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Historie naturelle des pseudarthroses du scaphoïde carpien
H I S T O I R E N A T U R E L L E DES P S E U D A R T H R O S E S DU S C A P H O I D E C A R P I E N A propos de cinquante-deux cas T H E N A T U R A L H I S T O R Y OF S C A P H O I D N O N - U N I O N A review of fifty-two cases
P.Y. MILLIEZ, J.M. C O U R A N D I E R , J.M. THOMINE, N. BIGA
M I L L I E Z P.Y., C O U R A N D I E R J.M., T H O M I N E J.M., B I G A N. - - Histoire naturelle des pseudarthroses du scaphoide carpien. A p r o p o s de 52 cas. (En Franfais et Anglais). Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 3,195-202.
M I L L I E Z P . Y . , C O U R A N D I E R J.M., T H O M I N E J . M . , B I G A N. - - The natural history of scaphoid non-union. A review of fifty-two cases. (In French and English). Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 3,195-202.
RI~SUME : Cinquante-deux pseudarthroses du scaphoide carpien ayant motiv6 une intervention de Matti-Russe ont 6t6 6tudi6es. 46 % n'avaient re~u aucun traitement apr6s le traumatisme initial. 32 patients avaient subi un traumatisme unique avec une symptomatologie douloureuse continue. 20 patients avaient dfi attendre un deuxi6me traumatisme pour d6compenser leur pseudarthrose. Huit cas sur 32 6taient porteurs d'une DISI qui s'est toujours accompagn6e de d6calage fracturaire d'au moins 1 mm. La comparaison de notre 6tude g celle de G.R. Mack et L.K. Ruby permet de confirmer plusieurs points : l'arthrose est in61uctable h plus ou moins long terme (10 ans pour les plus optimistes). La DISI est vraisemblablement de pronostic p6joratif, mais une corr61ation significative avec l'arthrose n'a pas pu 6tre d6montr6e avant 10 ans.
S U M M A R Y : Fifty-two cases of scaphoid nonunion requiring Matti-Russe operation are studied. 46 % of patients did not receive any treatment after the initial trauma. 32 patients had suffered a single trauma with continuous painful symptoms. In 20 patients, the non-union was only decompensated after a second trauma. Eight of the 32 cases presented with DISI, which is always accompanied by displacement of the fracture by at least 1 mm. Comparison of the present study with that of G . R . Mack and L.K. Ruby confirmed several points: arthrosis is inevitable after a variable delay (10 years for the most optimistic). DISI probably carries a poor prognosis, but a significant correlation with arthrosis could not be demonstrated before 10 years.
MOTS-CLI~S : Pseudarthrose du scaphoide. - - Instabilit6 du carpe. - - Arthrose carpienne.
K E Y - W O R D S : Scaphoid non-union. - - Intercarpal collapse deformity. - - Carpal arthritis.
Service d'Orthopddie, Traumatologie, H6pital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 ROUEN CEDEX.
Manuscrit requ ~ la R~claction le 3 f~vrier 1987.
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SCAPHO1D NON-UNION
INTRODUCTION Nous avons cherch6 /~ reconstituer l'histoire pr6op6ratoire de 52 pseudarthroses du scaphoide carplen, ayant motiv6 une intervention de Matti-Russe. Cette collecte cr6e donc un biais de s61ection, puisqu'elle 61imine 6videmment le petit nombre de patients qui n'ont pu b6ndficier d'une intervention conservatrice. Apr~s avoir expos6 les caract6ristiques cliniques et radiographiques de nos patients, nous insisterons sur l'6tude de l'arthrose et de la bascule du semilunaire au cours du temps. Nos observations seront enfin confrontdes aux donn6es de la littdrature en particulier aux deux travaux de G.R. Mack [8] et de L.K. Ruby [13] qui rapportent respectivement 47 et 56 cas de pseudarthroses du scaphoide ; ces s6ries diffOrent cependant sensiblement de la n6tre par l'importance de leur recul. P R t 2 S E N T A T I O N D E L A St~RIE Cinquante et un patients, dont un 6tait porteur d'une 16sion bilatdrale, ont donc 6t6 op6r6s entre 1970 et 1982, selon la technique de Matti-Russe. Age, Sexe
II s'agissait de 44 h o m m e s p o u r 7 f e m m e s , compris dans une tranche d'fige de 16 fi 25 ans pour 59 % d'entre eux, dont l'fige moyen se situait ~ 26,5 arts avec des extremes de 16 et 55 ans.
We have tried to restore the history of 52 scaphoid non-unions operated with Matti-Russe procedure. By this way, we have certainly selected our cases, but the other surgical procedures in scaphoid non-union were for us the exception. After giving an account of the clinical and radiological aspects of our patients, we will stress the incidence of osteoarthritis and intercarpal collapse deformity in the long run. Then we will compare our results with G.R. Mack [8] and L.K. Ruby's [13] experience, who respectively report 47 and 56 cases, although their scaphoid non-union duration is much more significant than ours,
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Terrain
I1 est peut-~tre plus original, puisque la 16sion concernait 37 fois des travailleurs manuels, victimes plus d'une lois sur deux d'un accident du travail, et seulement 8 lois des sportifs bless6s au cours de leur activit6. Traitement initial
46 % de notre population n'avaient re~u aucun traitement apr6s le traumatisme initial, et sur Fensemble, seul 1/4 des patients avait b6ndfici6 d'une immobilisation de durde th6oriquement suffisante. Evolution pre-operatoire des sympt6mes
L'6tude de la p6riode pr6-op6ratoirc montre que la s6miologie peut 6voluer de fagon tr~s diffdrente. - - 32 lois ~ l'issue du traumatisme qui a caus6 la fracture, la s6miologie douloureuse est rest6e g~nante en p e r m a n e n c e aprbs le t r a i t e m e n t initial 6ventuel, et la ddcision opdratoire a dt6 prise en moyenne avec un d61ai de 9,5 mois avec des extremes de 2 ~ 31 mois ; - - 20 fois par contre, une pdriode de tol6rance, s o u v e n t longue, a suivi la fracture initiale ; 11 fois la pseudarthrose est rest6e m6me totalement asymptomatique durant cet intervalle de temps. Dans ces cas ce n'est qu'apr~s un deuxi6me traumatisme que la symptomatologie est apparue ou devenue g6nante ; la phase de tol6rance qui a s6par6 le premier du deuxibme traumatisme 6tait en moyenne de 22 mois
Initial treatment
46 % had had no treatment after their initial injury, and only 25 % had had a correct splint for what should theoretically have been a sufficient time. Symptoms before operation
44 male, 7 female. 59 % of patients were aged between 16 and 25 years. The youngest patient was 16, the oldest 55 and the average age was 26,5 years.
Symptom development was variable. - - 32 cases had a permanent pain, suffering more or less after the first injury responsible for the fracture, independent of treatment. The surgical operating decision was taken after a 9.5 months average ; range from 2 to 31 months. - - 20 cases had a more or less latent period, sometimes long, after initial fracture; 11 of these were even completely painless until a second injury, from which the pain appeared ; the period between the first and the second injury was 2 to 66 months with a 22 months average (fig. 1). We were surprised to find that 5 among these 20 patients ignored their problems and had forgotten their initial injury. After the second injury, the pain caused enough trouble to run to an operation within an average period of 3 months.
Circumstances
Non-union duration
Thirty-seven cases were manual workers, injured during their work in more than 50 %. Only 8 cases were sportsmen injured while they were practicing their sport.
The evaluation was possible in 47 cases only. The shortest was 2 months, the oldest 118 months (more than 9 years), which means : 9.5 months median duration, 17 months average.
GENERAL ASPECTS Fifty-two cases among 51 patients were operated between 1970 and 1982 with Matti-Russe procedure. Age - Sex
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avec des extremes de 2 h 66 mois (fig. 1). Cinq de ces 20 patients ignoraient m e m e l'existence de leur 16sion jusqu'~t avoir oubli6 la notion de traumatisme initial. A partir du deuxi6me traumatisme, la symptomatologie douloureuse 6tait devenue suffisamment g6nante pour motiver rapidement une d6cision op6ratoire dont le d61ai a 6t6 en rnoyenne de 3 mois. Age des pseudarthroses
I1 n'a pu 6tre 6valu6 que 47 fois. II s'6chelonne entre 2 et 118 mois (plus de 9 ans) avec une m6diane 9,5 mois et une m o y e n n e fa 17 mois. ASPECTS CLINIQUES
Fig. 1. m Cas d'une patiente de 35 ans (non inclus dans la serie). Traumatisme initial a I'~ge de 10 ans. La pseudarthrose du scapho'ide est restee asymptomatique pendant 25 ans ; un traumatisme direct, banal du poignet a permis de decouvrir cette v e r i t a b l e , n ~ o - a r t h r o s e , que la croissance a vraisemblablement remodel(~e. II existait une DISI de 20 °, mais malgre I'anciennete de la pseudarthrose, on ne note pas d'arthrose.
Fig. 1. - - 35 years old woman (not included in our series). Initial injury appeared when she was 10 years old. Scaphoid non-union has been asymptomatic during 25 years ; a new direct small injury of the wrist permited to show this. neo-articulation., probably remodeled with growth. DlSl was 20°, but in spite of the duration, no arthritis was shown.
Trois crithres cliniques ont 6t6 6valu6s : - - la douleur, - - les mobilit6s du poignet, - - et la force de pr6hension au dynamomhtre. C'est a chaque fois la douleur qui a motiv6 la consultation. U n e perte significative des mobilit6s du poignet a 6t6 not6e dans t o u s l e s secteurs ?~ l'exception de la prono-supination. La perte m o y e n n e d'amplitude relev6e est : - - 17 ° pour la flexion dorsale du poignet, - - 20 ° pour la flexion palmaire, - - 10 ° pour l'inclinaison cubitale, - - 10 ° pour l'inclinaison radiale. Enfin une diminution de la puissance de serrage de 16 kg en m o y e n n e par rapport au c6t6 sain a pu 4tre not6e en ce qui concerne la force de pr6hension.
CLINICAL ASPECTS Three factors were evaluated : pain, wrist motions, - - hand grip strength with a dynamometer. The pain was always the reason for consultation. Loss of motion was significant in all sectors except for pronosupination. The average loss was : - - 17° for wrist dorsal flexion, - - 20 ° for volar flexion, - - 10 ° for ulnar deviation, - - 10 ° for radial deviation. Hand grip strength showed an average loss of 16 kg when compared to the other side. ---
RADIOLOGICAL ASPECTS
An avascular necrosis of the proximal fragment was noticed in 19 cases (36,5 %). We have not found any significant difference (with Chi 2 test) concerning the distribution of these four last factors among the old non-unions (/> 2 years: 16 cases) and the new ones (< 2 years: 31 cases). Fracture type
The Iocalisation and the fractures types are similar to those reported by Trojan and de Mourgues [16] : 9 cases proximal 1/3 (18 %), 37 cases middle 1/3 (71%), 4 cases distal 1/3 (8 %), 2 were not recorded (3 %). The type of the fracture was in $9 cases: transverse (77 %), in 6 cases : oblique (10 %), in 5 cases : horizontal (10 %), and 2 were not recorded (3 %). Osteoarthritis incidence
Non-union type
Tight in 27 cases, we found it loose in 22 cases. Thirty-eight cases showed a sclerosis of the fracture margins (73 %) and cyst formation in 36 cases (69 %).
Definition We applied Ruby's classification [13] who pays attention to : joint space narrowing, osteophyte formation, intra-osseous cysts and sclerosis.
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ASPECTS R A D I O G R A P H I Q U E S Type de la pseudarthrose
I1 s'agissait d'une pseudarthrose serr6e dans 27 cas, lfiche dans 22 cas. On notait une condensation des bords du foyer de fracture 38 fois soit 73 % des cas et des g6odes 36 fois soit 69 % des cas. Enfin on retrouvait une condensation du fragment proximal 19 fois soit 36,5 % des cas. On ne retrouve aucune diff6rence significative de r6partition de ces quatre derniers facteurs (non significatif ~ 5 % au test du Chi 2) entre le groupe des pseudarthroses anciennes (t> 2 a n s ) = 16 cas et r6centes (< 2 arts) = 31 cas. Topographie du trait
La r6partition des diff6rents si~ges et vari6t6s des traits de fracture de nos pseudarthroses sont analogues h celle qui est rapport6e par Trojan et de Mourgues [16], puisque le si6ge est • proximal 9 fois (18 %), moyen 37 fois ( 7 1 % ) , inf6rieur 4 fois (8 %), non pr6cis6 2 fois (3 %), et que la vari6t6 du trait est : transversale 39 fois (77 %), oblique 6 fois (10 %), horizontale 5 lois (10 %), non pr6cis6e 2 fois (3 %).
Topographie Sur 52 dossiers, 20 pr6sentaient une arthrose dont : 12 localisations scapho-styloidiennes, 2 radiocarpiennes, 1 m6dio-carpienne et 5 scapho-lunariennes (fig. 2a et b).
Chronologie I1 est int6ressant de souligner qu'avant 2 ans d'6volution, le nombre de cas arthrosiques 6tait de 5 sur.31 patients, qu'apr6s 2 ans de 7 sur 11 patients, et ~ 5 ans de 4 sur 4 patients. Incidence de la bascule du semi-lunaire
Crit~res Elle a 6t6 jug6e par mesure de l'angle radiolunaire selon la technique d6crite par Meyrueis [9] ; c'est ~ partir de 120 de flexion dorsale du semilunaire que nous parlerons de DISI. Malheureusement du fait du caracthre r6trospectif de notre 6tude, seuls 32 dossiers sont exploitables pour ce crithre (fig. 3).
R~sultats globaux
Nous avons retenu la classification de Ruby [13] qui prend en compte, le pincement de l'interligne, l'ost6ophytose, la pr6sence de g6odes et de scl6rose.
L'angle radio-lunaire 6tait normal 24 lois, contre 8 fois en DISI. Celle-ci s'est toujours accompagn6e dans nos observations d'un d6calage fracturaire d'au moins 1 mm, alors que l'inverse n'est pas vrai, puisque nous recensons presque 3 fois plus de d6calages fracturaires que de DISI (22 d6calages pour 8 DISI) (fig. 4).
Localisation
by one millimeter step off of the fracture site. However
Twenty of the 52 cases presented with arthritis and 12 were affecting articulation between scaphoid and radial styloid, 2 radius and carpus, 1 intercarpal, 5 scaphoid and lunate (fig. 2a and b).
this step can be noticed without a DISI ; we had a total of 22 fracture step offs and only 8 DISI (fig. 4).
Incidence de I'arthrose
Crit~res
Chronology It is certainly interesting to notice that concerning the duration of the non-union, under 2 years, w e had only 5 cases with arthritis (31 patients), between 2 and 5 years we had 7 cases among 11 patients, after 5 years all the 4 cases were affected by arthritis. Scapho-lunate angle incidence
Definition We mesured the value of scapho-lunate angle with the Meyrueis technique [9] who used a dorsal board fixing the wrist strictly straight. We use the term DISI, when the dorsal angulation of the lunate Compared with the long axis of capitate and radius, reaches 12°. We had only 32 cases with this correct technique because of the retrospective aspect of this study (fig. 3).
Results Radio-lunate angle was normal 24 times, and DISI was noticed 8 times. This deformity was. always accompanied
Chronology A correlation between non-union age and DISI was not statistically evident for us, but we had only 5 cases well documented with a duration over 18 months.
DISCUSSION Arthritis
L.K. Ruby [13] and G.R. Mack [8] showed clearly the unavoidable evolution of the condition towards arthritis. The former author with 56 cases reported 97 % arthritis after 5 years and 100 % after 10 years, with a correlation between articular lesions severity and the age of nonunion. Mack [8] with 47 cases with a minimum duration of 5 years noted usual radio-scaphoid arthritis after 10 years, and after 19 years, only 1 case of 16 was free of arthritis. DISI
G.R. Mack [8] found a significant correlation between DISI and non-union duration, since, he has reported 4 1 % DISI between 5 and 9 years (22 cases) and 88 % DISI after 10 years (25 cases).
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Fig. 2a et b. - - Cas d'un patient de 61 ans. Le traumatisme initial a et6 oublie. Une DISI de 20 ° etait associee ;~ une arthrose periscaphoi'dienne qui concernait a la fois les interlignes scapho-stylo'idien et scapho-luno-grand os. Fig. 2a et b. - - 61 years old man. Initial injury had been forgotten. DISI was 20 ° and was associated with a periscaphoid arthritis, both scapho-styloid and scapho-luno-capitate. F i g . 3. - - La radiographie de profil strict du poignet avec une planchette selon la t e c h n i q u e de Meyrueis permet un calcul fiable et reproductible de I'angle radio-lunaire,
Fig. 3. - - Meyrueis technique procedure with a dorsal board. This permits to determinate and reproduce an exact value of scapho-lunate angle.
F i g . 4. - - La valeur de I'angle radio-lunaire dolt ~tre calcul0e pour les deux poignets, Le terme de DISI n'est reservd q u ' a u x angles superieurs a 12 ° de flexion dorsale.
Fig. 4. - - Radio-lunate angle must be evaluated for both wrists. DISI term must be reserved for dorsal angle value over 12 degrees.
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Chronologie
Corr(Hation entre bascule du semi-lunaire et arthrose
Nous n'avons pas pu mettre en 6vidence de rapport statistiquement significatif entre l'~ge de la pseudarthrose et la bascule du semi-lunaire, ~ la r6serve prbs que seuls cinq de nos cas document6s cet 6gard, avaient une anciennet6 sup6rieure ~ 18 mois.
Notre courte s6rie de 7 cas arthrosiques document6s ~ cet 6gard ne permet pas d'6tablir de corr6lation statistiquement significative entre ces deux facteurs. Cependant, on note 3 DISI sur 7 cas arthrosiques, alors que la bascule du semi-lunaire n'est pr6sente que 5 fois sur les 25 cas indemnes d'arthrose. L.K. Ruby [13] ne rel6ve pas de rapport 6vident entre ces deux points. I1 insiste cependant sur le fait que leur association entra~ne une arthrose diffuse tout le carpe, alors qu'elle semble se limiter au p61e distal du scaphoi'de lorsque le semi-lunaire reste normo-ax6. G.R. Mack [8] apporte peut-~tre une r6ponse cette question, en pr6cisant que sur les 25 patients dont le recul exc~de 10 ans, plus de 90 % sont porteurs ~ la fois d'arthrose et de bascule dorsale du semi-lunaire, alors qu'avant 10 ans, il ne semble pas y avoir de corr61ation 6vidente entre la valeur de l'angle radio-lunaire et l'arthrose. Au total, ces diff6rents points de vue ne sont pas contradictoires, compte tenu de l'h6t6rog6n6it6 des populations, en particulier au plan du recul. ll est vraisemblable cependant que la complexit6 et la multiplicit6 des 16sions accompagnant les pseudarthroses du scaphoide ne peuvent transpara~tre travers la seule mesure de l'angle radio-lunaire. En effet, une instabilit6 dorsale du carpe ne correspond pas ~ des 16sions anatomiques univoques, mais peut ~tre le fait de 16sions osseuses, ligamentaP res, voire les deux, ce qui n'a pas forc6ment les m~mes cons6quences. D'autre part, l'instabilit6 telle qu'elle s'exprime par l'image en DISI, qui n'est d'ailleurs pas indispensable ~ la survenue d'une pseudarthrose, semble
DISCUSSION L'arthrose
L.K. Ruby [13] et G.R. Mack [8] ont bien montr6 l'incidence de la d6gradation arthrosique ~ plus ou moins br6ve 6ch6ance. Le premier sur une s6rie de 56 cas rapporte 97 % d'arthrose ~ 5 ans et 100 % 10 arts, avec une aggravation des 16sions articulaires au cours du temps. Le second sur une s6rie de 47 cas, d o n t le recul minimal est de 5 arts, n o t e qu'apr6s 10 ans l'arthrose radio-scaphoidienne est habituelle, et qu'apr~s 19 ans, seul 1 cas sur 16 en est 6pargn6. Notre s6rie confirme que la fr6quence de l'arthrose est statistiquement corr616e ~ l'anciennet6 de la pseudarthrose. La bascule du semi-lunaire
Seul G.R. Mack [8] insiste sur le fait que ce facteur est corr616 de mani~re significative avec le temps, puisqu'il d6crit 4 1 % de DISI entre 5 et 9 ans soit 22 cas, contre 88 % de DISI apr~s 10 ans soit 25 cas.
Ses remarques sont vraisemblablement fondamentales puisqu'il est le seul auteur ~t rapporter autant de pseudarthroses avec un tel recul. Ruby [13] rapporte 12 DISI sur 56 cas soit 21,4 %. Notre 6tude enfin retrouve 8 DISI sur 32 cas soit 25 %.
This must be very important, because he is the only author to report so many old non-unions. Ruby [13] found 12 DISI from 56 cases (21.4 %). We personaly have found 8 DlSl from 32 cases (25 %). DISI and osteoarthritis correlation
Qur series of 7 arthritis cases, well documented, is too small to establish a significant statistic correlation between these two factors. However we have observed 3 DlSl for 7 arthritis cases, meanwhile we had only 5 DlSl for the 25 non arthritis cases. Ruby [13] does not report any correlation between these two points, but he insists on the fact that their associations leads to a pluri articular arthritis ; on the contrary when the lunate is normo axed, arthritis seems for him to be limited to the distal scaphoid. Mack [8] gives perhaps an answer to that question, stating that after 10 years, the 25 patients showed both arthritis and DlSl but before 10 years no obvious correlation between radio-lunar angle value and arthritis was found.
These different points of view are not contradicted, if we consider the quite different characteristics of these series, particularly, in the age of non-union. In fact, a dorsal intermedial collapse does not mean particular unique anatomic lesions, but could correspond to bone or ligament injuries, even both, of which consequence is probably not the same. Any way this instability, suspected with the DlSl aspect which is not indispensable for the non-union outcome, seems to be more frequent when the fracture is older. This suggests, as stated by Mack [8], that a certain number of DlSl come up with time, and then drive to arthritis. A late DlSl could then be explained with a pure mechanical cause, or else caused at long term evolution of an initial dynamic instability undiagnosed, or even caused by both reasons. Many authors advised other investigations in order to detect dynamic instability, missed on standard X-rays [114] (fig. 5a and b). J.J. Monsivais [10] performed 17
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cependant de plus en plus fr6quente avec l'anciennet6 de cette derni~re. Ceci sugg~re comme l'6voquait Mack [8], qu'un certain nombre d'instabilit6s s'acqui6rent avec l'~ge, pr6cipitant peut-~tre les ph6nom~nes d6g6n6ratifs articulaires. La survenue tardive d'une DISI pourrait alors s'expliquer par un ph6nom6ne d'usure m6canique pure, ou encore par une d6compensation ~ long terme d'instabilit6s dynamiques initialement non d6pist6es, voire des deux. Bon nombre d'auteurs ont conseill6 d'autres explorations compl6mentaires afin de d6pister les instabilit6s dynamiques non visibles sur les clich6s standards [1, 14] (fig. 5a et b). J.J. Monsivais [10] rapporte une s6rie de 20 pseudarthroses du scaphoide dont 16 arthrosiques, pour lesquelles il a r6alis6 17 arthrographies. II conclut ~ une nette impression de corr61ation entre la rapidit6 d'apparition d'arthrose et le type des 16sions ligamentaires puisque : des 14 cas porteurs de 16sions ligamentaires doubles (lat6rale externe et scapholunaire), 8 pr6sentaient une arthrose dans les 3 ans, alors que les six cas porteurs de 16sions ligamentaires triples (lat6rale externe, scapho-lunaire et luno-pyramidale) avaient tous d6velopp6 une arthrose dans les deux ans. Cependant le rapport entre instabilit6 dorsale du carpe et arthrose dans cette maladie n'est pas enti6rement 6lucid6 puisque si la DISI semble pouvoir ~tre suffisante pour entrainer une arthrose, elle n'est en tous cas pas n6cessaire car t o u s l e s auteurs rapportent des pseudarthroses non d6plac6es ~ terme arthrosiques.
arthrograms on 20 non-union cases, 16 of which were arthritic. He concluded that there was a significant correlation between the kind of the ligament tears and the onset of arthritis : of the 14 cases with a double ligament: lesion, 8 had shown arthritis within 3 years. Of the 6, cases with a triple ligament lesion, all developed arthritis within 2 years. In fact correlation between DISI and arthritis is not perfectly clear, so that if a DISI seems to be sufficient to lead to arthritis, it is certainly not necessary, because all the authors report undisplaced non-union ending with arthritis.
CONCLUSION Some points seem to be admitted by all : Non-union leads to arthritis probably within 10 years. - - DISI existence must be probably a pejorative factor in the long run. - - The necessity to stop such an arthritic evolution with an operation trying to unit the scaphoid and give it back the right place in carpus, as confirmed by Condamine and FOMS Group study [4]. However the preventive action of such a technique on arthritis is still not proved by comparative series of the same follow-up.
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Fig. 5a et b. - - Les cliches dynamiques de face en inclinaison radiale et cubitale, et de profil en tiroir anterieur et posterieur, ne prennent toute leur valeur que s'ils sont effectues sur les deux poignets. Fig. 5a and b. - - Dynamic X-ray procedure with radial and ulnar deviation, and with anterior and posterior drawer can be considered as pathologic only by comparison of both wrists.
--
The limit of our knowledge is obvious, particulary about exact biomechanical phefiomena leading to arthritis for apparent benign lesions, or on the contrary preventing the scaphoid from articular degenerative lesions, in certain old non-union. More complete investigations will surely permit us to improve the question : dynamic X-ray procedure, radiocinema, arthrography and for others arthroscopy, will probably help us in the future.
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CONCLUSION Un consensus paratt maintenant se d6gager sur les points suivants : --l'arthrose qui semble quasi in61uctable au cours du temps en matihre de pseudarthrose du scaphoide (10 ans pour les plus optimistes). --Le pronostic de la bascule du semi-lunaire, vraisemblablement p6joratif ~ plus ou moins long terme. -La n6cessit6 de tenter d'enrayer le plus tot possible la d6gradation articulaire, par une intervention qui vise ~ consolider le scaphoide et a lui redonher sa place dans le carpe, comme l'a bien confirm6 le travail de Condamine et du groupe FOMS [4],
bien que le r6le pr6ventif de cette chirurgie sur l'arthrose reste fi ddmontrer par des sdries comparatives de m~me recul. Bon nombre d'inconnues persistent, en particulier sur les ph6nom~nes biom6caniques exacts, g6n6rateurs d'arthrose pour des 16sions en apparence simples, ou inversement prot6geant le scaphoide de 16sions articulaires 6volutives dans certaines pseudarthroses anciennes. Un bilan plus pr6cis des 16sions permettra sans doute de progresser clans ce domaine : les clich6s dynamiques du poignet, le radiocin6ma, l'arthrographie ou pour certains encore l'arthroscopie, seront, on l'espOre, d'une aide utile.
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M I L L I E Z P.Y., C O U R A N D I E R J.M., T H O M I N E J.M., B I G A N. - - Histoire naturelle des pseudarthroses du scaphoide carpien. A p r o p o s de 52 cas. (En Franfais et Anglais). Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 3,195-202.
M I L L I E Z P . Y . , C O U R A N D I E R J.M., T H O M I N E J . M . , B I G A N. - - The natural history of scaphoid non-union. A review of fifty-two cases. (In French and English). Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 3,195-202.
RI~SUME : Cinquante-deux pseudarthroses du scaphoide carpien ayant motiv6 une intervention de Matti-Russe ont 6t6 6tudi6es. 46 % n'avaient re~u aucun traitement apr6s le traumatisme initial. 32 patients avaient subi un traumatisme unique avec une symptomatologie douloureuse continue. 20 patients avaient dfi attendre un deuxi6me traumatisme pour d6compenser leur pseudarthrose. Huit cas sur 32 6taient porteurs d'une DISI qui s'est toujours accompagn6e de d6calage fracturaire d'au moins 1 mm. La comparaison de notre 6tude g celle de G.R. Mack et L.K. Ruby permet de confirmer plusieurs points : l'arthrose est in61uctable h plus ou moins long terme (10 ans pour les plus optimistes). La DISI est vraisemblablement de pronostic p6joratif, mais une corr61ation significative avec l'arthrose n'a pas pu 6tre d6montr6e avant 10 ans.
S U M M A R Y : Fifty-two cases of scaphoid nonunion requiring Matti-Russe operation are studied. 46 % of patients did not receive any treatment after the initial trauma. 32 patients had suffered a single trauma with continuous painful symptoms. In 20 patients, the non-union was only decompensated after a second trauma. Eight of the 32 cases presented with DISI, which is always accompanied by displacement of the fracture by at least 1 mm. Comparison of the present study with that of G . R . Mack and L.K. Ruby confirmed several points: arthrosis is inevitable after a variable delay (10 years for the most optimistic). DISI probably carries a poor prognosis, but a significant correlation with arthrosis could not be demonstrated before 10 years.
MOTS-CLI~S : Pseudarthrose du scaphoide. - - Instabilit6 du carpe. - - Arthrose carpienne.
K E Y - W O R D S : Scaphoid non-union. - - Intercarpal collapse deformity. - - Carpal arthritis.
Service d'Orthopddie, Traumatologie, H6pital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 ROUEN CEDEX.
Manuscrit requ ~ la R~claction le 3 f~vrier 1987.
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SCAPHO1D NON-UNION
INTRODUCTION Nous avons cherch6 /~ reconstituer l'histoire pr6op6ratoire de 52 pseudarthroses du scaphoide carplen, ayant motiv6 une intervention de Matti-Russe. Cette collecte cr6e donc un biais de s61ection, puisqu'elle 61imine 6videmment le petit nombre de patients qui n'ont pu b6ndficier d'une intervention conservatrice. Apr~s avoir expos6 les caract6ristiques cliniques et radiographiques de nos patients, nous insisterons sur l'6tude de l'arthrose et de la bascule du semilunaire au cours du temps. Nos observations seront enfin confrontdes aux donn6es de la littdrature en particulier aux deux travaux de G.R. Mack [8] et de L.K. Ruby [13] qui rapportent respectivement 47 et 56 cas de pseudarthroses du scaphoide ; ces s6ries diffOrent cependant sensiblement de la n6tre par l'importance de leur recul. P R t 2 S E N T A T I O N D E L A St~RIE Cinquante et un patients, dont un 6tait porteur d'une 16sion bilatdrale, ont donc 6t6 op6r6s entre 1970 et 1982, selon la technique de Matti-Russe. Age, Sexe
II s'agissait de 44 h o m m e s p o u r 7 f e m m e s , compris dans une tranche d'fige de 16 fi 25 ans pour 59 % d'entre eux, dont l'fige moyen se situait ~ 26,5 arts avec des extremes de 16 et 55 ans.
We have tried to restore the history of 52 scaphoid non-unions operated with Matti-Russe procedure. By this way, we have certainly selected our cases, but the other surgical procedures in scaphoid non-union were for us the exception. After giving an account of the clinical and radiological aspects of our patients, we will stress the incidence of osteoarthritis and intercarpal collapse deformity in the long run. Then we will compare our results with G.R. Mack [8] and L.K. Ruby's [13] experience, who respectively report 47 and 56 cases, although their scaphoid non-union duration is much more significant than ours,
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Terrain
I1 est peut-~tre plus original, puisque la 16sion concernait 37 fois des travailleurs manuels, victimes plus d'une lois sur deux d'un accident du travail, et seulement 8 lois des sportifs bless6s au cours de leur activit6. Traitement initial
46 % de notre population n'avaient re~u aucun traitement apr6s le traumatisme initial, et sur Fensemble, seul 1/4 des patients avait b6ndfici6 d'une immobilisation de durde th6oriquement suffisante. Evolution pre-operatoire des sympt6mes
L'6tude de la p6riode pr6-op6ratoirc montre que la s6miologie peut 6voluer de fagon tr~s diffdrente. - - 32 lois ~ l'issue du traumatisme qui a caus6 la fracture, la s6miologie douloureuse est rest6e g~nante en p e r m a n e n c e aprbs le t r a i t e m e n t initial 6ventuel, et la ddcision opdratoire a dt6 prise en moyenne avec un d61ai de 9,5 mois avec des extremes de 2 ~ 31 mois ; - - 20 fois par contre, une pdriode de tol6rance, s o u v e n t longue, a suivi la fracture initiale ; 11 fois la pseudarthrose est rest6e m6me totalement asymptomatique durant cet intervalle de temps. Dans ces cas ce n'est qu'apr~s un deuxi6me traumatisme que la symptomatologie est apparue ou devenue g6nante ; la phase de tol6rance qui a s6par6 le premier du deuxibme traumatisme 6tait en moyenne de 22 mois
Initial treatment
46 % had had no treatment after their initial injury, and only 25 % had had a correct splint for what should theoretically have been a sufficient time. Symptoms before operation
44 male, 7 female. 59 % of patients were aged between 16 and 25 years. The youngest patient was 16, the oldest 55 and the average age was 26,5 years.
Symptom development was variable. - - 32 cases had a permanent pain, suffering more or less after the first injury responsible for the fracture, independent of treatment. The surgical operating decision was taken after a 9.5 months average ; range from 2 to 31 months. - - 20 cases had a more or less latent period, sometimes long, after initial fracture; 11 of these were even completely painless until a second injury, from which the pain appeared ; the period between the first and the second injury was 2 to 66 months with a 22 months average (fig. 1). We were surprised to find that 5 among these 20 patients ignored their problems and had forgotten their initial injury. After the second injury, the pain caused enough trouble to run to an operation within an average period of 3 months.
Circumstances
Non-union duration
Thirty-seven cases were manual workers, injured during their work in more than 50 %. Only 8 cases were sportsmen injured while they were practicing their sport.
The evaluation was possible in 47 cases only. The shortest was 2 months, the oldest 118 months (more than 9 years), which means : 9.5 months median duration, 17 months average.
GENERAL ASPECTS Fifty-two cases among 51 patients were operated between 1970 and 1982 with Matti-Russe procedure. Age - Sex
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PSEUDARTHROSE DU SCAPHOiDE CARPIEN
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avec des extremes de 2 h 66 mois (fig. 1). Cinq de ces 20 patients ignoraient m e m e l'existence de leur 16sion jusqu'~t avoir oubli6 la notion de traumatisme initial. A partir du deuxi6me traumatisme, la symptomatologie douloureuse 6tait devenue suffisamment g6nante pour motiver rapidement une d6cision op6ratoire dont le d61ai a 6t6 en rnoyenne de 3 mois. Age des pseudarthroses
I1 n'a pu 6tre 6valu6 que 47 fois. II s'6chelonne entre 2 et 118 mois (plus de 9 ans) avec une m6diane 9,5 mois et une m o y e n n e fa 17 mois. ASPECTS CLINIQUES
Fig. 1. m Cas d'une patiente de 35 ans (non inclus dans la serie). Traumatisme initial a I'~ge de 10 ans. La pseudarthrose du scapho'ide est restee asymptomatique pendant 25 ans ; un traumatisme direct, banal du poignet a permis de decouvrir cette v e r i t a b l e , n ~ o - a r t h r o s e , que la croissance a vraisemblablement remodel(~e. II existait une DISI de 20 °, mais malgre I'anciennete de la pseudarthrose, on ne note pas d'arthrose.
Fig. 1. - - 35 years old woman (not included in our series). Initial injury appeared when she was 10 years old. Scaphoid non-union has been asymptomatic during 25 years ; a new direct small injury of the wrist permited to show this. neo-articulation., probably remodeled with growth. DlSl was 20°, but in spite of the duration, no arthritis was shown.
Trois crithres cliniques ont 6t6 6valu6s : - - la douleur, - - les mobilit6s du poignet, - - et la force de pr6hension au dynamomhtre. C'est a chaque fois la douleur qui a motiv6 la consultation. U n e perte significative des mobilit6s du poignet a 6t6 not6e dans t o u s l e s secteurs ?~ l'exception de la prono-supination. La perte m o y e n n e d'amplitude relev6e est : - - 17 ° pour la flexion dorsale du poignet, - - 20 ° pour la flexion palmaire, - - 10 ° pour l'inclinaison cubitale, - - 10 ° pour l'inclinaison radiale. Enfin une diminution de la puissance de serrage de 16 kg en m o y e n n e par rapport au c6t6 sain a pu 4tre not6e en ce qui concerne la force de pr6hension.
CLINICAL ASPECTS Three factors were evaluated : pain, wrist motions, - - hand grip strength with a dynamometer. The pain was always the reason for consultation. Loss of motion was significant in all sectors except for pronosupination. The average loss was : - - 17° for wrist dorsal flexion, - - 20 ° for volar flexion, - - 10 ° for ulnar deviation, - - 10 ° for radial deviation. Hand grip strength showed an average loss of 16 kg when compared to the other side. ---
RADIOLOGICAL ASPECTS
An avascular necrosis of the proximal fragment was noticed in 19 cases (36,5 %). We have not found any significant difference (with Chi 2 test) concerning the distribution of these four last factors among the old non-unions (/> 2 years: 16 cases) and the new ones (< 2 years: 31 cases). Fracture type
The Iocalisation and the fractures types are similar to those reported by Trojan and de Mourgues [16] : 9 cases proximal 1/3 (18 %), 37 cases middle 1/3 (71%), 4 cases distal 1/3 (8 %), 2 were not recorded (3 %). The type of the fracture was in $9 cases: transverse (77 %), in 6 cases : oblique (10 %), in 5 cases : horizontal (10 %), and 2 were not recorded (3 %). Osteoarthritis incidence
Non-union type
Tight in 27 cases, we found it loose in 22 cases. Thirty-eight cases showed a sclerosis of the fracture margins (73 %) and cyst formation in 36 cases (69 %).
Definition We applied Ruby's classification [13] who pays attention to : joint space narrowing, osteophyte formation, intra-osseous cysts and sclerosis.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
SCAPHOID NON-UNION
ASPECTS R A D I O G R A P H I Q U E S Type de la pseudarthrose
I1 s'agissait d'une pseudarthrose serr6e dans 27 cas, lfiche dans 22 cas. On notait une condensation des bords du foyer de fracture 38 fois soit 73 % des cas et des g6odes 36 fois soit 69 % des cas. Enfin on retrouvait une condensation du fragment proximal 19 fois soit 36,5 % des cas. On ne retrouve aucune diff6rence significative de r6partition de ces quatre derniers facteurs (non significatif ~ 5 % au test du Chi 2) entre le groupe des pseudarthroses anciennes (t> 2 a n s ) = 16 cas et r6centes (< 2 arts) = 31 cas. Topographie du trait
La r6partition des diff6rents si~ges et vari6t6s des traits de fracture de nos pseudarthroses sont analogues h celle qui est rapport6e par Trojan et de Mourgues [16], puisque le si6ge est • proximal 9 fois (18 %), moyen 37 fois ( 7 1 % ) , inf6rieur 4 fois (8 %), non pr6cis6 2 fois (3 %), et que la vari6t6 du trait est : transversale 39 fois (77 %), oblique 6 fois (10 %), horizontale 5 lois (10 %), non pr6cis6e 2 fois (3 %).
Topographie Sur 52 dossiers, 20 pr6sentaient une arthrose dont : 12 localisations scapho-styloidiennes, 2 radiocarpiennes, 1 m6dio-carpienne et 5 scapho-lunariennes (fig. 2a et b).
Chronologie I1 est int6ressant de souligner qu'avant 2 ans d'6volution, le nombre de cas arthrosiques 6tait de 5 sur.31 patients, qu'apr6s 2 ans de 7 sur 11 patients, et ~ 5 ans de 4 sur 4 patients. Incidence de la bascule du semi-lunaire
Crit~res Elle a 6t6 jug6e par mesure de l'angle radiolunaire selon la technique d6crite par Meyrueis [9] ; c'est ~ partir de 120 de flexion dorsale du semilunaire que nous parlerons de DISI. Malheureusement du fait du caracthre r6trospectif de notre 6tude, seuls 32 dossiers sont exploitables pour ce crithre (fig. 3).
R~sultats globaux
Nous avons retenu la classification de Ruby [13] qui prend en compte, le pincement de l'interligne, l'ost6ophytose, la pr6sence de g6odes et de scl6rose.
L'angle radio-lunaire 6tait normal 24 lois, contre 8 fois en DISI. Celle-ci s'est toujours accompagn6e dans nos observations d'un d6calage fracturaire d'au moins 1 mm, alors que l'inverse n'est pas vrai, puisque nous recensons presque 3 fois plus de d6calages fracturaires que de DISI (22 d6calages pour 8 DISI) (fig. 4).
Localisation
by one millimeter step off of the fracture site. However
Twenty of the 52 cases presented with arthritis and 12 were affecting articulation between scaphoid and radial styloid, 2 radius and carpus, 1 intercarpal, 5 scaphoid and lunate (fig. 2a and b).
this step can be noticed without a DISI ; we had a total of 22 fracture step offs and only 8 DISI (fig. 4).
Incidence de I'arthrose
Crit~res
Chronology It is certainly interesting to notice that concerning the duration of the non-union, under 2 years, w e had only 5 cases with arthritis (31 patients), between 2 and 5 years we had 7 cases among 11 patients, after 5 years all the 4 cases were affected by arthritis. Scapho-lunate angle incidence
Definition We mesured the value of scapho-lunate angle with the Meyrueis technique [9] who used a dorsal board fixing the wrist strictly straight. We use the term DISI, when the dorsal angulation of the lunate Compared with the long axis of capitate and radius, reaches 12°. We had only 32 cases with this correct technique because of the retrospective aspect of this study (fig. 3).
Results Radio-lunate angle was normal 24 times, and DISI was noticed 8 times. This deformity was. always accompanied
Chronology A correlation between non-union age and DISI was not statistically evident for us, but we had only 5 cases well documented with a duration over 18 months.
DISCUSSION Arthritis
L.K. Ruby [13] and G.R. Mack [8] showed clearly the unavoidable evolution of the condition towards arthritis. The former author with 56 cases reported 97 % arthritis after 5 years and 100 % after 10 years, with a correlation between articular lesions severity and the age of nonunion. Mack [8] with 47 cases with a minimum duration of 5 years noted usual radio-scaphoid arthritis after 10 years, and after 19 years, only 1 case of 16 was free of arthritis. DISI
G.R. Mack [8] found a significant correlation between DISI and non-union duration, since, he has reported 4 1 % DISI between 5 and 9 years (22 cases) and 88 % DISI after 10 years (25 cases).
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PSEUDARTHROSE DU SCAPt-IOIDE CARPIEN
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Fig. 2a et b. - - Cas d'un patient de 61 ans. Le traumatisme initial a et6 oublie. Une DISI de 20 ° etait associee ;~ une arthrose periscaphoi'dienne qui concernait a la fois les interlignes scapho-stylo'idien et scapho-luno-grand os. Fig. 2a et b. - - 61 years old man. Initial injury had been forgotten. DISI was 20 ° and was associated with a periscaphoid arthritis, both scapho-styloid and scapho-luno-capitate. F i g . 3. - - La radiographie de profil strict du poignet avec une planchette selon la t e c h n i q u e de Meyrueis permet un calcul fiable et reproductible de I'angle radio-lunaire,
Fig. 3. - - Meyrueis technique procedure with a dorsal board. This permits to determinate and reproduce an exact value of scapho-lunate angle.
F i g . 4. - - La valeur de I'angle radio-lunaire dolt ~tre calcul0e pour les deux poignets, Le terme de DISI n'est reservd q u ' a u x angles superieurs a 12 ° de flexion dorsale.
Fig. 4. - - Radio-lunate angle must be evaluated for both wrists. DISI term must be reserved for dorsal angle value over 12 degrees.
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SCAPHOID NON-UNION
ANNALES DE CH][RURGIE DE LA MAIN
Chronologie
Corr(Hation entre bascule du semi-lunaire et arthrose
Nous n'avons pas pu mettre en 6vidence de rapport statistiquement significatif entre l'~ge de la pseudarthrose et la bascule du semi-lunaire, ~ la r6serve prbs que seuls cinq de nos cas document6s cet 6gard, avaient une anciennet6 sup6rieure ~ 18 mois.
Notre courte s6rie de 7 cas arthrosiques document6s ~ cet 6gard ne permet pas d'6tablir de corr6lation statistiquement significative entre ces deux facteurs. Cependant, on note 3 DISI sur 7 cas arthrosiques, alors que la bascule du semi-lunaire n'est pr6sente que 5 fois sur les 25 cas indemnes d'arthrose. L.K. Ruby [13] ne rel6ve pas de rapport 6vident entre ces deux points. I1 insiste cependant sur le fait que leur association entra~ne une arthrose diffuse tout le carpe, alors qu'elle semble se limiter au p61e distal du scaphoi'de lorsque le semi-lunaire reste normo-ax6. G.R. Mack [8] apporte peut-~tre une r6ponse cette question, en pr6cisant que sur les 25 patients dont le recul exc~de 10 ans, plus de 90 % sont porteurs ~ la fois d'arthrose et de bascule dorsale du semi-lunaire, alors qu'avant 10 ans, il ne semble pas y avoir de corr61ation 6vidente entre la valeur de l'angle radio-lunaire et l'arthrose. Au total, ces diff6rents points de vue ne sont pas contradictoires, compte tenu de l'h6t6rog6n6it6 des populations, en particulier au plan du recul. ll est vraisemblable cependant que la complexit6 et la multiplicit6 des 16sions accompagnant les pseudarthroses du scaphoide ne peuvent transpara~tre travers la seule mesure de l'angle radio-lunaire. En effet, une instabilit6 dorsale du carpe ne correspond pas ~ des 16sions anatomiques univoques, mais peut ~tre le fait de 16sions osseuses, ligamentaP res, voire les deux, ce qui n'a pas forc6ment les m~mes cons6quences. D'autre part, l'instabilit6 telle qu'elle s'exprime par l'image en DISI, qui n'est d'ailleurs pas indispensable ~ la survenue d'une pseudarthrose, semble
DISCUSSION L'arthrose
L.K. Ruby [13] et G.R. Mack [8] ont bien montr6 l'incidence de la d6gradation arthrosique ~ plus ou moins br6ve 6ch6ance. Le premier sur une s6rie de 56 cas rapporte 97 % d'arthrose ~ 5 ans et 100 % 10 arts, avec une aggravation des 16sions articulaires au cours du temps. Le second sur une s6rie de 47 cas, d o n t le recul minimal est de 5 arts, n o t e qu'apr6s 10 ans l'arthrose radio-scaphoidienne est habituelle, et qu'apr~s 19 ans, seul 1 cas sur 16 en est 6pargn6. Notre s6rie confirme que la fr6quence de l'arthrose est statistiquement corr616e ~ l'anciennet6 de la pseudarthrose. La bascule du semi-lunaire
Seul G.R. Mack [8] insiste sur le fait que ce facteur est corr616 de mani~re significative avec le temps, puisqu'il d6crit 4 1 % de DISI entre 5 et 9 ans soit 22 cas, contre 88 % de DISI apr~s 10 ans soit 25 cas.
Ses remarques sont vraisemblablement fondamentales puisqu'il est le seul auteur ~t rapporter autant de pseudarthroses avec un tel recul. Ruby [13] rapporte 12 DISI sur 56 cas soit 21,4 %. Notre 6tude enfin retrouve 8 DISI sur 32 cas soit 25 %.
This must be very important, because he is the only author to report so many old non-unions. Ruby [13] found 12 DISI from 56 cases (21.4 %). We personaly have found 8 DlSl from 32 cases (25 %). DISI and osteoarthritis correlation
Qur series of 7 arthritis cases, well documented, is too small to establish a significant statistic correlation between these two factors. However we have observed 3 DlSl for 7 arthritis cases, meanwhile we had only 5 DlSl for the 25 non arthritis cases. Ruby [13] does not report any correlation between these two points, but he insists on the fact that their associations leads to a pluri articular arthritis ; on the contrary when the lunate is normo axed, arthritis seems for him to be limited to the distal scaphoid. Mack [8] gives perhaps an answer to that question, stating that after 10 years, the 25 patients showed both arthritis and DlSl but before 10 years no obvious correlation between radio-lunar angle value and arthritis was found.
These different points of view are not contradicted, if we consider the quite different characteristics of these series, particularly, in the age of non-union. In fact, a dorsal intermedial collapse does not mean particular unique anatomic lesions, but could correspond to bone or ligament injuries, even both, of which consequence is probably not the same. Any way this instability, suspected with the DlSl aspect which is not indispensable for the non-union outcome, seems to be more frequent when the fracture is older. This suggests, as stated by Mack [8], that a certain number of DlSl come up with time, and then drive to arthritis. A late DlSl could then be explained with a pure mechanical cause, or else caused at long term evolution of an initial dynamic instability undiagnosed, or even caused by both reasons. Many authors advised other investigations in order to detect dynamic instability, missed on standard X-rays [114] (fig. 5a and b). J.J. Monsivais [10] performed 17
VOLUME 6
PSEUDARTHROSE DU SCAPHO'IDE CARPIEN
No3 -- 1987
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cependant de plus en plus fr6quente avec l'anciennet6 de cette derni~re. Ceci sugg~re comme l'6voquait Mack [8], qu'un certain nombre d'instabilit6s s'acqui6rent avec l'~ge, pr6cipitant peut-~tre les ph6nom~nes d6g6n6ratifs articulaires. La survenue tardive d'une DISI pourrait alors s'expliquer par un ph6nom6ne d'usure m6canique pure, ou encore par une d6compensation ~ long terme d'instabilit6s dynamiques initialement non d6pist6es, voire des deux. Bon nombre d'auteurs ont conseill6 d'autres explorations compl6mentaires afin de d6pister les instabilit6s dynamiques non visibles sur les clich6s standards [1, 14] (fig. 5a et b). J.J. Monsivais [10] rapporte une s6rie de 20 pseudarthroses du scaphoide dont 16 arthrosiques, pour lesquelles il a r6alis6 17 arthrographies. II conclut ~ une nette impression de corr61ation entre la rapidit6 d'apparition d'arthrose et le type des 16sions ligamentaires puisque : des 14 cas porteurs de 16sions ligamentaires doubles (lat6rale externe et scapholunaire), 8 pr6sentaient une arthrose dans les 3 ans, alors que les six cas porteurs de 16sions ligamentaires triples (lat6rale externe, scapho-lunaire et luno-pyramidale) avaient tous d6velopp6 une arthrose dans les deux ans. Cependant le rapport entre instabilit6 dorsale du carpe et arthrose dans cette maladie n'est pas enti6rement 6lucid6 puisque si la DISI semble pouvoir ~tre suffisante pour entrainer une arthrose, elle n'est en tous cas pas n6cessaire car t o u s l e s auteurs rapportent des pseudarthroses non d6plac6es ~ terme arthrosiques.
arthrograms on 20 non-union cases, 16 of which were arthritic. He concluded that there was a significant correlation between the kind of the ligament tears and the onset of arthritis : of the 14 cases with a double ligament: lesion, 8 had shown arthritis within 3 years. Of the 6, cases with a triple ligament lesion, all developed arthritis within 2 years. In fact correlation between DISI and arthritis is not perfectly clear, so that if a DISI seems to be sufficient to lead to arthritis, it is certainly not necessary, because all the authors report undisplaced non-union ending with arthritis.
CONCLUSION Some points seem to be admitted by all : Non-union leads to arthritis probably within 10 years. - - DISI existence must be probably a pejorative factor in the long run. - - The necessity to stop such an arthritic evolution with an operation trying to unit the scaphoid and give it back the right place in carpus, as confirmed by Condamine and FOMS Group study [4]. However the preventive action of such a technique on arthritis is still not proved by comparative series of the same follow-up.
5a
5b
Fig. 5a et b. - - Les cliches dynamiques de face en inclinaison radiale et cubitale, et de profil en tiroir anterieur et posterieur, ne prennent toute leur valeur que s'ils sont effectues sur les deux poignets. Fig. 5a and b. - - Dynamic X-ray procedure with radial and ulnar deviation, and with anterior and posterior drawer can be considered as pathologic only by comparison of both wrists.
--
The limit of our knowledge is obvious, particulary about exact biomechanical phefiomena leading to arthritis for apparent benign lesions, or on the contrary preventing the scaphoid from articular degenerative lesions, in certain old non-union. More complete investigations will surely permit us to improve the question : dynamic X-ray procedure, radiocinema, arthrography and for others arthroscopy, will probably help us in the future.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
SCAPHOID NON-UNION
202
CONCLUSION Un consensus paratt maintenant se d6gager sur les points suivants : --l'arthrose qui semble quasi in61uctable au cours du temps en matihre de pseudarthrose du scaphoide (10 ans pour les plus optimistes). --Le pronostic de la bascule du semi-lunaire, vraisemblablement p6joratif ~ plus ou moins long terme. -La n6cessit6 de tenter d'enrayer le plus tot possible la d6gradation articulaire, par une intervention qui vise ~ consolider le scaphoide et a lui redonher sa place dans le carpe, comme l'a bien confirm6 le travail de Condamine et du groupe FOMS [4],
bien que le r6le pr6ventif de cette chirurgie sur l'arthrose reste fi ddmontrer par des sdries comparatives de m~me recul. Bon nombre d'inconnues persistent, en particulier sur les ph6nom~nes biom6caniques exacts, g6n6rateurs d'arthrose pour des 16sions en apparence simples, ou inversement prot6geant le scaphoide de 16sions articulaires 6volutives dans certaines pseudarthroses anciennes. Un bilan plus pr6cis des 16sions permettra sans doute de progresser clans ce domaine : les clich6s dynamiques du poignet, le radiocin6ma, l'arthrographie ou pour certains encore l'arthroscopie, seront, on l'espOre, d'une aide utile.
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