la question.
vaccination de I'entourage d'un cas d'h~patite A Lors de la survenue d'un cas index ou d'une dpiddmie ~il'intdrieur d'une creche ou d'une famille, les immuno-globulines par vole intramusculaire n'dtant plus disponibles, la pr6vention passe par la vaccination. I1 existe maintenant des arguments montrant qu'une vaccination immddiate gdndralisde permet d'enrayer rapidement l'extension de la maladie. Compte tenu des risques pour les autres enfants et surtout pour les adultes, la vaccination semble justifi6e. En conclusion, il ffexiste aucun consensus international sur les indications de la vaccination contre l'h4patite A chez l'enfant. La France est restrictive alors que d'autres pays la propose ~i tousles enfants de moins de 5 ans. I1 faut insister sur le paradoxe dpiddmiologique acmel ob l'amdlioration du niveau d'hygi~ne, en France en particulier, fait que l'hdpatite A survient chez des sujets de plus en plus ~gds : ~ un ~ge ob la mortalitd peut atteindre 3 %.
JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 3 - 2000
h
patite B et h
de deux ans avant d'envisager des investigations plus a p p r o f o n d i e s ; dans 30 % des cas, en effet, I'ARN sdrique du virus C se ndgative spontanEment avant l'~ge de deux ans. Enfin, bien que l'on ait pas encore d&rit d'hdpatocarcinome lie au virus de l'hEpatite C chez l'enfant, il est prudent de faire, une fois par an, un dosage d'alpha-fceto-protdine et une dchographie du foie, de ddconseiller fortement l'usage des boissons alcoolis&s ~l l'adolescence et ~i l'~ge adulte.
r~f6rences Bortolotti F, Giacchino R, Vajro P, et al. Recombinant interferon-alfa therapy in children with chronic hepatitis C. Hepatology 1995 ; 22 : 1623-7. Lacasciulli A, Testa M, Pontisso P, et al. Prevalence and natural history of hepatitis C infection in patients cured of childhaod leukemia. Blood 1997 ; ! 90 : 4628-33. Sasaki N, Matsui A, Momoi M, et al. Loss of ciculating hepatitis C virus in children who developped a persistent carrier state after mother-to-child transmission. Pediatr Res 1997 ; 42 : 263-7.
patite A : prophylaxie vaccinale en 1999 P. Reinert
Service de p6diatrie, CHI de Cr6teil, 40, avenue de Verdun, 94010 Cr~teil cedex
'hEpatite B, avec plus de 300 millions de porteurs chroniques et 2 millions de morts chaque ann& dans le monde, repr6sente un important probl~me en pddiatrie, d'une part, chez le nouveau-nd de m~re HBs(+), d'autre part, chez l'adolescent. D'importantes modifications ont dtE apportEes en 1998 par le Conseil supdrieur d'hygi~ne publique de France (CSHPF). Considdrant : -les donn&s de la litt&ature qui montrent que l'efficacit6 de la vaccination contre l'hEpatite B avec un schema en 3 doses 0, 1, 6 mois paraltrait satisfaisante comme en tEmoigne les taux de s&oconversion proches de 100 % chez le nourrisson et sup&ieur ~t 95 % jusqu'h 20 ans; - les expertises r&lis6es dans le cadre de la procedure d'autorisation de mise sur le marchd (AMM) qui ont montrE que l'efficacitd d'un schema ~ 3 doses est comparable ~ celle d'un schdma ~i 4 doses ; - l a nEcessitE de prdconiser une attitude non Equivoque pour les mEdecins vaccinateurs ; - l e Conseil technique des vaccinations (CTV) et le Conseil supErieur d'hygi~ne prEconisent d'adopter ddsormais un schema unique en 3 doses du
J O U R N A L DE PCDIATRIE ET DE PUER|CULTURE n ° 3 - 2 0 0 0
type 0, 1, 6 mois qui respecte un intervalle d'au moins 1 mois entre la premiere et la seconde dose, la troisi~me dose qui devra &re en pratique rdalisEe entre 5 et 12 mois apr~s la seconde. En pratique, chez le nourrisson, la vaccination peut ~tre recommand& ~t l'~tge de 2 ou 3 mois en m~me temps que les injections de vaccin pentavalent. La troisi~me injection peut &re effectude soit seule, soit en m~me temps que le vaccin ROR, soit lors du premier rappel de vaccin pentavalent. Par contre, chez le nouveau-hE de m~re porteuse de l'antig~ne HBs, le schema suivant dolt &re respectE : D1 la naissance ; D2 ~ 1 mois; D3 ~t 6 mois. Dans tous les autres cas, enfants, adolescents, il faut appliquer le schema 0, 10, 6 mois avec un intervalle de 1 mois entre D1 et D2 ~i 1 mois, D3 ~i 6 mois. Le schema ~i trois injections rapproch~es peut encore propose lorsqu'une immunitE doit &re rapidement acquise chez les enfants devant rite partir pour un sEjour prolongd en zone de moyenne ou de forte endEmie. La seconde grande modification porte sur les rappels. Les Etudes biolo-
giques rdcentes ont prouvE que l'immunitd cellulaire tenait une grande place dans la vaccination contre l'hdpatite B. Le taux des anticorps, en particulier infErieur ~ 10 milliU/mL considErd jusque 1~ comme le seuil de protection, ne signifie pas l'absence de protection clinique. En effet, de nombreuses Etudes cliniques et Epiddmiologiques ont prouv~ que des sujets non immunodEprimds, et n'ayant plus d'anticorps d&ectables, dtaient protEgEs contre une infection par le virus de l'hdpatite B. En cons& quence, le C T V et le CSHPF proposent de ne plus recommander de rappel systEmatique de vaccin contre l'hdpatire B au-delfi des trois injections du schdma initial de vaccination. Ceci ne s'applique que pour les sujets de moins de 25 ans qui ont toujours une excellente rEponse immunitaire apr~s la vaccination. Enfin, il est vivement recommandd d'effectuer la vaccination contre l'hEpatite B au cours des premieres anndes de la vie car ~ cet ~ge la rdponse immunitaire est la meilleure et il n'existe aucun probl~me de tolerance. EarrivEe prochaine d'un vaccin hexavalent facilitera encore la vaccination avant 2 ans. 185
EPIDEMIOLOGIE
vaccination contre
I'h~patite A IJhdpatite A est trop souvent ramende au rang des maladies infantiles obligatoires et toujours bdnigne chez l'enfant, les formes graves dtant rdservdes ~i l'adulte. Les formes asymptomatiques dtant nombreuses chez l'enfant, on est en passe d'oublier, non seulement son existence mais aussi ses formes graves. Le C D C estime h 0,4 % les hdpatites A cliniques dont les formes sont fulminantes. De plus, en 1997, plusieurs dquipes pddiatriques ont rapports des sdries d'hdpatites fulminantes souvent mortelles chez l'enfant de moins de 10 ans. Dans la plupart des cas, il s'agissait d'enfants revenant d'un voyage d'une zone ~i risque (Afrique du Nord ou subsaharienne). C'est pour ces raisons que le Conseil supdrieur d'hygi~ne propose la vaccination contre l'hdparite A d~s l'~ge de 1 an aux enfants devant sdjourner dans un pays ~i
1 86
haute enddmicitd. D&s cet ~ge, le vaccin inactivd, disponible actuellement, est bien toldrd et conf~re une protection clinique dans plus de 95 % des cas avec un schdma vaccinal 0, 1, 6 mois avec deux injections sdpar6es de 1 mois et un rappel 6 ~i 12 mois plus tard. La durde de la protection vaccinale est estimde ~t au moins 10 ans (15 ans pour certains). Une extension des indications semble ~t envisager dans le cas suivants : - pour les enfants vivant en communautd ob des dpid4mies ne sont pas rares (internat ou institution) ; - p o u r les jeunes enfants en cr6che ou ~i l'dcole. Bien qu'il n'existe aucune recommandation concernant les jeunes enfants gardds en creche ou dans les dcoles maternelles, la survenue rdcente d'dpiddmies dans de telles structures, tant en Europe qu'en Amdrique du Nord, dolt faire repenset la question.
vaccination de I'entourage d'un cas d'h~patite A Lors de la survenue d'un cas index ou d'une dpiddmie ~il'intdrieur d'une creche ou d'une famille, les immuno-globulines par vole intramusculaire n'dtant plus disponibles, la pr6vention passe par la vaccination. I1 existe maintenant des arguments montrant qu'une vaccination immddiate gdndralisde permet d'enrayer rapidement l'extension de la maladie. Compte tenu des risques pour les autres enfants et surtout pour les adultes, la vaccination semble justifi6e. En conclusion, il ffexiste aucun consensus international sur les indications de la vaccination contre l'h4patite A chez l'enfant. La France est restrictive alors que d'autres pays la propose ~i tousles enfants de moins de 5 ans. I1 faut insister sur le paradoxe dpiddmiologique acmel ob l'amdlioration du niveau d'hygi~ne, en France en particulier, fait que l'hdpatite A survient chez des sujets de plus en plus ~gds : ~ un ~ge ob la mortalitd peut atteindre 3 %.
JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 3 - 2000