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Hernie diaphragmatique post-traumatique révélée par une pleurésie stercorale (à propos d’un cas)
Revue de Pneumologie clinique (2009) 65, 23—26
CAS CLINIQUE
Hernie diaphragmatique post-traumatique révélée par une pleurésie stercorale (à propos d’un cas) A late post-traumatic diaphragmatic hernia revealed by a tension fecopneumothorax (a case report) M. Kafih , R. Boufettal ∗ Service des urgences viscérales chirurgicales, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Disponible sur Internet le 8 janvier 2009
MOTS CLÉS Hernie diaphragmatique ; Pleurésie stercorale ; Chirurgie ; Pronostic
∗
Résumé Introduction. — La hernie diaphragmatique post-traumatique constitue une lésion particulière en traumatologie qui risque de passer inaperc ¸ue. Le diagnostic se fait alors à l’occasion d’une complication. La coupole diaphragmatique gauche est la plus fréquemment touchée. La pleurésie stercorale par perforation d’une hernie diaphragmatique dans la cavité pleurale en est une complication rare mais particulièrement grave. Observation. — Il s’agit d’un patient âgé de 68 ans, admis dans un tableau d’occlusion intestinale aiguë avec détresse respiratoire. On notait dans ses antécédents un traumatisme thoraco-abdominal fermé violent à la suite d’un accident de la voie publique survenu huit ans auparavant. La radiographie thoracique de face montrait un hydropneumothorax de grande abondance et le scanner thoracique montrait un épanchement de grande abondance dans la cavité pleurale gauche, de densité hétérogène, avec une hernie du côlon en intrapleural. Une thoracolaparotomie en extrême urgence permettait de noter un épanchement stercoral intrapleural gauche secondaire à une perforation du côlon transverse hernié en intrathoracique à travers un défect diaphragmatique. Le traitement chirurgical consistait en une réduction de l’hernie, un drainage pleural, une colostomie et une fermeture de la brèche diaphragmatique. L’évolution était favorable. Conclusion. — L’éventualité de la survenue d’une hernie diaphragmatique doit être systématiquement présente à l’esprit en cas de traumatisme thoraco-abdominal fermé violent ou en cas
Auteur correspondant. Appartement 21, immeuble 9, résidence Chrarda, rue Chrarda, Borgogne, Casablanca, Maroc. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (R. Boufettal).
0761-8417/$ — see front matter © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.pneumo.2008.10.004
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M. Kafih, R. Boufettal de plaie basithoracique afin d’éviter la survenue de complications, dont la pleurésie stercorale. Cette dernière peut engager tant le pronostic fonctionnel que vital. © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Diaphragmatic hernia; Tension fecopneumothorax; Surgery; Prognosis
Summary Introduction. — Post-traumatic diaphragmatic hernia is a particular lesion in traumatology that may be neglected. Thus, the diagnosis may be delayed for a few days to several months and only be made following a complication. The left diaphragmatic cupola is the most touched. Tension fecopneumothorax following diaphragmatic hernia perforation in the pleural cavity is a rare but particularly severe complication of traumatic diaphragmatic hernia. Case report. — A 68-year-old man was admitted for acute intestinal occlusion with respiratory distress. A history of a violent blunt thoraco-abdominal traumatism resulting from a traffic accident eight years before was noted. The chest x-ray revealed an abundant hydropneumothorax and the thoracic scan revealed abundant effusion with heterogeneous density in the left pleural cavity, associated with an intrapleural hernia of the large intestine. An emergency thoracolaparotomy discovered tension fecopneumothorax secondary to intrathoracic perforation of the transverse colon through a left hemidiaphragm defect. The surgical treatment consisted of hernia reduction, pleural drainage, colostomy and repair of the diaphragmatic defect. Conclusion. — The possibility of diaphragmatic hernia should be kept in mind in case of violent blunt thoraco-abdominal traumatism or basithoracic wound. In this way, complications such as tension fecopneumothorax that could threaten the functional and vital prognosis may be prevented. © 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction La hernie diaphragmatique post-traumatique (HDPT) constitue une lésion particulière en traumatologie qui risque de passer inaperc ¸ue. Le diagnostic se fait alors à l’occasion d’une complication [1]. La pleurésie stercorale par perforation d’un viscère creux dans la cavité pleurale est une complication rare, mais particulièrement grave des HDPT, pouvant ainsi engager le pronostic fonctionnel et vital, a fortiori lorsqu’il s’agit du côlon [2]. Nous rapportons le cas d’une pleurésie stercorale par perforation d’une HDPT.
Observation Il s’agit d’un patient âgé de 68 ans, connu diabétique non insulinodépendant bien suivi, admis pour des douleurs abdominales diffuses d’installation progressive depuis une semaine, suivies d’un syndrome occlusif complet. Le patient était opéré en urgence dans un hôpital de zone. Il bénéficiait d’une laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic. L’exploration de la cavité abdominale permettait de retrouver des adhérences au niveau de la région iléocæcale qui étaient libérées. Mais le diagnostic étiologique de l’occlusion n’était pas dressé. À j3 postopératoire, le patient présentait une aggravation du tableau clinique avec installation d’une détresse respiratoire. Il était transféré au service de réanimation du centre hospitalier universitaire. La radiographie thoracique de face montrait un hydropneumothorax gauche de grande abondance et le scanner thoracique montrait un épanchement de grande abondance dans la cavité pleurale gauche de densité hétérogène avec la présence d’une anse colique en intrathoracique (Fig. 1 et 2).
On relevait dans ses antécédents une notion de traumatisme thoraco-abdominal fermé violent à la suite d’un accident de la voie publique survenu huit ans auparavant et ayant justifié une hospitalisation. Devant ce tableau, le diagnostic d’hernie diaphragmatique (HD) était évoqué et conforté par la notion de cet antécédent. Le patient était réopéré en extrême urgence. Il bénéficiait, dans un premier temps, d’une thoracotomie postérolatérale gauche. L’exploration permettait de noter une cavité thoracique gauche très remaniée avec présence d’un liquide fécaloïde en grande abondance qui était évacué. Une incision sous-costale gauche était réalisée dans un deuxième temps et permettait de trouver deux ruptures antérieures de la coupole diaphragmatique gauche, dont la plus grande mesurait 4 cm de grand axe, laissant passer le côlon transverse qui était strangulé et intimement lié au diaphragme par des adhérences. Le côlon était libéré et réintégré dans la cavité abdominale. Nous constations qu’il était nécrosé et perforé. Nous réséquions le côlon nécrosé avec réalisation d’une colostomie au niveau du flanc gauche. Les brèches diaphragmatiques étaient réparées par des points séparés en X au fil non résorbable no 2. La laparotomie était fermée. Ensuite, nous réalisions un lavage abondant de la cavité pleurale gauche et un drainage thoracique. Le patient recevait une antibiothérapie à base de céphalosporines de troisième génération et du métronidazole. Les suites opératoires étaient simples avec reprise d’une fonction respiratoire normale et sortie à j11 postopératoire. Trois mois après, le patient bénéficiait d’un rétablissement de la continuité colique dont les suites étaient également simples. Le contrôle à six mois montrait une évolution clinique et radiologique favorable avec, surtout, une reprise d’une dynamique respiratoire normale.
Hernie diaphragmatique post-traumatique révélée par une pleurésie stercorale
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Figure 1. Tomodensitométrie thoraco-abdominale en coupes axiales après injection de produit de contraste iodé. A. Épanchement pleural liquidien avec image hydroaérique digestive en intrathoracique. B. Importante infiltration hétérogène de la graisse péricolique. C. Estomac en intra-abdominale avec sonde gastrique en place et épanchement pleural liquidien gauche.
Discussion Les HDPT correspondent à une brèche musculaire de la coupole diaphragmatique pouvant se compliquer d’une issue intrathoracique des viscères abdominaux de voisinage. Elles constituent des lésions particulières en traumatologie. Elles témoignent souvent de la sévérité du traumatisme, mais restent surtout parmi les lésions les plus méconnues [1]. Les étiologies des HD sont dominées par les polytraumatismes et les plaies thoraco-abdominales ; il s’agit rarement d’un accouchement laborieux, d’un écrasement ou d’une hernie postopératoire [3—8]. La pleurésie stercorale demeure l’une des complications les plus graves des HDPT [2]. Toutefois, la survenue de cette complication reste particulièrement rare, avec seulement 14 cas jusqu’à présent rapportés dans la littérature [7—9]. Sur le plan anatomopathologique, le siège est, dans 70 à 90 % des cas, la coupole diaphragmatique gauche, compte tenu du rôle protecteur du foie à droite. Le contenu herniaire est variable, les organes les plus fréquemment retrouvés dans ces hernies sont par ordre décroissant de fréquence : l’estomac (31,8 %), le côlon (27,2 %), l’épiploon
(15,9 %), l’intestin grêle (13,6 %), la rate (6,8 %) et le foie (4,5 %) [10]. Sur le plan physiopathologique, la pleurésie stercorale est due à la perforation du côlon nécrosé dans la cavité pleurale. Cette nécrose est secondaire à une ischémie du segment colique volvulé ou étranglé au niveau du défect diaphragmatique. Sur le plan diagnostique, l’urgence vitale due au polytraumatisme retarde souvent le diagnostic et, dans la moitié des cas, la HD est ignorée [10], ce qui est le cas de notre patient qui avait été victime d’un traumatisme abdominothoracique très grave remontant à huit ans à la suite d’un accident de la voie publique. Ainsi, la révélation peut se faire tardivement, à l’occasion d’une complication telle qu’une strangulation ou une occlusion et le risque majeur dans ce cas, comme dans notre observation, est la perforation des viscères creux herniés en intrathoracique. Sur le plan clinique, la pleurésie stercorale peut se manifester par l’association d’un syndrome occlusif aigu, des douleurs thoraciques et une détresse respiratoire aiguë [7,9]. Dans notre cas, le patient avait présenté au début un
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M. Kafih, R. Boufettal secondairement une décortication [15]. La mortalité reste lourde malgré une prise en charge chirurgicale immédiate. Elle peut atteindre 25 à 66 % [13]. Dans notre cas, aucune complication n’a été notée et l’évolution était bonne avec, surtout, la reprise d’une dynamique respiratoire normale. Sur le plan préventif, le meilleur moyen de faire le diagnostic précoce de la HD et d’éviter ainsi ses complications est de l’évoquer systématiquement en cas de traumatisme thoraco-abdominal violent, étant donné qu’elle peut passer inaperc ¸ue devant l’urgence vitale et du fait de la pauvreté de son tableau clinique.
Conclusion
Figure 2. Tomodensitométrie thoraco-abdominale avec reconstruction sagittale sans injection de produit de contraste montrant une interruption de la coupole diaphragmatique gauche en avant avec présence de structure digestive (côlon) en intrathoracique, épanchement pleural liquidien et estomac en intra-abdominal avec sonde gastrique en place.
syndrome occlusif isolé, malheureusement insuffisamment exploré. Le bilan paraclinique fait appel en première intention à la radiographie pulmonaire qui retrouve un hydropneumothorax avec une image d’anse digestive en intrathoracique [11]. Cependant, il semble que la tomodensitométrie spiralée permettant des coupes transversales et coronales, ainsi que des images en trois dimensions, reste le meilleur examen dans ce contexte. Cette technique permet de révéler la hernie, mais montre également les complications induites sur les organes herniés [12]. La réalisation d’un lavement aux hydrosolubles peut se révéler intéressante lorsqu’elle montre une sténose colique complète en regard de l’ombre diaphragmatique [9]. Sur le plan thérapeutique, la pleurésie stercorale constitue une extrême urgence chirurgicale [13,14]. La laparotomie est la voie d’abord la plus fréquemment employée. Elle permet la réduction de la hernie, la résection du segment colique nécrosé et le lavage pleural transdiaphragmatique. La survenue d’adhérences avec l’orifice herniaire et la plèvre dans les hernies anciennes justifient la voie d’abord thoracique qui permet, en plus, le lavage de la cavité pleurale. Mais, elle doit être complétée par une laparotomie pour réaliser le temps abdominal de la chirurgie [14]. La réparation du diaphragme doit être réalisée par des points séparés au fil non résorbable [4]. Toutefois, en cas de défect important de la coupole diaphragmatique, le recours à des plasties prothétiques peut s’avérer utile pour renforcer la raphie. Or, les prothèses non résorbables étant contre-indiquées dans un contexte septique, il est préférable d’utiliser des prothèses résorbables [9]. L’abord laparoscopique et thoracoscopique n’a jamais été décrit pour cette intervention. L’évolution postopératoire est marquée surtout par l’apparition de complications septiques. L’empyème constitue la complication la plus fréquente qui peut nécessiter
Il ressort de cette étude que l’éventualité de la survenue d’une HD doit être systématiquement présente à l’esprit en cas de traumatisme thoraco-abdominal fermé violent ou en cas de plaie basithoracique et que parmi les étiologies de l’occlusion intestinale, il faut penser à l’étranglement d’une HD surtout en cas d’antécédent de traumatisme thoracoabdominal.
Références [1] Slim K. Ruptures et plaies du diaphragme. J Chir 1999;136:67. [2] Takongmo S, Nko’o, Amvene S, Juino AG, Nkam M, Malonga E. Les hernies diaphragmatiques post-traumatiques : à propos de trois observations récentes. Med Afr Noire 1993;40:43—6. [3] Hammoudi D, Bouderka MA, Benissa N, Harti A. Diaphragmatic rupture during labour. Int J Obstet Anesth 2004;13:284—6. [4] Lenriot JP, Paquet JC, Estephan H, Selcer D. Traitement chirurgical des ruptures traumatiques du diaphragmatique. EMC techniques chirurgicales. App Digest 1994:10, 40—240. [5] Muray JA, Demitriades D, Cornewell 3rd EE, Asansio JA, Velmahos G, Belzberg H, et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries. J Trauma 1997;43:624—6. [6] Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995;60:1444—9. [7] Ramdass MJ, Kamal S, Paice A, Andrews B. Traumatic diaphragmatic herniation presenting as a delayed tension fecopneumothorax. Emerg Med J 2006;23:e54. [8] Markogiannakis H, Theodorou D, Tzertzemelis D, Dardamanis D, Toutouzas KG, Misthos P, et al. Fecopneumothorax: a rare complication of oesophagectomy. Ann Thorac Surg 2007;84:651—2. [9] Jarry J, Razafindratsira T, Lepront D, Pallas G, Eggenspieler P, Dastes FD. Une complication rare des hernies diaphragmatiques traumatiques : la pleurésie stercorale. Ann Chir 2006;131:48—50. [10] Nursal TZ, Ugurlu M, Kologlu M, Hamaloglu E. Traumatic diaphragmatic hernias: a report of 26 cases. Hernia 2001;5:25—9. [11] Cruz CJ, Minagi H. Large-bowel obstruction resulting from traumatic diaphragmatic hernia: imaging findings in four cases. AJR Am J Roentgenol 1994;162:843—5. [12] Eren S, Ciris F. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature. Eur J Radiol 2005;54:448—59. [13] Grimes OF. Traumatic injuries of the diaphragm. Diaphragmatic hernia. Am J Surg 1974;128:175—81. [14] Seelig MH, Klingler PJ, Schönleben. Tension fecopneumothorax due to colonic perforation in a diaphragmatic hernia. Chest 1999;115:288—91. [15] Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia 2001;5:158—60.
CAS CLINIQUE
Hernie diaphragmatique post-traumatique révélée par une pleurésie stercorale (à propos d’un cas) A late post-traumatic diaphragmatic hernia revealed by a tension fecopneumothorax (a case report) M. Kafih , R. Boufettal ∗ Service des urgences viscérales chirurgicales, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Disponible sur Internet le 8 janvier 2009
MOTS CLÉS Hernie diaphragmatique ; Pleurésie stercorale ; Chirurgie ; Pronostic
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Résumé Introduction. — La hernie diaphragmatique post-traumatique constitue une lésion particulière en traumatologie qui risque de passer inaperc ¸ue. Le diagnostic se fait alors à l’occasion d’une complication. La coupole diaphragmatique gauche est la plus fréquemment touchée. La pleurésie stercorale par perforation d’une hernie diaphragmatique dans la cavité pleurale en est une complication rare mais particulièrement grave. Observation. — Il s’agit d’un patient âgé de 68 ans, admis dans un tableau d’occlusion intestinale aiguë avec détresse respiratoire. On notait dans ses antécédents un traumatisme thoraco-abdominal fermé violent à la suite d’un accident de la voie publique survenu huit ans auparavant. La radiographie thoracique de face montrait un hydropneumothorax de grande abondance et le scanner thoracique montrait un épanchement de grande abondance dans la cavité pleurale gauche, de densité hétérogène, avec une hernie du côlon en intrapleural. Une thoracolaparotomie en extrême urgence permettait de noter un épanchement stercoral intrapleural gauche secondaire à une perforation du côlon transverse hernié en intrathoracique à travers un défect diaphragmatique. Le traitement chirurgical consistait en une réduction de l’hernie, un drainage pleural, une colostomie et une fermeture de la brèche diaphragmatique. L’évolution était favorable. Conclusion. — L’éventualité de la survenue d’une hernie diaphragmatique doit être systématiquement présente à l’esprit en cas de traumatisme thoraco-abdominal fermé violent ou en cas
Auteur correspondant. Appartement 21, immeuble 9, résidence Chrarda, rue Chrarda, Borgogne, Casablanca, Maroc. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (R. Boufettal).
0761-8417/$ — see front matter © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.pneumo.2008.10.004
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M. Kafih, R. Boufettal de plaie basithoracique afin d’éviter la survenue de complications, dont la pleurésie stercorale. Cette dernière peut engager tant le pronostic fonctionnel que vital. © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Diaphragmatic hernia; Tension fecopneumothorax; Surgery; Prognosis
Summary Introduction. — Post-traumatic diaphragmatic hernia is a particular lesion in traumatology that may be neglected. Thus, the diagnosis may be delayed for a few days to several months and only be made following a complication. The left diaphragmatic cupola is the most touched. Tension fecopneumothorax following diaphragmatic hernia perforation in the pleural cavity is a rare but particularly severe complication of traumatic diaphragmatic hernia. Case report. — A 68-year-old man was admitted for acute intestinal occlusion with respiratory distress. A history of a violent blunt thoraco-abdominal traumatism resulting from a traffic accident eight years before was noted. The chest x-ray revealed an abundant hydropneumothorax and the thoracic scan revealed abundant effusion with heterogeneous density in the left pleural cavity, associated with an intrapleural hernia of the large intestine. An emergency thoracolaparotomy discovered tension fecopneumothorax secondary to intrathoracic perforation of the transverse colon through a left hemidiaphragm defect. The surgical treatment consisted of hernia reduction, pleural drainage, colostomy and repair of the diaphragmatic defect. Conclusion. — The possibility of diaphragmatic hernia should be kept in mind in case of violent blunt thoraco-abdominal traumatism or basithoracic wound. In this way, complications such as tension fecopneumothorax that could threaten the functional and vital prognosis may be prevented. © 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction La hernie diaphragmatique post-traumatique (HDPT) constitue une lésion particulière en traumatologie qui risque de passer inaperc ¸ue. Le diagnostic se fait alors à l’occasion d’une complication [1]. La pleurésie stercorale par perforation d’un viscère creux dans la cavité pleurale est une complication rare, mais particulièrement grave des HDPT, pouvant ainsi engager le pronostic fonctionnel et vital, a fortiori lorsqu’il s’agit du côlon [2]. Nous rapportons le cas d’une pleurésie stercorale par perforation d’une HDPT.
Observation Il s’agit d’un patient âgé de 68 ans, connu diabétique non insulinodépendant bien suivi, admis pour des douleurs abdominales diffuses d’installation progressive depuis une semaine, suivies d’un syndrome occlusif complet. Le patient était opéré en urgence dans un hôpital de zone. Il bénéficiait d’une laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic. L’exploration de la cavité abdominale permettait de retrouver des adhérences au niveau de la région iléocæcale qui étaient libérées. Mais le diagnostic étiologique de l’occlusion n’était pas dressé. À j3 postopératoire, le patient présentait une aggravation du tableau clinique avec installation d’une détresse respiratoire. Il était transféré au service de réanimation du centre hospitalier universitaire. La radiographie thoracique de face montrait un hydropneumothorax gauche de grande abondance et le scanner thoracique montrait un épanchement de grande abondance dans la cavité pleurale gauche de densité hétérogène avec la présence d’une anse colique en intrathoracique (Fig. 1 et 2).
On relevait dans ses antécédents une notion de traumatisme thoraco-abdominal fermé violent à la suite d’un accident de la voie publique survenu huit ans auparavant et ayant justifié une hospitalisation. Devant ce tableau, le diagnostic d’hernie diaphragmatique (HD) était évoqué et conforté par la notion de cet antécédent. Le patient était réopéré en extrême urgence. Il bénéficiait, dans un premier temps, d’une thoracotomie postérolatérale gauche. L’exploration permettait de noter une cavité thoracique gauche très remaniée avec présence d’un liquide fécaloïde en grande abondance qui était évacué. Une incision sous-costale gauche était réalisée dans un deuxième temps et permettait de trouver deux ruptures antérieures de la coupole diaphragmatique gauche, dont la plus grande mesurait 4 cm de grand axe, laissant passer le côlon transverse qui était strangulé et intimement lié au diaphragme par des adhérences. Le côlon était libéré et réintégré dans la cavité abdominale. Nous constations qu’il était nécrosé et perforé. Nous réséquions le côlon nécrosé avec réalisation d’une colostomie au niveau du flanc gauche. Les brèches diaphragmatiques étaient réparées par des points séparés en X au fil non résorbable no 2. La laparotomie était fermée. Ensuite, nous réalisions un lavage abondant de la cavité pleurale gauche et un drainage thoracique. Le patient recevait une antibiothérapie à base de céphalosporines de troisième génération et du métronidazole. Les suites opératoires étaient simples avec reprise d’une fonction respiratoire normale et sortie à j11 postopératoire. Trois mois après, le patient bénéficiait d’un rétablissement de la continuité colique dont les suites étaient également simples. Le contrôle à six mois montrait une évolution clinique et radiologique favorable avec, surtout, une reprise d’une dynamique respiratoire normale.
Hernie diaphragmatique post-traumatique révélée par une pleurésie stercorale
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Figure 1. Tomodensitométrie thoraco-abdominale en coupes axiales après injection de produit de contraste iodé. A. Épanchement pleural liquidien avec image hydroaérique digestive en intrathoracique. B. Importante infiltration hétérogène de la graisse péricolique. C. Estomac en intra-abdominale avec sonde gastrique en place et épanchement pleural liquidien gauche.
Discussion Les HDPT correspondent à une brèche musculaire de la coupole diaphragmatique pouvant se compliquer d’une issue intrathoracique des viscères abdominaux de voisinage. Elles constituent des lésions particulières en traumatologie. Elles témoignent souvent de la sévérité du traumatisme, mais restent surtout parmi les lésions les plus méconnues [1]. Les étiologies des HD sont dominées par les polytraumatismes et les plaies thoraco-abdominales ; il s’agit rarement d’un accouchement laborieux, d’un écrasement ou d’une hernie postopératoire [3—8]. La pleurésie stercorale demeure l’une des complications les plus graves des HDPT [2]. Toutefois, la survenue de cette complication reste particulièrement rare, avec seulement 14 cas jusqu’à présent rapportés dans la littérature [7—9]. Sur le plan anatomopathologique, le siège est, dans 70 à 90 % des cas, la coupole diaphragmatique gauche, compte tenu du rôle protecteur du foie à droite. Le contenu herniaire est variable, les organes les plus fréquemment retrouvés dans ces hernies sont par ordre décroissant de fréquence : l’estomac (31,8 %), le côlon (27,2 %), l’épiploon
(15,9 %), l’intestin grêle (13,6 %), la rate (6,8 %) et le foie (4,5 %) [10]. Sur le plan physiopathologique, la pleurésie stercorale est due à la perforation du côlon nécrosé dans la cavité pleurale. Cette nécrose est secondaire à une ischémie du segment colique volvulé ou étranglé au niveau du défect diaphragmatique. Sur le plan diagnostique, l’urgence vitale due au polytraumatisme retarde souvent le diagnostic et, dans la moitié des cas, la HD est ignorée [10], ce qui est le cas de notre patient qui avait été victime d’un traumatisme abdominothoracique très grave remontant à huit ans à la suite d’un accident de la voie publique. Ainsi, la révélation peut se faire tardivement, à l’occasion d’une complication telle qu’une strangulation ou une occlusion et le risque majeur dans ce cas, comme dans notre observation, est la perforation des viscères creux herniés en intrathoracique. Sur le plan clinique, la pleurésie stercorale peut se manifester par l’association d’un syndrome occlusif aigu, des douleurs thoraciques et une détresse respiratoire aiguë [7,9]. Dans notre cas, le patient avait présenté au début un
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M. Kafih, R. Boufettal secondairement une décortication [15]. La mortalité reste lourde malgré une prise en charge chirurgicale immédiate. Elle peut atteindre 25 à 66 % [13]. Dans notre cas, aucune complication n’a été notée et l’évolution était bonne avec, surtout, la reprise d’une dynamique respiratoire normale. Sur le plan préventif, le meilleur moyen de faire le diagnostic précoce de la HD et d’éviter ainsi ses complications est de l’évoquer systématiquement en cas de traumatisme thoraco-abdominal violent, étant donné qu’elle peut passer inaperc ¸ue devant l’urgence vitale et du fait de la pauvreté de son tableau clinique.
Conclusion
Figure 2. Tomodensitométrie thoraco-abdominale avec reconstruction sagittale sans injection de produit de contraste montrant une interruption de la coupole diaphragmatique gauche en avant avec présence de structure digestive (côlon) en intrathoracique, épanchement pleural liquidien et estomac en intra-abdominal avec sonde gastrique en place.
syndrome occlusif isolé, malheureusement insuffisamment exploré. Le bilan paraclinique fait appel en première intention à la radiographie pulmonaire qui retrouve un hydropneumothorax avec une image d’anse digestive en intrathoracique [11]. Cependant, il semble que la tomodensitométrie spiralée permettant des coupes transversales et coronales, ainsi que des images en trois dimensions, reste le meilleur examen dans ce contexte. Cette technique permet de révéler la hernie, mais montre également les complications induites sur les organes herniés [12]. La réalisation d’un lavement aux hydrosolubles peut se révéler intéressante lorsqu’elle montre une sténose colique complète en regard de l’ombre diaphragmatique [9]. Sur le plan thérapeutique, la pleurésie stercorale constitue une extrême urgence chirurgicale [13,14]. La laparotomie est la voie d’abord la plus fréquemment employée. Elle permet la réduction de la hernie, la résection du segment colique nécrosé et le lavage pleural transdiaphragmatique. La survenue d’adhérences avec l’orifice herniaire et la plèvre dans les hernies anciennes justifient la voie d’abord thoracique qui permet, en plus, le lavage de la cavité pleurale. Mais, elle doit être complétée par une laparotomie pour réaliser le temps abdominal de la chirurgie [14]. La réparation du diaphragme doit être réalisée par des points séparés au fil non résorbable [4]. Toutefois, en cas de défect important de la coupole diaphragmatique, le recours à des plasties prothétiques peut s’avérer utile pour renforcer la raphie. Or, les prothèses non résorbables étant contre-indiquées dans un contexte septique, il est préférable d’utiliser des prothèses résorbables [9]. L’abord laparoscopique et thoracoscopique n’a jamais été décrit pour cette intervention. L’évolution postopératoire est marquée surtout par l’apparition de complications septiques. L’empyème constitue la complication la plus fréquente qui peut nécessiter
Il ressort de cette étude que l’éventualité de la survenue d’une HD doit être systématiquement présente à l’esprit en cas de traumatisme thoraco-abdominal fermé violent ou en cas de plaie basithoracique et que parmi les étiologies de l’occlusion intestinale, il faut penser à l’étranglement d’une HD surtout en cas d’antécédent de traumatisme thoracoabdominal.
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