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Les fractures et pseudarthroses polaires proximales du scaphoïde carpien. Ostéosynthèse par vissage de proximal à distal
Momoires originaux (Original articles)
Les Fractures et Pseudarthroses Polaires Proximales du Scaphoide Carpien Ostdosynth6se par Vissage de Proximal ~. Distal Fractures and Non Unions of the Proximal Pole of the Carpal Scaphoid Bone Internal Fixation by a Proximal to distal Screw
J.Y. A L N O T , N. B E L L A N , C. ( ) B E R L I N , C. De C H E V E I G N E
A L N O T J.Y., B E L L A N N., O B E R I A N ('.. C I I t / V E I ( i N E ('. (de). Los tracturcs et pscudarthroscs polaircs proximalcs du scaphoidc carpien. Osldosvnlh~sc par vissagc dc proximal ~'t distal. (E~l b)+mtqais et AIt,~/aiAT). Ann Chir Main, 1988, 7, n" 2, 1(11-1(/8.
A L N O T J.Y., B E L L A N N., O B E R L I N C., C H E V E I G N E ; C. (de). - - Fractures and non unions of the proximal pole of the carpal scaphoid bone. Internal fixation by a proximal to distal screw. (In French and FSnglish). Ann Chir Main, 1988, 7, n" 2, 101 108.
RE;SUMt~ : Les auteurs rapportent leur expdriencc du vissage de proximal il distal dans les fractures polaires proximales du scaphoide type I de la classification de Schernberg, Elzein et Gerard. Sept cas de pseudarthroses avec fragment proximal viwmt ont dtd opdrds de 1984 ~l 1986 avec 4 tr~?s bo!ls rdsultats, 2 moyens et un dchec. Trois fractures rdcentes ddplacdes ont dgalement dtd stabilisdes par cette technique avec 3 trbs bons rdsultats. Cette technique rodrite d'etre connue el doit trouver sa place dans le traitement des fractures du scaphoide, notamment dans les fractures polaires proxirnales type 1 qui posent des probl~mes spdcifiques et ne peuvent en rich 6tre compardes aux autres localisations.
S U M M A R Y : We report a new proximal to distal screw fixation technique for proximal pole fractures and non unions of the carpal scaphoid (type 1 of the Schernberg, Elzein and Gerard classification). Seven cases of non union with a live proximal polar fragment were operated from 1984 to 1986 with 4 excellent and 2 fair results and one failure. Three recent displaced fractures were also treated this way, with 3 excellent results. This useful technique is worth knowing and deserves a place in the treatment of scaphoid fractures, especially type I proximal pole fractures which represent a challenging problem, and are in no way comparable to other locations.
M O T S - C L E S : Scaphoide. - - Fracture. - - Pseudarthrose.
K E Y - W O R D S : Scaphoid. - - Fracture.
Dans le cadre des fractures du scaphoide carpien, les fractures dites polaires proximales representent selon les auteurs entre 4 et 20 % [3, 5, 10, 11, 12,
fractures polaires proximales type 1 (fig. 1). Dans cette optique, les fractures polaires proximales reprdsentent environ 4 (> des fractures du scaphoide
Non-union.
14, is1. En fait, la classification que nous avons adoptde et qui ddcoule des travaux de Schernberg, Elzein et Gdrard [16] doit permettre de diffdrencier les fractures de la partie moyenne ou corpordale type 11 des
Service de ('hh'ur~ie orl/1op('dique el Iraumatolo~ique, l)(7)m+tement de chirurgie du Mcmbre 8'up('ric'ur, ('entre Ur~,e~cc.~ 3Jain~, lt@ital Bichat, 46, rue th'm+i lluchard, 75877 P A R l S c'edev 18. Manuscrit re~;u a la Redaction le 14 octobre 1987.
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carpien et le trait oblique en bas et en dedans ddtache le plus souvent un petit fragment plus postdrieur qu'ant6rieur. '
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L Proximal
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Base
lTubercule L Distal
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Fig. 1. - - Classification des fractures du scapho'ide selon Schernberg, Elzein et Gerard.
Fig. 1. - - Classification of scaphoid fractures according to Schernberg, Elzein and Gerard.
L'impact dans le cadre d'un traumatisme sur un poignet en flexion dorsale plus ou moins importante avec composantes de rotation et d'inclinaison radiale ou cubitale est difficile h concevoir. Cette fracture rare est souvent sans ddplacement initial mais a 6t6 6galement d6crite dans des cas de luxation rdtro-lunaire. C'est dans ces cas qu'une instabilit6 intracarpienne en DISI peut se voir secondairement [1-2] et il s'agit finalement de l'dquivalent d'une rupture du ligament scapho-lunaire avec arrachement d'un fragment osseux polaire proximal. Cette hypoth6se est d'ailleurs corroborde dans 3 cas de traumatisme du poignet o/~ nous avons observ6 un arrachement partiel du ligament scapho-lunaire avec de petits fragments ost6o-cartilagineux ddtachds aux d6pens de la partie postdrieure et supdrieure du p61e proximal du scaphoide (fig. 2).
Fig. 2. - - Deux cas d'arrachement partiel du ligament scapho-lunaire avec fragment polaire du scaphofde.
Fig. 2. -- Two cases of partial avulsion of the scapho-lunate ligament with fracture or the proximal pole of the scaphoid.
Fractures of the proximal pole of the carpal scaphoid represent 4 to 20 % of all fractures of this bone [3, 5, 10, 11, 12, 14, 18]. A distinction must be made among these lesions and we use a classification suggested by Schernberg, Elzein and Gerard, separaling fractures of the upper part of the body of the scaphoid (type II) from fractures of the proximal pole (type I, fig. 1). According to this selective classification, proximal pole fractures only account for 4 % of scaphoid fractures and the fracture line, oblique down and inwards, usually separates a mainly posterior small fragment. It is difficult to concieve the exact mechanism of such fractures involving trauma on a dorsiflexed wrist with various rotational and medial or lateral deviation components.
This uncommon fracture is often initially non-displaced, but can be seen in cases of retrolunate dislocation. In such cases, a DISI type instability can appear secondarily [1,2] and the lesion is in fact the equivalent of a rupture of the scapho-lunate ligament. Three of our cases of traumatic wrists confimed this assumption, showing a partial avulsion of the scapho-lunate ligament with small bone and cartilage fragments detached frome the posterior and superior part of the proximal pole (fig. 2). Finally, the small size of the fragment, event if not displaced, explains the proximal devascularisation and the risk of necrosis. Some authors consider the incidence of necrosis to be greater than 50 % and have recommended the implanta-
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Enfin, la petitesse du fragment, m a m e s'il n'est pas ddplacd explique du fait de-la ddvascularisation proximale, le risque de ndcrose. Certains auteurs considdrant que la frdquence de l'dvolution ndcrotique est supdrieure i~ 50 % ont prdconisd la mise en place d'un implant partiel en silicone dans les pseudarthroses mais dgalement dans les fractures rdcentes [4, 6, 22]. Notre orientation depuis 1984 s'est faitc dans les fractures rdcentes polaires proximales type I e t dans les pseudarthroses avec fragment proximal vivant vers un vissage en compression de proximal i~ distal par une voie d'abord postdrieurc. S'apparentant au traitement des ostdocondrites du genou, cette technique stabilise le foyer de fracture et permet la consolidation. I1 n'existe pas dans la littdrature de statistiques portant sur cette technique. Seul tferbert [5] en rapporte un cas sur 158 fractures opdrdes mais la taille des pas de sa vis dtant de 4 m m , il ne s'agit pas d ' u n e fracture polaire p r o x i m a l e telle que nous l'avons ddfinie.
Dans tous les cas, le fragment proximal dtait vivant avec une continuitd cartilagineuse dans 4 cas ct une solution de continuitd cartilagineuse dans 3 cas. Le ligament scapho-lunaire dtait intact et il n'y avait pas d'instabilitd intracarpienne notamment en DISI ou d'arthrose radio-scaphoidienne (fig. 3). La technique chirurgicale est simple avec par une voie posterieure, un abord articulaire entre le long extenseur et l'extenseur commun. La rdduction si elle est ndcessaire est assurde par une petite spatule et la vascularisation n'est en rien altdrde tant au niveau du fragment distal que du fragment proximal (ligament radio-scapho-lunaire). Le vissage est alors rdalisd en visant dans l'axe de la premibre colonne. Dans la majoritd des cas, les vis de 1,5 mm sont adaptdes a la taille du fragment. I1 faut utiliser des longueurs de 16 i~ 20 mm pour assurer une bonne prise dans le fragment distal apr~?s avoir ford il la m8che de 1,5 le f r a g m e n t proximal. La t&e de la vis est enfouie dans le cartilage et le serrage sera dose p o u r ne pas fissurer le f r a g m e n t proximal. Les vis de 2 mm (longueur 16-24 mm) seront plus rarement utilisdes car la tdte est un peu grosse pour Dans les pseudarthroses avec fragment proximal vivant la taille du fragment des fractures polaires proximaNotre statistique porte sur 7 cas opdrds de 1984 i~ les type 1. Par contre, ces vis seront employdes pour 1986 avec un recul moyen de 1 an et demi. fixer les fractures type II ou 1II auxquelles nous Le ddlai entre le traumatisme et la ddcouverte dc avons dtcndu cette technique. la pseudarthrose est difficile ~l apprdcier car l'acciDans les suites post-opdratoircs, unc attelle en dent initial est souvent minimisd. Globalement, il est matdriau plastique est mise en place pour 3 il 4 seen moycnne de 8 mois ct la fracture awfit dtd md- maines suivie de mobilisation en conscrvant l'attcllc connue 5 fois et traitdc 2 fois par plfitre durant 2 dc fagon intcrmittcnte jusqu',t la consolidation ramois. diologique. C l i n i q u e m e n t la s y m p t o m a t o l o g i e douloureusc Nos rdsultats avcc un recul supdrieur ou dgal it 1 prddominait avec une accentuation lots des mouvc- an ct demi montrent. 4 trbs bons rdsultats, 2 moyens ments de flexion dorsalc et d'inclinaison radiale. et 1 dchec. I)ans les 4 tr0s bons rdsultats, la consoli-
tion of a partial silicone spacer in cases of non union as well as in recent fractures [4, 6, 22]. Since 1984, we have chosen to treat recent proximal pole fractures and non unions with a live proximal fragment, by a compression screw fixation technique from proximal to distal, through a dorsal approach. We derived this technique from the treatment of osteoChondritis of the knee. It provides a good stabilization of the fracture and allows consolidation in a favorable position. A review of the literature reveals no report of such a technique. Only Herbert [5] reports one case among 158 operated fractures, but the size of the head of his screw implies it was not a proximal pole fracture according to our classification. Non union with a live proximal fragment
Our series concerns 7 cases operated from 1984 to 1986 with an average follow-up of a year and a half. It is often difficult to know the delay since the fracture because the initial accident has been minimized or completely forgotten. In our series it averaged 8 months
and the original fracture had been neglected 5 times and treated twice by a 2-month cast. On examination, pain was the predominant complain, exagerated by dorsiflexion and lateral deviation. In all cases, the proximal fragment was still well vascularized, with an appareance of cartilaginous continuity in 4 cases. In the 3 others, the cartilage was interrupted at the fracture site. The scapho-lunate ligament was intact and there was no carpal instability, in particular no DlSl pattern nor degenerative aspect of the radio-scaphoid joint (fig. 3). The operative procedure is quite straightforward through a dorsal approach between extensor pollicis Iongus and extensor digitorum communis. If reduction of the fracture is needed, it is performed with a small spatula and vascularization is not compromised in either fragment (radio-scapho-lunate ligament). Insertion of the screw is then performed after drilling in the direction of the first column. In most cases, 1.5 mm screws fit the fragment. The usual length is 16 to 20 mm to obtain a good hold in the
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Fig. 3. - - Technique chirurgicale du vissage de proximal ;~ distal par voie posterieure et rdsultat clinique ;~ 2 a ns. Fig, 3. - - Surgical procedure of the proximal to distal screw fixation technique through a posterior approach and clinical result at 2 years post-operative!y.
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dation a etd obtenue en 3 mois avec une mobilitd et une force normale du poignet et de la main et une reprise du mamc trawfil (fig. 3 et 4). L'ablation de la vis n'est pas necessaire, mais elle a dtd rdalisee dans un cas off la tdte d'une vis de 2 mm paraissait saillante. Lors de la reintervention, il n'v avait aucune saillie sur le p61e superieur du scaphoTde et aucune lesion cartilagineuse au niveau de la gl~ne radiale. Dans les rdsultats mqyens, on note une amdlioration tr~s nette des troubles cliniques et une reprise du travail, mais la persistance d'un trait de pseudarthrose total dans un cas, partiel dans l'autre cas sans chambre de mobilisation de la vis (fig. 5). Ces deux cas correspondaient fl des pseudarthroses ddplacdes dans tesquelles il pourrait etre souhaitable d'associer un curetage du foyer de pseudarthrose avec apport de greffons spongieux et tin vissage en compression.
3g
L'echec c o r r e s p o n d fi une reprise chirurgicale apr~s ostdosynth~se par vis de distal it proximal suivie de ddmontage. Unc synth~sc de proximal ,i distal a dtd rdalis6e apr~s ablation de la vis, mais la consolidation n'est pas survenue avcc unc chambre tie mobilisation ct tille r c p r i s e a dtd r d a l i s d e un an apr,~s a v e c a b l a t i o n 3h
Fig. 3 g et h. - - Resultat fonctionnel & 3 ans. Fig. 3 g and h. - - Functional result at 3 years.
Fig. 4 . - Fragment polaire superieur dont la vitalite parait douteuse et revascularisation avec consolidation avec un recul de 2 ans et demi. Fig. 4. - - Upper polar fragment with a dubious vitality and revascularisation and union at 2 and a half years post-operatively.
de la vis ct apport corticospongieux intra-osseux par l'orifice au pale supOrieur du scaphoTde, compte tcnu qu'il cxistail un conlinuitd carlilagincusc avec ttn rOsullat mediocre.
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Globalement dans notre statistique de 7 cas de pseudarthroses avec fragment proximal vivant, nous obtenons 57 % de tr6s bons r6sultats. Cette technique nous parait donc tr6s utile pour ce probl6me difficile avec lorsque la consolidation est obtenue, une ~volution stable dans le temps. I1 sera toujours temps en cas d'echec et de n6crose du fragment proximal d'adopter une autre attitude thdrapeutique (implant, comblement tendineux, arthrod6se partielle) dont on conna~t les r6sultats al6atoires. Dans les fractures recentes
Si le traitement orthopddique se justifie pour les fractures sans ddplacement, le risque tr6s grand de pseudarthroses incite/t l'ost6osynth6se dans les fractures ddplac6es. Dans cette optique, 3 cas ont 6t6 opdr6s avec 3 tr6s bons r6sultats.
distal fragment after drilling the proximal hole with a 1.5 mm b it. The screw head must be sunk into the cartilage of the proximal pole and compression adequately applied so as to avoid breaking the bone fragment. We more seldom use 2 mm screws (length 16-24 mm), the size of the head being too large for type I proximal pole fractures. But we now do use these screws to fix type II or III fractures, using the same technique. Postoperatively, we apply a plastic splint for 3 to 4 weeks then start rehabilitation, using the splint as a protection until radiographic union is achieved. Our results, with a follow-up of at least 1.5 years show 4 excellent results, 2 fair results and one failure. Among the 4 very good results, union was obtained in 3 months with normal strenth and mobility of the wrist. No occupation changes were necessary (fig. 3 and 4). Removal of the screw is not necessary, but was performed in one case where the head of a 2 mm screw seemed to protrude from the surface. In fact, on revision, the screw head did not protrude from the carti.lage and there was no lesion of the radial surface. In the 2 patients with a fair result, we noted a definite clinical improvement in spite of persistent non-union, complete in one case and partial in the other, with no signs of mobility around the screw (fig. 5). These two cases were displaced non unions which should probably have had a cancellous bone graft after curettage o the cavity, followed by compressive screw fixation. Our one failure was the revision of a standard proximal to distal screw fixation that had lost it's hold. We performed a proximal to distal fixation after removing the original screw but union did not occur, the proximal fragment remaining mobile around the screw head. We removed this screw a year later and found an apparent continuity of the cartilage. We therefore inserted can-
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Nous n'avons pas observ6 par ailleurs de fractures polaires type I dans le cadre d'une luxation r6tro-lunaire. Dans ce cas, l'intdr6t de cette technique qui s'applique 6galement au type II et au type III est d'assurer par une seule vole d'abord postdrieure, la rdduction et la stabilisation par le vissage de distal proximal associde darts certains cas /i un brochage pyramido-lunaire. CONCLUSION Les fractures polaires proximales type I doivent 6tre individualisdes car elles posent des probl6mes sp6cifiques et elles ne peuvent 6tre compar6es aux fractures de la partie corpor6ale type II ou III. Le vissage de distal/~ proximal est impossible. Par contre, le vissage de proximal h distal par voie post6rieure nous parait une technique int6ressante dans les pseudarthroses avec fragment proximal vivant et dans les fractures r6centes d6plac6es.
cellous bone through the screw hole, but the result was poor. Finally, our series of 7 pseuda~hoses with a live proximal fragment show 57 % of good results. This technique appears to be a very useful solution to this challenging problem, and when union is obtained, these results seem to remain constant over time. It does not compromise the possibility, in case of failure, to use other techniques (spacer, tendinous interposition, partial arthrodesis) but the results of these techniques are usually unpredictable. Recent fractures
If recent undisplaced fractures seem to achieve union by non operative treatment, the high incidence of non unions has LED us to perform internal fixation on displaced fractures. We performed 3 such operations with 3 excellent results. We have never observed proximal pole fractures in our cases of retrolunate dislocation, but in such cases, our technique, extended to type II and III fractures offers the advantage of a single dorsal approach, with reduction and stabilisation by a.distal to proximal screw combined, according to some authors, with a triquetro-lunate K-wire fixation.
CONCLUSION Type I proximal pole fractures of the scaphoid must be individualized because of their specific problems. They are not comparable to type II or type III fractures because distal to proximal screw fixation is impossible. On the contrary, we think that proximal to distal screw fixation though a dorsal approach is an interesting technique in cases of non union with a live proximal fragment and recent displaced fractures.
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Fig. 5 a et b. - - Fracture polaire superieure type I deplacee (a) avec consolidation partielle sans mobilisation de la vis avec un recul de 1 an et demi et un resultat clinique satisfaisant (b).
Fig. 5 a and b. - - Displaced fracture of the proximal pole of the scaphoid (a) followed by partial union with no screw mobility, seen 18 months postoperatively, with a satisfactory functionnal result (b).
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mmm
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RE;SUMt~ : Les auteurs rapportent leur expdriencc du vissage de proximal il distal dans les fractures polaires proximales du scaphoide type I de la classification de Schernberg, Elzein et Gerard. Sept cas de pseudarthroses avec fragment proximal viwmt ont dtd opdrds de 1984 ~l 1986 avec 4 tr~?s bo!ls rdsultats, 2 moyens et un dchec. Trois fractures rdcentes ddplacdes ont dgalement dtd stabilisdes par cette technique avec 3 trbs bons rdsultats. Cette technique rodrite d'etre connue el doit trouver sa place dans le traitement des fractures du scaphoide, notamment dans les fractures polaires proxirnales type 1 qui posent des probl~mes spdcifiques et ne peuvent en rich 6tre compardes aux autres localisations.
S U M M A R Y : We report a new proximal to distal screw fixation technique for proximal pole fractures and non unions of the carpal scaphoid (type 1 of the Schernberg, Elzein and Gerard classification). Seven cases of non union with a live proximal polar fragment were operated from 1984 to 1986 with 4 excellent and 2 fair results and one failure. Three recent displaced fractures were also treated this way, with 3 excellent results. This useful technique is worth knowing and deserves a place in the treatment of scaphoid fractures, especially type I proximal pole fractures which represent a challenging problem, and are in no way comparable to other locations.
M O T S - C L E S : Scaphoide. - - Fracture. - - Pseudarthrose.
K E Y - W O R D S : Scaphoid. - - Fracture.
Dans le cadre des fractures du scaphoide carpien, les fractures dites polaires proximales representent selon les auteurs entre 4 et 20 % [3, 5, 10, 11, 12,
fractures polaires proximales type 1 (fig. 1). Dans cette optique, les fractures polaires proximales reprdsentent environ 4 (> des fractures du scaphoide
Non-union.
14, is1. En fait, la classification que nous avons adoptde et qui ddcoule des travaux de Schernberg, Elzein et Gdrard [16] doit permettre de diffdrencier les fractures de la partie moyenne ou corpordale type 11 des
Service de ('hh'ur~ie orl/1op('dique el Iraumatolo~ique, l)(7)m+tement de chirurgie du Mcmbre 8'up('ric'ur, ('entre Ur~,e~cc.~ 3Jain~, lt@ital Bichat, 46, rue th'm+i lluchard, 75877 P A R l S c'edev 18. Manuscrit re~;u a la Redaction le 14 octobre 1987.
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carpien et le trait oblique en bas et en dedans ddtache le plus souvent un petit fragment plus postdrieur qu'ant6rieur. '
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Fig. 1. - - Classification des fractures du scapho'ide selon Schernberg, Elzein et Gerard.
Fig. 1. - - Classification of scaphoid fractures according to Schernberg, Elzein and Gerard.
L'impact dans le cadre d'un traumatisme sur un poignet en flexion dorsale plus ou moins importante avec composantes de rotation et d'inclinaison radiale ou cubitale est difficile h concevoir. Cette fracture rare est souvent sans ddplacement initial mais a 6t6 6galement d6crite dans des cas de luxation rdtro-lunaire. C'est dans ces cas qu'une instabilit6 intracarpienne en DISI peut se voir secondairement [1-2] et il s'agit finalement de l'dquivalent d'une rupture du ligament scapho-lunaire avec arrachement d'un fragment osseux polaire proximal. Cette hypoth6se est d'ailleurs corroborde dans 3 cas de traumatisme du poignet o/~ nous avons observ6 un arrachement partiel du ligament scapho-lunaire avec de petits fragments ost6o-cartilagineux ddtachds aux d6pens de la partie postdrieure et supdrieure du p61e proximal du scaphoide (fig. 2).
Fig. 2. - - Deux cas d'arrachement partiel du ligament scapho-lunaire avec fragment polaire du scaphofde.
Fig. 2. -- Two cases of partial avulsion of the scapho-lunate ligament with fracture or the proximal pole of the scaphoid.
Fractures of the proximal pole of the carpal scaphoid represent 4 to 20 % of all fractures of this bone [3, 5, 10, 11, 12, 14, 18]. A distinction must be made among these lesions and we use a classification suggested by Schernberg, Elzein and Gerard, separaling fractures of the upper part of the body of the scaphoid (type II) from fractures of the proximal pole (type I, fig. 1). According to this selective classification, proximal pole fractures only account for 4 % of scaphoid fractures and the fracture line, oblique down and inwards, usually separates a mainly posterior small fragment. It is difficult to concieve the exact mechanism of such fractures involving trauma on a dorsiflexed wrist with various rotational and medial or lateral deviation components.
This uncommon fracture is often initially non-displaced, but can be seen in cases of retrolunate dislocation. In such cases, a DISI type instability can appear secondarily [1,2] and the lesion is in fact the equivalent of a rupture of the scapho-lunate ligament. Three of our cases of traumatic wrists confimed this assumption, showing a partial avulsion of the scapho-lunate ligament with small bone and cartilage fragments detached frome the posterior and superior part of the proximal pole (fig. 2). Finally, the small size of the fragment, event if not displaced, explains the proximal devascularisation and the risk of necrosis. Some authors consider the incidence of necrosis to be greater than 50 % and have recommended the implanta-
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Enfin, la petitesse du fragment, m a m e s'il n'est pas ddplacd explique du fait de-la ddvascularisation proximale, le risque de ndcrose. Certains auteurs considdrant que la frdquence de l'dvolution ndcrotique est supdrieure i~ 50 % ont prdconisd la mise en place d'un implant partiel en silicone dans les pseudarthroses mais dgalement dans les fractures rdcentes [4, 6, 22]. Notre orientation depuis 1984 s'est faitc dans les fractures rdcentes polaires proximales type I e t dans les pseudarthroses avec fragment proximal vivant vers un vissage en compression de proximal i~ distal par une voie d'abord postdrieurc. S'apparentant au traitement des ostdocondrites du genou, cette technique stabilise le foyer de fracture et permet la consolidation. I1 n'existe pas dans la littdrature de statistiques portant sur cette technique. Seul tferbert [5] en rapporte un cas sur 158 fractures opdrdes mais la taille des pas de sa vis dtant de 4 m m , il ne s'agit pas d ' u n e fracture polaire p r o x i m a l e telle que nous l'avons ddfinie.
Dans tous les cas, le fragment proximal dtait vivant avec une continuitd cartilagineuse dans 4 cas ct une solution de continuitd cartilagineuse dans 3 cas. Le ligament scapho-lunaire dtait intact et il n'y avait pas d'instabilitd intracarpienne notamment en DISI ou d'arthrose radio-scaphoidienne (fig. 3). La technique chirurgicale est simple avec par une voie posterieure, un abord articulaire entre le long extenseur et l'extenseur commun. La rdduction si elle est ndcessaire est assurde par une petite spatule et la vascularisation n'est en rien altdrde tant au niveau du fragment distal que du fragment proximal (ligament radio-scapho-lunaire). Le vissage est alors rdalisd en visant dans l'axe de la premibre colonne. Dans la majoritd des cas, les vis de 1,5 mm sont adaptdes a la taille du fragment. I1 faut utiliser des longueurs de 16 i~ 20 mm pour assurer une bonne prise dans le fragment distal apr~?s avoir ford il la m8che de 1,5 le f r a g m e n t proximal. La t&e de la vis est enfouie dans le cartilage et le serrage sera dose p o u r ne pas fissurer le f r a g m e n t proximal. Les vis de 2 mm (longueur 16-24 mm) seront plus rarement utilisdes car la tdte est un peu grosse pour Dans les pseudarthroses avec fragment proximal vivant la taille du fragment des fractures polaires proximaNotre statistique porte sur 7 cas opdrds de 1984 i~ les type 1. Par contre, ces vis seront employdes pour 1986 avec un recul moyen de 1 an et demi. fixer les fractures type II ou 1II auxquelles nous Le ddlai entre le traumatisme et la ddcouverte dc avons dtcndu cette technique. la pseudarthrose est difficile ~l apprdcier car l'acciDans les suites post-opdratoircs, unc attelle en dent initial est souvent minimisd. Globalement, il est matdriau plastique est mise en place pour 3 il 4 seen moycnne de 8 mois ct la fracture awfit dtd md- maines suivie de mobilisation en conscrvant l'attcllc connue 5 fois et traitdc 2 fois par plfitre durant 2 dc fagon intcrmittcnte jusqu',t la consolidation ramois. diologique. C l i n i q u e m e n t la s y m p t o m a t o l o g i e douloureusc Nos rdsultats avcc un recul supdrieur ou dgal it 1 prddominait avec une accentuation lots des mouvc- an ct demi montrent. 4 trbs bons rdsultats, 2 moyens ments de flexion dorsalc et d'inclinaison radiale. et 1 dchec. I)ans les 4 tr0s bons rdsultats, la consoli-
tion of a partial silicone spacer in cases of non union as well as in recent fractures [4, 6, 22]. Since 1984, we have chosen to treat recent proximal pole fractures and non unions with a live proximal fragment, by a compression screw fixation technique from proximal to distal, through a dorsal approach. We derived this technique from the treatment of osteoChondritis of the knee. It provides a good stabilization of the fracture and allows consolidation in a favorable position. A review of the literature reveals no report of such a technique. Only Herbert [5] reports one case among 158 operated fractures, but the size of the head of his screw implies it was not a proximal pole fracture according to our classification. Non union with a live proximal fragment
Our series concerns 7 cases operated from 1984 to 1986 with an average follow-up of a year and a half. It is often difficult to know the delay since the fracture because the initial accident has been minimized or completely forgotten. In our series it averaged 8 months
and the original fracture had been neglected 5 times and treated twice by a 2-month cast. On examination, pain was the predominant complain, exagerated by dorsiflexion and lateral deviation. In all cases, the proximal fragment was still well vascularized, with an appareance of cartilaginous continuity in 4 cases. In the 3 others, the cartilage was interrupted at the fracture site. The scapho-lunate ligament was intact and there was no carpal instability, in particular no DlSl pattern nor degenerative aspect of the radio-scaphoid joint (fig. 3). The operative procedure is quite straightforward through a dorsal approach between extensor pollicis Iongus and extensor digitorum communis. If reduction of the fracture is needed, it is performed with a small spatula and vascularization is not compromised in either fragment (radio-scapho-lunate ligament). Insertion of the screw is then performed after drilling in the direction of the first column. In most cases, 1.5 mm screws fit the fragment. The usual length is 16 to 20 mm to obtain a good hold in the
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Fig. 3. - - Technique chirurgicale du vissage de proximal ;~ distal par voie posterieure et rdsultat clinique ;~ 2 a ns. Fig, 3. - - Surgical procedure of the proximal to distal screw fixation technique through a posterior approach and clinical result at 2 years post-operative!y.
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dation a etd obtenue en 3 mois avec une mobilitd et une force normale du poignet et de la main et une reprise du mamc trawfil (fig. 3 et 4). L'ablation de la vis n'est pas necessaire, mais elle a dtd rdalisee dans un cas off la tdte d'une vis de 2 mm paraissait saillante. Lors de la reintervention, il n'v avait aucune saillie sur le p61e superieur du scaphoTde et aucune lesion cartilagineuse au niveau de la gl~ne radiale. Dans les rdsultats mqyens, on note une amdlioration tr~s nette des troubles cliniques et une reprise du travail, mais la persistance d'un trait de pseudarthrose total dans un cas, partiel dans l'autre cas sans chambre de mobilisation de la vis (fig. 5). Ces deux cas correspondaient fl des pseudarthroses ddplacdes dans tesquelles il pourrait etre souhaitable d'associer un curetage du foyer de pseudarthrose avec apport de greffons spongieux et tin vissage en compression.
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L'echec c o r r e s p o n d fi une reprise chirurgicale apr~s ostdosynth~se par vis de distal it proximal suivie de ddmontage. Unc synth~sc de proximal ,i distal a dtd rdalis6e apr~s ablation de la vis, mais la consolidation n'est pas survenue avcc unc chambre tie mobilisation ct tille r c p r i s e a dtd r d a l i s d e un an apr,~s a v e c a b l a t i o n 3h
Fig. 3 g et h. - - Resultat fonctionnel & 3 ans. Fig. 3 g and h. - - Functional result at 3 years.
Fig. 4 . - Fragment polaire superieur dont la vitalite parait douteuse et revascularisation avec consolidation avec un recul de 2 ans et demi. Fig. 4. - - Upper polar fragment with a dubious vitality and revascularisation and union at 2 and a half years post-operatively.
de la vis ct apport corticospongieux intra-osseux par l'orifice au pale supOrieur du scaphoTde, compte tcnu qu'il cxistail un conlinuitd carlilagincusc avec ttn rOsullat mediocre.
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Globalement dans notre statistique de 7 cas de pseudarthroses avec fragment proximal vivant, nous obtenons 57 % de tr6s bons r6sultats. Cette technique nous parait donc tr6s utile pour ce probl6me difficile avec lorsque la consolidation est obtenue, une ~volution stable dans le temps. I1 sera toujours temps en cas d'echec et de n6crose du fragment proximal d'adopter une autre attitude thdrapeutique (implant, comblement tendineux, arthrod6se partielle) dont on conna~t les r6sultats al6atoires. Dans les fractures recentes
Si le traitement orthopddique se justifie pour les fractures sans ddplacement, le risque tr6s grand de pseudarthroses incite/t l'ost6osynth6se dans les fractures ddplac6es. Dans cette optique, 3 cas ont 6t6 opdr6s avec 3 tr6s bons r6sultats.
distal fragment after drilling the proximal hole with a 1.5 mm b it. The screw head must be sunk into the cartilage of the proximal pole and compression adequately applied so as to avoid breaking the bone fragment. We more seldom use 2 mm screws (length 16-24 mm), the size of the head being too large for type I proximal pole fractures. But we now do use these screws to fix type II or III fractures, using the same technique. Postoperatively, we apply a plastic splint for 3 to 4 weeks then start rehabilitation, using the splint as a protection until radiographic union is achieved. Our results, with a follow-up of at least 1.5 years show 4 excellent results, 2 fair results and one failure. Among the 4 very good results, union was obtained in 3 months with normal strenth and mobility of the wrist. No occupation changes were necessary (fig. 3 and 4). Removal of the screw is not necessary, but was performed in one case where the head of a 2 mm screw seemed to protrude from the surface. In fact, on revision, the screw head did not protrude from the carti.lage and there was no lesion of the radial surface. In the 2 patients with a fair result, we noted a definite clinical improvement in spite of persistent non-union, complete in one case and partial in the other, with no signs of mobility around the screw (fig. 5). These two cases were displaced non unions which should probably have had a cancellous bone graft after curettage o the cavity, followed by compressive screw fixation. Our one failure was the revision of a standard proximal to distal screw fixation that had lost it's hold. We performed a proximal to distal fixation after removing the original screw but union did not occur, the proximal fragment remaining mobile around the screw head. We removed this screw a year later and found an apparent continuity of the cartilage. We therefore inserted can-
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Nous n'avons pas observ6 par ailleurs de fractures polaires type I dans le cadre d'une luxation r6tro-lunaire. Dans ce cas, l'intdr6t de cette technique qui s'applique 6galement au type II et au type III est d'assurer par une seule vole d'abord postdrieure, la rdduction et la stabilisation par le vissage de distal proximal associde darts certains cas /i un brochage pyramido-lunaire. CONCLUSION Les fractures polaires proximales type I doivent 6tre individualisdes car elles posent des probl6mes sp6cifiques et elles ne peuvent 6tre compar6es aux fractures de la partie corpor6ale type II ou III. Le vissage de distal/~ proximal est impossible. Par contre, le vissage de proximal h distal par voie post6rieure nous parait une technique int6ressante dans les pseudarthroses avec fragment proximal vivant et dans les fractures r6centes d6plac6es.
cellous bone through the screw hole, but the result was poor. Finally, our series of 7 pseuda~hoses with a live proximal fragment show 57 % of good results. This technique appears to be a very useful solution to this challenging problem, and when union is obtained, these results seem to remain constant over time. It does not compromise the possibility, in case of failure, to use other techniques (spacer, tendinous interposition, partial arthrodesis) but the results of these techniques are usually unpredictable. Recent fractures
If recent undisplaced fractures seem to achieve union by non operative treatment, the high incidence of non unions has LED us to perform internal fixation on displaced fractures. We performed 3 such operations with 3 excellent results. We have never observed proximal pole fractures in our cases of retrolunate dislocation, but in such cases, our technique, extended to type II and III fractures offers the advantage of a single dorsal approach, with reduction and stabilisation by a.distal to proximal screw combined, according to some authors, with a triquetro-lunate K-wire fixation.
CONCLUSION Type I proximal pole fractures of the scaphoid must be individualized because of their specific problems. They are not comparable to type II or type III fractures because distal to proximal screw fixation is impossible. On the contrary, we think that proximal to distal screw fixation though a dorsal approach is an interesting technique in cases of non union with a live proximal fragment and recent displaced fractures.
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Fig. 5 a et b. - - Fracture polaire superieure type I deplacee (a) avec consolidation partielle sans mobilisation de la vis avec un recul de 1 an et demi et un resultat clinique satisfaisant (b).
Fig. 5 a and b. - - Displaced fracture of the proximal pole of the scaphoid (a) followed by partial union with no screw mobility, seen 18 months postoperatively, with a satisfactory functionnal result (b).
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